Аутизм автореферат

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему: Клинико-катамнетическое исследование различных форм детского аутизма

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-катамнетическое исследование различных форм детского аутизма

На правах рукописи

АЛЕШИНА Наталья Викторовна

КЛИНИКО-КАТАМНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

14.01.06 — Психиатрия (мед. науки)

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СГМУ имени В.И. Разумовского Минздрава России)

доктор медицинских наук БАРЫЛЬНИК Юлия Борисовна Официальные оппоненты:

Антропов Юрий Федорович, д.м.н., профессор кафедры детской психиатрии и психотерапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Портнова Анна Анатольевна, д.м.н., руководитель отдела клинической психиатрии детского и подросткового возраста Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «04» марта 2015 г. в Ц часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева Уммурайзат Хизриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования. Проблема расстройств аутистического спектра (РАС) является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии, что обусловлено неуклонным ростом числа детей, страдающих ранним детским аутизмом (БашинаВ.М., Пивоварова Г.Н., 1970; БашинаВ.М., 1974, 1977, 1993, 1999; Морозов С.А., 2000; Красноперова М.Г., 2003; Варанкова Л.В., 2004; Сомова В.М., 2010; Уваровская О.Ю., Хайретдинов О.З., 2010; Rutter М. et al„ 1994; Gillberg С., 1995; Bailey D.B., 1996; Folsten S.E., Rosen-Sheidley В., 2001; Rogers S.J., 2001; Wassink Т.Н., 2001; Acosta M.T., Pearl P.L., 2006).

В связи с неоднозначными подходами к оценке аутистических расстройств в разных странах распространенность аутизма различна и, по данным 2000 г. колебалась в пределах от 4 до 26 случаев на 10 000 детского населения (Lotter V., 1966; Nissen G., 1971; Rutter М„ 1981; Wing L., 1981b, 1993; Bohman M. et al„ 1983; TanoueY. et al„ 1988; Gillberg С. et al., 1992). В 2005 г. уже на 250-300 новорожденных в среднем отмечался один случай аутизма. По данным Всемирной организации аутизма, в 2008 г. 1 случай аутизма приходился на 150 детей, т.е. за 10 лет количество детей с аутизмом выросло в 10 раз.

В России статистические данные о распространенности РАС являются крайне неполными ввиду отсутствия официально утвержденных (как на государственном, так и на ведомственном уровне) принципов учета, а также должного межведомственного взаимодействия (по итогам акции социальный заказ «Статистика 2010-2011»),

По мнению большинства исследователей, причина роста числа детей, страдающих аутизмом, кроется в новейших медицинских технологиях, которые позволяют реанимировать младенцев с тяжелой неврологической патологией.

По существующим статистическим данным до 80 % семей, воспитывающих детей с аутизмом в России, — семьи с низким уровнем достатка. Это обусловлено неполным составом семьи и тем, что один из родителей вынужден оставить работу в виду наличия больного ребенка в семье и необходимости постоянного

ухода и надзора за ним. Непомерные траты на реабилитацию ребенка с аутизмом в сочетании с переживаниями депрессивного состояния от кажущейся безысходности часто являются поводом для развода. До 80 % детей с аутизмом имеют группу инвалидности.

К настоящему времени сложилось два основных направления в изучении клиники аутизма в детском возрасте. Первое из них включает в себя выделение случаев детского процессуального аутизма как атипичного психоза детского возраста (Тиганов A.C., Башина В.М., 2005). Второе направление связано с исследованием аутизма как синдрома в рамках заболеваний различной нозологической природы (Маринчева Г.С., Гаврилов В.И., 1990; Ворсанова С.Г. с соавт., 2005, 2013; Gillberg С., 1992, 1995; Bailey D.B. et al., 2001; Rogers S.J. et al., 2001; Acosta M.T., Pearl P.L., 2006).

При выявленной феноменологической «универсальности» аутизма в детском возрасте (Тиганов A.C., Башина В.М., 2005), а также общности его клинических проявлений при разных заболеваниях, остается неясным, что лежит в основе этой общности как с психопатологических, так и с патогенетических позиций. Недостаточно разработаны методы диагностики РДА и его терапии с учетом особенностей основного заболевания в разные периоды его течения. Анализ внешних и внутренних условий, предшествующих манифестации аутистических проявлений показывает, что психиатрический аспект проблемы недостаточно изучен.

Определенный научный и практический интерес представляет изучение катамнеза в группе детей, страдающих РДА, опыта организации психиатрической, психотерапевтической и социологической помощи, а также создание модели координации психиатрической помощи с общественными организациями и педагогическими учреждениями, занимающимися этой проблемой.

Возникает необходимость сравнительного психопатологического анализа клинических вариантов раннего детского аутизма, оценки сходства и различий их психопатологической структуры на всем протяжении заболевания, начиная с периода манифестации. Необходимо также оценить влияние возрастного фактора

на развитие и динамику РДА, особенно в аспекте его связи с возрастными детскими кризовыми периодами онтогенеза.

Цель исследования. Клинико-катамнестическое исследование процессуального и органического раннего детского аутизма, изучение патогенных факторов, предшествующих формированию указанных вариантов раннего детского аутизма, и определение места психофармакотерапии в комплексе терапевтических и реабилитационных мероприятий с учетом возрастных особенностей.

1. Выявление предикторов, предшествующих появлению симптомов раннего детского аутизма (процессуального и органического) и их сравнительная характеристика.

2. Сравнительное клинико-психопатологическое изучение вариантов раннего детского аутизма: атипичного детского аутизма (И 84.1 по МКБ-10, 1994), или детского процессуального аутизма (по классификации НЦПЗ РАМН, 2005), и органического раннего детского аутизма (Б 84.0 по МКБ-10, 1994).

3. Сравнительная оценка динамики психопатологических симптомов раннего детского аутизма в различные возрастные периоды (от рождения до года, 2-3 года, 4-6 лет, 7-10 лет).

4. Изучение различных вариантов психофармакотерапии с учетом выявленных возрастных особенностей.

1. Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено клинико-катамнестическое исследование вариантов РДА, на основе которого выявлены основные предикторы формирования болезненных проявлений при детском аутизме процессуального и органического генеза.

2. Выделены варианты развития болезненных проявлений, зависящие от клинических форм раннего детского аутизма.

3. В проведенном исследовании показано, что динамика психопатологической симптоматики имеет возрастные особенности.

4. Изучены различные варианты психофармакотерапии в зависимости от тяжести аутистических расстройств и этапа заболевания.

Практическая значимость исследования.

1. Выявленные при клинико-катамнестическом исследовании различных вариантов РДА основные предикторы формирования болезненных проявлений при детском аутизме процессуального и органического генеза позволять прогнозировать развитие заболевания на максимально ранних этапах.

2. Полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации больных ранним детским аутизмом.

3. Разработанные психопатологические критерии нозологической оценки развития разных форм раннего детского аутизма способствуют более четкой и своевременной диагностике болезненных расстройств.

4. Изучены варианты медикаментозной коррекции, реабилитационной и медико-социальной помощи изучаемым группам детей на этапах стационарной и амбулаторной помощи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Медико-социальная характеристика детей, страдающих различными формами раннего детского аутизма, выявила такие важные аспекты проблемы, влияющие на степень социальной адаптации и уровень нервно-психического развития, как социально-демографические особенности их семей, наличие отягощенной наследственности по нервно-психическим заболеваниям, антенатальной и перинатальной патологии при их рождении, в течение первого года и первых 36 мес. жизни.

2. При сравнительном клинико-психопатологическом изучении различных вариантов раннего детского аутизма отмечено, что в клинической картине процессуального РДА наряду с расстройствами речи, мышления и кататоническими стереотипиями наблюдаются поведенческие расстройства, часто в сочетании с нарушением эмоционально-волевой сферы в виде эмоциональной неадекватности с преобладанием тревоги и страха. Среди клинических

проявлений раннего детского аутизма органического генеза преобладает задержка развития речи, интеллектуального развития и формирования навыков самообслуживания.

4. С целью коррекции выявленных психопатологических проявлений назначение препаратов из группы малых нейролептиков и ноотропов, обладающих достаточной эффективностью и хорошей переносимостью, что крайне важно при наличии резидуально-органической патологии при органической форме аутизма, позволяет применять указанные препараты как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.

Апробация. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздрава РФ (протокол № 6 от 14 ноября 2014 г.).

Материалы диссертации были доложены на Первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону, 2012; на межрегиональных конференциях с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии» в 2012, 2013 и 2014 гг.; на II Российско-Хорватском конгрессе духовной психиатрии «Избранные вопросы психиатрии», Москва, 2014; на Российской школе по детской неврологии и смежным специальностям в рамках Балтийского конгресса по детской неврологии, СПб, 2014.

Личный вклад автора в выполнение работы. Автором лично было проведено клинико-катамнестическое обследование пациентов с процессуальным и органическим ранним детским аутизмом. Изучались социально-демографические, наследственные, анте- и перинатальные предикторы развития

различных форм раннего детского аутизма, а также особенности психического развития детей с РДА в различные возрастные периоды. На основании изучения медицинских карт стационарных и амбулаторных больных разработана «Карта обследования пациентов с расстройствами аутистического спектра».

Автором был проведен анализ результативности психофармакотерапии с учетом клинических особенностей процессуального и органического раннего детского аутизма, проводилась оценка состояния исследуемых больных в динамике.

Обоснованность и достоверность научных положений. Научные положения и результаты диссертации имеют высокую степень достоверности и аргументации. Проведенный объем исследования достаточен для обоснования выводов. Методики исследования современны и разнообразны. Обоснованность научных положений, сформулированных в диссертации, доказывается объемом исследований и использованием необходимых для данного исследования методов. Выводы логически вытекают из материалов исследований, в полном объеме отражают поставленные задачи. Практические рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы проведенными исследованиями и могут служить руководством в работе. Данные, представленные в диссертации, соответствуют первичным материалам.

Внедрение. На основании установленных предикторов появления симптомов процессуального и органического раннего детского аутизма и особенностей психического развития детей с различными формами РДА в разные возрастные периоды разработана «Карта обследования пациентов с расстройствами аутистического спектра», а также рекомендации по медикаментозной коррекции, реабилитационной и медико-социальной помощи изучаемым группам детей на этапах стационарной и амбулаторной помощи. Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений г. Саратова и Саратовской области, в частности ГУЗ ОКПБ Св. Софии и в психиатрические отделения МУЗ ГКБ №2 им. В.И.Разумовского». Основные положения диссертационного материала

используются в педагогическом процессе при проведении лекции и практического занятия на цикле общего усовершенствования врачей-психиатров и цикле тематического усовершенствования врачей-психиатров «Актуальные вопросы детской и подростковой психиатрии» по теме «Детский аутизм. Синдром раннего детского аутизма Каннера. Синдром Аспергера. Синдром Ретта. Детский процессуальный аутизм. Лечение, коррекция», а также лекции и практического занятия для врачей-ординаторов и врачей-интернов по теме «Детский аутизм. Клиника. Лечение. Коррекция» на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России.

Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 13 научных публикациях. 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста (176 страниц — основной текст, 26 страниц — указатель цитированной литературы и 38 страниц — приложения), состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственного исследования, результатов, выводов и списка цитированной литературы. Работа включает 35 таблиц, 22 диаграммы и 2 клинических случая. В библиографическом списке содержится 117 отечественных и 142 иностранных источника литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Настоящее исследование проводилось в 2010-2013 гг. детского отделения Областной клинической психиатрической больницы Св. Софии г. Саратова, Саратовского областного психоневрологического диспансера, Городского психоневрологического диспансера г. Саратова, Саратовского областного реабилитационного центра для детей инвалидов и детей с ограниченными возможностями.

Обследовано 188 детей с РДА в возрасте от 3-х до 10 лет. Из них 84 ребенка с диагнозом «процессуальный РДА» (F 84.1) — I группа: 64 мальчика и 20 девочек и 104 ребенка с диагнозом «органический РДА» (F 84.01) — II группа: 90 мальчиков и 14 девочек. Контрольную группу составили 45 детей (40 мальчиков и 5 девочек) без признаков психической патологии, посещавших ДОУ №1 г. Саратова и МОУ «Средняя образовательная школа №6» г. Саратова, сопоставимых по возрасту и полу с основными группами исследования.

Терапевтические группы были представлены в I и II основных группах исследования алимемазином (32 ребенка и 34 ребенка) и гопантеновой кислотой (21 ребенок и 32 ребенка) соответственно. Все препараты назначались в дозировках, соответствующих возрасту ребенка в течение 6 недель пребывания в стационаре с дальнейшими рекомендациями по поддерживающей терапии.

Методы исследования В работе был применен комплекс клинических и патопсихологических методов (клинико-психопатологический, сравнительно-возрастной и клинико-катамнестический). Комплекс патопсихологических методик включал оценочную шкалу раннего детского аутизма CARS (Schopler Е. et al., 1980, 1988; перевод Elina &Uri), тест Векслера, метод пиктограмм, МЦВ, матрицы Рейвена, интерпретации пословиц и метафор, тестовые задания на простые аналогии, исключение, сравнение и обобщение понятий, чтение, счет, рисуночные тесты, тесты «сюжетные картинки», «разноцветные шарики», «собери картинку». При наличии показаний для исключения текущих органических заболеваний головного мозга проводилось ЭЭГ или KT головного мозга.

Эффективность терапии оценивалась по динамике психического состояния пациентов с использованием шкал CARS, CGI-S и CGI-C. Наличие и выраженность побочных явлений регистрировалась по шкале DOTESS.

Результаты исследования обрабатывались с использованием компьютерной программы Microsoft Excel (Версия 10) и статистического пакета Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительный анализ предикторов развития процессуального и органического раннего детского аутизма

В ходе настоящего исследования выделены предикторы различных форм РДА, к которым были отнесены отягощенная наследственность по психическим заболеваниям, возраст родителей к моменту рождения страдающего аутизмом ребенка, их образовательный уровень, профессиональная занятость, состав семьи, особенности течения беременности, родов, неонатального и перинатального периода (неврологическая и соматическая патология, диагностируемая у детей в первый месяц жизни ребенка, и неврологическая патология, обнаруживаемая в течение первого года жизни). Выделены патогенные факторы, воздействующие на детей, страдающих процессуальным и органическим РДА, в первые 36 месяцев жизни. К данной группе относятся психотравмирующие ситуации, материнская депривация, рождение второго ребенка, развод родителей, ЧМТ, оперативные вмешательства и патологическая реакция на вакцинацию.

Социально-демографические предикторы развития процессуального и органического раннего детского аутизма В обеих группах сравнения, как и в контрольной группе на момент рождения обследованных детей возраст обоих родителей чаще всего приходился на интервал от 20 до 29 лет. Возраст родителей 40 лет и более был зарегистрирован только в группах сравнения, и встречался в группе РДА органического генеза в 2 раза чаще, чем при процессуальном аутизме. Различия между данными показателями достигали уровня статистической достоверности, что позволяет говорить о том, что возрастной критерий играет определенную роль в развитии аутистических проявлений (таб. №1).

Возраст родителей на момент рождения обследованного ребенка_

Процессуальный РДА (п = 84) Органический РДА (п= 104) Контрольная группа (п = 45)

матери отца матери отца матери отца

До 20 лет 5 (5,7 %)* — 9 (8,7 %)* 6 (5,7 %)* 2 (4,5 %)* —

20-29 лет 41 (48,9 %) 45 (53,6 %) 51 (49%) 50 (48,1 %) 34 (75,5 %) 25 (55,5 %)

30-39 лет 34 (40,6 %) 35 (41,7%) 33 (31,7%) 38 (36,5 %) 9 (20 %) 20 (44,5 %)

40 лет и более 4 (4,8 %)* 4 (4,7 %)* 11 (10,6%)* 10(9,7%)* — —

Полученные результаты отражены в статье: Алешина, Н.В. Анализ социального статуса

родителей детей, страдающих ранним детским аутизмом / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии. -2011.-Вып. 9.-С. 9- 13.

Изучение образовательного уровня родителей вошедших в данное исследование детей показало, что средний уровень образования обоих родителей достоверно чаще встречался в группе РДА органического генеза, в то время как при процессуальном аутизме уровня статистической достоверности достигали показатели в группе в высшим образованием (р < 0,05). В контрольной группе преобладали отцы с высшим образованием.

Сравнительному анализу подвергалась также профессиональная занятость родителей. В обеих группах сравнения не все родители страдающих аутизмом детей на момент их рождения были трудоустроены. Не работали в большинстве случаев матери, что зачастую было связано с необходимостью постоянного ухода за больных ребенком. Лишь небольшой процент отцов в обеих основных группах исследования не были трудоустроены. В контрольной группе детей имели работу все отцы, среди матерей не имела работы лишь треть опрошенных, главным образом по причине отсутствия в этом материальной необходимости. Статистически достоверных различий по данному критерию получено не было.

При анализе семейного статуса было установлено, что большинство детей в обеих группах сравнения воспитывались в полной семье; менее чем в 20 % случаев, как при процессуальном, так и при органическом аутизме наблюдался распад диадных отношений. Различия по данным показателям не достигали уровня статистической достоверности. В контрольной группе детей все семьи

были полными. Это позволяет говорить о том, что генез аутистических проявлений не оказывает существенного влияния на распад семьи; важен сам факт наличия в семье больного ребенка.

Как при процессуальном, так и при органическом аутизме значительно чаще, чем в контрольной группе, встречались семьи, где страдающий аутизмом ребенок был единственным. Различия всех данных по указанному критерию достигали уровня статистической достоверности (р < 0,05).

Наследственная отягощенность по нервно-психическим заболеваниям как предиктор развития различных форм аутизма

Пациенты исследуемых групп в большинстве случаев имели отягощенную наследственность по нервно-психическим заболеваниям.

В группе детей, страдающих процессуальным РДА, преобладала отягощенная наследственная патология в отношении личностных особенностей у родственников и шизофрении, несколько реже — суицида у одного из родителей и алкоголизма отца; в меньшем проценте наблюдений — задержки психоречевого развития и эпилепсии, еще реже — болезни Дауна и РДА у брата.

В группе детей с органическим аутизмом отягощенная наследственность встречалась значительно реже, чем при аутизме процессуального генеза, и была представлена чаще, чем при процессуальном аутизме, эпилепсией, алкоголизмом, наркоманией и асоциальным поведением родителей, реже — личностными особенностями родственников, шизофренией и суицидом одного из родителей.

В контрольной группе личностные особенности у родственников были отмечены лишь 4,5 % наблюдений.

Таким образом, в семьях детей с процессуальным аутизмом достоверно чаще наблюдались случаи личностных особенностей, шизофрении и суицида у одного из родителей, тогда как при РДА органического генеза с большей частотой отмечались эпилепсия, асоциальное поведение родителей и наркомания.

Роль антенатальной и перинатальной патологии в развитии процессуального и органического раннего детского аутизма

Были проанализированы данные о том, от какой беременности родился страдающий РДА ребенок. Преимущественно в исследуемых группах рождение больного ребенка отмечалось от первой беременности (в группе РДА процессуального генеза несколько чаще, чем при органическом аутизме). В контрольной группе первым по счету ребенок был в половине наблюдений.

Результаты изучения особенностей антенатальной и перинатальной патологии у детей с РДА позволили установить, что осложненный акушерский анамнез, неблагоприятное течение беременности и родов наблюдались в обеих группах, но чаще в группе детей с органическим аутизмом.

В группе РДА процессуального генеза предшествующие роды здоровым ребенком наблюдались несколько чаще, чем в группе органического аутизма, в то время как выкидыши и замершая беременность преобладали именно при РДА органического генеза. Медицинские аборты в обеих группах сравнения наблюдались приблизительно с одинаковой частотой. В группе контроля отмечались исключительно физиологически протекавшие роды. В некоторых наблюдениях беременность больным ребенком была первой.

Таким образом, достоверно чаще в группе органического РДА наблюдались выкидыши и замершая беременность; при аутизме процессуального генеза -предшествующие роды здоровым ребенком (р < 0,05).

Среди патогенных факторов во время беременности наиболее часто встречалась угроза прерывания беременности, гестоз, анемия и ЗППП. Из соматических заболеваний на фоне беременности были отмечены ОРВИ, пиелонефрит, нарушение функции щитовидной железы. Следует отметить, что перечисленные соматические заболевания и ЗППП чаще наблюдались в группе аутизма процессуального генеза, в то время как угроза прерывания беременности, гестоз и анемия — при органическом аутизме. Только в группе детей, страдающих процессуальным РДА, зафиксированы психотравмирующий фактор во время течения беременности и сахарный диабет. Таким образом, из всех

проанализированных показателей достоверно чаще при органическом аутизме наблюдалась угроза прерывания беременности, гестоз и анемия, в то время как при РДА процессуального генеза — ЗППП и ОРВИ (р < 0,05). Это позволяет предположить возможное влияние на развитие процессуальных изменений инфекционных агентов и эндокринного дисбаланса.

Течение родов в исследуемых группах имело ряд особенностей. Роды без патологии с большей частотой наблюдались в группе детей, страдающих процессуальным РДА. В контрольной группе физиологические роды наблюдались значительно чаще, чем в группе сравнения.

В обеих группах сравнения преобладало родоразрешение путем кесарева сечения, но более часто в группе РДА органического генеза. В контрольной группе кесарево сечение проводилось лишь в небольшом проценте наблюдений (таб. №2).

Особенности течения родов Процессуальный РДА (п = 84) Органический РДА (п= 104) Контрольная группа (п = 45)

Роды без патологии 49 (58,3 %)* 37 (35,6 %)* 40 (89 %)*

Преждевременные роды 11(13%)* 26 (25 %)*

Переношенная беременность 2 (2,3 %) 3 (2,8 %) —

Кесарево сечение 17 (20,2 %)* 48 (46,2 %)* 6(13,3 %)*

Длительный безводный промежуток 7 (8,3 %)* 15 (14,4 %)* —

Крупный плод 1 (1,1 %)* 6 (5,7 %)* —

Ягодичное предлежание 2 (2,3 %) — —

Родостимуляция 1 (1,1 %)* 3 (2,8 %)* —

Низкая масса при рождении 2 (2,3 %)* 6 (5,8 %)* —

Асфиксия в родах в связи с обвитием пуповиной 7 (8,3 %)* 15 (14,4 %)* —

Отслойка плаценты 1 (1,1 %) 1 (0,9 %) —

Много водие 1 (1,1 %) 1 (0,9 %) —

Применение реанимационных мероприятий 6(7,1 %)* 12(11,5%)* —

Алешина, Н.В. Антенатальные и перинатальные факторы риска развития раннего

детского аутизма / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Первый национальный форум

«Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону. —

Алешина, H.B. Клиника антенатальной и перинатальной патологии при различных формах раннего детского аутизма / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Российский психиатрический журнал. — 2012. — № 3. — С. 42-44.

Алешина, Н.В. Патогенные факторы в анамнезе детей, предшествующие формированию симптомов раннего детского аутизма (органического и процессуального) / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2013. — № 6. — С. 18-22.

Алешина, Н.В. Роль антенатальной и перинатальной патологии и наследственного фактора в этиопатогенезе органического и процессуального раннего детского аутизма / Н.В. Алешина, Н.В. Филиппова, Ю.Б. Барыльник// Материалы II Российско-Хорватского конгресса духовной психиатрии «Избранные вопросы психиатрии», Москва, 2014. — С. 149152.

Достоверно чаще в группе процессуального аутизма отмечались роды без патологии, а в группе РДА органического генеза были зарегистрированы такие факторы, как преждевременные роды, кесарево сечение, длительный безводный промежуток, высокая и низкая масса тела при рождении, асфиксия в родах, родостимуляция и применение реанимационных мероприятий (р < 0,05). В контрольной группе вышеуказанных особенностей отмечено не было.

В обеих группах больных детей отмечалась неврологическая патология перинатального периода и первого года жизни.

В группе органического РДА преобладала перинатальная энцефалопатия; также отмечались гидроцефалия, ДЦП, тонусные расстройства и судорожный синдром, реже — ЧМТ, аффект-респираторные приступы и фебрильные судороги. В группе детей, страдающих процессуальным РДА, перинатальная энцефалопатия также отмечалась наиболее часто, хотя и значительно реже, чем в группе РДА органического генеза; в равных соотношениях были зарегистрированы судорожный синдром, ЧМТ и тонусные расстройства. ОРВИ, острые кишечные инфекции (ОКИ) и ацетонемические кризы чаще отмечались в группе детей с РДА процессуального генеза значительно чаще, чем при органическом аутизме. Только в группе детей, страдающих органическим РДА, были отмечены дисфункциональная незрелость головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние и киста головного мозга, а также дизонтогенетические стигмы.

Соматическая патология в виде желтухи новорожденных и внутриутробной пневмонии были отмечены в обеих группах сравнения приблизительно в равных соотношениях. В контрольной группе детей соматическая и неврологическая патология в перинатальном периоде отсутствовала.

Таким образом, в группе РДА органического генеза достоверно чаще отмечались перинатальная энцефалопатия, гидроцефалия, ДЦП, тонусные расстройства и судорожный синдром (р < 0,05). При процессуальном аутизме уровня статистической достоверности достигла частота встречаемости ОРВИ, ОКИ и ацетонемических кризов.

Были также изучены патогенные факторы, воздействующие на детей в первые 36 месяцев жизни. Так, в группе детей с процессуальным РДА с одинаковой частотой были отмечены психотравмирующие факторы и материнская депривация, развод родителей. В группе детей, страдающих органическим РДА, психотравмирующий фактор встречался реже; материнская депривация также имела место в меньшем количестве наблюдений. По сравнению с группой детей, страдающих процессуальным РДА, в группе детей с органическим РДА преобладала патологическая реакция на вакцинацию; кроме того, только в этой группе были отмечены оперативные вмешательства и ожог одной из конечностей. В контрольной группе из всех проанализированных факторов был отмечен только 1 случай психотравмирующей ситуации.

Таким образом, достоверно чаще при РДА процессуального генеза наблюдались психотравмирующие ситуации, а при органическом аутизме — патологическая реакция на вакцинацию (р < 0,05).

Катамнестическое обследование детей с процессуальным и органическим ранним детским аутизмом При катамнестическом обследовании детей с различными формами раннего детского аутизма выявлено, что период манифестации в большинстве случаев соответствует 3-4-м годам жизни при РДА процессуального генеза и 2-3-м годам при органическом аутизме.

Психическое развитие детей с РДА процессуального генеза в период от рождения до года соответствовало возрастной норме лишь в 51,2 % случаев, а в 48,8 % отставало от средних возрастных показателей. При органическом аутизме только у 38,5 % детей отмечалось соответствующее возрасту психическое развитие, в 61,5 % случаев было констатировано значительное отставание от нормы (р < 0,05). Превалирование детей с искаженным психическим развитием в течение первого года жизни в группе с органическим РДА может быть обусловлено резидуальной органической патологией, отмечавшейся у всех детей, отнесенных в данную группу исследования.

При анализе катамнестических данных о психическом развитии обследованных детей в возрасте от 2 до 3 лет были выявлены статистически значимые различия по многим из проанализированных показателей. В группе детей с процессуальным аутизмом преобладали эхолалии, своеобразная интонация речи, отсутствие в лексиконе местоимения «Я», нарушение грамматического строя речи и отсутствие фразовой речи. При РДА органического генеза более часто, чем при процессуальном аутизме, отмечались нарушение звукопроизношения и отсутствие первых слов в исследованном возрастном диапазоне. Лепетная речь для себя наблюдалась у детей обеих групп исследования с одинаковой частотой, однако фразовая речь достоверно чаще не была сформирована к 3-м годам у детей с органическим аутизмом.

Отсутствие навыков опрятности в данном возрасте более часто наблюдалось у детей с органическим аутизмом. Эмоциональная неадекватность, наличие тревожности и фобий, затруднение коммуникативных функций и отказ от общения со сверстниками с большей частотой отмечались в группе детей с РДА процессуального генеза. Однако, дети с органическим аутизмом в возрасте от 2 до 3 лет достоверно чаще демонстрировали проявления ауто- и гетероагрессии. Импульсивность, парамимии, манерность и неловкость походки, манерность и вычурность движений чаще отмечались у детей с процессуальным аутизмом, в то время как недостаточное развитие мелкой моторики, бег по кругу и от препятствия к препятствию чаще наблюдался у детей с органическим РДА.

РДА и 45 % — с органическим аутизмом, остальные дети приступили к обучению в 8-летнем возрасте, т.е. дети, страдающие РДА органического генеза, чаще начинали обучение в возрасте 8 лет, чем дети с процессуальным аутизмом.

Большинство детей в обеих группах сравнения обучались по коррекционной программе. Значительно меньше детей посещали речевую школу, обучались в классе для аутистов или на дому. По программе общеобразовательной (массовой) школы смогли обучаться лишь 17 % детей с процессуальным РДА и 12,5 % — с органическим аутизмом.

Даже по программе специализированного обучения большинство обследованных детей демонстрировали низкий и, реже, средний уровень успеваемости. Относительно высокий уровень успеваемости в рамках специализированной программы обучения отмечался лишь 4,3 % детей с процессуальным РДА; в группе с органическим аутизмом таких детей не было.

Подавляющее большинство обследованных детей в обеих группах сравнения демонстрировали безразличие к учебе. Заинтересованность в занятиях проявляли лишь 10,6 % с РДА процессуального генеза и 17,5 % с органическим аутизмом. В каждой исследуемой группе 1 ребенок категорически отказывались от посещения школы.

Таким образом, необходимо отметить, что современный уровень лечебных и коррекционных мероприятий для детей, страдающих как процессуальным, так и органическим РДА, позволяет подавляющему большинству из них обучаться лишь по программам коррекционного и специализированного обучения и демонстрировать крайне низкие показатели успеваемости и заинтересованности в учебе. Это делает еще более актуальным вопрос о разработке своевременных, адекватных и комплексных подходов к реабилитации данной категории пациентов с учетом катамнестических данных и особенностей клинической картины болезни.

Было проведено изучение инвалидизации детей с РДА, вошедших в данное исследование. Лишь в 3,6 % случаев процессуального раннего детского аутизма дети не имели инвалидности по психическому заболеванию. В группе детей,

Отсутствие дневного сна и страхи перед засыпанием преобладали у детей с аутизмом процессуального генеза, хотя в группе органического РДА более часто наблюдались недостаточная продолжительность ночного сна с частыми пробуждениями, трудности засыпания, необходимость присутствия матери перед сном.

Сопротивления изменениям окружающей среды, консерватизм в еде и выкармливание ложкой более часто отмечались у детей с органическим аутизмом. Дети с процессуальным аутизмом более часто демонстрировали полное отсутствие или нарушение игровой деятельности в виде манипулятивных игр, игры с предметами неигрового назначения, консерватизма и схематизации правил игры, а также игровых стереотипий. Эти же дети чаще не принимали участия в играх со сверстниками либо активно его отвергали.

Снижение или отсутствие визуальных реакций, недостаточная или повышенная чувствительность к слуховым раздражителям либо их игнорирование, сниженная реакция на вкус либо повышенная чувствительность к запахам, вкусовым раздражителям или прикосновениям несколько чаще в данной возрастном периоде наблюдалась в группе детей с органическим аутизмом. Дети этой группы также более часто демонстрировали гиперактивность или, напротив, медлительность и лень. Задержка психического развития, мозаичное интеллектуальное развитие, неврологическая патология и эпиприпадки в возрасте от 2 до 3 лет также с большей частотой отмечались у детей с РДА органического генеза. В контрольной группе описанные расстройства отсутствовали.

Таким образом, достоверно чаще с развитием РДА процессуального генеза оказались связаны такие особенности психического развития детей в возрасте от 2 до 3 лет, как эхолалии, своеобразная интонация речи, отсутствие в лексиконе местоимения «Я», нарушение грамматического строя речи, парамимии, манерность и вычурность движений, отсутствие дневного сна, страхи перед засыпанием и мозаичное интеллектуальное развитие. При органическом аутизме в большем проценте наблюдений наблюдалось отсутствие фразовой речи и навыков опрятности, ауто- и гетероагрессивность, бег по круги и от препятствия к

препятствию, трудности засыпания, частые пробуждения в течение ночи и необходимость присутствия матери перед засыпанием, выкармливание ложкой, отсутствие визуальных реакций, недостаточная слуховая реакция, повышенная чувствительность к запахам, вкусовым раздражителям, прикосновениям, неврологическая патология (р < 0,05).

Анализ катамнестических сведений о развитии обследованных детей в возрасте от 4 до 6 лет показал, что их речевые навыки развивались со значительным отставанием от возрастных норм. Следует отметить, что тенденции, выявленные относительно речевых особенностей в возрастном интервале от 2 до 3 лет, в период от 4 до 6 лет сохранялись. Аналогичные тенденции были отмечены и в отношении остальных исследованных показателей психического развития с некоторыми колебаниями в процентных соотношениях. Однако в группе РДА процессуального генеза в период от 4 до 6 лет количество детей с мозаичным интеллектуальным развитием стало превышать таковое в группе органического аутизма. У большинства детей, вошедших в данное исследование, были отмечены нарушения интеллектуальных способностей и навыков обучения чтению, письму и счету. Так, недоступность логических и счетных операций, задержка либо отсутствие навыков чтения и письма наблюдались у подавляющего большинства детей в обеих основных группах исследования, однако при органическом аутизме несколько чаще, чем при процессуальном. В контрольной группе описанные расстройства не выявлялись.

Тот факт, что основные тенденции, выявленные в отношении исследованных показателей психического развития в возрастном интервале от 2 до 3 лет, в возрасте 4-6 лет сохраняются внутри выделенных групп исследования, может свидетельствовать о том, что патогенетические механизмы, лежащие в основе развития процессуального и органического раннего детского аутизма различны, и в процессе взросления ребенка остаются неизменными.

За время проведения данного исследования школьного возраста достигли 56 % детей с процессуальным РДА и 38,5 % детей с аутизмом органического генеза. Из них в возрасте 7 лет начали обучение 55,3 % детей с процессуальным

страдающих органическим РДА, всем детям была определена инвалидность по психическому заболеванию. В контрольной группе ни один ребенок не имел инвалидности.

Дифференцированная психофармакотерапевтическая и психологопедагогическая помощь детям, страдающим процессуальным и органическим ранним детским аутизмом

Учитывая многообразие симптоматики, наблюдающейся при аутистических расстройствах, отсутствие четко регламентированных алгоритмов фармакотерапии раннего детского аутизма и узкий спектр препаратов, разрешенных к применению в детском возрасте, вопрос медикаментозного лечения РДА до настоящего времени не теряет своей актуальности.

В рамках настоящего исследования были проанализированы результаты терапии детей с процессуальным и органическим РДА представителями класса нейролептиков (алимемазином) и ноотропов (гопантеновой кислотой) с акцентом на нейролептические препараты в группе процессуального РДА и препараты ноотропного действия — при РДА органического генеза.

Было отмечено, что алимемазин у детей, страдающих процессуальным и органическим детским аутизмом, способствовал видимому регрессу поведенческих нарушений, а также стабилизации цикла «сон — бодрствование» с несколько большим эффектом при процессуальном аутизме. Уменьшение степени выраженности аутистических расстройств приводило к улучшению внутрисемейных отношений, социальной адаптации и качества жизни в целом. Хорошая переносимость алимемазина позволяет рекомендовать его для применения в структуре фармакотерапии РДА как в условиях стационара, так в амбулаторной практике.

Как следствие вышеуказанных положительных изменений со стороны поведенческих расстройств, эмоционально-волевой и когнитивной сферы повышалась обучаемость детей, улучшилась их социализация, подверглись регрессу расстройства речи, что открывало перспективы для возможности обучения детям, страдающим РДА, по программе массовой школы.

Катамнестический анализ клиники процессуального и органического аутизма показал, что в группе детей, страдающих органическим РДА, наряду с ригидностью мышления, задержками психоречевого развития, психопатологическими проявлениями и когнитивными расстройствами во всех выделенных возрастных периодах отмечались резидуально-органические расстройства и неврологическая симптоматика, в связи с чем дети данной группы были консультированы неврологом. С целью улучшения когнитивных функций, речи, письма, а также коммуникативных способностей, при органическом РДА рекомендуется применение ноотропных препаратов как средств метаболического действия, оказывающих положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга, стимулирующих обучение, улучшающих память и умственную деятельность, повышающих устойчивость мозга к агрессивным воздействиям и усиливающих кортико-субкортикальные связи. Особенностью фармакотерапии при аутизме органического генеза стало также назначение низких доз нейролептиков и постепенное наращивание дозировок с учетом плохой переносимости лечения. Кроме того, в данной группе детей ноотропные средства назначались более длительно, чем при процессуальном РДА, и проводилась дегидратационая терапия.

В ходе данного исследования был отмечен положительный эффект при применении гопантеновой кислоты. Данный препарат продемонстрировал достаточную эффективность в отношении коррекции психических и когнитивных расстройств у пациентов с РДА как органического, так и процессуального генеза. В результате использования данного препарата было отмечено статистически достоверное улучшение процессов запоминания, воспроизведения и продуктивности мышления. Наблюдавшиеся побочные эффекты не требовали отмены препарата и редуцировались в ходе лечения либо самостоятельно, либо после коррекции дозы.

Однако, несмотря на достаточную эффективность и относительную безопасность психофармакотерапии в отношении определенных аутистических проявлений, не подлежит сомнению необходимость проведения психолого-

педагогической коррекции в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у детей, страдающих ранним детским аутизмом.

Наряду с медикаментозным лечением при расстройствах аутистического спектра в настоящее время широко применяется поведенческая терапия и разнообразные психотерапевтические мероприятия. Как показывает опыт, полный отказ от медикаментозной терапии приводит к печальным последствиям в виде невозможности коррекции продуктивных расстройств, грубым нарушениям социального взаимодействия, страдает интеллектуальное развитие ребенка. Полноценная помощь пациенту с аутистическими расстройствами невозможна без комплексного подхода; крайне необходимым представляется взаимодействие психиатров, педагогов-дефектологов, логопедов, методистов ЛФК, музыкальных работников, при участии семьи и общественных институтов. При индивидуально подобранной адекватной медикаментозной терапии появляется возможность создания предпосылки для адекватного функционирования такого ребенка.

1. Медико-социальная характеристика детей, страдающих различными формами раннего детского аутизма, выявила такие важные аспекты проблемы, влияющие на степень социальной адаптации и уровень нервно-психического развития, как социально-демографические особенности их семей (возраст родителей младше 20 и старше 40 лет при РДА процессуального генеза — в 5,6 % и 9,5 % наблюдений и в 14,4 % и 20,2 % — при органическом аутизме); наличие отягощенной наследственности по нервно-психическим заболеваниям (в 60,7 % случаев при процессуальном аутизме и в 45,2 % — при органическом РДА), антенатальной и перинатальной патологии при их рождении (в 9,5 % и 17,3 % случаев соответственно), в течение первого года (в 47,6 % и 100 % наблюдений) и первых 36 мес. жизни (в 23,8 % и 24 % случаев).

2. При сравнительном клинико-психопатологическом изучении различных вариантов раннего детского аутизма отмечено, что в клинической картине процессуального РДА наряду с расстройствами речи, мышления и кататоническими стереотипиями наблюдаются поведенческие расстройства, часто

в сочетании с нарушением эмоционально-волевой сферы в виде эмоциональной неадекватности с преобладанием тревоги и страха. Среди клинических проявлений раннего детского аутизма органического генеза преобладает задержка развития речи, интеллектуального развития и формирования навыков самообслуживания.

3. В возрастной период от 4 до 6 лет сохраняются выявленные в возрастном интервале от 2 до 3 лет тенденции в отношении основных показателей психического развития, что свидетельствует о том, что патогенетические механизмы, лежащие в основе развития процессуального и органического раннего детского аутизма различны, и в процессе взросления ребенка остаются неизменными.

4. С целью коррекции выявленных психопатологических проявлений назначение средств из группы малых нейролептиков (алимемазина) и ноотропов (гопантеновой кислоты), обладающих достаточной эффективностью и хорошей переносимостью, что крайне важно при наличии резидуально-органической патологии при органической форме аутизма, позволяет применять данные препараты в структуре фармакотерапии РДА как в условиях стационара, так в амбулаторной практике в сочетании с другими видами психокоррекционной помощи с учетом полиморфизма клинической картины процессуального и органического РДА и выявленных предикторов развития различных форм аутистических проявлений.

1. Выявление социально-демографических, антенатальных и перинатальных предикторов появления симптомов процессуального и органического раннего детского аутизма, а также наличия наследственной отягощенности по нервно-психическим заболеваниям, неврологической и соматической патологии в течение первого месяца, первого года и первых 36 месяцев жизни позволит осуществлять своевременную диагностику указанных расстройств и подбор адекватных методов медикаментозной и психологической коррекции.

2. Полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации больных ранним детским аутизмом. Разработанные психопатологические критерии нозологической оценки развития разных форм раннего детского аутизма способствуют более четкой и своевременной диагностике болезненных расстройств.

3. Сочетанное назначение нейролептической (алимемазин) и ноотропной (гопантеновая кислота) терапии детям, страдающим как процессуальным, так и органическим детским аутизмом, способствует видимому регрессу проявлений когнитивного дефицита и поведенческих нарушений, и, как следствие, улучшению внутрисемейных отношений, обучаемости, социальной адаптации и качества жизни в целом, что позволяет применять данные препараты в структуре фармакотерапии РДА как в условиях стационара, так в амбулаторной практике и открывает перспективы для возможности обучения детям, страдающим РДА, по программе массовой школы.

4. Проведение психофармакотерапии в комплексе с другими видами психокоррекционной помощи страдающим различными формами аутизма детям на этапе стационарной, амбулаторной помощи и поддерживающей терапии с учетом полиморфизма клинической картины процессуального и органического РДА и выявленных предикторов развития различных форм аутистических проявлений позволит повысить эффективность лечебной и профилактической работы.

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований

1. Алешина, Н.В. Клиника антенатальной и перинатальной патологии при различных формах раннего детского аутизма / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Российский психиатрический журнал. — 2012. — № 3. — С. 42-44.

2. Алешина, Н.В. Патогенные факторы в анамнезе детей, предшествующие формированию симптомов раннего детского аутизма (органического и

процессуального) / H.B. Алешина, Ю.Б. Барыльннк // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2013. — № 6. — С. 18-22.

3. Алешина, Н.В. Применение препарата «Тералиджен» в структуре фармакотерапии раннего детского аутизма (процессуального и органического) / Н.В. Алешина // Психическое здоровье. — 2014. — №2 (93). — С. 70-72.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алешина, Н.В. Анализ социального статуса родителей детей, страдающих ранним детским аутизмом / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии. -2011.-Выпуск 9.-С. 9- 13.

2. Алешина, Н.В. Результаты исследования образовательного уровня, наследственной отягощенности, возрастных особенностей, социальной среды родителей детей, страдающих различными формами раннего детского аутизма / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Материалы научно-практической конференции «Проблемы здоровья личности в теоретической и прикладной психологии», Владивосток. — 2011. — С. 70-73.

3. Алешина, Н.В. Неврологическая патология, предшествующая манифестации раннего детского аутизма / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Межрегиональный форум «Актуальные проблемы школьной и подростковой медицины», Саратов. 2012. — С. 9.

4. Алешина, Н.В. Антенатальные и перинатальные факторы риска развития раннего детского аутизма / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Первый национальный форум «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону. — 2012. — С. 97-98.

5. Алешина, Н.В. Репродуктивное здоровье родителей детей, страдающих ранним детским аутизмом (органическим и процессуальным) / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Первый национальный форум «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону. — 2012. — С. 98-99.

6. Алешина, Н.В. Роль наследственного фактора, антенатальной и перинатальной патологии в формировании органического и процессуального

раннего детского аутизм / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Сборник межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии». -2012.-Вып. 10.-С. 9-15.

7. Алешина, Н.В. Современный взгляд на проблему раннего детского аутизма / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник, А.Ю. Неганова // Сборник межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии». — 2012. — Вып. 10. — С. 1624.

8. Алешина, Н.В. Тералиджен в комплексной терапии органического и процессуального раннего детского аутизма / Н.В. Алешина, Н.В. Филиппова, Ю.Б. Барыльник // Международный научно-исследовательский журнал. — 2014. — №2 (21). — Часть 3. — С. 89-90.

9. Алешина, Н.В. Роль антенатальной и перинатальной патологии и наследственного фактора в этиопатогенезе органического и процессуального раннего детского аутизма / Н.В. Алешина, Н.В. Филиппова, Ю.Б. Барыльник // Материалы II Российско-Хорватского конгресса духовной психиатрии «Избранные вопросы психиатрии», Москва, 2014. — С. 149-152.

10. Филиппова, Н.В. Эффективность и безопасность пантокальцина в комплексной терапии раннего детского аутизма органического и процессуального генеза / Н.В. Филиппова, Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Российская школа по детской неврологии и смежным специальностям в рамках Балтийского конгресса по детской неврологии, СПб, 2014. — С. 252-254.

medical-diss.com