Исаев д н психосоматические расстройства у детей

Исаев Д. Н. И71 Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. СПб.: Речь, с. ISBN Х

Транскрипт

2 И71 Исаев Д. Н. И71 Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. СПб.: Речь, с. ISBN Х Двусторонняя связь между психикой и телом значительно теснее, чем предполагают. Чем младше дети, тем это очевиднее. Фактически каждый больной ребёнок одновременно страдает и от соматических и от нервно-психических расстройств. Постоянно переживаемые детьми эмоциональные стрессы нередко приводят к психосоматическим расстройствам. Они негативно переживаются формирующейся личностью и тем самым усугубляют возникающие нарушения здоровья. Защитные механизмы у детей еще недостаточно зрелые, и они не способны справиться с этой патологией. В результате, она становится препятствием для нормального развития или дает начало серьезным заболеваниям. Анализ данной проблемы и пути её решения можно найти в настоящей книге, написанной ведущим специалистом в этой области, заслуженным деятелем науки, профессором Дмитрием Николаевичем Исаевым. Книга предназначена для психиатров, психотерапевтов, педиатров, врачей общей практики, специальных и медицинских психологов. ББК Главный редактор И. Авидон Ведущицй редактор О. Гончукова Художественный редактор П. Борозенец Технический редактор О. Колесниченко Директор Л. Янковский Д. Н.Исаев, 2005 Издательство «Речь», 2005 [SBN Х п. В. Борозенец, обложка, 2005 Подписано в печать г. Формат 70х100 1/16. Усл. печ. л. 25. Тираж 2000 экз. Заказ 3836 Интернет-магазин: ООО Издательство «Речь» , Санкт-Петербург, ул. Шевченко, д. 3 (лит. «М»), пом. 1, тел. (812) , , Представительство в Москве: тел.: (095) , Отпечатано с готовых диапозитивов в ГУП «Типография «Наука» , Санкт-Петербург, 9 линия, 12

3 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ 9 Глава 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 11 История вопроса 11 Психосоматический подход 19 Распространенность психосоматических расстройств 23 Эпидемиология отдельных форм психосоматических расстройств 26 Глава 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (БОЛЕЗНЕЙ АДАПТАЦИИ) У ДЕТЕЙ. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 29 Стресс и эмоциональный стресс, механизмы развития 29 Социальное окружение 31 Стрессор 33 Систематика неблагоприятных психосоциальных факторов 34 Глобальные и общественные неблагоприятные факторы 35 Неблагоприятные факторы, связанные с детскими учреждениями Семейные неблагоприятные факторы 37 Индивид 41 Психологическая защита и биологические процессы 45 Соматические изменения в процессе стресса 47 Патогенность стресса 50 Глава 3. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА, РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ 53 Характерологические и патохарактерологические реакции 60 Реакции, свойственные преимущественно детям 61 3

4 Реакции, свойственные преимущественно подросткам 65 Профилактика дезадаптации 67 Глава 4. ВЫЯВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ, ПОДВЕРЖЕННЫХ РИСКУ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ДИАГНОСТИКА И СИСТЕМАТИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ 74 Особенности диагностики психосоматических расстройств у детей 76 Систематика психосоматических расстройств 78 Психосоматические симптомы и синдромы 81 Глава 5. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И РАННЕМ ДЕТСТВЕ 85 Роль матери в развитии ребенка и его приспособлении к окружающей среде 85 Клинические проявления психосоматических расстройств у младенцев и детей раннего возраста 92 Обследование детей раннего возраста 99 Терапевтическое вмешательство 100 Глава 6. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 103 Вегетативно-сосудистая дистония 103 Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу 105 Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу 108 Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу ПО Лечение детей с вегетативной дистонией 114 Глава 7. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 116 Бронхиальная астма 117 Этиология и патогенез 117 Клинические проявления 119 Поллиноз 125 Пищевая аллергия 125 Глава 8. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА 128 Распространенность 128 Этиология и патогенез 129 Клиническая картина болезней желудочно-кишечного тракта 131 Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта 135 4

5 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 136 Дифференциальный диагноз 140 Лечение 141 Профилактика 143 Глава 9. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, ОБМЕННЫХ ПРОЦЕССОВ И ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 144 Психосоматические и соматопсихические расстройства эндокринной системы 144 Распространенность эндокринных расстройств и нарушений обмена у детей и подростков 145 Гипертиреоз 145 Диффузный токсический зоб 146 Острая недостаточность надпочечников 147 Сахарный диабет 147 Ожирение 150 Пубертатно-юношеский диспитуитаризм 151 Психосоматические и соматопсихические расстройства при нарушениях репродуктивной функции у девушек (Б. Е. Микиртумов) 152 Психосоматический континуум в гинекологии 152 Психогенные факторы при нарушении репродуктивной функции Характерологические особенности больных с нарушениями репродуктивной функции 155 Типы отношения к болезни 155 Осведомленность больных о физиологии репродуктивной функции и отношение к болезни 158 Нервно-психические расстройства при функциональных нарушениях менструального цикла у девушек в пубертатном возрасте 159 Патогенез и динамика пограничных нервно-психических нарушений 169 Психотерапия в комплексном лечении нарушений репродуктивной функции 170 Нервная анорексия 172 Распространенность 172 Этиология и патогенез 173 Клиническая картина 176 Диагноз 179 Дифференциальный диагноз 181 Лечение 184 Прогноз 187 5

6 Глава 10. ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ЕГО ОТКЛОНЕНИЯ (Д.Д.Исаев) 189 Природные основы различия полов 189 Этапы формирования психологии пола удетей и подростков 193 Причины возникновения гомосексуальности 196 Глава 11. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ ПРИ НЕЙРОДЕРМИТЕ 209 Этиопатогенез 209 Распространенность 211 Клиническая картина нейродермита 211 Клиническая картина нервно-психических расстройств при нейродермите 212 Методы диагностики 219 Медикаментозное лечение нервно-психических расстройств 220 Типы отношения родителей к больным детям 222 Психотерапия 223 Глава 12. СОМАТИЗИРОВАННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ 227 Проблема соматизации 227 Распространенность 229 Этиология и патогенез 230 Клиническая картина. 231 Соматизация депрессий 232 Соматизация маниакальных состояний 239 Соматизация при тревожных состояниях 239 Соматизация при истерических расстройствах 242 Варианты психосоматического балансирования при психотических расстройствах у детей и подростков 243 Хронический болевой синдром 245 Глава 13. СОМАТОГЕННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 251 Этиология и патогенез 252 Клиническая картина 253 Начальные признаки нервно-психических расстройств и препсихотические симптомы экзогенного происхождения 253 Синдромы соматогенных нервно-психических расстройств 255 Особенности психических расстройств при общих нейроинфекциях, травмах мозга 257 6

7 Особенности психических расстройств при соматических заболеваниях 261 Особенности интоксикационных психотических расстройств 266 Типы, течение и последствия экзогенных психических расстройств Профилактика и лечение 269 Виктимность 271 Глава 14. ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ 274 Определение здоровья 274 Критерии здоровья 275 Оценка и самооценка здоровья 276 Факторы, влияющие на здоровье человека 277 Отношение к здоровью 278 Глава 15. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ИХ ЛЕТАЛЬНОМ ЗАВЕРШЕНИИ 280 История учения о психологии больного 280 Реакция личности ребенка на болезнь 282 Формирование внутренней картины болезни у детей, психосоматическая ситуация 284 Основные составляющие внутренней картины болезни у детей 285 Восприятие симптомов болезни и представления о ней 300 Психосоматические ситуации, возникающие при хронических соматических болезнях у детей и подростков 302 Умирающий ребенок 304 Глава 16. ОТРЫВ ДЕТЕЙ ОТ СЕМЬИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В БОЛЬНИЦУ ИЛИ ДЕТСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ 309 Психологические последствия отрыва детей от семьи 309 Фазы и типы адаптации детей 310 Адаптация детей, воспитывающихся в детском учреждении 312 Адаптация к больнице 314 Пути смягчения отрицательных реакций ребенка на госпитализацию 319 Глава 17. ФОРМИРОВАНИЕ ПОНЯТИЯ СМЕРТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И РЕАКЦИЯ ДЕТЕЙ НА ПРОЦЕСС УМИРАНИЯ 321 Общие замечания 321 Понятие о смерти в детском и подростковом возрасте 322 Страх смерти у детей 330 Ребенок на пороге смерти 331 7

8 Реакция семьи на умирающего ребенка 337 Реакция семьи на смерть ребенка 340 Отношение детей и подростков к смерти родителей и родственников. 341 Нервно-психическое здоровье детей и подростков после смерти родителей в отдаленном периоде 351 Глава 18. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ 357 Принципы психосоматической терапии 357 Клинические концепции психосоматической терапии 361 Психотерапия психосоматических расстройств 363 Принципы психофармакотерапии 377 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 384 ЛИТЕРАТУРА 387

9 ПРЕДИСЛОВИЕ Ухудшение окружающей среды, в которой существует человечество, и резко возросшее число вредных психологических воздействий привело к увеличению распространенности нервно-психических расстройств и тех соматических заболеваний, в механизме возникновения которых большую роль играют эмоциональные факторы, то есть психосоматических, а также соматопсихических болезней. Распространенность психогенных соматических и соматогенных расстройств в детском и подростковом возрастах не только значительна, но и постоянно увеличивается. Из-за снижения частоты инфекционных болезней возрастает удельный вес заболеваний, которые возникают в связи с трудностями приспособления к резко ухудшившимся условиям существования. Их называют болезнями адаптации, а так как они в значительной степени связаны с прогрессом, то приобрели еще и другое название «болезни цивилизации», по существу являясь психосоматическими расстройствами. Среди обращающихся за помощью в поликлинику 40 68% детей страдают именно этими расстройствами [Брязгунов И. П., 1995]. Из всех наблюдающихся педиатрами больных 2 / 5 детей не имеют никаких органических изменений, хотя и страдают соматическими расстройствами. Недостаточность наших знаний о широко распространенных психосоматических расстройствах в детском возрасте, частое отсутствие эффективности традиционных лекарственных средств, понимание важности психотерапии этих заболеваний поставили нас перед необходимостью изучить психосоматические и соматические отношения, возникающие при болезнях у детей. В результате многолетних исследований подверженности детей заболеваниям, роли психологических и социальных вредностей в возникновении, провоцировании, формировании клинических проявлений, течения и исхода психосоматических расстройств, а также особенностей личности этих больных, их реакций на болезнь, жизненных ситуаций, возникающих в связи с заболеваниями, мы смогли сформулировать представление о механизмах развития психосоматических расстройств. В отличие от прежних точек зрения, объяснявших эти расстройства одной причиной (эмоциональным напряжением), происхождение психосоматических расстройств мы связываем со многими факторами: отягощенной психосоматическими заболеваниями наследственностью, нарушением функций вегетативной нервной системы, особенностями личности ребенка, своеобразием семейного окружения, последствиями повреждений головного мозга, приводящими к нарушениям ней- 9

10 родинамики, психотравмирующими обстоятельствами. Удалось раскрыть роль психологической защиты и биологической сопротивляемости, мобилизуя которые ребенок или подросток способны бороться со стрессами, препятствуя возникновению болезней адаптации. Нами обобщены знания о разнообразных проявлениях психосоматических расстройств у младенцев, детей разного возраста и подростков. Проанализированы психосоматические и соматопсихические взаимоотношения при бронхиальной астме, вегетативно-сосудистой дистонии, нейродермите, болезнях желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, нарушениях обмена, психической анорексии, болезнях репродуктивной системы у девочек в процессе психосексуального развития. Изучение соматической симптоматики у нервно-психических больных (процесса соматизации) привело к пониманию того, что фактически у каждого больного ребенка или подростка имеются проявления и телесных, и душевных расстройств. В связи с этим неправильно делить больных на «соматических», «нервных» или «психических», подлежащих лечению у педиатра или психоневролога. Вне зависимости от специальности каждому врачу следует помогать личности больного ребенка или подростка справляться с физическими и нервно-психическими расстройствами. В книге представлены описания разнообразных психосоматических (жизненных) ситуаций, в которых оказываются больные, страдающие хроническими заболеваниями или умирающие от неизлечимых болезней, излагаются предложения по комплексной терапии, сочетающей возможности прямого воздействия на переживания больного и телесные расстройства. В происхождении, течении, лечении и исходе практически всех заболеваний (хотя и в очень разной степени) играют важную роль психические факторы. Это привело нас к выводу о необходимости психосоматического подхода ко всем болезням, с которыми встречается врач. Предлагаемая вниманию читателей монография по психосоматическим и соматопсихическим отношениям в детско-подростковом возрасте может представлять интерес для врачей, специальных и медицинских психологов, а также для педагогов и воспитателей, работающих с детьми, имеющими проблемы в развитии. Автор выражает благодарность всем участвовавшим в разработке проблемы психосоматических расстройств у детей и подростков. Мы будем также благодарны всем, кто пожелает высказать свои замечания и предложения по содержанию публикуемого материала. Заслуженный деятель науки, профессор, доктор медицинских наук Д. Н. Исаев Институт специальной психологии и педагогики Международного университета семьи и ребенка им. Рауля Валленберга

11 Глава 1 ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ИСТОРИЯ ВОПРОСА Для того чтобы сформулировать адекватный современному состоянию наших знаний взгляд на взаимоотношения между психикой и телом, между психическими и соматическими проявлениями при заболеваниях у детей и подростков, необходимо проанализировать эту проблему в историческом плане. В примитивном обществе считалось, что болезнь вызывают духовные силы, а следовательно, и бороться с нею необходимо духовными средствами. Злой дух, входивший в человека и поражавший все существо, должен был быть изгнан посредством заклинаний либо трепанацией черепа. Основные идеи древнегреческого общества о психосоматических отношениях можно проиллюстрировать словами Сократа: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души». В XIX веке вновь, после попыток игнорирования воздействий душевного состояния на телесные функции, в связи с развитием, в частности, целлюлярной теории Вирхова, появились идеи о необходимости лечить больного, а не болезнь. Так, в России М. Я. Мудров суммировал свои мысли следующим образом: «Зная взаимное друг на друга действие души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпываются из науки мудрости, чаще из психологии». В. М. Бехтерев не только провозглашал, но и доказывал в своих работах возможность возникновения соматических расстройств под влиянием психических изменений, более того, он, как и И. М. Сеченов, был убежден, что в научное определение организма входит среда, влияющая на него. 11

12 Широкий круг теорий, созданных для объяснения механизмов влияния психики на телесные функции, можно условно разделить на несколько групп в соответствии с представлениями об основных воздействующих факторах. «Психологические теории» К ним можно отнести различные гипотезы, которые ставят своей задачей через психические процессы объяснить возникновение психосоматических заболеваний. Происхождение этих теорий восходят к Гиппократу и Галену, которые, описав четыре темперамента: сангвинический, холерический, меланхолический и флегматический, приписали им сродство к определенным болезням. Считалось, что сангвиникам свойственны расстройства кровообращения, холерикам и флегматикам печеночные болезни. В XX веке это направление развил Э. Кречмер (1924), который улептосома находил склонность к легочному туберкулезу, язве желудка, у пикника к ревматизму, атеросклерозу и печеночным болезням, у атлета к эпилепсии и мигрени. W. Н. Sheldon (1942) выделенные им соматотипы (эктоморфный, эндоморфный, мезоморфный и диспластический) соотносил не только с определенными психическими качествами, но и с некоторыми болезнями. Длительный клинический опыт работы в общей соматической больнице позволил F. Dunbar (1943) сформулировать теорию профилей личности. Из нее следует, например, что личности импульсивные, беспорядочно живущие, любящие приключения, склонны к частым несчастным случаям. Они живут настоящим моментом, поддаются инстинктивным порывам, не могут контролировать свою агрессивность, особенно к авторитетным личностям. С другой стороны, люди, подверженные ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда, терпеливы, целеустремлены, последовательны, имеют самообладание, способны жертвовать непосредственными радостями жизни для достижения отдаленной цели. Недостаток характерологически ориентированных теорий заключается, прежде всего, в утверждении фатальной предопределенности возникновения тех или иных заболеваний в связи с качествами личности, не имеющими никакой связи с ее развитием. Другой недостаток в том, что соотнесение определенных качеств личности с заболеванием еще ничего не говорит об их значимости для патогенеза последнего. Эти качества могут оказаться проявлением самого заболевания или следствием положения больного, изолированного, бездеятельного, лишенного обычных радостей жизни. В начале века особое распространение приобрели психоаналитические теории объяснения психосоматических отношений. Приверженцы этих концепций связывают особенности психофизического созревания и здоровья с ранним развитием, душевными конфликтами и эмоциональными (сексуальными, агрессивными) факторами. Так, S. Freud (1895) создал конверсионную модель психосоматических расстройств на примере истерических симптомов паралича руки, дисбазии, анестезии, аффективного приступа. 12

13 G. Groddeck (1929) распространил применение конверсионного механизма на понимание других болезней, в том числе и внутренних органов. По его мнению, физические симптомы символически отражают влечения, содержащиеся в бессознательной сфере. Понятия конверсии, однако, для объяснения психосоматических нарушений недостаточно. Телесная симптоматика как язык органов более не удовлетворяла широкому разностороннему подходу, не отвечала реальной ситуации. Психические факторы более многообразны и не ограничены невротическими конфликтными напряжениями. Невроз в строгом смысле слова обозначает только одну из возможных этиологических моделей при физических расстройствах [BrautigamW., 1985]. Крометого, конверсионные симптомы следует отличать от психосоматических, так как они «разрешают» психологические проблемы, выражая подспудный конфликт символическим образом. Н. Jackson (1931) построил функциональную модель центральной нервной системы с иерархией физических и психических активностей. По мнению S. Freud, прогрессивный или регрессивный процессы могут развиваться во времени, составляя в одних случаях функциональные развития, а в других возврат к крайней форме переживаний и поведения. Это соответствует возможности построения сложных комплексов или их распада между бессознательными первичными элементами, близкими телу, и глубоко дифференцированными осознанными проявлениями. P. Marty, M. M’Uzan (1963) нашли, что личности психосоматических больных необычны они банальны, «стерильны», пусты, не способны к развитию, отношению переноса, фантазированию. В критической ситуации вместо представлений (фантазий или речевых высказываний) они реагируют движениями, т. е. у них преобладает соматическая иннервация над игрой воображения. Концепцию эмоциональной специфичности развил F. Alexander (1951). Он пришел к выводу, что изучавшиеся психосоматические расстройства (эссенциальная гипертензия, бронхиальная астма, нейродермит, пептическая язва, язвенный колит, ревматоидный артрит и тиреотоксикоз) возникают как результат психофизиологических проявлений, специфических для постоянного эмоционального напряжения. Так, например, бронхиальную астму он понимал как болезнь, детерминированную стремлением, страстным порывом докричаться до матери: Возникновение язвы желудка объяснялось им неудовлетворенным стремлением быть любимым, которое превращается в желание насытиться, из-за чего в желудке возникают сокоотделение и моторная активность, как перед приемом пищи условие развития заболевания. Таким образом, для больных с психосоматическими расстройствми характерны типичные конфликтные ситуации. Подавленный гнев приводит к изменениям в сердечно-сосудистой системе. Неудовлетворенные потребности быть в зависимости и получать помощь вызывают нарушения функции желудочнокишечного тракта. В первом случае аффект реализуется посредством симпатической иннервации, а во втором главным образом, через парасимпатическую систему. 13

14 F. Alexander впервые объяснил возникновение психосоматических расстройств связью психологических механизмов с органической патологией. По его мнению, эти механизмы лежат в основе произвольного поведения, экспрессивных проявлений, вегетативных висцеральных и сосудистых реакций, т. е. всех процессов, отвественных за поддержание гомеостаза, а также за подготовку к борьбе или бегству при опасной ситуации, отступлению от направленной вовне активности. Когда личность лишается возможности открыто участвовать в борьбе и проявлять агрессивность, тогда симпатическая система надолго оказывается в состоянии повышенного возбуждения. В результате такого напряжения возникают вегетативные симптомы, так как реакции борьбы и бегства не могут реализоваться в сфере произвольного поведения. F. Alexander схематически представил два основных типа поведения: борьбу и бегство с лежащими в их основе механизмами. Благодаря работам психоаналитиков при взаимодействии с клиницистами психосоматика развилась в междисциплинарную науку и продолжала расширяться в этом направлении. К диагнозам болезней стали относиться более дифференцированно, а их патогенез пересматривали с учетом психосоциальных факторов. Н. J. Weibrecht (1955) считал концепции F. Alexander настолько умозрительными, с таким большим числом неизвестных величин, что они скорее могли бы иметь значение предположений, а не научных заключений. Не согласуется теория F. Alexander и с клиническими наблюдениями. Так, после удаления язвы желудка у части больных возникали такие заболевания, которые должны быть, по его мнению, связаны с другими конфликтами [Курцин И. Т., 1965]. Существуют и другие объяснения избирательного поражения органов и систем. J. Ruesch (1948) полагал, что психосоматическими заболеваниями страдают только недоразвитые личности с несовершенным символическим мышлением из-за нарушений в интерперсональных связях, появившихся в раннем возрасте. F. Deutsch (1954) причину психосоматических расстройств видел в возникновении нарушений физиологических функций отдельных органов и систем в ответ на различные стрессы в раннем детстве, что и определяло специфичность поражения. Некоторые исследователи предполагают, что такие психологические реакции вместе с физиологическими составляющими могут привести к нарушению адаптивных реакций, создавая повышенную чувствительность к различным вредным влияниям. Это становится неспецифической предрасположенностью ко многим заболеваниям. «Нейрогуморальные теории» Большинство психосоматических заболеваний это реакции на перегрузки, повышенные требования, нарушения внутреннего равновесия (гомеостаза), которые понимают как проявления общего неспецифического синдрома адаптации, «стресса» [Selye H., 1953]. Для психосоматики значение имеют некоторые компоненты этого синдрома. 14

15 Общий адаптационный синдром является комплексом физиологических процессов, происходящих в организме при его реагировании на воздействие. Основными «участниками» реакции адаптации считают вегетативную нервную систему, эндокринный аппарат и гуморальные факторы. В ответ на стрессовую ситуацию гипофиз вырабатывает АКТГ, надпочечники отвечают выделением кортизола, адреналина и норадреналина, в сыворотке крови увеличивается уровень холестерина, триглицеридов. Гипофиз также воздействует на щитовидную и другие эндокринные железы. Состояние иммунитета ухудшается. В свете нейрогуморальных теорий психосоматические болезни понимают как ответ на вредные физические и психические воздействия. Это уравнивает влияние психического и физического. Стресс рассматривают теперь не как индивидуально избирательное влияние, а как психосоциальное воздействие в широком смысле. Механизм стрессовой реакции формируется системой: передняя доля гипофиза кора надпочечников. В ней участвует также лимбическая система, находящаяся в реципрокных отношениях с гипоталамусом, системой активации ретикулярной формации. В гипоталамусе вырабатываются рилизинг-факторы, которые приводят к выделению в гипофизе органотропных секретов, стимулирующих или тормозящих продукцию гормонов на периферии. Основываясь на этих физиологических механизмах, исследователи объясняют возникновение так называемых болезней адаптации (эссенциальной гипертензии, пептической язвы и других). Обострение туберкулеза, возникновение вирусной инфекции (herpes simplex), иммунопатии (colitis ulcerosa) связывают с обусловленными стрессом изменениями иммунитета. От теории социальных стрессов и структурно-специфических моделей психосоматических расстройств отличается концепция G. L. Engel (1962). По его мнению, стрессовую ситуацию создает потеря или угроза потери объекта привязанности, в результате чего могут возникнуть как психические, так и психосоматические расстройства. В качестве психологического стрессора автор рассматривает все явления внешней среды, действующие на личность и предъявляющие требования к организму. Удовлетворение этих требований возможно, в первую очередь, благодаря активности психики до вовлечения в реакцию других систем органов. Он противопоставляет такой тип стрессовой реакции другим, в основе которых лежат биологические или физические воздействия, когда психика вовлекается вторично. Автор характеризует развитие личности как процесс, с раннего возраста находящийся в зависимости от других объектов (людей). Поэтому в случае потери или угрозы потери такого объекта, а также при расстройстве в рамках инстинктивной деятельности возникают психосоматические или соматические расстройства. По его мнению, возникновение болей, например, можно понять как самонаказание в связи с потерей объекта. Вслед за W. В. Cannon (1932) Н. G. Wolff(1950) трактует психосоматические расстройства как реакции «побега-борьбы» или «отступления-самосохранения». Степень выраженности аффекта беспомощности, безнадежности и страха, а также силы психосоматического реагирования определяются опытом раннего общения с другими лицами и, в первую очередь, 15

16 с матерью и отцом. Деформации и дефекты ранних объектных отношений предрасполагают к определенным психическим и психосоматическим реакциям. Подробнее всего описаны переживания, связанные с потерей, и реакция скорби после смерти близких на примере colitis ulcerosa. W. Brautigam, P. Christian (1986) возражают против перенесения теории Н. Selye с животных, которые послужили моделью для ее создания, на человека. Слишком своеобразны условия в лаборатории, чтобы можно было объяснить патогенез болезней у человека. Как правило, такой перенос без учета особенностей личности возможен лишь с большим числом оговорок и только в случаях экстремальных ситуаций и/или трудностей. Фактически же «нужно быть очень хорошо знакомым с человеком, чтобы узнать, что для него может быть стрессом, а что нет!» Это относится к физическому, но в еще большей мере к психическому стрессу. Оказывается, что психосоматические больные могут реагировать на незначительные ситуационные сложности, нагрузки, вредные воздействия. Однако трудности или воздействия представляются субъективно ключевыми, так как в предшествующей жизни эти ситуации имели большое значение для личности. В настоящее время все чаще и чаще обращают внимание на социобиологические факторы в качестве вероятных стрессоров. Изучаются влияния физических нагрузок, удовлетворенность трудовой деятельностью, проблемы преодоления усиливающейся технизации, перенаселенность в городах и т. д. Наиболее частый вариант последствий стрессовых воздействий комплекс физических и психических расстройств. «Физиологические теории» Физиологические механизмы развития психосоматического процесса толкуют разнообразно и подчас очень противоречиво. J. W. Harris (1962) связывал патологические процессы при психосоматических расстройствах с деятельностью гипоталамо-гипофизарной системы совместно с ретикулярной формацией ствола мозга. R. R. Grinker (1939) делал акцент на функции гипоталамуса в формировании взаимоотношений тела и психики. L. Michaux (1961) полагал, что основным местом эмоционального конфликта является промежуточный мозг. Из этой мозговой структуры шоковые реакции распространяются на вегетативную и соматическую нервные системы и приводят к «откликам» органов. Он описал четыре группы таких связей: через эндокринную систему, подсознательную сферу, по типу условных рефлексов и фобий. Изменения условий внешней среды (боязнь экономических трудностей, проблемы в семье или на работе), волнения из-за состояния здоровья или неосознаваемые тревоги могут привести к заболеваниям. L. Michaux (1962) сделал попытку соединить психоаналитические взгляды и концепцию И. П. Павлова, что вряд ли способствовало полному раскрытию патогенеза психосоматических заболеваний. Попытка физиологического толкования этих расстройств, предпринятая R. Brun (1954), основана на учении И. П. Павлова о высшей нервной деятель- 16

17 ности, позволяющем, по его мнению, дать объяснение неврозам и психосоматическим расстройствам. Вегетативные и эндокринные нарушения никогда не могут быть первичными, они являются проявлением эмоций и всегда носят условнорефлекторный характер. В развитии психосоматических расстройств принимает участие гематоэнцефалический барьер, который под влиянием психических воздействий становится проницаемым для гормонов, содержащихся в крови. И. Т. Курцин (1965) считал, что взгляды R. Brun позволяют раскрыть некоторые механизмы развития психических и нервных заболеваний психогенного происхождения, но не объясняют, почему при одинаковых повреждениях гематоэнцефалического барьера в одних случаях возникает одна, а в других другая форма заболевания. По мнению R. Вrun, посредством условных рефлексов расширяется сфера влияния коры больших полушарий на процессы, происходящие в организме. S. G. Margolin (1953) описал два этапа развития психосоматических заболеваний. Причем условием перехода от первой функциональной фазы ко второй с необратимыми изменениями является снижение толерантности тканей к физиологической неустойчивости, появляющейся с возрастом. Регрессия к детским формам реагирования влечет за собой большие колебания физиологических функций, что приводит к глубоким изменениям в тканях и развитию психосоматического расстройства. Такие попытки осмыслить патогенез психосоматических болезней столкнулись с критическим отношением к ним. J. J. Michaels (1944) указывал, что нельзя связать физиологическое состояние ребенка с возникновением артериальной гипертензии при неврозах. Кортико-висцеральная теория Истоки этой теории можно найти в трудах И. М. Сеченова о рефлекторных основах психической деятельности, о единстве соматических и психических проявлений. И. П. Павлов (1903) раскрывал мотивацию подкрепления, пытаясь проникнуть в суть психических проявлений, понять физиологические основы поведения с его соматическими и вегетативными проявлениями. Завершив исследование механизма пищевого рефлекса, он распространил принципы рефлекторной деятельности на висцеральную систему. Продолжением этих работ были исследования К. М. Быкова (1947) и его сотрудников. Как полагает Н. Ф. Суворов (1986), К. М. Быкову удалось сформулировать ряд фундаментальных обобщений. Экстероцептивный условный рефлекс можно образовать на деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. Был развит павловский тезис о том, что всякое колебание внешней среды по механизму временной кортикальной связи может изменить функцию висцеральных систем. Таким образом, кора больших полушарий головного мозга может, при определенных условиях, влиять на работу висцеральных систем, на их функции, вплоть до обменных. К. М. Быков также обнаружил интероцептивные сигналы, которые поступают по афферентным проводникам в подкорковые ядра и некоторые отделы коры, чем подтвердил предсказание И. П. Павлова 17

18 о существовании внутренних анализаторов наряду с внешними. Эта интероцептивная информация может достигать коры головного мозга, и на ее основе могут образоваться временные связи, мало отличающиеся от классических, т. е. сигнализация от внутренних органов может включаться в общие механизмы условнорефлекторной интегративной деятельности мозга. Эти обобщения послужили основой для создания теории кортико-висцеральных взаимоотношений [Быков К. М., 1942, 1947]. К. М. Быков и И. Т. Курцин (1960), базируясь на полученных лабораторных и клинических материалах, создали гипотезу о кортико-висцеральном происхождении психосоматических заболеваний. Возникновение последних связано с первичным нарушением корковых механизмов управления висцеральными органами, обусловленным перенапряжением возбуждения и торможения в коре мозга. Были созданы экспериментальные неврозы сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коронарной недостаточности, язвы желудка и т. д. Пусковыми механизмами психосоматических расстройств могут быть факторы внешней и внутренней среды или нарушения экстеро- и интероцептивной сигнализации, приводящие к конфликтной ситуации между возбуждением и торможением в коре и подкорке, что, в конечном итоге, вызывает невроз или психоз. Было сделано заключение о том, что в большинстве случаев носителями психосоматических расстройств являются личности со слабым и неуравновешенным сильным типом нервной системы. Избирательность локализации болезненного процесса связна с функциональным состоянием органа, его повышенной реактивностью и пониженной сопротивляемостью. В противовес классическому психоанализу 3. Фрейда, широко использовавшемуся для объяснения генеза психосоматических расстройств, кортиковисцеральная теория дала ответ на некоторые принципиальные вопросы. Она не игнорировала роль внешних факторов в происхождении субъективных переживаний, утверждала значение условнорефлекторных механизмов в психической деятельности, пыталась раскрыть конкретные физиологические механизмы ЦНС, посредством которых психическое воздействует на соматические висцеральные системы организма. В то же время кортико-висцеральная теория, явившаяся основной в физиологическом направлении психосоматической медицины, подвергалась серьезной критике. Возражение вызывало утверждение о пусковом и регулирующем характере влияний коры головного мозга на висцеральные функции. На самом деле кора должна быть свободна от постоянных влияний внутренних органов, ее основная забота внешний мир, а в теле все функционирует автоматически (И. П. Павлов). Висцеральные системы имеют механизмы саморегуляции, действующие без участия корковых систем. Критиковали также отождествление кортикальных и психических механизмов воздействия на функции внутренних органов. На самом деле эти механизмы могут различаться, так как кортикальные влияния могут быть как осознаваемыми (психическими), так и неосознаваемыми. Существуют три уровня взаимоотношений в кортико-висцеральной физиологии: кортикальные, подкорковые и висцерально-вегетативные уровни регу- 18

19 ляции, действующие посредством нейрофизиологических, медиаторных и гормональных механизмов. Практически не решен вопрос о том, каким образом психическое начало воздействует на телесные функции. Каковы механизм и условия превращения психологических явлений в воздействия, приводящие к заболеванию? Н. Ф. Суворов (1986) расходится с К. М. Быковым и И. Т. Курциным в том, что психическое начало оказывает влияние по механизму условного рефлекса и физиологическое равно психическому. В действительности эти отношения значительно сложнее и психическое не сводится к физиологическому. Изучение влияния ассоциативных зон коры головного мозга на вегетативные и соматические функции организма могло бы облегчить выяснение механизмов кортикальных влияний на деятельность внутренних органов. Н. Ф. Суворов полагает, что все влияния коры головного мозга на висцеральные системы опосредованы многими подкорковыми структурами, о которых известно недостаточно, хотя они во многом могут определять патологию внутренних органов. Кортико-висцеральная теория недостаточно учитывала роль личностных факторов в развитии психосоматических расстройств. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, естественно, не могли быть реализованы ни в теоретическом, ни в методическом планах [Карвасарский Б. Д., 1982]. Скептически оценивался прямой перенос экспериментальных данных, полученных на животных, при моделировании неврозов. Такие заболевания, например, как ишемическая болезнь, коррелируют не с типом высшей нервной деятельности, а с особенностями личности [Ганелина И. Е., 1975; Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981]. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания. В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход. Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется: 1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; 19

20 3) нейродинамическими сдвигами (нарушения деятельности ЦНС); 4) личностными особенностями; 5) психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; 6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностями психотравмирующих событий. Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений. Неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями Эти отклонения в здоровье (ребенка) могут быть вызваны хромосомными аберрациями, например, при синдроме Дауна, эмбриопатией, обусловленной алкоголизацией или наркотизацией матери, глубокой недоношенностью или осложненной внутримозговыми кровоизлияниями, гипоксией, другими внутриутробными поражениями мозга плода. Повышение риска заболевания психосоматическими расстройствами под влиянием этих отклонений в развитии связывают с поражением лимбической структуры [Знаменская Е. И., 1984]. Наследственное предрасположение к психосоматическим расстройствам Соматическая предрасположенность обнаруживается у больных с артериальной гипертензией в 22,7-62,5% случаев [Одинец Ю. В., 1980], что соответствует и данным наших сотрудников. В семейном анамнезе 65,5-85% детей с бронхиальной астмой встречаются аллергические заболевания [Сергеева К. М., Успенская Е. П., 1984]. Роль наследственного фактора при нейродермите 66%, при экземе 61% [Третьяков Г. П., 1982]. Известно также и о предрасположенности при других психосоматических расстройствах: язвенном колите, язве желудка, ревматоидном артрите, тиреотоксикозе [Непker F. О., 1984]. Наряду с изучением генеалогии больных, доказательством в пользу участия генетических факторов служат исследования близнецов с психосоматическими расстройствами [Heigl H., Evers A., Schepank X., 1980]. Нейродинамические сдвиги Изменения деятельности ЦНС способствуют накоплению аффективного возбуждения (тревоги) и напряжению вегетативной активности, ускорению кровотока и др. Нейродинамические сдвиги могут быть первичными, возникающими в связи с повреждениями структур или вторичными при функциональных расстройствах ЦНС. Эти сдвиги могут быть также следствием усиливаю- 20

21 щихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов и систем. С регуляцией эмоциональности и сексуального поведения, влечений, а также с вегетативным представительством наиболее тесно связана лимбическая система головного мозга, поэтому расстройства ее деятельности оказываются наиболее важным фактором в происхождении психосоматических расстройств. При психосоматических заболеваниях происходит подавление саморегулирующихся механизмов соответствующих внутренних органов (висцеральной системы), возникает их относительная независимость от состояния высшей нервной деятельности. Для понимания нейродинамических сдвигов привлекают представления о различном участии левого и правого полушарий в формировании эмоционального фона и в реакциях на внешние воздействия. Предполагают, что доминирующее (ведущее) полушарие понижает интенсивность реакций на эмоциональные стрессовые воздействия. В то же время при поражении правого полушария возникающие эмоциональные расстройства в большей мере сочетаются с висцеро-вегетативными нарушениями [Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А., 1988]. Личностные особенности Поиски психологических качеств, ответственных за определенное психосоматическое расстройство, сначала привели к описанию конкретных характерологических черт, ответственных, например, за гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца. Затем этиологию психосоматических расстройств увидели в комплексе особенностей, обозначавшихся инфантильностью, алекситимией, недоразвитием межличностных отношений, личностью типа «А» и т. д. Ответственными за высокий риск психосоматического расстройства оказываются, в первую очередь, такие стороны темперамента, как низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций. Трудно говорить о личностях, наиболее склонных к той или иной болезни. Однако удается найти такие личностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются при всех психосоматических расстройствах. К ним относятся замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность (чувствительность), склонность к легкому возникновению фрустраций (разочарований), преобладание отрицательных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установкой на достижение высоких результатов. Специально обращают внимание на глубину осознавания стрессовых событий, а также на те личностные особенности, от которых оно зависит, так как предполагают, что это качество личности определяет, почему то или иное событие становится стрессовым для конкретной личности. Некоторые исследователи считают, что умение преодолевать жизненные трудности определяет, станут ли они стрессовыми. 21

22 Психическое и физическое состояние ребенка или подростка во время действия психотравмирующих событий Чувствительность или резистентность к событиям, которые переживает индивид, зависят от того состояния, в котором он в это время находится. Возникновение в момент переживания житейских трудностей чувства безысходности, неверия в свои силы, отчужденности, отсутствие активности и предприимчивости приводило к заболеванию, тогда как энергичная позиция в отношении происходящего, способность принимать на себя ответственность, уверенность в возможности управлять событиями отмечались у тех, кто оставался здоровым. Активная позиция в жизни, физическая деятельность повышают устойчивость к стрессовым воздействиям. Развитию заболевания предшествуют состояния «отказа», «ухода», «капитуляции», отражающие чувства безнадежности и беспомощности [Engel G. U., Schmale A. H., 1967]. Фон семейных и других социальных факторов Доказано, что если число событий, приводящих к серьезным изменениям в жизни индивида, возрастает более чем в два раза по сравнению со средним числом, то вероятность заболевания составит 80%. У ребенка, например, настолько тесная связь с родителями, что практически все важные изменения в их жизни ставят ребенка на грань риска возникновения заболевания. Состояние ребенка может оказаться показателем отношений его родителей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации [Basquen M., 1983]. Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов [Jaklewicz H., 1988]. В то же время наличие прочной социальной поддержки благоприятно сказывается на сопротивляемости к заболеваниям. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний [Ammon G., 1978]. Особенности психотравмирующих событий Психотравмирующие события (стрессоры), способные вызвать заболевание, разнообразны. Они возникают из-за чрезмерного напряжения, переживания оценок, рассогласования деятельности, а также при воздействии физических и природных факторов. Восприимчивость к стрессорам различна и зависит от их психологической значимости для индивида. Систематизация психотравмирующих событий в зависимости от источника и масштаба их воздействия на население позволяет условно выделить несколько групп вредностей: 1) страх войны, экологических бедствий, переживание природных и промышленных катастроф; 22

23 2) страдания из-за национальной вражды, экономических контрастов; 3) страдания из-за миграции, утраты социального статуса; 4) боязнь нападений, издевательств, преследований со стороны окружающих; 5) переживания, связанные с поступлением в школу или другое учреждение, трудностями освоения профессии, с атмосферой отвержения или враждебности со стороны соучеников или сотрудников; 6) психическая травматизация, обусловленная пребыванием в условиях отрыва от близких; 7) переживания при неправильном воспитании; 8) переживания искаженного внутрисемейного общения; 9) страдания из-за антагонистических отношений между членами семьи, недостатка душевной теплоты, из-за жестокости, сексуальных злоупотреблений и др. Вредности в совокупности с описанными условиями обычно приводят к психосоматическим расстройствам постепенно. Выраженным заболеваниям предшествуют предболезненные состояния, то есть реакции и состояния, не достигающие степени болезни и дезадаптации. Случаи предболезненных состояний можно отнести к функциональной норме, отличая ее от идеальной, при которой невозможно обнаружить даже предрасположенность к какойлибо патологии [Семичов С. Б., 1987]. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Общеизвестен факт значительного увеличения за последние десятилетия числа пограничных нервно-психических расстройств. Неврозы у детей выявляются в 27 45% случаев от числа больных с нервно-психическими нарушениями [Колегова В. А., 19,71; Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985]. Число детей с непсихотическими расстройствами, находящихся под наблюдением на детского населения в 1989 г. было 97,42, а в 1993 г. 142,59 [Гуревич И.Я., 1995]. В то же время нельзя согласиться с тем, что речь идет преимущественно об улучшении выявляемости. В значительной мере увеличение числа невротических расстройств и изменений личности связано с большей распространенностью вредных воздействий, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению. Недостаток информации о происходящем и будущем, порождающий неопределенность положения, и амбивалентность, связанная с противоречивостью семейного или социального положения, также оказываются факторами, способствующими возникновению неврозов. Во все усложняющемся мире в период технической революции у человека, особенно в детском возрасте, не- 23

24 редко возникают конфликты из-за переживания своей неполноценности и попыток ее преодоления самоутверждением [Мясищев В. Н., 1960]. В этиологии неврозов у детей основное место занимают часто встречающиеся аномалии воспитания [Пивоварова Г. Н., 1962; Гарбузов В. И., 1977; Захаров А. И., 1988] и неблагоприятные семейные условия, вызванные болезненным или неправильным поведением родителей [Симеон Т. П., 1958; Сухарева Г. Е., 1959]. На этом фоне увеличивающихся невротических расстройств растет число больных детей, у которых под влиянием упомянутых и других психогенных факторов возникают соматические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, кожи. По мнению J. de Butler (1987), частота психосоматических расстройств, встречающихся в практике педиатров, составляет 20 60%. В соматической больнице из 1000 обследованных у 5% обнаружены конверсионные расстройства, причем у 66% эти расстройства первичны, а у 34% возникли на фоне имеющегося соматического заболевания [Folks D. G. et al., 1984]. Интерес также представляет распространенность случаев хронической тревоги, которые в большинстве случаев, по ретроспективным оценкам, оказываются предболезненным состоянием. Из обследованных у 11 % были обнаружены невротические расстройства, в том числе у 1,5% состояния паники и у 0,1% соматизированные расстройства [Rouillon E, 1986]. Анализ работы психоневролога городской детской поликлиники показал, что в амбулаторной практике педиатра встречается значительное число больных, нуждающихся в разрешении их психологических проблем [Александрова Н. В., 1985]. Более чем у 40% детей обнаруживали соматогенные психические расстройства. В 20% случаев была разнообразная сомато-вегетативная симптоматика, преимущественно психогенного происхождения. Еще у 10% больных были психосоматические расстройства, 14% детей составили группу риска, так как они находились в неблагоприятных семейных условиях или неадекватно воспитывались. И. Б. Базиленко (1981) с помощью опросника детской тревожности Рейнольдса Ричмонда обследовала 100 школьников одного из районов Санкт- Петербурга. Оказалось, что у 16% этих детей имеется высокая степень аффективной напряженности, у 31 % средняя степень, у 22% низкая степень, а у 18% оценить степень тревожности не удалось из-за недостоверности ответов. Таким образом, дети, обнаружившие высокую тревожность, подвержены риску возникновения невротических и психосоматических расстройств. Оценка частоты психосоматических расстройств трудна, особенно в детском возрасте, так как не всегда удается провести дифференциальный диагноз между органическим и функциональным заболеванием психогенной или другой природы. По данным W. Kruse (1983), в амбулаторной практике Германии выявляется 40% детей с нервно-психическими и психосоматическими заболеваниями, в Норвегии, Чехии и Словакии 35,5%, в России 68% [И. П. Брязгунов, 1995]. По другим данным, среди детей с соматическими заболеваниями психосоматические расстройства отмечаются в 9,3 23,6% случаев [Brautigam W., 1984] и в 16% [Halldin J., 1984]. 24

docplayer.ru