Диагноз психического расстройства ставится

Факты о биполярных расстройствах

Как ставится диагноз?

Слагаемыми диагноза являются текущие психические жалобы и изменения в поведении, на которые ссылаются больные. Уже на этапе постановки диагноза, как оказалось, большую пользу приносит содействие родственников или друзей, их согласие помочь. Дополнительные сведения, которыми они могут поделиться, позволят лучше оценить предшествующий период, а также колебания настроения, которые больному кажутся „нормальными“, однако бросаются в глаза окружающим. Это очень важно, так как лично переживаемое поведение и наблюдаемое поведение часто отличаются друг от друга.

С Вашей помощью лечащий врач сможет графически изобразить течение болезни в виде т.н. „жизненной кривой“, линейной диаграммы жизни. На нее наносятся все колебания настроения в связи с важнейшими событиями в жизни, со сменой лекарств и т.д. (в бумажном виде или на компьютере). Это позволит правильно поставить диагноз, выбрать эффективное лечение и говорить о прогнозах.

Для того чтобы исключить органическую причину заболевания как, напр., дисфункция щитовидной железы, проводят личный осмотр (анализ крови, компьютерная томография и т.д.). Диагноз биполярного заболевания это „клинический диагноз“, т.е. нельзя с помощью лабораторных исследований получить данные, подтверждавшие бы наличие (или отсутствие) заболевания.

А раз так, то в таком случае диагноз ставится по т.н. Диагностическим Критериям. В Германии для этого используется „ Международная классификация болезней“ 10-го пересмотра (МКБ-10). Следующая таблица познакомит Вас с обзором критериев, на основании которых диагностируют отдельные фазы.
Сегодня, к сожалению, диагноз биполярного заболевания устанавливают все еще слишком поздно. Это также означает, что эффективное лечение начинается с запозданием. В среднем сегодня между первым эпизодом болезни и постановкой правильного диагноза проходит десять лет. Существуют предположения, что около половины больных вообще никогда не проходит лечение на основании верно поставленного диагноза.

Диагностические критерии МКБ-10 или DSM-IV

Тип эпизода: маниакальный эпизод
A. Четко выраженный период болезненно повышенного настроения, экспансивности или раздражительности, продолжающийся не менее одной недели.

B. В течение всего периода расстройства настроения настойчиво присутствуют по крайней мере три или более перечисленных ниже симптомов:

  • Повышенная самооценка или идеи величия
  • Уменьшающаяся потребность во сне (напр. больной уже после трех часов сна чувствует себя отдохнувшим)
  • Повышенная говорливость или речевой напор
    Скачка идей или субъективное ощущение ускорения течения мыслей
  • Рассеянность (Внимание легко притягивают незначительные или несущественные внешние раздражители)
  • Усиление целенаправленной активности (в обществе, на работе, в школе, сексуальной жизни) или психомоторное возбуждение
  • Необузданная тяга к удовольствиям, которые могут привести к неприятным последствиям (напр. безудержная трата денег, сексуальная расторможенность или легкомысленные финансовые инвестиции)
  • C. Данные симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода.

    D. Расстройство настроения настолько серьезное, что способно вызывать ярко выраженные нарушения в профессиональной деятельности, необычное социальное поведение или странности в отношениях с другими, а кроме того может потребоваться госпитализация. Так можно предотвратить опасность, что больной причинит вред себе и окружающим.

    E. Ни прямые физиологические воздействия (напр. злоупотребление наркотиками, прием лекарств или результат лечения), ни общее медицинское состояние (напр. гиперфункция щитовидной железы) не могут быть причинами симптомов.s

    Тип эпизода: гипоманиакальный эпизод

    A. Четко выраженный период устойчиво повышенного настроения, экспансивности или раздражительности, продолжающийся в течении нескольких дней, однозначно отличающийся от обычного недепрессивного настроения.

    B. В течении фазы расстройства настроения постоянно присутствуют по крайней мере три или более перечисленных ниже симптомов (четыре только при раздражительности):

    • Завышенное чувство собственной значимости или бред величия
    • Сниженная потребность во сне (напр. больной после трех часов сна чувствует себя отдохнувшим)
    • Рассеянность (Внимание к маловажным или несущественным внешним раздражителям)
    • Усиление целенаправленной активности (в обществе, на работе или в школе; сексуальное или психомоторное возбуждение)
    • Чрезмерная тяга к удовольствиям, которые могут привести к неприятным последствиям (напр. легкая трата денег, сексуальная разнузданность или легкомысленные финансовые инвестиции)

    C. Гипоманиакальный эпизод сопровождается однозначным чередованием способов воздействия, нехарактерных для человека до тех пор, пока нет симптомов.

    D. Расстройство настроения и чередование приступов гипомании могут наблюдать окружающие.

    E. Гипоманиакальный эпизод не настолько серьезен, чтобы вызвать ярко выраженные нарушения в социальной жизни и профессиональной деятельности или потребовать госпитализации; психотические признаки не имеют место.

    F. Ни прямые физиологические воздействия (напр. злоупотребление наркотиками, прием лекарств или результат лечения), ни общее медицинское состояние (напр. гиперфункция щитовидной железы) не могут быть причинами симптомов.

    Тип эпизода: депрессивный эпизод

    A. В течение одного и того же периода на протяжении двух недель имеют место пять или более перечисленных ниже симптомов и означают смену прежних видов деятельности.

  • Депрессивное настроение держится почти весь день, возникает чуть ли не каждый день, отмечается в субъективных оценках (больной чувствует грусть или пустоту) или оценках сторонних наблюдателей (напр. больной кажется плаксивым). Примечание: У детей и молодых людей в возрасте от 18 до 21 года может наблюдаться раздражение.
  • Явное уменьшение интереса или радости от всех или почти всех видов деятельности, такое состояние длится почти весь день, возникает чуть ли не каждый день (отмечается в субъективных оценках или оценках сторонних наблюдателей)
    Значительная потеря веса без диеты или прибавка в весе (напр. изменение массы тела на 5 процентов и более за один месяц) или почти ежедневное изменение аппетита (снижение и повышение)
  • Бессонница или почти ежедневная чрезмерно высокая потребность во сне
  • Почти ежедневное психомоторное возбуждение или заторможенность (наблюдается окружающими, основывается не только на чувствах беспокойства или истощения, которые испытывает больной)
  • Почти ежедневная повышенная утомляемость или потеря энергии
  • Чувство неполноценности или чувство ярко выраженной или несоразмерной вины (возможно основано на самообмане), проявляется почти ежедневно (выражается не только в упреках самому себе и чувстве вины в том, что болен)
  • Сниженная способность мыслить и концентрировать внимание, почти ежедневное чувство нерешительности (отмечается в субъективных оценках или оценках сторонних наблюдателей)
  • Периодические мысли о смерти (несоразмерная боязнь умереть), периодические мысли о самоубийстве без особого плана, попытка самоубийства или подробный план самоубийства
  • B. Данные симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода

    C. Данные симптомы вызывают клинически значимые боли или нарушения в социальной, профессиональной и других важных видах деятельности.

    D. Ни прямые физиологические воздействия (напр. злоупотребление наркотиками, врачебные предписания), ни общее медицинское состояние (напр. гиперфункция щитовидной железы) не могут быть причинами симптомов.

    E. Вызвать симптомы может смерть близкого и любимого человека. Симптомы продолжаются свыше двух месяцев или характеризуются ярко выраженными функциональными нарушениями; болезненным ощущением собственной неполноценности, суицидальными мыслями, психотическими симптомами или психомоторным торможением.

    www.psihos.ru

    Лечением психических расстройств занимается врач — психиатр. Современный психиатр должен не только знать клинические проявления психического расстройства, специфику соматических и неврологических проявлений при том или другом психическом заболевании, но и владеть современными методами психотерапии.

    Психиатр это эрудированный в области психологии, философии и теологии человек, обладающий высокими моральными и духовными ценностями.

    Перед началом лечения психиатр обычно должен поставить диагноз и больной имеет право его знать. В настоящее время диагноз психического расстройства ставится по международной классификации болезней МКБ — 10. Прежде чем определить психическое расстройство необходимо внимательно выслушать больного, изучить его поведение, мышление и чувства. Первая встреча с пациентом , как правило, должна быть достаточно продолжительной (около часа). Не следует торопиться с назначением лечения, особенно медикаментозного. Психиатр обязан провести нейрофизиологическое, биохимическое, гормональное исследование, а также исследовать сердечно — сосудистую, пищеварительную и другие системы организма. Нейрофизиологическое исследование обычно включает в себя: магнитно-резонансную томографию, электроэнцефалографию, сканирование сосудов мозга, исследование вызванных потенциалов и особенностей вегетативной системы. Необходимо оценить гормональный статус больного, изучить функцию гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, иметь представление о концентрации в крови половых гормонов. Психиатр для того , чтобы не ошибиться в диагнозе может обратиться за помощью к клиническому психологу и нейропсихологу, которые с помощью специальных тестов, объективно оценят психическую сферу больного человека.

    В арсенале современного врача психиатра много медикаментов — это нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы и другие препараты. Однако, необходимо помнить, что большинство медикаментозных средств обладает побочными эффектами, которые нередко плохо переносятся больным. Вследствие вышесказанного желательно лечить пациента одним, тщательно подобранным медикаментом. Психиатр также должен подобрать для больного адекватный метод психотерапии — психического воздействия на пациента. Учитывая громадное количество методов психотерапии (свыше 2000), это сделать крайне сложно. Однако, недопустимо лечить пациента тем единственным методом психотерапии, которым только владеет психиатр. К сожалению, среди врачей психиатрических больниц мало специалистов, имеющих сертификат психотерапевта.

    Психиатр должен внушать доверие своему пациенту. Без веры во врача не может быть эффективного лечения. Только при наличии правильно построенных отношений врача и пациента можно достичь успеха в терапии. Учитывая тот факт, что обычно психические расстройства, носят затяжной характер встречи с врачом — психиатром должны быть достаточно регулярными. Психиатр работает над профилактикой рецидивов психического расстройства и поэтому его больной должен пройти полноценный курс лечения, нередко на протяжении нескольких месяцев.

    www.depressia.com

    Диагноз психического расстройства ставится

    Портал для родственников душевно больных людей

    Как устанавливается диагноз?

    До того, как начать лечение, пациент имеет право получить полное представление о том, чем он болен, о том, какие методы лечения его болезни существуют, а также о том, почему врач считает разумным применить именно данный метод лечения, а не какой-нибудь другой. Важно подчеркнуть, что Закон требует предоставить пациенту всю эту информацию в доступной для него форме.

    Иными словами, доктор должен позаботиться о том, чтобы пациент ясно понимал, о чем ему рассказывают. И тут чаще всего возникает недоуменный вопрос: «На каком основании Вы поставили этот диагноз? Ведь помимо беседы, Вы не использовали никаких дополнительных методов исследования! Откуда же берется уверенность, что Вы правильно распознали болезнь?»

    То, что психиатр чаще всего не располагает возможностью опереться в своей диагностической работе на результаты так называемых объективных методов исследования — истинная правда. Излишне говорить, что это не вина его, а беда: насколько было бы легче, если бы, например, шизофрению можно было бы распознать по анализу крови! Но таких анализов нет, и психиатру в своей диагностической работе чаще всего приходится опираться не на лабораторные, а на так называемые клинические данные.
    В этом-то и заключается специфика работы врача-психиатра.

    Но этого мало. Ведь клинические данные тоже бывают разные: одно дело, когда врач располагает так называемыми объективными признаками болезни (бледность, чрезмерная худоба, боль при прощупывании живота и т.п.) Казалось бы, совершенно другую — гораздо меньшую — ценность имеет рассказ пациента; а ведь психиатр практически только на него и опирается!

    Вот люди и удивляются, и спорят. «Ну, хорошо, — говорят они. — Допустим, в деревне у терапевта нет возможности послать больного на рентген. Но ведь если больной жалуется на кашель, врач не скажет сразу, что у него воспаление легких, а послушает стетоскопом или хоть ухом, и услышит в легких определенные хрипы. На этом основании будет поставлен диагноз! А психиатру что-то наговорили, и, пожалуйста — диагноз готов! Да мало ли что можно наговорить!»

    Попробуем разобраться.

    Заметим для начала, что к тому моменту, когда опытный терапевт заканчивает расспрос пациента и приступает к выслушиванию его легких с помощью стетоскопа, диагноз у него может быть уже практически готов: жалобы и облик больного уж очень характерны. Данные выслушивания только подтверждают (и, конечно, уточняют) диагноз. Но самое интересное даже не в этом.

    Стоит подумать о том, откуда врач знает, что именно те хрипы, которые он слышит в груди больного, свидетельствуют о воспалении легких? Ведь мало ли, что можно услышать, прижав стетоскоп к телу! Одежда шуршит, волоски на коже пациента трутся о мембрану и издают звуки, курит больной последние сто лет, и от этого у него в груди целый оркестр пищит и свистит. Как же врач выделяет хрипы, которые говорят о воспалении легких?

    Он их узнает. Он просто слышал такие звуки очень много раз, и теперь он узнает их точно так же, как узнают люди на улице своих знакомых. Ведь когда мы встречаем на улице Ивана Ивановича, мы не требуем у него паспорт, прежде чем поздороваться! Вот так и терапевт узнает эти хрипы «в лицо». Но не только терапевт узнает хрипы; любой врач обязан «узнавать в лицо» симптомы болезней, с которыми он имеет дело. Иначе он просто не сможет работать. Психиатр — не исключение. Он работает именно так.

    Не имеет значения то обстоятельство, что психиатр сталкивается с другими проявлениями болезни — не с болями или другими неприятными ощущениями в теле, а с нарушениями взаимоотношений с окружающим миром.

    Важно то, что имеющиеся расстройства вызваны болезнью; поэтому они стандартны, как и их описание в устах больного. Поэтому его рассказ так же узнаваем, как хрипы в легких, возникающие при их воспалении.

    ТАК КАК ЖЕ ВСЕ-ТАКИ?

    Как распознают отдельные признаки болезни. Объективность психопатологических симптомов.
    Как распознают синдром, или почему на вопросы врача больной чаще всего отвечает «Да».
    Как же все-таки диагностируют психические заболевания ?

    Когда мне было лет десять, моя мама очень поздно приходила домой. Жить было трудно, и она вечно брала «сверхурочную работу». К ее приходу я уже ложился спать, но, дожидаясь ее, не засыпал и радовался, услышав в тишине ночной улицы стук маминых каблуков.

    Как описать, чем стук ее каблуков отличался от стука каблуков других женщин? Я не знаю. Не берусь. Но узнавал я его безошибочно. Мне кажется, я бы и сегодня его узнал.

    О том, почему медицине нельзя научиться заочно.

    В медицинских институтах не бывает заочного отделения. Нашей профессии заочно научиться нельзя. Конечно, все симптомы, все синдромы и все болезни описаны в учебниках и руководствах. Эти описания необходимы. Они дают возможность примерно представить себе, как выглядит то или иное расстройство, узнать каково его происхождение и значение.

    Но распознать симптом по описанию в учебнике невозможно, как невозможно узнать человека по его описанию в милицейской «ориентировке» («рост средний, лицо овальное, волосы русые. »)

    Совершенно необходимо, чтобы преподаватель говорил студенту-медику: «Приложи стетоскоп вот сюда. Нет-нет, чуть левее. Чуть выше. Слышишь шум?». Совершенно необходимо, чтобы преподаватель повторял это много раз, потому что много раз студент будет удивляться и говорить, что у сегодняшнего больного шум совсем не такой, как у вчерашнего.

    И только со временем, вдосталь поспорив с преподавателем, он вдруг умолкнет, потому что однажды, выслушивая очередного пациента, он вдруг услышит нечто очень знакомое. Он вспомнит, что это «знакомое» было у всех больных, которых его заставляли выслушивать. Что шумы, которые он у них слышал, отличались друг от друга не больше, чем меняется человек, когда снимает пижаму и надевает пиджак и галстук. Он поймет, что научился узнавать симптом, как узнают походку матери.

    Симптомы (точнее, клинические симптомы, то есть те, которые можно обнаружить при расспросе и осмотре больного, а не путем анализов) распознаются именно так — узнаванием. Это в равной мере относится ко всем симптомам — простым и сложным, соматическим и психопатологическим. Психопатологические симптомы, точно так же, как симптомы соматические, существуют объективно. Их нельзя выдумать. То, что такой симптом выявляется с помощью расспроса или наблюдения, а не с помощью стетоскопа, не делает его менее узнаваемым.

    То, что психопатологические симптомы тоже распознаются «узнаванием», обычно вызывает недоумение. «Как же так? — говорят оппоненты. — Если человек бледен или худ, мы понимаем: доктор это видит. Если у него шум в сердце или хрипы в легких, мы тоже понимаем: доктор их слышит через свою трубочку. Наверное, правда, что шумы и хрипы бывают разные, и мы согласны, что врач должен уметь узнавать эту разницу.

    Но ведь и худоба, и бледность, и шумы, и хрипы существуют объективно. Они не зависят от того, что говорит больной. А ваши так называемые психопатологические симптомы — это что такое? То, что больной рассказывает? Но ведь он что хочет, то и рассказывает! Проверить ведь ничего нельзя! О каком же узнавании может идти речь? А если он просто выдумывает?»

    В возражениях оппонентов есть своя правда. Люди, действительно, могут выдумывать — и здоровые, и больные.

    Когда я был студентом и начал изучать психиатрию, я получил первого в своей жизни больного. Мой пациент выглядел мрачно, горло у него было перевязано грязным бинтом. Я примостился рядом, и он поведал мне свою историю — вот уж, действительно, «нет повести печальнее на свете»!

    Он служил в армии, а когда вернулся, оказалось, что мать его умерла, дом сгорел, а невеста вышла за другого. Он этого дела не выдержал и — глупо, конечно, — но решил умереть. И перерезал себе горло. Умереть не умер, а попал в психиатрическую больницу («у нас ведь, сами знаете, если на себя руки наложил, значит, сошел с ума»),

    Я был возмущен. На следующий день я докладывал своего больного на занятии. Наш преподаватель (он был умный человек и хороший психиатр) внимательно слушал. Я кончил пламенную речь и замолк. «Ну, коллега, — сказал он, — что же вы замолчали? Ваше заключение?» Я стоял, многозначительно по-тупясь. «Говорите, — ободрил меня преподаватель, — не стесняйтесь. Вы, видимо, полагаете, что произошла ошибка, и что парень лежит в больнице напрасно?» Я с достоинством согласился, что именно так я и думаю. «Бывает, — сказал он, — давайте посмотрим».

    Позвали больного. «Здравствуйте, — сказал преподаватель. — Ну, как шпионы?» «Кошмар, — ответил больной. — Допекли меня совсем. Вчера один приходил под видом студента. Ну, я ему такого наплел. »

    Не стану описывать, что я почувствовал. В свое оправдание могу только сказать, что этот первый свой опыт я запомнил на всю жизнь.

    В чем заключалась моя ошибка?

    Нетрудно было догадаться, что раз мне предложили поговорить с больным, то уж, наверное, какие-то психопатологические расстройства у него есть. В истории, которую рассказал больной и которую я так незадачливо пересказал на занятии, нельзя было узнать ни одного симптома. Я обязан был сообразить, что это значит: пациент не хочет их со мной обсуждать (почему не хочет — другой вопрос). Я должен был расспрашивать пациента снова и снова и, если бы мои старания так и не увенчались успехом, должен был честно сказать, что ни одного симптома выявить не смог.

    Все, что говорит врачу больной, можно разделить на две части. К первой относится все то, что не имеет отношения к симптомам болезни — неважно, правдивы эти рассказы или нет. Вторая часть содержит описание симптомов.

    Обе части принципиально отличаются друг от друга. Все что относится к первой из них, — продукт жизненного опыта каждого человека. Поэтому рассказы, составляющие эту часть разнообразны, как сама жизнь. Симптом — явление, которое с жизненным опытом больного не связано. Оно — продукт болезни, и у тысяч людей, заболевших этой болезнью, — старых и молодых, умных и глупых, образованных и неграмотных, — возникает одно и то же явление.

    Поэтому во второй части своих рассказов все больные говорят одно и то же. От их личных качеств, разумеется, зависит, как они это делают, но (в принципе) это та самая разница, которую мы слышим у разных больных с одним и тем же шумом в сердце. Конечно, бойкий на язык и молчаливый будут описывать
    Знаете, как в сложнейшем сплетении звуков симфонии вдруг слышишь знакомую тему? Примерно того же ждет и психиатр, расспрашивая своего пациента.

    «Ну, что же, довольно убедительно звучит, — скажут оппоненты. А ведь вы, психиатры, все равно слышите только рассказ. Сколько бы ни говорить о его шаблонности, рассказ есть рассказ, и это очень ненадежная штука. А что, если ваш женоубийца просто прочитал про бред ревности в учебнике и потом говорил то, что в таких случаях полагается?

    Щум в сердце по своей воле не создашь, а пересказать учебниик Дело не больно хитрое! О какой же объективности можно тут говорить?»

    Конечно, описание бреда ревности (и любого другого психопатологического симптома) можно прочесть в книжке и добросовестно пересказать все прочитанное. Поэтому кажется, что симулировать психическое расстройство не составляет большого труда и, следовательно, все разговоры об объективности этих симптомов — просто борьба за честь мундира. Однако это только кажется.

    Шум в сердце — это не просто звук, которого не должно быть в норме. Это особый звук, он имеет свой характер, свой оттенок, свою локализацию. Описать все эти детали невозможно; поэтому нельзя стать врачом, читая учебник; поэтому преподавателю приходится много раз смотреть, куда прикладывает свой стетоскоп студент, и требовать, чтобы он переместил его «чуть левее» или «чуть выше».

    Когда студент научится улавливать все эти детали, он сможет идентифицировать шум в качестве определенного симптома, отличая его от других, более или менее на него похожих, — например, он научится отличать шум в сердце от тех звуков, которые возникают от прикосновения стетоскопа к телу больного. Их очень много, этих звуков, и, кстати говоря, они — по неопытности студента — с большим успехом «симулируют» сердечные шумы. Преподаватель сначала не понимает, о чем студент спрашивает (сам он этих звуков просто не слышит), а когда поймет, — удивится: «О чем ты говоришь?! Это же просто волосок прошелестел по мембране стетоскопа!»

    Поэтому медицине нельзя научиться заочно. Слишком много мелочей — очень важных мелочей! — встречается на каждом шагу, и эти «мелочи» решают дело. Именно они делают каждый симптом самим собой и позволяют его узнать.

    Так что симулянту придется не просто пересказать учебник. Он должен знать не только что рассказать, но и как рассказать. Он должен учесть все «мелочи», чтобы его рассказ содержал все оттенки и детали, присущие тому симптому, о котором идет Речь. Если мы имеем дело не с симулянтом, а с больным человеком, все эти детали и оттенки всегда содержатся в его рассказе. Они и придают этому рассказу объективный характер.

    О том, почему так трудно симулировать.

    Но все-таки, — спросит оппонент, — все-таки очень интересно: можно симулировать психическое расстройство? Ведь об этом столько говорят и пишут, столько об этом фильмов и книг.

    Теоретически — можно. Можно представить себе блестящего актера, который одновременно — блестящий психиатр. Можно представить себе, что успех симуляции для него — жизненная необходимость. Наконец, можно представить себе, что симулировать ему придется не слишком долго. Тогда — пожалуй.

    Практически это почти невероятно. Разве что психиатр неопытен или ему все равно. Такие варианты мы обсуждать не станем, потому что если человек делает свою работу плохо, то может случиться все, что угодно.

    Но ведь это еще не все. С «узнавания» симптома работа только начинается. Ни один врач — конечно, и психиатр в том числе, — не строит диагностические предположения на основании только одного симптома.

    Симптомы никогда не появляются в одиночестве. Их непременно сопровождают «родственники». Нетрудно понять почему: ведь представление об изолированном, чистеньком, препарированном симптоме — не более чем абстракция, придуманная людьми, чтобы легче было изучать предмет. Когда человек заболевает, у него возникает болезненное состояние, которое всегда состоит из многих симптомов. В природе симптом существует только в структуре синдрома.

    Распознавание симптома — это только самое начало диагностической работы, ее первый, скорее даже не первый, а предварительный ее этап. Сделав это, врач определяет направление своих дальнейших размышлений (как говорят, «очерчивает круг дифференциальной диагностики»). Он ведь знает, в структуре каких синдромов этот симптом может возникнуть1. И он начинает задавать пациенту вопросы, смысл которых состоит в выявлении других симптомов, тех, которые в данном случае составляют его «родню».

    Родственники бывают разные — близкие и дальние, по отцу и по матери, тетки и племянники, сватья, зятья, невестки и так далее. Когда с ними встречаешься, ведешь себя по-разному, потому что одна компания может сильно отличаться от другой: все зависит от того, какие именно родственники собрались за столом. Примерно так же обстоит дело и с симптомами.

    У каждого из них тоже много «родни», и он встречается то в одной «компании», то в другой. Подобно хозяину застолья, «поведение» симптома зависит от «компании»: в структуре каждого синдрома симптом приобретает характерные особенности, отличные от тех, которые обнаруживаются у него в структуре другого.

    Поэтому, как только симптом распознан, врач задает пациенту новые вопросы, направленные на то, чтобы определить имеющиеся у него особенности симптома: они подскажут, какова его «сегодняшняя компания», или хотя бы позволят исключить из дальнейших размышлений некоторые из тех, которые в принципе возможны.

    У больного человека все подобные особенности обязательно выявляются. Симулянту придется их выучить и изобразить. Разумеется, ему придется выучить и «состав компании», на которую указывают эти особенности, а через несколько минут он столкнется с необходимостью «представить каждого из ее членов», то есть описать те другие симптомы, из которых складывается данный синдром.

    И каждый раз придется описывать новые особенности, — ведь они есть у всех симптомов, из которых состоит синдром, и у каждого симптома эти особенности свои. Обмануть опытного психиатра — воистину непосильная задача.

    Во время консилиума, когда несколько врачей осматривают пациента, и каждый задает ему свои вопросы, бывает очень занятно подсчитывать, насколько часто пациент отвечает «Да». Чем опытнее врач, тем чаще такие ответы. Тем чаще пациент с изумлением восклицает: «Доктор! Откуда вы знаете. Это именно так и есть!»

    Опытный врач, сам того не осознавая, уже с первых минут беседы с больным распознает и учитывает множество деталей, — точно так же, как мы поступаем, узнавая в толпе своего знакомого. Как больной держится, как разговаривает, свободен он или напряжен, откровенен или скрытен, доверчив или подозрителен, — все эти тонкости непременно принимаются во внимание, потому что они могут быть важными «подсказками», определяющими направление дальнейших расспросов.

    Эти «подсказки» — тоже симптомы. Пока пациент излагает свою основную жалобу, — ту, которая привела его на прием, — врач распознает не только тот симптом, о котором говорит пациент, но и несколько других. В результате та «компания», в которой встретился основной симптом, становится для врача более или менее понятной. Дальнейшие его вопросы направлены на то, чтобы уточнить сложившееся у него представление, подтвердить или опровергнуть предположение о том конкретном синдроме, который определяет состояние пациента.

    Зачем врачу это нужно?

    Вопрос о том, не симулянт ли перед ним, в реальной работе психиатра возникает редко (если не говорить о специфических ситуациях, таких, например, как судебно-психиатрическая экспертиза). Но, поскольку мы уже заговорили о симуляции, закончим с этой темой. Если у пациента можно выявить только один симптом (каким бы безошибочным ни представлялось его «узнавание»), — врач встретился с симулянтом. Это, как модно сейчас говорить, однозначно. Но этого мало.

    Если симулянт описывает несколько симптомов, но их сочетание случайно, не соответствует тому, что бывает в природе, — он немедленно разоблачается. Если он пытается описать целый синдром (надо же, какой молодец!), но составляющие этот синдром симптомы не обнаруживают неповторимой окраски, которая свойственна каждому из них при всяком естественном их сочетании — он опять-таки разоблачается, только чуть позже. Поэтому первая (обычно не слишком актуальная) надобность в квалификации синдрома с учетом особенностей всех составляющих его симптомов — это исключить симуляцию.

    В повседневной работе врача идентификация синдрома направлена на решение других, практически гораздо более важных задач. Во-первых, необходимость и характер неотложной помощи больному часто диктуется именно синдромом, а не болезнью. Если у человека случился гипертонический криз (а это синдром, состояние), его нужно как можно скорее устранить; способы борьбы с гипертоническим кризом мало зависят от того, возник ли он в результате гипертонической болезни или заболевания почек. Во-вторых, квалификация синдрома — первый шаг к распознанию болезни.

    В психиатрии это особенно трудный этап диагностики. Ведь мы, психиатры, действительно лишены тех огромных диагностических возможностей, которыми располагают другие отрасли медицины. Мы не можем ни высеять микроб, возбудивший болезнь, ни обнаружить недостаток или избыток какого-нибудь вещества в крови пациента.

    Поэтому самые распространенные психические болезни (шизофрению, расстройства настроения, неврозы) распознаются только по их клинической картине. Нам пришлось так много говорить о том, что есть болезнь, потому что для психиатра это представление — насущная необходимость, инструмент диагностики, основа его профессионального мировоззрения.

    О том, почему психиатр так долго расспрашивает пациента.

    Как уже говорилось, диагностические критерии МКБ10 стандартны и просты. Вот, например, как диагностируется в этой системе шизофрения. Приведен список, который содержат перечень двух групп симптомов. В первой из них — четыре самых тяжелых, во второй — пять более легких. Далее сказано, что «обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к первой группе, или двух симптомов из второй группы, которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более».

    Всё. Диагностический процесс закончен. Единственное, что мы узнаем из такого диагноза, — у больного был какой-то (или какие-то) из нескольких известных симптомов, и эти симптомы держались у него не меньше месяца. Правда, это мы знаем наверняка. Но, ох, как этого мало. Поэтому психиатр, обладающий нозологическим мировоззрением, прибегает к «двойной бухгалтерии»: он быстро ставит диагноз МКБ10 в официальном документе и долго размышляет над тем, чем же страдает его пациент на самом деле.

    Размышлять об этом иногда приходится неделями и месяцами. Есть случаи, которые так и остаются неясными, а есть такие, которые уверенно (но по-разному!) диагностируются представителями разных школ. Но с точки зрения науки, с точки зрения возможности когда-нибудь все-таки узнать точно, что такое психические болезни и отчего они бывают, этот путь представляется более перспективным.

    Сделаем рискованное утверждение. Шизофрению тоже можно «узнать в лицо», не утруждая себя длительным исследованием больного. Как это получается, описать невозможно, как, по-видимому, вообще невозможно описать «технологию узнавания». Но это знает каждый опытный психиатр.

    Существует даже старый термин, созданный на смеси латинского и немецкого языков, — «Praecox Gefuhl», что в вольном переводе означает «чутье на шизофрению». «Praecox Gefuhl» срабатывает (и подтверждается) настолько часто, что это наверняка не случайность.

    Как-то раз одна из крупных представительниц нашей профессии была в кино. На следующий день за чаепитием коллеги обсуждали фильм. «А знаете, — сказала она, — ведь актриса N. больна. Как бы не пришлось нам ее лечить. » Через несколько лет (!) после этого разговора N. поступила в нашу клинику.

    Понятно, такое «узнавание» никогда не кладется в основу диагноза. Однако оно существует; это значит, что облик больного шизофренией, его манера держаться и жестикулировать, особенности его походки и речи, — все это содержит подсказки, которые представляют собой тончайшие, никем еще не описанные симптомы. Возможно, именно они и являются специфичными для шизофрении, составляя ядро симптоматики всех ее форм и вариантов. Разумеется, диагноз ставят, основываясь на более структурированной информации.

    Вернемся к тому моменту, на котором мы остановились, — к моменту, когда доктор понял, каково состояние его пациента, когда он распознал возникший у него синдром.

    Каждый, кого хоть раз в жизни подробно осматривал врач, знает, что он обычно задает вопросы, вроде бы никакого отношения к болезни не имеющие. У психиатра таких вопросов особенно много. Когда и где родились, чем болели, как учились, кем работали, много ли друзей, есть ли дети и во что с ними играете, что предпочитаете кушать на второе и так далее, и тому подобное.

    Получается, что пациент подробнейшим образом рассказывает доктору свою биографию и часто недоумевает — зачем это понадобилось. Помните булгаковского Иванушку, который «попал в какой-то таинственный кабинет затем, чтобы рассказывать всякую чушь про дядю Федора, пившего в Вологде запоем»?

    Психиатру биография пациента вовсе не нужна. Он использует ее факты и события, чтобы узнать, каким был пациент в последовательные периоды его жизни. Хорошая история болезни — не биография, а психологический портрет пациента во времени. Такой портрет позволяет понять, когда в душевном состоянии пациента появились первые симптомы, и какие именно.

    Если это удастся, мы, во-первых, узнаем, давно ли возникла болезнь, во-вторых, постараемся выяснить, какой синдром возник первым в ее течении. Потом понадобится выяснить, какой синдром возник вслед за первым, какой был следующим, — и так далее, сколько уж их наберется до сегодняшнего дня. Иными словами, психиатр старается восстановить картину болезненного расстройства во всей ее совокупности — так, как требовал еще Крепелин.

    В результате этой кропотливой работы психиатр получит материал для диагноза болезни. Ах, если бы можно было просто сделать анализ крови! Сколько времени и сил можно было бы сберечь, сколько сэкономить чернил, потраченных на дискуссии! Но нет такого анализа, и приходится базировать свои диагностические построения совсем на другом принципе.

    Каждая болезнь имеет собственный, присущий только ей стереотип развития, учил, вслед за Крепелином, А. В. Снежневский. Что это значит? Мы знаем — один и тот же симптом встречается при разных синдромах. Мы знаем, что и синдром — один и тот же! — может встречаться при разных болезнях. Поэтому и синдром, и, тем более, симптом говорят о диагнозе мало. О нем говорит определенная последовательность появления определенных синдромов.

    Проще говоря: допустим, что существуют синдромы А, В, С и О. Если заболевание протекает, как А -»¦ В -* С —> Э, это болезнь «X», если О —»¦ А —1• В —> С, то это болезнь «У», а если Э —> В —¦ С -»А, то это болезнь «2». Для того чтобы решить, которой из этих трех болезней страдает наш пациент, нужно, во-первых, выявить в истории его болезни эти синдромы, а во-вторых, установить, в какой последовательности они у него появлялись. Как только это удастся, диагноз готов. (Разумеется, это всего лишь очень грубая схема.)

    Можно, конечно, поставить диагноз «X», не дожидаясь появления синдрома «О» или даже «С». Больной ведь не обязательно будет дожидаться последнего в этой цепочке состояния, он может обратиться за помощью гораздо раньше, к чему кстати говоря, врачи настойчиво призывают. Что тогда получится? Тогда врач сможет ответить на почти обязательный вопрос своего пациента «Доктор, а что со мной будет дальше?»

    Будет «С», а потом — «Э». Поставив диагноз болезни, врач получил возможность прогноза. Это очень важно и практически (нужно ведь ответить пациенту на его вопрос), и теоретически, потому что оправдавшийся прогноз подтверждает диагноз. Кроме того, конечно, каждый оправдавшийся прогноз — лишнее доказательство, что психические болезни действительно существуют в природе, а не выдуманы нами, психиатрами.

    Таковы критерии распознавания самых частых психических болезней. Наука не стоит на месте, и диагноз некоторых заболеваний — болезни Альцгеймера, например, — теперь можно надежно подтвердить данными компьютерной томографии. Но шизофрения, аффективные болезни и неврозы диагностируются сегодня именно так.

    Это создает сложности (и академические, и практические, и социальные), но что же делать. Ведь не всегда же, прежде чем поздороваться с приятелем, мы требуем у него паспорт. Бывает, что и так не ошибаемся.

    Отрывок из книги «Психиатрия наука или искуство?»
    Ротштейн В.Г.

    www.modo-novum.ru