Фпатнем диагностика и лечение расстройства множественной личности

Фпатнем диагностика и лечение расстройства множественной личности

Перевод на русский язык книги известного американского психиатра Ф.В.Патнема восполняет существенный пробел в отечественной литературе по проблеме диссоциативных расстройств. Многолетний опыт работы с пациентами, страдающими расстройством множественной личности, позволяет автору книги рассеять атмосферу таинственности, созданную вокруг этого расстройства. В книге дается детальное описание клинической картины, диагностики и терапии расстройства множественной личности и примеры успешного применения разработанной автором стратегии лечения. Рекомендуется в качестве руководства и учебного пособия для психологов, психотерапевтов, психиатров, студентов медицинских вузов.

Содержание

Предисловие научного редактора . 9
Предисловие к русскому изданию . 15
Предисловие . 16

Глава 1. Диссоциация . 19
История изучения диссоциации . 20
Определение диссоциации и описание диссоциативных феноменов . 25
Функции диссоциации . 29
Диссоциативные расстройства в классификациях DSM-III и DSM-III-R . 33
Диссоциативные расстройства, не включенные в DSM-III . 39
Факторы, оказывающие влияние на тип диссоциативной реакции . 49
Резюме . 51

Глава 2. История и диагностические критерии . 52
История расстройства множественной личности . 53
Диагностические критерии расстройства множественной личности . 66
Резюме . 75

Глава 3. Этиология, эпидемиология и феноменология . 77
Этиология . 77
Эпидемиология и демографические характеристики . 89
Симптоматический профиль . 93
Резюме . 108

Глава4. Диагностика РМЛ . 109
Обсуждение с пациентом истории его жизни . 110
Интеракции с пациентами во время интервью . 123
Диагностическая процедура . 125
Встреча с альтер-личностями . 131
Подтверждение диагноза . 138
Нетипичные проявления . 144
Резюме . 147

Глава5. Альтер-личности . 149
Что такое альтер-личность? . 149
Типы альтер-личностей . 153
Другие аспекты альтер-личностей . 163
Феноменология и процесс переключения . 167
Личностная система . 174
Типы пациентов . 178
Тендерные различия при РМЛ . 180
Резюме . 181

Глава 6. Начало лечения . 183
Тревоги терапевта, приступающего к терапии РМЛ . 183
Обзор этапов терапии . 189
Первые интервенции . 196
Первая стабилизация . 199
Осознание множественности . 208
Коммуникация и сотрудничество . 211
Часто встречающиеся ошибки в начале терапии . 221
Резюме . 227

Глава 7. Проблемы психотерапии . 229
Параметры психотерапии . 229
Темы и проблемы, часто появляющиеся в терапии РМЛ . 232
Проблемы переноса . 250
Проблемы контрпереноса . 255
Резюме . 265

Глава 8. Техники психотерапии . 267
Проговаривание . 267
Реконструкция целостной картины по фрагментам воспоминаний . 269
Перекрестный опрос . 271
Работа со сновидениями в психотерапии РМЛ . 272
Внутренний помощник . 274
Использование дневников и записных книжек . 277
Работа с внутренними преследователями . 278
Составление схемы личностной системы . 284
Сопротивление . 286
Резюме . 291

Глава 9. Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ . 293
Опасения ятрогенного происхождения РМЛ в результате применения гипноза . 293
Индукция транса в психотерапии РМЛ . 295
Применение гипноза при диагностике . 298
Гипнотические техники . 299
Отреагирование . 313
Резюме . 334

Глава 10. Вспомогательные методы терапии . 336
Психофармакотерапия . 336
Групповая терапия . 344
Использование в терапии видеозаписи . 348
Семейная терапия . 351
Лечение в условиях стационара . 358
Резюме . 370

Глава 11. Преодоление кризиса и терапевтическое разрешение . 373
Преодоление кризиса . 373
Терапевтическое разрешение . 393
Резюме . 421

www.cogito-centre.com

PSYFACTOR-self.ru

Психотерапевт Семёнова Л.Ф. Краснодар

Обо мне и сайте

Рубрики сайта

  • ЖИЗНЬ С ГЕШТАЛЬТПОДХОДОМ (406)
    • Гештальттуризм (3)
    • Мероприятия (15)
    • О жизни (29)
    • О книгах (330)
    • Отзывы о фильмах (27)
    • НАГРАДЫ САЙТА (3)
    • НОВОСТИ САЙТА (6)
    • ПСИХОТЕРАПИЯ (90)
      • Возрастные кризисы (5)
      • Вопросы воспитания (12)
      • Психотерапевтическая работа с детской и взрослой психосоматикой (2)
      • Психотерапия для «чайников» (38)
        • Базовые человеческие эмоции (13)
        • Психологические защиты (13)
        • Работа с зависимостями, в том числе пищевыми (9)
        • Работа с пограничными состояниями и неврозами (5)
        • Семейная терапия (5)
        • Терапия отношений (11)
        • Терапия травмы (4)
        • Только для женщин (2)
        • ЮМОР (4)
        • Коллекция материалов

          • Апрель 2018 (1)
          • Февраль 2018 (1)
          • Декабрь 2017 (2)
          • Ноябрь 2017 (3)
          • Июль 2017 (8)
          • Июнь 2017 (9)
          • Май 2017 (9)
          • Апрель 2017 (8)
          • Март 2017 (9)
          • Февраль 2017 (8)
          • Январь 2017 (9)
          • Декабрь 2016 (9)
          • Ноябрь 2016 (9)
          • Октябрь 2016 (8)
          • Сентябрь 2016 (9)
          • Август 2016 (9)
          • Июль 2016 (9)
          • Июнь 2016 (8)
          • Май 2016 (9)
          • Апрель 2016 (9)
          • Март 2016 (9)
          • Февраль 2016 (8)
          • Январь 2016 (9)
          • Декабрь 2015 (9)
          • Ноябрь 2015 (8)
          • Октябрь 2015 (9)
          • Сентябрь 2015 (9)
          • Август 2015 (8)
          • Июль 2015 (9)
          • Июнь 2015 (9)
          • Май 2015 (9)
          • Апрель 2015 (8)
          • Март 2015 (9)
          • Февраль 2015 (8)
          • Январь 2015 (9)
          • Декабрь 2014 (9)
          • Ноябрь 2014 (8)
          • Октябрь 2014 (9)
          • Сентябрь 2014 (9)
          • Август 2014 (9)
          • Июль 2014 (9)
          • Июнь 2014 (8)
          • Май 2014 (9)
          • Апрель 2014 (9)
          • Март 2014 (8)
          • Февраль 2014 (8)
          • Январь 2014 (9)
          • Декабрь 2013 (9)
          • Ноябрь 2013 (9)
          • Октябрь 2013 (9)
          • Сентябрь 2013 (8)
          • Август 2013 (9)
          • Июль 2013 (9)
          • Июнь 2013 (8)
          • Май 2013 (9)
          • Апрель 2013 (9)
          • Март 2013 (9)
          • Февраль 2013 (8)
          • Январь 2013 (9)
          • Декабрь 2012 (8)
          • Ноябрь 2012 (8)
          • Октябрь 2012 (1)
          • Патнем Фрэнк «Диагностика и лечение расстройства множественной личности»

            Характеристика книги

            Название: Диагностика и лечение расстройства множественной личности.

            Оригинальное название: Diagnosis and treatment of multiple personality disorder.

            Автор: Фрэнк Патнем.

            Переводчик: Агарков В. А.

            Издательство: «Когито-Центр».

            Серия: Клиническая психология.

            Год издания: 2004.

            Страницы: 440.

            Язык: русский.

            ISBN 5-89353-106-Х; 2004 г.

            Переплёт: мягкий.

            Иллюстрации: Нет.

            Краткое содержание

            Предисловие научного редактора

            Предисловие к русскому изданию

            Глава 1. Диссоциация

          • История изучения диссоциации
          • Определение диссоциации и описание диссоциативных феноменов
          • Функции диссоциации
          • Диссоциативные расстройства в классификациях DSM-III и DSM-III-R
          • Диссоциативные расстройства, не включенные в DSM-III
          • Факторы, оказывающие влияние на тип диссоциативной реакции
          • Глава 2. История и диагностические критерии

          • История расстройства множественной личности
          • Диагностические критерии расстройства множественной личности
          • Глава 3. Этиология, эпидемиология и феноменология

          • Этиология
          • Эпидемиология и демографические характеристики
          • Симптоматический профиль
          • Глава 4. Диагностика РМЛ

          • Обсуждение с пациентом истории его жизни
          • Интеракции с пациентами во время интервью
          • Диагностическая процедура
          • Встреча с альтер-личностями
          • Подтверждение диагноза
          • Нетипичные проявления
          • Глава 5. Альтер-личности

            • Что такое альтер-личность?
            • Типы альтер-личностей
            • Другие аспекты альтер-личностей
            • Феноменология и процесс переключения
            • Личностная система
            • Типы пациентов
            • Тендерные различия при РМЛ
            • Глава 6. Начало лечения

            • Тревоги терапевта, приступающего к терапии РМЛ
            • Обзор этапов терапии
            • Первые интервенции
            • Первая стабилизация
            • Осознание множественности
            • Коммуникация и сотрудничество
            • Часто встречающиеся ошибки в начале терапии

            Глава 7. Проблемы психотерапии

          • Параметры психотерапии
          • Темы и проблемы, часто появляющиеся в терапии РМЛ
          • Проблемы переноса
          • Проблемы контрпереноса
          • Глава 8. Техники психотерапии

          • Проговаривание
          • Реконструкция целостной картины по фрагментам воспоминаний
          • Перекрестный опрос
          • Работа со сновидениями в психотерапии РМЛ
          • Внутренний помощник
          • Использование дневников и записных книжек
          • Работа с внутренними преследователями
          • Составление схемы личностной системы
          • Сопротивление
          • Глава 9. Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

          • Опасения ятрогенного происхождения РМЛ в результате применения гипноза
          • Индукция транса в психотерапии РМЛ
          • Применение гипноза при диагностике
          • Гипнотические техники
          • Отреагирование
          • Глава 10. Вспомогательные методы терапии

          • Психофармакотерапия
          • Групповая терапия
          • Использование в терапии видеозаписи
          • Семейная терапия
          • Лечение в условиях стационара
          • Глава 11. Преодоление кризиса и терапевтическое разрешение

          • Преодоление кризиса
          • Терапевтическое разрешение
          • Резюме
          • О книге и авторе от издателя

            Diagnosis and treatment of multiple personality disorder

            Перевод на русский язык книги известного американского психиатра Ф.В. Патнема восполняет существенный пробел в отечественной литературе по проблеме диссоциативных расстройств. Многолетний опыт работы с пациентами, страдающими расстройством множественной личности, позволяет автору книги рассеять атмосферу таинственности, созданную вокруг этого расстройства. В книге дается детальное описание клинической картины, диагностики и терапии расстройства множественной личности и примеры успешного применения разработанной автором стратегии лечения. Рекомендуется в качестве руководства и учебного пособия для психологов, психотерапевтов, психиатров, студентов медицинских вузов.

            Заказать эту книгу можно в книжной лавке .

            Все права защищены © 2012-2016 Семёнова Л. Ф.

            psyfactor-self.ru

            Журнал Практической Психологии и Психоанализа

            Клиницисту доступны разные стратегии проверки диагноза РМЛ у конкретного пациента. Диагноз РМЛ ставится только в том случае, если удается подтвердить, что пациент действительно обладает самостоятельными или отличающимися друг от друга альтер-личностями, которые соответствуют критериям DSM-III/DSM-III-R, приведенным в главе 2. Задача подтверждения или опровержения факта наличия у пациента предполагаемых альтер-личностей может оказаться трудной и для терапевта, и для пациента, вызывать у них тревогу. В этой главе обсуждается некоторые стратегии проверки диагноза РМЛ.

            В отличае от преходящих и ограниченных по времени диссоциативных расстройств, таких, как психогенная амнезия или психогенное состояние фуги, РМЛ представляет собой хроническое диссоциативное расстройство. Следовательно, проявления диссоциативного процесса могут быть обнаружены и в фактах обыденной жизни пациента, и в отношениях между пациентом и терапевтом. Первым шагом при уточнении диагноза является сбор информации о ситуациях, которые могли быть сопряжены с диссоциативными состояниями пациента. Наиболее оптимальный способ решения этой задачи на начальной стадии терапии состоит в скрупулезном разборе истории жизни пациента. В рассказах пациента с РМЛ о своей жизни, как правило, появляются противоречия, которые по крайней мере вызывают настороженность и требуют дополнительных диагностических интервенций для уточнения того, что же происходило с пациентом на самом деле. Эта глава начинается с обсуждения процедуры расспроса пациента о его прошлом и интеракциях во время интервью, необходимых для уточнения проявлений диссоциативной патологии пациента. Затем будут рассмотрены некоторые особые диагностические интервенции, которые позволяют получить от пациента дополнительную информацию. В этой главе открывается обсуждение двух специальных диагностических техник: скрининга с применением гипноза и интервью с использованием психоактивных веществ, продолженное до 9 главы, посвященной терапевтическим интервенциям с применением гипноза и техникам отреагирования.

            Обсуждение с пациентом истории его жизни

            Я заметил, что при проведении первичного интервью с пациентами, которые, как оказалось позже, страдали РМЛ, мне всегда было трудно добиться от них связного рассказа об их прошлом. Когда после интервью я пытался изложить на бумаге то, что я от них услышал, для меня становилась очевидной бессвязность или даже противоречивость многого из рассказанного пациентом, у меня возникали проблемы с пониманием хронологической последовательности событий его жизни. Такая ситуация вызвана тем, что пациентам с РМЛ очень трудно рассказывать о своей жизни, выдерживая четкую хронологическою последовательность, поскольку воспоминания о разных эпизодах их жизни распределены между разными альтер-личностями.

            Как правило, в большинстве случаев первую информацию о прошлом пациента сообщает главная личность, доступ которой к воспоминаниям о ранних периодах жизни обычно весьма ограничен, эта личность также часто сталкивается с опытом нарушения континуальности своего существования. Главная личность, как правило, наиболее активна (подробнее это обсуждается в главе 5) на первых этапах лечения (Putnam et al., 1986). Главная личность часто оказывается в ситуациях, созданных другими альтер-личностями, при этом о событиях, предшествующих той или иной ситуации она либо знает мало, либо не знает ничего. Например, главная личность может вдруг обнаружить себя в реанимационном отделении, куда пациент попал из-за передозировки лекарства, в разгар процедуры промывания желудка. При этом главная личность ничего не помнит о приеме лекарств, так как это поступок другой альтер-личности пациента. Позже, в разговоре об этом эпизоде, воспоминания пациента/главной личности могут быть довольно смутными и с пропусками многих деталей. Часто пациенты с РМЛ сообщают следующее: «Наверное, я был в состоянии депрессии; они сказали мне, чтобы я выпил целый пузырек таблеток». Иногда пациент не в состоянии определить хронологическую последовательность цепочки событий.

            Основными темами, звучащими и в жалобах пациентов с РМЛ, и в их рассказах о своем прошлом, являются частые нарушения последовательности событий их жизни и отсутствие хронологии в их личных воспоминаниях. Наиболее эффективным способом выявления нарушения последовательности в воспоминаниях пациента является расспрос о каком-то конкретном событии из его прошлого. Порой пациент сообщал мне три или четыре совершенно разных и противоречащих версии какого-то конкретного эпизода из своей жизни. В таких случаях у клинициста может возникнуть вопрос: является ли это следствием его собственных проблем или проблем пациента? Обычно начинающие терапевты в таких ситуациях склонны обвинять себя в том, что они неправильно поняли пациента или что-то пропустили в его рассказе. Я советую начинающим врачам, оказавшимся в подобной ситуации, прежде чем погружаться в раздумья по поводу возможных проблем с собственной памятью сосредоточиться на проверке диагноза РМЛ у данного пациента.

            Обычно на начальной фазе диагностики пациенты с РМЛ сообщают о себе обрывочные сведения, пропуская существенные детали. Время от времени пациент заявляет: «Я не могу этого вспомнить» — или каким-то другим образом дает понять, что он является обладателем «кошмарной» памяти. Обычно пациенты с РМЛ не видят признаков амнезии в своих трудностях с припоминанием, они также ничего не говорят и о прежних эпизодах амнезии. Напротив, они с легкой небрежностью объясняют пробелы в своих воспоминаниях простой забывчивостью. Пациенты, проходившие курс электросудорожной терапии (ЭСТ), часто связывают причину своей забывчивости с этой процедурой.

            К сожалению, многие клиницисты довольствуются такими объяснениями и отказываются от дальнейшего исследования проблем воспоминаний своих пациентов. Однако важно разобраться с причинами этих затруднений. Обычно их несколько. Так, например, у личности, которой адресован вопрос, может быть амнезия на те или иные события, но возможно и то, что данная личность старается скрыть известную ей информацию, подчиняясь давлению, которое оказывает на нее личностная система пациента изнутри. Иногда пациент начинает конфабулировать 1) для того, чтобы замаскировать провал в своих воспоминаниях или усыпить бдительность интервьюера (Kluft, 1985c, 1986a). Часто пациенты сопротивляются раскрытию известной им информации о своей патологии, так как опасаются, что их могут посчитать «чокнутыми».

            Многие пациенты с множественной личностью развивают особые компенсаторные паттерны поведения, чтобы справиться с проблемами, возникающими из-за лакун в информации, которой они располагают, и провалами в памяти. Они могут активировать эти паттерны для того, чтобы уклонится от трудных вопросов или сбить с толку интервьюера. Кроме того, личностная система пациента может активно мешать интервьюеру в его попытках уточнения диагноза, предоставляя ему ложную информацию или, что бывает чаще, опуская важные детали и выдавая информацию, которая направляет толкование по одному пути, блокируя при этом другие варианты. По собственному опыту я знаю, что множественные личности, пытаясь направить терапевта по ложному пути, предпочитают избегать заведомой лжи и просто опускают некоторые детали, хотя так бывает не всегда. Важно внимательно слушать то, что говорят эти пациенты. Они с удивительным искусством придают своим рассказам форму, которая разительно не соответствует содержанию. Помимо попытки истолкования полученной от пациента информации на абстрактном уровне, я стараюсь, в первую очередь, выразить ее в одной конкретной фразе. Часто конкретная интерпретации позволяет раскрыть важный второй план.

            Довольно часто пациенты с множественной личностью прибегают к иной уловке: они притворяются, будто знают больше, чем на самом деле. Пациент может находиться в замешательстве из-за событий, связанных со сменой альтер-личностей, из-за которой он совершенно ничего не помнит о содержании предыдущей беседы с интервьюером, однако он будет вести себя так, будто он вполне ориентируется в данной ситуации, и будет стараться скрыть в своих ответах на вопросы интервьюера свою неосведомленность о каких-то ее аспектах. Важно относиться к этому без предубеждения. Работа с множественными личностями непроста, и первое представление об этом терапевт получает, как правило, во время проведения диагностической процедуры.

            Полезные вопросы

            Если клиницист предполагает у своего пациента хроническое диссоциативное расстройство, например РМЛ, то ему следует обратить внимание на некоторые аспекты прошлого пациента, его актуального психического статуса и исследовать их. Из соображений эвристики вопросы, касающиеся этих тем, сгруппированы по четырем рубрикам: амнезия или «провалы во времени»; деперсонализация/дереализация; жизненный опыт; основные симптомы К. Шнайдера. На практике, расспрашивая пациента об истории его жизни, я задаю эти вопросы в произвольном порядке, исходя из требований конкретной ситуации.

            Вопросы об амнезии или «провалах во времени»

            В начале интервью вопросы о симптомах РМЛ лучше всего формулировать иносказательно. Обычно, приступая к расспросу о прошлой жизни пациента, я интересуюсь прежде всего ситуациями «провалов во времени». Как правило, я не раскрываю точного значения словосочетания «провалы во времени», и, если пациент отвечает на мой вопрос утвердительно, я прошу привести несколько примеров. Если мой вопрос остался без ответа, я объясняю, как я понимаю это выражение, и привожу для примера гипотетические ситуации: «»Провалом во времени», я называю такую, к примеру, ситуацию, когда вы смотрите на часы и видите, что на них, скажем, девять утра, а в следующий раз, посмотрев на них, вы видите, что они показывают три часа дня. При этом вы ничего не знаете о том, что же происходило с вами между девятью часами утра и тремя часами дня. Бывало ли так с вами когда-нибудь?» Если пациент дает утвердительный ответ, я прошу его привести примеры.

            Прежде чем сделать окончательный вывод, имел ли на самом деле данный пациент опыт «провалов во времени», необходимо получить от него описание нескольких конкретных ситуаций. Многие люди, не страдающие психическими расстройствами, переживают эпизодические микродиссоциативные эпизоды, связанные либо с монотонией (например, вождение машины по пустому шоссе), либо с сильной концентрацией внимания, либо интенсивной напряженной деятельностью (например, сдача важного экзамена или чтение увлекательного романа). У пациентов с РМЛ или людей, страдающих хронической диссоциацией и не имеющих РМЛ, эпизоды провалов во времени случатся часто, причем при разных обстоятельствах, и связаны не только с монотонией или интенсивной концентрацией внимания. Вместе с тем у них обычно отсутствует вторичная выгода от эпизодов «провалов во времени». К сожалению, не всегда на первых этапах интервью пациенты с множественной личностью рассказывают о таких переживаниях, хотя все они обладают по крайней мере одной альтер-личностью, которая испытывала эти «провалы» (в том числе и главная личность или те альтер-личности, которые обращаются за помощью к специалисту).

            Если пациент приводит убедительные примеры ситуаций, когда он ничего не знал о том, что с ним происходило в то или иное время, то следующим важным шагом является исключение возможной связи этих переживаний с употреблением наркотиков или алкоголя. Для этого лучше всего расспросить пациента, принимал ли он наркотики или алкоголь перед тем, как с ним случились «провалы во времени», конкретные примеры которых он недавно привел. Связь между интоксикацией и «провалами во времени» не обязательно исключает диссоциативное расстройство, однако наличие этой связи существенно осложняет дифференциальную диагностику.

            В том случае, если пациент отрицает, что у него был опыт «провалов во времени», я все же задаю некоторые из нижеследующих вопросов во время интервью. Если пациент приводит примеры ситуаций, похожих на «провалы во времени», я пытаюсь выяснить, каким образом он получил доказательство совершения им тех или иных поступков, о которых он ничего не помнил. Обычно пациенты, признавшие, что у них случались периоды «провалов во времени», также приводят примеры и того, как они получали доказательства своих поступков или сложной последовательности действий, которые они совершали в эти периоды, но не могли о них впоследствии вспомнить. Один из пациентов, сертифицированный общественный бухгалтер, рассказал, что он часто «выпадал» на три или четыре часа, при этом в конце дня он обнаруживал на своем рабочем столе заполненные бланки. Ни босс, ни сотрудники никогда не говорили ему, что он как-то необычно ведет себя во время этих «провалов во времени», однако несколько раз он весьма огорчался, когда, «возвратившись», обнаруживал себя сидящим в одиночестве в пустом офисе, недоумевая, почему коллеги оставили его здесь одного, ничего ему не сказав. Следует отметить, что примеры конкретных ситуаций «провалов во времени», которые приводят диссоциирующие пациенты, обычно содержат много прозаических деталей, подобных тем, которые приведены в предыдущем примере, при отсутствии очевидных признаков вторичной выгоды.

            Иногда я спрашиваю пациентов, бывало ли так, что они вдруг обнаруживали на себе какие-то предметы одежды и, может быть, даже были шокированы из-за того, что не могли вспомнить, как надевали эти вещи на себя. В некоторых случаях я прошу пациента закрыть глаза и рассказать, во что он сейчас одет. Обычно человек всегда может рассказать, во что он одет в данный момент, ведь когда-то он принимал сознательное решение, во что ему одеться. Как правило, у альтер-личностей пациентов с РМЛ разные предпочтения в одежде, стилях прически и макияже. Поэтому главная личность может обнаружить на себе одежду, в выборе которой она не участвовала. Я часто спрашиваю у женщин-пациенток, бывало ли так, что они находили в своем гардеробе одежду, которую они никогда не надевали. Многие из них подтверждают это и часто дают такие комментарии: «Эта вещь второго размера и слишком мала для меня» — или: «Я никогда не носила ничего подобного тому, что я нашла в своем гардеробе». Обычно у женщин с множественной личностью бывают похожие ситуации с макияжем и прической. Обнаружение среди личных вещей таинственных париков, накладных ресниц, украшений, парфюмерии, а также обуви вызывает одно из самых шокирующих переживаний, которые порой испытывают женщины, страдающие множественной личностью. Подобный опыт у мужчин может быть связан с иными предметами, например, с такими, как оружие, инструменты или средства передвижения.

            Пациенты, отвечая на этот вопрос, могут указать и на иные ситуации обнаружения каких-то других предметов, о приобретении которых они не могут вспомнить. Часто пациенты с РМЛ приводят описания характерных ситуаций, когда они, например, обнаруживали товары в своей тележке в супермаркете или еду на подносах в кафе, которые они не выбирали. Следует также спросить, бывали ли случаи, когда пациент находил записки, письма, фотографии, рисунки или другие личные вещи, о которых он ничего не может вспомнить.

            Подобный опыт может касаться людей и отношений. Расспрашивая об этом, я задаю, например, такой вопрос: «Бывает ли так, что к вам подходят люди, которые настаивают на том, что знают вас, однако вы не помните их или ситуацию, которую они описывают?» Время от времени что-то подобное происходит со всеми нами. Однако множественные личности попадают в эти положения регулярно. Пациенты при этом отмечают, что люди, которые к ним обращались, называли их как-то иначе, не их собственными именами. Иногда эти люди, по свидетельствам пациентов, утверждают, что знакомы с ними, хотя пациенты категорически отрицают факт знакомства. Клиницист должен уточнить имена, по которым незнакомцы обращались в этих ситуациях к пациенту, так эти имена могут принадлежать альтер-личностям пациента, действительно известным этим людям.

            Для пациентов с РМЛ характерны ситуации, когда члены их семей, друзья или коллеги рассказывают им об их поступках или словах, которые произвели на них сильное впечатление, однако сами пациенты ничего не могут об этом вспомнить. Часто эти ситуации связаны с проявлениями гнева или других сильных эмоций, которыми главная личность не может управлять. Например, одна из пациенток регулярно попадала в следующую ситуацию: после того как она устраивалась на новую работу, спустя некоторое время, в начале очередного рабочего дня, ей вдруг сообщали, что «она» уволена за скандал на рабочем месте, учиненный ею накануне. Подобным образом у пациентов обрываются отношения и с другими людьми, оставляя ничего не подозревавшую главную личность в болезненном недоумении.

            Другим источником искреннего смущения для многих пациентов с множественной личностью является тот факт, что они не помнят многих важных событий своей жизни. Они могут знать, что они когда-то закончили высшую школу или колледж, что у них была семья, дети, что они добивались успеха и получали награды, может быть, переживали какие-то другие значительные события, но они не могут действительно вспомнить это событие. Согласно наблюдениям Беннета Брауна, в таких случаях очень важно указать пациенту на различия между знанием о событии его прошлого и воспоминанием о реально пережитом событии.

            Бывает, что индивиду известно о каком-то реальном событии, произошедшем с ним, только благодаря рассказам других людей, сам он не в состоянии об этом вспомнить. В самом деле, воспоминание о событии связано с возникновением зрительных и других образов, связанных с контекстом данного события. Иногда, пытаясь узнать о подобного рода переживаниях пациента, я задаю такой вопрос: «Есть ли важные события или ситуации вашей жизни, например, женитьба или окончание учебного заведения, о которых вам рассказывали другие люди, но о которых вы сами вспомнить не можете?» Отвечая на подобный вопрос, одна из моих пациенток с РМЛ сказала, что она ничего не может вспомнить о праздновании своих дней рождения и Рождества начиная с детства и до настоящего времени. В ответ на этот вопрос, как и на другие вопросы этой категории, важно получить конкретные примеры и тщательно их исследовать для того, чтобы определить, понял ли пациент смысл вопроса и были ли связаны данные ситуации с приемом наркотиков или алкоголя.

            При РМЛ часто встречаются фугоподобные состояния (Putnam et al., 1986). Эти состояния могут варьировать от минифуги, когда пациент, «выпадая» на непродолжительный промежуток времени, предпринимает путешествие на небольшие расстояния, до продолжительных состояний фуги, по завершению которых он возвращается к своему обыденному состоянию в другом штате или даже другой стране. В большинстве случаев «в сознание» приходит именно главная личность, которая испытывает потрясение, внезапно обнаружив себя в непонятной ситуации. Именно эти моменты я пытаюсь выяснить, спрашивая пациентов, бывало ли так, что они внезапно приходили в себя, очутившись в некой местности, при этом у них не было ни малейшего представления о том, как они там оказались. Иногда все мы попадаем в ситуации, когда, погрузившись в размышления и «отключившись» на какое-то время, вдруг видим, что находимся в другой комнате, и не знаем, с какой целью мы сюда зашли. Однако пациент с множественной личностью, скорее всего, обнаружит себя в другом районе города или на шоссе за рулем своей машины, не имея при этом представлений ни об отправной точке, ни о цели своего путешествия. Один пациент так отзывался о подобных ситуациях: «Я уже устал от того, что постоянно обнаруживаю себя стоящим на каком-то перекрестке перед светофором, наблюдая за переключениями сигналов: ‘Стойте’ и ‘Идите’, — и я ничего не помню о том, как я туда добрался». Если пациент свидетельствует о том, что он испытывал более одного продолжительного эпизода состояния, похожего на фугу, то вероятность того, что он страдает от РМЛ, довольно высока.

            Вопросы о состояниях деперсонализации/дереализации

            Вообще в картине диссоциативных расстройств деперсонализация и дереализация являются важными симптомами, при РМЛ, в частности, эти симптомы являются обычной составляющей общей картины расстройства (Putnam et al., 1986; Bliss, 1984b). Однако данные симптомы могут также присутствовать и при других психиатрических или неврологических расстройствах, таких, как шизофрения, психотические эпизоды при депрессии или височная эпилепсия. Преходящие эпизоды деперсонализации характерны и для подросткового возраста. Деперсонализация может также быть одним из аспектов предсмертного переживания у обычных людей в ситуации тяжелой травмы (Putnam, 1985a). Поэтому, получая от пациента информацию о симптомах деперсонализации/дереализации, важно помнить о дифференциальном диагнозе.

            Обычно расспрос об этих симптомах я начинаю с вопроса о том, испытывал ли пациент когда-либо состояние, при котором он наблюдал себя со стороны как постороннего человека или будто бы смотрел фильм про самого себя. Этот вопрос направлен на переживания «выхода из тела», которые встречаются по крайней мере у половины пациентов с множественной личностью. Часто именно главная личность является сторонним наблюдателем каких-то действий той или иной альтер-личности. Пациенты, описывая это переживание, часто говорят о наблюдении за собой с некоторой дистанции, при этом они испытывают чувство утраты контроля за своими действиями. Их самовосприятие локализовано вне тела, они наблюдают за происходящим из некоей наружной фиксированной точки пространства, находящейся сбоку и сверху либо внутри чего-то, и они наблюдают за всем будто из глубины. Обычно у пациентов с РМЛ это переживание вызывает сильный испуг, тогда как индивиды, имевшие подобный опыт в терминальной ситуации и не страдающие РМЛ, часто отмечают что испытывали при этом чувства отстраненности и спокойствия. В моей практике многие пациенты с множественной личностью признавали, что они пережили опыт выхода из тела, но затруднялись привести конкретный пример. По-видимому, это отчасти объясняется тем, что воспроизведение воспоминаний, связанных с дистрессом, вообще затруднено. Наиболее часто переживание выхода из тела встречается при РМЛ, а также в рамках преходящих диссоциативных реакций у обычных людей, вызванных психической травмой, связанной с угрозой их жизни; оно относительно редко бывают при шизофрении и других психиатрических заболеваниях, хотя иногда встречается при эпилепсии.

            Я интересуюсь и другими возможными проявлениями деперсонализации/дереализации, например, ощущением нереальности окружающего, кого-то или чего-то вовне, восприятием самого себя как механизма или мертвого и т.п. Однако позитивные ответы на эти вопросы должны быть включены в контекст более широкого дифференциального диагноза, так как эти переживания довольно часто встречаются при шизофрении, психотической депрессии, фобических или тревожных симптомах и при обсессивно-компульсивном расстройстве.

            Вопросы, касающиеся обычных жизненных ситуаций

            В жизни субъекта, страдающего РМЛ, некоторые ситуации встречаются гораздо чаще, чем у обычных людей. Проанализировав 100 интервью пациентов с РМЛ, я пришел к выводу, что эти люди часто оказываются в определенных жизненных ситуациях, причем в эти ситуации практически не попадают другие люди. Сопоставление моих данных с наблюдениями терапевтов, имеющих опыт работы с РМЛ, дает основание предполагать, что обычно пациенты с РМЛ сталкиваются со следующими жизненными ситуациями.

            Довольно часто пациентов с множественной личностью обвиняют во лжи. Одним из наиболее верных диагностических признаков множественной личности у детей и подростков является впечатление откровенной патологической лживости или отрицание ими своего поведения, свидетелями которого были другие люди (Putnam, 1985c). Часто взрослые пациенты с РМЛ вспоминают, что в детстве у них была репутация лжецов. Обычно, расспрашивая о таких переживаниях, я задаю вопросы о ситуациях, когда пациентов обвиняли во лжи, хотя они были уверены, что говорят правду. Время от времени все мы сталкиваемся с подобными обвинениями, однако пациенты с РМЛ очень часто попадали в такие ситуации в детстве и относительно часто во взрослом возрасте. Именно по этой причине для некоторых взрослых пациентов с РМЛ идея «правды» приобретает особую значимость. Отчасти этим объясняется и острая чувствительность пациентов с РМЛ к малейшему проявлению неискренности терапевта.

            Отрицая, что они совершили поступки, свидетелями которых были другие люди, пациенты с множественной личностью, естественно, предстают лжецами в глазах последних. В большинстве случаев отрицание связано с амнезией на действия другой альтер-личности, ответственной за те или иные поступки. Принимая во внимание соображения, приведенные выше, клиницисту следует зафиксировать все конкретные примеры подобных ситуаций из рассказа пациента, эта информация может пригодиться и на следующих фазах терапии для объяснения некоторых, ранее остававшихся загадочными для главной личности происшествий.

            При диагностике РМЛ особенно важен систематический расспрос о детстве пациента, помогающий оценить способность пациента к построению связной структурированной истории и прояснить для клинициста по крайней мере два важных момента. Во-первых, страдает ли данный пациент обширной амнезией, охватывающей те или иные периоды детства пациента, что характерно для РМЛ. Во-вторых, узнать о специфических для пациентов с множественной личностью жизненных ситуациях детства и подросткового периода. По своему опыту я знаю, что наиболее простой и универсальной формой расспроса пациента о его детстве является хронологическая последовательность по годам обучения в школе, что позволяет легко структурировать полученную от пациента информацию и фиксировать значимые нарушения в воспроизведении воспоминаний.

            Как правило, я начинаю с вопросов о возрасте, в котором у пациента возникли первые воспоминания о себе, и о возрасте, начиная с которого его воспоминания о себе стали более или менее непрерывными. Первые обрывочные воспоминания о себе многих людей относятся примерно к возрасту 2 лет, однако непрерывный характер воспоминания приобретают, как правило, с 6 лет и позже. В норме большинство людей могут составить последовательный рассказ о своей жизни, постепенно вспоминая год за годом, называя места своего жительства, школы, в которых учились, близких друзей, события, происходившие в их семьях, начиная с 3-го или 4-го класса (с возраста 8 или 9 лет). Обычно, беседуя с пациентами об их детстве, я расспрашиваю о всем периоде обучения в школе, начиная с первых классов: о месте жительства их семьи, о школе, в которой они учились, об учителях; прошу назвать имена лучших друзей, а также интересуюсь событиями, происходящими в их семье. Я также спрашиваю пациента о необычных переживаниях или событиях, которые могли происходить с ним, в течение того или иного года.

            Во время этой беседы можно также задать вопросы и о ситуациях, когда пациента обвиняли во лжи, а также о резких колебаниях показателей его успеваемости в школе (например, плохие отметки в один конкретный период времени и самые высокие — в другой); о возможных ситуациях, когда пациент, узнавая от учителя результаты своего тестирования или оценки за домашнюю работу, не мог припомнить, как он выполнял эти задания; а также когда пациент совершенно ничего не мог вспомнить о лекциях, полный курс которых он прослушал. Часто с пациентами с РМЛ в детстве случалось так, что все ученики в классе обсуждают какое-то событие, и в их рассказах непосредственным участником этого события выступает пациент, но сам он считает, что данное событие не имеет к нему никакого отношения (Kluft, 1985a). У многих пациентов с РМЛ обнаруживаются значительные лакуны в воспоминаниях детства, довольно часто они жалуются: «Я не могу вспомнить период с 7-го по 9-й класс» — или: «Я не могу вспомнить то, что происходило со мной до 16 лет».

            У пациентов с РМЛ часто бывают состояния флэшбэк, непроизвольное вторжение воспоминаний и образов, сноподобные воспоминания и кошмары, являющиеся составным элементом констелляции симптомов РМЛ, входящие также и в клиническую картину посттравматического стрессового расстройства. Как и при посттравматическом стрессовом расстройстве, состояния флэшбэк при РМЛ возникают в ответ на внешние стимулы. Для того чтобы узнать о подобных переживаниях, я задаю вопрос, доводилось ли пациенту испытывать состояние, при котором реальное событие из своего прошлого переживалось им настолько живо и реалистично, как будто бы оно происходило с ними снова в действительности в настоящем времени. Вероятно, клиницисту потребуется несколько раз формулировать этот вопрос, прежде чем он получит ясное представление о наличии или отсутствии опыта переживания данного феномена у своего пациента. Пациенты с РМЛ, знакомые с состоянием флэшбэк, могут скрыть это в интервью. Состояния флэшбэк вызывают сильное беспокойство, с которым главная личность справляется (как и со многими другими пугающими переживаниями) при помощи отрицания. Как правило, только позже в терапии раскрывается материал о переживаниях состояний флэшбэк у данного пациента. Все же и в самом начале диагностической процедуры имеет смысл попытаться узнать о подобных переживаниях у пациента с подозрением на РМЛ. Состояния флэшбэк, не вызванные употреблением наркотиков, является серьезным доказательством того, что у пациента присутствует какая-то форма основной диссоциативной патологии.

            Пациенты с РМЛ также страдают от навязчивых образов. Типичным примером является вторжение визуальных или сенсорных воспоминаний, связанных с детской сексуальной травмой, во время полового акта с супругом или любовником. Во многих случаях вторгающиеся образы настолько пугающие и подавляющие, что их появление приводит к серьезным нарушениям сексуальной жизни пациента. В чем-то эти переживания сходны с состояниями флэшбэк, однако отличаются от последних четким осознанием принадлежности этих образов психическому миру, а не внешней реальности. Как правило, эти образы не отличаются разнообразием и появляются с регулярной частотой, при этом пациент может и не относиться к ним как к воспоминаниям. Одна из моих пациенток отмечала, что она регулярно видит или представляет, как во время ее интимных отношений с мужем над ней склоняется какая-то темная человеческая фигура. Этот образ пугал ее и часто, когда это происходило, она «застывала», прерывая сексуальный контакт. Позже в терапии произошло спонтанное раскрытие содержания этого образа, оказавшегося связанным с воспоминаниями о том, как ее отчим, вступивший с ней в инцестуозные отношения, по ночам склонялся над ее кроватью. О похожих переживаниях упоминали жертвы инцеста и детской сексуальной травмы, которые не имели РМЛ.

            Часто пациенты с множественными личностями указывают на то, что у них возникают смутные, похожие на сон обрывочные воспоминания, не связанные с актуальным контекстом. Эти обрывочные воспоминания могут быть вызваны сильными эмоциональными реакциями, которые, по-видимому, не соответствуют тому, что происходит с пациентом в данный момент на самом деле. Часто пациенты предваряют рассказы об этих воспоминаниях такими, например, комментариями: «Я не знаю, происходило ли это в действительности или только в моем воображении». Поэтому во время интервью я выясняю у пациентов, бывает ли так, что они испытывают беспокойство в связи с неуверенностью, реальны ли те или иные события, происходившие с ними, или эти события являются плодом их воображения.

            В главе 3 отмечалась высокая частота встречаемости нарушения сна при РМЛ, вместе с тем специально оговаривалось, что не следует путать такую «инсомнию» с нарушениями сна при депрессии. К нарушения сна, свойственным как для картины РМЛ, так и для последствий тяжелой психической травмы, относятся и обычно периодически повторяющиеся кошмарные сновидения, вызывающие интенсивные негативные переживания, и множественные пробуждения из глубокого сна, и гипнагогические/гипнопомпические феномены. Обычно в предварительной беседе я подробно останавливаюсь на кошмарных сновидениях пациента. Как правило, пациенты с РМЛ охотно рассказывают о своих кошмарных снах, даже в том случае, если признания о наличии других пугающих переживаний, таких, как флэшбэки или вторгающиеся образы, вызывают у них сопротивление. Я задаю вопросы о содержании сновидения, хотя обычно об этом не сохраняется ясных воспоминаний. Уточняю, пробуждался ли пациент от кошмара, вскакивая с постели с криком, уверенный в том, что с ним на самом деле происходит нечто ужасное. Сомнамбулизм является довольно обычным явлением у взрослых пациентов, страдающих РМЛ. Иногда утром после пробуждения пациенты с РМЛ обнаруживают доказательства своей ночной активности, о которой они ничего не могут вспомнить. К такого рода свидетельствам относятся рисунки, письменные заметки, стихи, перестановка мебели, разбросанная по комнате одежда и другие свидетельства того, что ночью они бодрствовали и были чем-то заняты. Если для данного пациента эта ситуация является обычной, то вероятность РМЛ у него очень высока.

            Часто в жизни пациентов с РМЛ бывает так, что неожиданно у них обнаруживаются некие знания или навыки, но они не помнят, как и когда они их приобрели. Чтобы узнать об этом, я спрашиваю пациента, было ли так, что у него вдруг проявлялся какой-то навык, например он неожиданно произносил фразу на иностранном языке, что-то исполнял на музыкальном инструменте или выполнял работу, требующую особой квалификации, но при этом не мог вспомнить, при каких обстоятельствах он этому обучился. Для РМЛ характерна и обратная ситуация — неожиданная и необъяснимая утрата навыков, способностей или знаний, которыми обладал пациент. Одна пациентка, медицинский сотрудник, специалист по аппаратам искусственного дыхания, время от времени сталкивалась с ситуацией, когда она не могла вспомнить, как включается это оборудование. Во время этих эпизодов она пряталась в женском туалете либо симулировала болезнь, либо покидала свое рабочее место. Ее странное поведение стало причиной того, что она несколько раз теряла работу.

            Вопросы по основным симптомам К. Шнайдера

            Клафт (Kluft, 1984с, 1987) указал на то, что при РМЛ часто встречаются симптомы-критерии шизофрении первого ранга 2) К. Шнайдера. Пациенты с РМЛ жалуются на голоса, спорящие или кричащие в их голове. Эти голоса либо агрессивны к пациенту и критикуют его, либо оказывают ему поддержку. Голоса могут комментировать мысли и действия пациента. Возможны также переживания пациентами с РМЛ феноменов пассивного влияния, таких, как чувство внешнего контроля над телом пациента или блокирование мыслей. Обычным проявлением феноменов пассивного влияния является автоматическое письмо. При РМЛ часто встречаются и «сделанные» мысли и чувства, а также импульсивные действия. Клафт (Kluft, 1984с) предполагает, что пациенты, совершившие суицидальные попытки, скорее всего, имели подобные переживания. Вместе с тем пациенты с РМЛ редко упоминают о феноменах мысленного общения (например, передача мыслей от одного индивида к другим), симптомах открытости мыслей (слышание мыслей) или бредового восприятия.

            При исследовании психического статуса необходимо обратить внимание на возможность этих симптомов. На первых этапах терапии многие пациенты с множественной личностью опасаются, что терапевт примет их за «чокнутых», если они признаются ему в том, что слышат голоса. Клиницист может начать разговор об этих симптомах, задав пациенту вопрос, бывало с ним так, что, находясь в одиночестве, он вдруг понимал, что разговаривает вслух. Если пациент отвечает утвердительно, можно уточнить, получал ли он какой-то ответ. Как правило, к моменту диагностического интервью многие главные личности уже имеют тот или иной опыт коммуникаций со своими альтернирующими личностями, хотя обычно они не понимают того, что с ними происходит. Для главной личности это является спором с самим собой.

            Интеракции с пациентами во время интервью

            При проведении диагностического интервью и во время лечения пациента с РМЛ возможны проявления симптомов этого расстройства. Проблема состоит в том, чтобы распознать эти манифестации и проследить за их развитием. Большинству пациентов с множественной личностью удается на какое-то время скрыть переключения или другие диссоциативные феномены. Однако продолжительное общение или воздействие интенсивного стресса, скорее всего, вызовет у этих пациентов заметные для искушенного наблюдателя проявления диссоциации. Важно постоянно помнить о возможности скрытого переключения между альтер-личностями пациента во время сессии.

            В главе 5 я обсуждаю физические и психологические признаки переключения между альтер-личностями. Если клиницист принимает во внимание возможность того, что причиной лабильности, изменчивости или противоречивого поведения пациента может быть, скорее всего, переключения между альтер-личностями, а не «колебания настроения», «расщепление» или какие-то другие проявления «единой личности», то его способность наблюдать изменения состояния пациента, происходящие во время сессии, возрастает. Клиницист не распознает РМЛ, если он не станет искать в этом направлении. Конечно же, если у данного пациента прежде не было этого расстройства, то диагностическая процедура, направленная на уточнение наличия у него признаков РМЛ, не может привести к его возникновению.

            Есть два основных пути определения возможного перехода от одной альтер-личности к другой во время встречи с пациентом. Первый способ состоит в наблюдении за физическими признаками переключения. Наиболее заметными признаками, обсуждение которых приведено в главе 5, являются изменение выражения лица, например: закатывание глаз, быстрое моргание, судороги или гримасы. Вместе с этим обычно изменяются тембр голоса и стиль речи (Putnam, 1988c). Внимательное наблюдение в течение некоторого времени покажет, что эти физические изменения связаны с определенными психологическими реакциями (например, появлением очередной альтер-личности).

            Вторым важным признаком перехода от одной личности к другой, произошедшего во время сессии с пациентом, является амнезия на события во время интервью. Амнезия наступает при появлении альтер-личности, которая не имеет доступа к обусловленным состояниям и воспоминаниям предыдущей альтер-личности и поэтому не знает, что происходило до ее появления. Многие пациенты с множественной личностью стремятся замаскировать свою амнезию, они разрабатывают стратегии поведения, служащие для того, чтобы скрыть провалы в памяти. Обычно целью этих стратегий является отвлечение внимания интервьюера от обсуждения информации, на которую распространяется амнезия пациента, и направление его на более комфортные для данной альтер-личности темы. Во время интервью клиницисту следует обращать внимание на существенные перемены в образе мыслей пациента или драматические изменения в его способности к концентрации внимания.

            Приведу пример. Я работал с пациенткой, которая в разгар обсуждения важного или болезненного переживания неожиданно сосредотачивала свое внимание на каком-то объекте в комнате (например, картине, висящей на стене или на корешке книги, стоящей не полке), переводя разговор на этот объект. Попытки вернуть ее внимание к теме предыдущего разговора, прояснить смысловую связь между двумя темами или интерпретировать ее поведение как сопротивление не давали никакого результата. Постепенно становилось очевидным, что она на самом деле забывала о содержании нашей беседы. Первые попытки выяснить что-то о возможной амнезии блокировались комментариями, подобными такому: «Я не хочу говорить об этом [однако предыдущая тема нашего разговора не называется]». Если я настаивал и просил ее рассказать о том, что мы обсуждали за мгновение до этого, она неизбежно признавалась, что ничего не помнит. Ряд таких интеракций происходил в течение нескольких сессий, пока она, наконец, не призналась, что на терапевтических сеансах и вне терапии у нее бывают ситуации «провалов во времени».

            Другим проявлением амнезии во время интервью может быть отрицание пациентом поведения или переживаний, которые до этого он признавал за собой. Для РМЛ характерен паттерн «созидания и разрушения». Это может быть либо результатом амнезии на предыдущие утверждения или действия, либо проявлением противоположной системы ценностей и взглядов на мир, принадлежащей другой альтер-личности.

            Клиницист, предполагающий у своего пациента амнезию на события, происходившие во время интервью, может попытаться проверить свои догадки, задавая косвенные вопросы, подобные вопросам о «провалах во времени», описанных выше. Однако, если возникает необходимость прямой конфронтации, клиницист может попросить пациента рассказать о конкретных деталях ситуации, в отношении которой, как он считает, у пациента возможна амнезия. Некоторые пациенты испытывают испуг после предъявления убедительных доказательств того, что они переживали «провалы во времени» в течение сессии. Важно смягчить воздействие такой интеракции, резюмировав, что именно так их внутренняя проблема проявляется вовне; что подобные коллизии возможны и при других обстоятельствах; а одна из целей лечения как раз и состоит в облегчении этих страданий.

            Время от времени пациенты с множественной личностью допускают оговорки (возможно, нарочно) и говорят о себе от первого лица множественного числа или в третьем лице. Особенно часто можно услышать, как пациенты употребляют местоимение «мы» не как фигуру речи, но, скорее, как бы говоря от лица коллектива (Greaves, 1980). Пациенты могут также использовать местоимения «он», «она», рассказывая о своем собственном поведении. Клафт (Kluft, 1985а) убежден, однако, что пациенты с РМЛ обычно используют местоимение «мы» только после подтверждения диагноза и в начале лечения.

            У пациентов с РМЛ часто отмечается чрезвычайно высокий уровень ориентировочной реакции. Конечно, повышенный уровень ориентировочной реакции демонстрируют пациенты и с другими психиатрическими диагнозами (например, с посттравматическим стрессовым расстройством), однако, большинство пациентов с множественной личностью часто дают избыточную реакцию на нейтральный стимулы. Другой стороной этого феномена является странная динамика привыкания к раздражающим стимулам; например, сначала пациент каждый раз демонстрирует высокий уровень ориентировочной реакции на повторяющиеся громкие звуки, потом он, по-видимому, «привыкает к ним», но спустя какое-то время на те же самые стимулы этот пациент опять дает интенсивную реакцию, как будто бы они были для него совершенно незнакомы. Такое поведение часто указывает на то, что произошло переключение и присутствует новая альтер-личность, у которой нет привыкания к этим стимулам.

            Диагностическая процедура

            Оценка психического статуса

            В таблице 4.1 обобщаются главные результаты, связанные с обследованием психического статуса при РМЛ.

            Использование последовательных заданий и наблюдения

            Маловероятно, что диагноз РМЛ может быть подтвержден после первых контактов с пациентом. Согласно нашим данным (Putnam et al., 1986), до окончательного подтверждения диагноза РМЛ пациенты находились в терапии в среднем в течение шести месяцев, а в некоторых случаях пациенты проходили лечение в течение нескольких лет, прежде чем у них было диагностировано РМЛ. В исследовании NIMH, посвященном РМЛ, установлено, что от первого обращения пациентов к специалистам в области психического здоровья по поводу симптомов, относящихся к РМЛ, до окончательного подтверждения диагноза этого расстройства, в среднем проходит 6,8 лет (Putnam et al., 1986). Таким образом, постановка диагноза РМЛ, видимо, требует достаточно продолжительного периода взаимодействия с пациентом и наблюдения за ним (Putnam, 1985b).

            Одним из способов получения лонгитюдной информации о пациентах, у которых есть подозрение на РМЛ, является наблюдение за исполнением ими некоторой задачи, которая требуют регулярных ежедневных действий. Опыт показал, что ведение дневников или каких-либо записей является полезным для диагностике РМЛ. Клафт (Kluft, 1984с) просил своих пациентов каждый день записывать все мысли, которые приходят им в голову за тридцать минут и приносить эти записи на сессию. Я считаю, что такая техника дает возможность альтер-личностям заявить о себе. Самая большая трудность, с которой я столкнулся, применяя этот метод, состоит в том, чтобы убедить пациентов приносить свои записи на сессию. Часто пациенты испытывают смущение, охвачены стыдом или страхом по поводу своих записей и сопротивляются тому, чтобы показать их терапевту. В большинстве случаев я вынужден был настаивать на выполнении этой задачи и повторно напоминал об этом пациентам. Желательно, чтобы все записи велись в одной тетради для облегчения их сопоставления.

            О существовании альтер-личностей свидетельствуют необычные подписи, которые они оставляют под некоторыми записями в дневнике, их присутствие выдают драматические изменения стиля, орфографии, грамматики и содержания заметок пациента. Как правило, эти изменения легко заметить, а после того как наберется достаточное количество подобных образцов текста, довольно просто соотнести особенности подчерка и стиля, с одной стороны, и содержание дневниковых записей — с другой. Применение данной техники позволяет терапевту получить доступ в систему альтер-личностей, дает ему возможность заочно узнать о мыслях, чувствах и заботах некоторых альтер-личностей. Часто альтер-личности, враждебные по отношению к главной личности или другим личностям, используют эту процедуру для выражения угроз или ругательств. Позже, в терапии, значительное ускорение процесса развития взаимодействия и коммуникации между элементами системы множественной личности может быть достигнуто при помощи применения техники «доска объявлений», являющейся модификацией метода ежедневных заданий.

            psyjournal.ru