Принципы терапии психических и психосоматических расстройств

Принципы терапии психических и психосоматических расстройств

Основные принципы психотерапии при психосоматических заболевания

Какие же заболевания можно считать психосоматическими? Строго говоря, и в происхождении и в течении практически всех заболеваний участвуют психогенные компоненты. Эмоциональные переживания оказывают воздействие на морфологические структуры через гормональную и иммунную системы, а также через вегетативную нервную систему. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние.

О психосоматических заболеваниях можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет обычно лишь часть причин, приведших к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторной этиологии заболевания.

Примером психосоматических заболеваний являются следующие болезни:

бронхиальная астма, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальная гипертония, нейродермит, язвенный колит, ревматоидный артрит, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ишемическая болезнь сердца и др.

Понимание генеза психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символообразования и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Более того, у больных с психосоматической патологией обычная, немодифицированная психоаналитическая терапия, по меньшей мере, в начале лечения может вызвать даже ухудшение состояния. Толкования в классическом аналитическом смысле воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Необходимое аналитическое правило абстиненции (дистанция между пациентом и терапевтом) может восприниматься психосоматическим больным как недостаточное внимание и тепла в отношениях с психотерапевтом. Психосоматическим больным недостает также другой важнейшей предпосылки аналитической терапии — гнета психических страданий, который вторично обычно проявляется только в форме соматических симптомов или связанного с ними общего депрессивного фона.

Поэтому при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама, имагинативная терапия, гештальт-терапия, психодрама). Проведение “довербальных” видов психотерапии согласуется с генезом психосоматических заболеваний, согласно которому основные нарушения относятся к наиболее раннему, “довербальному” периоду развития обьектных отношений. Психоаналитическая терапия может подключаться только на последующих этапах лечения, когда у пациента уже достаточно дифференцируется структура “Я”, появятся предпосылки для работы с сопротивлением и разовьется способность к символообразованию как условие эффективности вербальных интеракций.

В психотерапи психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства — в том числе по отношению к близким людям и психотерапевту. Так, в танцевальной терапии этому, например, служит древний хороводный “Танец Св. Георга”, в котором стоящие в хороводе пациенты “убивают” воображаемым копьем представляемого в центре круга дракона (змею, противника, болезнь). При этом, благодаря эффекту групповой динамики снимается значительная часть груза чувства вины, который распределяется между участниками танца. Профилактике возникновения и усиления чувства вины за проявленную агрессию служит другой повторяемый элемент танца — танцующие идут под веселую музыку по кругу и радуются, что “убили” дракона.

Другой важный принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию, нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело дополнять его. При этом желательно, чтобы психотерапию и общее соматическое лечение психосоматического заболевания проводил один и тот же врач. Это связано с тем, что психосоматические больные склонны к расщеплению положительного и отрицательного переноса. Им трудно переносить хорошие и “плохие” чувства на одного и того же человека. Врач, дающий смягчающие страдания медикаменты, вызывает положительный перенос, а психотерапевт, побуждающий к прорабатыванию мучительных конфликтов, часто вызывает отрицательный перенос. В то же время, одно из условий эффективной психотерапии — это установление положительного переноса на терапевта.

Согласно следующему принципу лечения психосоматических заболеваний, психотерапия должна иметь поддерживающий (суппортивный) характер. Рене Шпитц говорил в этой связи об анаклитической терапии. Психотерапевт поддерживает пациента, помогает ему. Это способствует установлению положительных, доверительных отношений. Здесь важную роль играет положительный перенос на терапевта со стороны пациента. Терапевт хвалит пациента, укрепляет его веру в себя и повышает самооценку, что способствует нарциссической подпитке” пациента. Пациент как бы получает ту “первичную любовь (М. Балинт), которую он “недополучил” в самом раннем детстве. Как отмечал Хайнц Кохут, парадокс состоит в том, что для того, чтобы преодолеть патологический нарциссизм, т.е. фиксацию либидо исключительно на себе самом, не нужно пытаться “оторвать” это либидо от пациента и перенести его на обьект. Стоит, наоборот, еще более усилить нарциссизм, хваля пациента, проявляя к нему повышенное внимание. В результате происходит перераспределение и трансформация нарциссизма, примитивные психические структуры встраиваются в зрелую личность.

Особенно в начале терапии следует избегать конфликтных элементов. На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаических потребностей (прежде всего, нарциссических и оральных).

Еще одна особенность психотерапии больных с психосоматической патологией связана с внешними условиями лечения. Психотерапия может проводится как в амбулаторной, так и в стационарной форме. На Западе преимущество психотерапии в специализированной психосоматической-психотерапевтической клинике обусловлено тем, что там обеспечивается обстановка защищенности, благодаря меньшему воздействию патогенного влияния семьи, работы или другого социального окружения. Этому же служит проведение — именно уже в начале терапии — одной или нескольких бесед с семьей пациента, а иногда и семейной психотерапии. Необходимо наладить, насколько это возможно, кооперацию с семьей пациента в вопросах психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьей пациента может стать причиной “застопоривания по непонятной причине” индивидуальной или групповой психотерапии.

studbooks.net

Лечение психосоматических расстройств

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств

Терапия психосоматических заболеваний требует индивидуального комплексного подхода.
В настоящее время лечение этой категории больных в основном сводится к комбинации фармакотерапии и психотерапии, также целесообразно проведение физиотерапии, бальнеотерапии и курортотерапии в качестве дополнительных противорецидивных и профилактических мероприятий.
Нельзя отрицать эффекта в ряде случаев от применения нетрадиционных методов терапии.
Ведь лечению подлежит личность больного в целом, а не отдельный больной орган или система, поэтому необходимы сочетания различных биологических и психотерапевтических способов. В лечебном процессе необходимо участие как врача соматического профиля, так и психиатра, психотерапевта и психолога.

Роль врача-психиатра в лечении психосоматических больных

Медицинская помощь при психосоматических расстройствах должна осуществляться в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии (модель интегрированной медицины, по В. Н. Козыреву). Предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики. Консультант-психиатр участвует в диагностике психических нарушений, решает сложные дифференциально-диагностические проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем при необходимости повторных консультаций осуществляет контроль над терапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики лечение больного, используя психофармакотерапию или психотерапию. Предполагается, что психиатр, работающий в больницах общего типа, не должен подменять врача другого профиля и становиться лечащим врачом. Замещающая модель неэкономична и непрактична, так как потребовала бы нерационального увеличения числа участвующих в процессе терапии психиатров.
Чаще всего лечение пациентов с психосоматическими расстройствами проводится в условиях соматического стационара. При тяжелых психических нарушениях наблюдение и терапию целесообразно осуществлять в психосоматических отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц, либо (если позволяет соматическое состояние) в психиатрической клинике.

Профилактика психосоматических заболеваний

Пациентам с психосоматическими расстройствами, не нуждающимся в стационарном лечении, специализированную помощь оказывают в территориальной поликлинике.
Психиатр, работающий в поликлинике, выступает как в роли консультанта (постоянное наблюдение и терапию осуществляют врачи широкого профиля), так и в качестве лечащего врача, оказывающего весь объем необходимой помощи, включающей биологическую и психотерапию. В этом случае лечение проводится в условиях психиатрического кабинета (кабинет неврозов) территориальной поликлиники.
И все-таки, начиная тему лечения психосоматических расстройств, нельзя обойти проблему профилактики. Профилактика пограничных и смежных с ними психических расстройств, в том числе и у соматических больных или у пациентов с соматизацией психической патологии, заслуживает самого пристального внимания, поскольку предупредить болезнь легче, чем ее лечить. Погружаясь в болезнь, человек попадает в своеобразный порочный круг, выход из которого требует немалых затрат и усилий со стороны больного и врачей. Длительность продромальных преневротических и препсихотических расстройств обычно исчисляется годами, еще годы проходят, пока сущность выявившегося психического расстройства, например соматоформного, станет очевидна для врача непсихиатрической специальности, и он направит соответствующего больного к психиатру.

Профилактика в детском и юношеском возрасте
Для всех специалистов очевиден тот факт, что многие заболевания, с которыми человек проходит через всю свою жизнь, закладываются еще в раннем детстве. Очень часто оставляемые без должного внимания жалобы ребенка на головные боли (особенно в сочетании с повышенной утомляемостью, расстройствами сна, головокружениями, гипергидрозом — повышенной потливостью) могут в дальнейшем иметь серьезные последствия вплоть до наступления ранней инвалидизации. Поэтому подобные случаи требуют тщательного обследования ребенка с участием окулиста, невропатолога, психиатра и медицинского психолога. Если такой ребенок к тому же имеет дополнительные нагрузки (изучение языков, занятие музыкой, рисование), не вызывающие у него положительных эмоций, необходимо их ограничить.
Требуют внимания различные психопатические реакции в пубертатном периоде. Например, неустойчивым личностям необходим положительный лидер (занятие спортом, туризмом, посещение различных кружков). Астеникам подходят подвижные игры, шизоидам — занятия в коллективе. Истеричных детей нельзя выделять из общей массы. Во всех соответствующих случаях необходимо выявление девиантных черт личности подростка и их корректировка, тренировка волевых качеств. В ряде случаев оправдана их медикаментозная нивелировка, так как без этого вмешательства возможно дальнейшее искажение формирования личности подростка.

Профилактика во взрослом возрасте
Во взрослом периоде наличие тех или иных признаков соматоневрологической уязвимости может весьма отрицательно сказаться при работе в условиях воздействия профессиональных вредностей: здесь отчетливо выявляется все, что было запущено; кроме того, проявляются соматоформные расстройства. Здесь особенного внимания заслуживают вопросы профилактики перегрузок и нарушений техники безопасности при умственной работе (перерывы, проветривание кабинетов, соответствие компьютерных мониторов гигиеническим нормам и т. д.).

Основные ошибки в использовании психотропных средств
К профилактике психосоматических расстройств также следует отнести адекватную медицинскую помощь, предупреждение так называемых ятрогений (патологических состояний в результате некорректного врачебного вмешательства). К сожалению, в медицинской практике врачами всех специальностей допускаются ошибки и ошибочные суждения (например, что все седативные препараты снижают артериальное давление). Особо хотелось бы коснуться ошибок в использовании психотропных средств, которые можно сгруппировать следующим образом:
— использование препарата не по показаниям (стимулирующие препараты при тревоге и седатики при вялости и апатии);
— неправильное распределение приема препаратов в течение суток (стимулирующие средства в вечерние часы, а седативные — утром);
— недооценка возможного развития побочных эффектов и недоучет индивидуальных и возрастных изменений чувствительности к медикаментам;
— неадекватные дозы назначаемых средств (чаще слишком малые, а потому неэффективные);
— длительное применение одного препарата, непонимание целесообразности курсового цикличного приема, а иногда даже полной отмены, редкость комбинированного приема психотропных средств из различных классов;
— недооценка возможного значительного повышения эффективности препаратов при их парентеральном применении;
— при отмене некоторых препаратов (в частности транквилизаторов) отказ от постепенного снижения дозировки.
Также хочется отметить то обстоятельство, что как врачи, так и сами больные не осознают необходимости в обращении к психиатру и психологу. Вместо этого больные длительное время обращаются к «профессионалам» по снятию порчи и сглаза, попадая в конечном итоге к специалистам должного профиля с опозданием в несколько лет, имея уже грубые необратимые нарушения со стороны соматики и психики.

Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Воздействия медикаментов нужно направлять как на центральные и периферические отделы нервной системы, так и на психические реакции личности. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. При определении метода терапии учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий.

Назначение психотропных препаратов

Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы бета-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами). При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома.
Как свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, распространенность выделяемых психосоматических расстройств неоднородна. В соответствии с результатами исследования, проведенного сотрудниками отделения по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН совместно с кафедрой социальной медицины, экономики и организации здравоохранения ММА им. Сеченова, наиболее часто встречаются психосоматические расстройства, протекающие с психическими нарушениями (патохарактерологическими, невротическими, аффективными) пограничного уровня. При этом полный объем необходимой помощи в соответствии с современными подходами требует медикаментозного вмешательства.
Подтверждением такой позиции могут служить, в частности, результаты слепого плацебо-контролируемого сравнительного исследования эффективности фармако- и психотерапии в сопоставлении с плацебо при лечении пациентов с органными неврозами. Несмотря на наибольший непосредственный эффект при использовании психотерапии (79% против 69% при фармакотерапии), при оценке отдаленных результатов (трехлетнее катамнестическое наблюдение) отмечаются обратные соотношения: эффект фармакотерапии более стоек и значительно превосходит аналогичные показатели психотерапии (60% против 50%).
Фармакотерапия психосоматических расстройств предполагает использования широкого спектра психотропных средств — в первую очередь транквилизаторов, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. Разнообразные терапевтические свойства психотропных средств делают их особенно полезными для устранения ряда симптомов и синдромов психического, неврологического, нейровегетативного характера, часто возникающих в ходе различных заболеваний. Разумеется, в этих случаях психотропные препараты не решают основных проблем терапии, но нередко играют значительную роль в комплексе лечебных мер. Необходимо подчеркнуть, что медикаментозное лечение необходимо сочетать с психотерапией и реабилитационной работой. Назначение психотропных средств облегчает проведение многих психотерапевтических мероприятий.
Приведенные данные согласуются с показателями потребности в различных средствах психофармакотерапии для лечения психосоматических расстройств. Так, наиболее высока потребность в транквилизаторах и антидепрессантах, в которых нуждаются до 40—65% и 12—25% пациентов соответственно, тогда как потребность в типичных нейролептиках ниже 5%.

Показания к назначению психотропных средств
Психофармакологические средства используются в основном исходя из соображений лечебного характера в следующих случаях:
— при необходимости преодоления вегетативных и функциональных нарушений, поддерживаемых психическим напряжением и конфликтными ситуациями;
— в тех случаях, когда основное заболевание сопровождается массивными функциональными нарушениями и пациент болезненно реагирует на основное заболевание;
— при так называемых психосоматических заболеваниях;
— когда соматическому заболеванию сопутствуют выраженное состояние страха, напряженность, подавленное настроение, отсутствие побуждений, утомляемость;
— когда вегетативные и соматические побочные явления, вызываемые психотропными препаратами, могут быть использованы для лечебного влияния на некоторые болезненные симптомы;
— при так называемой адаптации к больничным условиям.
Опытным клиницистам известно, что больной перед помещением его в стационар или в первые дни госпитализации испытывает определенное волнение. Некоторые больные полны тревоги, а иногда даже напряженного испуга из-за опасения, что у них будет обнаружено тяжелое заболевание. Другие боятся ощущения болей и напряжения, связанного с лечебными процедурами; третьи испытывают неудобство из-за совместного пребывания с другими больными, чаще всего незнакомыми людьми. Так или иначе, но любой больной в зависимости от особенностей своего характера волнуется в связи с фактом госпитализации и необходимостью общения с врачом.
Все это говорит о важности адаптации больного в первые дни пребывания в больнице, когда определяется его эмоциональное отношение к лечению, что играет большую роль в эффективности терапии, особенно при заболеваниях, имеющих непосредственную связь с переживаниями. Кроме общего действия, ряд психотропных препаратов обладает специфическими свойствами для купирования определенных симптомов и синдромов, например головокружения, рвоты, тошноты, спазмов и др.

Основные требования к психотропным средствам
Основные требования к психотропным средствам для терапии психосоматических расстройств можно сформулировать следующим образом:
— широкий спектр психотропной активности: эффективное воздействие на тревожные, аффективные (чаще депрессивные), ипохондрические (астенические, алгические, соматовегетативные) расстройства;
— благоприятный спектр побочных эффектов с минимальным, негативным воздействием на соматические функции;
— хорошие соматотропные эффекты (терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическую патологию);
— малая поведенческая токсичность (малая выраженность или отсутствие седативных эффектов — сонливость в дневное время, нарушение внимания);
— минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности;
— низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами;
— безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).

Стратегия психотерапии соматоформных расстройств.

I. Соматические расстройства (дословно: «телесные»; «идущие от тела»)

—расстройства, общепринятой причиной которых является патологические органические (необратимые) изменения внутренних органов и систем. Терапию соматических расстройств, проводит врач общей практики.

В силу сложности патогенеза (путей образования) соматических симптомов, рекомендую начинающему психологу воздержаться от консультирования клиентов с соматическими заболеваниями.

II. Психосоматические расстройства (дословно: психея—«душа»; сома—«тело»)

—расстройства из числа соматических заболеваний, причины возникновения которых, согласно авторам т.н. психосоматической теории (З.Фрейд, Ф.Александер, Г.Аммон и др.), следует искать в психическом патологическом реагировании человека на психотравмирующие ситуации или внутриличностные конфликты.

Наряду с психосоматической теорией, в медицине существует ряд других теорий (инфекционная, генетическая и др.), объясняющие происхождении соматических заболеваний.

III. Соматоформные расстройства (дословно: «похожие на соматические»)

—расстройства, общепринятой причиной которых являются психогенные факторы (психотравмирующее влияние среды и внутриличностные конфликты), а проявления выражаются в виде функциональных (обратимых) изменений внутренних органов и систем.

Симптомы соматоформных расстройств—иммитируют симптомы соматических (имеющих органическую почву) заболеваний. Поэтому их необходимо дифференцировать, чем и занимается врач общей практики.

После всесторонней диагностики и исключения соматических заболеваний, клиенту можно рекомендовать прохождение курса психотерапии у психолога. В этом случае, очень важно сотрудничать и консультироваться с лечащим врачом.

IV. Психологические и поведенческие расстройства,

возникающие в результате имеющихся у клиента соматических заболеваний.

—широкий спектр расстройств, разной степени тяжести, возникающих на фоне длительно и/или тяжело протекающего соматического расстройства.

Например: мизофобия (боязнь инфекционных заболеваний), возникшая у клиента после перенесенной дизентерии; или депрессия с суицидальными мыслями у больного раком; или патологический интерес к магии гаданию и прорицательству, развившийся у пациентки с бронхиальной астмой.

Объектом профессионального интереса психолога-консультанта, в основном, являются соматоформные расстройства, в силу их однозначно-психогенных причин и неопасности симптомов для жизни клиента.

По МКБ-10 выделяют следующие разновидности соматоформных расстройств ( шифр F 45 по МКБ-10):

1) Соматизированное расстройство ( F 45.0 )

—достаточно серьезное психическое расстройство,

в основе которого лежит страх клиента возможности возникновения у него тяжелого соматического заболевания и подкрепленный реальными соматоформными симптомами. Т.е. расстройство развивается на фоне кризиса личностной адаптации (дезадаптации); как правило, избегающей и истерической личностной адаптации.

Соматоформные симптомы, разнообразные и изменяющиеся. Присутствует недоверие врачам (боязнь негативной информации), самолечение и злоупотребление медикаментами.

2) Ипохондрическое расстройство ( F 45.2)

—серьезное психическое расстройство,

в основе, которого лежит сверхценная или бредовая идея клиента о наличии у него

тяжелого или унизительного соматического (инфекционного) заболевания.

Например: рака или ВИЧ-инфекции. Расстройство развивается на фоне кризиса параноидной личностной адаптации.

Характерны определенные соматоформные симптомы, недоверие врачам, фармакофобия (боязнь лекарств), высокая стеничность в сборах доказательств наличия «выбранного» заболевания, подозрительность и поиск врагов, которые «навели порчу» на клиента и хотят его «сжить со свету», «загнать в могилу».

3) Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы ( F 45.3)

—обширная группа расстройств различных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой ) и органов (т.н. «органные неврозы»).

Возникают у социально высоко-адаптивных личностей невротического уровня, которые склонны к такой психологической защите, как «психосоматизация»—в случае неразрешимых внутренних конфликтов. Характерны разнообразные симптомы вегетативных нарушений, такие как: серцебиение, одышка, перепады артериального давления, потливость, учащенное мочеиспускание, икота, повышенное газообразование в кишечнике, синдром «раздраженного толстого кишечника» (чредование поноса и запора), постоянная отрыжка воздухом, похолодание конечностей.

Как правило, клиенты адекватно реагируют на рекомендации врача и консультацию психолога.

4) Устойчивое соматоформное болевое расстройство (F 45.4)

—психогенное расстройство, при котором, ведущей жалобой клиента становится боль различной локализации. Это несомненно более тяжелый уровень соматоформных расстройств, нежели дисфункция вегетативной нервной системы, т.к. хроническая боль это вариант бессознательной аутоагрессии. У длительно страдающих клиентов, могут возникать вторичные депрессии с суицидальными мыслями.

Диагностические критерии те же, что и у других соматоформных расстройств:

первое условие — отсутствие органического субстрата как возможного источника боли;

второе условие — существование клиента в состоянии хронического дистресса (патологического стресса).

В этом случае воздействие дистресса необязательно может быть интенсивным.

—цефалгии (головные боли);

—дорсалгии (боли в спине);

—абдоминалгии (боли в животе);

—артралгии (боли в суставах);

—кардиоалгии (боли в области сердца).

5) Другие соматоформные расстройства (F 45.8)

к которым относятся:

а) «ком в горле» (дискомфортное ощущение у клиента в области глотки, мешающее глотанию);

б) психогенная кривошея (спазм у клиента грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в результате чего наблюдается утрированно-повернутая в сторону голова);

в) психогенный зуд (зуд кожи, которую клиент постоянно расчесывает);

г) психогенная дисменорея (нарушение менструальной функции у клинически здоровой клиентки);

д) бруксизм ( клиент, во время сна, скрежещет зубами).

Стратегия психотерапии клиента с соматоформным расстройством.

1 этап. Создание качественного терапевтического альянса.

Это—необходимое условие эффективной психотерапии.

2 этап. Информирование клиента.

Терапевт информирует о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья.

3 этап. Тренинг осознания и выражения чувств.

На этом этапе решаются следующие задачи:

•Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы.
•Изменение негативной установки по отношению к эмоциям.
•Расширение эмоционального словаря.
•Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний.
•Фокусировка внимания клиента на переживаниях.
•Развитие навыков нахождения различий отдельных эмоций в общей гамме чувств.
•Обучение клиента принципам обратной связи.

4 этап. Тренинг управления эмоциями.

На этом этапе клиент, с помощью терапевта, создает «копилки» проблемных ситуаций, формулирует неадаптивные базисные убеждения, отрабатывает навыки когнитивного совладания. Поощряются выражение и конструктивное отреагирование негативных эмоций.

5 этап. Анализ и проработка семейного конфликта.

Исследуются источники негативных базовых убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события) в трех поколениях. Выявляются родительское программирование , требования и ожидания, семейные мифы и ценности. Происходит отреагирование и проработка детского психотравмирующего опыта.

6 этап. Установление причинно-следственных связей.

Терапевт, вместе с клиентом, сопоставляют негативные базисные убеждения с теми симптомами, которые обнаруживаются «здесь и сейчас»; анализируется негативные последствия симптомов для жизни клиента и отношений с людьми, тем самым, разрушается вторичная выгода от расстройства.

На этом заключительном этапе язык соматических жалоб заменяется на язык психологических проблем. Клиент приходит к новым формулировкам. Вместо «У меня дрожь и серцебиение»—«Мне трудно доверять людям», взамен «Я чувствую физическое истощение»—«У меня чрезвычайно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т.д.

Таким образом, терапевтический процесс движется в следующем направлении.

1) от смутных, неясных, диффузных ощущений—к дифференцированным, осознанным эмоциям;

2) от жизни «во вне»—к автономному внутреннему миру;

3) от закрытого безэмоционального реагирования—к открытому проявлению чувств;

4) от примитивного видения себя и других — к способности улавливать оттенки мировоззрения и мировосприятия;

5) от ориентировки на внешние социальные стандарты — к внутренним ориентирам и ценностям;

6) от иерархических представлений о взаимоотношениях между людьми (по принципу «раб—господин») — к ощущению ценности и уникальности каждого человека.

7 этап. Завершение психотерапии.

Подводятся итоги, обсуждаются успехи психотерапии.

Клевцов Дмитрий, врач-психотерапевт, klevd.ru

Добавить комментарий

Рейтинги

Рейтинг доступен только для пользователей.

Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.

doctorspb.ru