Депрессия как симптом шизофрении

Причины, симптомы, лечение постшизофренической депрессии

Постшизофреническая депрессия — депрессивный эпизод, длящийся от 2 недель до 2 месяцев, являющийся последствием шизофрении.

Почему возникает расстройство

Точные причины возникновения постшизофренической депрессии неизвестны. Выделяют несколько гипотез, касающихся генеза данного расстройства.

Постшизофреническая депрессия может быть эндогенным заболеванием: депрессивные признаки присутствовали и ранее, но галлюцинации и бредовые идеи, симптомы параноидной шизофрении, маскировали их. Когда же острый психоз был ликвидирован, стали заметными симптомы эмоционального расстройства.

Не стоит забывать, что шизофрения, как психоз, истощает организм человека, при этом может возникать такая биологическая реакция как депрессия.

Еще одна гипотеза, касающаяся причин возникновения данного расстройства, — следствие длительного лечения шизофрении некоторыми нейролептиками. Наиболее известной является «аминазиновая депрессия» — после применения аминазина.

Снижение настроение может возникать в период стабилизации шизофренического процесса, когда его появление в значительной степени связано с сезонными, психогенными (снижение настроения и другие симптомы выступают в качестве реакции личности на факт психического заболевания), ситуационными факторами.

Клиническая картина

При постшизофренической депрессии обязательно должны присутствовать некоторые признаки шизофрении (как негативные, так и позитивные), однако они уже не являются ведущими в клинической картине заболевания. Депрессивные симптомы при данной патологии не столь выражены, как при тяжелом депрессивном эпизоде, отсутствует выраженное беспокойство, ажитированность или заторможенность, однако даже в таком состоянии больные могут совершать попытки суицида.

Данному расстройству свойственна незавершенность, «стертость» собственно депрессивных признаков. По своей симптоматике она схода с атипичной депрессией. Суточные колебания психического состояния слабо выражены.

Могут определяться следующие симптомы постшизофренической депрессии:

  • бредовые идеи отношения, находящиеся в зачаточном состоянии и не оказывающие серьезного влияния на поведение человека;
  • сверхценные опасения обострения шизофрении;
  • эпизодические фрагментарные галлюцинаторные переживания;
  • черствость;
  • безразличие к своей судьбе;
  • обеднение интересов;
  • отсутствие побуждений, стремлений к какой-то деятельности;
  • утрата способности получать удовольствие (ангедония);
  • тоска;
  • мрачный фон настроения;
  • ипохондрические жалобы;
  • психодвигательная заторможенность;
  • повышенная тревожность;
  • чувство вины;
  • идеи малоценности,
  • нарушения сна;
  • суицидальные мысли.
  • Вы также можете узнать как проявляется шизофрении у мужчин, ее ведущие признаки.

    Как правило, в клинической картине заболевания присутствуют только некоторые из вышеперечисленных признаков, в зависимости от их комбинации выделяют несколько вариантов заболевания.

    Варианты постшизофренической депрессии:

  • тревожный;
  • депрессивно-апатический;
  • астено-депрессивный;
  • ипохондрический;
  • депрессивно-дистимический;
  • дистимический.
  • Особенности терапии

    Лечение постшизофренической депрессии проводится с учетом наличия и выраженности отдельных симптомов. Основные группы препаратов, применяемых для этой цели — нейролептики и антидепрессанты.

    Чаще всего назначают маленькие дозы традиционных нейролептиков, таких как сульпирид, тиоридазин, флупентиксол, или нейролептики нового поколения (оланзапин, рисперидон, кветиапин, солиан).

    Может также применяться комбинированное лечение — нейролептик и антидепрессант из группы СИОЗС (циталопрам, пароксетин).

    Социальная поддержка, благоприятный семейный микроклимат, реабилитация больного, а также возможность продолжать трудовую деятельность снижают уровень деморализации человека при шизофрении, способствуют более быстрому выходу из постшизофренического депрессивного расстройства.

    psi-doctor.ru

    Шизофрения и депрессия

    21.06.2012 «Депрессия при шизофрении».
    Депрессивные симптомы при шизофрении (как при обострении, так и в состоянии ремиссии) наблюдают часто. В большинстве случаев депрессия обусловлена тремя причинами.
    • Депрессивные симптомы могут быть составляющей частью шизофренического процесса (например, при преобладании в клинической картине депрессивно-параноидного синдрома).
    • Депрессия может быть вызвана осознанием тяжести своего заболевания и социальными проблемами, с которыми сталкиваются больные (сужение круга общения, непонимание со стороны близких, навешивание ярлыка, трудовая дезадаптация и т.д.). В данном случае депрессия — нормальная реакция личности на тяжёлое заболевание.
    • Депрессия часто возникает как побочное действие нейролептиков.
    Депрессия — одна из наиболее частых причин суицидального поведения больных шизофренией. Следует помнить, что 50% больных шизофренией совершают суицидальные попытки (15% с летальным исходом).
    Что должно насторожить родных больных шизофренией:
    Продолжительная чрезмерная подавленность или частые смены настроения могут быть симптомами депрессии — главного фактора риска суицида.
    Внезапное успокоение после продолжительной депрессии или частых смен настроения может свидетельствовать о том, что человек принял решение покончить жизнь самоубийством.
    Уход в себя (самоизоляция). Стремление к одиночеству и отказ от какой-либо деятельности и общения также являются симптомами депрессии — основной причины суицида. Сюда относится также потеря интереса к той деятельности, которая прежде приносила удовольствие.
    Подготовка («терминальное поведение»). Часто, решившись на суицид, человек начинает наводить порядок во всех сферах жизни. Он посещает друзей и членов семьи, раздает личное имущество, составляет завещание, проводит генеральную уборку в доме. Некоторые люди составляют предсмертные записки перед совершением самоубийства.
    Человек угрожает суицидом. Не каждый, кто решился на суицид, будет рассказывать об этом, равно как и не каждый, кто угрожает самоубийством, совершит его. Однако любые подобные угрозы следует воспринимать серьезно.
    Что делать, если знакомый или родной человек угрожает суицидом?
    Если знакомый угрожает суицидом, отнеситесь к этому серьезно.
    Не оставляйте его в одиночестве. При первой возможности обратитесь за помощью к его друзьям и близким родственникам.
    Попросите человека отдать вам любой предмет, способный стать в его руках опасным оружием. Уберите как можно дальше острые и другие опасные предметы, которыми человек может себе навредить.
    Попытайтесь успокоить его, насколько это возможно.
    Вызовите скорую помощь или отвезите человека в больницу.

    И помнить, что специалисты «Психоневрологического диспансера» всегда придут на помощь и дадут необходимые советы. Проконсультироваться вы можете по адресу: ул. Спортивная 19, или по телефону 46-80-63., а также вы можете обратиться за помощью на ул. Интернациональную 39в или по телефону 26-00-40 круглосуточно.
    Подготовила: Врач психиатр КУ «НПНД» Глухова Е.Н.

    Сведения о доходах руководителя учреждения

    Общий отдел: г. Нижневартовск, ул. Интернациональная, 39 «В»

    Клинико-диагностическая лаборатория: г. Нижневартовск, ул. Интернациональная, д.39В

    Поликлиническое отделение: г. Нижневартовск, ул. Спортивная, д.19

    Приёмная главного врача: г. Нижневартовск, ул. Интернациональная, д.39В

    © Нижневартовская психоневрологическая больница

    www.npnd.ru

    Депрессии при шизофрении

    доля депрессий в структуре шизофрении уступает лишь «удельному весу» галлюцинаторно-параноидных и апатических симптомокомплексов.

    Особенности депрессивных расстройств при шизофрении: поверхностность, вычурность гипотимических проявлений; психомоторная заторможенность, беспомощность, чувство безнадежности, суицидальные мысли; большая частота субсиндромальных проявлений депрессии с незавершенностью их психопатологической структуры; невыраженность (без дифференцированного чувства тоски) собственно аффективных расстройств при стертости витальных проявлений и нарушений циркадного ритма.

    В структуре депрессий, коморбидных прогредиентному эндогенному процессу доминируют следующие признаки негативной аффективности (согласно психопатологической концепции «позитивной–негативной аффективности»; А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 1999): признаки апатии, анергии, психической анестезии; дисфорические проявления в виде угрюмости, недовольства, раздражительности, капризности, ворчливости.

    Для депрессии в рамках шизофрении характерны следующие зависимости: (1) расстройства аффективного регистра обнаруживают тесные коморбидные связи с негативными изменениями; (2) чем более выражены негативные изменения, тем больше редуцируется витальная составляющая депрессии; (3) в ходе видоизменения гипотимических расстройств в клинической картине все большее значение приобретают явления психической анестезии с нарушением восприятия своего психического и телесного «Я», ощущением утраты функций интеллекта, энергетических возможностей, эмоциональности; (6) в наиболее тяжелых случаях, когда аффективные расстройства возникают на фоне шизофренического дефекта, в картине депрессии доминируют апатические и адинамические расстройства.

    Депрессивные аффективные симптомы наряду с астенией, нарушениями сна, тревогой и раздражительностью относятся к числу наиболее характерных проявлений продрома шизофрении. Чаще всего наблюдаются: стертые невротические или соматизированные депрессии, субъективно расцениваемые как «периоды переутомления»; либо сезонные «спады» настроения; либо соматогенно или психогенно провоцированные, или аутохтонные (спонтанные) кратковременные или затяжные гипотимические состояния (преобладают или вяло-адинамические расстройства с беспричинным пессимизмом, плаксивостью, либо тревожный аффект, сопровождающиеся усилением сенситивности, неуверенности в себе, склонности к самоанализу).

    Для депрессии в рамках реактивной шизофрении характерны психопатологические проявления в виде «аффективного дисбаланса»: среди клинических симптомокомплексов на первом плане наряду с шизоидными изменениями доминируют явления реактивной лабильности, стертые аффективные фазы, иногда носящие сезонный характер, грубые истерические стигмы, а при реакциях с доминированием овладевающих представлений – расстройства влечений (злоупотребление алкоголем/наркотиками, страсть к перемене мест вплоть до бродяжничества, эротомания). Проявления заболевания (экзацербации, шубы) реализуются при этом варианте психопатоподобной шизофрении чаще всего в форме психогенно провоцированных монополярных либо сдвоенных приступов. При этом если гипомания в период манифестации чаще всего не рассматривается в рамках психической патологии либо квалифицируется как реактивная мания (диагноз шизофрении устанавливается ретроспективно), то атипия клинической картины депрессии, как правило свидетельствует о ее эндогенно-процессуальной природе уже в дебюте. Чаще всего формируются истерические либо тревожные депрессии, определяющие клиническую картину таких психопатологически гетерогенных реакций.

    Депрессия в рамках «реакции по типу пограничной эротомании с доминированием овладевающих представлений» (овладевающие представления с мучительными образными воспоминаниями об объекте любви) характеризуется атипией аффективной фазы в виде контраста между слабовыраженной собственно гипотимии и драматическими внешними ее проявлениями (истерическая депрессия); (!) диссоциированность клинической картины становится более отчетливой на этапе завершения депрессивной фазы по мере нарастания таких психопатических проявлений, как эксплозивные реакции, суицидальный шантаж, аутодеструктивные действия. Редукция аффективной составляющей не сопровождается обратным развитием психогенного комплекса, а в ряде случаев, напротив, наблюдается трансформация кататимно окрашенных представлений («душевная боль») в стойкие расстройства самосознания в виде истерической деперсонализация, утяжеляющейся до уровня «раздвоения восприятия». Атипия клинической картины депрессии усугубляется также нарастанием негативных изменений (чаще всего по типу астенического дефекта с редукцией энергетического потенциала).

    Депрессии на постприступных этапах течения шизофрении (постшизофреническая депрессия) характеризуется клинико-патогенетической неоднородностью. Большинство авторов признают непосредственную связь депрессий с перенесенным психозом, то есть рассматривает эту группу аффективных расстройств в качестве вторичных по отношению к шизофрении. При этом депрессивные расстройства, определяющие клиническую картину вслед за разрешением психоза, могут соотноситься с эндогенным процессом следующим образом: (1) возникать впервые; (2) существовать в виде факультативных проявлений и на предыдущих этапах течения шизофрении; (3) развиваться в рамках нозогении (психогенной реакции на психоз); (4) формироваться в связи с нейролептической терапией. Может быть выделено два варианта постприступных депрессий: (1) постпсихотические депрессии -формируются в период обратного развития психоза по мере редукции позитивной симптоматики («вскрывающаяся депрессия)»; (2) постшизофренические депрессии по типу нажитой циклотимии — развиваются вслед за редукцией манифестных проявлений психоза вне непосредственной связи с психопатологическими проявлениями более тяжелых регистров (такая «поздняя циркулярность» отражает тенденцию к стабилизации процесса).

    В ходе лечения шизофрении нейролептиками возможно развитие нейролептические депрессии. Кардинальной характеристикой выраженной нейролептической депрессии является: начало депрессии с нарастающих явлений акатизии. Наряду с неусидчивостью, непреодолимым стремлением к движению возникают, а затем и усиливаются гиперестетически заостренные явления подавленности, тревоги и ажитации. Аффективные расстройства на всем протяжении сочетаются с симптомами паркинсонизма, акатизии, акайрии, тремором, оральными гиперкинезами и др. проявлениями экстрапирамидного синдрома. К отличительным свойствам гипотимической составляющей синдрома относятся особый физикальный оттенок патологически сниженного аффекта с ощущением чуждости и непереносимости состояния. На более поздних этапах депрессивные расстройства приобретают черты анестетической меланхолии с явлениями психической анестезии, отсутствием чувства сна, угрюмостью, раздражительностью, назойливостью. Наблюдаются также стертые формы нейролептической депрессии: (1) персеверирующая («назойливая») депрессия с преобладанием тревожно-апатических проявлений, идеаторной и моторной заторможенности, тихой маломодулированной речью, моторными стереотипиями; (2) акинетическая депрессия при которой гипотимия с преобладанием брадикинезии, аспонтанности, снижением инициативы сопровождается жалобами на отсутствие энергии; (3) нейролептическая дисфория – характеризуется двигательным беспокойством, раздражительностью, эксплозивными реакциями, тревогой с чувством внутреннего напряжения, риском аутодеструктивного поведения.

    doctorspb.ru

    Постшизофреническая депрессия

    Постшизофреническая депрессия — это состояние, возникающее у четверти больных, которым поставлен тот или иной диагноз, связанный с шизофренией. Диагностируется следующим образом. В прошлом году у больного был эпизод шизофрении какого-то типа и течения какого-то вида. В настоящий момент определённые симптомы шизофрении прослеживаются в остаточном состоянии, но не доминируют в общей картине. При этом у больного наблюдаются критерии депрессивного расстройства. Это состояние, когда мы видим прозрачные намёки на наличие шизофрении и явно прослеживается депрессия, и становится основанием для постановки диагноза «постшизофреническая депрессия». В МКБ-10 оно отмечено кодом F20.4, а уже это говорит о том, что к диагнозу можно относиться в качестве одной из форм течения шизофрении.

    Итак, постшизофреническая депрессия симптомы имеет точно такие же, как и любая другая, но наблюдаются они у человека, которому ранее поставлен диагноз «шизофрения» и речь идёт о периоде ремиссии с сохранением симптомов основного расстройства, но в мягкой форме.

    Реальность депрессии после шизофрении

    На практике, к сожалению, депрессивному эпизоду в таком случае должное внимание сразу не уделяется. Всё диагностирование при первых жалобах в реальности может занять несколько минут. Шизофрению, понятное дело, диагностировать смысла нет — у больного совсем недавно был эпизод. Известно и то, какие симптомы шизофрении у него сохранились в период ремиссии. А его жалобы на депрессию могут привести к назначению трициклических антидепрессантов, но могут и не привести. Где больной всё это расскажет? Не в клинической психиатрической больнице, а у психиатра по месту жительства. Менять уже назначенную схему нейролептиков иногда нежелательно, и участковый терапевт смелость на себя вряд ли возьмёт. Во всяком случае — так сразу. Даже прибавление к ней трициклического антидепрессанта — уже изменение.

    Да и само понятие «депрессия» достаточно растяжимое. Нужно выяснить, что происходит с больным на самом деле. Иногда лучше абстрагироваться от того, от чего можно абстрагироваться. Если это серьёзная медицинская проблема, то иногда она требует пересмотра схемы лечения целиком, но для этого должны быть веские основания. К примеру, одной девушке диагноз был поставлен ещё в 12 лет. Всё последующее амбулаторное лечение было связано с тем, что симптомы шизофрении проявлялись слабо. Только аутизм, крайне низкая, болезненно низкая самооценка, заторможенное мышление. Схема лечения же менялась 6 раз. Вместе со специалистами… И каждый раз депрессия становилась всё сильнее, или её родителям так казалось, что сильнее, но наличие депрессии было видно уже при визуальном осмотре.

    Дополнительными провоцирующими депрессию факторами становится социальная стигмация. Это тоже одна из причин, почему врачи не спешат с лечением депрессии во всех случаях. Какой смысл назначать антидепрессанты, если в судьбе всё плохо и изменить это препараты не могут?

    Известно, что об эффективном лечении депрессии можно говорить только тогда, когда она будет связана с изменением образа жизни в позитивную сторону. Для больного шизофренией это может быть непосильной задачей. Если он аутист, то его совершенно не обязательно толкать на заведение новых знакомств и социальную активность. Никто не знает, что лучше — быть таким как есть, или что-то менять. Тем не менее, одиночество, отсутствие социальных связей, работы, неблагоприятная обстановка в семье часто становится дополнительными факторами.

    Причины депрессии после эпизода

    Причин у постшизофренической депрессии много — действие антипсихотиков, общие когнитивные и аффективно-волевые нарушения, разрыв социальных связей и изоляция. Нужно рассматривать весь комплекс.

    Характерно, что отсутствие любых симптомов шизофрении в любой форме говорило бы о том, что нужно ставить диагноз аффективного расстройства и не упоминать шизофрению вовсе, вне зависимости от того был ли поставлен диагноз, связанный с шизофренией, ранее или нет.

    Как отличить шизофрению от депрессии?

    Здесь вполне уместен вопрос о том, как отличить депрессию от шизофрении в общем случае. На каком-то этапе никак… Всё дело в том, какие формы расстройство примет в ходе своего патогенеза.

    Шизофреник и депрессивный человек могут в равной степени быть аутистами. Но только тяга к одиночеству и нежелание общаться с согражданами может быть ещё и чертой вполне реализовавшейся личности. В уединение стремятся ещё и мудрецы, а так же художники или писатели. И тут вопрос даже не в том, что там в одиночестве люди делают, а в красках, которыми это окрашено, что в душе происходит. Вламываться же в чужие души — неэтично. Придёт время и аутист или окажется у докторов, или нет. А с какими уж проблемами — то вопрос его кармы.

    Амбивалентность

    Амбивалентность мышления. Это признак скорее говорящий о шизофрении, но и у человека в депрессии он тоже может прослеживаться. Так он может прослеживаться у всех. Критерий болезненной амбивалентности — это её тотальный деконструктивный способ проявления. Больной слишком часто не может принять решение даже по элементарным проблемам. Положительные и отрицательные свойства объектов воспринимаются одновременно, в результате возникает психологическое отстранение. Присуще и больным большим депрессивным расстройством.

    Отличие депрессии от шизофрении в том, что в период эпизода манифестации последняя имеет чёткий симтомокомплекс, который трудно не заметить. Он будет бросаться в глаза, и в уши тоже, всем вокруг больного. Иногда люди понимают, что критерием является бред, но не знают, как отличить бред больного шизофренией от исповедей людей в депрессии.

    В основном это связано с повышенной озабоченностью психическим здоровьем, своим и своих близких, которое прослеживается у некоторых мнительных людей. Банальную поломку бытовой техники и неудачные попытки её починить человек в депрессии может расценить в качестве фатального зла. Он расскажет о том, что всё это не для него, он не от мира сего, что любые неприятности преследуют его с детства, что у него руки не оттуда растут и попросит оставить его в покое. Любую неудачу в депрессии оплакивают так, как смерть свою. Если в такой момент человек встречается с серьёзной проблемой, к примеру, потерей работы, то он запросто уйдёт в запой и доведёт себя до попытки суицида.

    Так вот к шизофрении всё это не имеет никакого отношения. Шизофреник знает, он обязательно знает, что техника сломалась из-за того, что на неё воздействовали лучами, голоса расскажут ему, псевдогаллюцинации вселят дополнительную уверенность, а появятся образы, так уже не технику придут ломать, а его съесть целиком. Это всё может иметь самые разные формы. Однако нытье и скулёж от бреда отличит любой, даже если это мягкий паранояльный бред — он всё равно является оценкой второй «реальности», построенной сознанием и подменяющей собой обычную реальность.

    Не волнуйтесь, вы заметите…

    Поэтому и вопрос о том, как отличить шизофрению от депрессии не является актуальным. Депрессия — это то, что переживают все люди. Если она длится от двух недель, то это уже медицинская проблема. Шизофрению сразу заметят близкие и родственники. Сам же человек в ходе активности эпизода вряд ли, но сути дела это не меняет. Перепутать это невозможно.

    Другое дело, что бродит ещё по умам призрак «вялотекущей» шизофрении. Как в том анекдоте…

    • Товарищ, прапорщик, а крокодилы летают?
    • Рядовой Иванов, вы что? Дурак?
    • А товарищ полковник говорит, что летают.
    • Знаешь, что я тебе скажу, сынок. Летают, но так — низенько, низенько.
    • Это понятие извращённой латентности в отечественной психиатрии внедрялось долгие годы. Основным сторонником был академик Снежневский. Создаётся впечатление, что этот советский учёный мог поставить диагноз даже собственному стулу. Стоит, молчит, в ступор впал. Понятное дело, что пора стулу назначать аминазиновое, амитриптилиновое, сульфазиновое, галопередольное и шоковое лечение. Если подходить так, что вопрос о том, чем отличается депрессия от шизофрении тоже теряет смысл. Какие доктор критерии найдёт, на основании таких диагноз и поставит.

      На самом деле существует только одна мягкая форма. Это хроническая паранояльная шизофрения. В любом случае её критерием является наличие бреда, как следствие когнитивных нарушений. В хроническую форму расстройств психики она попала, потому что этот бред должен прослеживаться очень долгий период. Невозможно поставить серьёзный диагноз только по той причине, что кто-то видит мир нестандартно. Отметим, что официально другие мягкие формы — это не шизофрения, а шизофреноподобные расстройства. Это уже совсем другая история болезни.

      psycholekar.ru

      Медицинская учебная литература

      Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

      Диагностика депрессивной симптоматики при шизофрении

      Важным вопросом является дифференциальный диагноз депрессивной симптоматики при шизофрении. На основе данных о распространенности шизофрении и депрессии можно предположить, что это не просто два самостоятельных заболевания, случайно возникших одновременно. К состояниям, с которыми необходимо дифференцировать депрессию при шизофрении, относятся шизоаффективное расстройство, органические заболевания центральной нервной системы и негативная симптоматика при шизофрении. Ряд авторов связывает развитие депрессии с некоторыми вариантами антипсихотической терапии (Смулевич А. Б., 1961). Депрессию можно также расценивать как психологически понятную реакцию на развитие психоза и на постановку стигматизирующего диагноза. Если исключить эти возможные варианты, становится очевидным, что депрессия, вероятно, является наиболее часто наблюдающейся интегральной частью шизофренического процесса (Mulholland С., Cooper S., 2000), «удельный вес» которой уступает лишь галлюцинаторно-параноидной и апатической симптоматике (Смулевич А. Б., 2003). В пользу этого свидетельствует и то, что, по некоторым данным, депрессия и шизофрения имеют общие генетические факторы риска (Blackwood D.H. et al., 2007).

      Дифференциальный диагноз при наличии конкурирующих аффективных и шизофренических симптомов может быть затруднен. Еще в 1933 г. Kasanin предложил термин «шизоаффективный психоз» и расположил эту патологию между аффективными психозами и шизофренией. В настоящее время диагностические критерии шизоаффективного расстройства изменились и имеют отличия в разных психиатрических школах, но подразумевают одновременное присутствие симптомов шизофрении и полного аффективного синдрома. Для диагностики шизоаффективного расстройства необходимо, чтобы аффективный синдром присутствовал не менее трети времени длительности психоза, включая период нейролептической терапии (Faraone S.V. et al., 1996), в противном случае ставится диагноз шизофрении.

      Помимо шизоаффективного расстройства, депрессию при шизофрении следует дифференцировать с негативными симптомами шизофрении. В серии исследований было показано, что негативные симптомы и депрессия имеют ряд общих клинических проявлений, которые могут затруднить дифференциальный диагноз (Andreasen N.C., Olsen S., 1982; Carpenter W.T. Jr., Heinrichs D.W., Alphs L.D., 1985; Siris S.G., Adan E, Cohen M. et al., 1988; Bermanzohn P.C., Siris S.G., 1992). Снижение интересов, удовольствия, энергии, или мотивации, психомоторная заторможенность, а также сниженная способность к концентрации внимания относятся к совпадающим чертам этих состояний. Тем не менее, имеются определенные симптомы, позволяющие провести дифференциальный диагноз (Lindenmayer J.P., Grochowski S., Kay S.R., 1991; Noman R.MG, Malla A.K., 1991; Kuck J. et al., 1992; Kibel D.A.et al., 1993). Притупленный аффект, например, предполагает наличие негативных симптомов, в то время как отчетливое тоскливое настроение или такие когнитивные симптомы как идеи вины или суицидальные мысли говорят о депрессии. К сожалению, дифференциальный диагноз этих двух состояний может быть затруднен, если у пациента, например, наблюдаются признаки алекситимии или недостаточно навыков межличностного общения, чтобы адекватно выразить свои субъективные переживания.

      Депрессия также может быть следствием осложнения антипсихотической терапии, так называемая нейролептическая депрессия. Как известно, дофаминовые синапсы вовлечены в нейрональные пути, обеспечивающие механизм «вознаграждения» (Wise R.A., 1982; Harrow М. et al., 1994). С этой функцией связаны мезолимбические отделы мозга, а именно переднее полосатое тело (ventral striatum), в котором располагается, так называемый «центр удовольствия» (Yacubian J. et al., 2007). Следовательно, длительная блокада дофаминовых рецепторов теоретически может привести к развитию ангедо-нии, и, возможно, депрессии. У больных, получающих нейролептики, также часто описывается состояние дисфории. Данные, касающиеся связи терапии нейролептиками и появления депрессии, весьма противоречивы. Так, лишь в одном исследовании было установлено, что у больных шизофренией, получавших поддерживающую терапию нейролептиками, больше симптомов ангедонии и депрессии, чем в группе больных, не получавших нейролептиков (Harrow М. et al., 1994). Однако, по данным многих контролируемых исследований, подобная связь отвергается (Siris S.G., 1991; Knights A, Hirsch SR, 1981). Проспективные исследования, в которых наблюдались больные шизофренией во время терапии острой фазы, установили, что депрессивные симптомы присутствовали еще до назначения нейролептиков и в дальнейшем уменьшались (Hirsch S.R. et al., 1989). Исследования, изучавшие больных шизофренией с депрессией и без нее, не обнаружили различий в дозах нейролептиков и их концентрациями в плазме (Roy А., 1984; Berrios G.E.,

      Bulbena А., 1987; Siris S.G et al., 1988; Barnes T.R. et al., 1989). Исходя из получившей наибольшее распространение дофаминовой гипотезы патогенеза шизофрении (Davis K.L. et al., 1991), при которой пациенты подвержены дофаминовым «бурям» (психозам) и «засухам» (негативные симптомы), назначение большей, чем необходимо, дозы нейролептика может привести к усилению негативных симптомов, что может создать впечатление нейролептической депрессии.

      Еще одним клиническим вариантом, который может имитировать депрессию, является нейролептическая акинезия. Этот феномен также получил название акинетической депрессии (Van Putten Т., May R, 1978). Акинезия не всегда сопровождается другими неврологическими симптомами (например, тремором). Van Putten и May рассматривали этот феномен как новый симптом экстрапирамидных расстройств, не входящий в структуру паркинсонизма. До настоящего времени вопрос о клинической самостоятельности акинезии и ее соотношениях с синдромом Паркинсона остается дискуссионным (Mulholland С., Cooper S., 2000).

      Акатизия — другой экстрапирамидный побочный эффект нейролептической терапии, который в некоторых случаях может быть спутан с тревожной или дисфорической депрессией (Van Putten Т, 1975). Пациенты с акатизией ведут себя так, «как будто их мотор не может остановиться», и часто переживают это состояние с выраженной дисфорией (Van Putten Т, 1975; Halstead S.M.et al., 1994). На самом деле, акатизия связана как с суицидальными мыслями, так и с суицидальным поведением, вследствие общей тенденции к повышению моторной активности (Shear К. et al., 1983; Drake R.E., Ehrlich J., 1985). Как акинезия, так и акатизия редко рассматривались с целью возможного дифференциального диагноза в исследованиях депрессии при шизофрении.

      Шизофрения является тяжелым психологическим бременем для пациентов, поэтому неудивительно, что нередко у них возникают реактивные состояния, которые можно охарактеризовать как нозогению и расстройства адаптации. Причинами этому являются стигматизация, переживание собственной несостоятельности, а также социальная дезадаптация. Острые реакции, продолжающиеся менее двух недель, проходят без лечения и требуют лишь поддерживающей терапии и изменения окружающей среды. Часто можно обнаружить провоцирующий фактор.

      У некоторых пациентов могут наблюдаться признаки, напоминающие так называемый синдром деморализации или разочарование (Frank, 1973; De Figueiredo J.M., 2007). Дифференцировать такой синдром с депрессией при шизофрении не всегда легко. Для него характерны чувство безнадежности и беспомощности в сочетании с неуверенностью в себе и чувством несостоятельности. Это состояние требует в первую очередь психологической и социальной помощи (Bartels S.J. et al., 2002; Kudo J. et al, 2002).

      Понятно, что большинство случаев депрессии при шизофрении нельзя объяснить реактивными механизмами. Если предположить обратное, имелась бы прямая связь выраженности депрессии со степенью восстановления критического отношения к болезни, т. е. депрессивные симптомы должны были бы возникать чаще по мере редуцирования психотической симптоматики в результате лечения. Однако, по-видимому, наблюдается противоположная картина -симптомы депрессии чаще исчезают после устранения позитивной симптоматики (Mulholland С., Cooper S, 2000).

      В последние годы появлению депрессивных симптомов при шизофрении вне стадии обострения уделялось особенно пристальное внимание. Для описания этих проявлений использовались термины «постпсихотическая депрессия», «постшизофреническая депрессия» и «вторичная депрессия». К сожалению, как утверждал Siris S. (1990), термин «постпсихотическая депрессия» использовался для описания трех клинически сходных, но по сути разных групп пациентов. В одной группе депрессивные симптомы четко выражены в период острого психоза и исчезают после редуцирования продуктивной психопатологической симптоматики, либо несколько медленнее. Эти депрессивные симптомы становятся явными только в то время, когда позитивная симптоматика исчезает, поэтому иногда применяется термин «раскрываемая депрессия». Вторым вариантом является депрессия, развивающаяся только после исчезновения позитивной психопатологической симптоматики. К третьей группе относятся пациенты, у которых выраженные депрессивные симптомы появляются после прекращения острого приступа шизофрении. Безусловно, многообразие терминов и различных способов их использования не добавляет ясности в понимании этого вопроса. Следует также отметить клиническую неоднородность анализируемых в исследованиях когорт пациентов, а также разнообразие методологических подходов, включая различия в определении степени выраженности депрессии. Все вместе это приводит к тому, что результаты исследований в этой сфере различаются в широких пределах.

      В настоящее время понятие постшизофренической (или постпсихотической) депрессии введено в МКБ-10 и в приложение DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). В МКБ-10 предлагаются операциональные критерии постшизофренической депрессии, и предпринимается попытка избежать путаницы посредством специального утверждения, что для диагностики не играет никакой роли, раскрываются ли эти симптомы в рамках психотического эпизода или же они являются самостоятельным проявлением, и точно так же не имеет никакого значения, является ли депрессия неотъемлемой частью шизофрении или же психологической реакцией на нее (Mulholland С., Cooper S., 2000). Отличием постшизофренической депрессии (МКБ-10) от постпсихотической (DSM-IV) является наличие указания на период времени после последнего психотического эпизода, который должен составлять не менее 12 месяцев. Ряд авторов критически оценивают этот критерий, считая, что он в некоторых случаях затрудняет диагностику (Bressan R.A. et al., 2003).

      Таким образом, постпсихотическую депрессию можно охарактеризовать как феноменологически сложное образование, в формировании которого принимают участие резидуально-процессуальная и аффективная симптоматика, реактивно-личностные моменты и фармакогенный фактор.

      Исследования течения психотических декомпенсаций при шизофрении часто обращают внимание на появление депрессивных симптомов перед обострением, т. е. в качестве продромального синдрома (Tollefson G.D. et al., 1999; Malla A.K., Norman RMG, 1994). Снежневский относил аффективные колебания к так называемым «форпост-симптомам» шизофрении (Снежневский А. В., 1969). Herz и Melville (1980) обнаружили, что пациенты и их родственники чаще всего упоминали о «симптомах дисфории, которые лица, не страдающие психозом, переживают в состоянии стресса, например, снижение аппетита, трудности в сосредоточении внимания, проблемы со сном, подавленное настроение и более редкие встречи с друзьями» (Herz M.I., Melville С., 1980).

      Такая депрессия была описана у 60 % пациентов и более чем у 75 % их родственников. Данные Johnson и его коллег (1983) менее драматичны: у 20 % когорты обследованных наблюдались выраженные аффективные нарушения перед обострением психоза. Развитие аффективных симптомов может отражать психологическую реакцию на приближающееся обострение или биологический процесс, лежащий в основе развития описываемых симптомов и продуктивной симптоматики психоза либо вообще представляет собой эпифеномен. В любом случае возникающие аффективные симптомы являются важным признаком приближающегося обострения (Mulholland С., Cooper S., 2000).

      auno.kz