Дифференциальная диагностика эндогенных психозов

Дифференциальная диагностика эндогенных психозов

Диагноз симптоматического психоза основывается на выявлении психопатологических расстройств «экзогенного типа» (т. е. синдромов помрачения сознания), так называемых переходных психопатологических синдромов (аффективных, аффективно-бредовых, галлюцинаторно-бредовых и др.) и астенических проявлений как в структуре психоза, так и по выходе из него. Для диагностики симптоматического психоза необходимы то или иное соматическое (инфекционное или неинфекционное) заболевание или состояние интоксикации и связь между ним и динамикой психопатологических расстройств. Острому соматическому или инфекционному заболеванию обычно соответствуют острые симптоматические психозы, а подострые и хронические соматические и инфекционные болезни чаще сопровождаются протрагированными психозами или непсихотическими психическими нарушениями.

Дифференциальная диагностика симптоматических психозов вызывает определенные трудности при затяжном течении и преобладании в клинической картине эндоформных психопатологических расстройств. В этих случаях приходится отграничивать симптоматические психозы от эндогенных психозов, чаще всего от приступов шизофрении или фаз маниакально-депрессивного психоза, при которых соматическое заболевание, инфекция или интоксикация играет роль провоцирующего фактора. Однако если картина манифестного психоза в таких случаях и обнаруживает сходство с картиной симптоматического психоза, то по мере дальнейшего развития приступа его эндогенная структура выявляется все отчетливее. Диагностику симптоматического психоза облегчают выявление в структуре психоза хотя бы кратковременных эпизодов помрачения сознания, выраженных астенических расстройств, сочетание психических нарушений с теми или иными неврологическими и соматическими симптомами, а также определенные психопатологические особенности эндоформных синдромов. Так, аффективным симптоматическим психозам более свойственны тревожно-депрессивные состояния с выраженными ипохондрическими расстройствами и сенестопатиями, нежели «классические» депрессии с депрессивной триадой, а маниакальные состояния отличаются непродуктивностью, сочетанием с астеническими и вегетативными нарушениями. Для галлюцинаторно-бредовых симптоматических психозов в отличие от шизофрении нехарактерен синдром психического автоматизма, не выявляется и типичных для шизофрении изменений личности. В структуре галлюцинаторно-бредового синдрома галлюцинаторные расстройства чаще преобладают над бредовыми. Нередко наблюдаются яркие и массивные сенсорные нарушения, в том числе метаморфопсии, нарушения схемы тела, элементарные галлюцинаторные расстройства и др. Идеаторные автоматизмы фрагментарны или отсутствуют.

Астеническую спутанность в структуре симптоматических психозов приходится дифференцировать от аментивного синдрома при остром дебюте шизофрении, что нередко вызывает серьезные трудности, особенно в случае манифестации шизофрении на фоне какого-либо соматического заболевания или инфекции. Астеническая спутанность имеет особенности, позволяющие отличать ее от аментивного синдрома при острой шизофрении: стремление больного к контакту, помощи и сочувствию, адекватность эмоциональных реакций в периоды прояснения. О возможности развития аментивного синдрома шизофренической природы свидетельствуют отрывочные бредовые идеи физического воздействия, нелепые идеи преследования, явления психического автоматизма и кататонические расстройства в картине аментивного синдрома. Дифференциальная диагностика облегчается при выходе больного из острого состояния. При благоприятном исходе симптоматического психоза наблюдается состояние астении, а при утяжелении соматического состояния углубляется помрачение сознания с последующим сопором и комой.

Нередко приходится различать симптоматический психоз и фебрильный приступ шизофрении. Однако фебрильная шизофрения обычно дебютирует кататоническим возбуждением или ступором с онейроидным помрачением сознания, что нехарактерно для симптоматических психозов. При соматических заболеваниях и интоксикациях возможно развитие кататонических расстройств, но они возникают, как правило, на отдаленных этапах соматических инфекционных и неинфекционных заболеваний или интоксикаций и свидетельствуют о крайней тяжести соматического состояния. Смена кататонических расстройств картиной аментивноподобного возбуждения также нетипична для экзогенных психозов, при которых, напротив, кататонические расстройства развиваются лишь на высоте аменции.

Внутри группы симптоматических психозов иногда трудно отграничить интоксикационные психозы от психозов соматогенных и инфекционных, поскольку их психопатологическая картина во многом сходна. Основным диагностическим критерием в этих случаях становится зависимость между действием токсического фактора и возникновением психоза. Важно также выявление соматических признаков той или иной интоксикации.

В основе постановки диагноза психоза эндокринного генеза должна лежать прежде всего диагностика основного соматического заболевания.

Необходимо иметь в виду, что психические нарушения, особенно их ранние проявления, могут возникать без выраженных признаков соматической болезни. В этих случаях большое значение приобретают лабораторные исследования, при которых выявляются гормональные и другие сдвиги.

Отграничение психозов эндокринной природы от заболеваний иного генеза (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.) в психопатологическом аспекте, как и при психозах вообще, основывается на изучении всей динамики психических нарушений, выявлении особенностей наблюдающихся психопатологических синдромов, а также закономерностей их смены (от психопатоподобных сдвигов до изменений психики «органического» типа) с учетом характерных черт, присущих отдельным эндокринным заболеваниям.

Для правильной диагностики эндокринного происхождения психических сдвигов важно учитывать также возраст, в котором развивается заболевание. В зависимости от этого картина поражения одной и той же железы может иметь существенные различия. Например, тиреоидная недостаточность, связанная с гипофункцией щитовидной железы, в период антенатального развития плода или в раннем детстве обусловливает кретинизм, а у детей более старшего возраста — ювенильный гипотиреоз (если недостаточность умеренная) и микседему (если недостаточность полная). Аналогичную зависимость можно видеть и при изменении функции других желез. Так, врожденная гиперплазия коры надпочечников со сдвигом синтеза гормонов в сторону андрогенов (мужских половых гормонов) дает синдром преждевременного полового развития у мальчиков и синдром псевдогермафродитизма у девочек, а у взрослых женщин те же сдвиги вызывают только вирилизацию. При врожденных эндокринных заболеваниях поражения мозга, как правило, более тяжелые, нередко проявляются умственной отсталостью, в то время как у взрослых собственно интеллектуальных расстройств может и не быть. Выраженность нарушения интеллектуальных функций колеблется также в зависимости от того, какая железа поражается.

www.psychiatry.ru

Дифференциальная диагностика

Полиморфизм симптомов шизофрении является существенной про­блемой при установлении диагноза. Если типичные случаи заболевания, проявляющиеся симптомами 1-го ранга и выраженным апатико-абули- ческим синдромом, не вызывают существенных проблем для распозна­вания, то при атипичных вариантах с преобладанием аффективных рас­стройств, нарушений поведения и стертых симптомов невротического уровня требуется тщательная дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику шизофрении слеДУ’ ет проводить с:

• органическими бредовыми психозами (эгмлепс^’ травмы, интоксикации, опухоли, инфекции, дегенеративи заболевания);

• болезнями зависимости (алкоголизм, наркомании, ток­сикомании);

. психогенными заболеваниями (реактивный параноид, истерические бредоподобные фантазии, неврозы);

> . эндогенными аффективными психозами: МДП (бипо­

Органические психозы могут на разных этапах проявляться бредо-

1 симптоматикой и расстройствами поведения, однако преоблада- асстройс гва экзогенного типа: парейдолические иллюзии, истин- галлюшшации, делирий, сумеречные состояния. Расстройства ления и идеаторный автоматизм при этих болезнях практически

‘встречаются. Особенно трудно своевременно поставить диагноз

2 медленно прогрессирующих органических заболеваниях: про- ‘сивном параличе, опухолях, дегенеративных заболеваниях. В деб-

— этих заболеваний расстройства памяти и интеллекта не столь “тны и на первый план могут выступать отдельные бредовые идеи.

озы при эпилепсии чаще носят пароксизмальный характер. При ичии явного экзогенного фактора (травма, интоксикация) диагноз давить значительно проще. Во всех случаях органических заболе- гй следует обращать внимание на характерные изменения лично- по органическому или эпилептическому типу с нарастанием Ывчатости и торпидности, грубыми расстройствами памяти и имания.

Зависимость от ПАВ и алкоголизм нередко становятся причиной Г юзов, которые возникают как во время опьянения, так и на фоне ентного синдрома. Данные психозы относительно кратковре- ы (от нескольких часов до нескольких дней), преобладают реакции генного типа (делирий, галлюциноз). Психозы, напоминающие офрению, могут возникать на фоне приема препаратов конопли набиса), ЛСД и кетамина. Дифференциальная диагностика затруд-

> поскольку среди больных шизофренией употребление наркотиче- средств достаточно распространено. Кроме того, замечено, что Длительном употреблении каннабиноидов отмечаются изменения ‘ости, сходные с шизофреническими.

Психогенные заболевания (неврозы, реактивные психозы) Во

своих проявлениях тесно связаны с эмоциональным стрессом, внут02*

личностным конфликтом и преморбидными личностными особен^’

стями больного. Они никогда не приводят к каким-либо измени,

личности, не вызывают негативной симптоматики. Симптомы Невр0з могут сохраняться довольно долго (иногда всю жизнь), но при Эт°В никогда не отмечается прогрессирования. Противоречивость, свой ственная шизофрении, не наблюдается при неврозах, напротив, можно провести определенную логическую линию от ведущих черт личности к причинам дезадаптации и симптомам болезни. В рамках истерии (дис­социативного расстройства) изредка возникают бредоподобные фанта­зии, от истинного бреда они отличаются нелепой фантастичностью переменчивостью. В попытке привлечь внимание слушателей больной с истерией нагромождает все новые факты, забывая о прежних идеях.

С аффективными психозами (МДП) приходится дифференцировать атипичные варианты болезни (шизоаффективное расстройство, рекур­рентная шизофрения). В отличие от шизофрении при МДП даже после многократных приступов болезни не возникает характерной негатив­ной симптоматики. Все симптомы аффективных психозов достаточно логично связаны с преобладающим фоном настроения. Возникновение противоречивой симптоматики (например, бреда преследования, слу­ховых галлюцинаций, помрачения сознании), позволяет склониться в сторону шизоаффективного психоза.

С олигофренией приходится дифференцировать случаи исключительно раннего начала шизофрении в детском и подростковом возрасте. При этом негативная симптоматика включает признаки психического и интеллекту­ального недоразвития. Все же у больных шизофренией достаточно легко формируются базовые школьные навыки: письмо, счет, элементарные представления о природе. В их речи сочетаются примитивность и доста­точно абстрактные суждения, например понятия рода и класса (так, один больной с детской шизофренией, который не знал наизусть таблицу умно­жения, достаточно быстро определил, что слон принадлежит к классу мле­копитающих, а муха — насекомых). При шизофрении заметно, что ошио’ ки в ответах в первую очередь связаны с отсутствием заинтересованности-

Дифференциальный диагноз

Диагностика любых алкогольных психозов должна прежде все­го основываться на установлении второй или третьей стадии ал­коголизма. Если абстинентный синдром не сформирован, диагноз алкогольного психоза неправомерен.

Отграничение алкогольного делирия от делириев иной этио­логии основывается на анамнестических данных, характерном сочетании галлюцинаторного помрачения сознания с типичной неврологической симптоматикой. Известное сходство с алко­гольным делирием имеют психозы, возникающие при отравле­нии (или злоупотреблении) препаратами с атропиноподобным действием. Атропиновый делирий отличается большей глуби­ной помрачения сознания, меньшей выраженностью возбужде­ния, наличием дизартрии, сухостью кожных покровов, резким расширением зрачков.

Отграничение острого алкогольного галлюциноза и острого алкогольного параноида может представлять известные труд­ности. Чаще всего речь идет об отграничении алкогольного пси­хоза от психотических состояний, возникающих при сочетании алкоголизма с шизофренией или заболеваниями шизофрени­

ческого спектра. Разграничение проводится с учетом анамнес­тических данных, позволяющих установить наличие второй ста­дии алкоголизма или ее отсутствие. Галлюциноз и параноид возникают в первые сутки после прекращения злоупотребления алкоголем, а не через несколько недель. При остром алкоголь­ном галлюцинозе и остром алкогольном параноиде не возника­ют бред инсценировки, депрессивно-параноидный и кататони­ческий синдромы, при них никогда не наблюдаются проявления деперсонализации и растерянность с чувством собственной пси­хической измененности. После окончания психоза больные ал­когольными психозами всегда могут объяснить свои поступки на том этапе развития заболевания, когда имелись обманы вос­приятия и бред. Некоторое значение имеет и содержание пси­хоза, которое при алкогольном галлюцинозе и параноиде все­гда включает алкогольную тематику и намного ближе к реально­сти, чем при сочетании эндогенного заболевания с алкоголиз­мом. После окончания психоза у больных алкоголизмом отсут­ствуют характерные для шизофрении проявления замкнутости, аутизма, расстройства мышления в форме резонерства. Отгра­ничение острого алкогольного параноида от ситуационно обус­ловленных параноидов (параноидов внешней обстановки, по С. Г. Жислину) производится с учетом условий возникновения пси­хоза. Алкогольный параноид возникает в обычной обстановке, после окончания запоя, никогда не сопровождается сужением сознания. Он не может быть оборван простым изменением внеш­ней обстановки (помещением в стационар).

Затяжной и хронический алкогольный галлюцинозы отграни­чиваются от эндогенных психозов на основании характера из­менений личности. При алкогольной этиологии психоза отмеча­ются более или менее выраженные и характерные для алкого­лизма изменения личности или проявления психоорганического синдрома. При эндогенных заболеваниях, осложненных алкого­лизмом, типичные для алкоголизма изменения личности отсут­ствуют и наблюдаются характерные изменения эмоционально­волевой сферы и мышления. Отграничение корсаковского пси­хоза от амнестического синдрома иной этиологии проводится с учетом анамнестических данных. При корсаковском психозе не­обходимо констатировать наличие второй или третьей стадии хронического алкоголизма, многолетнее злоупотребление ал­коголем. Во многих случаях при сочетании алкоголизма с дру­гими органическими поражениями мозга (травмы, различные интоксикации) установить природу амнестического синдрома не удается, приходится останавливаться на констатации амнести­ческого синдрома с указанием на сложную этиологию психи­ческой патологии.

Алкогольный псевдопаралич и другие формы алкогольных эн­цефалопатий отграничивают от заболеваний иной этиологии на основании анамнестических данных, установления многолетнего злоупотребления алкоголем (Табл.1, 2, 3).

Дифференциальная диагностика некоторых острых алкогольных психозов и психозов, возникающих при сочетании шизофрении или заболеваний шизофренического спектра с алкогольной интоксикацией (алкоголизмом)

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов.

bib.social

Дифференциальная диагностика и лечение симптоматических психозов

При дифференциальной диагностике симптоматических психозов необходимо учитывать наличие (или отсутствие) соматического заболевания, временную связь его динамики с динамикой психических нарушений. Острые симптоматические психозы прежде всего необходимо отграничивать от алкогольного делирия. В этом случае основное значение приобретают алкогольный анемнез, симптомы абстиненции, а также особенности клинических проявлений: начало обычно в вечернее или ночное время, выраженные вегетативные расстройства. Кроме того, для дифференциальной диагностики имеет значение более длительное течение алкогольного психоза по сравнению с соматогенным делирием.

Иногда острый симптоматический психоз протекает с шизофреноподобной симптоматикой, что требует отграничения от шизофрении. В этом случае одним из наиболее значимых признаков является наличие или отсутствие нарушений сознания. Для симптоматических психозов характерны сочетания параноидных и галлюцинаторно-параноидных расстройств с психосенсорными нарушениями: расстройства сна и сноподобные состояния, гипнагогические и стереогностические галлюцинации. Редко встречающиеся кататонические проявления выступают на фоне оглушения, аменции и т. д. Острому симптоматическому психозу, как правило, предшествует резкое нарушение гомео- стаза организма вследствие соматической патологии (инфаркт миокарда, пневмония, оперативное вмешательство, тяжелое инфекционное заболевание).

Чаще диагностические затруднения возникают при отграничении затяжных симптоматических психозов от других форм психических заболеваний: приступов шизофрении, фаз маниакально-депрессивного психоза. В таких случаях необходимо оценивать роль соматогении как фактора, провоцирующего эндогенное заболевание или играющего этиологическую роль. Как правило, решающее значение при этом имеет динамическое наблюдение за больным. Амнестический симптомокомплекс, периоды помраченного сознания могут свидетельствовать о са- матогенной природе психотических проявлений. Определенное место занимает ранее установленный диагноз шизофрении или маниакально-депрессивного психоза.

В судебно-психиатрической практике может потребоваться нозологическая квалификация послеродового психоза. При отграничении соматогенного психоза от шизофрении важно учитывать соматопсихические корреляции, преобладание эндоморф- ных (шизофреноподобных) и аффективных расстройств. Помрачение сознания при шизофрении обычно менее продолжительно, нет мерцания сознания. Однако при шизофрении, дебютирующей после родов, также возможны острота симптоматики, те или иные нарушения сознания, астенический фон.

В таких случаях основное дифференциально-диагностическое значение приобретает динамическое наблюдение. О реактивном психозе (преимущественно в форме истерической депрессии), возникающем иногда после родов, могут свидетельствовать суженное, а не помраченное сознание, яркие аффективно окрашенные переживания, отражающие психотравмирующую ситуацию, элементы театральности в поведении наряду с явлениями астении.

В последние десятилетия симптоматика психопатологических синдромов стала более полиморфной, с усилением ипохондрической направленности сверхценных и бредовых идей, ранней сменой психотических синдромов тяжелыми астеническими и астено-депрессивными состояниями, что может создавать дополнительные сложности дифференциальной диагностики [Трифонов Б. А., 1979].

Лечение симптоматических психозов

При лечении симптоматических психозов основным остается устранение этиологического фактора. В случаях инфекционного, интоксикационного генеза заболевания необходимы активные дезинтоксикационные меры: внутривенное введение плазмоза- меняющих жидкостей, гемодеза, полидеза, глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, витаминов. Одновременно используются и дегидратирующие средства, что предотвращает отек мозга.

При интоксикационных психозах, в том числе последствиях различных отравлений, назначают детоксицирующие препараты (унитиол, тиосульфат натрия), при необходимости делают промывания желудка.

Во всех случаях симптоматических психозов показаны сердечные и общеукрепляющие средства, обильное питье.

Острые симптоматические психозы (в частности, делирий) требуют применения нейролептиков — аминазина, левомепро- мазина и других с учетом противопоказаний, обусловленных основным заболеванием. При остром состоянии, нарушенном сознании эти препараты применяют парентерально в сочетании с транквилизаторами. Некоторые авторы рекомендуют внутримышечные инъекции димедрола. Соматически ослабленным больным показано более широкое использование транквилизаторов (седуксен, элениум, феназепам). Нарастание тяжести психоза требует увеличения доз препаратов. После купирования психотических расстройств терапия должна быть направлена на профилактику рецидива — продолжение дезинтоксикацион- ных мер, небольшие дозы нейролептиков, транквилизаторов.

При наличии в структуре симптоматического психоза депрессивной симптоматики используются антидепрессанты в последовательности от более мягких к более сильным (три- циклическим).

Церебральная недостаточность обусловливает дополнение терапии ноотропами.

Больные симптоматическими психозами, особенно острыми, нуждаются в тщательном наблюдении, так как могут представлять опасность для себя и окружающих.

Судебно-психиатрическая оценка симптоматических психозов требует индивидуального подхода с учетом тяжести и глубины расстройств психики в каждом отдельном случае.

Нарушения в форме астенического или психопатоподобного синдрома непсихотические и не влекут экскульпации. Признавая такого обследуемого вменяемым, эксперты должны отразить в заключении эти состояния психики и обратить на них внимание суда как на патологические особенности, не исключающие вменяемости. Лица, совершившие общественно опасные действия в состоянии как острого, так и затяжного психоза, признаются невменяемыми. У лиц с длительными хроническими соматическими заболеваниями, совершивших правонарушение, в психотравмирующих условиях (суд, следствие, отбывание наказания) или при присоединении других дополнительных вредных факторов возможно постепенное развитие затяжного соматогенного психоза. Это требует направления на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выздоровления послед- ственного или досрочного освобождения от отбывания наказания осужденного. Вменяемость исключается при временных экзацербациях с психотической симптоматикой, если правонарушение совершено в таком состоянии. Если указанные психические нарушения возникают после совершения противоправного деяния, то они лишь временно лишают обследуемого возможности предстать перед следствием и судом. Судебно- психиатрическая оценка в случае развития психоорганического синдрома строго индивидуальна и определяется глубиной и выраженностью интеллектуально-мнестических расстройств, стойкостью этих нарушений.

В гражданском процессе лица с затяжными симптоматическими психозами или глубоким последующим психическим снижением не могут понимать значения своих действий или руководить ими и, следовательно, недееспособны. Заключенные ими сделки, завещания и другие юридические акты могут быть признаны недействительными. Однако в связи с тем, что в период психотического состояния трудно установить прогноз заболевания, целесообразна отсрочка окончательного заключения о дееспособности — недееспособности до окончания лечения. Весьма сложным может оказаться вопрос о действительности сделок, совершенных больными с тяжелыми интоксикациями при злокачественных новообразованиях или других тяжелых’ соматических заболеваниях.

Глубокая астения и мерцающее сознание при этих расстройствах нарушают способность больных правильно оценивать окружающую действительность, лишают их возможности понимать значение своих действий и руководить ими. Решая в подобных случаях экспертный вопрос, врач должен стремиться к возможно более тщательному установлению структуры психопатологического синдрома и особенностей поведения лица к моменту совершения сделки.

2) истерические реактивные психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности; 3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии).

В последнее время возрастает роль медикаментозных средств в качестве симптоматической терапии при декомпенсации психопатий.

Выделяют острые симптоматические психозы с помрачением сознания (делирий, амеиция, сумеречнее состояние), протрагированные психозы без расстройства сознания.

Психозы реактивные (психогенные). — временные, обратимые психические расстройства, возникающие под влиянием психической травмы.

К ним относятся бредовые (параноидные) психозы (например, паранойя), отличающиеся по картине от параноидной шизофрении, шизоаффективные психозы (обладающие сходством с.

www.bibliotekar.ru

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ

RU (11) 2153290 (13) C1

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статус: по данным на 07.09.2007 — прекратил действие

(14) Дата публикации: 2000.07.27
(21) Регистрационный номер заявки: 99119542/14
(22) Дата подачи заявки: 1999.09.16
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 1999.09.16
(45) Опубликовано: 2000.07.27
(56) Аналоги изобретения: ВЕРЕЩАГИН Р.В. и др. Компьютерная томография мозга. — М.: Медицина, 1986, с. 108 — 131.
(71) Имя заявителя: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева
(72) Имя изобретателя: Вовин Р.Я.; Иванов М.В.; Акименко М.А.; Разоренов Г.И.; Разоренова Т.С.; Мазо Г.Э.
(73) Имя патентообладателя: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева
(98) Адрес для переписки: 193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3, НИПИ им. В.М. Бехтерева, патентно-информационный отдел, Алексеевой Н.Ю.

(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано при дифференциальной диагностике психических заболеваний. По компьютерной томограмме определяют индексы центральных отделов боковых желудочков (ИЦО), передних рогов боковых желудков (ИПР), третьего желудочка (И3Ж), ширину третьего (Ш3Ж) и четвертого желудочка (Ш4Ж), количество борозд (КБ), рассчитывают дискриминантную функцию (Z): Z = -18,376 +0,4487ИЦО+0,3634КБ+0,1854ИПР+0,1534 И4Ж+0,1416 И3Ж+0,110 Ш3Ж. При значениях Z > 0,3853 диагностируют аффективный психоз, осложненный резидуальной органической недостаточностью с ремитирующим течением, а при значениях Z П2, то случай принадлежит к группе Г 1; если Zi 0.3853 — случай из первой группы с ремитирующим вариантом течения, если Z 0,3853 диагностируют аффективный психоз, осложненный резидуальной органической недостаточностью с ремитирующим течением, а при значениях Z СОВЕРШЕННО БЕСПЛАТНО!
Вам нужна ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ данного патента? Сообщите об этом администрации портала. В сообщении обязательно укажите ссылку на данную страницу.

www.ntpo.com