Генез депрессии

Депрессия невротического генеза

Невротическая депрессия, депрессивный невроз или дистимия — форма депрессии, в которой настроение пострадавших зависит от окружающей среды, таких как время суток — например, люди с этим условием могут чувствовать себя крайне подавленными в вечернее время. Тем не менее, в целом тяжесть депрессии не является экстремальной, и угнетенный человек обычно страдает от легкой до умеренной депрессии.

Точная причина возникновения депрессивного невроза неизвестна. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Считается, что депрессия невротического генеза поражает до 5% населения. Многие люди имеют этот вид невроза одновременно с другими проблемами со здоровьем, такими как беспокойство, злоупотребление алкоголем или наркомания. Около половины людей с таким расстройством также испытывают серьезные депрессивные эпизоды. Депрессивные неврозы у пожилых людей, как правило, вызваны:

  • трудностями в преодолении жизни;
  • чувство изоляции и одиночества;
  • ухудшение интеллектуальных способностей;
  • заболевания.
  • Невротическая депрессия, в основном, связана с отсутствием опыта в работе и с тревогой. Неспособность справиться с определенными целями и задачами, вызывает то, что мы живем в постоянной тревоге, напряженности и стрессе.

    В результате, мы начинаем чувствовать себя погруженными в чрезмерно сложные проблемы, которые, кажется, не имеют никакого выхода.

    Наблюдается беспомощность, усталость, отсутствие надежды на перемены. Таким образом, мы попадаем в депрессию. Поэтому крайне важно, вовремя пройти диагностику, чтобы врач смог вовремя назначить соответствующее лечение. В случае невроза для более эффективного лечения подходит когнитивно-поведенческая терапия.

    Каковы признаки?

    Главным признаком ухудшения депрессивного невроза является постоянная перемена настроения, по крайней мере, два раза в день. Дети и подростки могут испытывать раздражение, и это состояние может сохраняться в течение года. Если есть два или более из следующих симптомов, существует высокая вероятность того, что человек страдает от депрессивного невроза:

    • трудности с концентрацией или проблемы с памятью;
    • нарушения сна;
    • усталость, недостаток энергии;
    • раздражительность;
    • беспокойство;
    • слезливость;
    • чувства безнадежности (отсутствие веры в лучшее будущее);
    • низкая самооценка.

    Люди с невротической депрессией часто имеют негативную самооценку, не строят планы на будущее и ограждают себя от общества. Даже небольшие проблемы начинают казаться непреодолимыми.

    Лечение больному с невротической депрессией основывается на приеме антидепрессантов и прохождении терапии. Фармацевтические препараты не столь эффективны, как и в случае тяжелой депрессии. Желаемое действие препаратов, как правило, происходит через некоторое время. Пациенты, как правило, чувствуют себя лучше с помощью терапии. Говоря о своих чувствах и мыслях вслух, помогает больному узнать, как бороться с эмоциями и мыслями. Но не забывайте, что депрессивный невроз является хроническим заболеванием.

    Дистимия увеличивает риск самоубийства. Депрессивные невроз угроза для жизни, так что не стоит недооценивать свои симптомы. Чем раньше пациент попадет к врачу, тем больше шансов на выздоровление и возвращение к нормальной жизни.

    lecheniedepressii.ru

    Причины депрессии

    Ранее ученые и врачи считали, что в генезе депрессии играют роль нейротрансмиттеры – моноамины, в частности серотонин, дофамин, норэпинефрин. Такая гипотеза возникла под влиянием результатов исследования антидепрессантов, но на сегодня заслуживают внимания еще два медиатора – глютамат, регулирующий процессы возбуждения, гамма –аминомаслянная кислота (ГАМК) – основной медиатор торможения.

    Это подтверждается оценками влияния кетамина, амантадина, ламотриджина и противосудорожных препаратов на выраженность депрессии. Эти лекарственные препараты действуют на NMDA ( N — метил -D -аспартат) рецепторы глутамата.

    В развитии депрессии важную роль играют факторы, провоцирующие стресс, особенно фактор стресса важен при первом эпизоде депрессии. Предрасположенность человека к воздействию факторов стресса зависит от нарушений в регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

    Некоторые исследователи обнаружили повышенный уровень гормона надпочечников — кортизола у большого числа больных депрессией, еще не проходивших медикаментозную терапию. Причем уровень кортизола, не уменьшался после введения дексаметазона. Этот эффект лег в основу создания дексаметазонового теста, который был внедрен в клиническую практику. Он позволяет выявлять эндогенную депрессию.

    Нарушения в регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, происходит прежде всего на уровне секреции кортикотропин-релизинг гормона (КРГ), который способствует секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). Снижение уровня секреции КРГ у пациентов, с высокими значениями КРГ, уменьшает выработку гипофизом АКТГ и в дальнейшем кортизола. Снижение уровня секреции КРГ возникает в ответ на введение синтетического КРГ.

    Ремиссии, которые наблюдаются после эпизодов депрессии можно проследить по показателям дексаметазонового теста.

    Взрослые, которые перенесли сильные психотравмы в детстве, уязвимы к стрессам, а значит к развитию депрессии, так как у них нарушена регуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. У таких больных есть склонность к гиперактивности, особенно в критические периоды развития мозга, и предрасположенность к депрессии на протяжении всей жизни, особенно при наличии стрессов. Многочисленные изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, приводит к увеличению секреции глюкортикоидов, что ведет к структурным и функциональным изменениям в лимбической системе у больных с депрессией. Терапия антидепрессантами приводит к уменьшению пролиферации клеток лимбической системы мозга. Современный подход к генезу депрессии не исключает роли нейропластичности в развитие депрессии. Также отмечена роль наследственных факторов при развитии депрессии.

    www.depressia.com

    Невротическая депрессия

    Невротическая депрессия (или ситуационная депрессия) – это один из видов нарушений психо-эмоционального состояния личности, зачастую имеющего ситуационный характер. Данное заболевание включает в себя проявления сразу двух психологических заболеваний: невроза и депрессии. Тем не менее, этот факт не указывает на особую тяжесть заболевания, а лишь определяет особенности протекания и симптомы.

    Причины возникновения невротической депрессии

    Как и у большинства психических и психологических заболеваний, нет четких критериев, по которым можно определить причины возникновения заболевания или выделить группу риска. В целом, общие причины появления проблемы относятся к факторам, неблагоприятно «ударившим» по психике человека и связанных с ситуационной депрессией, и общей предрасположенности организма (данный критерий не относится к передающимся по наследству заболеваниям).

    Началом к развитию легкой депрессии невротического генеза служат психотравмирующие личностно важные события в жизни человека. Обычно они бывают связаны с внезапным возникновением материальных проблем, ситуациям, связанным с семьей, или увольнением с работы, но каждый случай уникален и маловажное событие для одного может стать роковым в биографии другого.

    Далеко не каждый человек, сталкиваясь с тяжелой проблемой, уходит в себя, поверженный ситуативной депрессией. Обычно люди, поддавшиеся такому воздействию факторов внешней среды, во многих ситуациях проявляют слабую сопротивляемость переживаниям, крайне выраженное чувство долга, слабое чувство юмора и очень серьезное отношение к жизни, иногда — склонность к неуверенности в себе и робость. Они нередко впадают из крайности в крайность и легко зацикливаются на малозначимых событиях, в особенности, если они имеют негативный оттенок.

    Симптомы невротической депрессии

    Приведенный ниже перечень симптомов может как присутствовать у человека полностью, так и быть представлен некоторой частью описанных проявлений невротической депрессии. Некоторые признаки, если не указано иного, могут проявляться наиболее ярко, или быть латентными. Таким образом, только опытный специалист может поставить окончательный диагноз и однозначно отделить ситуационную депрессию от других возможных проблем.

    Общие проявления заболевания:

    1. Нарушения сна (относительно слабо выражено)
    2. Чувство легкого беспокойства
    3. Эмоциональная лабильность (неустойчивость настроения)
    4. Снижение аппетита (не всегда постоянное)
    5. Негативное отношение к проблемной ситуации (при отсутствии общего негативного отношения к окружающему миру)
    6. Адекватное желание больного избавиться от болезни, осознание связи болезни и конкретного переживания.
    7. При упоминании больной темы происходит отражение в выражении лица и движениях больного, при смене темы эффект пропадает.
    8. Иногда возможно снижение самооценки.
    9. На физиологическом уровне заболевание проявляется в приступах тошноты (иногда в сопровождении рвоты), внезапных скачках артериального давления, головокружении и учащенном сердцебиении.
    10. Нередко больной пытается подавить отрицательные эмоции.
    11. Вялость.

    Несмотря на все вышеперечисленное, обычно качество выполняемой больным работы остается на прежнем уровне, профессиональные обязанности не страдают, сохраняется самоконтроль, человек не живет целиком в прошлом, а надеется на будущее, его восприятие окружающего мира реально, нет тотального отказа от вступления в контакт с окружающим миром и другими людьми.

    В отличие от других видов депрессии, ситуативная депрессия развивается при сохранении состояния полного психического здоровья пациента, не возникает психопатических симптомов, таких как галлюцинации и бред. Данный вид депрессии считается самым распространенным.

    В случае, когда больной не получает лечение или оно не приносит нужного эффекта (образ жизни больного не изменился, или он продолжает сосуществовать с психотравмирующими обстоятельствами), состояние может усугубиться, симптомы усилятся, навалится постоянная усталость и ощущение беспомощности и ненужности. Крайней степенью станет появление суицидальным мыслей, истерик, отказа выхода из дома. Так же последствием отсутствия квалифицированной помощи будет переход ситуативной депрессии в хроническую форму, с которой сосуществуют больные годами, несмотря на видимые изменения в поведение со стороны.

    Благодаря исследованиям, проведенным с больными, страдающими невротической депрессией, было выяснено, что в начале развития заболевания проявляется этап соматических жалоб, проявляющийся в неприятных ощущениях в районе желудочно-кишечного тракта, сердца. Такие психосоматические эффекты могут сигнализировать о появлении из-за невротической депрессии хронического гастрита, гипотонии, спастического колита. Так же подобные психосоматические проявления являются предвестниками перехода заболевания в более тяжелую стадию – организм сигнализирует о наличии серьезной проблемы.

    При исчезновении из жизни стрессовых факторов, связанных с травмирующей ситуацией в прошлом, общее состояние больного улучшается и иногда даже приходит в норму, вот почему легкая депрессия невротического генеза в некоторых случаях заканчивается частичным выздоровлением больного без привлечения психолога и психиатра (так, переживший эту форму депрессии может уехать в другой город и «начать новую жизнь») . Тем не менее, лица, страдающие или пережившие это заболевание (тем более не получив профессиональную помощь), склонны создавать себе проблемы, в связи с чем их состояние вновь может ухудшиться и обостриться.

    Лечение невротической депрессии

    Важно помнить, что лечением ситуативной или невротической депрессии занимаются только специалисты, при том помощи только психолога обычно недостаточно для лечения.

    Занимаются этим заболеванием такие специалисты как психиатр, невролог и психотерапевт, основное направление и задача лечения – приведение в норму всех психических процессов организма, осуществляемое с помощью психотерапии.

    Медикаментозное лечение невротической депрессии носит скорее второстепенный характер, его роль может быть значительно ниже в самом начале заболевания. Если медицинские препараты все-таки необходимы, то специалист назначает витамины, антидепрессанты, гомеопатические лекарства, ноотропы. Некоторые из этих лекарств могут быть очень сильнодействующими – их ни в коем случае нельзя применять самостоятельно, без должного обследования и выписки рецепта.

    Основным медикаментозным средством остаются антидепрессанты, которые позволяют нормализовать количество нейромедиаторов в крови. Лекарства последнего поколения отличаются маленьким перечнем побочных действий и не вызывают привыкание. Терапевтический эффект от приема препарата наступает не раньше, чем через 2-3 дня, поэтому прием таблеток начинается сразу после выписки рецепта на него.

    Больной для полноценного восстановления так же должен соблюдать здоровый режим дня: спать не менее 8 часов, правильно питаться, отказаться от вредных привычек, уделять время занятиям спортом и расслаблению.

    К дополнительным мерам по выздоровлению относят лечебный массаж, прогулки и физкультура на свежем воздухе, различные виды активности, отвлекающие пациента от неблагоприятных событий в прошлом и позволяющие выделить в окружающей среде нечто интересное и захватывающие, найти новое хобби, познакомиться с новыми людьми.

    Также психологи, составляющие программы поддержки больным невротической депрессией прибегают к таким методам, как арт-терапия, медитативные практики, музыкотерапия, сказкотерапия, ароматерапия и даже гипноз.

    Важной составляющей лечения остается избавление от негативных эмоций по средствам их выплеска через искусство, физические нагрузки и т.п. Необходимо находить и собственный колодец положительной энергетики – хобби, путешествия, общение.

    Конечно, оптимальной формулы лечения ситуативной депрессии не существует, что связано с сугубо индивидуальным протеканием, причинами и симптомами болезни, но обычно программы составляются с учетом трех этапов:

  • 6-13 недель. Лечащий врач фиксирует формы проявления заболевания, отмечает его специфику, дополнительно проверяет правильность диагноза.
  • 4-9 недель. Врач назначает психотерапевтическое лечение, лекарственные препараты, делается все, чтобы исключить возможность рецидива, иногда сменяются условия, в которых живет больной.
  • Самочувствие нормализуется, пациент в состоянии сам продолжать жить, он обретает надежду на будущее, лечение сводится к поддерживающей терапии.
  • Хороший специалист позволяет больному выявить свои слабые стороны, найти первопричину развития невротической депрессии, увидеть дальнейшие пути развития или регресса, подтолкнет больного к самостоятельному принятию решения.

    Большинство людей пытаются самостоятельно справится с невротической депрессией и ее синдромами, однако без сопутствующего лечения риск повторного развития депрессии и ее осложнений намного больше, это может опасно сказаться на всех жизнеобеспечивающих системах организма человека и в конечном итоге привести к плачевным результатам.

    В России не в почете обращение к психологам и тем более к психотерапевтам, в то время как многие люди в течение многих лет нуждаются в помощь специалиста. Важно заботиться о своем здоровье и в случае появления проблем незамедлительно принимать меры, которые в будущем помогут сохранить здоровье и даже жизнь.

    psycholekar.ru

    Депрессии различного генеза: применение коаксила, дулоксетина

    Предполагается, что эти процессы могут быть связаны с воздействием ряда факторов, в частности, со снижением серотонина, трофических факторов, повышением уровня глюкокортикоидов и минералокортикоидов, нарушением транспорта глюкозы.

    Морфологические изменения нейропластичности при депрессиях и в условиях стресса подтверждены не только в постмортальных исследованиях головного мозга животных и пациентов, но и данными, полученными при применении методов современной компьютерной визуализации. Разработка этой гипотезы предполагает создание таких антидепрессантов, которые бы восстанавливали нейропластичность соответствующих отделов головного мозга. В настоящее время единственным препаратом такого рода является коаксил, обладающий уникальным механизмом действия, обеспечивающим его нейропротективный эффект. Как показано в исследованиях Czeh и Fuchs, коаксил воздействует на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и восстанавливает объем гиппокампа. Снижение уровня кортизола и повышение нейротрофических факторов в лимбической системе способствуют восстановлению нейронов и повышению нейропластичности, что лежит в основе антистрессогенного эффекта коаксила.

    Уникальный механизм действия коаксила обеспечивает широкий спектр его влияния не только на депрессию, но и на тревожные расстройства, когнитивные функции и защитные силы организма. Другими словами, коаксил обладает:

    антидепрессивным действием, проявляющимся, как и при лечении другими антидепрессантами, на 2-й неделе терапии;

    анксиолитическим, заметным уже с первых дней лечения;

    рединомизирующим, развивающимся относительно медленно, так как рединомизирующий эффект предполагает восстановление нейропластичности.

    Антистрессогенное действие проявляется сразу после приема препарата за счет воздействия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, поэтому препарат можно использовать как антистрессорное средство в стрессогенных ситуациях. Накопление антистрессогенного эффекта способствует повышению устойчивости организма к стрессу и улучшению адаптации. Это свойство позволяет широко использовать препарат при психосоматических заболеваниях, психогенных тревожно-депрессивных расстройствах, нарушениях адаптации. Усиливая обратный захват серотонина на пресинаптическом уровне при отсутствии воздействия на рецепторы постсинаптической мембраны, коаксил обладает исключительной переносимостью при отсутствии клинически заметных побочных эффектов.

    Отсутствие седативного и снотворного эффекта, миорелаксирующего действия, положительное влияние на когнитивные функции позволяют использовать препарат у широкого контингента больных, включая пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, пожилого и старческого возраста, в амбулаторной практике, в том числе у работающих пациентов. Эффективность коаксила как антидепрессанта доказана в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях.

    В исследованиях, проведенных в клинике психиатрии им. С.С. Корсакова, показана высокая эффективность коаксила, как при депрессиях невротического уровня, так и при эндогенных депрессивных расстройствах. В 1-й группе полная редукция депрессии наблюдалась у 87% больных невротической депрессией, 80% пациенток с климактерической депрессией и у 78% больных с дистимией. Заметное улучшение состояния отмечалось у 82% больных эндогенной депрессией. Антидепрессивный и рединомизирующий эффекты сопровождались повышением жизненного тонуса, появлением бодрости и энергии без инверсии аффекта, что особенно важно при проведении длительной поддерживающей терапии.

    В другом исследовании, в котором изучалась эффективность коаксила при депрессиях у женщин в период климактерия, также подтвердилось его положительное влияние на депрессивную симптоматику различного генеза умеренной и тяжелой степени выраженности. Помимо антидепрессивного и анксиолитического действия коаксил оказывал достаточно выраженный вегетотропный эффект по отношению к климактерическим симптомам, что может быть объяснено влиянием данного препарата на патогенетические механизмы климактерического синдрома, связанные с нарушением нейроэндокринной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников-яичники. Антистрессогенное действие коаксила также способствует восстановлению адаптационных механизмов, нарушенных в период гормональной перестройки в организме женщины.

    При назначении купирующей терапии коаксилом возможно его сочетание, как с препаратами других фармакологических групп, так и с антидепрессантами. Учитывая отсутствие седативного и снотворного действия, при нарушениях сна дополнительно назначают различные гипнотические средства. При нарушениях засыпания, особенно амбулаторным пациентам, рекомендуется применение золпидема и зопиклона, характеризующихся коротким периодом полувыведения и, соответственно, отсутствием «эффекта последействия». При ранних утренних пробуждениях, характерных для эндогенной депрессии, можно рекомендовать препараты бензодиазепинового ряда или антидепрессанты с выраженным седативным действием. Сочетание коаксила с антидепрессантами других психофармакологических групп способствует усилению антидепрессивного эффекта. Клинические наблюдения показывают, что назначение при тяжелой психотической депрессии коаксила с амитриптилином в дозе 30-100 мг/сут или коаксила с мелипрамином способствует более быстрой редукции депрессивной симптоматики. При этом требуются меньшие дозы трициклических антидепрессантов, в результате чего снижается количество и выраженность побочных эффектов. Сочетание коаксила, действующего на серотониновые рецепторы пресинаптической мембраны, с леривоном, ингибитором обратного захвата норадреналина, также дает хорошие результаты, особенно при тревожных депрессиях у пожилых пациентов.

    Учитывая механизм действия коаксила, особенно его способность восстанавливать нейропластичность лимбических структур и префронтальной коры, а также отсутствие влияния на норадреналиновые рецепторы, было проведено изучение эффективности коаксила у больных с психозами: при депрессивно-параноидных состояниях в рамках инволюционных психозов и нейролептической депрессии у больных шизофренией. При депрессивно-бредовых расстройствах коаксил назначался вместе с нейролептиками и снотворными препаратами. В отличие от других антидепрессантов, в частности трициклических, коаксил показал хорошую эффективность при отсутствии седативного эффекта. Больные, особенно амбулаторные, сохраняли свою активность, работоспособность, социальные контакты. У больных шизофренией, получающих длительную поддерживающую терапию нейролептиками и находящихся в стадии ремиссии, коаксил оказался эффективным при нейролептической депрессии и негативной симптоматике. На практике бывает трудно разграничить негативные симптомы от апатической и адинамической депрессии у больных шизофренией. Клинический эффект коаксила проявлялся в улучшении настроения, повышении жизненного тонуса, активности. Больные лучше адаптировались в семье и социуме, повышалось качество их жизни. Коаксил, даже при длительной терапии, не вызывает обострения психотической симптоматики и инверсии фазы, что важно при проведении профилактического лечения у больных с аффективными психозами. Малое количество наблюдений не дает возможности делать далеко идущие выводы. Тем не менее, этот факт заслуживает внимания и требует дальнейшего исследования.

    Другие исследования свойств коаксила

    В литературе существуют данные об успешном использовании коаксила для длительной профилактической терапии при рекуррентных депрессивных расстройствах. В клинике им. С.С. Корсакова также было проведено сравнительное исследование эффективности амитриптилина, финлепсина и коаксила при поддерживающей терапии у больных с рекуррентной депрессией. У больных 3 групп, принимавших в качестве поддерживающей терапии указанные препараты как минимум на протяжении 3 интермиссий, изучали длительность и тяжесть последующих приступов и продолжительность самих интермиссий. Результаты исследования показали, что при терапии коаксилом достоверно увеличивается продолжительность интермиссий, уменьшается длительность приступа и тяжесть депрессивной симптоматики, по сравнению с другими препаратами. Возможно, это было связано с рядом факторов, в том числе с хорошей переносимостью коаксила и лучшим соблюдением режима терапии, чем при лечении амитриптилином, обладающим многими побочными эффектами, препятствующими длительному приему терапевтически эффективных доз препарата. Финлепсин зарекомендовал себя как препарат, способствующий уменьшению продолжительности фазы и укорочению интермиссии, т.е. укорочению цикла «приступ-интермиссия», приводящему к более быстрой смене фаз. Профилактический эффект коаксила принципиально отличается тем, что он препятствует возникновению рецидивов и смещает сроки возникновения повторных приступов на более отдаленное время, т.е. создает условия для удлинения цикла «приступ-интермиссия», несмотря на уменьшение продолжительности самого приступа.

    Таким образом, спектр применения коаксила при лечении депрессий различного генеза и тяжести довольно широк. Он может использоваться как для купирующей терапии в качестве монотерапии или в сочетании с другими психотропными средствами. Его можно применять и в качестве средства длительной профилактической терапии у больных с хроническими депрессивными расстройствами и у больных с аффективно-бредовыми и шизофреническими психозами для снятия симптомов депрессии и негативной симптоматики. Оригинальный механизм действия и исключительная переносимость препарата представляют неограниченные возможности для дальнейшего изучения новых эффектов и сфер его применения.

    Дулоксетин в сравнении с эсциталопрамом и плацебо: 8-месячное двойное слепое исследование у пациентов с большим депрессивным расстройством

    Большое депрессивное расстройство является рекуррентным, часто хроническим, пожизненным заболеванием, зачастую требующим длительной антидепрессивной терапии. Всем пациентам, страдающим депрессией, после достижения ремиссии рекомендуется продолжать прием антидепрессантов как минимум в течение 16-20 нед. Кроме того, многим пациентам показано проведение долгосрочной поддерживающей терапии, которая позволяет оптимизировать результаты лечения и снизить риск последующего обострения. Тот факт, что у многих пациентов с депрессией становится общепризнанной необходимость проведения длительной антидепрессивной терапии наряду с расширением арсенала лечения, свидетельствует в пользу важности результатов долгосрочных контролируемых сравнительных исследований разных антидепрессантов. Учитывая последние разработки антидепрессантов с разными механизмами действия, доказательные данные прямых сравнительных исследований могут существенно облегчить планирование лечения.

    Несмотря на то, что в исследованиях купирующей терапии депрессий препараты сравнения используются достаточно часто, долгосрочные сравнительные исследования антидепрессантов с другими активными препаратами встречаются редко. Исторически сложилось, что при проведении долгосрочных исследований антидепрессантов возникает много сложностей, и в них весьма велика доля досрочно выбывающих пациентов. Поскольку в силу многих причин вероятность выбывания пациентов из исследования с течением времени увеличивается, становится актуальным вопрос интерпретации результатов исследований долгосрочной эффективности антидепрессантов. Еще одна проблема заключается в том, что остающиеся в клиническом исследовании пациенты уже завершили фазу купирующей терапии, а, следовательно, у них выше вероятность наступления клинического ответа и хорошей переносимости лечения. В свою очередь это затрудняет выявление достоверных различий по эффективности между терапевтическими группами на наиболее отдаленных этапах наблюдения.

    Следовательно, долгосрочные исследования депрессии должны быть скорее адаптированы для получения сравнительных данных по переносимости и безопасности, чем по эффективности. Поскольку большая часть информации по безопасности и переносимости антидепрессантов основана на результатах исследований купирующей терапии, то долгосрочные контролируемые сравнения предоставляют возможность исследовать и сравнивать безопасность и профиль переносимости препаратов при купирующей курсовой и постоянной непрерывной терапии. Эти данные могут помочь клиницистам лучше понимать проблемы, связанные с долгосрочной комплаентностью пациентов к терапии.

    Итак, данное исследование длилось 8 мес. и имело рандомизированный двойной слепой контролируемый с помощью плацебо и активного препарата сравнения дизайн. Оно состояло из 8-недельной начальной стадии, во время которой в рамках купирующей терапии назначали фиксированные дозы дулоксетина, эсциталопрама и плацебо. Далее следовала 6-месячная двойная слепая стадия, в которой использовали гибкие дозы дулоксетина или эсциталопрама. В рамках двойной слепой стадии была предусмотрена возможность перевода пациентов, принимавших плацебо, на дулоксетин или эсциталопрамом в соотношении 1:1.

    Эсциталопрам был выбран в качестве препарата сравнения, поскольку он одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для купирующей и поддерживающей терапии пациентов с БДР и характеризуется быстрым наступлением антидепрессивного действия. Кроме того, эсциталопрам является высокоселективным ингибитором обратного захвата серотонина с ничтожной активностью в отношении норадренергической или дофаминергической системы, что коренным образом отличает его от дулоксетина, который ингибирует обратный захват и серотонина, и норадреналина, а также обладает низким аффинитетом к другим типам нейромедиаторных рецепторов. Таким образом, прямое сопоставление дулоксетина и эсциталопрама открывает возможность для изучения влияния различий в механизмах действия на безопасность, эффективность и переносимость этих препаратов.

    Основная цель исследования состояла в сравнении времени наступления антидепрессивного эффекта дулоксетина и эсциталопрама. Эти результаты уже опубликованы. Настоящая работа направлена на анализ вторичных целей исследования: сравнение переносимости, эффективности и безопасности применения дулоксетина и эсциталопрама на протяжении 8-месячного курса терапии.

    Материалы и методы

    Дизайн исследования

    Данное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнительное исследование проводилось на базе 36 исследовательских центров в США. Все пациенты в соответствии с принципами Хельсинкской декларации перед вступлением в исследование подписали информированное согласие. Отбор пациентов проводился с декабря 2003 по сентябрь 2004 г.

    Пациенты, завершившие двойной слепой период терапии плацебо разной продолжительности, были рандомизированы в 8-недельную стадию купирующей терапии фиксированными дозами. Пациенты, вступившие в двойную слепую стадию купирующей терапии фиксированными дозами, были с помощью интерактивной голосовой системы ответа случайным образом распределены на прием дулоксетина, эсциталопрама или плацебо в соотношении 2:2:1. Во время всего исследования пациенты принимали ежедневно по 6 капсул препарата в день. Препарат исследования поставлялся в виде идентично выглядящих капсул, содержащих 30 мг дулоксетина, 10 мг эсциталопрама или плацебо. Препараты исследования не титровались; таким образом, на протяжении всей 8-недельной стадии купирующей терапии пациенты принимали либо дулоксетин в дозе 60 мг/сут, либо эсциталопрам в дозе 10 мг/сут; изменение дозировок препаратов исследования было запрещено. Пациенты, которые плохо переносили изначально назначенную фиксированную дозу препарата, из исследования исключались. Выбор доз препаратов исследования на стадии купирующей терапии продиктован тем, что эти дозировки являются минимальными, при которых стабильно отмечались статистически достоверные различия по сравнению с плацебо при проведении первичного анализа эффективности в опубликованных клинических исследованиях.

    Пациенты, завершившие 8-недельную фазу купирующей терапии, вошли в 24-недельную двойную слепую стадию расширенного исследования. Во время фазы расширенного исследования допускался подбор оптимальных дозировок препаратов исследования, а пациентов из группы плацебо, результаты которых не соответствовали критериям ответа, переводили на активную терапию. Изменение дозировок эсциталопрама осуществляли во всем диапазоне доз, указанных в инструкции по применению, а дулоксетина – на основании данных по эффективным и хорошо переносимым дозам, полученных в проведенных клинических исследованиях при лечении депрессий. На момент разработки данного исследования дулоксетин не получил официального одобрения в США как средство для лечения БДР. Увеличение доз или перевод на активную терапию могли осуществляться во время проведения визита на стадии расширенного исследования при условии сочетания двух факторов:

    пациент отвечает установленным слепым критериям для недостаточного ответа;

    исследователь запросил увеличение дозы через систему IVRS.

    До 8-й недели на стадии расширенного исследования, даже если врач запрашивал увеличение дозы, он не был информирован об изменении дозировок или переводе пациента с плацебо на активный препарат. Пациентам, которых переводили с плацебо на активный препарат, сначала назначали минимальную дозировку препарата исследования, однако в дальнейшем во время последующих визитов она могла быть также увеличена. Исследователей не информировали, производилось ли увеличение дозы или смена терапии с плацебо на активный препарат. В рамках расширенного исследования при низкой переносимости пациентами терапии также имелась возможность снижения дозы. Однако после подобного запроса дозировка активного препарата принудительно снижалась до минимально допустимой. Таким образом, последующий запрос о снижении дозировки приводил к автоматическому исключению пациента из исследования. Аналогичным образом требование о снижении дозировки у пациента, принимающего плацебо, также означало его исключение из исследования. Полный перечень критериев для повышения дозировок и перевода с плацебо на активную терапию был предоставлен в этические комитеты наряду с протоколами до начала исследования.

    За исключением эпизодического использования бензодиазепинов и некоторых гипнотиков и седативных средств для лечения бессонницы, использование которых было ограниченно, на протяжении исследования было запрещено сопутствующее применение психотропных препаратов и препаратов, влияющих на центральную нервную систему. Применение ненаркотических свободно продающихся анальгетиков было разрешено, однако использование наркотических анальгетиков допускалось только после получения одобрения врача компании «Lilly» или его уполномоченного. Такие препараты, как ингибиторы ацетилхолинэстеразы, а- и b-блокаторы, антиаритмики и блокаторы кальциевых каналов, при условии их хронического применения в стабильных дозах на протяжении как минимум 3 мес. до включения в исследование, должны были использоваться в течение всего периода наблюдения.

    Отбор пациентов

    В исследовании участвовали пациенты мужского и женского пола в возрасте старше 18 лет, находящиеся на амбулаторном лечении, отвечающие критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам четвертого пересмотра для диагноза БДР. Диагноз БДР у всех пациентов был подтвержден тестированием с помощью Международного нейропсихиатрического интервью во время скринингового визита. Среди критериев включения были следующие требования: общий балл по шкале депрессии Монтгомери-Асберг не ниже 22, балл по шкале общего клинического впечатления – тяжесть заболевания – не ниже 4 во время первых двух визитов исследования. Также у пациентов во время скринингового визита должны быть получены нормальные результаты при физикальном обследовании, лабораторных обследованиях и проведении электрокардиографии. Необходимым условием для включения в исследование пациенток детородного возраста являлись отрицательные результаты при проведении анализа на содержание в сыворотке b-хорионического гонадотропина человека при скрининге.

    Кормящие женщины в исследование не включались. Другими критериями исключения являлись: наличие конкурентного заболевания I оси диагностики по DSM-IV, кроме БДР, наличие в анамнезе диагноза биполярного аффективного расстройства, шизофрении или других психотических расстройств, наличие конкурентного заболевания II оси диагностики, которое могло бы повлиять на приверженность пациента протоколу исследования. В исследование не включали пациентов с первичным диагнозом тревожного расстройства за предшествующие скринингу 6 мес., а также отвечающие за последние 6 мес. критериям DSM-IV для зависимости от психоактивных веществ. Кроме того, исключались пациенты со значительным, по мнению исследователей, суицидальным риском, а также больные с клинически значимыми отклонениями в результатах лабораторных обследований или с коморбидными медицинскими состояниями, которые могли бы за время исследования потребовать вмешательств, госпитализаций или применения запрещенных препаратов. В исследование не могли войти пациенты с резистентной к терапии депрессией и с наличием анамнестических данных о неэффективности предшествующей адекватной терапии дулоксетином, эсциталопрамом или циталопрамом. В течение 14 и 30 дней до 2-го визита было запрещено использование ингибиторов моноаминоксидазы и флуоксетина соответственно. Из исследования исключались пациенты с позитивными результатами скринингового обследования мочи на запрещенные препараты и получавшие за прошедший год электросудорожную терапию или транскраниальную магнитную стимуляцию. После включения в исследование запрещались любые изменения, касающиеся проведения и характера психотерапии.

    Параметры эффективности

    Выраженность депрессивной симптоматики оценивали во время скрининга, в начале исследования, через 1,2, 3, 4, 6 и 8 нед. на стадии купирующего лечения, а также через 12, 16, 20, 24, 28 и 32 нед. на стадии расширенного исследования. Эффективность терапии оценивали по шкале CGI-S HAMD17 и по субъективной шкале общей оценки улучшения начиная с 3-го визита. Шкалу MADRS использовали только во время скрининговых визитов в качестве оценки соответствия критериям включения. Терапевтическое влияние на ядерную депрессивную симптоматику оценивали также по подшкале Maier шкалы HAMD17 , т.е. по тем пунктам шкалы HAMD17, с помощью которых оценивают общие депрессивные проявления, такие как:

    doctoroff.ru