Расстройство сна по мкб

Расстройства сна неорганической этиологии (F51)

Во многих случаях нарушение сна является одним из симптомов других расстройств — психических или соматических. Являются ли нарушения сна у данного пациента самостоятельным состоянием или просто одним из симптомов другого нарушения, классифицированного в рубриках этого или любого другого класса, следует определять на основе клинической картины и течения расстройства, а также с учетом терапевтических заключений у приоритетов, установленных во время консультации. Как правило, если расстройство сна является одним из главных недугов и воспринимается как болезненное состояние само по себе, данный код следует использовать вместе с другими кодами диагнозов психопатологических и патофизиологических расстройств, имеющихся в данном случае. Эта рубрика включает только те нарушения сна, при которых ведущими этиологическими факторами являются эмоциональные причины и которые не не имеют в своей основе идентифицированных в каких-либо рубриках физических нарушений.

Исключены: расстройства сна (органической этиологии) (G47.-)

Состояние неудовлетворительной продолжительности и/или неудовлетворительного качества сна, которое сохраняется в течение значительного отрезка времени и включает трудности засыпания, трудности оставаться в состоянии сна или раннее окончательное пробуждение. Бессонница является общим симптомом многих психических и соматических расстройств и должна классифицироваться данной подрубрикой в дополнение к основному заболеванию только в том случае, если она доминирует в клинической картине.

Исключена: бессонница (органической этиологии) (G47.0)

Гиперсомния определяется как состояние чрезмерной сонливости и приступов сна в дневное время или как затяжной переход к состоянию полного бодрствования при пробуждении. Если в этиологии гиперсомнии отсутствует органический фактор, это состояние обычно связывают с психическим расстройством.

Исключены:

  • гиперсомния (органической этиологии) (G47.1)
  • нарколепсия (G47.4)
  • Недостаток синхронности между существующим у пациента режимом сна и бодрствования и тем, какого режима сна и бодрствования требует окружающая его обстановка, результатом чего являются жалобы на бессонницу или гиперсомнию.

    Психогенная инверсия:

    • циркадного ритма
    • никтогемерального ритма
    • сна ритма

    Исключены: нарушения цикличности сна и бодрствования (органической этиологии) (G47.2)

    Ночные эпизоды крайнего ужаса и паники, сопровождаемые интенсивными восклицаниями, движениями и высоким уровнем вегетативных проявлений. Больной садится или вскакивает с постели обычно в течение первой трети ночного сна с паническим криком. Довольно часто он рвется к двери, как бы пытаясь убежать, хотя очень редко покидает комнату. Воспоминание о случившемся, если оно есть, очень ограничено (обычно один или два фрагмента мысленных воображений).

    Переживания во сне перегружены тревогой или страхом. Больной помнит все детали содержания сна. Картины сна очень яркие и обычно включают темы, касающиеся угрозы жизни, безопасности или самооценки. Довольно часто имеет место повторение одних и тех же или подобных пугающих кошмарных сновидений. В течение типичного эпизода данного расстройства выражены вегетативные проявления, но нет заметных восклицаний или движений тела. При пробуждении человек быстро становится бодрым и ориентированным.

    mkb-10.com

    МКБ-10, класс V

    Расстройства сна неорганической природы (F51)

    Во многих случах нарушение сна является одним из симптомов других расстройств, психических или соматических. Являются ли нарушения сна у данного пациента самостоятельным состоянием или просто одним из симптомов другого нарушения, классифицированного в рубриках этого или любого другого класса, следует определять на основе их клинических проявлений и течения, также как и на основании терапевтического заключения и приоритетов во время консультации. В основном, если расстройство сна является одним из главных недугов и воспринимается как болезненное состояние само по себе, данный код следует использовать вместе с другими кодами диагнозов психопатологических и патофизиологических расстройств, имеющихся в данном случае. Эта рубрика включает только те нарушения сна, при которых ведущими этиологическими факторами являются эмоциональные причины и которые не имеют в своей основе идентифицированных в каких-либо рубриках физических нарушений.

    Исключено: расстройства сна (органической природы) (G47.-)

    F51.0 Бессонница неорганической природы

    Эпидемиология
    Клиника
    Диагноз
    Лечение

    Состояние неудовлетворительной продолжительности и (или) качества сна, которое сохраняется в течение значительного периода времени и включает трудности засыпания, трудности оставаться в состоянии сна или раннее окончательное пробуждение. Бессонница является общим симптомом многих психических и соматических расстройств и должна классифицироваться данной подрубрикой в дополнение к основному заболеванию, только если она доминирует в клинической картине.

    Исключено: бессонница (органической природы) (G47.0)

    F51.1 Сонливость (гиперсомния) неорганической природы

    Клиника
    Диагноз
    Дифференциальный диагноз

    Гиперсомния определяется как состояние чрезмерной сонливости и приступов сна в дневное время, или как затяжной переход к состоянию полного бодрствования при пробуждении. Если отсутствует органический фактор в этиологии гиперсомнии, ее обычно связывают с психическим расстройством.

    Исключено:
    гиперсомния (органической этиологии) (G47.1)
    нарколепсия (G47.4)

    F51.2 Расстройство режима сна — бодрствования неорганической природы

    Клиника
    Диагноз
    Лечение

    Недостаток синхронности между режимом сна и бодрствования пациента и тем, какой режим сна и бодрствования требует окружающая его обстановка, результатом чего являются жалобы на бессоницу или гиперсомнию.

    Психогенная инверсия:
    — циркадного >
    — никтогемерального > ритма
    — сна >

    Исключено: расстройство режима сна и бодрствования (органической этиологии) (G47.2)

    F51.3 Снохождение [сомнамбулизм]

    Клиника
    Диагноз
    Дифференциальный диагноз
    Лечение

    Форма измененного сознания, при которой сочетаются состояния сна и бодрствования. Во время эпизода сомнамбулизма человек встает с постели обычно в течение первой трети ночного сна и ходит, демонстрируя низкий уровень осознавания, реактивности и двигательного умения. При пробуждении он обычно не вспоминает случившееся.

    F51.4 Ужасы во время сна [ночные ужасы] [Pavor nocturnus, Incubus]

    Переживания во сне перегружены тревогой или страхом. Больной очень детально помнит содержание сна. Картины сна очень яркие и обычно включают темы, касающиеся угрозы жизни, безопасности или самоуважению. Довольно часто имеет место повторение одних и тех же или подобных пугающих кошмарных сновидений. В течение типичного эпизода данного расстройства выражены вегетативные проявления, но нет заметных восклицаний или движений тела. При пробуждении человек сразу же становится бодрым и ориентированным.

    Ночное тревожное расстройство

    F51.8 Другие расстройства сна неорганической этиологии

    F51.9 Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное

    www.psychost.ru

    Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное

    Рубрика МКБ-10: F51.9

    А. Физиология сна

    1. Существует два типа нормального сна. Сон без быстрых движений глаз, или медленный сон, по данным ЭЭГ подразделяют на четыре стадии (I стадия соответствует самому поверхностному сну, IV — самому глубокому). Во время медленного сна тонус мышц сохраняется, и человек часто меняет позу. Другой тип сна — сон с быстрыми движениями глаз, или быстрый сон — характеризуется полной утратой тонуса всех мышц, за исключением наружных мышц глаза и некоторых мышц носоглотки, что подтверждается при записи ЭМГ.

    2. ЭЭГ во время быстрого сна напоминает картину I стадии медленного сна, от которой его можно отличить только с помощью регистрации быстрых содружественных движений глаз на ЭМГ (датчики помещаются над наружными мышцами глаз).

    3. В норме при засыпании до быстрого сна проходит как минимум один цикл медленного сна (от I до IV стадии). Соотношение продолжительности медленного и быстрого сна с возрастом меняется. У детей большая часть сна приходится на быстрый сон. В последующем продолжительность быстрого сна снижается, и у взрослых он занимает только 20% ночного сна. Полагают, что именно во время быстрого сна возникают сновидения.

    4. Соотношение между состоянием бодрствования и различными фазами сна регулируется ВАРС.

    Б. Типы нарушений сна. Нарушения сна можно условно разделить на четыре большие группы: нарушения засыпания и поддержания сна (инсомнии), повышенная сонливость (гиперсомнии), нарушения цикла сон—бодрствование и, наконец, расстройства, возникающие во сне, связанные с его отдельными фазами или неполным пробуждением (парасомнии). В 1990 г. была принята несколько иная международная классификация нарушений сна, основанная в большей степени на патофизиологических, чем на клинических принципах.

    Нарушения субъективного восприятия сна.

    Обструктивное апноэ во сне.

    Центральное апноэ во сне.

    Синдром центральной альвеолярной гиповентиляции.

    Подергивания конечностей (ночная миоклония).

    Синдром беспокойных ног.

    Прочие эндогенные нарушения сна.

    Нарушения гигиены сна.

    Нарушения сна из-за неблагоприятной окружающей обстановки.

    Ситуационная бессонница (нарушения сна в процессе адаптации).

    Синдром недостаточности сна.

    Нарушения сна при искусственном ограничении его продолжительности.

    Инсомния при пищевой аллергии.

    Синдром ночного голода.

    Нарушения сна при приеме снотворных.

    Нарушения сна при приеме психостимуляторов.

    Нарушения сна при употреблении алкоголя.

    Нарушения сна, вызванные воздействием токсинов.

    Прочие экзогенные нарушения сна

    в. Инсомнии, связанные с нарушением циркадианного ритма

    Синдром смены часовых поясов.

    Нарушения сна при сменной работе.

    Нарушение регулярности цикла сон—бодрствование.

    Синдром позднего засыпания.

    Синдром раннего засыпания.

    Изменение обычной (24 ч) продолжительности цикла сон—бодрствование.

    Другие инсомнии, связанные с нарушением циркадианного ритма.

    a. Нарушения, связанные с неполным пробуждением

    Спутанность сознания при пробуждении.

    б. Нарушения, связанные с активностью во сне

    Периодические движения во сне.

    Ночные судороги ног.

    в. Парасомнии, обычно возникающие во время быстрого сна

    Нарушение эрекции во сне.

    Болезненные эрекции во сне.

    Ночные нарушения ритма сердца.

    Агрессивное поведение во время быстрого сна.

    г. Прочие парасомнии

    Ночное недержание мочи.

    Нарушение глотания во сне.

    Ночная пароксизмальная дистония.

    Синдром внезапной смерти во сне.

    Апноэ во сне у детей.

    Синдром врожденной центральной гиповентиляции.

    Синдром внезапной детской смерти.

    Доброкачественная миоклония во сне у новорожденных.

    3. Нарушения сна при психических, неврологических или соматических заболеваниях

    а. При психических заболеваниях Психозы.

    б. При неврологических заболеваниях

    Дегенеративные заболевания головного мозга.

    Летальная семейная инсомния.

    Эпилепсия во сне.

    Биоэлектрический эпилептический статус во сне.

    Головные боли, связанные со сном.

    в. Связанные с другими заболеваниями

    Приступы бронхиальной астмы во сне.

    Желудочно-пищеводный рефлюкс во сне.

    4. Предполагаемые нарушения сна

    а. Уменьшение продолжительности сна.

    б. Увеличение продолжительности сна.

    в. Синдром неполного пробуждения.

    г. Фрагментарная миоклония.

    д. Потливость во сне.

    е. Нарушения сна во время менструации.

    ж. Нарушения сна во время беременности.

    з. Устрашающие гипнагогические галлюцинации.

    и. Сонное нейрогенное тахипноэ.

    к. Ларингоспазм во сне.

    л. Синдром асфиксии во сне.

    Б. Лечение нарушений сна 1. Апноэ во сне

    а. Обструктивные апноэ

    1) Снижение веса.

    2) Хирургическая коррекция анатомического сужения дыхательных путей (например, удаление аденоидов, тонзиллэктомия).

    б. Центральные апноэ

    3) Электростимуляция диафрагмы.

    2. Нарколепсия (подробнее см. гл. 6, п. X.А)

    а. Приступы сна и дневная сонливость

    1) Трициклические антидепрессанты (особенно кломипрамин и протриптилин).

    2) Ингибиторы МАО.

    в. При сонных параличах обычно эффективны психостимуляторы.

    г. При гипнагогических галлюцинациях обычно эффективны психостимуляторы.

    4. Периодические движения во сне и синдром беспокойных ног

    Нарушение сна неуточненное

    Рубрика МКБ-10: G47.9

    Содержание

    Определение и общие сведения [ править ]

    Парасомнии — различные эпизодические события, возникающие во сне. Они многочисленны, разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут быть выражены в разных стадиях и фазах сна, а также на этапах перехода от бодрствования ко сну и наоборот. Парасомнии могут вызвать инсомнию или сонливость, психосоциальный стресс, нанесение вреда себе и окружающим. В ряде случаев парасомнии являются «маской» неврологического, психиатрического или соматического заболевания.

    В классификации 2005 г. выделяют следующие группы парасомний: расстройства пробуждения (из ФМС — фазы медленного сна ); парасомнии, обычно ассоциированные с ФБС — фазой быстрого сна ; другие парасомнии.

    Инсомнию определяют как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В этом определении нужно выделить основные признаки, а именно:

    • стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей);

    • возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;

    • наличие достаточного времени для обеспечения сна у человека (так, нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества);

    • возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.

    Инсомния — самое распространённое нарушение сна, её частота в общей популяции составляет 12-22%. Весьма высока частота нарушений цикла «сон-бодрствование» в целом и инсомнии в частности среди неврологических больных, хотя нередко они отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.

    Этиология и патогенез [ править ]

    Несомненно, инсомния чаще развивается у лиц старших возрастных групп, что обусловлено как физиологическими возрастными изменениями цикла «сон-бодрствование», так и высокой распространённостью соматических и неврологических заболеваний, способных вызвать нарушения сна

    Клинические проявления [ править ]

    а) Пресомнические нарушения — трудности начала сна. Наиболее частая жалоба — трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические ритуалы отхода ко сну, а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать исчезает, как только больные оказываются в постели: появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 2 ч и более. При полисомнографическом исследовании отмечают значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование.

    б) Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения поверхностного сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего, шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднён процесс засыпания. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (I и II стадии ФМС), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (δ-сна), увеличение двигательной активности.

    Нарушение сна неуточненное: Диагностика [ править ]

    Диагностика и дифференциальная диагностика парасомний невозможна без полисомнографии с параллельным видеомониторированием. Наиболее важным в дифференциальной диагностике причин парасомний является уточнение эпилептической природы этого феномена. В случае если парасомнии не нарушают социальную адаптацию, пациенты не нуждаются в терапии. Вместе с тем иногда приходится применять как лекарственную (в основном препараты ГАМК-ергического действия, такие как клоназепам, карбамазепин и др., а также антидепрессанты и анксиолитики), так и немедикаментозную терапию (психотерапия, поведенческая терапия, акупунктура, фототерапия, специальные устройства против разрушения зубов у больных бруксизмом и т.д.). Как правило, расстройства пробуждения не требуют специального лечения и ограничиваются организационными мероприятиями. Так, например, в 90% случаев достаточно положить мокрую тряпку около кровати пациента со снохождениями, чтобы он пробудился в момент вставания с кровати и снохождение не состоялось. При возникновении или частых эпизодах расстройств пробуждения у взрослых требуется комплексное (в том числе и психиатрическое) обследование для уточнения этиологии нарушения.

    В целом при всём многообразии проявлений парасомний кардинальным вопросом диагностики является подтверждение (или исключение) их эпилептического происхождения. Обсуждают 3 варианта соотношения эпилептической активности и парасомний.

    • Парасомнии возникают на фоне типичной эпилептиформной активности.

    • Парасомнии и эпилептиформная активность разделены во времени.

    • Парасомнии, не сопровождающиеся эпилептиформной активностью.

    Особое внимание на парасомнии следует обращать, если они впервые возникают в зрелом возрасте. У ребёнка парасомния чаще представляет маркёр недостаточного созревания мозга и, как правило, с возрастом проходит даже без специальной терапии, однако у взрослого парасомнии могут быть связаны с органическим поражением головного мозга (либо с эмоциональной нестабильностью), что обусловливает необходимость тщательного обследования.

    Дифференциальный диагноз [ править ]

    Нарушение сна неуточненное: Лечение [ править ]

    Важный и неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний — соблюдение гигиены сна, что подразумевает выполнение следующих рекомендаций.

    • Ложиться спать и вставать в одно и то же время.

    • Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.

    • Не употреблять на ночь чай или кофе.

    • Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.

    • Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за2 ч до сна.

    • Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях допустим тёплый душ (комфортной температуры) до ощущения лёгкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.

    Лекарственная терапия В идеале необходимо лечение заболевания, вызвавшего инсомнию, которая в большинстве случаев является одним из проявлений той или иной патологии. Тем не менее в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно либо причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны и не могут быть устранены. В таких случаях приходится ограничиваться назначением симптоматической терапии, то есть снотворных препаратов. Нелекарственные методы включают соблюдение гигиены сна, психо-, фототерапию (лечение ярким белым светом), энцефалофонию («музыка мозга»), иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапию.

    Широко применяют препараты группы зопиклон, золпидем, залеплон (агонисты различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса). Большое значение в лечении инсомнии отводят мелатонину и агонистам мелатониновых рецепторов.

    Если инсомния ассоциирована с депрессией, для лечения расстройств сна оптимально применение антидепрессантов. Особый интерес представляют антидепрессанты, обладающие снотворным эффектом без седативного влияния, в частности, агонисты церебральных мелатониновых рецепторов типа 1 и 2 (агомелатин).

    wikimed.pro

    Современные принципы комплексной диагностики и лечения нарушений сна у детей

    С.А. Немкова, д.м.н., Научный центр здоровья детей, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва Статья посвящена актуальным вопросам комплексной диагностики и лечения нарушений сна у детей.
    Подробно освещены вопросы инструментальной (полисомнография) и клинической диагностики расстройств сна у детей (инсомний и парасомний), особенно синдрому обструктивного апноэ сна.
    Рассмотрены современные аспекты немедикаментозной и лекарственной терапии расстройств сна в детском возрасте, показано, что Пантогам является одним из наиболее эффективных и безопасных средств, применяемых в лечении нарушений сна у детей. Диагностика и коррекция расстройств сна является сложной проблемой, требующей учета многообразия причин нарушения сна и механизмов его регуляции, а также дифференцированного комплексного подхода с целью повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни ребенка и его семьи.
    Ключевые слова: сон, дети, инсомния, апноэ, Пантогам

    Нарушения сна у детей являются актуальной проблемой современной педиатрии и неврологии, поскольку отмечаются часто – у 84% детей в возрасте до 2,5 года, у 25% – в возрасте 3–5 лет и у 13,6% в возрасте 6 лет [1, 2]. Расстройства сна у детей не только приводят к ухудшению дневного самочувствия, эмоционального настроя, работоспособности, когнитивных функций и поведенческих проблем, школьной успеваемости, но и сопряжены с нарастающим риском развития соматической патологии [1, 2]. Среди нарушений сна в детском возрасте преобладают сноговорение – 84%, ночное пробуждение – 60%, бруксизм – 45%, ночные страхи – 39%, ночной энурез – 25%, трудности засыпания – 16%, храп – 14%, ритмические движения – 9%, обструктивное апноэ сна – у 3% [2–4].

    В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нарушения сна представлены в следующих рубриках [5]:

  • Расстройства сна (G47): G47.0 – Нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница). G47.1 – Нарушения в виде повышенной сонливости (гиперсомния). G47.2 – Нарушения цикличности сна и бодрствования. G47.3 – Апноэ во сне (центральное, обструктивное). G47.4 – Нарколепсия и катаплексия. G47.8 – Другие нарушения сна (синдром Клейне – Левина). G47.9 – Нарушение сна неуточненное.
  • Расстройства сна неорганической этиологии (F 51): F51.0 – Бессонница неорганической этиологии. F51.1 – Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии. F51.2 – Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии. F51.3 – Снохождение (сомнамбулизм). F51.4 – Ужасы во время сна (ночные ужасы). F51.5 – Кошмары. F51.8 – Другие расстройства сна неорганической этиологии. F51.9 – Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное (эмоциональное расстройство сна). Также в МКБ-10 выделяется апноэ во сне у новорожденных (P28.3) и пиквикский синдром (E66.2).
  • Международная классификация расстройств сна (2005) включает следующие разделы [6]:

    1. Инсомнии.
    2. Расстройства дыхания во сне.
    3. Гиперсомнии центрального происхождения, не связанные с расстройством циркадного ритма сна, расстройством дыхания во сне или нарушенным по другим причинам ночным сном.
    4. Расстройства циркадного ритма сна.
    5. Парасомнии.
    6. Расстройства движения во сне.
    7. Отдельные симптомы, варианты нормы и неопределенные варианты.
    8. Другие расстройства сна.

    Наиболее современным и объективным методом диагностики нарушений сна является полисомнография [7–9].

    Полисомнография – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна [7]. Данное исследование позволяет изучить продолжительность и структуру сна, определить, какие феномены встречаются во время сна и могут быть причиной его нарушения, а также исключить вторичные нарушения сна, которые встречаются чаще, чем первичные, и характеризуются нормальными показателями данных полисомнографии [7– 9]. При полисомнографии регистрируются следующие обязательные параметры: электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ), электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ). Помимо этого, могут регистрироваться дополнительные параметры: движения нижних конечностей, электрокардиограмма (ЭКГ), храп, носо-ротовой поток воздуха, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела, степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO2) [7]. Проведение полисомнографического исследования позволяет уточнить клинический диагноз нарушений сна, которые у детей достаточно разнообразны.

    Инсомнии – это повторяющиеся затруднения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающие несмотря на наличие достаточного времени и возможности для сна и проявляющиеся различными нарушениями дневной деятельности, которые могут проявляться в форме усталости, нарушения внимания, сосредоточения или запоминания, социальной дисфункции, расстройства настроения, раздражительности, дневной сонливости, снижения мотивации и инициативности, склонности к ошибкам за рулем и на работе, мышечного напряжения, головной боли, гастроинтестинальных нарушений, постоянной обеспокоенности состоянием своего сна [3, 4]. Особой формой инсомнии является детская поведенческая инсомния [4]. Выделяют две формы этого расстройства: при инсомнии по типу неправильных ассоциаций засыпания у детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, кормлении), а при попытке их убрать или скорректировать возникает активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна [4]. При инсомнии по типу неправильных установок сна ребенок отказывается засыпать в установленное время или в определенном месте, выражая свой протест длительными и частыми просьбами покормить, сводить в туалет, успокоить (симптом «зова из-за двери»), или приходит в родительскую постель спать по ночам [4].

    Гиперсомния определяется как состояние чрезмерной сонливости и приступов сна в дневное время или как затяжной переход к состоянию полного бодрствования при пробуждении. Одним из проявлений гиперсомнии является нарколепсия – заболевание, основным признаком которого являются приступы непреодолимой сонливости [3, 4].

    Парасомнии – это достаточно распространенные феномены (до 37%), возникающие в процессе сна или при засыпании и пробуждении и не связанные непосредственно с расстройствами циркадного ритма сон – бодрствование. К парасомниям относятся сноговорение, бруксизм, ночной энурез, снохождение, ночные страхи, кошмары, ритмичное двигательное расстройство [3, 9].

    Сноговорение – произнесение слов или звуков во время сна в отсутствие субъективного осознания эпизода [2, 3]. Это доброкачественный феномен, который в детском возрасте встречается значительно чаще, чем во взрослом. Так, в категории «часто или каждую ночь» сноговорение имеет место у 5–20% детей и у 1–5% взрослых в общей популяции [2, 3].

    Снохождение – форма измененного сознания, при которой сочетаются состояния сна и бодрствования. Во время эпизода сомнамбулизма человек встает с постели обычно в течение первой трети ночного сна и ходит, демонстрируя низкий уровень осознавания, реактивности и двигательного умения, а при пробуждении он обычно не вспоминает случившееся. Снохождение возникает, как правило, в стадиях 3 и 4 медленного сна. Около 5% случаев снохождения носит эпилептический характер [2, 3].

    Ночные страхи (ужасы) – ночные эпизоды крайнего ужаса и паники, сопровождаемые интенсивными восклицаниями, движениями и высоким уровнем вегетативных проявлений, когда ребенок садится или вскакивает с постели обычно в течение первой трети ночного сна с паническим криком, при этом не реагирует на обращенные к нему слова, а попытки успокоить могут привести к усилению страха или сопротивлению [10]. Воспоминание о случившемся, если оно есть, очень ограниченно (обычно один или два фрагмента мысленных воображений), распространенность у детей составляет 1–4%, достигая пика в возрасте 4–12 лет. Чаще всего эпизоды ночных страхов возникают при пробуждении из стадий 3 и 4 медленного сна [10].

    Кошмары – переживания во сне, перегруженные тревогой или страхом, яркие и обычно включающие темы, касающиеся угрозы жизни, безопасности или самооценки, имеющие тенденцию к повторению, при этом больной помнит все детали содержания сна [10]. В течение типичного эпизода данного расстройства выражены вегетативные проявления, но нет заметных восклицаний или движений тела [10].

    Синдром беспокойных ног характеризуется неприятными, иногда болезненными ощущениями в ногах, которые появляются чаще перед наступлением сна, нарастая к середине ночи (реже в дневное время), и вызывают сильное желание совершать движения конечностями. Симптомы облегчаются движениями и могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, задерживая наступление сна. Выделяют как идиопатическую (возможно, наследственную), так и симптоматическую (вследствие дефицита железа, метаболических расстройств и пр.) форму данного синдрома [2, 7]. К расстройствам движения, связанным со сном, помимо синдрома беспокойных ног, относят ночные крампи, ритмические двигательные расстройства (группа стереотипных повторяющихся движений головы, туловища и конечностей), а также бруксизм [2, 7]. Периодические движения конечностей во сне – частые серии движений в конечностях (разгибание большого пальца, сгибание голеностопного сустава и др.), которые периодически повторяются во время сна с интервалами в 10–90 с (при этом пациент не подозревает о наличии таких состояний) и могут вызывать пробуждения, что приводит к фрагментации сна и дневной сонливости [2, 4]. Связанные со сном качания головы проявляются в виде ритмичного качания головой (чаще в период, непосредственно предшествующий сну, реже во время сна), которое может быть связано с эмоциональным перевозбуждением в течение дня и, как правило, существенно уменьшается к 2–3 годам жизни ребенка [2, 4]. Бруксизм – эпизоды скрежетания зубами во время сна, чаще всего ассоциированные с дневными эмоциогенными ситуациями, семейными случаями, а также как проявление различных гипердинамических нарушений у ребенка (синдрома гиперактивности с дефицитом внимания). Бруксизм чаще возникает во 2-й стадии сна [2, 4].

    Энурез – расстройство, характеризующееся частыми (для мальчиков после 5 лет более 2, для девочек – 1 эпизода в месяц) случаями непроизвольного мочеиспускания во время сна. У детей с этим расстройством, как правило, имеет место очень глубокий сон (увеличен дельта-сон), тем не менее эпизоды энуреза могут отмечаться во всех стадиях сна. Выделяют первичную форму энуреза (с рождения), а также вторичную (когда расстройства развиваются после предшествующего, минимум в течение года, «сухого промежутка») [2, 4].

    Актуальной и часто встречающейся в педиатрической практике проблемой сна являются расстройства дыхания во сне – апноэ и гипопноэ сна, которые развиваются исключительно в фазе быстрого сна и могут быть: 1) обструктивными – обусловленными коллапсом дыхательных путей при продолжающихся дыхательных усилиях, при этом функция дыхательного центра сохранена; 2) центральными (дыхание Чейна – Стокса и другие формы) – ввиду снижения функции или остановки дыхательного центра и прекращения дыхательных усилий, но при этом дыхательные пути остаются открытыми; 3) смешанными [6, 8, 9].

    Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [8, 9, 11, 12]. Клиника СОАС характеризуется остановками дыхания во сне с последующими громкими всхрапываниями. У детей храп отмечается у 10–14% в возрасте 2–6 лет, СОАС – у 1–3%, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 2–8 лет [8]. У недоношенных детей риск заболеваемости СОАС выше в 3–5 раз, чем у доношенных. Другими факторами риска являются аденотонзиллярная гипертрофия, аллергия, заболевания верхних и нижних дыхательных путей, хоанальный стеноз, смещение носовой перегородки, наследственная патология (частота СОАС при синдроме Дауна составляет до 80%), гипотония (особенно при мышечных дистрофиях), ожирение, заболевания и травмы центральной нервной системы [8]. Основными клиническими психопатологическими проявлениями СОАС у детей являются: дефицит внимания и гиперактивность, дневная сонливость, агрессия, соматизация жалоб, депрессия, отставание в физическом и психическом развитии [8, 12]. Нарушения поведения и школьной успеваемости у детей с СОАС встречаются в 3 раза чаще, чем у остальных [12]. Некоторые специалисты считают СОАС признаком кардиореспираторной нестабильности, указывающей на возможность развития синдрома внезапной младенческой смерти [12, 13]. В международных стандартах для большей части детей с СОАС аденотонзиллэктомия выделена как метод лечения первой линии, более того, сочетание СОАС и увеличенных миндалин является абсолютным показаниям для ее проведения [13, 14]. Эффективность данного метода наблюдается более чем у 80% детей, значительное улучшение поведения, настроения, внимания, дневной активности и способности к обучению отмечается уже через 6 мес. после проведенной операции [14]. В случае сочетания храпа и СОАС с аллергическим ринитом, носовой обструкцией и аденотонзиллярной гипертрофией препаратами выбора являются топические кортикостероиды [15]. На фоне применения данных препаратов у детей отмечается уменьшение размеров аденоидов и миндалин, улучшаются параметры дыхания во сне [15]. В последние годы исследователями описывается успешный опыт применения неинвазивной вспомогательной вентиляции легких посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапии) у детей во всех возрастных группах, которая особенно рекомендована при сопутствующем ожирении, а также у пациентов с краниофациальными аномалиями [13].

    При лечении нарушений сна у детей методы немедикаментозной коррекции должны предшествовать и сопровождать лекарственную терапию [1, 2, 4]. «Гигиена сна» включает такие мероприятия, как соблюдение режима сна и бодрствования, пробуждение и укладывание ребенка в одно и то же время, ограничение перед сном умственной и физической активности, а также приема стимулирующих напитков (особенно кофеинсодержащих, поскольку кофеин уменьшает выработку мелатонина – гормона сна), обеспечение комфортных условий сна (минимальный уровень освещенности, прохладную температуру воздуха, т. к. понижение температуры окружающей среды и тела инициирует наступление сна), ограничение в обильном приеме пищи и жидкости перед сном. Также применяются специальные методы поведенческой терапии детской инсомнии [2, 4].

    При фармакотерапии нарушений сна у детей широко используются седативные свойства различных трав (валериана, пустырник, мелисса, хмель, ромашка, пион) в разнообразных сочетаниях [1, 2, 4]. У подростков с возраста 15 лет, особенно с осложненным аллергоанамнезом, с целью коррекции выраженных расстройств сна может применяться препарат Донормил (доксиламин), который является единственным препаратом с достаточно сильным снотворным действием, разрешенным к применению у больных с синдромом апноэ во сне [16]. По мнению исследователей, одним из важных факторов, определяющих расстройства сна, может являться нарушение продукции мелатонина, что делает патогенетически обоснованным применение синтезированного из аминокислот растительного происхождения аналога мелатонина – препарата Мелаксен, который способствует нормализации ночного сна: ускоряет засыпание, улучшает качество сна, нормализует циркадные ритмы, не вызывая при этом привыкания и зависимости [17].

    Одним из наиболее эффективных и безопасных средств, применяемых у детей с целью коррекции синдрома вегетативной дисфункции, в т. ч. нарушений сна, является Пантогам (препарат гопантеновой кислоты, естественного метаболита ГАМК) («ПИК-ФАРМА»), который относится к ноотропным средствам с широким спектром клинического действия, сочетающим нейрометаболический, нейропротекторный и нейротрофический эффекты [18–22]. Пантогам непосредственно влияет на ГАМКБ-рецепторы, потенцирует ГАМКергическое торможение в ЦНС; регулирует нейромедиаторные системы, стимулирует метаболические и биоэнергетические процессы в нервной ткани [18, 20]. Пантогам включен в клинические рекомендации по лечению заболеваний нервной системы у детей (2014) [19]. Пантогам удачно сочетает мягкий психостимулирующий и умеренный седативный эффект, что способствует активации когнитивных функций в течение дня, устранению волнения и тревожности, а также нормализации сна и полноценному отдыху ребенка. Преимуществом применения Пантогама является наличие фармакологической формы выпуска, как в виде таблеток, так и 10%-ного сиропа, что позволяет использовать его у детей с первых дней жизни [20, 21].

    Выявлено положительное влияние Пантогама на продолжительность и структуру сна у 71 новорожденного ребенка с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС [23]. Исследование с использованием дневного ЭЭГ-мониторинга сна показало, что до лечения укорочение цикла сна отмечалось у 78,8% детей, длительность переходного сна более 1 мин наблюдалась у 78,9%. После курса приема Пантогама частота нарушений сна снизилась до 52,6%, частота длительности переходного периода сна более 1 мин и латентного периода 2-й фазы спокойного сна уменьшилась до 45,5%, что подтверждает эффективность Пантогама в коррекции нарушений сна у детей [23]. Применение Пантогама у детей в возрасте 3–5 лет, больных эпилепсией с когнитивными нарушениями и синдромом дефицита внимания и гиперактивности, свидетельствовало, что до лечения нарушения сна наблюдались у 70% пациентов, тики и повышенная утомляемость – у 25%, повышенная тревожность и страхи – у 30%. После 1-месячного курса приема Пантогама у пациентов наблюдалось значительное уменьшение тревожности, улучшение сна, внимания, а также механической и динамической памяти, структуры фонового ритма ЭЭГ с нормализацией зональных различий [24].

    Исследование, посвященное применению Пантогама в комплексной терапии у детей с роландической эпилепсией, показало, что после 2-месячного курса лечения распространенность нарушений сна уменьшилась с 19 до 14,3%, повышенной утомляемости – с 66,7 до 23,8%, головной боли – с 38 до 14,3%, снижения памяти, внимания – с 71,4 до 42,9%, двигательной расторможенности – с 57,1 до 23,3% пациентов, что свидетельствовало о выраженной положительной клинико-неврологической динамике с регрессом патологической симптоматики при использовании Пантогама [25].

    Таким образом, диагностика и коррекция расстройств сна у детей требуют дифференцированного комплексного подхода с целью профилактики психической и соматической патологии, повышения эффективности лечения, улучшения качества жизни ребенка и его семьи.

    medi.ru