Гипертоническая шизофрения

Гипертоническая болезнь

Доктор, а как Вы догадались, что у меня повышенное давление?
Голубчик, так на Вас же комары лопаются!

«Молчаливый убийца» – так часто называют гипертоническую болезнь. Человек не чувствует своего давления. Какие-то расплывчатые ощущения. Ситуация такая же, какой она была с ишемической болезнью сердца в эпоху до ЭКГ: в то время врачи говорили, что при грудной жабе реальны только две вещи – боль и смерть. Все остальное – рассказ об ощущениях. Благодаря Н.С.Короткову и М.В.Яновскому уже более ста лет существует аускультативный метод определения артериального давления (АД). Именно этот метод лежит в основе работы всех тонометров, какими бы автоматическими они не были. Благодаря нему было открыто одно из самых распространенных заболеваний – гипертоническая болезнь. Стало понятнее, чем опасно повышенное артериальное давление. Но не все так просто. Не всегда временное повышение АД вредно. Еще чаще нормализация давления под влиянием лекарств вовсе даже не означает излечения от гипертонической болезни.

А зачем человеку сердце и сосуды? Сердце нужно человеку, чтобы перекачивать кровь – и, что бы там ни говорили, призывая «голосовать сердцем», но сердце – это насос. Да, саморегулирующийся, сложноуправляемый, самовосстанавливающийся, но это – насос. И функция у него одна – качать, обеспечивать необходимый уровень давления (в покое – меньше, при повышенной нагрузке, боли, опасности или болезни – больше). Колотись как хочешь, но обеспечь, иначе – смерть. Сосуды – это проводящая система. По ним в ткани всех органов поступают кислород и питательные вещества и через них же из тканей удаляются продукты клеточного метаболизма.

Но сосуды, вернее эндотелий сосудов, также и регулируют этот процесс перехода жидкости (и растворенного в ней кислорода и углекислого газа) из крови в ткани и обратно. И повышение АД может ускорять этот переход. Если в какой-либо орган необходимо доставить больше крови, то сердце отвечает соответствующим образом – щас сделаем! А что оно может – только «брать больше и кидать дальше», ну еще и чаще. А если в других органах такая нагрузка давлением и объемом поставляемой крови не нужна, то местные сосуды – артериолы – сократятся и ограничат поступление крови туда, где ее столько не нужно. При этом возрастет общее сопротивление, соответственно повысится давление в сосудах, и увеличится нагрузка на сердце.

Образно говоря, если организму требуется переварить и усвоить килограмм жирного шашлыка, грамм этак двести-триста остросоленых огурчиков и полкило водочки вперемешку с остальной закуской, то для этого нужно резко усилить кровоснабжение поджелудочной железы, печени и почек. И будьте уверены, для обеспечения этого процесса давление будет повышено на столько миллиметров и часов, насколько это необходимо. А если после этого, на фоне повышенного образования тестостерона из употребленного холестерина, произойдет зарождение новой жизни, то, с точки зрения матушки-Природы — все нормально. Бог с ним с давлением! Основное свое предназначение мужчина выполнил. Для нее (для Природы) мужчина – расходный материал эволюции. Как говаривал афинский полководец Фемистокл, выдавая свою дочь замуж: «Лучше мужчина без денег, чем деньги без мужчины». Только вот водочка в этом процессе лишняя – алкоголь блокирует образование тестостерона, не говоря уже об остальных тяжких последствиях злоупотребления.

Отсюда вывод – повышение артериального давления – это компенсаторная реакция организма (правильная реакция!), помогающая нам продолжать вытворять все, что нам вздумается, невзирая на то, что организм уже не тот и, положа руку на сердце, уже не приспособлен к исполнению всего и в полном объеме.

И правильно, что никто не чувствует повышенного давления, ибо ничто не должно отвлекать от решения святых (с точки зрения эволюции, конечно) для каждого индивидуума задач – спасения собственной жизни и продолжения рода. Ну, еще погоня за пищей насущной, но это становится святым, когда в результате решаются вышеупомянутые задачи.

Существует много систем регуляции уровня АД. Это и барорецепторы в различных органах, и гормоны, и ренин-ангиотензин-альдостероновая, и симпато-адреналовая системы. Кстати, именно поэтому так много абсолютно различающихся по механизмам действия лекарств эффективно снижают повышенное артериальное давление. В процессе эволюции развивались и совершенствовались, в основном, системы, обеспечивающие повышение АД. То есть выживали и оставляли потомство те, у кого эти системы совершеннее. Вот и получилось, что человек более приспособлен к повышению АД, т.к. главная задача всех этих систем – удержать давление, не допустить его длительного снижения ниже критического уровня, ибо это равносильно смерти.

А вот за расслабление гладкой мышцы сосуда – и снижение периферического сопротивления и АД отвечает, в основном, одна система – эндотелий сосудов. Причем самым мощным средством расширения сосудов является NO – оксид азота, вырабатываемый клетками эндотелия из L-аргинина. Именно постоянная выработка NO клетками эндотелия позволяет поддерживать нормальный тонус сосудов. Так вот, на фоне эндотелиальной дисфункции – ослабленной способности эндотелия регулировать местный кровоток – постоянное пребывание сосудов в состоянии сокращения приводит к их перестройке: гипертрофируются мышечный и коллагеновый слои. Это называется ремоделированием сосудов. Гомеостаз (поддержание постоянства внутренней среды организма) – в том, что касается поддержания постоянного уровня АД – начинает удерживаться на другом – повышенном уровне. Организм адаптируется, выполняя любой ценой поставленные задачи.

Фиксация АД на новом уровне ведет к ремоделированию сосудов, ремоделированные сосуды не дают возможности усиливать кровоснабжение тканей при повышенной нагрузке (т. к. эндотелиальных клеток становится меньше, и эндотелиальная дисфункция только усиливается) – организм отвечает новым повышением давления, с усилением ремоделирования. Круг замкнулся! Это – классический «порочный круг». Один из тех, что лежат в основе развития всех болезней.

Поперечный срез нормального и ремоделированного сосудов

  1. 1. — гладкая мыщца сосуда;
  2. 2. — клетки эндотелия сосуда;
  3. 3. — просвет артерии

Есть такая, нежно любимая мною, наука – Патофизиология – она изучает механизмы развития болезней. Их – механизмов, на самом деле совсем немного, в сотни раз меньше, чем самих болезней. Так вот, смысл (суть) лечения любой болезни состоит в том, чтобы разорвать «порочный круг», или несколько «порочных кругов», лежащих в основе любого конкретного заболевания и создать условия для выздоровления – возвращения гомеостаза на прежний – здоровый, уровень. Другой вопрос – что такое здоровье, и может ли оно быть измерено количественно, но это – вопрос философский, кстати, тоже предмет исследования науки Патофизиологии.

У здорового человека запас прочности (что, собственно, и означает количество здоровья) – увеличение кровотока при нагрузке, составляет в коже и мышцах – 18-20 раз, в сердце – 6 раз, в печени – 5 раз, и в мозге – 3. При переходе на новый уровень – с повышенным АД — резко уменьшается сосудистый резерв. Тут уже не побегаешь, или беготня может закончиться срывом адаптации – микроинфарктами в сердце, мозгу, сетчатке, почках и т.д. Собственно, так регулярно и происходит, когда мы говорим: «что-то слабость какая-то, чего-то шатает, мушки какие-то перед глазами, а с утра в зеркале ужасы кошмарные показывают с синяками и мешками под глазами». В этих органах, где запас адаптации и так невелик, резко – в 3-5-10 раз ускоряется старение.

А дальше процесс развивается согласно закону Мерфи, т.е. от плохого к худшему. Первыми начинают страдать так называемые органы-мишени – те самые, где наименьший резерв. В сердце, из-за повышенной нагрузки, гипертрофируется левый желудочек. Тот, который гонит насыщенную в легких кислородом кровь по большому кругу, т.е. во все органы. Эндотелиальная дисфункция в сосудах сердца приводит к их парадоксальной реакции – вместо того, чтобы расшириться и усилить кровоснабжение, они суживаются. Поэтому при спазме коронарных сосудов используют нитроглицерин, который, распадаясь, быстро высвобождает оксид азота — NO. Гипертрофированные мышечные клетки сердца очень чувствительны к недостатку кислорода – они быстрее погибают. Некоторые из них являются частью проводящей системы сердца. Когда в каком-то месте погибает существенная часть клеток этой системы – начинаются нарушения ритма – аритмии. Придется разбираться, что такое экстрасистолия, мерцание, блокада и т.п.

В почках гибнут нефроны – пока соседние берут нагрузку на себя – мы этого не замечаем, но резервы не бесконечны, и Вы начнете без расшифровки понимать, что ХПН означает хроническую почечную недостаточность и, отложив все дела, будете изучать биохимию процесса гемодиализа.

В сетчатке из-за нарушенного кровоснабжения «выгорают» целые поля палочек и колбочек. Резко ускоряется процесс старения хрусталика. В аптеке, конечно, предложат много чего «для глаз» (кстати, есть препараты, полезные не только гипертоникам, их немного, но они есть), но это лишь чуть-чуть затормозит процесс.

И, наконец, мозг. Здесь последствия — самые катастрофические. Начинается со снижения памяти и работоспособности. Затем мозги начинают отказываться соображать что-либо путное в условиях перегрузки. Им просто нечем думать из-за массовой гибели нейронов, а главное, из-за гибели клеток нейроглии. Эти клетки обслуживают нейроны, накапливая в себе все продукты их метаболизма, а сами отдыхают и сбрасывают шлаки в кровь только во время сна, когда нейроны не требуют обслуживания. Много активно работающей нейроглии – мозг готов творить на благо Отчизны сутками напролет. В противном случае целые участки коры головного мозга просто засыпают. И военно-врачебная комиссия отправит Вас на пенсию. И правильно сделает. Потому что самые важные решения почему-то приходится принимать после бессонной ночи. И чем выше должность и звание – тем выше цена решения. А цена ошибки – еще выше.

Как же лечится гипертоническая болезнь?

Как я уже говорил, существует много систем, повышающих АД, поэтому имеется несколько групп препаратов, эффективно снижающих повышенное давление. И мочегонные, и бета-блокаторы, и антагонисты кальция, и, конечно, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина. И все реально действуют! Сейчас активно внедряются комбинации этих препаратов – действуют еще лучше. Но нет, и не может быть какого-либо одного, самого лучшего препарата. У каждого человека гипертоническая болезнь имеет свой рисунок на своем фоне. Лечение гипертонической болезни – это как раз тот случай, когда медицина – в большей степени искусство, чем наука. Наука отличается от искусства тем, что предлагает метод, в котором подробно описывается, как можно что-либо сделать. И любой, подчеркиваю, любой человек, обладающий достаточной квалификацией, может повторить гениальный эксперимент ученого. И великая цель науки – постичь гармонию – оправдывает любые затраты на нее. Я так думаю…

Существует старый добрый врачебный принцип: «Non nocere!» — «Не навреди!». В соответствии с этим принципом врач всегда должен взвешивать вероятную пользу и вероятный вред от его действий. Еще в середине ХХ века отец-основатель российской клинической фармакологии Б.Е.Вотчал говорил: «мы живем в эпоху все более и более безопасной хирургии и все более и более опасной терапии».

Действительно, хирургу, чтобы убить человека, необходим набор инструментов, операционная, анестезиолог и т.п., а вот терапевту достаточно дурной головы и авторучки.

Думать нужно, очень хорошо думать, прежде чем назначать, особенно если назначается несколько препаратов. Сложность проблемы в том, что артериальная гипертензия, как правило, не единственная болезнь, да и, зачастую (пока!), не самая тяжелая: ИБС, атеросклероз и сахарный диабет на фоне гипертонической болезни – эта компашка очень быстро доводит до могилы подавляющее большинство населения мира. Посчитано, что болезни сердечно-сосудистой системы убивают больше людей, чем все остальные болезни вместе взятые!

Все лекарства, эффективно снижающие АД (да и все реально действующие препараты) имеют побочные эффекты. Кашель, снижение потенции, слабость, головная боль и головокружение, изменение вкуса, тошнота, диарея или запор… все эти беды часто приводят больного к тихому вопросу: а оно того стоит? Да гори оно огнем! Тем более что хорошие препараты недешевы.… Именно поэтому мы и наблюдаем правило половинок: лишь половина больных знает о том, что давление у них повышено, только половина из них лечится, и только половине это лечение помогает…

Нет, дорогой товарищ, лечиться нужно! И лечиться нужно хорошими лекарствами, а не БАДами. Это необходимо, чтобы вывести организм на нормальный уровень АД и остановить процесс ремоделирования сосудов. А целью правильного лечения будет восстановление сосудов и улучшение состояния эндотелия. Нужно понять, что снижение АД еще не означает лечения гипертонической болезни. Необходимо оценивать степень ремоделирования сосудов. Тогда можно будет судить, как далеко зашла болезнь и каковы результаты лечения. АД – косвенный признак.

Теперь о выздоровлении. Лечение и выздоровление – не одно и то же! Цель лечения – разорвать «порочные круги», остановить стремительно раскручивающуюся спираль событий, итогом которых будет смерть. Поэтому лечиться нужно с помощью доктора, которому Вы доверяете. А вот выздоравливать и поддерживать свое здоровье должны Вы сами. Дайте организму возможность самому восстановиться! У него (у организма) за спиной сотни миллионов лет эволюции и миллионы поколений выживших и оставивших потомство, и отлаженные механизмы самовосстановления, ибо сейчас живут наиболее приспособленные. Ваша задача – обеспечить организм всем необходимым:

  • Еда — в смысле все необходимые питательные вещества: не только белки, жиры и углеводы, но и витамины, биофлавоноиды, антиоксиданты, клетчатка, пектины и, конечно,
  • Дополнительное питание для эндотелия — ЛонгаДНК;
  • Вода — в смысле действительно чистая вода;
  • Сон.
  • Позвольте дать Вам несколько простых (простых, если советовать, но не таких простых для выполнения) рекомендаций, которые реально помогут на любой стадии гипертонической болезни:

    • Бросить курить. Все равно ведь бросите! Жизнь показывает, что большинство бросают курить после первого же инфаркта. После второго – бросают курить подавляющее большинство. А третий инфаркт переживают считанные единицы…
    • Уменьшить потребление соли;
    • Резко уменьшить потребление алкоголя;
    • Похудеть;
    • Высыпаться (спать 8 часов минимум); если мешают спать проблемы с простатой – решать их;
    • Если есть храп и ночное апноэ – найти причину и избавиться;
    • Ночью, да и днем тоже, нужно дышать носом;
    • Увеличить физическую нагрузку – хотя бы делать зарядку, и каждый день гулять;
    • К сожалению, среди части врачей, особенно среди хирургов, распространен рационализаторско-высокотехнологический подход к организму. Ну-ка глянем, что тут исправить? Щас, минуточку, лишнее отрежем, отверстия расширим, стенты вставим со специальным покрытием, чтобы не зарастало, будете у нас как новенький огурец…

      Не будете. Коронарное шунтирование или ангиопластику, при необходимости, делать нужно: без этого – смерть. Но следует понимать, что операция не излечивает – отдаляет смерть. Нужно образ жизни менять. Естественно, после клинической смерти это сделать легче.

      drshubin.ru

      Шизофрения — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

      Краткое описание

      Шизофрения — психическое заболевание непрерывного или приступообразного течения, начинается преимущественно в молодом возрасте, сопровождается характерными изменениями личности (аутизация, эмоционально — волевые расстройства, неадекватное поведение), мыслительными расстройствами и различными психотическими проявлениями. Частота — 0,5% населения. 50% коек в психиатрических больницах занимают больные шизофренией.

      Код по международной классификации болезней МКБ-10:

      • F20 Шизофрения

      Генетические аспекты. A priori наиболее вероятным представляется полигенное наследование. Ненаучное применение более широкого определения понятия шизофрения ведёт к увеличению оценки популяционной частоты до 3%. Доказано или предполагается существование нескольких локусов, способствующих развитию шизофрении (• SCZD1, 181510, 5q11.2‑q13.3; • амилоида b A4 белок‑предшественник, AAA, CVAP, AD1, 104760, 21q21.3‑q22.05; • DRD3, 126451, 3q13.3; SCZD3, 600511, 6p23; SCZD4, 600850, 22q11‑q13; EMX2, 600035, 10q26.1.

      Симптомы (признаки)

      КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

      Клинические проявления шизофрении полиморфны. Наблюдают разнообразные сочетания симптомов и синдромов.

      Негативные симптомы. В психиатрии термин «негативный» означает отсутствие определённых проявлений, присущих здоровому человеку, т.е. выпадение или извращение психических функций (например, обеднение эмоциональных реакций). Негативные симптомы — — решающие при диагностике.

      • Расстройства мышления. У больных шизофренией редко наблюдают только один тип нарушенного мышления; обычно отмечают сочетание разных видов расстройства мышления •• Разноплановость. Малозначимые черты обыденных вещей кажутся более значимыми, чем предмет в целом или общая ситуация. Проявляется неясностью, расплывчатостью, обстоятельностью речи •• Разорванность. Отсутствует смысловая связь между понятиями при сохранности грамматического строя речи. Речь утрачивает свои коммуникационные свойства, перестаёт быть средством общения между людьми, сохраняя лишь внешнюю форму. Характерно постепенное или внезапное отклонение в мыслительном процессе в сторону случайных ассоциаций, склонность к символическому мышлению, характеризующемуся сосуществованием прямого и переносного смысла понятий. Отмечаются внезапные и непонятные переходы от одной темы к другой, сопоставление несопоставимого. В выраженных случаях речь лишена смыслового значения и недоступна пониманию при внешне правильном её конструировании. В выраженных случаях разорванного мышления больной извергает из себя последовательность совершенно не связанных между собой слов, причём произносит их как одно предложение (словесная окрошка) •• Sperrung (закупорка мышления) — неожиданный обрыв хода мысли или длительная задержка мыслительного процесса, потеря нити разговора. Расстройство происходит при ясном сознании, чем отличается от абсанса. Пациент начинает свою мысль или ответ и вдруг останавливается, часто посередине предложения. •• Резонёрство — мышление с преобладанием витиеватых, малосодержательных, пустых и бесплодных рассуждений, лишённых познавательного смысла •• Неологизмы — новые слова, изобретённые больным, часто путём комбинирования слогов, взятых из разных слов; смысл неологизмов понятен только самому больному (например, неологизм «табушка» создан из слов «табуретка» и «шкаф»). Для слушателя звучат как абсолютная нелепица, но для говорящего эти неологизмы — своеобразная реакция на неспособность подобрать нужные слова.

      • Эмоциональные расстройства •• Эмоциональные расстройства при шизофрении проявляются прежде всего угасанием эмоциональных реакций, эмоциональной холодностью. Пациенты из — за снижения эмоциональности утрачивают чувство привязанности и сострадания к близким. Пациентам становится не под силу выражать какие — либо эмоции. Это затрудняет общение с больными, приводя к тому, что они ещё больше замыкаются в себе. У пациентов на более поздней стадии шизофрении сильные эмоции отсутствуют; если они появляются, следует усомниться, правильно ли был поставлен диагноз шизофрении. Эмоциональная холодность раньше всего и в наибольшей степени проявляется в чувствах к родителям (обычно на заботу родителей больной отвечает раздражением; чем теплее отношение родителей, тем очевидней неприязнь больного в их адрес). По мере развития болезни подобное притупление или атрофия эмоций становится всё более заметной: больные становятся равнодушными и безразличными к окружающему •• Однако утверждать, что больной шизофренией, который выглядит так, будто он не испытывает никаких эмоций, на самом деле их не испытывает, следует с большой осторожностью. Больные шизофренией проявляют как положительные, так и отрицательные эмоции, хотя и не так сильно, как здоровые люди. Некоторые больные шизофренией, с виду не испытывающие никаких эмоций, на самом деле живут богатой эмоциональной внутренней жизнью и тяжело переживают свою неспособность проявлять эмоции •• Амбивалентность. Сосуществование двух противоположных тенденций (мыслей, эмоций, действий) по отношению к одному и тому же объекту у одного и того же лица в одно и тоже время. Проявляется невозможностью завершить те или иные действия, принять решение.

      • Волевые расстройства. С эмоциональными расстройствами часто ассоциируют снижение активности, апатию, вялость и недостаток энергии. Подобную картину часто наблюдают у пациентов, страдающих шизофренией уже в течение многих лет. Выраженные волевые нарушения приводят к бессознательному отстранению от внешнего мира, предпочтение ему мира собственных, оторванных от реальности мыслей и фантазий (аутизм). Больные с выраженными волевыми нарушениями выглядят бездеятельными, пассивными, безынициативными. Как правило, эмоциональные и волевые расстройства сочетаются друг с другом, их обозначают одним термином «эмоционально — волевые расстройства». У каждого больного соотношение эмоциональных и волевых нарушений в клинической картине индивидуально. Выраженность эмоционально — волевых расстройств коррелирует с прогрессированием заболевания.

      • Изменения личности — результат прогрессирования негативных симптомов. Проявляются в вычурности, манерности, нелепости поведения и поступков, эмоциональной холодности, парадоксальности, необщительности.

      Позитивные (психотические) проявления. Термин «позитивный» («продуктивный») в психиатрии означает появление не характерных для здоровой психики состояний (например, галлюцинации, бред). Позитивные симптомы не специфичны для шизофрении, т.к. встречаются и при других психотических состояниях (например, при органических психозах, височной эпилепсии). Преобладание в клинической картине позитивных симптомов свидетельствует об обострении заболевания.

      • Галлюцинаторно — параноидный синдром проявляется сочетанием малосистематизированных, непоследовательных бредовых идей, чаще преследования, с синдромом психического автоматизма и/или вербальными галлюцинациями •• Для больного кажущиеся образы столь же реальны, как и объективно существующие. Пациенты действительно видят, слышат, обоняют, а не воображают. Для больных их субъективные чувственные ощущения — такие же действительные, как и исходящие из объективного мира •• Поведение больного, испытывающего галлюцинации, кажется безумным только с точки зрения стороннего наблюдателя, самому пациенту оно представляется вполне логичным и ясным •• Бред и галлюцинации считают одними из самых важных и распространённых симптомов шизофрении, однако для диагностики этого заболевания недостаточно одного симптома. У многих больных шизофренией с целым набором других симптомов, таких как расстройство мышления, эмоционально — волевые нарушения, никогда не наблюдали ни бреда, ни галлюцинаций. Нужно также помнить, что бред и галлюцинации присущи не только шизофрении, но и другим психическим заболеваниям, так что их наличие не обязательно свидетельствует о том, что у больного именно шизофрения.

      • Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского–Клерамбо) — наиболее типичная для шизофрении разновидность галлюцинаторно — параноидного синдрома. Суть синдрома — ощущение насильственного происхождения расстройств, их «сделанности» •• Отчуждение или утрата принадлежности своему «Я» собственных психических процессов (мыслей, эмоций, физиологических функций организма, совершаемых движений и поступков), переживание их непроизвольности, сделанности, навязанности извне. Характерны симптомы открытости, отнятия мыслей и ментизм (непроизвольный наплыв мыслей) •• Псевдогаллюцинации (ощущения и образы, непроизвольно возникающие без реального раздражителя, отличающиеся от галлюцинаций отсутствием у больного ощущения объективной реальности этих образов) •• Синдром психического автоматизма обычно сопровождает систематизированный бред преследования и воздействия. Больные больше не принадлежат себе — они во власти своих преследователей, они марионетки, игрушки в их руках (чувство овладения), они находятся под постоянным влиянием организаций, агентов, научно — исследовательских институтов и т.д.

      • Парафренный синдром — сочетание экспансивного бреда с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автоматизмами. В этом состоянии наряду с жалобами на преследование и воздействие больной высказывает идеи о своем мировом могуществе, космической власти, называет себя богом всех богов, властителем Земли; обещает устройство рая на земле, преобразование законов природы, радикальное изменение климата. Бредовые высказывания отличаются нелепостью, гротескностью, утверждения приводятся без доказательств. Больной всегда находится в центре необычных, а подчас и грандиозных событий. Наблюдают различные проявления психического автоматизма, вербальный галлюциноз. Аффективные расстройства проявляются в форме повышенного настроения, способного достигать степени маниакального состояния. Парафренный синдром, как правило, свидетельствует о давности начала шизофрении.

      • Синдром Капгра (бредовая убеждённость в том, что окружающие люди способны менять свою внешность с определённой целью).

      • Аффективно — параноидный синдром •• Депрессивно — параноидный синдром проявляется сочетанием депрессивного синдрома, бредовых идей преследования, самообвинения, вербальных галлюцинаций обвиняющего характера •• Маниакально — параноидный синдром проявляется сочетанием маниакального синдрома, бредовых идей величия, знатного происхождения, вербальных галлюцинаций одобряющего, восхваляющего характера.

      • Кататонический синдром •• Кататонический ступор. Характерны повышенный мышечный тонус, каталепсия (застывание на длительное время в определённом положении), негативизм (беспричинный отказ, сопротивление, противодействие всякому влиянию извне), мутизм (отсутствие речи при сохранном речевом аппарате). Холод, неудобная поза, мокрая постель, жажда, голод, опасность (например, пожар в больнице) никак не отражаются на их застывшем, амимичном лице. Больные долго остаются в одной и той же позе; все их мышцы напряжены. Возможен переход из кататонического ступора в возбуждение и наоборот •• Кататоническое возбуждение. Характерны острое начало, внезапность, хаотичность, нецеленаправленность, импульсивность движений и поступков, бессмысленная вычурность и манерность движений, нелепая немотивированная экзальтация, агрессия.

      • Гебефренический синдром. Характерны дурашливое, нелепое поведение, манерность, гримасничанье, сюсюкающая речь, парадоксальные эмоции, импульсивные поступки. Может сопровождаться галлюцинаторно — параноидным и кататоническим синдромами.

      • Деперсонализационно — дереализационный синдром характеризуется тягостным переживанием изменённости собственной личности и окружающего мира, не поддающейся описанию.

      Депрессия при шизофрении

      Депрессивные симптомы при шизофрении (как при обострении, так и в состоянии ремиссии) наблюдают часто. Депрессия — одна из наиболее частых причин суицидального поведения больных шизофренией. Следует помнить, что 50% больных шизофренией совершают суицидальные попытки (15% с летальным исходом). В большинстве случаев депрессия обусловлена тремя причинами.

      • Депрессивные симптомы могут быть составляющей частью шизофренического процесса (например, при преобладании в клинической картине депрессивно — параноидного синдрома).

      • Депрессия может быть вызвана осознанием тяжести своего заболевания и социальными проблемами, с которыми сталкиваются больные (сужение круга общения, непонимание со стороны близких, навешивание ярлыка «психа», трудовая дезадаптация и т.д.). В данном случае депрессия — нормальная реакция личности на тяжёлое заболевание.

      • Депрессия часто возникает как побочное действие нейролептиков.

      КЛАССИФИКАЦИЯ

      Подразделение шизофрении по её клиническим формам проводят по преобладанию в клинической картине того или иного синдрома. Такое подразделение условно, т.к. лишь небольшое количество пациентов можно с уверенностью отнести к тому или иному типу. Для больных шизофренией характерны существенные изменения клинической картины в ходе заболевания, например, в начале заболевания у пациента отмечают кататоническую форму, а через несколько лет у него же наблюдают симптомы гебефренической формы.

      Формы шизофрении

      Простая форма характеризуется преобладанием негативной симптоматики без психотических эпизодов. Простая форма шизофрении начинается с утраты прежних побуждений к жизни и интересов, праздного и бессмысленного поведения, оторванности от реальных событий. Она медленно прогрессирует, причём постепенно углубляются негативные проявления болезни: понижение активности, эмоциональная уплощённость, бедность речи и других средств общения (мимика, контакт глаз, жестикуляция). Снижается эффективность в учёбе и работе до полного их прекращения. Галлюцинации и бред отсутствуют или занимают небольшое место в картине заболевания.

      Параноидная форма — наиболее частая форма; в клинической картине преобладают галлюцинаторно — параноидный синдром и синдром психического автоматизма. Параноидная форма характеризуется преобладанием в картине болезни бредовых и галлюцинаторных расстройств, образующих паранойяльный, параноидный синдромы, синдром психического автоматизма Кандинского–Клерамбо и парафренный синдром. Сначала отмечают тенденцию к систематизации бреда, но в дальнейшем он становится все более отрывочным, нелепым и фантастическим. По мере развития болезни появляются и усиливаются негативные симптомы, складывающиеся в картину эмоционально — волевого дефекта.

      Гебефреническая форма характеризуется преобладанием гебефренного синдрома. Эта форма отличается от простой большей подвижностью больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности, характерна неустойчивость настроения. Больные бывают многоречивы, склонны к резонёрству, стереотипным высказываниям, мышление их бедно и однообразно. Галлюцинаторные и бредовые переживания отрывочны и поражают своей нелепостью. По Э. Крепелину, только у 8% больных отмечают благоприятные ремиссии, но в целом течение болезни отличается злокачественностью.

      Кататоническая форма характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания кататонического синдрома. Эта форма проявляется в виде кататонического ступора или возбуждения. Эти два состояния могут чередоваться друг с другом. Кататонические расстройства обычно сочетаются с галлюцинаторно — бредовым синдромом, а в случае острого приступообразного течения заболевания — с онейроидным синдромом.

      Течение и типы течения

      Различают непрерывный и приступообразно — прогредиентный типы течения шизофрении. До появления МКБ–10 в отечественной психиатрии существовали ещё два типа течения: рекуррентная и вялотекущая. В МКБ–10 (как и в DSM–IV) диагнозы рекуррентная шизофрения и вялотекущая шизофрения отсутствуют. В настоящее время эти расстройства выделены как отдельные нозологические единицы — шизоаффективное расстройство и шизотипическое расстройство соответственно (см. Расстройство шизоаффективное, Расстройство шизотипическое).

      • Непрерывная тип течения характеризуется отсутствием чётких ремиссий на фоне лечения, неуклонным прогрессированием негативных симптомов. Спонтанных (без лечения) ремиссий при этом типе течения не наблюдают. В дальнейшем выраженность продуктивных симптомов уменьшается, тогда как негативные симптомы становятся всё более выраженными, и при отсутствии эффекта от лечения дело доходит до полного исчезновения позитивных симптомов и резко выраженных негативных симптомов. Непрерывный тип течения наблюдают при всех формах шизофрении, но он является исключительным для простой и гебефренической форм.

      • Приступообразно — прогредиентный тип течения характеризуется полными ремиссиями между приступами заболевания на фоне прогрессирования негативной симптоматики. Этот тип шизофрении в зрелом возрасте наиболее распространён (по данным разных авторов, наблюдают у 54–72% больных). Приступы по остроте, клиническим проявлениям и продолжительности бывают различными. Появлению бреда и галлюцинаций предшествует период с выраженными аффективными расстройствами — депрессивными или маниакальными, нередко сменяющими друг друга. Колебания настроения находят отражение в содержании галлюцинаций и бреда. С каждым последующим приступом промежутки между приступами становятся короче и усугубляются негативные симптомы. В периоде неполной ремиссии у больных сохраняются тревожность, подозрительность, склонность по — бредовому истолковывать любые поступки окружающих, эпизодически возникают галлюцинации. Особенно характерны стойкие субдепрессивные состояния с пониженной активностью, ипохондрической направленностью переживаний.

      Диагностика

      Методы исследования. Эффективный тест для диагностики шизофрении отсутствует. Все исследования направлены в основном на исключение органического фактора, который мог бы вызвать расстройство • Лабораторные методы исследования: •• ОАК и ОАМ •• биохимический анализ крови •• исследование функций щитовидной железы •• анализ крови на содержание витамина В12 и фолиевой кислоты •• анализ крови на содержание тяжёлых металлов, лекарственных, психоактивных средств, алкоголя • Специальные методы •• КТ и МРТ: исключают внутричерепную гипертензию, опухоли головного мозга •• ЭЭГ: исключают височную эпилепсию • Психологические методы (личностные опросники, тесты [например, тесты Роршаха, MMPI]).

      Дифференциальная диагностика

      • Психотические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими заболеваниями. Симптомы, аналогичные симптомам шизофрении, наблюдают при многих неврологических и соматических заболеваниях. Психические нарушения при этих заболеваниях появляются, как правило, в начале болезни и предшествуют развитию других симптомов. Пациенты с неврологическими расстройствами обычно более критичны к своему заболеванию и сильнее обеспокоены появлением симптомов психического заболевания, чем больные шизофренией. При обследовании больного с психотическими симптомами всегда исключают органический этиологический фактор, особенно если у пациента выявляют необычные или редкие симптомы. Всегда следует помнить о возможности наложения органического заболевания, особенно когда больной шизофренией долгое время находился в ремиссии или когда качество симптомов меняется.

      • Симуляция. Шизофренические симптомы могут быть придуманы больным либо с целью получения «вторичной выгоды» (симуляция). Шизофрению можно симулировать, т.к. постановка диагноза в значительной мере основана на высказываниях больного. Больные, действительно страдающие шизофренией, иногда высказывают ложные жалобы на якобы существующие у них симптомы, чтобы получить какие — нибудь льготы (например, перевод с 3 — й группы инвалидности на 2 — ю).

      • Расстройство настроения. Психотические симптомы наблюдают как при маниакальных, так и при депрессивных состояниях. Если расстройство настроения сопровождается галлюцинациями и бредом, их развитие происходит уже после того, как возникают патологические изменения настроения, и они не бывают устойчивыми.

      • Шизоаффективное расстройство. У некоторых больных симптомы расстройства настроения и симптомы шизофрении развиваются одновременно, выражены одинаково; поэтому крайне сложно определить какое расстройство первично — шизофрения или расстройство настроения. В этих случаях ставят диагноз шизоаффективного расстройства.

      • Хроническое бредовое расстройство. Диагноз бредового расстройства правомерен при систематизированном бреде непричудливого содержания, продолжающемся не менее 6 мес, при сохранности нормального, относительно высокого функционирования личности без выраженных галлюцинаций, расстройств настроения и отсутствии негативных симптомов. Расстройство возникает в зрелом и пожилом возрасте.

      • Расстройства личности. Расстройства личности могут сочетаться с проявлениями, свойственными шизофрении. Личностные расстройства — устойчивые особенности, обусловливающие поведение; время их появления определить труднее, чем момент начала шизофрении. Как правило, психотические симптомы отсутствуют, а если они есть, то преходящие и невыраженные.

      • Реактивный психоз (кратковременное психотическое расстройство). Симптомы сохраняются менее 1 мес и возникают после чётко определяемой стрессовой ситуации.

      ЛЕЧЕНИЕ

      Социально — психологическая поддержка в сочетании с лекарственной терапией позволяет снизить частоту обострений на 25–30% по сравнению с результатами лечения только нейролептиками. Психотерапия при шизофрении малоэффективна, поэтому этот метод лечения применяют редко.

      Больному объясняют характер заболевания, успокаивают, обговаривают с ним его проблемы. У пациента стараются сформировать адекватное отношение к болезни и лечению, навыки своевременного распознавания признаков надвигающегося рецидива. Чрезмерная эмоциональная реакция родственников больного на его заболевание приводит к частым стрессовым ситуациям в семье, провоцирует обострения болезни. Поэтому родственникам пациента надо объяснять характер заболевания, методы лечения и побочные эффекты (побочные эффекты нейролептиков часто пугают родственников).

      Основные принципы лекарственной терапии

      • Препараты, дозы, длительность лечения подбирают индивидуально, строго по показаниям, в зависимости от симптомов, тяжести расстройства и этапа заболевания.

      • Следует отдавать предпочтение препарату, эффективному ранее у данного пациента.

      • Лечение обычно начинают с назначения малых доз препаратов, постепенно увеличивая их до получения оптимального эффекта. При остром развитии приступа с выраженным психомоторным возбуждением препарат вводят парентерально; в случае необходимости инъекции повторяют до полного купирования возбуждения, а в дальнейшем методика лечения определяется динамикой психопатологического синдрома.

      • Наиболее частая ошибка — назначение больным большего количества нейролептиков, чем необходимо. Как показали исследования, меньшее количество антипсихотических веществ обычно вызывает такой же эффект. Когда в клинике каждый день увеличивают больному дозу антипсихотических препаратов, создавая впечатление, что таким способом усиливают лечение и уменьшают психотическую симптоматику, на самом деле этот эффект зависит только от времени воздействия препарата. Длительное назначение нейролептиков в больших дозах часто приводит к развитию побочных эффектов.

      • Субъективные тяжёлые ощущения после первого приёма препарата (чаще связанные с побочными эффектами) увеличивают риск отрицательного результата лечения и уклонения больного от лечения. В таких случаях необходимо подумать о смене препарата.

      • Продолжительность лечения 4–6 нед, затем при отсутствии эффекта — изменение схемы лечения.

      • При наступлении неполной и неустойчивой ремиссии дозы препаратов снижают до уровня, обеспечивающего поддержание ремиссии, но не вызывающего угнетения психической деятельности и выраженных побочных эффектов. Такую поддерживающую терапию назначают длительное время в амбулаторных условиях.

      Основные препараты

      Нейролептики — хлорпромазин, левомепромазин, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, флупентиксол, пипотиазин, зуклопентиксол, сульпирид, кветиапин, рисперидон, оланзапин.

      Антидепрессанты и транквилизаторы назначают при депрессивных и тревожных состояниях соответственно. При сочетании депрессивного эффекта с тревогой и двигательным беспокойством применяют антидепрессанты с седативным эффектом, например амитриптилин. При депрессиях с заторможённостью и снижением энергии поведения применяют антидепрессанты, обладающие стимулирующим эффектом, например имипрамин, или без седативного эффекта, например флуоксетин, пароксетин, циталопрам. Транквилизаторы (например, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) применяют кратковременно для лечения тревожных состояний.

      Осложнения при лечении нейролептиками

      Длительная терапия нейролептиками может привести к развитию стойких осложнений. Поэтому важно избегать ненужного лечения путём изменения доз в зависимости от состояния больного. Антихолинергические препараты, назначаемые для купирования побочных экстрапирамидных симптомов, при длительном постоянном применении увеличивают риск появления поздних дискинезий. Поэтому антихолинергические препараты постоянно и с профилактической целью не применяют, а назначают только в случае появления побочных экстрапирамидных симптомов.

      • Акинето — гипертонический синдром •• Клиническая картина: маскообразное лицо, редкое мигание, скованность движений •• Лечение: тригексифенидил, бипериден.

      • Гиперкинетико — гипертонический синдром •• Клиническая картина: акатизия (непоседливость, чувство беспокойства в ногах), тасикинезия (неусидчивость, стремление беспрерывно двигаться, менять положение), гиперкинезы (хореиформные, атетоидные, оральные) •• Лечение: тригексифенидил, бипериден.

      • Дискинетический синдром •• Клиническая картина: оральные дискинезии (напряжение жевательных, глотательных мышц, мышц языка, возникает непреодолимое желание высунуть язык), окулогирные кризы (мучительное закатывание глаз) •• Лечение: тригексифенидил (6–12 мг/сут), 20% р — р кофеина 2 мл п/к, хлорпромазин 25–50 мг в/м.

      • Хронический дискинетический синдром •• Клиническая картина: гипокинезия, повышенный мышечный тонус, гипомимия в сочетании с локальными гиперкинезами (сложные оральные автоматизмы, тики), снижение побуждений и активности, акайрия (назойливость), эмоциональная неустойчивость •• Лечение: ноотропы (пирацетам 1200–2400 мг/сут в течение 2–3 мес), поливитамины, транквилизаторы.

      • Злокачественный нейролептический синдром •• Клиническая картина: сухость кожных покровов, акроцианоз, сальное гиперемированное лицо, вынужденная поза — на спине, олигурия, повышение времени свёртывания крови, повышение содержания остаточного азота в крови, почечная недостаточность, снижение АД, повышение температуры тела •• Лечение: инфузионная терапия (реополиглюкин, гемодез, кристаллоиды), парентеральное питание (белки, углеводы).

      • Интоксикационный делирий развивается чаще у мужчин старше 40 лет (при комбинации хлорпромазина, галоперидола, амитриптилина. Лечение — дезинтоксикация.

      Прогноз на 20 лет: выздоровление — 25%, улучшение состояния — 30%, необходимы уход и/или госпитализация — 20% • 50% больных шизофренией совершают суицидальные попытки (15% с летальным исходом) • Чем старше возраст начала заболевания, тем благоприятнее прогноз • Чем сильнее выражен аффективный компонент расстройства, тем острее и короче приступ, лучше поддаётся лечению, больше шансов добиться полной и устойчивой ремиссии.

      Синонимы. Блейлера болезнь, Dementia praecox, Психоз дискордантный, Слабоумие раннее

      МКБ-10F20 Шизофрения

      Примечания.

      • пфропфшизофрения (от нем. Pfropfung — прививка) — развивающаяся у олигофрена шизофрения « олигошизофрения « пфропфгебефрения « шизофрения привитая

      • сенестическая шизофрения Губера — шизофрения с преобладанием сенестопатий в виде ощущений жжения, стягивания, раздирания, переворачивания и т.п.

      • шизофреноподобный психоз (псевдошизофрения) — психоз, схожий или идентичный по клинической картине с шизофренией.

      • шизофреноподобный синдром — общее название психопатологических синдромов, сходных по проявлениям с шизофренией, но возникающих при других психозах.

      • ядерная шизофрения (галопирующая) — быстрое развитие эмоционального опустошения с распадом ранее существовавших позитивных симптомов (конечное состояние).

      gipocrat.ru