Депрессия болит живот

Депрессия болит живот

www.psinet.ru сайт психолога Хажилиной Ирины Ивановны на главную

Больнеприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным поражением тканей или описываемое в терминах такого поражения.

Это сложный феномен, включающий перцептивный, эмоциональный, когнитивный и поведенческий компоненты.Физиологическая боль играет сигнальное защитное значение, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезмерных повреждений. Такая боль необходима для нашей нормальной жизнедеятельности и обеспечения безопасности.

Психогенные или психосоматические боли
(психалгии) (греч. psych + aldos — боль; син. невралгия психическая)совокупность расстройств, доминирующими симптомами которых являются боли психического происхождения. Это боли, возникающие в результате психической травмы и сопровождающиеся чувством тревоги или страха, чаще всего головные боли, боли в спине, в животе, возникающие без видимых органических дисфункций.

Психогенные боли
возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения. На формирование болевого ощущения могут влиять особенности личности(тревожность, демонстративность, ипохондричность, мнительность), заложенные родителями и социумом установки, определяющие отношения к боли; различные эмоциональные состояния (горе, радость, гнев, обида, вина, т.п.). У пациентов с психогенным болевым синдромом наблюдается вытеснение конфликтов на уровень бессознательного, избегание решения проблем по типу «ухода в болезнь.

Психогенные боли могут быть одним из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. У многих людей боль ассоциируется с понятием наказания и вины. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают восприятие боли

Восприятие боли связано с ранним детским опытом человека. В зависимости от этого опыта у личности формируются установки, определяющие отношение к боли. Боль и страдание воспринимаются как противоположность радости и удовольствию.
При боли и депрессии есть общие механизмы формирования, связанные с ангиеонией- невозможность испытывать удовольствие. Поэтому депрессия является одной из форм психических расстройств, тесно связанных с возникновением психогенных болей. Эти нарушения могут возникать одновременно или одно опережать проявления другого. У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль считается обычной жалобой у больных с первичной депрессией. У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим соматическим заболеванием, также часто развивается депрессия. С психодинамической позиции хроническая боль рассматривается как внешнее защитное проявление депрессии, облегчающее психические импульсы (чувство вины, стыда, душевные страдания, нереализованные агрессивные тенденции, т.п.) и оберегающее больного от более сильных душевных мук или суицида. Боль часто является следствием защитного механизма – вытеснение, типичного для истерической конверсии. Во многих случаях сочетания болевой симптоматики и депрессии рассматривается как маскированная депрессия, где на первый план выступает болевой синдром или соматоформное болевое расстройство.

Механизм возникновения :Обычно психогенные боли возникают в результате изменений функционального состояния нервной системы.Данное изменение происходит под воздействием стрессогенных факторов, которые путем влияния на нервную систему изменяют состояние и функции различных органов и систем организма. Изменяется тонус сосудов, ритм сердечной деятельности и дыхания, функция желудочно-кишечного тракта и т. п. Вследствие этого может возникать повышение колебательной подвижности сосудов, изменение мозгового кровообращения, нарушение обменных процессов, и т.п. Повышается внутричерепное давление, что приводит к натяжению структур мозга, чувствительных к боли, раздражение болевых рецепторов, заложенных в стенках сосудов. При этих состояниях изменяется реактивность нервной системы. В результате этого импульсы, которые обычно не вызывают реактивных сдвигов, становятся для центральных аппаратов мозга пороговыми или сверхпороговыми и вызывают болевые ощущения.

Некоторые виды психогенных болей :

Психогенная головная боль . Интенсивная, мучительная боль, нередко провоцируемая стрессовыми ситуациями, психосоциальными факторами. Такая боль возникает на фоне психических расстройств (истерия, ипохондрия, обсессивно-фобический синдром, депрессия и др.)

Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе головную боль психического напряжения, головную боль физического напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии.

Психогенная головная боль в большинстве случаев заставляет прибегнуть к врачебной помощи лишь тогда, когда она возникает ежедневно, длится месяцами или даже годами. У многих таких пациентов имеется депрессия (чувство безнадежности, слезливость, бессонница, отсутствие аппетита, постоянное подавленное настроение). Они с трудом описывают свои ощущения, жалуются на ноющую или давящую головную боль, обычно диффузную или локализованную в затылочной, височной или лобной области и почти всегда двустороннюю. Характерная для мигрени односторонняя пульсирующая боль встречается редко. Эмоциональная, стрессорная головная боль может возникнуть у любого человека, но чаще она возникает у людей впечатлительных, чувствительных, тревожных, интеллектуально развитых, эмпатичных, эмоциональных. Необходимо понять причину возникновения головной боли и устранить источник стресса.

Причины возникновения: Перенапряжение, переутомление и хроническая усталость; чувство страха, тревоги, беспокойства; страх перед неудачей, заниженная самооценка; чувство незащищенности; чрезмерные психоэмоциональные нагрузки; проблемы в отношениях со значимыми людьми; ситуации неприятия индивидуальности и подавления личности; физическое и психическое насилие; разводы.

Психогенная абдоминальная боль (абдоминалгии ).

Психогенные абдоминальные боли (от abdominalgia — боль в животе) обычно возникают на фоне невротических расстройств у личностей с демонстративным радикалом. Зачастую сопровождаются невротическими желудочно-кишечными расстройствами (спазм пищевода, синдром раздраженного кишечника, кардиоспазм, дисфагия, анорексия, аэрофагия, невротическая рвота, гастралгия, «кишечные кризы»)

Психотравмирующие ситуации, стрессы, эмоциональное напряжение, тревога, депрессия; особенности личности, приводящие к повышению эмотивности (эгоцентричность, стремление к привлечению внимания, мнительность, тревожность, ипохондричность, неустойчивость психики); конфликтные ситуации в семье и коллективе, колебания самооценки, разрывы отношений, др.

Установлено отсутствие зависимости данных расстройств от приема пищи. Возникновение боли обусловлено конкретной психотравмирующей ситуацией и зависит от эмоционально-аффективных факторов. В лечении эффективно используется психотерапия.

Психогенные боли в области сердца (кардиалгии)

Основные причины болей в области сердца — это ишемическая болезнь сердца, проблемы с позвоночником и психогеннообусловленные состояния.

Чтобы выявить природу болей важно провести дифференцианльную диагностику этих заболеваний. Если с точки зрения кардиолога и невропатолога нарушений не обнаружено, можно говорить о психогенных болях в сердце.

Проявления психогенной боли могут быть различными. Как правило, боль носит более или менее постоянный или повторяющийся характер. При этом, фактически речь идет не о боли, которая мучает при «серьезных» болезнях, а о фиксации пациентов на своих ощущениях, обуславливающих тревогу и беспокойство, которые они описывают как боль. Например, «колющие боли, которые не снимаются лекарствами», «пульсирующая боль», «сердце замирает и останавливается». При психовегетативном синдроме, или «панических атаках», частым вариантом течения является кардиофобия- страх умереть от сердечного приступа. На фоне тревоги и страха может формироваться разнообразное ощущение боли (колющая, режущая). Длительность болевых ощущений варьирует от нескольких секунд до нескольких часов. При хроническом болевом соматоформном расстройстве характер боли однообразный, ее локализация одна и та же — это точечная, устойчивая, монотонная боль. Других симптомов практически не наблюдается, вегетативные расстройства отсутствуют.

Критерии определения психогенной боли:

множественность и длительность боли; отсутствие органических изменений либо несоответствие выявленных изменений жалобам больного; временная связь между болью и конфликтом; использование боли как средства достижения цели, которая не может быть достигнута другими способами; боль как форма избегания нежелательной деятельности.

Психогенные боли в спине(дорсалгия)

Дорсалгия — боль в спинеклинический синдром, обусловленный множеством причин. Если не удается обнаружить неврологические нарушения и поражения позвоночника речь идет о психогенной боли.

Причины психогенной боли в спине

Стрессы, конфликты, депрессии, психопатии, перенапряжение мышц спины. Болевой синдром обычно не удается облегчить до тех пор, пока не будет разрешена бытовая или иная конфликтная ситуация.

Программы Боли нет! Прошай Невроз! Прощай Депрессия!

Перейти к другим авторским программам

psinet.ru

В данной статье мы не ставим задачи дифференцировать вид депрессии при всех вариантах хронических болевых синдромов. Наша цель — акцентировать внимание врача на несомненной родственности этих двух патологических синдромов, частой их сочетаемости, подчеркнуть необходимость поиска депрессии при любой хронической боли, научить выделять клинические симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивной симптоматики. Все перечисленное необходимо для полноценной помощи больному, так как депрессия, вне зависимости от ее происхождения, первичности или вторичности по отношению к хроническому болевому синдрому, всегда значительно ухудшает и видоизменяет клиническую картину, усугубляет боль и страдания больного, снижает качество жизни пациента. Депрессия формирует у больного состояние беспомощности и полной зависимости от болевого синдрома, порождает чувство бесперспективности лечения, приводит к своеобразной «катастрофизации» собственного состояния. Образно говоря, между болью и депрессией образуется своеобразный порочный круг, при котором одно состояние усугубляет другое.

Часто в этот порочный круг встраиваются также явления локального или более обширного мышечного спазма.

Таким образом, полноценное лечение больного с хронической болью невозможно без купирования сосуществующей депрессивной симптоматики.

«Родственность» боли и депрессии объясняется прежде всего общими звеньями патогенеза. И при хронических болевых синдромах, и при депрессии определяют недостаточность серотонинергических систем мозга. Серотонинергическая теория депрессии в настоящее время является лидирующей, доказано также существенное значение дисфункции нисходящих серотонинергических противоболевых систем мозга в формировании хронической боли.

В данном контексте важно определить, что считать острой болью, а что хронической. Острая боль всегда является симптомом какого-либо органического страдания. Напротив, хроническая боль, как правило, это не симптом, а собственно болезнь, при которой решающее значение имеет не морфологическое повреждение тканей, а дефектность восприятия и другая дисфункция психических процессов.

Хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучению боли, принято считать боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 мес. В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельное заболевание, в основе которого патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной систем. Неотъемлемым признаком хронической боли является формирование эмоционально-личностных расстройств, она может быть вызвана только дисфункцией в психической сфере, т.е. относиться к идиопатическим или психогенным болям. Психогенная хроническая боль наиболее распространена и наиболее сложна для диагностики и лечения. В соответствии с критериями DSM-IV понятие хронической боли используется для обозначения болевого синдрома, длящегося более 6 мес.

Хронический болевой синдром может наблюдаться в клинической картине любой депрессии. Симптомы депрессии при хроническом болевом синдроме могут быть очевидными или стертыми. Достаточно часто боль является «маской» депрессии и собственно депрессивные симптомы выступают в атипичной форме и скрыты за доминирующей в клинической картине болью. Среди синдромов маскированной депрессии некоторые авторы отдельно выделяют алгическо-сенестопатический синдром. Больные с типичными проявлениями депрессии достаточно быстро оказываются в поле зрения психиатров. Напротив, больные с атипично протекающими, маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатся у врачей общей практики, так как распознать подобную депрессию достаточно сложно.

Хроническая боль как проявление маскированной, соматизированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Нередко имеет место сочетание нескольких локализаций. Клинические симптомы могут имитировать различные варианты соматической и неврологической патологии, поэтому необходимо детально обследовать пациента. Обычно хроническая боль локализуется в области головы, сердца, живота, крупных суставов, спине. Примерами хронического болевого синдрома могут служить хронические головные боли напряжения, ежедневные хронические головные боли, фибромиалгия, психогенные кардиалгии и абдомиалгии.

Хроническая боль чаще диффузная, монотонная, постоянная, тупая, ноющая, тянущая, сдавливающая. Нередко к хронической боли присоединяются сенестопатические ощущения. Как правило, хроническая боль плохо описывается больным и плохо локализуется. Обычно больной указывает на достаточно большую область болевых ощущений, которая может меняться от осмотра к осмотру.

Болевой синдром никогда не представлен изолированно, а всегда сочетается с жалобами психопатологического и психовегетативного характера. Состояние дистресса, усугубление психологического конфликта, декомпенсация эмоционально-личностных расстройств всегда приводят к интенсификации и/или генерализации боли.

Больные с хронической болью и депрессией имеют длительную историю своего заболевания, они безрезультатно, но упорно обращаются к врачам разных специальностей. Им проводят многочисленные исследования, которые не подтверждают ни соматического, ни неврологического органического заболевания. Это больные, которые, несмотря на многомесячные обследования у различных специалистов, не имеют определенного диагноза. Нередко их лечат симптоматически, пытаясь купировать болевой синдром различными анальгетическими средствами. Лечение оказывается безрезультативным, и пациенты продолжают обращаться к врачам.

Диагностика депрессии сложна для врача непсихиатра. Для диагностики депрессии необходимо знать ее диагностические критерии (МКБ-10). Диагностические признаки Депрессии таковы:

основные:

пониженное или печальное настроение,

утрата интересов или чувства удовольствия,

повышенная утомляемость;

дополнительные:

снижение способности к концентрации внимания,

заниженная самооценка и неуверенность в себе,

идеи вины и самоуничижения,

мрачное пессимистическое видение будущего,

суицидальные мысли или действия,

нарушения сна,

нарушения аппетита

Основными являются первые три клинических проявления. Остальные симптомы относятся к дополнительным. Для верификации тяжелого депрессивного эпизода в клинической симптоматике больного ведущее место должны занимать три первых основных проявления депрессии, которые сочетаются не менее чем с четырьмя дополнительными симптомами. Для установления диагноза депрессивного эпизода средней тяжести необходимо присутствие двух основных и трех дополнительных симптомов. Для легкого депрессивного эпизода достаточно присутствия двух основных и двух дополнительных симптомов. При этом во всех трех вариантах депрессии основные ее проявления должны длиться не менее 2 нед. В общемедицинской практике в основном наблюдаются больные с легкой и средней степенью депрессии. Если депрессивные эпизоды продолжительностью не менее 2 нед повторяются с интервалом в несколько месяцев по меньшей мере дважды, то диагностируют повторные или рекуррентные депрессивные расстройства. Повторные депрессивные эпизоды могут быть спровоцированы стрессовой ситуацией.

Чаще всего врач сталкивается с атипично протекающими стертыми депрессиями, и поэтому ему необходимо концентрировать внимание на атипичных симптомах. Следует подчеркнуть частую встречаемость при депрессии тревожных расстройств, которые нередко выходят на первый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Сочетанность депрессии и тревоги, по данным А.Ф. Шацберга, достигает 62%. Особенно специфично сочетание тревоги в сочетании с мышечным напряжением и депрессии именно при хронических болевых синдромах.

Особо следует обратить внимание врача на то, что пациенты с атипичной депрессией могут предъявить жалобы исключительно на отдельные стойкие соматические симптомы, основными из которых являются постоянное чувство усталости и хроническая боль. Нередко основной жалобой может быть повышенная раздражительность.

При атипичных депрессиях жалобы на боли хронического характера часто сочетаются с жалобами на другие неприятные, плохо описываемые и нередко плохо локализуемые ощущения во всем теле, на нарушения сна, аппетита, полового влечения, повышенную утомляемость, слабость, сниженную работоспособность, запоры, диспепсии; у женщин могут быть жалобы на нарушения менструального цикла, не имеющие органической причины, предменструальный синдром. При депрессиях могут наблюдаться плохой аппетит и снижение массы тела и, напротив, повышенный аппетит, когда больные «заедают» свою депрессию, и соответственно увеличение массы тела. В этих случаях прием пищи остается единственным способом получения положительных эмоций — все остальные потребности резко редуцируются. Для типичных депрессий более характерно снижение аппетита и массы тела, при атипичных депрессиях нередко наблюдается противоположная картина.

Обилие жалоб, их необычное сочетание, не укладывающееся в клиническую картину ни одного соматического заболевания, прежде всего позволяет предполагать маскированную депрессию.

Для депрессий специфично, что все неприятные клинические симптомы, и в том числе болевые, больше представлены утром, а не вечером.

Нарушения сна при депрессиях могут проявляться весьма различно: нарушения засыпания, частые ночные пробуждения, неудовлетворенность сном, трудности пробуждения, увеличение длительности ночного сна, дневная гиперсомния. Наиболее специфичным признаком депрессии считаются ранние утренние пробуждения, при которых больной без видимых причин постоянно просыпается в 4 — 5 ч утра и больше не может уснуть.

Весьма часто врачи общей практики сталкиваются не только с атипичными депрессиями, но и с хроническим вариантом ее течения. В связи с этим мы считаем необходимым ознакомить врача с диагностическими критериями хронического депрессивного состояния, которое может сосуществовать с хроническим болевым синдромом. В классификациях МКБ-10 и DSM-IV оно выделяется под названием «Дистимии» . Ранее это состояние классифицировалось как депрессивный невроз или невротическая депрессия. Следует подчеркнуть, что к дистимиям относят легкие хронические депрессии, при которых не встречаются суицидальные мысли и действия и выраженная социальная дезадаптация. У больных преобладают жалобы на общее недомогание, разбитость, усталость, нарушения сна и аппетита. Эти жалобы наряду с невыраженностью типичных депрессивных жалоб приводят больного не к психиатру, а к врачу общей практики. По статистике дистимией страдает до 5% взрослого населения. Это расстройство редко распознается и поэтому редко адекватно лечится. Каковы же необходимые критерии для установления диагноза дистимии?

Дистимия — это хроническое состояние, которое характеризуется подавленным настроением большую часть дня на протяжении более половины всех дней за последние два года. Хронически подавленное настроение должно сопровождаться не менее чем двумя из перечисленных ниже симптомов:

сниженный или повышенный аппетит,

нарушения сна или повышенная сонливость,

низкая работоспособность или повышенная утомляемость,

заниженная самооценка,

нарушение концентрации внимания или нерешительность,

чувство безнадежности.

Перечисленные симптомы нередко сочетаются с длительными болевыми ощущениями. Дистимии могут длиться неопределенно долгое время, начинаться практически в любом возрасте, часто дистимии предшествует выраженная психотравма.

При обследовании больных с хронической болью для выявления депрессии надо уделить особое внимание анамнезу. Указания на депрессивные эпизоды в прошлом, психические заболевания у родственников, злоупотребление алкоголем или наркотиками, выраженная психотравмирующая ситуация или перенесенный эмоциональный стресс должны насторожить врача в отношении депрессии. Надо попытаться выявить связь дебюта и течения болевого синдрома с психическими переживаниями больного. Важное значение имеет и детский анамнез: предшествующий болевой опыт больного, хронические боли у близких родственников, отношение к боли в семье, т.е. особенности воспитания, которые могут способствовать формированию так называемой «болевой личности».

Каждый врач знает, насколько трудно бывает общение с пациентом с хронической болью. Больной фиксирован на своих болевых ощущениях, и нередко вопросы врача о его настроении, проблемах, образе жизни, детстве воспринимаются крайне негативно, вызывая агрессию и раздражение. Это может быть связано с тем, что боль, сосуществующая с депрессией, служит своеобразным защитным механизмом, отвлекая больного от непереносимых, травмирующих его психику, гнетущих, тягостных переживаний и воспоминаний. Зная это, врач должен быть терпеливым, деликатным и очень осторожным при расспросе больного.

При осмотре больного обязательно нужно обращать внимание на внешний вид пациента, его позу, манеру держаться, особенности речи и его поведение, что может помочь в диагностике неосознаваемого или скрываемого больным депрессивного состояния. Для больных депрессией характерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов, отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудость мимики и движений иногда напоминающие скованность, согбенная поза, невыразительность и монотонность речи, односложные ответы и т.п. Другими словами, врачу в диагностике помогает анализ «языка тела» или способы невербальной коммуникации.

Таким образом, существуют различные сочетания хронического болевого синдрома с различными вариантами депрессии.

Врачу необходимо уделять особое внимание диагностике депрессии при хронических болевых синдромах, так как сосуществующая с болью депрессия значительно утяжеляет и видоизменяет клиническую картину заболевания.

Вне зависимости от того, первична или вторична депрессия по отношению к хронической боли, ее необходимо купировать, применяя психотерапевтические и психофармакологические методы воздействия.

При сочетании хронического болевого синдрома с депрессией первое место в терапии занимают антидепрессанты, которые оказывают не только антидепрессивное, но и собственно анальгетическое действие.

Эффективность антидепрессантов в лечении хронических болевых синдромов достигает 75%. Эффективность антидепрессантов тем выше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия.

Механизмы противоболевого действия антидепрессантов следующие:

противоболевой эффект в связи с редукцией депрессии (этот механизм особенно значим, если болевой синдром являлся маской депрессии, т.е. при первичных депрессиях. Однако и при вторичных по отношению к боли депрессиях редукция депрессии всегда приводит к ослаблению болевого синдрома);

противоболевой эффект в связи с потенцированием действия как экзогенных, так и эндогенных анальгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов;

противоболевой эффект в связи со стимуляцией антиноцицептивных нисходящих в основном серотонинергических систем мозга.

Результаты изучения анальгетического действия антидепрессантов и наш собственный опыт лечения больных с хроническими болевыми синдромами свидетельствуют, что клинический анальгетический эффект наступает раньше и при меньших клинических дозах, чем антидепрессивный эффект.

Т.Г. Вознесенская, А.М. Вейн
Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

karavaev.privatmed.in.ua