3 степень шизофрении

Итак, мы немного поговорили о параноидной форме шизофрении. Описанные симптомы в той или иной степени характерны и для других форм: бред, истинные/псевдогаллюцинации, паранойя, расстройства настроения. Я описал некую усредненную картину заболевания, в реальности все гораздо более разнообразно.

Можно перейти к простой форме шизофрении. Ее название проистекает из ее весьма нехарактерной для шизофрении бедности симптомов. В культуре шизофрения прочно ассоциируется с бурными галлюцинациями, танцами на улицах в голом виде и встречах с инопланетянами. А вот простая форма скорее соответствует какому-нибудь трамвайному хаму или хикки-затворнику (казалось бы, очень несхожие типажи). Простая форма шизофрении нередко начинается в подростковом возрасте. Человек довольно быстро меняется: становится замкнутым, необщительным, разражительным. Быстро и легко устает, теряет прежние интересы (например, начинает хуже учиться), иногда при этом у него появляется какой-то новый очень узкий интерес. Например, часто увлечение философской литературой, но необязательно: это может быть, скажем, и литература об известных маньяках-убийцах. А в соответствии с веяниями времени это запросто может быть увлечение вселенной доты или скайрима.

Тут хочется сделать важную ремарку: все мы слышим периодически вот это глупое вытьё о том, что компьютерные игры вызывают жестокость и сводят с ума детей. Весьма часто, если не в абсолютном большинстве случаев, эти дешевые сенсации связаны с манифестацией шизофренического психоза (и не только шизофренического). В комментах к первой части поста была шутка, что сначала я писал о медитации, а теперь вот начал про шизофрению. Это ошибка причинно-следственной связи: не игры или литература о духовных практиках вызывают шизофрению, но нередко на фоне начала ее развития эти вещи увлекают больного сверх меры. Почему? Трудно сказать. Больные чувствуют, что мир вокруг них и/или они сами изменились, у них начинаются расстройства мышления и часто снижается настроение. В начале болезни они ощущают свою измененность и, вероятно, ищут ответа о причинах этой перемены. Также играют роль изменения в нейрохимии, порождающие изменение влечений. Болезнь начинается очень по-разному — иногда постепенно, стерто, а иногда так бурно и внезапно, что человек меняется до неузнаваемости за пару-тройку месяцев. При начале болезни в подростковом возрасте это часто спускается на тормозах, так как подросткам вообще нелегко живется в связи с гормональными изменениями и прочими признаками взросления. Многие в подростковом возрасте меняются довольно значительно, а хорошее настроение в этот период вообще не очень часто встречается («Это же лучшие годы твоей жизни!»), и это не признак болезни. Но, к сожалению, родители далеко не всегда могут отличить обычные подростковые проблемы и начало шизофрении. Заподозрить неладное можно по наиболее важным признакам: аутизм (замкнутость, затворничество, особенно если раньше ребенок не был замкнутым); апатия (безразличие ко всему, рассеянность, трудно сосредоточиться); снижение энергетического потенциала (легко устает, часто ложится спать); постоянно плохое настроение и/или уплощение эмоций (перестал радоваться жизни, безразличен к своим прежним удовольствиям); часто жестокость и грубость, в том числе по отношению к родителям. Дети становятся агрессивными, могут устраивать истерики по мелким поводам, проявляют безразличие к родным, теряют к ним теплые чувства и привязанность. Могут часами и днями сидеть дома, ничем не занимаясь или ограничиться каким-то одним занятием, стереотипно его повторяя. Подобные вещи, как минимум, должны насторожить родителей, особенно если изменения произошли более-менее внезапно, в течение недель-месяцев.

Как видите, я ничего не сказал о галлюцинациях или бредовых расстройствах. Описанные мной симптомы подходят под определение негативных. Простая форма шизофрении начинается и в своей главной линии содержит именно негативные симптомы. Позитивные симптомы могут быть, однако в большинстве случаев ограничиваются короткими эпизодами или стертыми проявлениями: например, больного кто-то иногда окликает или мерещится какой-то звук, порой видит какие-то элементарные галлюцинации (мелькают точки, мушки) или испытывает иллюзии (мерещатся фигуры в темноте, все начинает казаться слишком большим/маленьким и т.п). Довольно характерна эмоциональная холодность. Больные утрачивают чувство близости с родными, друзьями, теряют возможность испытывать удовольствие, очень ограничивается эмоциональный диапазон. На этом фоне нередко появляется жестокость по отношению к окружающим и близким.

Вспоминаю случай. Мальчик 12 лет. Рос необщительным, учился не очень хорошо, предпочитал постоянно быть с матерью. Лет в 10 стал еще более замкнутым, настроение снизилось, стал угрюмым, учеба стала даваться еще хуже: не понимал заданий, не мог сосредоточиться, быстро уставал и истерил. Интересов и раньше особых не было, а с 10 лет они пропали почти совсем. Гулять стал только один, пропадал в каких-то укромных местах типа аллей и парковых зон. Стал отдаляться от матери, хотя раньше был очень привязан к ней эмоционально. Периодически взрывался по какому-то поводу и орал матом на родителей, а потом извинялся и подлизывался. Настроение от резких колебаний перешло в какое-то аморфное состояние, стало постоянно «никаким». А теперь немножко жести. Одно увлечение у него все же осталось. Парень недаром уходил в парки и скверы. Там у него местами были шалаши, в которых он часами мучил бездомных животных. Он мне рассказывал, как ломал или отрезал кошкам лапы, раздавливал хвосты, ломал шеи. И все это — с такой характерной мечтательной улыбочкой. Это были единственные моменты, когда у него на лице появлялись хоть какие-то эмоции и он оживлялся, и даже в эти моменты его реакции и эмоции были сглаженными и плоскими, а увидеть их можно было только благодаря контрасту с обычным состоянием. Я спрашивал: «Ты понимаешь, что ты делал ужасные вещи? За что ты мучил животных?» — он отвечал: «А мне нравилось, они так смешно орали. Мне пофигу, ужасно или нет». Не было вещи, которая могла вызвать у него жалость. Несколько раз у него были конфликты с другими детьми и он всегда лез в драку с максимальной жестокостью и часто внезапно. Вот вроде ему сказали что-то обидное — ноль реакции, а потом вдруг хватает стул и замахивается, чтобы дать по голове. К счастью, подобное ему ни разу не удавалось.

Так выглядит простая форма шизофрении. Конкретно у этого пациента выраженная гебоидность — он эмоционально выхолощенный, жестокий, не способен сдерживать влечения, — это весьма характерно для простой формы.

Я описал формы шизофрении довольно поверхностно и обзорно, и связано это с тем, что болезнь проявляет себя очень многообразно. При простой форме шизофрении не исключены рудиментарные параноидные расстройства (идеи преследования, подозрительности, бреда воздействия и т.п.), но проявляются они обычной не стойко и не выходят на первый план. Более того, первые приступы шизофрении могут протекать как будто по стереотипу простой формы, а последующие трансформироваться в параноидную с псевдогаллюцинациями и прочими типичными симптомами. А бывает и наоборот, о чем свидетельствует еще одна история. Мальчик 9 лет был регулярным постояльцем и, в общем, все проблемы сводились к тому, что он совершенно не умел контролировать себя: почти постоянно бесился, дрался с кем-нибудь, хулиганил. Все влечения дико расторможены: и непристойные предложения делал медсестрам, и наедался до тошноты и т.д. Причем тут шизофрения? Не хватает отцовского ремня! Ну, максимум на диагноз «психопатия» натянуть можно. Мне тоже так казалось, пока не познакомился с анамнезом. В позапрошлый раз, в возрасте 7 лет, мальчик был госпитализирован с типичной картиной. параноидной шизофрении. Галлюцинации (голоса, видения), бред, все, как полагается. За ним постоянно гнался какой-то негодяй с короной на голове, а в течение дня на ухо нашептывали голоса, чтобы он себя плохо вел. Естественно, причин происходящего он не знал: в этом возрасте бред редко бывает настолько структурированным, чтобы включать причинно-следственные связи. Тогда психоз купировали, привели его в чувства и отправили домой. Все было хорошо, но через год поведение начало разлаживаться и парень стал вести себя из рук вон плохо, беситься, хулиганить, орать на родителей, ругаться матом и т.д. При этом начались, конечно проблемы с учебой. При осмотре психиатра прямых или косвенных признаков т.н галлюцинаторного поведения не было. (Галлюцинаторное поведение — это поведение человека, испытывающего галлюцинации. Когда у него нет критики, человек может говорить со своими галлюцинациями, отмахиваться от них и другими способами взаимодействовать. Если больной желает скрыть наличие галлюцинаций, то заметно их наличие может быть по взглядам, жестам, шевелению губами и т.д.). Таким образом, течение болезни приняло такой психопатоподобный вид, что, кстати, не исключает следующего приступа по параноидному или другому сценарию.

У того мальчика выявлено было небольшое эмоциональное оскуднение и отчетливые нарушения мышления, весьма характерные для шизофрении, поэтому сразу расскажу и про них. В той или иной степени они присутствуют у любого шизофреника и называются полностью «формальные нарушения мышления» — то есть нарушения формы мышления, мы их и опишем. В первую очередь, это нарушение сложных операций типа обобщения и установления причинно-следственных связей. Самая классика: больному предлагают тест на обобщение/разобщение. Выберите из четырех предметов лишний и объясните, почему он лишний: карандаш, ручка, кисть и самолет. Пациент выбирает «кисть» и на вопрос «почему?» отвечает: «в карандаше, ручке и самолете уже есть то, что оставляет след на бумаге, а на кисть это нужно наносить (краска)». То есть неправильно сделан вывод о принадлежности предмета к той или иной категории. Но это пример весьма грубых нарушений, бывает гораздо тоньше. Например: пациент объединяет слова «карандаш» и «ботинок» на основании того, что оба «оставляют след». По сути, здесь нет логической ошибки, однако в своем рассуждении пациент опирается на вторичный, слабый признак. Бывают и другие тесты, например, тест с пиктограммами: пациенту нужно установить ассоциацию между словом и зрительным образом, чтобы потом по образу суметь воспроизвести слово. Например, говорят слово «рыба» и человек, что логично, рисует рыбку, чтобы потом вспомнить это слово. Больные шизофренией имеют нарушения ассоциативного мышления, в связи с чем рисунки могут быть весьма своеобразны: иногда рисуют по схожести звучания (например, «дом» и «сом» рисуют в виде рыбы), иногда просто рисуют малопонятные рисунки, которые схожи для любых произносимых слов. Также для больных характерна разноплановость мышления: в том же тесте на обощение они могут объединять разные предметы по разным основаниям (например, обобщать на основании цвета одного предмета и формы другого, то есть классифицировать предметы в одну категорию, пользуясь разными критериями). И главное, что объединяет нарушения мышления: все они ведут к потере или искажению цели рассуждения. Это примерно как долго готовить фарш для котлет, приправляя его разными специями, придавая ему нужную форму, а результат затем выбросить в окно вместо того, чтобы поставить в духовку.

Тут сразу хочу оговориться: описанное выше — это НЕ тесты на шизофрению и поставить по ним диагноз невозможно. Шизофрения поражает психическую деятельность в целом, и вывод не может строиться на отдельном тесте или опросе. Здоровые люди довольно часто делают ошибки и опираются на слабые признаки в этих тестах, у многих своеобразные рисунки в тесте пиктограмм. Это лишь отражает некоторые особенности мышления и не говорит о болезни, если не демонстрируется явных нарушений логического рассуждения (и даже в этом случае речь не идет только о шизофрении). Опора на слабый признак и тенденция к разноплановости — это вообще мощный творческий инструмент, применение которого позволило появиться на свет не одному шедевру. Тем не менее, вкупе с остальными признаками, тесты имеют важное диагностическое значение.

Как можно видеть, диагностика шизофрении — нетривиальная задача и справиться с ней может только психиатр, имеющий хорошую базовую подготовку. Даже студент старших курсов медвуза после курса психиатрии редко способен правильно диагностировать синдромы, характерные для шизофрении.

Для течения шизофрении характерна своя динамика, про что я говорил, описывая типы течения и прогредиентность. В зависимости от особенностей конкретного больного, болезнь может как почти не двигаться долгие годы, так и течь катастрофически, превращая человека в психического инвалида за год-два. Степень прогредиентности порождает целую гамму возможных вариантов течения, которые накладываются на несколько форм болезни (которые также могут между собой соединяться), что образует прямо-таки обилие возможных картин болезни. Именно по этой причине шизофрения часто не диагностируется годами и больные ходят с диагнозами «невроз» (в том числе, навязчивых состояний), «обсессивно-компульсивный синдром» (как более тяжелый вариант), «психопатия», «шизоидная акцентуация» и т.д. Неврозоподобные симптомы характерны для шизотипического расстройства и малопрогредиентных форм шизофрении и только при очень тщательном изучении выясняется, что присутствуют изменения личности, характерные для шизофрении. И происходит это обычно поздно, когда эти изменения уже весьма заметны и повернуть их вспять невозможно. Очень показательным в данном контексте является вот этот пост:

http://pikabu.ru/story/istoriya_o_tom_kak_ya_doshel_ot_nevro. (Желаю его автору всего самого хорошего и пусть болезнь отступит как можно дальше). В начальной своей фазе болезнь действительно очень напоминала ОКР (обсессивно-компульсивный синдром), и в комментариях весь цвет диванной психиатрии уже начал устанавливать этот трендовый нынче диагноз. Хотелось бы предостеречь от таких действий, поскольку это может направить автора по ложному следу и только навредить, как и с любым другим заболеванием. Тем более, что описанное автором действительно похоже на шизотипию, хотя я не берусь ставить какой-либо диагноз по интернету.

Историю этого пикабушника я вспомнил неспроста. Наличие синдрома навязчивости с обсессиями и компульсиями нередко путает карты даже психиатрам. Описанный случай, к счастью, относительно нетяжелый (и, видимо, другой нозологии), а я припоминаю совсем другую историю. Лежал у нас молодой парень, самый тяжелый больной в отделении. Тем печальнее, поскольку был он довольно умный, добрый и отзывчивый. Началось все за несколько лет до этого: он посмотрел какую-то передачу про микробов и начал их бояться. Начал мыть руки по 5-10 раз в день, потом начал мыть их с порошком, по 10, 20, 40 минут. Лечили его от того самого ОКР (серотонинергические антидепрессанты, анксиолитики и т.п). Постепенно навязчивости начали распространяться на другие сферы жизни и в наше отделение он попал уже в совершенно катастрофическом состоянии. Он буквально не мог сдвинуться с места из-за навязчивого синдрома. Встать с кровати нужно было определенным образом и перед этим попробовать встать обязательно 5-10 раз. Если что-то было сделано не так — начинать цикл сначала. В туалет он ходил около 40 минут, хотя до него было ровно 5 метров. В коридоре перед туалетом была плитка, которая каждый раз вызывала дикие страдания, ведь по швам ходить нельзя и идти нужно в определенном порядке. Если не справился — все сначала, как в самых жестких играх для NES, когда из-за потерянных жизней приходилось проходить всю игру заново. Все остальные действия и мысли также были жестко связаны навязчивостями. В связи с этим он не мог делать буквально ничего, даже лежать в кровати для него было мучительно, потому что то и дело проскакивали «неправильные» мысли, заставлявшие его перевернуться, подвинуться и т.д. Разговаривать с ним было почти невозможно, несмотря на сохранный интеллект: он повторял все десятками раз, при этом просил, чтобы некоторые части диалога повторял и собеседник (он сказал «неправильно»- значит, надо повторить не только свои слова, а всю ситуацию в целом). Его эмоции, казалось, тоже были зациклены: он мог несколько раз стереотипно посмеяться в ответ на удачную шутку. Буквально так, словно его жизнь снимали дублями: засмеялся, прокомментировал, завис, затем снова идентично засмеялся, так же и в том же темпе прокомментировал и т.д. Очень скоро присоединились более зловещие симптомы: стремление к самоповреждению. Вместо простого психологического дискомфорта от неправильно исполненного ритуала он начал бить себя по лицу двумя руками. В итоге лицо у него было в синяках и с постоянным раздражением кожи. Мы пробовали хоть как-то решить проблему и сделали ему «шлем» из ваты и бинтов, чтобы удары были мягче. Однако действие просто трансформировалось: он начал бить себя по лбу и валиться на пол всем туловищем. При этом парень осознавал, что болен и что все навязчивые действия не имеют смысла, однако прекратить их совершать или хотя бы ограничить, или хотя бы исключить самоповреждение не мог. Он почти не выходил из больницы, его не брали никакие нейролептики, а состояние только утяжелялось, появлялись новые симптомы. К сожалению, такая картина болезни весьма неблагоприятна. Возможно, следующим этапом станет присоединение параноидных симптомов.

Как видите, даже в рамках этого поста я описал несколько клинических случаев, которые друг на друга не похожи, хотя все это – именно шизофрения, диагностированная по имеющимся в МКБ-10 (и DSM-5) критериям. Помимо этой болезни в структуру так называемых «расстройств шизофренического спектра» входят еще шизоаффективное и шизотипическое расстройства, а также аффективные психозы (грубо говоря, «аффект» – значит «настроение») с бредовыми идеями. Считается, что у этих психозов схожая природа, однако разная степень выраженности расстройств и дезинтеграции психики. Возможно, именно поэтому в их дифференциальной диагностике любо й галлюцинаторный черт сломает обе ноги и шею.

Спасибо за внимание! В следующей части постараюсь описать современные взгляды на лечение шизофрении, а также еще пару штрихов к природе болезни, поскольку после этого поста должна лучше зайти концепция единого психоза, вновь ожившая в современной психиатрии. Вопросы, предложения – в комменты.

pikabu.ru

4.1. Шизофрения (F20-29)

Стойкие, длительные (более 3-х лет) ремиссии после приступов периодической или приступообразно-прогредиентной шизофрении без выраженных астенических и эмоционально-волевых нарушений с восстановлением критики личности к острому периоду заболевания и адекватной трудовой установкой.

Ограничение по линии ВКК

Нестойкая ремиссия астенического и неврозоподобного типов после аффективных, депрессивно-параноидных, остро-параноидных приступов заболевания. Характеризуется изменением личности, проявляющимся в повышенной заботе о собственном здоровье, ограничении интереса к общению с окружающими, снижением трудовой установки.

контролю своего поведения — I ст.;

трудовой деятельности — I ст.

Приступообразно-прогредиентное течение шизофрении, включающее параноидную, кататоническую и аффективно-бредовую формы в стадии непрерывного течения, а также частые и затяжные психотические приступы. Клиническая картина проявляется в галлюцинаторно-параноидных, стойких кататонических, паранойяльных и выраженных аффективных нарушениях. Кроме указанных острых психотических нарушений, состояние больных характеризуется негативной симптоматикой, т. е. снижением энергетического потенциала, проявляющегося в исчезновении побуждений, стремлений, отгороженности от близких, в отсутствии желания общаться с окружающими, вступать в какие-либо социальные контакты, а также отсутствием трудовой установки.

Сформировавшийся дефект личности при любой форме шизофрении, проявляющийся, прежде всего, эмоционально-волевыми нарушениями. Состояние больных характеризуется вялостью, безэмоциональностью, отсутствием инициативы, манерностью поведения, вычурностью речи. У больных исчезают присущие им ранее отзывчивость, чувство такта, вместо которых появляются холодность, выхолощенность эмоций, чрезмерная раздражительность, грубость, неуживчивость, агрессивность, недоверчивость.

Признаки исходного состояния, проявляющиеся в апато-абулических, гебефренических, галлюцинаторно-параноидных или кататонических расстройствах, при сохранности навыков самообслуживания.

fmc.uz

3 степень шизофрении

В работе использовались два метода получения данных для рассмотрения. поставленного вопроса: 1. Исследование групп боль ных, различающихся по указанным клиническим параметрам. 2. Динамическое, на протяжении ряда лет повторяемое исследо вание одних и тех же больных.

Согласно классификации, принятой в Институте клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР ( клиническая квалификация больных проводилась сотрудниками II -го кли нического отделения Института психиатрии под руководством д-ра мед. наук М. Я. Цуцульковской, экспериментально-психологическое исследование выпол нено с участием В. А. Литвак. ), больные были разделены на три группы — с 1, 2 и 3-й степенями выраженности дефекта (со ответственно 130, 125 и 30 человек). В тех случаях, когда в силу сложности задания большинство больных с 3-й степенью выражен ности дефекта с ним не справлялись, все больные делились на две группы: со слабо выраженным и выраженным дефектом.

Данные исследования познавательных процессов анализирова лись по следующим показателям.

Среднему числу ответов, отражающему продуктивность ис пытуемых при выполнении мыслительных задач.

Категориальное™, обобщенности ответов.

Числу конкретно-ситуационных объединений предметов.

Средней вероятности ответов (в речевой методике).

Приводим результаты исследования испытуемых сравниваемых групп (табл. 16).

Таблица 16. Результаты методики «Сравнение понятий»

Среднее число ответов

Среднее число категориальных ответов

Приведенные данные свидетельствуют о том, что по мере уг лубления шизофренического дефекта избирательность меняется несущественно по коэффициенту стандартности. Два последних показателя в табл. 16 характеризуют уровень обобщения: чем больше числа «категориальных» ответов, тем он выше. Повыше ние же последнего показателя связано со снижением уровня обоб щения. Эти данные оказались не связанными с показателем сред него числа ответов. Хотя больные с III степенью выраженности дефекта были менее продуктивны, чем больные двух других групп, доля стандартных ответов у испытуемых всех трех групп была примерно одинаковой.

Данные второй методики, также использовавшейся для изуче ния изменений избирательности в процессах мышления, приводят ся в табл. 17.

Таблица 17. Результаты методики «Четвертый лишний»

Процент испытуемых, использовавших ситуации и комплексы

Эта методика, хотя в основе выполнения ее заданий также лежит процесс обобщения, отличается от предыдущей рядом особ енностей, что и отразилось на полученных в исследовании дан ных.

Среднее количество ответов у испытуемых всех групп здесь значительно меньше, чем в методике «Сравнение понятий». Это связано с тем, что если при сравнении двух объектов число при знаков, по которым производится сопоставление, практически не ограничено, то в этой методике число оснований для обобщения более лимитировано за счет условий задачи. Как и в методике «Сравнение понятий», больные шизофренией III группы менее про дуктивны, чем испытуемые других групп, хотя падение продуктив ности здесь не было столь значительным. По данным и этой ме тодики, углубление дефекта не ведет к снижению избирательно сти: об этом свидетельствует динамика коэффициента стандарт ности.

Результаты, полученные по данным следующей методики, на правленной на изучение особенностей актуализации речевых свя зей, хорошо согласуются с данными исследования мыслительной деятельности. Результаты более непосредственно определяются прошлым опытом, в частности таким его фактором, как частота использования слов в речи. Этому способствовали также относи тельная простота задания и необходимость выдачи ответа на бо лее автоматизированном, чем при выполнении мыслительных за дач, уровне. Результаты исследования особенностей актуализации речевых связей приведены в табл. 18. В ней представлены данные по двум использовавшимся показателям особенностей избиратель ности: коэффициенту стандартности и средней вероятности отве тов по системам 2—3-буквенных слогов и общему значению по этим системам у испытуемых сравниваемых групп.

Таблица 18 Результаты исследования актуализации речевых связей, %

3 — буквенный слог

З буквенный слог

Больные шизофренией I группы

Больные шизофренией II группы

Больные шизофренией III группы

Результаты всех трех групп больных шизофренией, достоверно отличаясь от результатов группы здоровых (р = 0,01 по Критерию Колмогорова — Смирнова), оказались чрезвычайно близки между собой. Таким образом, и по этим данным избирательность под вли янием движения болезненного процесса, нарастания дефекта су щественно не изменяется.

Вторая группа фактов была получена при динамическом иссле довании больных шизофренией. Следует отметить, что ранее проведенные нами исследования не обнаружили прямой зависимости избирательности от некоторых клинических характеристик тече ния шизофрении, в частности длительности заболевания [66; 91].

Однако эти данные были получены на основании результатов обследования больных с разной прогредиентностью заболевания, на разных стадиях течения болезни, общим для которых было отсутствие или минимум продуктивной симптоматики в период обсле дования. Тем больший интерес могли представить данные, полу ченные при сопоставлении результатов повторных исследований одних и тех же больных — данные индивидуальной динамики, отражающие фактор движения шизофренического процесса, в част ности длительности заболевания.

Было исследовано тридцать больных шизофренией, сопостав лялись данные экспериментов, проведенных с интервалом от 3 до 10 лет.

Анализ данных методики «Сравнение понятий» показал, что у 73 % больных коэффициент стандартности, отражающий выра женность изменений избирательности, остался практически тем же (отклонения составили меньше 5 %). У 10 % больных было от мечено повышение этого показателя, у 17 % — понижение. По дан ным методики «Четвертый лишний» коэффициент стандартности остался без изменения у 67 % испытуемых, у 33 % — отмечалось незначительное повышение этого показателя. Аналогичные резуль таты были получены при исследовании актуализации речевых свя зей. Полученные результаты в процентном выражении представ лены на табл. 19.

Таблица 19 Результаты динамического исследования больных шизофренией

Изменения коэффициента стандартности, %

Актуализация речевых связей

Приведенные данные свиде тельствуют О том, что у подавляющего большинства испытуемых д вижение шизофренического про цесса либо — не. повлияло на изби рательность (изменения ее пока зателя—коэффициента стандарт ности— не превышали 5 % уров ня), либо даже несколько ее по высило.

В табл. 20 приводятся средние показатели динамического исследования больных шизофре нией — данные, полученные в первом и втором экспериментах.

Таблица 20 Динамика изменений средних показателей избирательности

второе ис следование

первое ис следование

Коэффициент стан дартности, %

Таким образом, анализ связи особенностей избирательности с некоторыми клиническими параметрами заболевания показал отсутствие прямой зависимости этой особенности от степени вы раженности шизофренического дефекта и от длительности забо левания, т. е. от тех клинических характеристик, которые отража ют развитие (движение) болезненного процесса.

Вместе с тем обнаружилась явная связь других характеристик познавательной деятельности с движением заболевания. Как это видно на таблицах, по мере движения болезненного процесса и углубления дефекта наряду со снижением продуктивности интел лектуальной деятельности уменьшается число категориальных от ветов, т. е. снижается их обобщенность и соответственно повы шается число конкретно-ситуационных объединений (см. табл. 16, 17).

Поскольку на основании данных по слоговой методике связь с процессом можно было проследить лишь по показателю актуа лизации, влияние процесса на другие характеристики речевой деятельности изучалось с помощью других методик. С помощью пер вой из них анализировались нарушения семантической структуры слов. Поскольку одной из составляющих этой структуры являются антонимические связи, для целей работы был разработан специ альный вариант ассоциативного эксперимента: испытуемым пред лагался список слов, на каждое из которых требовалось отвечать словом, противоположным по значению 2 . Всего предъявлялось 46 слов: 15 существительных, 10 глаголов, 11 прилагательных и 10 наречий.

При обработке результатов исследования в первую очередь были выделены правильные ответы, соответствующие полной анто нимии: 1) они должны принадлежать к той же части речи, что и стимульное слово; 2) антоним должен быть противопоставлен по предметной соотнесенности, выражать новое содержание (исходя из этого требования, нельзя считать антонимом отрицание слова- стимула частицей «не», например правда — неправда [121].

Вторую группу ответов составили так называемые «неполные антонимы», к которым относились ответы, являющиеся синонима ми основного антонима (бедность — роскошь) либо относящиеся к близкой нужному антониму области значений (утро — ночь; смех — грусть). Кроме того, были выделены группы ошибочных ответов.

В табл. 21 приводятся результаты исследования двух групп больных шизофренией — со слабо выраженным ( I группа — 20 че ловек) и выраженным дефектом ( II группа — 20 человек) — и контрольной группой здоровых (30 человек) — средние показа тели полных и неполных антонимов и ошибочных ответов по каж дой части речи (существительным, глаголам, прилагательным и наречиям). Поскольку число отказов во всех группах испытуемых было незначительным, средняя по этому показателю не подсчи тывалась.

Эти результаты свидетельствуют о том, что по мере нараста ния шизофренического дефекта нарушаются антонимические связи •слов, являющиеся одной из составляющих их семантической структуры. Эти нарушения проявляются прежде всего в нечетко сти критериев противопоставления, что приводит к использованию неполных антонимов, появлению неадекватных ошибочных отве тов: если результаты I группы больных шизофренией отличаются от результатов здоровых несущественно, то различия значительно возрастают при сопоставлении с результатами II группы больных с выраженным дефектом.

Таблица 21. Результаты исследования структуры антонимических связей

Больны е шизофренией II группы

В следующей табл. 22 представлены результаты испытуемых двух групп больных шизофренией в процентном отношении к данным контрольной группы здоровых, принятым за 100 % (приво дятся данные по числу полных антонимов).

Обращает на себя внимание резкое ухудшение качества анто нимических реакций у больных шизофренией, особенно больных II группы, на глаголы при сопоставлении с ответами на другие части речи. Эти данные подтверждают известное положение о том, что в речи больных шизофренией в первую очередь отмечается нарушение в использовании глаголов, в том числе уменьшение их доли по сравнению с другими частями речи.

Таблица 22. Результаты исследования структуры антонимических связей, %

Антонимы к частям речи ^^—^,

Полученные данные свидетельствуют об углублении нарушений семантического уровня речи по мере движения шизофренического процесса и формирования дефекта.

Вторая методика была направлена на изучение особенностей речевого процесса при шизофрении, связанных с нарушением ис пользования речевого контекста. Постановка такого рода иссле дования была далеко не случайной.

Концепция контекстных нарушений речи при шизофрении была намечена М. С. Лебединским [75]. Согласно этому автору, речь больного шизофренией характеризуется «нарастающей тенденцией высвобождения из ситуации», «элементы речи на определенных этапах ее высвобождаются… из контекста» и не подчиняются об щей задаче, смыслу высказываемого, вследствие чего слово (или фраза) для больного может выступать в разных значениях. Это явление, которое было определено М. С. Лебединским как «патологический полисемантизм», характеризует как собственную речь больных шизофренией, так и понимание ими чужой речи. По мне нию автора, такое высвобождение речи из ситуации, контекста, снижение ее направленности на достижение определенных целей приводят в тяжелых случаях к «обессмысливанию» речи, появле нию извращенных слов и неологизмов, а в более легких опреде ляет вычурный характер речи.

Проблема зависимости речевой деятельности от ограничений, налагаемых языковой структурой контекста, была поставлена во многих экспериментально-психологических исследованиях речевой патологии при шизофрении. В ряде работ использовались концеп туальные модели и методические приемы, разработанные группой Дж. Миллера [211— 213], которые были направлены на изучение влияния контекста на эффективность запоминания последователь ности слов (от случайного набора до предложений естественного языка) и распознавания слов, предъявляемых изолированно и в контекстах предложений. Впоследствии была показана относитель ная независимость синтаксической и семантической структур кон текста и подтверждено предположение о существовании трех не зависимых видов лингвистических правил (грамматических, семан тических и прагматических), которыми руководствуется говоря щий или слушающий при выборе или узнавании слов.

Необходимо отметить, что при исследовании больных шизофренией были получены достаточно противоречивые данные: если одни авторы показали снижение возможностей больных использовать контекстные ограничения [203], то другие, напротив, не обнаружили существенных различий между группами здоровых и больных шизофренией по данным той же экспериментальной процедуры [205]. Было показано [241], что больные дают более низкие результаты, чем здоровые, вне зависимости от уровня контекстного ограничения, но это снижение наиболее выражено при вос произведении предложений — материала с наиболее высоким уровнем ограничения. Неспособность больных использовать воз растающую степень контекстных ограничений связывалась также с низким уровнем словарного запаса и замедленностью письменного ответа (психомоторным торможением) у этих больных [221]. Можно полагать, что одной из важнейших причин такого несовпадения данных, полученных разными авторами, служат как не достаточная клиническая дифференциация исследуемых групп больных (на что, в частности, указывали авторы последней рабо ты), так и некоторые существенные различия в процедуре самого исследования. Полученные нами результаты исследования особенностей восприятия речи больными строго очерченной клинической группы больных могут рассматриваться как подтверждающие гипотезу об ослаблении влияния контекстных ограничений на восприятие речевых стимулов у больных шизофренией (см. гл. II).

Влияние контекстного ограничения на процессы говорения и понимания речи больными шизофренией было показано с помощью и других методических приемов, в частности во многих работах был использован метод Cloze -анализа, разработанный В. Тейло ром для измерения читабельности художественной прозы [239]. Суть его состоит в том, что искаженный пропуском каждого п-го слова или пропуском слова в случайном порядке текст предъявлялся испытуемому, от которого требовалось заполнить как можно больше пробелов. Определяется среднее для группы больных отношение числа правильно восстановленных слов к общему числу пропусков. Этот метод использовался для изучения способности больных понимать нормальную, шизофреническую и псевдопсихо тическую речь [194], речь соматических больных и больных шизофренией [231] с разной степенью искажений (т. е. при пропуске каждого четвертого или пятого слова). Одна из работ [227] показала, что больные шизофренией хуже предсказывают речь, чем здоровые, и что при определенном уровне искажения речь шизофреников менее предсказуема, чем речь здоровых.

Несмотря на противоречивость полученных данных, можно все же считать, что имеются факты, свидетельствующие о нарушении речевой деятельности больных шизофренией: эти нарушения проявляются в «высвобождении» элементов речи больного из контекста, образуемого речевой ситуацией, задачами и целями коммуникативного акта, в неполном или искаженном учете языковой структуры контекста в процессе порождения и восприятия (пони мания, воспроизведения, предсказания) речи. Последнее наруше ние четко выступает в условиях, когда восприятие (понимание) речи затруднено: либо при достаточно низкой избыточности язы кового материала, создаваемой пропуском определенного числа слов или неоднозначностью контекста, либо при предъявлении его (в перцептивных методиках) в условиях, затрудняющих опо знание, — на фоне шума. При этом наиболее нарушена способ ность больных использовать лексико-семантическую структуру контекста; синтаксическая структура учитывается ими, как пра вило, адекватно (хотя существуют и противоречащие этому поло жению данные).

Наряду с этим необходимо отметить, что в большинстве ука занных работ лишь констатируется нарушение способности боль ных шизофренией использовать языковую структуру контекста и, в частности, выделяются и анализируются лишь его неспецифи ческие характеристики: длина, количество возможных в его рам ках лексических альтернатив, месторасположение пробелов в тек сте. В то же время не учитываются те содержательные характе ристики контекста, которые действительно игнорируются больными или используются ими более или менее адекватно. Отсутствие чет кой клинической дифференциации больных, включенных в иссле дования, затрудняет также решение вопроса о связи выявленных контекстных нарушений речевой деятельности при шизофрении с клиническими характеристиками заболевания.

Эти замечания мы старались учесть при проведении настоящего исследования 3 , одной из задач которого был анализ связи изучаемых особенностей речевой деятельности больных шизофре нией с движением болезненного процесса, которое находит свое выражение в глубине шизофренического дефекта.

В исследовании был использован специально разработанный метод Cloze -анализа В. Тейлора: испытуемым на бланках предъ являлись отдельные предложения, имеющие вполне определенный смысл. В каждом предложении было опущено одно слово. Требо валось определить, какое слово может быть поставлено на место пропуска так, чтобы предложение имело смысл и было грамма тически правильным. Инструкцией запрещалось вписывать более, чем одно слово. В зависимости от типа связи вписываемого слова с остальным контекстом были использованы 3 типа предложений (по шесть каждого типа).

С идиоматическими сочетаниями («От его разговоров у меня уши…»).

С лексическими сочетаниями («После очередного прогула Олег потерял… своего начальника»).

С семантическими связями («Путники увидели… которая грелась на солнце»).

Предложениям этих трех типов были даны условные названия «идиоматических», «лексических», «семантических».

Поскольку использующийся в традиционном варианте методи ки способ оценки результатов оказался непригодным, так как он основан на допущении единственного правильного варианта отве та, был использован содержательный анализ правильности отве тов с точки зрения их соответствия контексту. С этой целью от веты испытуемых оценивались пятью лингвистами. Ими были оп ределены типы ошибок, допущенных испытуемыми. Ошибки были квалифицированы в зависимости от того, какого рода сочетае мость вписанного слова с контекстом нарушалась в каждом слу чае. Соответственно были выделены четыре типа ошибок: лекси ческие, лексико-семантические, семантические и синтаксические. В следующей табл. 23 приводятся средние значения показателей этих ошибок для испытуемых сравниваемых групп по трем типам тестовых предложений — с идиоматическими (I), лексическими (II) и семантическими связями (III).

Средние значения показателей типов ошибок у испытуемых сравниваемых групп

www.ncpz.ru