Диагностика критериев умственной отсталости

Диагностика критериев умственной отсталости

В основе синдромов данной группы лежит психический дизонтогенез с недоразвитием всех сторон психики. Однако ведущая роль в структуре такого общего психического недоразвития принадлежит недоразвитию познавательных, когнитивных способностей. Психопатологическим «стержнем» синдромов общего психического недоразвития у взрослых, подростков и детей школьного возраста является слабость абстрактного мышления в виде недостаточной способности к обобщению, пониманию причинно-следственных отношений, ситуационного типа мышления [Выготский Л. С., 1960].

Общее психическое недоразвитие в медицинской, педагогической и патопсихологической литературе обозначают терминами «врожденное слабоумие», «олигофреническое слабоумие», «умственная отсталость».

Несмотря на сравнительно большое число дефиниций умственной отсталости в зарубежной литературе [Doll Е., 1941; Tredgold А., 1952; Американская ассоциация психической недостаточности, 1973; Garrard S., Richmond J, 1975, и др., — цит. Д. Н. Исаев, 1982], основными ее критериями признаются интеллектуальная недостаточность и слабость адаптивного (т. е. приспособительного) поведения. Иными словами, ведущее значение в понимании сущности и диагностике умственной отсталости отводится психологическому и социальному критериям. В отличие от этого в советской психиатрии общее психическое недоразвитие, т. е. состояние умственной отсталости, трактуется прежде всего с клинико-психопатологических позиций. Так, Г. Е. Сухарева (1965) относит к олигофрениям те формы общего психического недоразвития, при которых, во-первых, преобладает интеллектуальный дефект и, во-вторых, отсутствует прогредиентность. Те же основные критерии олигофренического слабоумия используют в дефинициях олигофрении другие современные советские психиатры. В частности, в нашем определении [Ковалев В. В., 1979, 1982] олигофрении как группы различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний к их общим признакам отнесены врожденное или приобретенное в раннем возрасте (до 3 лет) общее недоразвитие психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности, а также отсутствие прогредиентности. Такое понимание олигофренического слабоумия позволяет принципиально отграничивать его от деменций как резидуально-органического, так и процессуального происхождения. В то же время преимущественно психологический и социальный подход к понятию умственной отсталости, свойственный многим зарубежным определениям, часто имеет следствием смешение и отождествление врожденного и приобретенного слабоумия, что может отрицательно влиять на прогноз и социальную адаптацию.

pedlib.ru

Эти-Дети: возрастная психология, развитие и воспитание детей.

Диагностика умственной неполноценности

Определение умственной неполноценности ребенка (олигофрении) с последующим направлением его во вспомогательную школу следует считать особо ответственным мероприятием. В этом случае как врач-психоневролог, так и педагог (если он участвует в обследовании) должен проникнуться чувством особой ответственности, так как в указанном случае решается судьба ребенка и дальнейший ход его жизни. Недостаточно обоснованно поставленный диагноз олигофрении может надолго, а иногда и навсегда испортить жизнь маленькому существу, которьэ с доверием взирает на людей в белых халатах. Опыт показывает, что еще имеется немало случаев неверной постановки диагноза. Есть случаи, когда среди учеников вспомогательных школ встречаются нормальные дети, по тем или иным причинам не выведенные в массовую школу. Нужно представить себе трагизм нормального подростка, получающего аттестат об окончании вспомогательной школы! Каким образом это может произойти? Чаще это объясняется тем, что к организации отборочных комиссий органы народного образования относятся без должного внимания. Совершенно ясно, что состав этих комиссий должен комплектоваться опытными врачами и педа-гогами-дефектологами, что не всегда осуществляется. Обычно основным критерием умственной отсталости для неспециалиста (педагога массовой школы) является выраженная неуспеваемость в школе. Применение такого критерия не является правильным. Неуспеваемость может объясняться рядом причин: педагогической запущенностью, безнадзорностью, конфликтной ситуацией в семье, физической ослаблен-ностью ребенка, дефектами речи и т.д. Умственная отсталость — только одна из причин, обусловливающая неполноценность познавательной деятельности.

Основные критерии определения умственной неполноценности. Умственная неполноценность — олигофрения — возникает в результате мозговых заболеваний (нейроинфекций, травм, интоксикаций и т. д.), перенесенных на ранних этапах возрастного развития. Отсюда врач, приступая к диагностике подобных случаев, должен либо подтвердить, либо от вергнуть наличие органического поражения мозга. Дело эт сложное. Большую помощь в установлении диагноза може оказать правильно собранный анамнез, например указание матери на факт применения ею различных средств с цельн вызвать аборт, установление тяжелого токсикоза беременности, тяжелых родов с асфиксией плода, наконец, констатация перенесения ребенком мозгового заболевания, тяжелых травм (с потерей сознания) и др. Однако главное значение имеет непосредственное психоневрологическое обследовам ребенка. При проведении такого обследования, например, отборочной комиссии, медико-педагогической консультации следует помнить о необходимости создания контакта с ребенком. Опыт показывает, что некоторые дети волнуются в незнакомой обстановке, замыкаются в себе, дают неправильные ответы или вообще молчат, а порой начинают плакать. Создание контакта совершенно необходимо для обследования не только умственно отсталых, но и других групп детей, родители которых обращаются в консультацию. С ребенком необходимо обращаться ласково, показывать ему книги, давать игрушки и т.п.

При общем соматическом осмотре иногда удается выявить ряд специфических особенностей в физическом строении, которые характерны для большинства детей с отклонениями в развитии. К ним относятся: диспластическое телосложение, акроцианоз, мраморный оттенок кожи и др. При осмотре полости рта часто встречается очень высокое или уплощенное нёбо, неправильное строение зубного ряда. У некоторых детей наблюдаются отклонения в строении ушных раковин, уменьшение размеров черепа и другие стигмы, указывающие на раннее внутриутробное неблагополучие. В значительном большинстве случаев при обследовании врач выявляет признаки, указывающие на следы органического поражения центральной нервной системы. Чаще это асимметрия черепно-мозговых нервов (тройничного, отводящего, лицевого, языкоглоточного, подъязычного), изменение мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу), снижение или повышение сухожильных рефлексов и их неравномерность, наличие патологических рефлексов (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Пу сепаи др.).

Нередко характер походки, плохая моторика, недостаточная координированность движений, гиперкинезы и другие симптомы могут указать на то, что ребенок перенес то или иное заболевание нервной системы. Однако иногда неврологическая симптоматика может быть крайне незначительна или совсем отсутствовать. Поэтому особенное значение приобретает исследование психического статуса, что, собственно, и является наиболее существенным критерием, поскольку речь идет о констатации слабоумия.

Проводящие обследование врач и педагог должны быть максимально внимательны и наблюдательны. При этих условиях за сравнительно короткий срок, внимательно наблюдая за поведением ребенка, можно составить некоторое предварительное мнение. Так, некоторые умственно отсталые дети еще до обследования ведут себя крайне хаотично: бесцельно бегают по комнате, тянутся к игрушке, скоро бросают ее, затем тянутся к другой. Внимание крайне рассеянное, в поведении нет целесообразности. Другие дети апатично взирают на окружающее, прижимаясь к матери, и мало на что реагируют (торпидные или эретические формы). Как уже было сказано выше, обследование детей начинается с проведения ориентировочной беседы, с общеизвестных вопросов: «Как тебя зовут? Где ты живешь? Как зовут твою маму? Как зовут твоего папу? В каком городе ты живешь? Какой твой адрес?» и т. д. Чаще умственно отсталые дети не дают ответа или отвечают очень примитивно: не знают название города, говорят, что маму зовут Сашей, а папу. папой, и т.д.

В ответ на вопросы, связанные с выяснением ориентировки во времени, месте и т.п., опять-таки получаются специфические ответы. Так, на вопрос: «Какое сейчас время года?» — они нередко дают неуверенные, а иногда неправильные ответы. На вопросы: «Где ты сейчас находишься? Зачем к нам пришел?» — ребенок отвечает: «В поликлинике, лечиться» (хотя прием идет в школе) или: «В школе учиться буду». На вопрос: «Что у нас сейчас: утро, день или вечер?» — отвечает: «Вечер» (хотя обследование проводится днем).

Большое значение при обследовании интеллектуального уровня имеет использование приемов, позволяющих выяснить степень развития логического мышления, например способность находить сходство и различие между предметами и явлениями, производить обобщения и т.д. С указанной целью уместно задавать специально подготовленные вопросы, использовать знакомые ребенку пословицы, загадки (определение скрытого смысла).

В качестве вспомогательного приема полезно использовать набор картинок с изображениями различных предметов или сюжетных картин. За рубежом для определения интеллектуального уровня используются многочисленные и многообразные псшхологические тесты (психометрия) с выведением так называемого интеллектуального коэффициента. Причем при оценке умственного развития тестовым показателям придается исклночительное значение. В отечественной психологии и психопатгологии применяются некоторые приемы тестового обследования, но как вспомогательные, дополнительные методы. Общее же заключение о состоянии психического развития делается только на основе обобщения данных, полученных путем всестороннего обследования; известное значение придается школьной характеристике.

Особуко трудность представляет отграничение подлинных олигофретов от детей с временными задержками психического развитшя, обусловленными различными причинами, чаще астеническими состояниями.

В неврологическом статусе детей с задержками развития мы чаще не определяем признаков органического поражения нервной сшстемы, особенно локальных знаков. Обычно на первое место в этом случае выступают симптомы, указывающие на лабилыность вегетативного отдела в форме резко выраженного красного дермографизма, мышечного валика, тремора век и кистей рук, повышенной потливости и т.д. При обследовании психсического статуса можно обнаружить некоторую закономерность, которая помогает в дифференциальной диагностике. В данном случае речь идет о влиянии подсказки, намека. Обычно такие дети также иногда не могут ответить на заданный вошрос или отвечают не совсем правильно. Но при помощи некоторых наводящих вопросов (небольшого намека) быстро догадываются, как бы спохватываются, и дают правильный оттвет. Этого нельзя сказать про олигофренов. Свойственная им инертность нейродинамики, обусловленная органическим фоном, не дает возможности правильно реагировать на подсказку, намек.

Дети, не успевающие в массовой школе по причине педагогической зашущенности (безнадзорность, конфликтная ситуация в семье, частые пропуски занятий) и ошибочно зачисляемые кандидатами во вспомогательную школу, обычно отличаются некоторыми характерными особенностями, которые необходимо особо учитывать. Так, например, при обследовании их учебных навыков обнаруживается, что они крайне плохо читают, делают большое количество ошибок в письме, лногого не знают из проходимого в классе. Вместе с тем у них большой запас представлений об окружающей среде, почерпнутых на улице. Они могут подробно и правильно рассказать содержание просмотренного фильма (особенно если он приключенческого характера), могут сделать много тонких наблюдений, метко и остроумно охарактеризовать некоторых людей, с которыми они часто соприкасаются. При этом их лица становятся оживленными, глаза блестят, говорят с увлечением. Но стоит перейти к проверке их школьных навыков, и их как будто подменяют. Они становятся скучными, заторможенными; с трудом «выжимают» из себя слова, отвечают с ошибками. Конечно, здесь нет и речи об умственной отсталости.

Большую помощь врачу в установлении диагноза может оказать педагог-дефектолог, который проверяет и оценивает учебные навыки детей. Основным правилом при обследовании психического статуса детей, принимаемых во вспомогательную школу, является комплексность исследования. Не следует спешить ставить диагноз, если есть сомнение. Следует помнить, что имеется ряд форм (в частности, астенические реакции, физическая ослабленность, а также педагогическая и социальная запущенность), которые в отдельных случаях, сопровождаясь неуспеваемостью ребенка в школе, могут иметь лишь некоторое видимое сходство с умственной отсталостью. Таких детей нужно оставлять на повторный год в массовой школе, направлять в санатории.

Нередко большие трудности в отношении постановки диагноза возникают при обследовании детей, которые страдают различными формами слухо-речевых расстройств. В этих случаях при недоучете отдельных симптомов могут быть допущены ошибки. Возьмем пример из практики. На консультацию попадает безречевой ребенок, при недостаточной опытности исследователя ставится диагноз «алалия». Причем проверка слуха часто не проводится. Отсюда и неполноценность диагностического заключения, так как внешне сходную картину с алалией может дать и ребенок с дефектами слуха периферического или центрального характера (глухой, слабослышащий, сенсорный алалик), ее могут дать также некоторые олигофрены в степени имбецильности. Отсюда непременное условие — проверка слуха. Как уже упоминалось выше, проверка слуха иногда очень сложное дело, поскольку здесь могут играть роль такие факторы, как естественное волнение ребенка, негативизм, отказ от обследования Поэтому приходится уделять особое внимание созданию нужного контакта.

При собирании анамнеза необходимо учитывать, что нередко родители не могут самостоятельно точно оценить состояние слуха их ребенка. Иногда приходится слышать неопределенные ответы типа: «Когда хорошо слышит, а когда плохо». Причем надо подчеркнуть, что при оценке состояния слуха родители нередко опираются на то, что их дети слышат стук, хлопок в ладоши, звонок, гудки автомобилей и т.п. Известно, что такие раздражители воспринимаются на слух даже и заведомо глухими детьми. Убедившись путем неоднократной проверки (хотя бы методом громкой или шепотной речи) в том, что у ребенка имеется слух, можно приступить к исследованию речевой функции. В данном случае следует учитывать запас слов, характер произношения (дефекты фонетики), наличие фразовой речи или только отдельных слов. Надо определить состояние грамматического строя речи, характер письменной речи, выяснить, понимает ли ребенок обращенную речь (выполняет элементарные или более сложные задания). Необходимо произвести осмотр ротовой полости (состояние периферических органов речи).

Последующие неврологические и психологические исследования позволяют уточнить ту или иную форму речевой недостаточности и оценить состояние интеллекта, что также очень важно при дифференциальной диагностике.

Основной задачей при анализе слухо-речевых нарушений является выделение отдельных форм. Необходимо определить своеобразие их клинической картины, выяснить особенности анатомо-физиологического развития и дать прогноз. Нередко сама методика логопедической работы определяется характером речевого дефекта. Таким образом, диагноз не должен быть своего рода отпиской, ярлыком — он должен отражать основное ядро патологического механизма, его органическую или функциональную природу. Так, например, в случаях недоразвития речи при алалиях задача педагога-логопеда будет состоять в формировании отсутству ющей у ребенка речи. Наоборот, в случаях утраты речи (при афазиях) работа в принципе будет иной. Учитывая наличие остатков сохранной речи, логопед, беря их за основу, будет постепенно восстанавливать распавшиеся речевые стереотипы. Правильно поставленный диагноз определяет не только методику, но и продолжительность лечения, характер прогноза. Так, например, при речевых нарушениях типа функциональной дислалии, что является наиболее частой формой речевой патологии, логопедическая работа ведется от нескольких недель до 2 — 3 месяцев. Прогноз, как правило, благоприятный. Наоборот, при речевых нарушениях типа дизартрии (в основе дефекта лежит органическое поражение центральной нервной системы, и фонетический дефект осложняется целым рядом таких симптомов, как расстройство дыхания, голоса, слюнотечение, расстройство сердечно-сосудистой системы, моторики) сроки лечения могут растягиваться на год и больше.

Источник: «Невропатология» 2000г., автор: Ляпидевский С.С.

www.eti-deti.ru

Критерии умственной отсталости

Различают, как известно, дебильность (лат. debilis — слабый, неспособный), имбецильность (от лат. imbecillus — слабый, немощный) и идиотию (от лат. idioteia — невежество). Систематизируем здесь сведения о них как из литературы, так и добытые клиническим опытом.

Дебильность. Характеризуется более или менее равномерным недоразвитием разных сторон психической активности, хотя встречаются пациенты с превосходной механической памятью, музыкальными и танцевальными способностями, моторно ловкие и увертливые, старающиеся хорошо выглядеть в глазах окружающих и весьма практичные. Более 70% дебилов из легких, как обнаружил Д.Е.Мелехов, имеют работу и семьи. Тем не менее отставание в развитии проявляется рядом достаточно очевидных особенностей:

замедление развития речи и артикуляции, навыков самообслуживания и опрятности, манипулирования с предметами. Пациенты чаще неуклюжи, лишены пластики, неповоротливы, тонкая моторика не развивается;

игровая деятельность примитивна, без выдумки, в ней не имитируется то, что дети наблюдают в жизни, слышат от взрослых или видят в фильмах. Если пациенты играют с детьми, то предпочитают тех, кто младше их, и в играх редко берут инициативу на себя;

активный лексикон у пациентов ограничен словами, которые обозначают обыденные желания, действия, впечатления, изображения того, что им известно. Пассивный лексикон может быть значительно больше, но значения большинства слов, связанных с отвлеченными вещами, пациенты не осознают, хотя и могут использовать их в своей речи. Фразеология упрощена, преобладают простые грамматические формы. С трудом и неполно усваиваются спряжения, наклонения, знаки препинания в письме остаются непреодолимой проблемой;

пациентам доступны несложные формы социальной речи, они могут выражать просьбы, желания, требования, недовольство, но навыками полноценного диалога овладеть не в состоянии;

значительно сужен диапазон эмоциональных модальностей. Пациенты понимают, что такое страх, стыд, удовольствие, злость, веселье, обида, скука. Они узнают эти эмоции у себя, в какой-то мере у окружающих, но в силу алекситимии не способны определять свои эмоциональные состояния. Очень многие эмоции и чувства им неведомы: чувства вины, уважения, юмора, иронии, печали, тревоги, воодушевления, сострадания и т. д. Зачатки эмпатии тем не менее у некоторых пациентов можно увидеть;

обеднена экспрессивная сфера, отсутствует живая и разнообразная мимика, жестикуляция. Понимание невербальных коммуникаций окружающих ограничено узким кругом посланий: пациенты могут осознать, что кто-то злится, дружелюбно к ним настроен, страдает от боли или чем-то расстроен. Но улыбка, например, для пациентов означает только одно — хорошее настроение; десятки других улыбок им непонятны. В речи пациентов нередко выявляется диспросодия. Тональность голоса кого-либо, кто с ними говорит, им понятна, если выражается простое и сильное чувство;

снижение уровня овладения различными умственными операциями, в первую очередь это касается абстрагирования, обобщения, синтеза. Сравнение объектов производится по внешним, а не по сущностным признакам, анализ упускает из виду многие важные стороны явления. Нарушена и конкретизация: например, общее требование «чтобы был полный порядок» исполняется лишь частично;

понятия пациента обеднены пониманием сугубо практического аспекта их применения. Усвоение сложных понятий, не определяемых наглядными признаками или большим числом признаков, пациентам недоступно. Пациенты знают названия и назначение вещей, но не понятия. Совершенно недоступно и овладение правилами логики, преобладает ассоциативное мышление, когда представления и наглядные образы соединяются по сходству, смежности, контрасту. Характерно непонимание переносного смысла пословиц, поговорок, аллегорий, смысла поэтических или художественных образов;

память пациентов, даже если она кажется вполне достаточной, является по преимуществу механической. Смотри также главу о нарушениях интеллекта. Обычно ослаблена как кратковременная, так и долговременная память. Сложные виды памяти, такие как хронологическая, биографическая, символическая, метапамять и др., явно недостаточны;

снижена способность концентрировать внимание, долго удерживать его в одном направлении, быстро переключать его из одного русла в другое и, пожалуй, что особенно примечательно, распределять его на разные вещи одновременно. Дебил, как загипнотизированный, видит что-то одно, причем видит не очень хорошо, поскольку не обладает острой наблюдательностью. Он вообще замечает только то, что укладывается в ложе его понимания, все остальные впечатления пролетают в его сознании не задерживаясь, не вступая в какие-то ассоциации;

преобладает наглядно-образное мышление, переваривающее только то, что есть на виду здесь и сейчас. Мышление дебила занято переработкой непосредственных впечатлений и потому, как говорят, у него на одной неделе семь пятниц. Образное мышление ограничено в основном только тем, что пациент по разным случайным поводам вспоминает о том, что он воспринимал недавно или что произвело на него сильное впечатление благодаря страху, удивлению или какой-то другой сильной эмоции. Его образное мышление очень фрагментарно, мозаично и в общем малопродуктивно. Воображение пациентов не развито, фантазии редки и убоги, среди дебилов нельзя встретить интересного рассказчика, придумщика, изворотливого лгуна, не говоря уже о чем-то более серьезном;

отсутствуют пытливость, любознательность, та дотошность, с какой нормальные дети «пытают» взрослых по десяткам разных поводов. В детстве дебилы не предпринимают усилий к тому, чтобы научиться считать, писать, рисовать, их мало интересует, когда взрослые им что-то читают, даже если это самые красивые сказки. Познавательные потребности пациентов находятся в самом зачаточном состоянии, хотя дебилы могут быть очень любопытными зеваками;

неразвиты сложные формы интеллектуальной деятельности: планирование, прогнозирование, критическое мышление, креативность, рефлексия, понимание сложных социальных и природных явлений, формирование ценностей, идеалов, поиски смысла существования. Не свойственна дебилам и потребность в самопознании, о себе, в сущности, они мало что знают и не могут сообщить о себе ничего, что не укладывалось бы в полдюжины фраз. Самооценка дебилов тем не менее часто повышена, они бывают даже заносчивыми и уж никак не считают себя глупее других. Их не мучают сложные вопросы, раздумья и сомнения не мешают им спать. «Он заснул так крепко, как может спать человек, не ведающий ни блох, ни геморроя, ни слишком сильных умственных способностей», — эта фраза Н.В.Гоголя, сказанная о Чичикове, как нельзя кстати подходит и к дебилам;

чаще пациенты являются экстравертами, поглощенными внешними впечатлениями. Интроверсия, интроспекция им мало свойственны, даже если они производят впечатление аутичных. Обычно они общительны, нередко легко привязываются, но чаще попадают в зависимость; они лишены спонтанности, инициативы, четкого осознания своего Я и потому обычно внушаемы, подчиняемы, иногда упрямы;

пациенты не развиты как личность в целом, они напоминают рефлекторные существа или людей, всецело находящихся во власти обстоятельств и своих простых потребностей. Их цели и планы сиюминутны, в будущее они не заглядывают, не имеют хотя бы сколько-нибудь осмысленного сценария жизни. В мотивационном плане пациенты не развиты, лишены самообладания, самоконтроля, их поступки не рождаются в жестком противостоянии каких-либо ценностей. Нравственный уровень развития не поднимается выше постконвенционального (по Кольбергу), не развито и правосознание.

При легкой дебильности пациенты способны освоить письмо, простой счет; несложные арифметические действия могут выполнять даже в уме. Способны освоить не- и полупрофессиональные навыки, бывают трудолюбивы и добросовестны. С большей легкостью, правда, они осваивают дурные навыки и приобретают вредные привычки, особенно если их слабо контролируют. Им по силам обучаться по программе вспомогательной школы, усваивать относительно несложные нормы социального поведения. Обычно не возникает больших сложностей при их обследовании, они достаточно толково могут ответить на вопросы, касающиеся их повседневной жизни, быта, своих товарищей. Тем не менее не все их сведения являются достоверными, особенно в том, что касается подробностей, хронологии, изложений обстоятельств со скрытым планом истинных событий.

При выраженной дебильности контакт с пациентами может быть затруднен, например в беседе на темы самочувствия, настроения, межличностных отношений. Такие пациенты могут выучить и запомнить все буквы и фонемы алфавита, способны читать простые тексты, могут попытаться пересказать их, что им удается плохо и с немалым напряжением. Могут научиться считать до ста и более, выполнять самые элементарные счетные операции. Способны назвать месяцы года и даже, с ошибками, перечесть их в обратном порядке. Знают, сколько им лет, дату своего рождения, осознают свою половую идентичность, понимают свою роль в семье. Обучение по программе вспомогательной школы дается пациентам, а особенно их педагогам с немалым трудом, они явно уступают в успеваемости легким дебилам. Пациенты могут освоить несложные трудовые навыки, например пилить, строгать доски, сколотить ящик, табуретку. Большое терпение требуется научить пациентов навыкам гигиены, самообслуживания, поддержания в доме порядка.

При глубокой дебильности могут обучиться простой грамоте, способны пересчитать пальцы на одной и другой руке, научаются самостоятельно одеваться, раздеваться, класть вещи на свое место, завязывать шнурки, застегивать и расстегивать пуговицы, одеться по погоде. В беседе пациенты малопродуктивны, от них можно узнать разве что некоторые подробности их повседневной жизни, о составе семьи. Они знают свой возраст, дату своего рождения, более или менее успешно ориентируются вдалеке от своего дома. Различают цвета, органолептические свойства продуктов питания, время дня. По своему желанию обычно не читают, не смотрят детские телепередачи, могут о них что-нибудь рассказать. Обучение по программе вспомогательной школы им дается очень тяжело, осваивают ее не в полном объеме. Если, разумеется, обучению не препятствуют нарушения поведения. Способны овладеть непрофессиональными навыками труда.

Имбецильность. Умственная отсталость пациентов весьма глубока, хотя и эти пациенты отличаются друг от друга своими умственными данными. Контакт с пациентами весьма ограничен, рассказать что-то существенное о себе, своей жизни, самочувствии пациенты чаще всего не могут. Они знают и понимают несколько десятков слов обыденного содержания. Речь односложна, часто дизартрична, замедлена. Иногда только близкие могут понять, что хотят сказать пациенты. Запас знаний крайне ограничен. Часто пациенты не могут назвать своего возраста, адреса, номера телефона, а то и города или села, где они проживают. Их можно научить распознавать кое-какие буквы алфавита, механическому счету в пределах десятка, но освоить арифметические действия они не могут не только в уме, но и с помощью предметов. Запас слов ограничен 1–2 десятками слов. Их можно обучить несложным навыкам, таким как одевание, раздевание, укладывание вещей в порядке и на одно место, а выходя на улицу, запереть дверь. Пациенты могут сходить в магазин и купить там что-то из продуктов. Но деньги им надо отсчитывать кому-то из близких, так как со сдачей обычно возникают проблемы. Обучение грамоте если и проводится, то успехи весьма невелики. Программа вспомогательной школы многим пациентам не по силам. Пациенты плохо ориентируются во времени, обычно не способны узнать его по часам, не знают всех дней недели и тем более месяцев года. Жить самостоятельно пациенты совершенно не в состоянии, они нуждаются в постоянной опеке и надзоре.

Идиотия. Это самая глубокая степень умственной отсталости. Речь пациентов сводится к нечленораздельным звукам, вербальный контакт с ними невозможен. Пациенты не владеют навыками опрятности, самообслуживания, научить их что-то делать даже по дому не удается. Узнают они только самых близких людей. Моторика не развита, пациенты передвигаются с трудом или не могут делать этого без поддержки. Не различают пищевые продукты и несъедобные предметы, тащат в рот что попало, иногда не откликаются на свое имя. Нередко совершают стереотипные движения. Не могут научиться держать в руках ложку, стакан, одеться, помыться. Некоторые пациенты не узнают себя в зеркале. Порой принимаются громко кричать, выражая этим какую-то потребность, боль, дискомфорт. Не знают чувства насыщения, едят без меры. Постоянно нуждаются в помощи и надзоре, совершенно беспомощны. В случаях, близких к имбецильности, могут выполнять простейшие просьбы и распоряжения, помогать чем-нибудь по дому, научиться самостоятельно пользоваться ложкой.

Тенденция в плане изучения умственной отсталости сегодня такова: это исследования этиологии, патогенеза и создание методов пренатальной диагностики заболевания. Последнее представляется чрезвычайно важным в плане профилактики расстройства, иначе процесс олигофренизации населения будет усиливаться и далее.

И напоследок о терминологии. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала термин «психическая субнормальность», который включает две раздельные категории:

«умственная отсталость» и «умственный дефицит». Термин «умственный дефицит» рекомендуется применять к субъектам с КИ ниже 70%, термин «умственная отсталость» — для диагностики субнормальности функции, вторичной по отношению к вызвавшей ее причине (по В.В.Ковалеву, имеется в виду не олигофрения, а пограничная «умственная отсталость»). Формулировки ВОЗ в переводе на русский язык звучат несколько неопределенно и, может быть, поэтому в отечественной психиатрии практически не используются. Не особенно удачен и термин «умственная отсталость» по той причине, что в клинической картине олигофрении представлено множество различных расстройств. Помимо умственной отсталости, как было показано, в их число входят нарушения роста, физические дисплазии, пороки внутренних органов, патология потребностей, эмоциональные расстройства, изменения активности, нередко наблюдаются эпилептические припадки.

При некоторых формах олигофрении умственной отсталости у части больных может и не быть. К этому можно добавить, что у 40–75% пациентов очень высок риск заболеть психическим расстройством. Неслучайно ряд отечественных (Мнухин, 1961; Исаев, 1976; Певзнер, 1966; Сухарева, 1965) и некоторые зарубежные авторы пытались систематизировать разные виды олигофрении в зависимости от топики преимущественного поражения головного мозга, от клинических особенностей, что, бесспорно, заслуживает пристального внимания. Обозначать всю эту массу расстройств «умственной отсталостью» равносильно тому, что сгруппировать разные заболевания по одному какому-то симптому, например галлюцинациям, бреду или деперсонализации.

Такую форму абстрагирования Г.Гегель называл, как известно, псевдоабстрацией. Это то же самое, что свести все типы личности в две: совершивших преступление и не совершивших такового, объявив при этом, что выявлена, наконец самая фундаментальная особенность личности. Выход из этого терминологического тупика указывает, как представляется, концепция психического дизонтогенеза В.В.Ковалева (1976). Олигофрения есть проявление общего дизонтогенеза, любая из ее форм — соответствующий синдром общего дизонтогенеза. Если эта очень привлекательная идея В.В.Ковалева будет предана незаслуженному забвению, то необходимо сохранить термин «олигофрения», поскольку он «оброс» всевозможными коннотациями, в целом адекватно отражающими природу обозначаемых им заболеваний. Из сказанного вытекает, наконец, еще одно уточнение: олигофрения есть группа заболеваний, процессов, а не «конституциональное состояние», как иногда говорят.

psyclinic-center.ru