Биполярное аффективное расстройство и шизофрения

Высокая контрастность: что такое биполярное расстройство

Варламова Дарья

Биполярное аффективное расстройство — одно из самых известных психических заболеваний, еще недавно носившее куда более пугающее название «маниакально-депрессивный психоз». «Теории и практики» объясняют, почему этот диагноз имеет мало отношения к маньякам, чем опасен неконтролируемый эмоциональный подъем и что мешает жить Стивену Фраю.

Гибкая натура

Сам термин «маниакально-депрессивный психоз» был придуман немецким психиатром Эмилем Крепелином в конце XIX века — и на тот момент относился ко всем расстройствам настроения. Впрочем, заболевание с чередованием маниакальных и депрессивных фаз было известно и до этого — в работах Жана-Пьера Фальре (там оно носило название «циркулярный психоз») и Жюля Байярже («двойственный психоз»). Но Крепелин впервые четко отделил это заболевание от шизофрении — на том основании, что в его клинической картине преобладали аффективные нарушения, а не расстройства мышления.

Немецкий психиатр и автор типологии темпераментов Эрнест Кречмер сделал вывод, что к маниакально-депрессивному психозу предрасположены люди определенного склада — в его классификации они называются циклотимиками. Это жизнерадостные, коммуникабельные, очень адаптивные и эмоционально лабильные люди, внешне, как правило, выглядящие вполне гармонично и способные наслаждаться жизнью. Но у их легкости и импульсивности есть оборотная сторона: они подвержены беспричинным изменениям настроения, которые под воздействием стресса могут выйти из-под контроля.

Впоследствии термин «маниакально-депрессивный психоз» заменили на куда более политкорректное «биполярное расстройство». Прежнюю формулировку отменили в том числе и из-за ее стигматизирующего воздействия — слово «маниакальный» в сознании большинства ассоциируется с маньяками, а биполярное расстройство — далеко не самый популярный диагноз среди серийных убийц (у большинства коллег Декстера находят признаки психопатии или диссоциативного расстройства личности).

Биполярное расстройство достаточно трудно диагностировать — по разным оценкам, от него страдает от 1% до 7% населения земного шара. Оно достаточно разнообразно — существует два подвида (БАР I и БАР II), плюс более мягкая версия — циклотимия.

Что почитать по теме:

Эмоциональные качели

Человек, страдающий от биполярного расстройства, не может управлять своим настроением: временами он испытывает мощный энергетический подъем, который не всегда бывает уместен и который редко получается направить в продуктивное русло, а временами — такой же беспричинный спад: он внезапно просыпается разбитым, слабым, усталым и потерявшим смысл жизни. В промежутках между фазами он может чувствовать себя нормально — и если «светлый» период затягивается (а он может длиться до 7 лет), пациент порой начинает забывать, что в его жизни вообще было место подобной болезни.

Одна из главных проблем этой своеобразной лотереи в том, что количество фаз и их порядок непредсказуемы, а кроме того, заболевание может проявляться только в маниакальных, только в гипоманиакальных (более мягко выраженная мания) или только в депрессивных фазах. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5—2 лет (в среднем 3—7 месяцев), при этом маниакальные или гипоманиакальные фазы в среднем бывают в три раза короче депрессивных.

Гипоманиакальную фазу сложно диагностировать как психическое отклонение, потому что пациентом она воспринимается как вполне невинный приток сил и повышение настроения. Человек ощущает духовный подъем и веру в свои возможности, он проявляет живой интерес к самым разнообразным темам, очень мотивирован и готов к действию. В такой период он способен интенсивно работать, не ощущая усталости, и меньше спит. Он легок на подъем, легко заводит социальные контакты, весело и непринужденно ведет себя в обществе и проявляет большой аппетит к сексу и развлечениям. Подобному состоянию можно только позавидовать, не правда ли? Но и у него есть свои побочные эффекты: чем ярче ощущается подъем, тем сложнее человеку сконцентрироваться. Кроме того, он становится излишне самоуверен и может потерять способность здраво оценивать ситуацию. Он легко ввязывается в самые разнообразные дела (в том числе и те, которые в обычном состоянии ему не особо нужны), импульсивно принимает решения, легко идет на риск, склонен сорить деньгами и бездумно давать обещания.

На этом этапе на странности в поведении могут указать близкие — но самому пациенту вряд ли придет в голову, что с ним что-то не так (кроме случаев явных нестыковок между состоянием и реальными обстоятельствами: затяжная беспричинная эйфория на фоне потери любимой работы, болезни близкого человека или расставания с партнером должна насторожить даже не склонного к рефлексии человека).

Что творится в голове у пациента в период гипомании, хорошо описывает отрывок из книги Джеффри Евгенидиса «А порою очень грустны» — чтобы портрет одного из главных героев получился максимально реалистичным, автор консультировался с психиатрами: «Леонард шел, и мысли у него в голове сгущались, словно поток воздушных судов над аэропортом Логан в северо-западном направлении. Там была парочка аэробусов, набитых Великими Идеями, караван «Боингов-707», нагруженных чувственными впечатлениями (цвет неба, запах моря), а также легкие самолеты бизнес-класса, в которых летели важные одинокие импульсы, пожелавшие путешествовать инкогнито. Все эти самолеты просили разрешения на немедленную посадку».

Так или иначе, человек с гипоманией еще достаточно владеет собой, чтобы его активность выглядела более или менее нормальной и не причинила больших неудобств социуму. А вот на этапе мании ситуация совсем выходит из-под контроля: у больного начинают скакать мысли, могут проявиться бредовые идеи величия или безумные прожекты, которые он рвется немедленно выполнять, пациент может стать раздражительным или агрессивным и принимать более чем странные решения. Человек не может успокоиться и продолжает истощать запасы собственной энергии, а длительность его сна снижается до 3—4 часов в сутки. В этой фазе, даже если больной не успел наломать дров, окружающим с ним уже совсем некомфортно.

От того, какую форму принимает фаза подъема — гипомании или полноценной мании, — зависит диагноз: при наличии маниакальных или смешанных (когда сочетаются симптомы мании и депрессии — например, активность и тревожность) эпизодов пациенту ставят «биполярное расстройство I», а если у него в анамнезе лишь проявления гипомании — то «биполярное расстройство II». Второй вариант считается менее разрушительным, хотя у некоторых специалистов есть сомнения по этому поводу.

И в том, и в другом случае пациент будет с большой вероятностью периодически впадать и в другую крайность — депрессию. Что особенно неприятно, качели могут качнуться в обратную сторону сразу после фазы подъема — еще недавно человек верил, что его силы безграничны, а несколько дней спустя он едва может встать с кровати. Вначале ослабляется общий психический тонус, уменьшается работоспособность, начинаются нарушения сна и появляется тревога. Постепенно тьма сгущается: больной впадает в апатию, ему становится трудно сконцентрироваться на простейших делах, он теряет интерес ко всему, что было для него важно, и впадает в тихое отчаяние, смешанное с самоуничижением. Мотивирующие факторы, даже если они кажутся теоретически разумными, перестают действовать. При этом человек может маскировать свое состояние, не давая окружающим повода для тревоги. «В периоды обострения болезни мне кажется, что вся моя жизнь — сплошная неудача, — описывал свое состояние один из самых известных «биполярников», британский актер и писатель Стивен Фрай, снявший документальный фильм о своем заболевании. — Многие люди, страдающие биполярным расстройством, выглядят вполне счастливыми, хотя их души пребывают в депрессии». Самый опасный, с точки зрения суицида, период — начало или конец депрессии, когда настроение уже упало, а энергии еще достаточно, чтобы предпринять какие-то решительные действия.

Считается, что это заболевание обусловлено генетически, хотя принцип наследования до сих пор не ясен — возможно, склонность к расстройству проявляется не в определенном гене, а в сочетании нескольких генов. Тем не менее, исследовав близнецов, ученые пришли к выводу, что если один близнец подвержен этому заболеванию, шанс второго разделить его судьбу составляет от 40% до 70%. Кроме того, риск повышается у родственников тех, кто страдает от большого депрессивного расстройства или синдрома дефицита внимания. По современным данным, биполярными формами аффективных расстройств чаще страдают мужчины, а монополярные в три раза чаще развиваются у женщин.

На развитие болезни может влиять и строение мозга. Согласно «гипотезе воспламенения», когда люди, генетически предрасположенные к биполярному расстройству переживают стресс, их порог эмоционального напряжения значительно понижается, что вызывает спонтанное возникновение эпизодов. Есть также теория, что аномальные колебания настроения связаны с балансом двух нейромедиаторов — серотонина и норадреналина (нарушения в обмене допамина связаны с другими психическими расстройствами — психозом и шизофренией). Связь заболевания с эндокринной системой подтверждает и то, что аффективные расстройства у женщин часто обостряются в период менструаций, после родов и во время менопаузы.

Впрочем, некоторые специалисты считают, что симптомы биполярного спектра — это не аномальная «поломка» организма, а лишь гипертрофированное проявление адаптивной функции. Существует теория, согласно которой гены, которые вызывают сильные аффективные расстройства, в определенных ситуациях могут оказаться полезными для выживания. Склонность «затаиваться», уменьшать расход энергии и больше спать, свойственная пациентам с БАР во время депрессии, возможно, служила защитным механизмом для наших предков в тяжелые времена. Слабые проявления мании также могли быть преимуществом, потому что они дают приток энергии, уверенность в себе и усиливают творческие способности.

Еще одна теория говорит о том, что мания и депрессия — это своего рода механизм внутренней саморегуляции, самозащиты человека, которого терзает страх или большие внутренние противоречия. Глубокая депрессия защищает, изолируя человека от мира и заглушая апатией даже чувство отчаяния, а мания позволяет выплеснуть скрытую агрессию и справиться со страхом.

theoryandpractice.ru

Биполярное аффективное расстройство (БАР)

Биполярное аффективное расстройство (термин, заменивший «маниакально-депрессивный психоз»), или БАР – заболевание, которое проявляется в смене пониженного и повышенного (депрессивного и маниакального) настроения. Распространенность БАР, по различным данным, составляет от 0,05% до 7%.

Наиболее частыми жалобами являются:

  • Печаль, тоска, грусть, подавленность, отсутствие сил;
  • Нарушение сна: бессонница или сонливость;
  • Нарушения аппетита: повышенный или сниженный аппетит;
  • Трудности концентрации внимания:
  • Раздражительность, гневливость;
  • Ощущение безнадежности, бессмысленности;
  • Снижение сексуального влечения;
  • Нарушение социальных контактов, изоляция;
  • Суицидальные мысли.
  • Эта фаза сменяется (через относительно «светлый» промежуток или без него) фазой мании (в случае БАР первого типа) или фазой гипомании (т.е. состоянием похожем на манию, но менее выраженным в случае БАР второго типа). Наиболее частыми симптомами мании являются:

    • Повышенное настроение;
    • Крайнее снижение потребности во сне или полный отказ от сна;
    • Крайне сниженная потребность в аппетите или отказ от еды;
    • Ощущение собственного величия, всемогущества, особых способностей, гениальности;
    • Наличие множества быстро сменяющих друг друга идей, проектов, начинаний;
    • Ускоренная речь;
    • Трудности концентрации внимания, рассеянность;
    • Повышенная двигательная, сексуальная активность;
    • Беспорядочность, дезорганизация, снижение критики в бытовых, социальных, рабочих вопросах.

    Длительность фаз колеблется от нескольких лет до несколких недель, но чаще всего составляет 3-7 месяца. При этом часто присутствуют так называемые смешанные фазы, т.е. состояния, в которых смешаны компоненты депрессии и мании (к примеру, депрессия со скачкой идей).

    В развитии БАР участвуют как средовые, так и генетические факторы; данные свидетельствуют о том, что вплоть до 70% вклада в развитие БАР приходится именно на генетические и биологические факторы, и лишь 30% — на средовые. Соответственно, в лечении БАР основную роль играют медикаменты, но в профилактике и поддержании лечения ключевую роль играет психотерапия.

    Одним из научно-доказанных методов, позволяющим добиться наилучших результатов, является когнитивно-бихевиоральная терапия, в частности, терапия интерперсональных и социальных ритмов (Interpersonal and Social Rhythm Therapy). Этот метод был разработан специально для лечения БАР и основан на научных данных, убедительно свидетельствующих о том, что в возникновении любой фазы, как маниакальной, так и депрессивной, важную роль играют циркадные ритмы и жизненные ритмы человека, связанные с его семейным, социальным, трудовым статусом.

    Шизофрения — сложное заболевание (или комплекс заболеваний), при котором люди страдают от галлюцинаций, бреда, нарушенного мышления и необычного поведения.

    Шизофрения – преимущественно эндогенное (т.е. имеющее в основе биологические и генетические факторы) заболевание, которое встречается в 1% случаев (т.е. из каждых ста человек один либо болен, либо заболеет шизофренией в будущем).

    mhcenter.ru

    Биполярное аффективное расстройство и шизофрения

    Сделано важное открытие, которое позволит разработать новые методы лечения шизофрении и биполярного аффективного расстройства, сообщает The Independent. Обнаружилось, что эти два заболевания развиваются на основе одних и тех же генетических дефектов, подчеркивает журналист Стив Коннор. Между тем традиционная психиатрия считает, что шизофрения и биполярное аффективное расстройство — два разных заболевания.

    Генетическая обусловленность шизофрении рассматривалась тремя самостоятельными международными группами ученых на материале обследований примерно 15 тыс. больных и без малого 50 тыс. здоровых людей. «В результате обнаружилось, что риск возникновения болезни зависит от тысяч мизерных генетических мутаций — так называемых однонуклеотидных полиморфизмов (SNP)», — пишет газета. Каждая мутация повышает риск шизофрении примерно на 0,2%, но все мутации в целом сопутствуют как минимум трети случаев заболевания.

    Самое поразительное, что один и тот же набор вариаций SNP связан как с шизофренией, так и с биполярным аффективным расстройством (оно же маниакально-депрессивный психоз). «Возможно, оба расстройства порождаются общим изъяном развития мозга. Конечно, ключевой вопрос в том, почему у одних возникает шизофрения, а у других биполярное расстройство», — предположил Томас Инзел, директор Национального института психического здоровья США, который частично спонсировал исследования.

    «Некоторые вариации генов, сопутствующие шизофрении, по-видимому, локализуются в части генома, которая контролирует иммунную систему», — пишет издание. Возможно, это объясняет, почему шизофренией чуть чаще заболевают те, кто родился зимой или весной, либо чьи матери во время беременности болели гриппом. «Также выявлена связь между шизофренией и вариациями ДНК в определенных генах, отвечающих за рост нервных клеток головного мозга и формирование некого белка, способствующего передаче сигналов между клетками мозга», — сообщает издание.

    По данным газеты, шизофренией рано или поздно заболевает каждый сотый человек. Лечение шизофреников обходится британским налогоплательщикам примерно в 2 млрд фунтов в год. «Цена для общества в целом — от расходов, которые несут родственники больных, до затрат судебной системы — как минимум в два раза выше», — предполагает издание.

    www.inopressa.ru

    Медицинская учебная литература

    Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

    Диагностика БАР

    Учитывая сказанное, важность своевременной диагностики этого заболевания и адекватной терапии для жизни пациентов не вызывает сомнений. При этом сложности диагностики приводят к тому, что правильный диагноз БАР устанавливается в среднем лишь через 10 лет после начала заболевания(Hirschfeld R., 2003). Диагностическая неопределенность неизбежно ведет к необоснованным или неадекватным назначениям (в частности, антидепрессантов и классических нейролептиков), что, как правило, приводит к утяжелению течения основного заболевания. По данным Lish J. D. с соавт. (1994), 73% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя, в среднем, 8 лет после обследования тремя разными врачами; 59 % пациентов переживают первый эпизод в детстве или подростковом возрасте, при этом более половины из них не получают лечения в течение последующих пяти и более лет. Женщины, заболевшие в возрасте 25 лет, в отсутствие адекватного лечения в среднем могут потерять 5 лет жизни, 12 лет нормального здоровья и 14 лет нормального социального функционирования (Medical Practice Project, 1979).

    За последнее десятилетие произошли серьезные изменения в концептуальных подходах к диагностике и терапии БАР. Постановка диагноза на основе операциональных критериев является несомненно важным, хотя и спорным достижением в психиатрии последнего столетия. Наиболее структурированные критерии предлагаются в Американских диагностических критериях (DSM-IV). В отличие от МКБ-10, в которой БАР определяется единой рубрикой F31, в DSM-IV закреплена дифференцировка на БАР I типа и БАР II типа. В МКБ-10 БАР II лишь включено в подрубрику „Другие биполярные аффективные нарушения» (F31.8) наряду с рекуррентными маниакальными эпизодами, и для него не указываются даже диагностические критерии, хотя исследования феноменологии, наследственности и течения БАР II определяют его как самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР I (Coryell W., с соавт., 1995). БАР II характеризуется эпизодами гипомании и развернутой депрессии. При использовании современных дефиниций (DSM-IV) распространенность БАР II выше по сравнению с БАР1 (Angst J., 1998). В то же время БАР II часто остается нераспознанным, прежде всего, из-за сложности выявления гипоманиакальных состояний.

    Для описания вариантов течения заболевания, отличных от критериев, имеющихся в современных диагностических руководствах, часто используется концепция расстройств биполярного спектра.

    Многие из симптомов расстройств биполярного спектра могут встречаться при других заболеваниях, включая тревожные расстройства, психотические расстройства, расстройства личности и пр. Единичные черты из спектра „мягких биполярных расстройств» сами по себе не могут являться диагнозом, но в совокупности они указывают на большую вероятность принадлежности к биполярному спектру, чем к униполярной депрессии или другому заболеванию.

    БАР является сложным заболеванием, в структуре которого в разные периоды времени встречаются различные психопатологические симптомокомплексы. Это и аффективные фазы разного полюса (мании и депрессии), различной степени выраженности и типологии, и смешанные состояния, и аффективно-бредовые образования. Наряду с нарушениями настроения и поведения, нередко наблюдаются расстройства и других сфер психической деятельности (например, когнитивной, восприятия), а также — нейровегетативные симптомы (нарушения сна, аппетита, циркадианной ритмики, энергетического баланса и т. д.). В разные периоды заболевания наличие и выраженность этих симптомов может в значительной степени изменяться.

    Фазы, как правило, развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к такому же спонтанному, то есть без фармакотерапевтического вмешательства, разрешению. Интермиссия, наступающая вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и формированием критичности к перенесенному болезненному эпизоду.

    Исключением в плане формирования критичности является отношение к перенесенному гипоманиакальному состоянию, которое не только не воспринимается как болезненное, но, наоборот, переживается как ощущение сверхздоровья, энергичности, работоспособности, не приводя при этом, в отличие от развернутых маний, к нарушениям социального поведения, и, напротив, сопровождаясь повышенной продуктивностью, работоспособностью. Больные, единожды пережившие гипоманию, часто „стремятся» к ней, идентифицируя с этим состоянием периоды нормального самочувствия.

    Со времен Крепелина известно, что болезнь нередко носит фазновозвратный характер и имеет тенденцию к прогрессированию, т. е. увеличению частоты обострений. Современный патоморфоз психических заболеваний привел к значительному увеличению числа таких случаев. В последние годы все чаще стали наблюдаться больные с быстроциклическим течением, т. е. перенесшие более 4 эпизодов за год (Dunner D., 1977; Wever R. А., 1979 и др.), и в литературе описаны случаи даже с 48-часовым циклом (Jenner Е А. с соавт., 1968 и др.). Считается, что свою роль в этом сыграло неоправданно широкое применение антидепрессантов (Tondo L. с соавт., 1981; Wehr Т. А., с соавт., 1985 и др.). Быстроциклическое течение встречается приблизительно у 1 из 4 больных БАР (Kukopulos А. с соавт., 1980; Coryell W. с соавт., 1992 и др.) и отличается неблагоприятным прогнозом и резистентностью к терапии (Tondo L. с соавт., 1998; Bauer M.S., 1999).

    Частота обострений БАР зависит не столько от возраста больных, сколько от длительности заболевания, а, главное, от количества ранее перенесенных фаз (Пападопулос Т. Ф., 1975; Coryell W. и соавт., 1995; GillinJ.C. и соавт., 1979, Мосолов С.Н., 1992 и др.). Интермиссия после первой фазы обычно является самой длительной и в среднем составляет 4,5 года. В течение последующих 3-5 фаз длительность светлых промежутков сокращается, а затем она стабилизируется и составляет в среднем 1 год (Angst J., 1981; Roy-Byrne Р.Р. и соавт., 1985). У многих больных в период ремиссии может сохраняться резидуальная (субсиндромальная) аффективная симптоматика. По данным Т. Suppes и соавт. (2001) у 70% больных БАР имеет место та или иная психопатологическая симптоматика в межприступный период.

    Наиболее часто на первом этапе заболевания БАР ошибочно диагностируется как шизофрения и/или алкогольная или лекарственная зависимость, но чаще всего как рекуррентная депрессия. У 5-20 % больных первоначально поставленный диагноз рекуррентной депрессии в последствии меняется на диагноз БАР (Bebbington Р. с соавт., 1995). Особенно это характерно для БАР II, протекающего без развернутых маниакальных эпизодов. У 10,7-27,4% больных, перенесших два или несколько эпизодов депрессии, ошибочно диагностируется рекуррентное депрессивное расстройство, в то время как на самом деле эти эпизоды являются начальным этапом БАР (Akiskal Н., 1999). Для таких пациентов предложен подход „более вероятного» диагноза, представленный в таблице 1.

    Частое развитие при БАР психотических симптомов обусловливает необходимость дифференциальной диагностики БАР с приступом шизофрении и шизоаффективного расстройства.

    Существующие диагностические системы DSM-IV и МКБ-10 пытаются разделить шизофрению и БАР в категориальном плане, ставя на первый план наличие или отсутствие симптомов, необходимых для постановки диагноза. В действительности же у множества больных шизофренией наблюдаются симптомы депрессии и мании, а у больных БАР нередко отмечаются Шнайдеровские симптомы первого ранга, как, например, бред и галлюцинации при депрессии. Сосуществование ряда симптомов у больных шизофренией и аффективными психозами начали признавать с 1970-х, когда потерпели крах попытки R. Е. Kendell и J. Gourlay (1970) найти границу между этими двумя заболеваниями. Определенным компромиссом явилось внедрение в современные диагностические системы шизоаффективного расстройства (ШАР) в качестве самостоятельной диагностической категории.

    В соответствии с МКБ-10 в случаях, когда симптоматика отвечает критериям аффективного эпизода (депрессивного F30.- или маниакального F 32.-) диагноз шизофрении может быть поставлен только в тех случаях, когда критерии шизофрении F20 G1. и G2. выявляются до развития расстройств настроения. По DSM-IV в аналогичной клинической ситуации диагноз шизофрении правомерен либо в случае, когда аффективные симптомы развиваются позднее, чем симптоматика острой фазы шизофрении, либо когда они появляются в период острой фазы и их продолжительность не превышает длительности острой фазы или длительности резидуального периода после приступа шизофрении.

    Таблица 1. „Вероятностные» рекомендации для диагностики БД I у пациента с депрессивным эпизодом, не имеющего предшествующих маниакальных фаз (Mitchell с соавт., 2008)

    Критерии МКБ-10 и DSM-IV позволяют также разграничить ШАР и аффективную фазу БАР с психотическими чертами. При этом европейская и американская диагностические системы имеют некоторые различия. Так, в американской классификации для постановки диагноза ШАР предполагается сосуществование симптомов шизофрении и расстройств настроения с персистированием психотической симптоматики в течение не менее 2 недель после исчезновения аффективных симптомов. В отличие от МКБ-10, временной критерий, использованный в DSM-IV, позволяет четко отграничить ШАР от эпизода БАР с психотическими симптомами.

    По МКБ-10 допускается выделение 2 подтипов ШАР: F25x0 -только одновременное развитие шизофренической и аффективной симптоматики и F25xl — одновременное развитие шизофренических и аффективных симптомов с последующим сохранением шизофренической симптоматики вне периодов аффективной симптоматики. Основным дифференциально диагностическим признаком ШАР и острого аффективного эпизода с неконгруентной психотической симптоматикой в структуре БАР является содержание бреда, которое не должно соответствовать критериям, перечисленным для шизофрении, т. е. при БАР бред не должен являться совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным, а вербальные галлюцинации не должны иметь комментирующего характера.

    В последние годы в России все больше внимания уделяется гипердиагностике шизофрении и, в частности, расширению этого диагноза за счет аффективных расстройств. Единичные систематизированные исследования по этому вопросу показывают, что диагностика всей группы аффективной патологии составляет ничтожно малые величины и относится к шизофрении в кратности 1:100. Это совершенно не соответствует данным зарубежных генетико-эпидемиологических исследований, в соответствии с которыми соотношение этих заболеваний составляет как 2:1. В другом российском исследовании показатель учтенной болезненности аффективными расстройствами оказался равным 0,22 на 1000 населения, а при пересмотре исходного материала (1600 амбулаторных карт) и коррекции диагностики в соответствии с критериями МКБ -10 этот показатель повысился более чем в 2 раза и составил 0,53 на 1000 населения. (Корнетов Н. А., 1999).

    Такая ситуация объясняется отчасти тем, что в нашей стране, несмотря на официальное введение МКБ-10 в 1999 году, практическими врачами до настоящего времени продолжает использоваться адаптированная для России версия этого руководства. В ней наряду с критериями МКБ-10, используются диагностические указания, которые применялись в адаптированной для СССР версии МКБ-9. Очевидно, что МКБ-10 в сравнении с используемой ранее в России МКБ-9 существенно ограничивает возможность постановки диагноза шизофрении в случаях, когда течение заболевания характеризуется эпизодическим развитием аффективных расстройств в сочетании с психотической симптоматикой. Это имеет важное практическое значение с точки зрения ограничения гипердиагностики шизофрении и неадекватного использования нейролептиков при аффективных расстройствах.

    Так, в соответствии с критериями МКБ-10 рекуррентная и шубообразная шизофрения (по МКБ-9) попадают в диагностическую рубрику шизоаффективного расстройства, циркулярная, в зависимости от структуры синдрома (преобладание аффективной или галлюцинаторно-бредовой симптоматики), может рассматриваться либо в рамках БАР, либо в рамках шизоаффективного расстройства.

    С нашей точки зрения, преобладающий в МКБ-10 синдромологический подход к постановке диагноза и формализованные операциональные критерии, с одной стороны, ограничивают возможность прогноза течения заболевания по сравнению с классическим категориальным подходом, использовавшимся в МКБ-9, с другой — существенно упрощают практическую задачу выбора стратегии терапии в зависимости от установленного диагноза и позволяют привести отечественные клинические рекомендации в соответствие с международными стандартами, разработанными с учетом данных, полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ).

    Существенно затруднена диагностика БАР у больных с коморбидными тревожными расстройствами или алкоголизмом, которые могут маскировать наличие аффективных фаз. По данным, основанным на обследовании 261 больного БАР, у 65% диагностируются коморбидные заболевания (чаще всего злоупотребление психоактивными веществами или тревожные расстройства) (Suppes Т. с соавт. (2001). По данным J. Angst (2003), паническая симптоматика при БАР наблюдается чаще, чем при рекуррентной депрессии, и может существенно затягивать фазу. Риск развития алкогольной зависимости при БАР в 6-7 раз выше, чем в общей популяции (Kessler R. С. и соавт., 1994), при этом у мужчин этот риск выше в 3 раза, а у женщин в 7 раз (Frye М. А. и соавт., 2003).

    Не менее часто наблюдается коморбидность с соматическими заболеваниями (наиболее часто встречаются сердечно-сосудистая патология, диабет, ожирение и тиреоидная дисфункция). У таких больных нередко отмечается также недостаток волевых усилий и мотивации для борьбы с соматическими факторами риска, что в конечном итоге приводит к повышению общей болезненности и смертности в популяции больных БАР (Kupfer D.J., Frank Е., 2005).

    Своевременная диагностика БАР является важной клинической задачей. Она определяет долговременную стратегию и сиюминутную тактику терапии у этих больных, поскольку адекватное фармакотерапевтическое вмешательство является определяющим фактором для сохранения социальной адаптации и сокращения суицидального риска. Учитывая хронический характер БАР с формированием различных психопатологических образований в разные периоды болезни, очевидно, что только комплексная фармакотерапия с гибким динамичным подходом к выбору терапевтической тактики в зависимости от существующей на том или ином этапе болезни клинической картины может обеспечить стабилизацию состояния и сохранение социальной адаптации этого контингента больных.

    auno.kz