Алкоголизм психопатия

Алкоголизм психопатия

Алкоголизм довольно часто сочетается с другими психическими заболеваниями. По некоторым данным, показатель коморбидности достигает 78 % [ Ross H . E . et al ., 1988]. С алкоголизмом сочетаются психопатии, неврозы, депрессии, шизофрения, органические заболевания головного мозга и др. Психопатии формируются до начала алкоголизма почти всегда, шизофрения — в 60 % случаев, неврозы — в 45—60 %; в остальных случаях коморбидности эти заболевания возникают на фоне алкоголизма (при оценке приведенных количественных показателей следует иметь в виду, что они были получены с помощью различных шкал и вопросников, что могло привести к расширительной и нозологически аморфной диагностике).

Алкоголизм и шизофрения. При очень большом разбросе показателей, отражающих распространенность шизофрении среди больных алкоголизмом и алкоголизма среди больных шизофренией, чаще всего то и другое определяется приблизительно в 10 % случаев [ Freed Е., 1975]. Согласно 8-му Специальному отчету Министерства здравоохранения и социального обеспечения США Конгрессу о влиянии алкоголя на здоровье (1993), среди больных алкоголизмом шизофрения встречается в 4 раза чаще, чем в общем населении, а среди больных, лечащихся в наркологических учреждениях, — в 7 раз чаще.

По вопросу о том, как влияют эти два заболевания друг на друга, имеются существенные разногласия: если в упомянутом докладе говорится, что при таком сочетании состояние больного больше напоминает шизофрению, чем алкоголизм, то в другом авторитетном американском источнике («Практическое руководство по лечению алкоголизма», 2-е изд., 1988) утверждается абсолютно противоположное.

Как бы то ни было, существует два аспекта взаимовлияния алкоголизма и шизофрении. Первый из них связан с влиянием шизофрении на алкоголизм. Имеется достаточное число наблюдений, свидетельствующих о том, что «продуктивная» симптоматика алкоголизма (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром) оказывается в значительной мере стертой. Это выражается в отсутствии «напора» в проявлениях влечения: нет предприимчивости, изобретательности, аргументации, эмоциональной заряженности, сопротивления терапии, активных поисков спиртного; больные пассивно подчиняются режиму, сохраняют ровное настроение, невозмутимо отрицают желание выпить. То же относится и к абстинентному синдрому, который ограничивается астеническими, апатическими, субдепрессивными и ипохондрическими расстройствами, иногда с признаками беспокойства и тревоги, но без назойливости, жалоб и просьб.

«Негативная» же симптоматика алкоголизма (алкогольная деградация), наоборот, развивается очень быстро, приобретая черты опущенности, тупого безразличия к судьбе и к окружающим, опустошенности и пассивности, что ведет к немедленному возобновлению пьянства при первой возможности и малейшем поводе.

В общем, течение алкоголизма, сочетающегося с шизофренией, неблагоприятное, поскольку оно характеризуется малой курабельностью и крайней неустойчивостью терапевтических ремиссий. Это впечатление усиливается особенностями алкогольного опьянения: в его картине — параноидность, импульсивные поступки, стереотипии, дурашливость и другие формы нелепого поведения, что вызывает негативную реакцию окружающих и ускоряет повторную госпитализацию. С другой стороны, нередко наблюдаются спонтанные длительные ремиссии алкоголизма у больных шизофренией, что совпадает либо с обострением галлюцинаторно-бредовых расстройств, либо с развитием глубокого шизофренического дефекта [Шумаков В. М., 1971].

Второй аспект проблемы — это влияние алкоголизма на шизофрению.

Оно также неоднозначно, но в общем противоположно тому, что было сказано о влиянии шизофрении на алкоголизм При всех формах шизофрении алкоголизм вызывает усиление, обострение и оживление галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ускоряет рецидивирование болезни, учащает стационирование больных. Психопатологические нарушения нередко приобретают атипичный для шизофрении характер: конкретность, предметность, появляются физический оттенок синдрома Кандинского — Клерамбо, истинный вербальный галлюциноз, зрительные галлюцинации, делириозные переживания.

Отмечаются смягчение, «размывание» шизофренического дефекта — за счет большей общительности, живости, активности, откликаемости пациентов, что больным шизофренией, не сочетающейся с алкоголизмом, несвойственно. Впервые описавший такие особенности психического дефекта при сочетании шизофрении с алкоголизмом швейцарский психиатр Graeter (1909) объяснил их простым сложением противоположных изменений в эмоционально-волевой сфере, свойственных этим двум заболеваниям. E . Kraepelin (1927) связал их с обилием социальных контактов, которые характерны для алкоголизма и препятствуют шизофренической аутизации. С. Г. Жислин (1965) отмечал, что при наличии алкоголизма у больных шизофренией не обнаруживаются не только эмоционально-волевые признаки шизофренического дефекта, но и соответствующие им специфические нарушения мышления, а это говорит, по мнению автора, о качественных изменениях патогенетического механизма.

Лечение таких больных представляет крайне трудную задачу. Его непосредственной целью является максимальная стабилизация психического состояния с помощью психофармакологических препаратов и детоксикации с последующей реабилитацией и ресоциализацией. Возможности психотерапии здесь ограничены в силу противопоказаний к применению ряда методик (гипноз, межличностно-конфронтационные подходы и др.) и низкой эффективности [McLellan A. T. et al., 1981].

Алкоголизм и психопатия. Преморбидно психопатические личности составляют до 5 % больных алкоголизмом женщин и до 20 % больных алкоголизмом мужчин [Shuckit M., 1989], а по некоторым данным [Ross H. E. et al., 1988] —до 42 % больных (это в 21 раз превышает распространенность психопатий в населении). Такое сочетание крайне неблагоприятно сказывается на результате лечения, поскольку оно сопровождается взаимным усилением проявлений алкоголизма и психопатий [Rounsaville B. J. et al., 1987].

Алкоголизм у психопатических личностей характеризуется ранним началом систематического пьянства и собственно болезни, более тяжелым нарушением социальных функций, слабостью и неустойчивостью трезвеннических установок и критики к болезни, частыми рецидивами, возбуждением, агрессией, суицидальным поведением в опьянении [Hesselbrock M. N. et al., 1985].

Однако во многих случаях симптоматика алкоголизма в узком смысле слова, т. е. структура, выраженность и динамика основных синдромов заболевания (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, алкогольная деградация), у психопатических личностей не отличается особой тяжестью. Более того, она неотчетлива и не имеет завершенности. Но психопатическая симптоматика под влиянием алкоголизма резко усиливается, и эти больные, даже алкоголизмом I стадии, создают острейшие социальные проблемы и большие терапевтические трудности, что уже на столь раннем этапе приводит к лишению их родительских прав, к принудительному лечению и т. п. [Павлова О. О., 1993].

Итак, разрывать порочный круг взаимного утяжеления психопатии и алкоголизма следует путем активной и комплексной противоалкогольной терапии — с максимальной индивидуализацией, коррекцией поведения, подавлением патологического влечения к алкоголю, с привлечением значимых лиц из ближайшего окружения больного, которые должны помочь осуществлению лечения в полном объеме. Очень нередко устранение одних лишь сугубо «алкогольных» расстройств (абстинентные, неврастеноподобные, влечение к алкоголю) приводит к заметной нормализации поведения и к установлению сотрудничества больного с врачом.

Алкоголизм и эпилепсия. Эпилептические припадки находятся в тесных патогенетических взаимоотношениях с алкоголизмом. Особенно близка их связь с ААС. Об этом свидетельствует тот факт, что 85 % всех случаев эпилептических припадков у больных алкоголизмом наблюдается при ААС. Они отмечаются почти у 50 % больных белой горячкой — в дебюте или на высоте психоза, являясь свидетельством тяжелого течения этого заболевания. Гораздо реже бывают припадки во время алкогольного опьянения, в основном при тяжелых запоях, близких к завершению, когда нарастают абстинентные расстройства. Все подобные случаи объединяются под названием «алкогольная эпилепсия».

Отличительными особенностями алкогольной эпилепсии являются возникновение на поздних этапах алкоголизма (конец II стадии — переход к III стадии), прямая связь с алкогольной интоксикацией (в период ремиссии алкоголизма припадки прекращаются) и развитие психической деградации по алкогольному, а не по эпилептическому типу.

Другой вариант наличия эпилептических припадков у больных алкоголизмом — это комбинация алкоголизма с генуинной эпилепсией. Здесь роль алкоголизма заключается в обострении и утяжелении симптоматики эпилептической болезни, что особенно заметно при ее первоначально доброкачественном течении [Голодец Р. Г., 1971]. В этих случаях эпилептические припадки возникают изредка и в периоды трезвости, но при злоупотреблении алкоголем, особенно после запоев, резко учащаются; абортивные и неразвернутые формы припадков замещаются большими, иногда серийными вплоть до эпилептического статуса, в клинической картине большое место начинают занимать дисфорические состояния (последние относятся не только к эпилептическим расстройствам, но и к типичным проявлениям патологического влечения к алкоголю и потому отличаются большей устойчивостью, преобладанием депрессивной окраски). Психическая деградация формируется по эпилептическому типу, однако в ее структуре более выражены не торпидность, а взрывчатость и брутальность.

Алкоголизм у больных генуинной эпилепсией обычно характеризуется тяжелым течением, отличаясь быстрым формированием, большой силой патологического влечения к алкоголю, запойным типом злоупотребления спиртным и измененными формами алкогольного опьянения (возбуждение, агрессия, амнезия). Такие особенности алкоголизма, по-видимому, связаны с влиянием генетического фактора: алкоголизм, в частности его запойные формы, чаще, чем в общей популяции, встречается среди родственников больных генуинной эпилепсией, преимущественно в восходящих поколениях [Утин А. В., Вавильчева А. И., 1976]. Возможно и относительно благоприятное течение алкоголизма — с длительными ремиссиями (в этих случаях больные занимаются хозяйством, накопительством, заботятся о здоровье, преследуют другие «приземленные» интересы).

Наконец, еще один вариант сочетания алкоголизма с эпилептическими припадками — это наличие того и другого у больных с органическими, чаще всего травматическими, поражениями головного мозга. Характерная для травматической эпилепсии регредиентность заболевания в случае присоединения алкоголизма утрачивается, сменяясь учащением припадков и их психических эквивалентов, особенно дисфорических состояний. Алкоголизм в этих случаях отличается очень быстрым формированием (1—2 года после начала систематического злоупотребления спиртным), низкой толерантностью к алкоголю, церебральными расстройствами в структуре абстинентного синдрома (головная боль, головокружение, рвота, судороги мышц конечностей, парестезии), агрессивным и суицидальным поведением в опьянении, наличием амнестических форм опьянения, преобладанием запойного типа пьянства [Чуркин Е. А., 1971].

Эти же особенности алкоголизма характерны и для его сочетаний с прочими, без эпилептических припадков, органическими заболеваниями головного мозга — воспалительными, сосудистыми, травматическими и др. При присоединении алкоголизма все подобные заболевания протекают с быстрым развитием психического органического дефекта, который со временем достигает той или иной степени слабоумия. Следует, однако, иметь в виду, что при достаточно длительном воздержании от алкоголя психический дефект может отчасти подвергаться обратному развитию, хотя в меньшей мере, чем при «чистой» алкогольной деменции.

www.psychiatry.ru

Алкоголизм и паранойяльность: передающийся через поколения коморбидный аспект деструкции социального.

Захаров М. Г. (Ижевск)

Захаров Михаил Геннадьевич

– медицинский психолог в ГУЗ Республиканский наркологический диспансер МЗ УР г. Ижевска, преподаватель психологических дисциплин в Удмурстком республиканском социально-педагогическом колледже (УРСПК).

Аннотация. В настоящей работе рассмотрены патологические особенности коморбидной констелляции алкоголизма и параноидного расстройства личности, а так же специфичность их взаимодействия при передаче следующему поколению. Определены точки соприкосновения рассматриваемых феноменов и особенности их совместного деструктивного влияния на формирование социального мира. Указана значимость дифференцирования роли аддиктивного расстройства и психопатий при диагностике с целью оптимизации дальнейшего психотерапевтического или психокоррекционного воздействия.

Ключевые слова: алкогольная зависимость, аддиктивное поведение, паранойяльность, параноидное расстройство личности, психопатия, коморбидность, деструктивные тенденции, аутоагрессия, гетероагрессия, диагностика, социальный мир.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Из всех психоактивных веществ наиболее употребляемым во всем мире является алкоголь. Спиртосодержащая продукция распространяется на территории всех стран независимо от экономической обстановки, культуральных особенностей, климатических условий и т.д. Около трети всех смертей связаны с употреблением алкоголя (Немцов А. В., 2003). 56% всех краж, 80% грабежей, более половины тяжких преступлений непосредственно связаны с употреблением алкоголя (Углов Ф. Г., 2003). Представленная статистика убедительно доказывает актуальность социальной проблемы коморбидного взаимодействия алкогольной зависимости и прогрессирующих паранойяльных черт личности, т.к. они непосредственно связаны с деструктивным поведением и количеством совершенных ООД.

В рамках данной статьи нас будет интересовать параноидный тип психопатии, характеризующийся в МКБ–10 такими паранойяльными чертами, как повышенная чувствительность к препятствиям и отказам; завышенная самооценка; подозрительность и общая тенденция к искажению нейтрального или дружеского отношения; раздражительность; стойкость аффектов.

Далее мы ограничимся краткой характеристикой проблемы коморбидности алкоголизма и психопатий в структуре личности, т.к. цель представленной статьи – раскрыть особенности взаимодействия данных отклонений в социальном дискурсе, показать исследуемую проблематику через психологию общества.

Алкоголизм довольно часто сочетается с другими психическими заболеваниями: психопатии, неврозы, психозы, депрессии и др. Психопатические расстройства почти всегда формируются еще до начала алкоголизма. Другие расстройства зачастую возникают как коморбидное образование на фоне алкоголизма. У психопатических личностей алкоголизм отличается более глубокой социальной дезадаптацией, выраженными затруднениями в терапевтическом процессе, менее длительной ремиссией и частыми рецидивами, асоциальным поведением вплоть до криминальных действий (гетероагрессия) и суицида (аутоагрессия) и т.д. Психопатическая симптоматика под влиянием алкоголизма резко усиливается, и больные алкоголизмом создают острейшие социальные проблемы и большие терапевтические трудности, что приводит к лишению их родительских прав, к принудительному лечению и т. п. [1]

Идею о том, что не следует резко разграничивать понятия индивидуальных и массовых феноменов, первым высказал З. Фрейд в своей монографии «Массовая психология и анализ человеческого «Я». Действительно, при детальном рассмотрении можно заметить, что история человечества насчитывает множество массовых и даже национальных примеров частных психических феноменов, а в некоторых случаях расстройств. Касаемо одной лишь паранойи можно привести трагические примеры эпидемии идей фашизма в Германии, развившейся на почве поражения в Первой Мировой Войне или идей национализма во времена работорговли.

Отсюда логично предположить, что алкоголизм как психическое заболевание и психопатические расстройства уместно также рассматривать в массовом плане.

Психопатии: патологическое наследие следующему поколению. Здесь мы рассмотрим психопатию как первый конструкт коморбидной констелляции. Вопрос этиологии и наследственности психопатий до сих пор остается открытым. Несмотря на множественные попытки описания клиники психопатий, их структурирования, поисков объяснений генетической наследственности и т.д. (Ганнушкин П.Б., 1933; Личко А.Е., 1977; Смулевич А.Б., 1983; Kraepelin E., 1915; Schneider K., 1928; Kretschmer E., 1930), на сегодняшний день единственной общепринятой ссылкой в данном проблемном поле принято считать перечень расстройств личности в МКБ–10.

Однако в большинстве работ, посвященных проблематике психопатий, все же присутствует некоторая общая точка зрения касаемо их происхождения. В генезе психопатий принято считаться с наследственным отягощением и различными моментами, обусловленными поражением зачатка (Кандинский В.Х., 1883; Morel В., 1875; Ганнушкин П.Б., 1933). В силу нашей тематики нас интересует лишь первый аспект – наследственность психопатий. Мы не будем подробно рассматривать этиологию и патогенез психопатических расстройств, т.к. подобные обзоры уже приведены различными авторами. Остановимся лишь на нескольких примерах.

Предложенные взгляды находят свое отражение в идеях о процессе вырождения (Morel В., 1875), неправильной организации нервной системы вследствие влияния наследственной отягощенности (Кандинский В.Х., 1883), проявлениях психической дегенерации (Krafft-Ebing R., 1890) и т.д. F. Schulsinger (1972) при обследовании приемных детей-социопатов обнаружил, что аналогичные расстройства встречаются у их биологических родителей в 5 раз чаще, чем у приемных.

Несмотря на имеющиеся разногласия, в областях психиатрии и психологии к концу XX в. было сформулировано мнение о значимой роли наследственной отягощенности в случаях наличия психопатических расстройств, подтвержденное многочисленными исследованиями.

Таким образом, мы делаем выводы о том, что основной путь передачи психопатических черт от одного поколения к другому – это генетическая наследственность. Социально-психологические факторы в генезе психопатических состояний несут ответственность лишь за формирование особенностей проявлений психопатий, таких, как степень социальной дезадаптации, уровень социального интеллекта и т.д.

Алкоголизм: пути передачи патологического влечения от родителей к детям. На сегодняшний день в научном мире существуют две базовые точки зрения касаемо этиологии аддиктивных расстройств, в частности, алкоголизма: генетическая предрасположенность и влияние окружающей среды.

Несомненно, генетический фактор в развитии алкоголизма играет немаловажную роль. В работах различных исследователей отмечаются такие доказательства генетической наследственности алкоголизма, как накопление алкоголизма в одних и тех же семьях, различные типы наследования у мужчин и женщин (Москаленко В.Д., 1988; Marchall Е.J., 1990), наличие биологических показателей, отражающих индивидуальную предрасположенность к алкоголизму (Анохина И.П., 2000). В ходе некоторых исследований было установлено, что риск заболевания алкоголизмом у однояйцевых близнецов в 2 раза выше, чем у двуяйцевых (Hrubec Z., Omenn G., 1981; Kaprio J., 1987; Heath A., 1989). В дальнейшем было определено, что существует два типа алкоголизма: I тип развивается под влиянием как средового, так и генетического фактора, II тип не зависит от средовых влияний и полностью формируется путем генетической передачи.

Несмотря на то, что влияние генетического фактора не вызывает сомнений, наследование собственно алкоголизма даже на протяжении многих поколений не доказано. Из поколения в поколение передаются только особенности нервной системы и различного рода психические отклонения, неспецифически побуждающие к алкоголизму. Основное значение, по мнению многих научных деятелей в области психологии, имеет характер социальной среды и особенности воспитания (Шпет Г.Г., 1922; Выготский Л.С., 1926; Мясищев В.Н., 1957). Противники идеи генетического фактора в развитии алкоголизма говорят о трансляции, передаче по наследству поведенческих стереотипов, способов отношения к жизни.

Алкоголизм и паранойяльность: пути разрушения социального. В заключение имеет смысл определить точки соприкосновения алкоголизма и параноидного типа психопатии (в частности, паранойяльных черт личности):

  • Передача по наследству различными путями: возможна передача следующему поколению коморбидной констелляции алкоголизма и параноидного расстройства личности с одновременным проявлением особенностей двух рассматриваемых феноменов;
  • Выраженный деструктивный характер в социуме: алкоголизм и параноидное расстройство личности обладают ярко выраженными деструктивными характеристиками. Уже имеющиеся агрессивные проявления и тенденции при наличии параноидного типа психопатии несомненно усиливаются на фоне алкоголизма, многократно увеличивая риск совершения криминальных действий или суицида.
  • Низкая курабельность: анозогностические проявления и, как следствие, бессознательное сопротивление процессу психотерапии и психокоррекции при алкоголизме усугубляются скептическим, недоверчивым и нередко враждебным отношением к врачу или психологу со стороны человека, одновременно обладающего характеристиками параноидного типа психопатии;

Итак, предположим для наглядности, что множество психопатических личностей и людей с отягощенной наследственностью алкоголизма передадут свои признаки и симптомы следующему поколению, которое будет характеризоваться предрасположенностью к развитию алкоголизма на фоне психопатических расстройств. Потомки такого поколения будут нуждаться в постоянном наблюдении специалистов и четком представлении со стороны последних о наличии патологической констелляции, а не отдельно взятых феноменов алкоголизма либо психопатии.

Ссылаясь на высказанную нами ранее идею З. Фрейда о беспочвенности дифференцирования понятий индивидуальных и массовых психических феноменов и учитывая ситуацию развития на почве психопатической предрасположенности и заострения таких характеристик отдельного индивида в условиях прогредиентности алкоголизма, как агрессивность, обидчивость, подозрительность, проявление суицидальных тенденций и т.д., можно предположить, что общество с национальной проблемой алкоголизма вполне может обладать схожими характеристиками.

Таким образом, алкоголизм и паранойяльность являются ведущим коморбидным аспектом деструкции социального с ярко выраженной ауто– и гетеродеструктивной окраской. Актуальность данной констелляции для социального мира измеряется количеством совершенных криминальных действий (гетероагрессия) и суицида (аутоагрессия).

Практическая значимость представленной идеи заключается в условном разграничении роли аддиктивного расстройства и психопатии в структуре патологии с целью оптимизации дальнейшего терапевтического воздействия. Алкоголизм невозможно вылечить без четкого разграничения индивидуальных механизмов, ведущих к алкоголизации личности, и психопатической конституциональной составляющей, представляющей отдельную область. Другими словами, диагностика при алкоголизме всегда должна быть направлена на дополнительное выявление психопатических черт. Психотерапия и психокоррекция аддиктивных расстройств должна осуществляться с условием разграничения собственно механизмов аддикции и черт, обусловленных наличием психопатии.

Литература

Ссылка для цитирования

Захаров М.Г. Алкоголизм и паранойяльность: передающийся через поколения коморбидный аспект деструкции социального. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 3. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

mprj.ru

Алкоголизм и психопатии

Принято считать, что психопатические личности в силу эмоционально-волевых отклонений быстрее и чаще становятся алкоголиками. Эта точка зрения основана на патологии влечений у психопатов, нарушении у них волевых задержек, на стремлении получить удовольствие кратчайшим путем.

Хотя такая точка зрения при статистическом анализе подтверждается, однако клиническое наблюдение за больными хроническим алкоголизмом с психопатической структурой личности не всегда позволяет однозначно истолковать это утверждение.

У больных с психопатической структурой действительно нарушены влечения и более быстро формируется пристрастие к алкоголю, тяжелее атипичные формы опьянения, очевиднее и: варианты нарушения социальной адаптации. В то же время анализ конкретных случаев течения алкогольной патологии у психопатических личностей позволяет нередко отыскать возможности коррекции их поведения, когда сама психопатическая структура способствует формированию установки на трезвость и социальной реабилитации таких больных.

В этом плане, по нашему мнению, особое значение имеет то обстоятельство, что социальная дезадаптация у пьющего психопата обнаруживается значительно раньше, чем у здоровых лиц. Поэтому сознание болезни и вредных последствий алкоголизации возникает в тот период, когда соматические и другие последствия алкоголизации еще мало выражены. Правильная и своевременная организация профилактических мероприятий в отношении таких больных предупреждает развитие алкогольной патологии, а порой способствует их «депсихопатизации» и социальной адаптации. В этом отношении существенное значение имеет вариант психопатии, так как от него зависит формирование алкоголизма у психопатов.

Психопаты из группы неустойчивых отличаются психической незрелостью (Г. Е. Сухарева, 1963). Психический инфантилизм, выражающийся в неспособности к глубокому анализу ситуации, поверхностности суждений, поспешности выводов, приводит этих лиц к легкомысленным поступкам, затруднительным житейским ситуациям. В то же время эти лица отличаются эмоциональной мягкостью, восторженным отношением к окружающим, готовностью в любой момент разделить печаль и горе друга и знакомого. Они любят похвалу, с обидой воспринимают любые замечания. Будучи нередко тонкими натурами, они увлекаются музыкой, изобразительным искусством, художественной литературой, часто строят прожекты, не задумываясь над реальностью их осуществления, что порой приводит к микросоциальным конфликтам.

Психопаты из группы неустойчивых обычно склонны уже с подросткового и юношеского возраста к употреблению спиртных напитков. При этом быстро убеждаются в «полезности» опьянения, так как это вызывает чувство эмоционального комфорта. Алкоголь вскоре становится средством, позволяющим «забыть неудачи», пофантазировать о счастье, «поплакать над непризнанным гением» в узкой компании. Однако обычно стереотип их поведения вызывает пресыщение, они ищут новых друзей, порой не брезгуют компанией опустившихся деградированных алкоголиков.

Неустойчивые психопаты при раннем начале алкоголизации обычно становятся ювенильными алкоголиками, у которых признаки социальной деградации обнаруживаются через 1—2 года злоупотребления алкоголем.

Нередко они теряют работу, тащат дома вещи и пропивают их, полностью переходят на иждивение у родных и близких, в отношении которых проявляют честность, грубость, холодность и даже жестокость. В состоянии опьянения насильно отнимают у родных деньги либо воруют, легкомысленные знакомства, порой вступают в брак целью получения источника для пьянства.

addictless.ru

6.7. Алкоголизм у психопатов (лекция) (1975),9)

Основа всякого добротного лечебного вмешательства в больного алкоголизмом есть клиническое психотерапевтиче­

ское воздействие, т. е. отправляющееся от подробностей кли­нической картины и прежде всего от особенностей личности больного.

Однако, прежде чем вплотную подойти к психопатам- алкоголикам, следует по возможности разобраться в весьма запутанной в настоящее время проблеме психопатий.

Не удивительно, что в учении о психопатиях более всего сделано в мире теми двумя психиатрическими школами, где истинный клиницизм, совершенствуя себя, смог с ювелир- но-научной тонкостью проникнуть в сложности больной личности. Это немецкая классическая психиатрия и психиат­рия отечественная. В этом смысле А.В. Снежневский (1970, с. 163) заметил, что если США по праву называют второй родиной психоанализа, то наша страна «с полным основани­ем может считаться второй родиной традиционной клиниче­ской психиатрии». Если же попытаться высветить крупней­шие психиатрические фигуры, которым прежде всего обязано своим настоящим состоянием учение о психопатиях, то это, несомненно, Курт Шнейдер (Кип ЗсЬпеЫег, 1887— 1967)[148], опубликовавший первое издание «Психопатических личностей» в 1923 г., и Петр Борисович Ганнушкин (1875— 1933), успевший перед смертью подписать в свет «Клинику психопатий» (1933). Книга Ганнушкина написана в иной, истинно клинической, манере, нежели книга Шнейдера: с истинно русской глубинно-психологической самобытно­стью, какой отмечены разве только художественные работы Л. Толстого и А. Чехова. Светящееся в каждой странице Ган­нушкина сдержанное неравнодушие к больному усиливает точность научной мысли до впечатления «высшей пси­хиатрической математики». Не хочу утверждать, что книга Ганнушкина выше книги Шнейдера, в которой психопати­ческие типы символически-силуэтнее, феноменологически- отвлеченнее, проникнуты красивой энергичной строгостью. Шнейдер классичен по-своему, и одна классическая книга не может быть лучше другой. Однако весьма жаль, что зару­бежные психиатры, психотерапевты, не знающие по-русски, не могут читать нестареющую, не переведенную пока книгу Ганнушкина всю свою врачебную жизнь, как делаем это мы.

В психиатрии английского и французского языка, осо­бенно в психоаналитических работах, о психопатиях в боль­шинстве случаев или не говорят вовсе, включая этих боль­ных в море психоаналитического «невроза», или считают психопатами лишь пограничных субъектов с асоциально­агрессивным поведением.

Книга Курта Шнейдера и книга П.Б. Ганнушкина есть, по существу, две различные, подробно разработанные кли­нические концепции психопатий с мастерским описанием психопатических типов. Курт Шнейдер (1940, 1955) опира­ется на предшествующие ему глубокие немецкие исследова­ния о психопатиях, прежде всего Эмиля Крепелина (Егт1 КгаереПп) (1923)[149] и Эрнста Кречмера (Ет&1 КгейсЬшег) (1930)[150], во многом, однако, не соглашаясь с этими авторами. Так, Шнейдер (1955) справедливо не соглашается с Крепели- ном и Кречмером в том, что психопатии есть «предрасположе­ния», «переходы» («постепенные развития») к психозам, по­

добно тому как в соматологии, например, «нарушения обмена сахара» переходят в «выраженный диабет». В психиатрической клинике Шнейдер не находит этому подтверждения: «Случаи, при которых нельзя определить, налицо ли заболевание или особенность характера, встречаются редко». Эти случаи не яв­ляются «принципиально неразрешимыми», не представляют собой «действительных переходов»: «просто за время наблюде­ния больного не удалось распознать заболевания». Не удалось распознать его и раньше, когда оно было в еще более легкой форме. Итак, «здоровое состояние» (норма) может совершить «постепенный переход» к соматической болезни, но не к пси­хической. Шнейдер глубоко прав, отказываясь считать психо­патии предрасположенностью, промежуточным состоянием, «постепенным переходом» к психозам[151]. Например, предраспо­ложенность (диатез) к шизофрении действительно лишь внешне грубо напоминает шизоидную психопатию[152]. Но ясно, что Шнейдер отказывается отличать предрасположенность (возможность болезни) от патологического процесса, пола­гая, что шизофрения и циклотимия[153] не имеют начала, во всяком случае медленного: то, что называют здесь преморбид- ной нормой или аномалией, уже есть скрытое морбидное со­стояние в качестве предпосылки для психоза, подобно тому как на почве хронического алкоголизма при действии «но­вого компонента» возникает белая горячка. Соматические же болезни могут возникать не только таким образом (туберку­лез, рассеянный склероз), но и как медленная «гипертрофия физических аномалий или органических дисфункций» (ти­реотоксикоз, диабет). Непонятно, однако, почему в таком случае «нарушения обмена сахара», медленно переходящие, гипертрофирующиеся в диабет, не есть тоже скрытая бо­

лезнь, а есть только аномалия (вариант нормы). Итак, если нет предрасположенности (диатеза), то есть либо пожизнен­ная патология (то в легкой, то в сильной форме), либо отсутствие патологии (болезни). Шнейдер согласен называть душевной болезнью «лишь такую духовную аномалию[154], ко­торая вызывается патологией в органических процессах». Прочее же есть просто «аномальные душевные состояния», и «аномалия» здесь рассматривается как разновидность «нор­мы», поскольку «нет принципиальных различий между нор­мой и аномалией». Шнейдер подчеркивает, что эти «ано­мальные личности— отклонения от обычной, средней нормы психической деятельности». От нормы, но не от здо­ровья. Психопаты — врожденный вариант аномальных лич­ностей, это те, «которые страдают от своей аномалии или от аномалии которых страдает общество». Более подробного и клинически-конкретного определения психопатии Шнейдер не дает, оно ему и не нужно, так как психопатии «не пред­ставляют собой патологии», так как «нет повода относить их к заболеваниям или уродствам». Психопаты, по Шнейдеру, как состояния без «патологии в органических процессах», принадлежат к душевному здоровью, а не «к области погра­ничной между душевным здоровьем и болезнью», как счи­тал Э. Крепелин (1923, с. 339). Конституциональный подход

к психопатиям Э. Кречмера[155], его врачебное приглядывание к психопатическим душевным и соматическим особенно­стям с клинической, общемедицинской меркой смущает Шнейдера тем, что при таком подходе «типы психопатов выглядят как диагнозы, но такая аналогия несправедлива», ибо «психопат есть просто “такой человек” («5о1сЬ Меп- зсН»), «а к людям, личностям нельзя применять метод по­становки диагнозов, как к болезням и психическим послед­ствиям заболеваний». По Шнейдеру, «при определении психопатических типов возможно, самое большее, указать на качества, характеризующие их в значительной мере, но эти качества не следует сравнивать с симптомами заболева­ния». Есть какая-то изящная несгибаемость мысли, из-за ко­торой этот глубокий врач-ученый, признающий эффектив­ность психотерапевтической работы с психопатами, не допускает существования как болезней этих «малых» ду­шевных страданий, несомненно, патологических по своей структуре, выбивающих нередко из колеи жизни, требую­щих врачебного (не только педагогического) вмешательст­ва, иногда стационирования в психиатрическую больницу, временного освобождения от работы и т. д. Подобным обра­зом рассматривает психопатии современный ученик Шней­дера известный боннский профессор Ганс Вейтбрехт (Напз \УекЪгес1п). В своих «Основах психиатрии» (1968) он опреде­ляет психопатии строго по Шнейдеру и тоже возражает про­тив постановки психопату диагноза в таком смысле, как ставят диагноз паралитику или шизофренику («Если в еже­дневном клиническом жаргоне еще можно допустить выра­жение: «у такого-то господина речь идет не об эндогенной депрессии, а об ипохондрической психопатии», — то это не должно дать повода к непозволительному сравниванию»), Шнейдеровское понятие психопатии поддерживают многие психиатры немецкого языка, также отличаясь «скромной краткостью» (Курт Шнейдер) в отношении к терапии пси­хопатов. Так, «дисциплинирование и создание соответствую­щего окружения» рекомендует здесь бернский профессор Шперри (ТЬ. Зроегп, 1970, 8. 135), и в этом, конечно, не­достаточно истинно врачебного вмешательства. Нельзя ска­зать так, однако, об известном западногерманском профес­соре Николаусе Петриловиче (№ко1аи8 Ре1п1о\укзсЬ, 1970, 8. 197)[156], который говорит о «симптомах» при психопатиях («анормальных личностях») и врачебно-подробно внедряет­

ся в вопросы терапии, хотя капитальная эта работа выпол­нена не столько в клиническом, сколько в структурно-психо­логическом духе. Не следуют строго за Шнейдером и восточ­ногерманский Карл Леонгард (Каг1 ЬеопЬагд) с сотрудниками (1964). Например, «душевнобольными» в широ­ком смысле считает психопатов Б. Бергманн (В. Вег§шапп, 1961,8.1).

Теперь возвращаюсь к книге Ганнушкина (1964). Ган­нушкин прежде всего не считает психопата здоровым чело­веком. «Степень психопатичности» может удалить психопата от «пограничной полосы» в «закрытое психиатрическое уч­реждение». Но «очень большое количество психопатов нахо­дится именно на границе межцу больными и здоровыми». От душевной болезни в узком смысле конституциональная пси­хопатия как «эндогенная форма» отличается отсутствием «психоза-процесса», а от здоровой личности отличается «па­тологическими свойствами». Эти непсихотические «патоло­гические свойства», мешающие «безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде», во-пер- вых, есть «постоянные, врожденные свойства личности, ко­торые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или раз­виваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» (так на­зываемая стабильность психопатических свойств)[157]. Во-вто- рых, эти «патологические свойства» «более или менее опре­деляют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток, ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и укло­нений еще не дает основания причислять его к психопатам» (так называемая тотальность психопатических свойств). Итак, патологичность врожденных личностных свойств здесь настолько основательна, стабильна и тотальна, что психопаты, «находясь в обычной жизни, резко (курсив мой — М. Б.) отличаются от обыкновенных, нормальных людей». В то же время психопаты, «в стенах специального заведения для душевнобольных, не менее резко отличаются и от обычного населения этих учреждений». Таково клини­ческое определение психопата как больного. Только эти па­тологические, но не душевнобольные в узком смысле субъ­

екты есть психопаты. И если Шнейдер констатирует, что не найдено у психопатов каких-либо патологических соматиче­ских моментов с таким акцентом, будто их и не должно быть, то Ганнушкин объясняет это тем, что в деле изучения психопатической сомы «сделаны лишь первые шаги». Ган­нушкин полагает, что сому психопата следует изучать исхо­дя, во-первых, «из имеющихся у нас знаний относительно соматики эндогенных прогредиентных психозов и так назы­ваемых органических психозов в тесном смысле этого сло­ва», а во-вторых, «из быстро развивающейся дисциплины, имеющей целью установление и объяснение индивидуаль­ных особенностей соматики (соматических конституций) различных человеческих групп» (тут вдет речь об изучении строения тела, моторики, деятельности желез внутренней секреции, реакций межуточной ткани и вегетативной нерв­ной системы, морфологии и химии крови, строения и кро­воснабжения (цито- и ангиоархитектоника) головного мозга, особенностей течения у психопатов различных заболеваний). И в этом смысле Ганнушкин не может не приветствовать знаменитую попытку Э. Кречмера.

Далее необходимо отметить, что Ганнушкин, исходя снова из представления о психопатии как форме патологи­ческой, хотя и не имеющей «ни начала, ни конца», словами В.М. Морозова (цит. по О.В. Кербикову, 1971, с. 82), «создал учение о динамике психопатий». Статика психопатий условна — отмечает Ганнушкин, — «она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика». Широкое понимание динамики психопатий, по Ганнушкину, — это «жизненная кривая конституциональных психопатов» (для каждого вида психопатии «можно наметить некоторый осо­бый тип выражения и течения возрастных изменений», так как «конституциональные особенности личности сказы­ваются не только в ее статическом облике, но и в ее дина­мическом возрастном развитии»; кроме того, «ход психиче­ского развития» обусловливается и «многооб^разными экзогенными факторами» («химико-физическими» и соци­альными)[158]. Узкое понимание динамики психопатий ограни­чивается рамками «исключительно патологических момен­тов динамики». Большинство психопатов, как считает

Ганнушкин, «проявляет большую ранимость, большую «ла­бильность», давая иногда по ничтожнейшим поводам разно­образные «патологические реакции». Потому «психопатиче­ская почва, как правило, дает гораздо более яркую и разнообразную «динамику», чем нормальная, конечно, ди­намику патологическую в непосредственно узком смысле этого слова». «Соответственно патогенезу» Ганнушкин раз­личает здесь «фазы, возникающие от времени до времени безо всякой видимой внешней причины», и «реакции, т. е. психотические симптомокомплексы, являющиеся ответом на те или иные внешние раздражения, как соматические (соматогенныереакций, так и психические (психогенные реакции)». Психогенные реакции делятся на шоки, собственно реакции и развития, не отграничиваясь резко от фаз. Притом «и фазы, и реакции всякого рода всегда получают от той конституциональной почвы, на которой они развиваются, свой особый отпечаток». Вместе с этим «одна и та же психопатическая почва — в зависимости от содержания шокирующего момента — может давать разные типы реакций». И далее, Ганнушкин с клинической проникновенностью описывает фазы, шоки, собственно реакции и развития у различных психопатов. Вот коротко основное направление учения Ганнушкина о динамике психопатий. Представление о динамике здесь существует внутри «известного единства личности», динамика клинической картины не отрывается от подробностей самой клинической картины, связана с нею, как движение авто­мобиля с его устройством в отличие от психоаналитических и вульгарно-социологических представлений о «клиниче­ской динамике».

При чтении книги Ганнушкина может создаться впечат­ление, что автор непомерно расширяет психопатии, вклю­чая в них неврозы и вообще всю малую (пограничную) психиатрию, как это принято было и в немецкой классиче­ской психиатрии того времени (например, Е. Кан — Е. КаЬп (1928, 8. 368) считал невроз «психопатическим механиз­мом»). М.О. Гуревич (1940, с. 64), критикуя этот момент книги Ганнушкина, предлагает необходимым критерием психопата считать неспособность его компенсироваться. Од­нако мне думается, что указанное впечатление не вяжется с

общим строем книги, основывается на некоторых незаме­ченных, быть может, автором противоречиях в книге[159] и, во всяком случае, не является отзвуком продуманной автор­ской линии. Невозможно представить, например, что Ган­нушкин мог считать «неврастеническим психопатом» чело­века, перенесшего неврастению, практически здорового до и после. Трудно этому поверить потому, что Ганнушкин дает клинически четкое определение психопатии и недвусмыс­ленно предостерегает от расширения этого понятия. Что же касается утверждения М.О. Гуревича о том, что истинный психопат не способен компенсироваться, то жизнь показы­вает, что это не так. Другое дело, психопат не способен совершенно выздороветь от психопатии.

Вполне можно согласиться с О.В. Кербиковым (1971, с. 175) в том, что опубликованная в 1959 г. работа Груни Ефимовны Сухаревой (1959) «является первой, вышедшей после известной книги Ганнушкина солидной и оригиналь­ной работой, всесторонне и систематически освещающей клинику психопатий». Развивая клинические принципы Ганнушкина, в частности, врачебно-исследовательски вгля­дываясь на детском материале, где многое видней, в сому психопата (биологический коррелят), в динамику клиниче­ской картины, Сухарева подчеркивает, что «психопатия, как и всякое болезненное состояние, имеет свой материаль­ный субстрат в виде определенной биологической недоста­точности (нервной системы и других систем организма)». Однако для развития психопатии наряду с «врожденной или рано приобретенной недостаточностью нервной системы, необходим еще и другой фактор — неблагополучие социаль­ной среды и отсутствие корригирующих влияний при вос­питании ребенка», при отсутствии этого фактора «психопа­тия может и не развиваться». «В благоприятных условиях патологические особенности личности могут постепенно сгладиться, не достигая степени выраженной психопатии». Т. е. причинность (этиология) психопатии понимается здесь по-ганнушкински, как взаимодействие «врожденной или рано приобретенной недостаточности» с фактором социаль­ной среды. И от соотношения биологических и социальных, эндогенных и экзогенных влияний зависит возникновение психопатии. Ведь и Ганнушкин оптимистически отмечал в конце своей книги, что «правильно организованная соци­альная среда будет заглушать выявление и рост психопатий». Крупный вклад Г.Е. Сухаревой в учение о психопатиях со­стоит в том, что она впервые дает глубоко продуманную, внутренне стройную попытку классификации психопатий на патогенетической основе. Психопатическое состояние для

Сухаревой — истинно патологическое состояние со своим патогенезом, которое можно на полных правах дифференци­ровать с эндогенным процессуальным заболеванием, не боясь тут слова «диагноз», т. е. психопат — не просто чудак или тяжелый хулиган, не просто «такой человек». Патогене­тическая классификация психопатий Сухаревой вбирает в себя все ранее существовавшие клинико-описательные клас­сификации, убедительно увязывая вместе, где это уже воз­можно, психическое и физическое, отличаясь тонким бо­гатством дифференциально-диагностических критериев. В основе классификации (Сухарева, 1959, 1972) — «диффе­ренциация по таким признакам, которые более или менее резко отражают тип аномалии развития». Различается три типа аномалии развития. 1. Задержанное развитие («проявляет­ся главным образом недостаточной зрелостью»; это «неус­тойчивые, возбудимые, фантасты, лгуны и истероидные личности»). 2. Диспропорциональное (искаженное) развитие (дисгармоничность здесь «проявляется в задержке развития одних систем и ускоренном развитии других»; это конститу­циональные психопаты: шизоидные, циклоидные, эпилеп- тоидные, паранойяльные и психастенические). 3. Аномалии РАЗВИТИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОЮ МОЗГА впервые

2—3года жизни (поврежденноеразвитием психопатологиче­ской «органичностью» и неврологическими резидуальными знаками)[160].

В начале 60-х годов появились известные работы покой­ного ныне академика Олега Васильевича Кербикова (1907— 1965) о новых моментах в учении о динамике психопатий.

Наряду с «ядерными», врожденными психопатиями, психопатиями в ганнушкинском понимании Кербиков (1968) выделяет гораздо более многочисленную группу при­обретенных, «краевых» психопатий, где «психопатическое (патохарактерологическое) развитие вызывается психоген­ным фактором в широком смысле слова». Для этого «патоха­рактерологического развития, в отличие от врожденной психопатии, характерна начальная стадия становления пси­хопатического склада личности» («препсихопатическое со­

стояние»), когда «психопатические формы реагирования» еще не резки, не стойки, не отвечают еще критериям психо­патии Ганнушкина (всем, кроме врожденности). Эти взгля­ды основывались на конкретном исследовании. Несколько лет сотрудники Кербикова и прежде всего В.Я. Гиндикин клинико-статистически изучали в лечебном учреждении и в жизни больных с давним психопатическим диагнозом. Вы­вод: «неправильное воспитание имеет большее значение в генезе психопатий, чем прямая наследственность» (Керби- ков, 1971, с. 194). «Статистический анализ позволил устано­вить, что имеется прямая корреляция условий воспитания, объединенных понятием “гипоопека” и безнадзорность с психопатией из группы возбудимых; между воспитанием типа “золушка” и тормозимыми; между воспитанием типа “кумир семьи” и истеричными. Другими словами, обнару­жено качественное соответствие особенностей личности ус­ловиям ее воспитания» (Кербиков, 1971, с. 194). Т. е. выхо­дит, что сам тип психопатии, рисунок психопатического личностного склада в большинстве случаев (исключая ядер- ные психопатии) обусловлен прежде всего условиями вос­питания. Такая точка зрения, когда психопатическое при­равнивается к психопатоподобному, действительно произведенному в основном средой, думается, не согласует­ся с жизнью и современными, в частности генетическими, исследованиями. Если признать, что врожденная недостаточ­ность, врожденная психопатическая почва имеет место лишь в тех ядерных случаях, где психопатия массивно развора­чивается при видимом полном благополучии среды, то это значит, вряд ли заслуженно обвинить среду, прежде всего родственников больных, в возникновении основного коли­чества психопатий. Наконец, ставить диагноз психопатии в детской психиатрической практике там, где имеет место психопатоподобное состояние, действительно вызванное хронически-тяжелой обстановкой, в которой оказался ребе­нок, весьма опасно прежде всего для больного. Сухарева (1972, с. 1516) по этому поводу со всей врачебной ответст­венностью подчеркивает: «Нужно учесть, что диагноз “пси­хопатия” у подростка может повлиять на его дальнейшую судьбу (служба в армии, поступление в вуз и т. п.). Четкое определение понятия «психопатия» необходимо и для воен­ной, судебной и трудовой экспертизы». В то же время, несо­мненно (на это указывает там же Г.Е. Сухарева), что среда, социальные и биологические вредности утяжеляют, услож­няют психопатию. Взгляды Кербикова легче понять, отправ­ляясь от критических возражений, которые Кербиков предъявлял Сухаревой. Прежде всего Кербиков (1971,

с. 174) не согласен, что «при психопатиях всегда имеется врожденная или рано приобретенная «недостаточность нерв­ной системы», считая понятие это не конкретным, «не ме­дицинским, не поддающимся определению, не имеющим ясного содержания». Кербиков не видит у психопатов этой «недостаточности», хотя для врача, рассматривающего пси­хопатию глубоко нозологически, с биологическим корреля­том, эта «недостаточность» («неполноценность») явственно, психосоматически звучит в психопатах то в виде задержки развития (инфантилизма), то в виде искаженного развития, то органической нотой (поврежденное развитие). Ведь, на­пример, истерический или неустойчивый психопат сплошь и рядом инфантилен и соматически моложав, грацилен, ко- шачье-детски пластичен в движениях, ему свойственна дет- ски-богатая память, инфантильная свежесть сосудов в по­жилые годы и т. д. Поскольку «недостаточностью» Сухарева отличает психопатии от психогенно обусловленной патоло­гии характера, а Кербиков этой «недостаточности» не ви­дит, то он не видит и существенной разницы между боль­шинством психопатий (исключая тяжелые ядерные случаи) и случаями приобретенной с помощью хронических тяже­лых душевных травм патологии характера. Все это есть, по Кербикову, «краевая», приобретенная психопатия, или пси­хопатическое развитие. Никто, понятно, не отрицает случаи развития патологии характера при систематическом дейст­вии тяжелых психических ударов. Однако клинически, как справедливо полагает Сухарева, эти состояния отличаются от психопатий прежде всего реактивной «понятностью» кли­нической картины, отсутствием дисгармонии, сложной пси­хофизической аномалии. Даже эти состояния в развитии своем направляются не только характером психических уда­ров, но и преморбидными особенностями. В самом деле, хро­ническая порка за малейшую оплошность, кляксу в тетради и т. д., конечно же, способствует астеническому развитию личности у ребенка с нормально-астеническими задатками и эксплозивному развитию у ребенка с задатками эпитимны- ми. Но нет в этих случаях сложной дисгармонической психо­патической картины. Например, как бы худо не обращались с ребенком, «психастенизируя» его, невозможно лишь сре- довыми моментами «сконструировать» сложнейший в своих проявлениях психастенический психопатический склад с второсигнальной интеллектуальностью эмоций, чувст­венной блеклостью, робостью в обыкновенном общении и смелостью в принципиальных делах, духовной глубокой со­вестливостью, инертно-туговатой, но неожиданно ориги­нальной работой мысли, болезненными сомнениями, но не

навязчивостями и прочими сложностями психастенической дисгармонии, которые видны всякому клиницисту, тща­тельно «вкапывающемуся» в клинику психопатии, и никак не понятны как «понятные» реакции на травмирующую обстановку. В приобретенных случаях патология проще, си- туационнее, изменение обстановки к лучшему нередко из­лечивает, и Сухарева (1972) считает, что здесь «имеется па­тологическое развитие личности с психопатоподобными, но не психопатическими проявлениями». Кербиков же полагал, что у подобных больных с патохарактерологическим разви­тием нередко обнаруживаются такие психопатологические проявления, что трудно и не следует это отличать от психо­патии. О.В. Кербиков, мне думается, упрощает представле­ние о клинической динамике, когда пишет: «В ходе психо­патического развития происходит нередко смена ведущего психопатического синдрома, причем эксплозивный син­дром, по-видимому, чаще приходит на смену психастениче­скому синдрому, чем наоборот» (Кербиков, 1971, с.

Концепция О.В. Кербикова, как сейчас очевидно, не приживается в практике и науке. Большинство авторитетных психиатров, сосредоточенных на изучении пограничных со­стояний, идут ныне в вопросе происхождения психопатий, в главном, за Г.Е. Сухаревой. В.В. Ковалев (1972, с. 1520) четко отделяет «патологические развития личности» от «форми­рующихся «ядерных» (конституциональных) и органических психопатий», так как в последних двух случаях механизм психогенного развития «действует на биологически аномаль­ной почве». В. В. Ковалев, кроме того, подчеркивает, что «из­мененная почва» «может стать важной предпосылкой возник- новения и затяжного течения неврозов, реактивных состояний и психогенных патологических формирований личности у детей и подростков». «Психопатии возникают вследствие врожденной или приобретенной в раннем возрас­те неполноценности нервной деятельности», — отчетливо констатируют В.В. Королев и Г.К. Ушаков в учебнике психи­атрии (Ушаков, 1973, с. 346). Недавно Л.Л. Рохлин (1974, с. 1675), выступая против концепции Кербикова, писал, что признанию наличия динамики психопатий «не мешает, а на­против, содействует постоянно лежащая в основе психопатии выраженная аномальная биологическая структура мозга, обусловливающая дисгармоничность психики и неуравнове­шенность личности психопатов»; «динамику психопатий не следует противопоставлять характерному для психопатов по­стоянному аномальному строю их душевной жизни»[161].

Теперь, когда попытался дать представление о психопа­тии с краткой историей борьбы научных взглядов, подхожу вплотную к проблеме взаимодействия алкоголя с психо­патической организацией, к проблеме взаимодействия, пе­реплетения психопатии с алкоголем и хроническим алко­голизмом. Тут встает перед нами несколько вопросов. Во-первых, особенности алкогольного опьянения у психо­патов, в чем, понятно, практически приходится разбираться в основном судебному психиатру. Во-вторых, предрасполо­женность различных психопатов к хроническому алкоголиз­му и особенности клиники алкоголизма у разных психопа- тов-алкоголиков. Так же, как и различного склада здоровые личности, одни психопаты особенно предрасположены к ал-

коголизму и алкоголизм течет у них злокачественно, другие же, напротив, не склонны к злоупотреблению спиртными напитками или, пьянствуя, спиваются редко[162]. В-третьих, вопрос лечения психопатов-алкоголиков. Удобней будет кратко рассказать о всех этих трех моментах вместе, напоми­ная существо каждого психопатического варианта.

Принято говорить о сложности классификации психо­патов, о том, что все эти классификации глубоко относи­тельны, так как различны у разных авторов (дескать, беско­нечное, бесплодное занятие. ). Особенно не уверен и пессимистичен в этом смысле исследователь, который пола­гает, что психопата надобно характеризовать какой-то одной самой выпуклой чертой. Так, Курт Шнейдер (1955, с. 41) отмечает, что «именно вследствие множества индивидуаль­ных вариантов и комбинаций редкостью является преобла­дание какой-либо одной черты характера настолько, чтобы по ней дать меткое название этому типу психопатов. Часто недостаточно даже комбинации нескольких обозначений ти­пов, включая их подгруппы, или отдельных черт, присущих тому или иному типу, чтобы охарактеризовать больного». Но, думается, что в том-то и дело, что важны здесь, как и в любой нозологической форме, не столько отдельная черта (симптом), не комбинация черт (симптомокомплекс), а па­тологический личностный склад, т. е. установленная внут­ренняя связь-взаимозависимость патологических свойств, их патогенетический совместный бег (синдром) и нозологи­ческая окрашенность, проникнутость синдрома. Потому, хотя классики нередко по-разному называли один и тот же объективно существующий в жизни психопатический склад, их живые описания легко складываются в одно бога­тое описание.

Основываясь на патогенетической классификации психо­патий Г.Е. Сухаревой (1959), исследуем психопатов «провер­кой на алкоголизм». С.Г. Жислин (1928) даже замечал, что «самая закономерность деления конституции должна в пси­хиатрии проверяться в значительной степени таким (опыт­ным) путем».

Итак, I группа психопатов — «задержанное развитие по типу психического инфантилизма». Патогенетическая ос­нова — «задержка развития наиболее молодых в эволюцион­ном отношении физиологических отделов нервной системы» («психический инфантилизм») наследственного происхож­дения, либо связанная с нарушениями трофики, без грубых структурных мозговых нарушений — в утробе матери, в ран­нем детстве. Безнадзорность весьма способствует массивному развитию этой психопатии. Психический (дисгармониче-

ский) инфантилизм не сказывается, в отличие от других видов инфантилизма, в выраженных эндокринных рас­стройствах. Дисгармоничность проявляется здесь в том, что с чертами детскости (жизнь желанием настоящей минуты, эмоциональная живость, фантазия преобладает над логи­кой, эгоцентризм) сосуществуют патологические черты, никак не свойственные здоровому ребенку (например, раз­дражительность и гиперсексуальность). Эта дисгармония ти­пична, кстати, для переломного юношеского, сдвига, пото­му уместнее, думается, говорить тут «ювенилизм». Есть разные варианты ювенильных психопатов, но особенно ин­тересны сейчас нам «истерические» и «неустойчивые». Если у истерических психопатов из инфантильных (ювенильных) свойств на первый план выступает эгоцентризм — театраль­ное, холодновато-интриганское желание всячески обращать на себя внимание, «жаждать признания», жить восторгами зрителя или даже радоваться тому, что осуждают их, лишь бы ими «занимались»[163], то у неустойчивых главное — неустойчи­вость эмоций и мыслей, соединяющаяся, как правило, с душевной мягкостью, есенинской любовью к животным. Если истерический психопат слабоволен лишь в плане своих сильных и четких желаний, то неустойчивый часто сам не знает, чего ему хочется, и слабоволен буквально во всех отношениях[164]. Неустойчивые психопаты (их неустойчивость в опьянении резко усиливается), особенно в случае «подходящей» компании спиваются часто и легко (обычно за несколько месяцев пьянства). Алкоголизм здесь по злока­чественности своей приближается к юношескому и женско­му; как и там, способствует истерическому реагированию (параличи, припадки и т. д.). Трудное лечение этих «юве­нильных алкоголиков», сутью которого является то, что врач по возможности должен сделаться чутким, интересным больному, но и строгим его проводником по жизни, описы­вал уже в другой работе (работа 6.5). Истерические психопа­ты, как и неустойчивые***, нередко изначально легко пья­неют, но толерантность по мере выпивок довольно быстро увеличивается. Однако истерические психопаты, сколько мо­жем судить, спиваются редко. Чем отчетливее в ювенильном психопате утрированная неискренность, лицемерное двули­чие, садистическая склонность к склоке, мстительность и пронырливость, чем истеричнее (эгоцентричнее) он, тем меньше здесь стремления забыться в опьянении. Многие ис­терические психопаты — «любители выпить» без хрониче­ского алкоголизма, а некоторые в острой борьбе за власть, охваченные интригами, просто не разрешают себе спиртного.

Интересно, что С.Г. Зыбелин (1777)[165], замечательно тон­ко описывая под названием «холерики» людей истерическо­го склада, отмечает, что они «пьяницами редко бывают, а подгулять любят» (Зыбелин, 1954, с. 184). С.А. Суханов (1909, с. 221) отмечал, кстати, что алкоголизм «реже всего (. ) наблюдается при истерической нервно-психической организации».

IIГРУППА ПСИХОПАТОВ — «ИСКАЖЕННОЕ, ДИСПРОПОРЦИО­НАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ». Патогенетическая основа — «страдают не только молодые в эволюционном отношении системы голов­ного мозга, но и древние образования». Дисгармоничность тут резче, «так как наряду с задержкой развития одних физиоло­гических систем отмечается ускоренное развитие других». Тон­кая сложность душевного склада, отсутствие более или менее цельной задержки развития, органической грубоватости дают основание думать о патологической наследственной предопре­деленности основных структурно-личностных особенностей этих психопатов. Сухарева (1959) подчеркивает, что благопри­ятные условия могут всячески сглаживать наследственно-па­тологическое и даже могут не допустить развития «аномаль­ных тенденций» «до степени патологических отклонений».

Разновидности психопатов этой группы.

1. Шизоидные психопаты (шизоиды). Отчетливо описаны Ганнушкиным (1964) на базе кречмеровского классического описания широкой шизотимической группы (1930). Существо шизоидного склада, по Ганнушкину (1964), — «аутистиче­ская оторванность от внешнего реального мира, отсутствие внутреннего единства и последовательности во всей сумме психики и причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения». При всем этом у шизоида нет ни ши­зофренических расщеплений, ни признаков процессуального снижения. Описанная Э. Кречмером психэстетическаяпро­порция, свойственная шизоидам, есть сосуществование в эмоциональной жизни шизоида сверхчувствительных, сенти­ментальных (гиперэстетических) и бесчувственных (анэсте- тических) элементов. В шизоиде может быть больше сенти­ментальности или больше бесчувствия (в зависимости от типа шизоида), но важно, что эти противоположные элементы не соприкасаются друг с другом: например, бесчувственный к умирающему родственнику, всю жизнь ему помогавшему, шизоид тут же может заплакать над озябшей бездомной соба­кой. Шизоид склонен к схематическому, строго логическому мышлению с сильной верой в свои схемы. Это мышление сплошь и рядом теряет связь с конкретными фактами, но может оказаться весьма продуктивным в математике и физи­ке, смело логически сопоставляя то, что не принято сопостав­лять. Многие шизоиды не отказываются от вина, смягчая таким путем свои внутренние конфликты, так как неприят­но рассказывать о них даже близкому. Шизоиды оживляются и делаются много общительнее, доступнее в опьянении. С.Г. Жислин (1965), описавший «шизоидных алкоголиков», как известно, отказался от них, так как шизоидностью тогда считал лишь замкнутость, которая может быть свойственна и астенику, и психастенику, и эпилептоиду. Мне нечасто при­ходилось встречать настоящих шизоидных алкоголиков, но я нередко наблюдал в жизни, как шизоиды злоупотребляют спиртным. Чаще приходилось мне встречать случаи хрониче­ского алкоголизма на «мягко улыбающейся», «беспомощной» почве вялотекущей шизофрении, нежели на «хрупко-отре- шенной» почве шизоидной психопатии.

2. Циклоидные психопаты (циклоиды). Описаны Э. Кречме­ром (1930). Э. Крепелин (1923) называл нынешних циклои- дов, точнее, известную часть их, «импульсивными». Эти психопаты противоположны шизоидам естественностью, гармонической сердечностью, душевной открытостью. Свойственная им «диатвтическаяпропорция» (Э. Кречмер)[166] означает сочетание в эмоциональной жизни циклоида сол­нечно-веселых и мрачных элементов, легко переходящих друг в друга. Даже самый непробиваемый оптимист-циклоид изредка эндогенно грустит, а самый грустный печалится иногда с юмором, с устало-солнечной улыбкой в глубине тоскливости.

Существуют циклоидные разновидности.

A. Конституционально-возбужденный циклоид (Ганнуш- кин) — психопат, который почти всегда пребывает в при­поднятом настроении, очаровывая остроумием и приветли­востью. Там, где имеем дело с патологической эндогенной веселостью и потребностью деятельничать, хронический ал­коголизм встречается редко, несмотря на залихватское пьянство. Там же, где нет патологии веселья, а есть кречме- ровский «беспечный любитель жизни», «средний», непсихо­патический циклотим, он легко спивается, делаясь «синтон- ным алкоголиком» (см. работу 6.5).

Б. Конституционально-депрессивный циклоид (Ганнуш­кин) — психопат с почти постоянно пониженным настрое­нием. Он весьма похож на психастеника душевной ранимо­стью, склонностью во всем винить себя и копаться в своих душевных ранах. Но отличается от психастеника отсутствием второсигнальности, рассудочности, боязни за завтрашний день. Особенно когда пониженное настроение неприятной ситуацией углубляется, он, не в состоянии справиться с тоскливостью рассуждением, машет рукой на завтрашний день, на все неприятные последствия и напивается, оживля­ясь, веселея в опьянении, но превращаясь нередко в запой­ного алкоголика[167]. Прогноз здесь часто неплохой, если уста­новился сердечный контакт с врачом, на которого больной может теперь опереться в тоскливое время.

B. Циклотимики (в понимании Ганнушкина)[168] — психо­паты, у которых волнообразно, иногда много раз на день, сменяются подъемы настроения и спады. Спиваются реже, чем конституционально-депрессивные.

3. ЭПИЛЕПТОИДНЫЕ («ВОЗБУДИМЫЕ») ПСИХОПАТЫ (ЭПИЛЕПТОИДЫ)

наиболее подробно и глубоко в смысле установления внут­ренней связи патологических свойств описаны в 1923 г. швейцарской исследовательницей Франциской Минковской (Р. Мткошзка). Центральный момент эпилептоидного склада Минковская видит в «аффективно-аккумулятивной пропор­ции», которая сводится к формуле «вязкость—стаз—взрыв». Всей душевной жизни, в том числе эмоциональному реаги­рованию, эпилептоида свойственна вязкость (гликроид- ность)***. По причине вязкости реагирования постоянно за­паздывают, не разрешаясь сразу же, застаиваются ответные реакции на раздражители среды. Создается аффективный за­стой, эмоциональный «стаз», возникает «душная грозовая атмосфера», и последняя капля-раздражитель провоцирует взрыв гнева. Вязкостью объясняет Минковская и эпилепто- идную аккуратность ради аккуратности, обстоятельность, привязанность к предметам, преданность традициям. Следует также отметить, что эпилептбид часто скуп, мстителен, лю­бит власть, неравнодушен к чувственным удовольствиям, самоуверен, отличается прямолинейностью мышления, склонностью к сверхценным образованиям — он часто, на­пример, болезненно ревнует жену[169]. Эпилептоидам свойствен­ны периодические приступы характерного, в сущности, ду­мается, дисфорического расстройства настроения. По Ганнушкину (1964, с. 155) эти расстройства настроения есть смешение страха, гнева и тоски, когда к ним, как говорит­ся, «не подъехать на кривой козе». Ганнушкин (1964) пола­гает, что эпилептоидам также свойственны «моральные де­фекты» (антисоциальные установки). С этим, однако, не все согласны. Действительно, приходится встречать вязких, склонных в трудную минуту к яростной агрессии эпилептои- дов, тем не менее внутренне достаточно честных и спра­ведливых, аккуратных, хозяйственных людей. Они лишены сахара «иудиной маски». Нередко простое опьянение эпилеп­тоидных психопатов отличается жестокой агрессивностью.

В.Е. Рожнов и З.Г. Турова (1961) описывают случаи этих характерных опьянений с преступлениями. Один их больной, дабы жена к нему вернулась, нанес ей 38 ножевых ранений[170]. Эпилептоиды весьма предрасположены к алкоголизму. Не­редко пьянствуют, чтобы смягчить дисфорическое настрое­ние; сделавшись алкоголиками, мучаются тяжелыми запоями и склонны сверхценно ревновать жен. Рожнов (1964, с. 58) отмечал, что возникновению идей ревности у алкоголиков способствуют такие психологически понятные моменты, как «сознаваемая самим алкоголиком его неполноценность как главы семьи» и «резкое ослабление сексуальной потенции». Лечение эпилептоидных алкоголиков часто трудное из-за не­возможности установить психотерапевтический контакт, из- за болезненной гордости этих пациентов, не терпящих над собой какой-либо «власти», даже врачебной. Дело тут неред­ко доходит до принудительного лечения в лечебно-трудовом профилактории.

4. Неврастенические психопаты (психопаты-неврастени- ки) описаны Ганнушкиным (1933). Всю жизнь страдают склонностью к астено-невротическим расстройствам — функциональная раздражительная слабость с вегетативными дисфункциями. Эти «вечные неврастеники» нередко муча­ются спазмами желудка, кишечника, сердцебиениями, го­ловокружениями, а раздражительная слабость в характере одних из них (гипостеников) держит в почти постоянной усталости и сонливости, других (гиперстеников) — в непри­ятной окружающим слезливой раздражительности, быстро истощающейся. «Для тонуса» или «чтобы снять головную боль» эти психопаты нередко прибегают к вину, но, быстро пьянея, еще более астенизируясь в опьянении, обычно не пьют больше нескольких рюмок слабого вина и алкоголика­ми делаются редко.

5. Астенические психопаты (астеники). У них пожизнен­ная склонность к астеническому состоянию сочетается с астеническим личностным складом — конфликтом пережи­вания неполноценности с болезненно-ранимым самолюби­ем. Чувство недостаточности, проявляющееся в нереши­тельности, мнительности, застенчивости, робости и т. д., тянет их в тень жизни, где меньше можно раниться, но факт жизненного неуспеха, особенно рядом с преуспеваю­щими сверстниками, ранит порой еще больнее. Этот мучи­тельный конфликт — или просто какое-то свое горе, даже просто неприятность, в которой быстро теряются, они не­редко заливают вином, довольно легко делаясь ипохондри- чески-мрачными «астеническими алкоголиками» (работа 6.5). Прогноз здесь, однако, весьма благоприятный, как и в случае алкоголизма у конституционально-депрессивных, но желателен глубокий психотерапевтический контакт на многие годы.

6. Психастенические психопаты (психастеники) описаны Ганнушкиным (1907)[171]. Если у астеников астеническое со­стояние непостоянно и обычно мягче, чем у неврасте­нических психопатов, «взамен» на астенические характе­рологические трудности, то психастеники отличаются еще большей характерологической сложностью (присущая им второсигнальность приподнимает конфликт чувства непол­

ноценности с ранимым самолюбием на высоту постоянного болезненного самоанализа с самообвинением, с ипохонд­рическими сомнениями, нравственно-этическими сомне­ниями-подозрениями в межличностных отношениях), а ас­тения у них выражена еще менее, чаще просто в виде склонности астенизироваться после рабочего дня. Психасте­ники, по моим наблюдениям, спиваются чрезвычайно ред­ко. Дело тут не только в постоянном критически-опасливом самонаблюдении, не только в сравнительно высокой чув­ствительности ко всякой интоксикации (не только к спиртному, но и к бензинному перегару в автобусе), но и в каких-то, видимо, иных механизмах, которые даже в слу­чаях длительного пьянства весьма сопротивляются форми­рованию абстинентного похмелья. С.А. Суханов (1909), на­против, полагал, что «чаще всего алкоголизм является выражением психастенического характера», но, как из­вестно по живым сухановским описаниям, он понимал психастеника много шире, включая сюда, например, и нынешнего астеника.

7. Ананкастические психопаты (ананкасты) описаны Кур­том Шнейдером (1940). Весьма похожи на психастеников неуверенностью, склонностью ко всевозможным опасени­ям, но не несут в себе психастенического существа — вто­росигнальной склонности к тревожному застреванию на психологически понятных, но силой своей болезнен­ных сомнениях. Тут речь идет не столько о психастениче­ских болезненных сомнениях, понятно вырастающих из всего склада личности, сколько об истинных[172] навязчиво­стях в виде обсессий[173], которые, как всякие настоящие навязчивости, не вытекают психологически-понятно из личностного склада, пациент отчетливо чувствует-пони- мает их смысловую инородность собственному мироощу­щению. Например, ананкаст не боится смерти, не боится рака, но боится навязчиво сифилиса или простуды, не в состоянии часто объяснить эту избирательность страха. Ананкаст рядом с профессиональной своей работой посто-

янно совершает «работу» навязчиво-ритуальную, измучи­ваясь ею. Ананкасты нередко склонны к злоупотреблению спиртными напитками, становятся алкоголиками, смяг­чая навязчивости опьянением.

III ГРУППА ПСИХОПАТОВ— «ПОВРЕЖДЕННОЕ РАЗВИТИЕ В СВЯЗИ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА РАННИХ ЭТАПАХ ОНТОГЕНЕЗА»*.

Различные органические повреждения мозга (травмы, интоксикации и т. п.) в утробе матери или в первые 2—3 года жизни могут привести к аномалии развития — патоге­нетической основе «органической психопатии». Если повре­ждение случится позднее трехлетнего возраста, то обычно уже говорят о психопатоподобном состоянии (в случае бо­лезненного характера), а до 3 лет мозг еще интенсивно фор­мируется, как и в утробе матери, потому возможно возник­новение аномалии развития мозга и после болезни (т. е. тут речь идет не о снижении, не о потерях — психопатизация, психопатоподобие,— а о сложном неправильном развитии на почве гезМиа).

В клинической картине звучит «органичность». Это или легкая, эйфорическая некритичность, органически-грубо- ватое ослабление задержек (бестормозность), или усиленные влечения (особенно агрессивность с дисфорическим на­строением). Тут есть клинические варианты. «Бестормозные» органические психопаты похожи на неустойчивых непосто­янством интересов, слабой волей, жаждой новых впечатле­ний, поверхностью, хвастовством, но нет инфантильной живости, яркости эмоций, все тут проникнуто органиче­ским беспечно-эйфорическим оттенком, грубоватостью, не- критичностью к своему поведению, беззастенчивостью. Здесь нет способности к глубоким, прочным дружеским от­ношениям. Часто встречаются гидроцефалия и размашистая угловатость движений. Другой яркий клинический вариант органических психопатов — «эксплозивные», т. е. агрессив­но-взрывчатые. Сухарева пришла к выводу на материале дет­ской психиатрической клиники, что «диагноз эпилептоид- ной психопатии непомерно расширен» за счет взрывчатых органических психопатов. Последние отличаются от «чис­тых» эпилептоидов отсутствием выраженной вязкости аф­фекта, сравнительно быстрой отходчивостью, здесь нет, как правило, мстительности и злопамятности. Крошащая все во­круг дисфорическая вспыльчивость имеет явно грубовато­органический привкус. Органичность сказывается и в струк­туре алкогольного опьянения: эйфоричное, некритичное, с

навязчивыми приставаниями, слезами и агрессивными тен­денциями, оно весьма напоминает опьянение деградиро­ванного алкоголика. Соматически органические психопаты отличаются так называемой рассеянной микроневрологиче- ской симптоматикой — дизрафическими знаками (асиммет­рия лица, неправильная форма черепа, ранние морщины, низкий лоб, широкие скулы и т. д.). Большинство алкоголи- ков-психопатов — это, видимо, органические психопаты. Они нередко быстро алкогольно деградируют, порою до слабоумия, — в то время как ювенильные, астенические и конституционально-депрессивные алкоголики обычно дол­гие годы держатся без истинной алкогольной деградации (органического психосиндрома). Прогноз здесь, особенно в бестормозных случаях, малоблагоприятный.

Система поэтапного психотерапевтического воздействия на алкоголиков, предложенная Рожновым (1974), вклю­чающая в себя индивидуальные и коллективные беседы, эмоционально-стрессовые гипнотические коллективные сеансы, поддерживающее амбулаторное лечение, добро­вольное или принудительное (специальное амбулаторное противоалкогольное лечение — САПЛ, разрабатываемое М.И. Фельдманом [1974] под руководством Рожнова), есть серьезное средство лечения и психопатов-алкоголиков, но она должна быть индивидуализирована в соответствии с ва­риантом психопата. Например, если в конституционально­депрессивном или астеническом случае особенно сильно должно звучать мотивированное противоалкогольное вну­шение и энергичная психотерапевтическая забота о настрое­нии больного, о делах его, домашних и служебных, от кото­рых это настроение зависит, то в случае эпилептоидном или «органическом», где и вегетатика крепче, и душевной рани­мости, сложности переживаний часто не отмечается, следует прежде всего психотерапевтически «потратиться» на то, что­бы выработать достаточно мощную тошнотно-рвотную реак­цию на вкус, запах, вид спиртного.

Как уже было отмечено, представление об алкоголиках- психопатах весьма помогает разобраться и в алкогольных непсихопатических случаях, поскольку психопатические ха­рактеры есть патологически-гипертрофированные нормаль­ные характеры, которые отличаются друг от друга часто так же отчетливо, как и психопатические. Жан Делей (1еап Бе­ку, 1953), например, соглашается с Т. Рибо в том, что пато­логические характеры есть карикатуры нормальных. Таким образом, можно говорить о нормальных психастениках, эпитимах, шизотимах и т. д., напоминающих характерологи­ческим рисунком соответствующих психопатов. Однако уме­

ренно выраженные застенчивость, вспыльчивость, замкну­тость здесь есть обычные, здоровые человеческие качества, а не патологические свойства (симптомы). Такая постановка вопроса дает возможность суживать диагноз психопатии, ставить его лишь в действительно болезненных случаях. Со­вершенно согласен с Е.И. Бурно (1945, с. 319), в том, что «диагностировать “психопатию” следует лишь там, где имеет место выраженный аномальный склад личности», а «слабо представленные (в количественном и качественном отноше­нии) комбинации так называемых психопатических черт должны рассматриваться как характерологические вариан­ты». Однако особенности алкогольного опьянения, предрас­положенности к алкоголизму, особенности клинической картины и прогноза, видимо, связаны тут гораздо глубже с особенностями душевного рисунка, нежели с тем, истинно патологичен этот рисунок или же достаточно здоров.

bib.social