Депрессия при болезни альцгеймера лечение

Депрессия при болезни альцгеймера лечение

АФФЕКТИВНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА И БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Т. А. Янакаева, Е. Д. Соколова, Н. Н. Яхно

Кафедра нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова, кафедра нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Целью исследования была оценка аффективных и когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), болезни Паркинсона (БП) и болезни Альцгеймера (БА). Обследовано 30 пациентов с ДЭ (средний возраст 62,5±10,0 лет), 31 пациент с БП (средний возраст 61,0±10,8 лет) и 10 пациентов с БА (средний возраст 61,8±6,8 лет). Деменция в соответствии с критериями DSM — IV была диагностирована у 10 пациентов с ДЭ, у 7 пациентов с БП и у всех пациентов с БА. Оценка когнитивной сферы проводилась с использованием MMSE и нейропсихологического исследования по методике А. Р. Лурия. Для исследования эмоционального состояния больных применялись ММИЛ, опросник Века (ОБ), шкала оценки депрессии Гамильтона (ЩДГ), шкала дифференциальных эмоций Изарда (ШДЭ), для оценки алекситимии — Торонтская алекситимическая шкала (ТАШ). Проводилось также нейровизуализационное исследование.

Наиболее выраженные когнитивные нарушения отмечались в группе больных с БА (средний балл MMSE 19,3±2,1), средний балл MMSE в группе с ДЭ 24,5±2,5, а у больных ДЭ с деменцией 22,0±2,4, средний балл MMSE в группе с БП 26,8±2,8, у больных БП с деменцией 21,0±2,0.

При ДЭ развитие деменции сочеталось с достоверно более выраженными нарушениями праксиса, памяти, интеллекта, однако наиболее значительно нарастали нарушения нейродинамики. При БП возникновение деменции также сопровождалось нарастанием нейродинамических нарушений, однако на первый план выходили нарушения праксиса и гнозиса и усугубление дисфункции лобных отделов. В группе с БА у больных с более выраженной деменцией достоверно более выражены были нарушения праксиса и гнозиса, а также нейропсихологические симптомы дисфункции височных отделов и диффузного коркового поражения.

При ДЭ не выявлено связи между наличием деменции и нейровизуализационными изменениями, однако, отмечено достоверное нарастание нарушений праксиса и нейродинамики при наличии очагов в области базальных ганглиев. При БП отмечена положительная корреляционная зависимость между усугублением когнитивных расстройств и выраженностью внутренней церебральной атрофии и представленностью лейкоареоза на МРТ. Не обнаружено достоверных различий между больными с относительно мягкой и более выраженной деменцией при БА и нейровизуализационными параметрами.

Больные с ДЭ в зависимости от стадии заболевания выделяли различные ведущие аффективные синдромы — у больных с ДЭ I стадии преобладала ипохондрия, у больных с ДЭ II стадии — ипохондрическая депрессия, у больных с ДЭ III стадии — классическая депрессия. Обнаружены более высокие показатели депрессии у больных ДЭ с деменцией. Среди больных с ДЭ с проявлениями классической депрессии достоверно чаще при МРТ визуализировались множественные лакунарные очаги. Локализация очагов в области лобных отделов, таламуса и бледного шара сочеталась со значительным повышением баллов по ОБ и ШДГ. Оценка по ТАШ показала, что у больных с ДЭ III стадии алекситимия встречается достоверно чаще и более выражена, чем у больных с ДЭ I — II стадий. У больных с алекситимией достоверно чаще имеются очаги в лобных отделах, таламусе и лейкоареоз на МРТ. У больных с алекситимией чаще выявлялись деменция и депрессия.

У большинства больных с БП обнаружена ипохондрия и у третьей части — классическая депрессия. У больных БП с алекситимией отмечены достоверно более выраженные нарушения праксиса. Больные БП с деменцией отличались наличием симптомов дисфункции лобных отделов, одновременно обнаруживая тенденцию к большей выраженности депрессии.

Среди больных с БА доминировали ипохондрические и депрессивные нарушения. Больные с депрессией имели больший возраст, были более алекситимичными. У больных со значительной депрессией достоверно более выраженные нарушения гнозиса.

Таким образом, проведенное исследование показало особенности когнитивной структуры деменции при ДЭ, БП и БА. Среди больных всех трех групп обнаружены депрессивные расстройства. При ДЭ они нарастают по мере прогрессирования заболевания и ассоциируются с очаговыми изменениями, особенно в области лобных отделов, таламуса и бледного шара. При БП депрессия не имеет каких-либо структурных коррелятов, отмечена лишь тенденция к нарастанию депрессии при развитии деменции. Полученные результаты не дают оснований говорить о связи прогрессирования БА с выраженностью аффективных расстройств. Полученные данные позволяют обсуждать вторичность алекситимии при ДЭ, БП и БА, поскольку частота и выраженность алекситимии повышаются при прогрессировании указанных заболеваний, нарастании структурных изменений и когнитивных расстройств.

www.psychiatry.ru

Депрессия и болезнь Альцгеймера

В клинике профессора В.Л. Минутко проводится прием пациентов с болезнью Альцгеймера и сопутствующими заболеваниями

В настоящее время растет число больных, страдающих болезнью Альцгеймера. В России при кризисе и снижении платежеспособности людей, в частности пациентов, наблюдается сокращение продолжительности жизни людей. Учеными замечено увеличение количества людей, заболевающих болезнью Альцгеймера в развитых странах, при этом в возрасте 85 лет 50% людей страдают этим заболеванием.

Депрессия наблюдается у 30-50% пациентов с болезнью Альцгеймера. Именно депрессией можно объяснить пассивность, необходимость ухода, тенденцию к неблагополучному течению слабоумия, риск смерти. Иногда при болезни Альцгеймера депрессию не могут выявить, особенно при преобладании когнитивных нарушений. И при болезни Альцгеймера и при депрессии наблюдается общая клиническая симптоматика, которую сложно разграничить. Например, такие симптомы как апатия, снижение либидо, уменьшение аппетита, нарушения сна – они могут быть как при болезни Альцгеймера, так и при депрессии. У многих пациентов с болезнью Альцгеймера и депрессией наблюдаются соматические проявления, тревога, а чувство тоски или печали, менее характерно для депрессии старческого возраста и при болезни Альцгеймера.

При опросе пациента колебания активности, периодически возникающая депрессия должны насторожить доктора и способствовать раннему выявлению депрессии. Для депрессии старческого возраста характерны -чувство вины, дисфория, суицидальные мысли, дисфория. Для деменции – дневная сонливость, снижение интереса, слабость, психомоторные нарушения, уменьшение социальной активности. Иногда депрессия, в частности реактивная является триггером болезни Альцгеймера. Диагностика осложняется тем, что депрессию можно посчитать за проявление начала болезни Альцгеймера. В научной литературе нет данных об эффективности и переносимости таких антидепрессантов, как эсцитолапрам и миртазапин.

В последние годы при наблюдении отмечают множество побочных эффектов при назначении антидепрессантов, утяжеление течения соматических болезней, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, при лечении депрессии при болезни Альцгеймера.

Исходя из опыта клиники профессора В.Л. Минутко в г. Москва, циталопрам и эсциталопрам, относятся к наиболее подходящим антидепрессантам. Начальная доза циталопрама составляет -10 мг, эсцилопрама-5 мг. Эффект от лечения данными лекарствами проявляется поздно, на четвертой-восьмой неделе. Но если после трехмесячного лечения препаратами из фармакологической группы ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффект не будет наблюдаться, следует перейти на медикаменты из другой фармакологической группы. Но из-за большого количества осложнений, не следует назначать мелипрамин и амитриптилин.

Замечено, что общение людей с болезнью Альцгеймера и депрессией со сверстниками, значительно улучшает состояние. В клинике доктора В.Л. Минутко в г. Москва установили, что когнитивная стимуляция с помощью специальных программ улучшает не только состояние конгитивной сферы пациентов, но и способствует выходу из депрессии.

Улучшает состояние больных светотерапия, музыкальная терапия, мультисенсорная стимуляция. Но электросудорожную терапию при болезни Альцгеймера, сопровождающейся депрессией, лучше не принимать, так как есть опасность и риски возникновения делирия.

www.depressia.com

К болезни Альцгеймера приводят депрессии и разочарование в жизни

27 ноября 2014 17:45 46

Люди, которые впадают в состояние депрессии, имеют все шансы пострадать от болезни Альцгеймера Фото: Марина ВОЛОСЕВИЧ

Исследование было проведено в университете Бенджамина Раша , внем участвовали более тысячи человек в возрасте от 70 до 77 лет. В начале эксперимента у всех участников не было проблем с памятью или мышлением. Каждый год в течение восьми лет добровольцев проверяли на симптомы депрессии и проводили специальные тесты, проверяющие память и способность к анализу. У 315 человек диагностировали в конеце исследования диагностировали различные варианты старческого слабоумия, и примерно у половины из них выявилась болезнь Альцгеймера. Недуг поразил в основном тех, у кого в начале исследования наблюдалась депрессия. Разочарование в жизни, по мнению ученых, повысило риск развития болезни почти на 70%.

Люди, которые в пожилом возрасте все чаще впадают в состояние депрессии, имеют все шансы пострадать от болезни Альцгеймера. Те же, кто сталкиваются с депрессией и в молодом, и в пожилом возрасте, рискуют обнаружить у себя васкулярную деменцию. Ранее шведские ученые провели исследование с участием 1500 женщин и выяснили, что риск развития слабоумия увеличился на 65% у тех участниц, кто регулярно сталкивался со стрессом и не мог с ним справиться. Ученые объясняют это следующим образом: гормоны, в большом количестве высвобождаемые при стрессовом состоянии (например, один из гормонов депрессии — ацетилхолин), нарушают работу мозга, приводя к развитию слабоумия.

Выводы, сделанные после окончания исследования, означают, что хроническая депрессия в течение всей жизни может привести к развитию васкулярной деменции , а депрессия, проявляющаяся в пожилом возрасте, может предвещать развитие болезни Альцгеймера.

НА ЗАМЕТКУ

Кстати, лучшим лекарством в борьбе с депрессией ученые признали регулярные физические упражнения. Эксперты-физиологи из университета Дьюка провели исследование еще в 1999 году и выяснили, что люди, регулярно занимающиеся хотя бы зарядкой, были менее подвержены депрессии, чем те, кто ограничивается только медикаментозным лечением. Иногда физические упражнения обладают даже лучшим эффектом, чем антидепрессанты. Это чистая физиология: физнагрузки регулируют уровень гормонов серотонина и ноадреналина, нарушение выработки которых может привести к депрессии.

Ученые рекомендуют заниматься спортом или делать легкие физические упражнения ежедневно в течение хотя бы 30 минут, и это поможет не впадать в уныние даже в самых неприятных ситуациях.

Еще больше материалов по теме: «Здоровье: Новости медицины»

m.kp.ru

Особенности депрессии при неврологических заболеваниях

Опубликовано в:
Журнал неврологии и психиатрии 10, 2005, с.55-56

И.В. Дамулин
Кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Депрессия: эпидемиология, факторы риска, патогенез

Депрессия считается одним из наиболее распространенных заболеваний [53, 69], уступающим только артериальной гипертензии [10, 73]. На долю депрессии приходится около 10 % всех обращений к врачу общей практики [11]. Основные проявления депрессии – сниженное настроение и потеря интереса к жизни или отсутствие удовольствия от жизни [29]. При этом больные с депрессией, не имеющей органической причины, нередко обращаются к специалистам различного профиля с жалобами, характерными для разных соматических заболеваний [8, 39].

Только в США годовые затраты, связанные с депрессией, превышают 40 млрд долл. [8, 43, 53, 74]; из них 17 млрд обусловлены потерей трудоспособности [53]. Распространенность большой депрессии среди населения составляет 2–4 %, а среди госпитализированных больных – до 15 %. Если сюда включить и случаи субдепрессии, то эта цифра увеличится в 2–3 раза [50]. Женщины страдают депрессией примерно в 2 раза чаще мужчин (частота эпизодов на протяжении жизни составляет соответственно 10–25 % и 5–12 %) [4, 9, 60, 64]. Риск депрессии увеличивается с возрастом; у пожилых она нередко протекает атипично и не распознается вовремя [36, 68]. Распространенность депрессии у пожилых составляет 10–20 % [30, 67]; среди больных с соматическими и неврологическими заболеваниями она встречается почти в 2 раза чаще [37]. Для депрессии характерно рецидивирующее течение – повторные эпизоды возникают примерно у 60 % больных [8]. При этом на фоне лечения частичная ремиссия отмечается в 20–30 % случаев, а повторное обострение в течение года – в 40 % [56].

Помимо возраста, факторами риска депрессии являются низкий уровень образования и низкий социальный уровень пациента, отсутствие работы, указание на депрессию в анамнезе, семейный статус (депрессия чаще встречается у одиноких) и стрессовые ситуации [30, 40, 67, 69]. Играет роль и наследственность: депрессия чаще отмечается у лиц, в семейном анамнезе которых есть указания на аффективные или панические расстройства, а также алкоголизм. Однако у пожилых больных и стариков генетический фактор имеет меньшее значение, чем у молодых [67].

Депрессия, сопутствующая соматическим или неврологическим заболеваниям, еще больше ухудшает качество жизни и труднее поддается лечению [73]. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при депрессии возрастают риск инвалидизации и смертность [67]. Артериальная гипертензия сопровождается депрессией примерно в 30 % случаев [7]. Депрессия отмечается у 15–20 % больных инфарктом миокарда; смертность в этой подгруппе в 3,5–6 раз выше, чем у больных без депрессии [4, 7].

Больные хроническими неврологическими заболеваниями более подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией. Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны [2, 3, 40, 67, 73]:

  • болезнь Альцгеймера и другие деменции;
  • цереброваскулярные заболевания;
  • экстрапирамидные заболевания – болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемные атрофии;
  • хронические болевые синдромы различного генеза;
  • рассеянный склероз;
  • афазии различного генеза;
  • объемные образования головного мозга – опухоли, хроническая субдуральная гематома;
  • эпилепсия;
  • последствия черепно-мозговой травмы;
  • энцефалопатии эндокринного генеза (при гипотиреозе, тиреотоксикозе).
  • Чем длительнее и тяжелее неврологическое заболевание, чем больше степень инвалидизации больного, тем выше риск депрессии и ее тяжесть. Кроме того, вызывать депрессию (или усиливать ее проявления) может целый ряд лекарственных средств [2, 3, 73]:

  • гипотензивные препараты (резерпин, клонидин, β-адреноблокаторы * и антагонисты кальция);
  • бензодиазепины;
  • нейролептики;
  • барбитураты;
  • снотворные и седативные препараты;
  • химиотерапевтические средства (винкристин, винбластин и др.), интерферон;
  • H2-блокаторы (ранитидин, циметидин);
  • индометацин;
  • миорелаксанты;
  • сульфаниламиды;
  • кортикостероиды;
  • препараты, изменяющие уровни половых гормонов.

Проблема депрессии тесно связана с проблемой самоубийств. У каждого третьего человека хотя бы раз в жизни возникают суицидальные мысли [33]. На каждое совершившееся самоубийство приходится почти 18 попыток, причем женщины пытаются совершить самоубийство чаще, но совершают его реже, чем мужчины [33]. Частота суицидальных попыток при депрессии в 10 раз выше, чем среди населения в целом, и увеличивается по мере старения больных [36]. Только в США за год совершается почти 200 тыс. суицидальных попыток, 30 тыс. из которых заканчиваются смертью [33].

Механизмы, лежащие в основе депрессии, активно изучаются. Показано, что в эмоциональных реакциях участвует не только лимбическая система, но и корковые структуры. Особое значение придают лобным долям головного мозга [32, 48, 49]. По данным методов функциональной нейровизуализации, при отрицательных эмоциях активируется медиальная орбито-фронтальная кора, при положительных – латеральная орбито-фронтальная и латеральная префронтальная кора [49]. При депрессии отмечается повышенная активация структур правого полушария [60]. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить депрессию с нейропсихологических позиций [60]. Предполагается, что в регуляции положительных эмоций бо’льшую роль играет левое, а в регуляции негативных эмоций – правое полушарие [60]. При этом возникновение депрессии связано с дисфункцией как левого (преимущественно передних отделов), так и правого (преимущественно задних отделов) полушарий [60]. Особое значение в патогенезе депрессии у пожилых придается сосудистому поражению субкортикально-фронтальных связей с возникновением, помимо депрессии, нарушений исполнительных функций, психомоторной заторможенности, апатии [19].

Клиническая картина депрессии

Основой диагностики депрессии является оценка анамнеза и клинических данных [29, 73]. Результаты параклинических методов обследования (включая нейровизуализацию) большого значения не имеют, они лишь помогают исключить неврологические или соматические причины заболевания. Выявляемость депрессии врачами общей практики не превышает 50 % [10, 69]. В определенной степени это обусловлено малой специфичностью клинических проявлений данного заболевания. Так, например, потеря веса и повышенная утомляемость могут отмечаться не только при депрессии, но и при онкологических заболеваниях, сахарном диабете и заболеваниях щитовидной железы [73].

Имеется взаимосвязь между депрессией и жалобами на повышенную утомляемость при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, нейроинфекциях и церебральных васкулитах. Синдром хронической усталости встречается у 0,07–2,8 % людей [15]. Более чем у половины пациентов с этим синдром и разными соматическими заболеваниями имеется и депрессия [70]. Однако следует подчеркнуть, что с нейробиологических позиций синдром хронической усталости не идентичен депрессии [70].

Нередко больные с депрессией жалуются на снижение аппетита, отсутствие у пищи вкуса, а также на потерю веса. Могут отмечаться нарушения сна в виде бессонницы, частых ночных пробуждений, которые сопровождаются беспокойством и бесцельной ходьбой, ранних утренних пробуждений с невозможностью последующего засыпания. Атипичные проявления депрессии – это отсутствие в ряде случаев жалоб на сниженное настроение или фиксация пациента на возбудимости или тревожности, а не на сниженном настроении. Соматизация депрессии во многом зависит от этнических традиций. Так, в Китае больные с депрессией редко жалуются на плохое настроение, гораздо чаще они предъявляют жалобы на боли, головокружение и повышенную утомляемость [39]. Нейропсихологическое исследование выявляет у пациентов с депрессией нарушения памяти и исполнительных функций [40, 60].

В неврологической практике диагностика депрессии вызывает еще бо’льшую проблемы не только из-за частого возникновения неврологической симптоматики и депрессии при поражении ЦНС, но и из-за того влияния, которое оказывают различные неврологические заболевания на эмоциональное поведение больного [2, 3, 34]. В частности, характерная для паркинсонизма замедленность и обедненность движений в сочетании с нарушением ритма и интонаций речи затрудняет правильную оценку эмоционального статуса. Поэтому неудивительно, что при болезни Паркинсона неврологам удается выявить депрессию лишь в трети случаев [62]. Еще более усложняется эта задача у больных с выраженными когнитивными нарушениями различного генеза, афазией или спутанностью [2, 40].

Трудности диагностики депрессии могут быть обусловлены особенностями поведения больного [3, 29]. Для пожилых пациентов характерна бо’льшая фиксация на проявлениях соматических заболеваний, чем на особенностях своего настроения. На приеме у терапевта или невролога (не у психиатра!) они фиксируют внимание главным образом на проблемах, связанных с имеющимся заболеванием (например, болезнью Паркинсона), и не касаются эмоциональных нарушений. В ряде случаев это связано с убеждением больного, что подобная информация не представляет интереса для специалиста. Надо учитывать и то, что многие больные гораздо лучше воспринимают диагноз соматического (даже тяжелого) заболевания, чем заболевания душевного. Нередко они категорически отвергают подобный диагноз [3, 73]. Фиксация больного на соматических симптомах нередко приводит к тому, что ему назначают множество обследований, как правило, не выявляющих никакой патологии. С другой стороны, у терапевта или невролога обычно нет времени выслушивать порой весьма детальный рассказ пациента о его переживаниях, поэтому врачи стараются избегать подробного расспроса об этих проблемах [10].

Мешает своевременной и правильной диагностике депрессии и убежденность врача в том, что при подавляющем числе хронических соматических и неврологических заболеваний должны встречаться и симптомы депрессии. Кроме того, необходима определенная настроенность врача на выявление проблем психиатрического круга, что бывает непросто осуществить практически, учитывая нередкое преувеличение больным своих соматических жалоб или симптомов повышенной утомляемости [3, 42].

Даже заподозрив депрессию, врач может уклониться от рассмотрения этой проблемы, чтобы больной не подумал, что его уличают в симуляции. Бывает и так, что врач не желает ставить столь ответственный диагноз, переводящий пациента из категории соматических больных в категорию больных психосоматическим заболеванием [10]. Поэтому в ряде случаев вместо диагноза депрессия выставляют другой диагноз, например бессонница [43]. Разумеется, очень много зависит от опыта общения врача с больными, его умения правильно построить беседу, способности учитывать невербальное выражение пациентом своих эмоций, а также от подготовки врача в области психиатрии [3, 63].

Депрессия и боль

Особого внимания заслуживают жалобы на хроническую боль – одну из наиболее частых “масок” депрессии [2, 3, 10, 11, 29, 75]. Сочетание депрессии и хронических болевых синдромов отмечается у 50–60 % больных [3], а по некоторым данным – даже в большем числе случаев (65–100 %) [54]. Боль приводит к депрессии, а депрессия – к развитию боли, в т. ч. Обусловленной снижением болевого порога. Этот замкнутый круг нередко лежит в основе хронизации боли. Причем локализация боли может быть самой разной. У больных мигренью в анамнезе в 3 раза чаще встречается указание на депрессию [22]. При этом депрессия увеличивает риск возникновения мигрени, а наличие мигрени увеличивает риск депрессии [23]. Депрессия может быть связана не только с мигренью, но и с иными вариантами головной боли [75].

Следует подчеркнуть, что сама по себе депрессия не вызывает боли при отсутствии предпосылок – изменений суставов, межпозвоночных дисков, органического субстрата головной боли [29]. Депрессия лишь способствует поддержанию и усилению этой боли, ее хронизации. Однако в некоторых случаях хронические болевые синдромы являются проявлениями психиатрических заболеваний [54].

Депрессия и деменция

Важной проблемой является разграничение депрессии и так называемые псевдодеменции. Под псевдодеменцией понимают нарушения, обусловленные функциональными психиатрическими расстройствами (депрессия, шизофрения, истерия), которые по своим проявлениям напоминают деменцию. На практике в этих случаях нередко возникают значительные трудности [5, 6, 11, 30]. Депрессия имеет наибольшее значение среди причин псевдодеменции (“депрессивная псевдодеменция”, “когнитивные нарушения при депрессии”) – она выявляется у 2–15 % больных, направленных на обследование по поводу деменции [30, 52, 55, 71]. Сложности дифференциальной диагностики деменции и депрессии в немалой степени обусловлены сходством клинических проявлений этих двух состояний, ведь и деменция и депрессия могут проявляться такими симптомами, как бессонница, апатия или двигательная заторможенность [5, 71]. Среди типичных проявлений депрессии, имитирующих деменцию, следует отметить снижение памяти, особенно о недавних событиях, и замедленность мышления [30, 52, 55, 71]. Однако, несмотря на жалобы пациентов на “значительное снижение памяти”, они, как правило, довольно подробно излагают детали своего заболевания [30], а имеющиеся у них нарушения не соответствуют полностью критериям деменции [72]. Когнитивные нарушения часто возникают в течение нескольких дней или нескольких недель и обычно связаны со значительными жизненными проблемами. У этой категории больных крайне редко выявляются нарушения речи и зрительно-пространственных функций, диспраксия [55, 71], а при нейропсихологическом тестировании могут отмечаться значительные флюктуации выраженности симптомов [28]. При ЭЭГ и нейровизуализации изменения обычно не выявляются [5, 55].

В литературе отмечается, что назначение антидепрессантов улучшает когнитивные функции при псевдодеменции [28, 52, 55]. Поэтому наличие или отсутствие эффекта антидепрессантов в ряде случаев помогает в дифференциальной диагностике депрессии (псевдодеменции) и деменции [27]. Дексаметазоновый тест для разграничения депрессии и деменции бесполезен [26, 61].

Длительное наблюдение за больными с псевдодеменцией показало, что лишь у немногих из них в последующем развивается собственно деменция [57]. Однако есть данные о 50 %-ном риске деменции в течение нескольких лет у пожилых больных с депрессией [18]. При этом если при МРТ выявляются диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), то более вероятна сосудистая деменция, а если выявляется диффузная церебральная атрофия и атрофия гиппокампа – болезнь Альцгеймера [58].

Депрессия при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции

Депрессия часто выявляется у больных с деменцией [2, 5, 11, 17, 27, 51]. Так, например, при первично-дегенеративных деменциях сосуществующая депрессия отмечается в 20–30 %, а при сосудистой (мультиинфарктной) деменции – в 25–30 % случаев [30]. Подобное сочетание характерно для начальных стадий деменции. По мере прогрессирования когнитивного дефекта депрессия у больных с деменцией встречается реже [52].

Наличие депрессии при болезни Альцгеймера является прогностически неблагоприятным признаком ограничения активности в повседневной жизни, инвалидизации и скорой смерти. У этой категории больных существенно выше риск эпизодов возбуждения, психозов. При патоморфологических исследованиях у пациентов с болезнью Альцгеймера и депрессией находят значительное снижение содержания биогенных аминов в области голубого пятна (норадреналин), дорсального ядра шва (серотонин) и в черном веществе (дофамин) [27, 51].

Клинически депрессия при болезни Альцгеймера характеризуется тревожностью, беспокойством, апатией; нередко возникает чувство отчаяния [51]. Также отмечаются нарушения сна, снижение аппетита, потеря веса. Несмотря на суицидальные намерения (примерно у 45 % больных), попытки самоубийства редки. Однако при патоморфологическом исследовании у самоубийц часто находят характерные для болезни Альцгеймера изменения, хотя при жизни это заболевание диагностировано не было [51]. Поэтому предполагается, что на самом деле частота самоубийств при болезни Альцгеймера выше, чем предполагалось ранее [51].

Считается, что при сосудистой деменции депрессия встречается чаще и носит более тяжелый характер, чем при болезни Альцгеймера [20]. Особенно это относится к субкортикальному варианту сосудистой деменции, связанному с поражением мелких церебральных сосудов, снабжающих глубинные отделы полушарий [67]. Возможно, это обусловлено значимостью поражения субкортикально-лобных путей в генезе когнитивных и эмоциональных нарушений.

Депрессия при инсультах

Депрессия выявляется у 30–50 % больных инсультом [20, 67]. При этом следует учитывать сложности диагностики депрессии у данной категории пациентов. В ряде случаев имеет место гипердиагностика, поскольку симптомы, имитирующие депрессию (снижение аппетита, нарушения сна, сексуальная дисфункция), могут быть обусловлены основным заболеванием. С другой стороны, оценка эмоциональной сферы у данной категории больных затруднена наличием нарушений высших мозговых функций (в частности, афазией). Из-за этого депрессия может остаться незамеченной.

Как правило, депрессия отмечается у больных с более грубыми двигательными и когнитивными дефектами. По своей феноменологии она не отличается от идиопатической депрессии, за исключением более выраженной замедленности психомоторных реакций. Патогенез депрессии при острых нарушениях мозгового кровообращения носит мультифакториальный характер, причем предполагается, что механизмы развития депрессии после инсульта разнятся в зависимости от срока заболевания [20].

Большое значение имеет локализация инсульта. Поражение левой лобной доли чаще приводит к депрессии, чем поражение других отделов левого и правого полушария (включая лобные отделы). Кроме того, возникновением депрессии чаще сопровождается поражение субкортикальных отделов левого, а не правого полушария, что связывают с нарушением восходящих моноаминергических путей [65]. Однако эти данные подтверждаются не всеми авторами, и в настоящее время указанная проблема активно изучается [20]. Часто приводит к депрессии инсульт, локализованный в области хвостатого ядра [17]. Среди других факторов риска следует упомянуть размер ишемического очага, указание в анамнезе на перенесенный в прошлом инсульт, наличие церебральной атрофии, возраст и женский пол [20].

Депрессия при болезни Паркинсона

Несмотря на утверждение Джеймса Паркинсона, высказанное в 1817 г. При первом описании “дрожательного паралича”, что интеллект при этом заболевании не страдает, в настоящее время наличие когнитивных расстройств и депрессии при болезни Паркинсона не вызывает сомнений [2, 3, 13, 14]. Депрессия в среднем выявляется у 45 % пациентов с болезнью Паркинсона, однако этот показатель варьирует в зависимости от критериев и схем исследований между 4 и 70 % [44, 46]. Чаще депрессия отмечается у более молодых больных.

Обычно при болезни Паркинсона депрессия выражена не ярко и нередко сопровождается тревожностью (почти в четверти случаев). Диагностика депрессии при болезни Паркинсона может быть затруднена, поскольку многие симптомы, характерные для нее, отмечаются и при болезни Паркинсона как таковой – замедленность движений, грустный внешний вид, апатия, нарушения внимания, бессонница, потеря веса. Поэтому необходима настороженность врача в плане диагностики депрессии у пациентов с этим заболеванием. В ряде случаев депрессия и тревожность могут возникать еще до развития двигательных экстрапирамидных нарушений, характерных для болезни Паркинсона [14, 46]. У пациентов с более тяжелыми когнитивными расстройствами выявляется и более тяжелая депрессия. Несмотря на нередко высказываемые пациентами суицидальные намерения, самоубийства редки [46].

Патогенез депрессии при болезни Паркинсона связывают с поражением моноаминергических нейромедиаторных систем и фронто-кортикальной дисфункцией [46]. Подтверждением этому служат и данные патоморфологических исследований: при сочетании болезни Паркинсона и депрессии обнаруживаются выраженные изменения в области голубого пятна (норадренергическая система) и ядра шва (серотонинергическая система) [46]. У больных с преимущественно правосторонней симптоматикой и с правосторонним дебютом заболевания (т. е. с патологическим процессом, преимущественно локализованным в левом полушарии) депрессия встречается чаще, чем у больных с преимущественно левосторонней симптоматикой и левосторонним дебютом [14, 44].

Депрессия при рассеянном склерозе

Депрессия – самое частое поведенческое нарушение при рассеянном склерозе; она выявляется почти у половины больных [12, 24, 38], а у 20–25 % пациентов настолько выражена, что требует лечения у специалиста [38]. Депрессия может предшествовать клиническому проявлению рассеянного склероза, а ее тяжесть коррелирует с тяжестью заболевания и нарастает в периоды обострений. При этом более значительные расстройства отмечаются у больных с преимущественным поражением височных долей по данным МРТ. До настоящего времени нет ясности, связано ли возникновение депрессии при рассеянном склерозе с инвалидизацией больных либо депрессия является одним из проявлений поражения ЦНС при этом заболевании [24, 38]. Последнее предположение представляется более вероятным. В частности, данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о большей распространенности депрессии при рассеянном склерозе, чем при таких инвалидизирующих заболеваниях, как боковой амиотрофический склероз и ревматоидный артрит.

Депрессия при эпилепсии

Распространенность депрессии среди больных эпилепсией в 4–5 раз выше, чем среди населения в целом [35], причем у мужчин она встречается чаще, чем у женщин [31]. Депрессия отмечается у 55–60 % больных эпилепсией, но почти в двух третях случаев она остается нераспознанной, и больные не получают необходимого лечения [31, 35]. Кроме того, многие врачи даже при имеющихся показаниях не назначают антидепрессанты, опасаясь, что они могут снижать порог судорожной готовности.

О важности депрессии при эпилепсии свидетельствует и то, что среди пациентов с этим заболеванием частота самоубийств в 5 раз выше, чем в популяции [35]. При этом депрессия не только часто выявляется у больных эпилепсией, но может предшествовать ее возникновению. Предполагается наличие общих патогенетических механизмов этих двух состояний, основанных на медиаторных нарушениях [31, 35]. В частности, возникновение депрессии при эпилепсии связывают с патологией серотонинергической, норадренергической, дофаминергической и ГАМКергической систем [35]. Возможно, что у 11–15 % больных депрессия связана с ятрогенным дефицитом фолатов, который может развиться на фоне приема противоэпилептических средств [31].

Предполагается, что судорожные припадки представляют собой некий аналог электрошоковой терапии и потому у части больных возникновение эпилептического припадка снижает вероятность развития депрессии [31]. И наоборот, урежение припадков сопровождается увеличением риска депрессии (по механизму “форсированной нормализации”) [31].

Сочетание эпилепсии и депрессии может быть обусловлено и генетическими факторами, поскольку более чем у 50 % больных в семейном анамнезе есть указания на заболевания, сопровождающиеся нарушениями настроения [35].

Для больных с депрессией и эпилепсией характерны перииктальные эпизоды возбуждения. У 15 % пациентов проявления депрессии могут быть составной частью продромального периода эпилептического припадка. Нередко за несколько часов (а иногда и дней) до припадка отмечаются дисфория, раздражительность, тревожность [35]. Эти симптомы становятся более выраженными на протяжении 24 часов перед припадком. Постиктальные эпизоды депрессии, как правило, сопровождаются и более выраженным постиктальным когнитивным дефектом [35]. В межприступном периоде нарушения настроения выявляются у 9–22 % больных [31]; по своим проявлениям они весьма разнообразны (большая депрессия, дистимия, биполярные расстройства) [35]. Часто депрессия в этом периоде протекает атипично с эпизодами, свободными от проявлений депрессии продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней.

Более высокая частота депрессии отмечается при височной и лобной эпилепсии (от 19 до 65 % случаев), а также у пациентов, у которых эпилепсия плохо поддается лечению [31, 35]. В последнем случае качество жизни больных нередко страдает в большей степени от наличия депрессии, чем от частоты и тяжести эпилептических припадков [35]. Данные о том, что депрессия чаще отмечается при левосторонней локализации эпилептического очага, противоречивы [31].

Депрессию может вызвать фенобарбитал; во время лечения этим препаратом могут отмечаться суицидальные попытки [31, 35]. Депрессия может быть связана с приемом примидона, тиагабина, вигабатрина, фелбамата и топирамата [31, 35]. Даже такие препараты, как карбамазепин и вальпроаты, которые обладают антидепрессивными свойствами, иногда могут вызывать депрессию, однако это происходит реже, чем при приеме других противоэпилептических средств [30, 31, 35, 56]. Кроме того, антидепрессивным действием обладают ламотриджин [31, 56] и габапентин [31], а также стимуляция блуждающего нерва [31, 35]. Любопытно заметить, что появление депрессии при эпилепсии может быть спровоцировано отменой карбамазепина, вальпроатов или ламотриджина [35].

Лечение депрессии

Первый вопрос, который возникает у невролога или врача общей практики, – насколько необходимо больному медикаментозное лечение с использованием антидепрессантов. В значительном проценте случаев, когда эмоциональные нарушения обусловлены внешними причинами, депрессия носит транзиторный характер и регрессирует сама по себе [34]. Нередко хороший эффект можно получить при помощи психотерапии, которая при необходимости может дополняться антидепрессантами [10], однако эффективность подобного терапевтического подхода требует дальнейшего изучения [59]. Следует отметить, что даже при умеренной депрессии в трети случаев отмечается положительный эффект от плацебо [9, 56]. С другой стороны, нередко больные депрессией не получают необходимого лечения без должных на то оснований [4, 10]. По некоторым данным, правильное лечение проводится лишь в 10–30 % случаев [10, 11, 36].

Вопрос о начале медикаментозной терапии становится актуальным, если симптоматика сохраняется на протяжении 2–4 недель [34]. Существуют еще две ситуации, при которых тактика наблюдения за больным без медикаментозного вмешательства является ошибочной [34]. Первая: если врач уверен, что депрессия у больного существует на протяжении продолжительного времени. Большинство пациентов могут довольно точно обозначить тот момент, когда у них появились симптомы депрессии (обычно в связи с эмоциональным переживанием). Вторая: если выраженность нарушений весьма значительна и заболевание угрожает жизни или здоровью пациента. Это не ограничивается только случаями, когда больной высказывает суицидальные намерения – срочное вмешательство требуется и в ситуациях, когда пациент отказывается от воды и пищи или перестает передвигаться. Важность своевременной диагностики случаев депрессии, угрожающих суицидальной попыткой, подтверждается и тем, что более 40 % пожилых больных депрессией, предпринявших суицидальную попытку, в течение недели перед этим были на приеме у врача общей практики [33, 36]. Таким образом, наличие у больного депрессией суицидальных намерений является основанием для назначения антидепрессантов. При этом желательно, чтобы помимо основного эффекта антидепрессант обладал и седативным действием [9].

Для лечения депрессии применяют препараты разных групп – ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), антидепрессанты (трициклические и тетрациклические, дофаминергические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, селективные стимуляторы обратного захвата серотонина) [3, 7, 8]. Использование фитопрепаратов рекомендуется для лечения легкой депрессии [64, 73], однако эффективность этого направления терапии пока не подтверждена [56, 74].

Ингибиторы МАО

Среди ингибиторов МАО в неврологической практике используют селегилин. Этот препарат в дозе 20–40 мг/сут (максимум – 60 мг/сут) обладает антидепрессивными свойствами, однако при применении в таких дозах он теряет избирательность действия на МАО В [45, 66]. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие об антиапоптозных свойствах низких доз селегилина [16].

Общая характеристика антидепрессантов

Эти препараты эффективны у 50–60 % больных депрессией [4, 9, 73]. Существенных различий в эффективности антидепрессантов между молодыми и пожилыми больными нет, однако в последнем случае выше риск побочных реакций [36]. У пожилых пациентов побочные явления могут возникать даже при использовании “нормальных” доз трициклических антидепрессантов [21].

При сочетании деменции и депрессии также назначают антидепрессанты [51]. Считается, что эти препараты эффективны как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции [27]. Однако следует учитывать, что течение депрессии у данных категорий больных может носить флюктуирующий характер, т. е. улучшение состояния пациента может быть и не связано с приемом антидепрессантов. Кроме того, следует учитывать удивительно высокую эффективность плацебо, в ряде случаев сопоставимую с эффективностью антидепрессантов [27]. В отличие от терапии психозов у пожилых больных с деменцией, когда применяются минимальные или даже “гомеопатические” дозы нейролептиков или бензодиазепинов, для лечения депрессии у пациентов с деменцией используются стандартные, “взрослые” дозы антидепрессантов [27]. Исключение составляют трициклические антидепрессанты, которые нежелательно применять при деменциях из-за их холинолитического действия [27]. Возможно назначение антидепрессантов и при синдроме хронической усталости [70]. Эффект этой группы препаратов проявляется в уменьшении симптомов депрессии и в увеличении активности в повседневной жизни, а не в уменьшении усталости как таковой [70]. При этом существенного положительного эффекта терапии ингибиторами обратного захвата серотонина не отмечено, что может быть обусловлено имеющейся у данной категории больных гиперчувствительностью серотониновых рецепторов [15]. Поэтому более предпочтительны ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты (последние могут быть эффективны в небольших дозах).

Для лечения депрессии при болезни Паркинсона используют препараты разных групп, однако предпочтение отдают селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина [46]. В последнее время показана эффективность агонистов дофамина [46].

Поскольку большая часть антидепрессантов может вызывать эпилептические припадки (во всяком случае, теоретически), у больных эпилепсией контроль лечения проводят особенно тщательно. Несмотря на то что некоторые противоэпилептические средства обладают антидепрессивной активностью, при наличии депрессии требуется дополнительное назначение антидепрессантов [31]. Лечение депрессии у больных эпилепсией рекомендуется начинать с селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [31, 35]. Поскольку почти все антидепрессанты действуют на ферменты печени, при их назначении необходим тщательный мониторинг сывороточных уровней противоэпилептических средств [31].

Лечение обычно начинают с низких доз антидепрессантов и постепенно увеличивают дозу, ориентируясь на клинический эффект. Стартовая доза препарата должна быть низкой у больных с печеночной и почечной недостаточностью, а также у пожилых лиц и стариков [9, 73]. Увеличение дозы прекращают при достижении терапевтического эффекта либо при развитии побочных явлений. Титрование дозы проводят при назначении трициклических антидепрессантов, а ингибиторы обратного захвата серотонина можно сразу назначать в терапевтической дозе [64]. Комбинированное лечение двумя антидепрессантами в практической деятельности терапевта или невролога нежелательно, к тому же оно сопряжено с риском побочных эффектов, порой весьма значительных [3, 56].

Эффект антидепрессантов обычно проявляется не сразу, а через несколько недель (обычно от 3 до 6) [3, 7, 9, 42]. После регресса симптомов депрессии терапию продолжают 4–5 месяцев. Если эффект лечения не проявляется через 6–8 недель, переходят на антидепрессант другой группы [9, 34, 64]. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев отсутствие эффекта обусловлено не истинной лекарственной резистентностью, а недостаточной дозой или небольшой продолжительностью терапии, а также несоблюдением врачебных назначений.

При выборе лекарственного средства необходимо узнать у больного, не принимал ли он ранее антидепрессанты и каков был их эффект [10]. Эффективность трициклических антидепрессантов и ингибиторов обратного захвата серотонина практически одинакова [36, 64, 73, 74], однако у последних менее выражены побочные эффекты при передозировке [73]. Препараты этих групп применяют для лечения хронических болевых синдромов, что основано на их способности модулировать активность нейронов на спинальном уровне за счет воздействий на нисходящие норадренергические и серотонинергические пути [47]. При постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии у 50–90 % больных на фоне терапии антидепрессантами интенсивность боли снижается по меньшей мере в 2 раза [47]. Хорошие результаты отмечены также при атипичной лицевой боли и постинсультной боли. Предполагают, что анальгезирующий эффект антидепрессантов отличен от их основного действия на депрессию. Кроме того, этот эффект наступает намного быстрее (уже через 1–7 дней) [47].

Принимая решение о назначении того или иного препарата, необходимо сопоставить ожидаемую эффективность антидепрессанта с возможным риском побочных эффектов. Для трициклических антидепрессантов наряду с высокой эффективностью характерен целый ряд побочных эффектов (холинолитический, гипотензивный), поэтому более предпочтительны препараты с лучшей переносимостью [2, 3, 7, 9, 10, 36]. Кроме того, большинство трициклических антидепрессантов вызывает прибавку веса. На фоне терапии препаратами этой группы больные могут предъявлять жалобы на сухость во рту, запоры [27]. У них может отмечаться ортостатическая гипотензия и головокружение, что увеличивает риск падений и связанных с падениями переломов [36]. Еще одно неблагоприятное свойство этих препаратов – влияние на сердечную проводимость, что необходимо учитывать у больных с аритмиями.

Ингибиторы обратного захвата серотонина

В настоящее время часто используются флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин и циталопрам, которые имеют широкий спектр показаний, включая депрессию и тревогу, легко дозируются и даже в высоких дозах малотоксичны [2, 3, 73].

Поскольку все эти препараты, за исключением флувоксамина, требуют приема лишь один раз в день и обычно хорошо переносятся, они являются препаратами первой линии для лечения депрессии. Особенно предпочтительны эти антидепрессанты в ситуациях, когда депрессия сопровождается агрессивностью или импульсивностью. Однако в 40–80 % случаев на фоне их приема может возникать сексуальная дисфункция. Больные могут предъявлять жалобы на желудочно-кишечные расстройства [27]. Также при применении препаратов этой группы могут возникать нарушения сна, которые обычно регрессируют после одной недели терапии [41]. Кроме того, для этой группы препаратов характерно возникновение общей слабости и повышенной утомляемости.

В последнее время выясняется вопрос о связи самоубийств с приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (впрочем, также как и трициклических антидепрессантов) [25]. Несмотря на существующее мнение о способности этих препаратов снижать вес, у некоторых больных масса тела увеличивается. Снижение уровня дофамина, вторично возникающее вследствие воздействия на разные подтипы 5HT2-рецепторов, может усиливать проявления паркинсонизма и нарушать концентрацию внимания, что иногда ошибочно принимают за проявления депрессии. При длительной терапии ингибиторами обратного захвата серотонина описано несколько случаев поздних гиперкинезов. Несмотря на то что эти препараты облегчают мигрень, в ряде случаев они могут провоцировать тяжелые приступы этого заболевания. Кроме того, ингибиторы обратного захвата серотонина не столь эффективны при хронической боли, как трициклические антидепрессанты.

Азафен

Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина так популярно не столько из-за их эффективности (в большинстве случаев по эффективности они уступают трициклическим антидепрессантам), сколько из-за меньшего риска побочных явлений [7]. Таким образом, предпочтительно использовать препараты, достаточно эффективные и в то же время безопасные. Кроме того, желательно выбирать препараты, хорошо знакомые и больному и врачу. В России одним из таких препаратов является Азафен (пипофезин) – трициклический антидепрессант, по структуре и механизму действия отличающийся от других представителей этой группы лекарственных средств [1].

Азафен лишен холинолитических свойств, не влияет на МАО и не оказывает неблагоприятного действия на сердечно-сосудистую систему [1, 4, 11]. Кроме того, этот препарат улучшает сон; при этом последующей сонливости не возникает [11].

Механизм действия Азафена связан с неизбирательным ингибированием обратного захвата серотонина и влиянием на норадренергическую систему [1, 11]. Вследствие его применения уровни этих медиаторов в ЦНС повышаются. Кроме того, Азафен обладает анксиолитическими и седативными свойствами; в эксперименте было показано, что он также подавляет агрессивное поведение [1].

Особенностями терапевтического эффекта Азафена являются:

  • комбинация антидепрессивного и анксиолитического действия;
  • способность нормализовать сон;
  • отсутствие холинолитического эффекта;
  • хорошая переносимость в сочетании с высокой эффективностью.
  • Указанные свойства Азафена позволяют широко применять его для лечения депрессий различного генеза, в т. ч. у больных пожилого возраста, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при глаукоме, патологии предстательной железы [4, 11]. Азафен используют при болевых синдромах у больных депрессией, резистентной к симптоматической терапии [11]. Лечение начинают с назначения Азафена в дозе 25–50 мг/сут в 2 приема, постепенно увеличивая ее до оптимальной – 150–200 мг/сут в 3–4 приема [4, 11]. Продолжительность курса при этом составляет 1–1,5 месяца [11]. При достижении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают и переходят на поддерживающую терапию (25–75 мг/сут) [11]. Азафен хорошо переносится; в ряде случаев на фоне его приема могут возникать головная боль, головокружение и тошнота, а также аллергические реакции. Реферат

    Особенности депрессии при неврологических заболеваниях
    Депрессия – чрезвычайно распространенное заболевание. Она часто сопутствует соматическим и неврологическим заболеваниям и еще больше ухудшает качество жизни и труднее поддается лечению. При этом больные неврологического профиля более подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией. Для медикаментозного лечения депрессии у неврологических больных применяют антидепрессанты разных групп: трициклические, тетрациклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и т. д. Предпочтительны препараты не только эффективные и безопасные, но и хорошо знакомые больному и врачу. Этим требованиям в значительной мере удовлетворяет трициклический антидепрессант Азафен (пипофезин). В отличие от других трициклических антидепрессантов, Азафен сочетает антидепрессивный и анксиолитический эффекты, лишен холинолитического действия, нормализует сон и хорошо переносится.

    medi.ru