Аффективный синдром при шизофрении

Эта форма заболевания характеризуется развитием приступов различной психопатологической структуры и наличием ремиссий достаточно высокого качества.

Рекуррентная шизофрения занимает краевое положение в классификации шизофрении, примыкая к аффективным психозам. Поэтому ее иногда именуют атипичным вариантом маниакально-депрессивного психоза, третьей эндогенной болезнью, шизоаффективным психозом и т. д. С маниакально-депрессивным психозом ее сближают достаточно благоприятное течение, наличие выраженных аффективных нарушений в приступах, с другими формами шизофрении — возможность развития бредовых и кататонических расстройств.

Для рекуррентного течения шизофрении характерны онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы. Несмотря на значительные психопатологические различия, указанные приступы имеют много общего. В каждом из типов приступов присутствуют аффективные расстройства: маниакальные, депрессивные или смешанные состояния. В приступах возможно развитие тех или иных видов чувственного бреда и даже онейроидного помрачения сознания. В них могут присутствовать и кататонические расстройства. В течение заболевания в одних случаях возникают приступы различной психопатологической структуры, в других — отмечается однотипность приступов (тип клише).

Манифестный приступ возникает, как правило, в молодом возрасте. Количество приступов при рекуррентной шизофрении может быть различным. У одних пациентов приступы возникают достаточно часто, например каждый год или каждые 2—3 года, у других пациентов в течение всей жизни может быть несколько приступов (в юношеском, пресенильном и старческом возрасте). Около 1/3 больных вообще переносят лишь один приступ. Возможно возникновение приступов через равные промежутки времени. Такие приступы нередко имеют сезонный характер. Приступы могут возникать спонтанно, но иногда провоцирующим моментом их развития оказываются соматические заболевания, интоксикации, психогении, у женщин — роды. Существует точка зрения, что среди больных рекуррентной шизофренией преобладают лица гипертимного круга с чертами психического инфантилизма, без искажений и задержек развития; реже встречаются стеничные и сенситивные шизоиды.

В доманифестном периоде, нередко задолго до возникновения первого приступа, у больных наблюдаются аффективные колебания, по интенсивности не выходящие за рамки циклотимических. Они возникают спонтанно, могут провоцироваться внешними факторами, иногда отличаются сезонностью. В силу своей малой выраженности такого рода аффективные расстройства часто не влияют ни на продуктивность, ни на работоспособность больных.

Инициальный период заболевания характеризуется общесоматическими расстройствами и аффективными колебаниями [Пападопулос Т. Ф., 1966] или явлениями соматопсихической деперсонализации с аффективными расстройствами [Ануфриев А. К., 1969]. Периоды повышенного настроения с восторженностью, ощущением блаженства, стремлением к деятельности, переоценкой своей личности сменяются сниженным настроением с вялостью, бездеятельностью, преувеличением значимости мелких реальных конфликтов, снижением активности, вегетативными нарушениями. Возникающие расстройства сна характеризуются необычно яркими сновидениями или бессонницей. Периодически у больных возникает ощущение, что с ними что-то должно произойти, что они сходят с ума (острая деперсонализация).

Несмотря на отмеченное психопатологическое разнообразие приступов рекуррентной шизофрении, они отличаются определенной закономерностью развития, выражающейся последовательными стадиями их формирования [Фаворина В. Н., 1956; Тиганов А. С., 1957; Стоянов С. Т., 1969]. Подробно они были описаны Т. Ф. Пападопулосом (1966).

На первой из них появляются расстройства аффективного круга; вторая характеризуется появлением острого чувственного бреда в виде синдрома инсценировки и острого антагонистического бреда; третьей свойственно состояние онейроидного помрачения сознания. Если в структуре приступа преобладают аффективные нарушения, приступ оценивается как аффективный. Если доминируют синдромы чувственного бреда, приступ квалифицируется как аффективно-бредовой. Преобладание онейроида наблюдается в картине приступов онейроидной кататонии.

Развитие в картине болезни чувственного бреда на фоне сниженного настроения и преобладание идей осуждения и расстройств персекуторного характера позволяют оценивать состояние как депрессивно-параноидное, появление бреда величия в структуре острого фантастического бреда — свидетельство острой парафрении.

В дебюте приступа вслед за непродолжительным периодом аффективных нарушений и приподнято-экстатического или тревожно-подавленного настроения с изменением восприятия окружающего (которое выглядит то ярким и праздничным, то мрачным и предвещает угрозу) возникает этап чувственного бреда, характеризующегося синдромами инсценировки и антагонистического бреда.

Синдром инсценировки проявляется возникающим у больных ощущением, что вокруг разыгрывается спектакль, идет съемка фильма; жесты и движения окружающих полны для них особого значения, а в речи окружающих они улавливают особый, нередко только им понятный смысл. Незнакомые люди кажутся ранее виденными, а знакомые, родные — чужими, загримированными под близких или родственников (симптом Капгра — положительного или отрицательного двойника). На этой стадии нередки и явления психического автоматизма: больной говорит, что его мысли известны окружающим, в его голову вкладываются чужие мысли, его заставляют говорить и действовать вопреки воле. Особенно четко психические автоматизмы обнаруживаются у больных, которые являются не наблюдателями происходящей инсценировки, а сами участвуют в этом спектакле. Движениями больного управляют, слова, необходимые для исполнения этой роли, больному подсказывают. Иногда больные утверждают, что воздействие распространяется на всех участников инсценировки; разыгрываемый спектакль, по их мнению, — это театр марионеток, где словами и действиями каждого «актера» управляют и возможная импровизация полностью исключена.

В дальнейшем развивается синдром антагонистического бреда: в окружающем больные видят лиц, являющихся представителями двух противоположных и противоборствующих группировок, одна из которых выступает носителем доброго начала, другая — злого; больные чувствуют себя находящимися в центре борьбы. Если эти группировки отражают противоборство сил на земном шаре, в галактике, космосе, принято говорить об остром фантастическом бреде, содержание которого в зависимости от преобладающего аффекта оказывается или экспансивным, или депрессивным. В структуре антагонистического и острого фантастического бреда практически наблюдаются такие же психопатологические расстройства, как и при синдроме инсценировки: бред особого значения, иногда персекуторные формы бреда, симптом Капгра, явления психического автоматизма. Если острый фантастический бред сочетается с идеями величия, то есть основания говорить об острой парафрении.

При онейроидно-кататоническом приступе следующей стадии возникает склонность к непроизвольному фантазированию с яркими представлениями о путешествиях, войнах, мировых катастрофах, космических полетах, причем это может сосуществовать с восприятием окружающего мира и правильной ориентировкой в окружающем — ориентированный онейроид. Затем развивается онейроидное (сновидное) помрачение сознания с полной отрешенностью больных от окружающего фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением своего Я. Самосознание больных изменяется или чаще глубоко расстраивается: больные либо загружены, полностью отрешены от окружающего и ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении, — грезоподобный онейроид, либо растеряны, воспринимают окружающее достаточно фрагментарно, охвачены обильно всплывающими в их сознании яркими чувственными фантастическими переживаниями — фантастически-иллюзорный онейроид. В зависимости от содержания и преобладающего аффекта различают экспансивный онейроид и депрессивный онейроид.

Онейроидное помрачение сознания, впрочем, как и состояния интерметаморфозы и антагонистического (или фантастического) бреда, сопровождается кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступора. Нередко возможна диссоциация между внешним видом больного (заторможенность или однообразное возбуждение) и содержанием онейроида (больной является активным участником развертывающихся вокруг него событий).

Изложенная закономерность свойственна острому приступу с высоким темпом развития. Однако достаточно часто развитие приступа останавливается на одном из его этапов, а симптоматика, характерная для последующих этапов, оказывается лишь непродолжительным эпизодом на фоне затянувшегося предшествующего этапа заболевания.

Принципиальных различий в приступах рекуррентной шизофрении не существует: о характере каждого из них судят по преобладанию в его картине аффективных нарушений, чувственного бреда или онейроида, что связано, как было уже сказано, с темпом развития приступа.

Наряду с онейроидными приступами и острыми парафрениями с фантастическим бредом и идеями величия при рекуррентной шизофрении могут развиваться острые парафренные состояния, когда бред величия возникает вне картины острого чувственного бреда; в этих случаях возможно развитие острой экспансивной парафрении с идеями реформаторства и изобретательства. Некоторые исследователи не без оснований расценивают этот вид парафрении в качестве одного из вариантов маниакального приступа, т. е. приступа маниакально-депрессивного психоза.

Острые парафренные состояния могут развиваться в течение различных приступов рекуррентной шизофрении, как аффективных, так и онейроидно-кататонических.

Депрессивно-параноидные приступы с тревогой, чувственным бредом и преобладанием в его фабуле идей преследования и осуждения и достаточно редким развитием на высоте приступа онейроидных эпизодов отличаются тенденцией к длительному течению и стационарности клинических картин.

Аффективные приступы отличаются отсутствием гармонии в их развитии, постепенным нарастанием интенсивности аффекта и литическим его завершением, наличием смешанных состояний, редкостью классической аффективной триады, большей изменчивостью клинической картины и возможностью развития острых бредовых эпизодов, сновидности и кататонических симптомов.

При обратном развитии приступов рекуррентной шизофрении, как правило, наблюдаются аффективные расстройства: в одних случаях приподнятое настроение с эйфорией и легкостью суждений, в других — подавленность с вялостью, апатией, бесперспективностью; у некоторых больных отмечается чередование полярных аффективных расстройств. Эти состояния нередко ошибочно расцениваются как ремиссия с изменениями личности.

Длительность приступов рекуррентной шизофрении обычно составляет несколько месяцев. Наряду с этим возможно развитие кратковременных, транзиторных состояний продолжительностью от нескольких дней до 1—2 нед. [Концевой В. А., 1965; Савченко Л. М., 1974]. Достаточно часты и затяжные, длящиеся много месяцев, а иногда и многие годы, приступы, в первую очередь депрессивные, которые отличаются терапевтической резистентностью [Пчелина А. Л., 1979; Титанов А. С., Пчелина А. Л., 1981].

В течении рекуррентной шизофрении возможны два основных варианта: с различными или однотипными видами приступов. Особенности течения во многом связаны с возрастом пациентов к моменту возникновения манифестного приступа. В возрасте 17—25 лет они обычно сопровождаются развитием онейроидно-кататонических расстройств; в последующих приступах удельный вес и интенсивность их выражены меньше или развитие приступа останавливается на стадии инсценировки или острого фантастического бреда, и в дальнейшем приступы носят чисто аффективный характер с присущими им особенностями. При развитии заболевания в более позднем возрасте онейроидно-кататонические состояния в манифестных приступах, как правило, не наблюдаются; более часты состояния с острым чувственным бредом или приступы носят аффективный характер.

Если заболевание протекает с однотипными приступами, то наряду со случаями, когда все приступы в течение жизни больного имеют онейроидно-кататоническую структуру, приходится наблюдать и такие, при которых удельный вес собственно онейроида в каждом последующем приступе уменьшается. Нередко в рамках рассматриваемого варианта течения болезни от приступа к приступу сохраняется единство фабулы переживаний больного (альтернирующее сознание, по H . Gruhle ). Такую особенность H . Weitbrecht (1979) отмечал при периодической кататонии.

Депрессивно-параноидные приступы чаще других имеют тенденцию к затяжному течению, связанному с их терапевтической резистентностью, но при этом они, как правило, не теряют своей остроты. Если однотипные приступы носят чисто аффективный характер, то по мере развития заболевания они могут становиться более атипичными, диссоциированными и монотонными: в депрессиях преобладают вялость и однообразие, в маниях — дурашливость и гневливость, в тех и других может возникать чувственный бред, свойственный приступам рекуррентной шизофрении.

При рекуррентной шизофрении могут развиваться и сдвоенные и строенные приступы. Кроме того, наблюдается и течение по типу continua , с непрерывной сменой маниакальных и депрессивных состояний.

Ремиссии отличаются достаточно высоким качеством. Тем не менее у больных нередко наблюдаются аффективные расстройства циклотимоподобного характера. Такие нарушения обычно сходны с проявлениями, которые были у больных и до заболевания. Изменения личности при рекуррентной шизофрении или не возникают, или выражены не столь значительно, как при других формах. Иногда они проявляются особой психической слабостью и астенией, что становится причиной снижения активности инициативы и ограничения контактов. Одновременно с этим у одних больных возникают черты психического инфантилизма, проявляющиеся утерей самостоятельности, пассивностью, подчиняемостью; у других можно отметить сверхценное, чрезмерно бережное отношение к своему психическому здоровью (они избегают сильных впечатлений, ситуаций, которые могут травмировать их психику), нередко становятся педантичными и ригидными.

Аффективный синдром при шизофрении

Аффективный психоз имеет выраженные клинические особенности в детском, подростковом, юношеском и позднем возрасте, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими психическими расстройствами в соответствующих возрастных группах больных, а также при лечении и организации помощи пациентам. ч

Аффективные нарушения у детей

К аффективным расстройствам у детей относят нарушения настроения (его подъем или спад), занимающие основное место в клинической картине болезни, имеющие признаки фазности в их течении, а также характеризующиеся возвратом к прежнему состоянию здоровья после приступа. 570

Первые казуистические случаи меланхолических расстройств у детей были описаны еще в работах психиатров XIX в. [Ковалевский И. П., 1890; Esquirol J . E ., 1838; Maudsley G ., 1867; Kraepelin E ., 1883; Emminghaus H ., 1887]. В начале XX в. ряд авторов стали уже более определенно говорить о возможности возникновения помешательства с циркулярным течением у детей и подростков [Чиж В. Ф., 1904; Суханов С. А., 1906; Сербский В. П., 1912; Каннабих Ю. В., 1914; Ziehen L ., 1904]. В дальнейшем встал вопрос о нозологической принадлежности аффективных расстройств, в частности, к маниакально-депрессивному психозу [Бернштейн А. Н., 1912; Симеон Т. П., 1932; Гиляровский В. А., 1935; Homburger А, 1926].

В связи с незрелостью эмоциональной сферы у детей, ее неустойчивостью и недостаточностью отражения проявлений аффекта в идеаторной сфере некоторые психиатры сомневались в возможности развития аффективных расстройств в раннем детстве [Лапидес М. И., 1940; Ушаков Г. К., 1973; Annel A , 1972; Kuhn V . et al ., 1972; Nissen L ., 1977]. Этот вопрос был поставлен на обсуждение IV Конгресса Европейского союза детских психиатров в 1971 г., где были представлены убедительные данные о депрессии в детстве, после чего аффективные расстройства у детей и подростков стали признаваться большинством специалистов по детской психиатрии и включаться в общие систематики психических расстройств.

В настоящее время аффективные расстройства у детей и подростков рассматриваются в рамках маниакально-депрессивного психоза, т. е. аффективного психоза (по современной терминологии) и его мягких форм — циклотимии, шизофрении, реактивных состояний, а также при органических поражениях мозга [Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972; Башина В. М., 1980; Вроно М. Ш., 1983; Буреломова И. В., 1986; Данилова Л. Ю., 1986; Иовчук Н. М., 1986; Симашкова Н. В., 1986; Воронцова Е. А, 1988; Коренев АН., 1995; Corvell W . et al ., 1980; Carlson L . A , 1984; Larralda M ., Weller R . A . et al ., 1986; Nurcombe B . et al ., 1989; Lillberg C ., 1992]. Такой же позиции придерживались Г. Е. Сухарева (1964) и АС. Тиганов (1963, 1969).

Наиболее признанной в детской психиатрии является нозологическая классическая классификация аффективных расстройств [ Ki elholz P ., 1970]. Достаточно распространена и систематика аффективных расстройств в детстве на основе синдромального подхода [Башина В. М., 1980, 1989; Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., 1986]. При этом у детей могут наблюдаться как простые, так и сложные аффективные синдромы.

Клиническая картина аффективных расстройств у детей характеризуется изменением настроения в виде снижения, подавленности или повышения, что соответственно сопровождается снижением или повышением активности в речевой и моторной сферах с изменениями в соматической сфере. Очень часто у детей аффективные расстройства сочетаются с психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, а в возрасте после 3 лет наряду с перечисленными симптомами могут наблюдаться Деперсонализационные, кататонические и галлюцинаторные явления.

Аффективные расстройства могут быть монополярными и биполярными. Течение в целом фазное, с достаточно хорошо очерченными приступами — однократными, повторяющимися или серийными. Что касается выхода из приступа, то положение о полном возврате к преморбидному уровню в детской психиатрии относительное, поскольку выход из фазы у ребенка соотносится не только с исчезновением собственно аффективных расстройств, но и с иным возрастным периодом, на который приходится выход из болезни. Особую значимость приобретает совпадение аффективной фазы с критическими периодами онтогенеза. Это наиболее опасно в период жизни ребенка от 12 до 20 мес. Совпадение с ним аффективного приступа нередко приводит к тяжелому регрессу всех функционирующих систем ребенка по типу «психического истощения» [ Trainer М., 1964], или «анаклитической депрессии» [ Spitz R ., 1967].

При развитии аффективных расстройств у детей до 10 лет они особенно часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими нарушениями. В целом же опыт показывает, что у детей сочетанные аффективные расстройства, сложные аффективные синдромы более характерны для шизофренического или шизоаффективного психоза, более простые — для психоза собственно аффективного.

Рассмотрим психопатологические особенности отдельных аффективных синдромов у детей.

Депрессии . Меланхолическая депрессия может развиваться с первых лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потускнением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети, ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными, имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа — сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится тихой, смазанной, фразы — укороченными или бессвязными. Дети почти перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. Нарушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит снижен.

Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так, с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость отмечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несоответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и отсутствием каких бы то ни было соматических болезней.

Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в возрасте после 3—4 лет, когда дети приобретают способность их словесно, хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигаться. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них все воспоминания печального содержания.

Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым детям.

Приступ может продолжаться 3—5 нед, но иногда он длится 4—6 мес. У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначительными колебаниями настроения — до 3—5 лет. В последнем случае может происходить смена психопатологической структуры депрессии с формированием смешанных состояний в виде адинамической, слезливой, астенической депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При этом могут изменяться и двигательные нарушения — от заторможенности с почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости.

Идеаторное выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалгических жалоб в первые годы жизни до жалоб на «скуку», «тоску», а затем высказывания идей неполноценности и, наконец, «вины».

При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, потливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также симптомокомплекса д из бактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в соматических учреждениях разного профиля.

Адинамическая депрессия у детей характеризуется вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения и сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение отличается монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают. Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, длительным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгорбленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством усталости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются играть, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуждение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение, недовольство.

Адинамические депрессии у детей до 3—4 лет иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, не задают вопросов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить примитивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных форм деятельности.

Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления. Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит снижен.

У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные знания, навыки, не запоминают сказок, стихов.

Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду, что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостановка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков. Однако такие явления обратимы. Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3—4 мес.

Астеническая депрессия характеризуется сниженным настроением, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня.

В любой деятельности быстро наступает истощение, когда затруднены выполнение простейших заданий игрового плана и переход от одной деятельности к другой с достижением завершенности. Одновременно отмечается и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей обычно имеются множественные жалобы алгического характера, летучие боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невозможность ни на чем остановиться.

Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслуживают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они перестают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают на вопросы, не слушают чтение, не «запоминают» предлагаемые стихи перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сновидения печального содержания; всегда значительно выражены соматовегетативные проявления.

При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний (меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т. е. выходом из депрессии. Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до 2—4 мес.

Тревожная (ажитированная) депрессия . Этот вариант депрессии у детей характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе, падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетающаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеблется и периодически достигает раптоидного уровня. Необоснованная раздражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки, бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетативные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов, потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или голод (вплоть до булимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоминают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекращается. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуждению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недовольство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная тревога.

Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены ипохондричности и в них больше выступают соматовегетативные нарушения. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью расстраивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раздражительность, беспокойство и даже самоагрессию. Длительность тревожной депрессии — от нескольких недель до 2—4 мес.

Депрессия с идеями вины наиболее близка к классическим депрессиям эндогенного типа с характерной триадой. Настроение снижено, выражение лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном несколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба). При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше 4—5 лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки, вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноценности отличаются наивным содержанием (в какой-то степени они напоминают идеи вины «малого размаха» лиц пожилого возраста). В отдельных случаях дети называют себя «плохими», просят прощения за прошлые проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему, когда дети говорят: «Всех жалко, небо, землю…». Могут выявляться и отрывочные формы фантастического меланхолического бреда с переживаниями гибели, ощущением «возможной болезни у всех». Нигилистические высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели.

Внешний облик детей с рассматриваемым типом депрессии характеризуется старообразностью; дети как бы съеживаются, голова у них опущена и втянута в плечи, при ходьбе они шаркают ногами. Становится невнятной речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит.

В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред с симптомом Капгра—Фреголи. Дети в этих случаях воспринимают окружающее в двух планах — реальном и иллюзорном, возникает симптом отрицательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше 5—6 лет, а симптом Капгра—Фреголи — преимущественно у детей старше 6—8 лет.

Депрессия с идеями вины нередко сменяется смешанным состоянием, для которого характерны сниженное настроение без идеаторной заторможенности, но с моторной вялостью или акинезией. Такие дети проводят подолгу время в одиночестве, почти в полной обездвиженности, предаваясь фантазиям, обычно мрачного, печального содержания. Дети думают о смерти, представляя сцены погребения. В сновидениях переживают катастрофы с гибелью себя и близких людей. Тоска в таких случаях может сменяться депрессией со слезливостью.

Депрессия с дисфорие й характеризуется слабовыраженным аффектом тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружающих, и агрессивностью. Характерны фантазии перверзного содержания с тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость, аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфорический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки навязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно депрессии.

Депрессии с навязчивостями отличаются наличием двигательных и идеаторных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчивостей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отмечается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует психопатическое поведение.

Депрессии с деперсонализационными расстройствами . Этот вид аффективных расстройств возникает у детей 3 и более лет. В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчетливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушевленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосознание расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные нарушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства психического самосознания ребенка, т. е. расстройство к способности разграничения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аффектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти расстройства не связаны с игровым перевоплощением.

Помимо расстройств самосознания Я, наблюдаются нарушения восприятия своей физической целостности, т. е. физического самосознания, когда отдельные стороны тела, члены его перестают восприниматься больным в своем единстве и как собственные. Это чувство сопровождается тревогой, плачем, беспокойством, иногда с элементами ажитации. Дети жалуются, что «руки плохие, их не слушаются», иногда просят избавить их от «этой плохой руки. завязать ее бинтом…». Отчуждение физической целостности встречается как на фоне отчуждения психического самосознания, так и без такового.

Отмечаются нарушения в виде отчуждения действий, когда больные дети утрачивают уверенность в выполнении своих действий. В этих случаях дети в тревоге спрашивают: «Я одевался. », «Я пил или не пил?». При этом они повторяют по несколько раз одно и то же действие, испытывая смятение от нарушения восприятия собственных действий. Осознание деятельности относится к одному из главных признаков самосознания. Эти нарушения наблюдаются, как правило, на фоне углубления депрессии и появления тревоги и аффекта недоумения.

Наконец, могут отмечаться нарушения в виде отчуждения своих чувств, сна, расстройства восприятия своего возраста и собственного пола и как бы времени в целом — симптомы уже виденного, ускоренного течения времени со страхом старости, краткости жизни.

При рассматриваемом варианте депрессии наблюдается и дереализация. Она обычно проста и сводится к жалобам на нечеткое, туманное, «как во сне», «непонятное» восприятие окружающего. Но такие переживания обычно нестойки, эпизодичны. Речь идет о том, что для детей более значимы феномены аутопсихической, а не аллопсихической деперсонализации. Это, по-видимому, объясняется особенностью онтогенеза ребенка, меньшей значимостью для ребенка явлений внешнего мира в сравнении с большей значимостью собственной персоны.

Мании. Гипомании у детей характеризуются повышенным настроением с чертами веселости, двигательным беспокойством. Движения становятся размашистыми, неточными, оживляются мимические реакции, гримасничанье. Глаза становятся блестящими, выражение лица радостным. Идеаторное возбуждение проявляется в виде многоречивости, речь ускорена, постоянны перескакивания с одной темы на другую. Внимание становится поверхностным, с чертами гиперметаморфоза. В высказываниях отражаются переоценка своей силы, удовлетворенность «своими» достижениями. Дети кривляются, паясничают, утрачивают стыдливость. При этом они как бы не испытывают усталости. Интерес к сверстникам не пропадает, но общение с ними в силу перечисленных особенностей поведения затруднено.

У таких детей оживлены инстинкты и влечения. Засыпание затруднено, длительность ночного сна снижена, от дневного сна дети отказываются. Аппетит может быть нормальным.

Глубина выраженности гипоманий варьирует как у различных детей, так и у одного в течение приступа, иногда достигая выраженной мании.

Непродуктивная мания отличается дурашливостью, снижением критики к собственному поведению, чертами бесцеремонности, расторможением влечений, моторным беспокойством, отсутствием какой-либо продуктивности в игровой деятельности; целенаправленная деятельность вообще невозможна.

Мания, маскированная психопатоподобным поведением , наблюдается особенно часто. У одних детей при этом резко обозначены инстинктивная жизнь с расторможением примитивных влечений, у других наблюдается реализация идеаторного возбуждения в фантазиях, однообразных игровых увлечениях («фантастическая мания»). Аффект в этих состояниях неустойчив, иногда достигает степени экзальтации. Дети весьма настойчивы в реализации своих влечений, бесцеремонны; они легко ссорятся, у некоторых возможны аффективная взрывчатость с агрессией, редко с истериформностью. Характерна повышенная гневливость с импульсивностью, агрессией. Речь ускорена, иногда с элементами «речевого напора» и гиперметаморфозом внимания. Больные склонны к клоунаде, подражанию, шуткам. Для них типичны эмоциональная невосприимчивость, неадекватность реагирования на неудачи. Поведение в целом также отличается непродуктивностью. В вечернее время усиливаются беспокойство, озорство, шалости. Отмечаются расстройства засыпания даже при отказе от сна в дневное время, а также раннее пробуждение без чувства усталости.

Мания со спутанностью и кататоно-регрессивными симптомами характеризуется приподнятым настроением, дезориентировкой в окружающем и в собственной личности и подчас нелепым поведением. Обращают на себя внимание речевой напор, несвязность речи в виде выкриков, отдельных слов, фраз. Выражено возбуждение в виде бега, прыжков с принятием вычурных поз. Отмечается гиперметаморфоз внимания. Дети конфликтны, импульсивны. Естественные инстинкты и влечения усилены, утрачиваются навыки опрятности, стыдливость. Дети неряшливо едят, заглатывая пищу кусками. Они могут также открыто онанировать. Больные сопротивляются осмотру, безразличны к родителям, не узнают персонал.

Приступы болезни с описанными видами маниакальных расстройств возникают подостро, остро, захватывают период времени от нескольких недель до нескольких месяцев и иногда носят более затяжной характер. Особенно выраженную тенденцию к длительному течению имеют маскированные мании с психопатоподобным поведением. Они могут затягиваться на несколько лет. В детском возрасте может быть отчетливо выраженное биполярное течение и в некоторых случаях отмечается смена депрессивных состояний гипоманиакальными по типу континуального течения. Иногда может наблюдаться определенная сезонность аффективных нарушений.

Необходимо подробно рассмотреть аффективные расстройства с неврозоподобными проявлениями в двигательной сфере в виде тиков, гиперкинезов, лишних движений или страхов примитивного содержания. Депрессии в этих случаях стерты и матовы, а гипомании, как правило, непродуктивны.

Аффективные нарушения могут сочетаться также с аутистическим фантазированием. В одних случаях фантазирование тесно связано с интимными личностными переживаниями и сопровождается эгоцентрической речью. По Пиаже, такие фантазии при нормальном онтогенезе свойственны играм 1,5—2-летних детей, погруженных в мир фантазий. В данных случаях игра проходит только на идеаторном уровне, лишь иногда сопровождается бедными стереотипными действиями в виде манипуляций с лентами, веревками, палочками, бумагой. В других случаях фантазии и соответствующая им игровая деятельность приобретают характер одержимости. Фабула таких фантазий практически не отражает реальности и разрабатывается в рамках одной, реже нескольких повторяющихся тем. Такие фантазии возникают обычно в период первого возрастного криза в виде так называемой золотой детской лжи. При видоизменении состояния, потускнении аффективных расстройств, появлении личностных изменений, аутизации, эмоциональном опустошении возникают устойчивые, почти монотематические фантазии, охватывающие сознание ребенка. Фабула таких фантазий конкретна и нелепа. Нередко образы фантазий больные дети представляют перед собой, т. е. фантазирование сочетается с визуализацией фантастических представлений. Такое фантазирование возможно по типу галлюцинаций воображения, когда фантастические образы с характером насильственности возникают помимо воли ребенка. Основную линию поведения в этих случаях определяют фантазии, которыми полностью заслоняется окружающая реальность, причем дети с убежденностью отстаивают существование фантастических вымыслов.

Таким образом, разным онтогенетическим периодам развития ребенка свойственна определенная «предпочтительность» аффективных расстройств: адинамические депрессии с элективным мутизмом и регрессом навыков, речи, мании с недоуменностью и кататоническими расстройствами, соматизированность с ее преобладанием в структуре депрессии чаще встречаются до 3—5-летнего возраста; депрессии с расстройствами самосознания, деперсонализационными расстройствами формируются в возрасте после 3—5 лет; депрессии с идеями вины, меланхолическим бредом свойственны детям старше 5—6 лет; аффективные расстройства, маскированные психопатоподобным поведением, характерны для детей, прошедших период первого возрастного криза. Аффективным расстройствам у детей свойственны также изменчивость, подверженность экзогенным влияниям, иногда сезонность и сменяемость состояний в течении болезни. В детстве возможны как простые, так и сложные аффективные синдромы. Их разнообразие далеко выходит за рамки маскированных и соматизированных депрессий, которыми иные исследователи ограничивали аффективные расстройства у детей.

Течение аффективных расстройств в детстве . Социальные исследования [Башина В. М., Симашкова Н. В., 1989] показали, что в */4 случаев имеет место отчетливо приступообразное течение болезни с формированием дефицитарности личности. В этих случаях, как правило, наблюдается усложнение психопатологической картины в приступах от тревожных к аффективно-бредовым, аффективно-галлюцинаторным, аффективно-адинамическим и даже к кататоно-регрессивным. Почти в 50 % случаев простые аффективные, аффективно-неврозоподобные приступы заболевания перемежаются с полиморфными приступами, в структуре которых, помимо собственно аффективных расстройств, отмечаются острый чувственный бред и галлюцинации. В личностной структуре этих больных появляются черты ювенилизма и псевдопсихопатическое поведение. Тем не менее такие больные способны продолжать обучение, заниматься трудовой деятельностью. И, наконец, еще в */4 случаев после однократного или нескольких приступов процесс протекает регредиентно. Оказалось, что большинство больных имели высшее или среднетехническое образование и занимались высококвалифицированным трудом.

Существенное влияние на реабилитацию лиц, заболевших в детстве, оказывает рано и правильно поставленная коррекционно-педагогическая, логопедическая, психологическая работа в сочетании с активной терапией, которая в этих случаях проводится с соответствующими поправками на возраст.

Синдромальная незавершенность аффективных расстройств, их фрагментарность, многообразие и изменчивость симптомов в раннем детстве, естественно, затрудняют нозологическую диагностику, т. е. отнесение к аффективным психозам (маниакально-депрессивному психозу), эндогенным расстройствам непсихотического уровня, реактивным депрессиям или шизофрении. В связи с этим можно лишь подчеркнуть, что психогенные депрессии просты, в них всегда можно найти отражение психореактивных наслоений, переживаний, связанных с травмирующей ситуацией; они монофазны, обычно легче купируются. Маскированные психопатоподобными расстройствами мании, депрессии с навязчивостями, дисфорические депрессии имеют тенденцию к более затяжному течению. Адинамические депрессии с мутизмом, мании с кататоническими симптомами прогностически наименее благоприятны.

Депрессии в круге циклотимии, как и мании, нередко характеризуются реактивным фазообразованием, преобладанием в межфазовых периодах явлений реактивной лабильности, но с тенденцией к постепенному удлинению продолжительности фаз при сохранении в ремиссиях высокого уровня активности ребенка, способности к обучаемости и, по данным катамнеза, с тенденцией к высокой социальной реабилитации. Усложнение клинической картины аффективных расстройств, обусловленное сочетанием последних с симптомами более тяжелых регистров в повторных приступах болезни, сглаживание аффективных расстройств, нарастание изменений личности — вплоть до формирования олигофреноподобного дефекта характерны для течения аффективных расстройств при шизофрении.

Диагностика детских аффективных расстройств в рамках психотических или непсихотических эндогенных аффективных нарушений должна учитываться в терапии этих расстройств.

www.psychiatry.ru