История болезни по неврозу

Депрессивный невроз: Академическая история болезни 45-летней пациентки

Страницы работы

Содержание работы

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедрой: д.м.н. , профессор Б.Н.

Преподаватель: ассистент В.

Куратор: студентка 563 группы

Академическая история болезни.

Клинический диагноз: Депрессивный невроз.

Время курации:

с 17 марта по 19марта 2010 года.

2. Возраст: 45 лет.

3. Образование: законченное среднее – специальное, торгово-экономический колледж.

4. Профессия: товаровед.

5. Семейное положение: не замужем, разведена.

7. Кем направлена в стационар: самостоятельно.

8. Дата поступления: 2010 г.

На чувство внутренней тревоги, беспокойство, раздражение по пустякам, плохое настроение, апатию (не хочется ни с кем общаться, вставать с постели, выходить из дома), вялость, слабость, плохой сон с частыми пробуждениями.

Заболела около двух месяцев назад, когда впервые появилась тревога, беспричинное беспокойство, нарушился сон. Заметила, что стала раздражаться по пустякам, ухудшилось настроение, появилась вялость, слабость. Вскоре появилась апатия, не хотелось ничего делать, ни с кем общаться. На работу ходит, « потому что надо», домашними делами занимается «через силу».

Данное состояние возникло после того как на работе сообщили о предстоящем сокращении, после чего работала два дня в первую смену, потом во вторую (неделю в ночь), ко всему обстановка дома стала напряженной.

В связи со своим состоянием решила обратиться за помощью к участковому психиатру и пройти лечение.

Родилась 12.01.1965 года в городе Барнауле Алтайского края в полной многодетной семье (пятеро детей) четвертой по счету, возраст родителей на момент рождения 34 и 36 лет. Отец выпивал, скандалил. Умер, когда больной было 18 лет.

Раннее детство без особенностей. Физически и интеллектуально развивалась нормально. Воспитывалась в благополучных социально – бытовых условиях, питание хорошее. Детский сад не посещала.

С семи лет пошла в школу. Училась хорошо, с программой справлялась. Окончила 10 классов. Затем поступила в торгово – экономический колледж, специальность товаровед. После окончания 5 лет работала старшим продавцом, заведующей отделом. Вышла замуж, родила двух детей. После чего ушла из торговли.

Беременности и роды протекали без особенностей. Первая менструация была в 13 лет. Менструальный цикл 28 дней – 3–4 дня.

В настоящее время материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с сыновьями (26,19 лет). С мужем развелась пять лет назад. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

С 1990 года и по настоящее время работает на кондитерской фабрике «Алтай», машинистом заверточного автомата.

Перенесенные заболевания: перенесла детские инфекции (корь) в 5 лет, 1 раз в год – ОРВИ. Травмы головы отрицает.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий в течение жизни не было.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, туберкулез, гепатит отрицает.

Характерологические особенности сложившейся личности: веселая, общительная.

Соматоневрологический статус.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 168см., вес 61 кг. Кожные покровы без видимых физических повреждений. Дыхание ритмичное. Жалоб со стороны сердечно – сосудистой системы не отмечает. При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива.

Внешне опрятна, адекватна, контакту доступна, одета чисто. Сознание ясное. Улыбается во время беседы редко, немного стеснительна, не жестикулирует. Общительна, на вопросы отвечает адекватно, но сдержанно. Высказывает жалобы на чувство внутренней тревоги, беспокойство, раздражение по пустякам. Понимает их необоснованность, но не может с ними справиться.

Ориентировка больной в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке не нарушена. Внимание сохранено. Сосредоточена на беседе. Кругозор широкий. Вопросы воспринимает с первого раза. Восприятие больной в норме. Иллюзий, галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные), псевдогаллюцинации отрицает. Явлений деперсонализации и дериализации не выявлены. Мышление сохранено, бредовые и сверхценные идеи отсутствуют. Отвечает на вопросы четко, но с не большой паузой. Критика к собственному состоянию присутствует. В ходе беседы снижение памяти выявить не удалось. Память на давно прошедшие события не снижена. В своей жизни помнит многие события и достаточно хорошо их рассказывает, пробелы памяти отрицает, отмечает легкую “забывчивость”, что связывает с возрастом. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Эмоции соответствуют восприятию, во время беседы улыбается редко. Настроение пониженное. Выражение лица и глаз грустные, даже во время улыбки. Отмечает раздражение по пустякам, плохое настроение, апатию (не хочется ни с кем общаться). Сама характеризует себя, как веселую, общительную личность. Снижение волевой активности, бедность побуждений, слабость, вялость, снижение двигательной активности и отсутствие желания общаться. Наклонности к аггравации, симуляции, диссимуляции не выявлены. В последнее время отсутствует желание заниматься домашними делами и ходить на работу, делает все «через силу». К своему заболеванию относится спокойно, к врачам обратилась сама, хочет быть здоровой.

vunivere.ru

Депрессивный невроз: симптомы и лечение

Нервная система человека очень тонко реагирует на окружающую психогенную обстановку. Даже отработанные тысячелетиями механизмы не всегда срабатывают. Безусловно, все это отражается на состоянии здоровья. Огромное количество психоневрологических диагнозов сегодня никого не смущает. В огромном перечне заболеваний отдельно стоит отметить депрессивный невроз. Данное расстройство присутствует не во всех медицинских классификациях. Оно, согласно МКБ-10, относится к аффективным состояниям.

Краткое описание проблемы

Под депрессивным неврозом следует понимать такой вид невротического расстройства, который характеризуется постоянно печальным настроением, заторможенностью и выраженной гиподинамией. Ему присущи вегетативно-соматические нарушения и проблемы со сном. С другой стороны, наблюдается оптимистический взгляд на будущее и сохранение способности к профессиональной деятельности, отсутствие глубоких изменений личности. Описанная клиническая картина в полной мере характеризует депрессивный невроз.

История болезни уходит корнями в XIX век. С 1895 года в неврологии и психологии для описания расстройства стали использовать еще один термин — «невротическая депрессия». В медицинскую практику данное понятие ввел К. Крепелин. Чуть позднее ученые предприняли попытку выделить болезнь в качестве отдельной формы невротического расстройства, но ее не поддержали коллеги. Поэтому в МКБ 9-го пересмотра она еще выступает в качестве самостоятельного недуга. Однако в последней опубликованной американской классификации упоминаний о невротической депрессии нет.

Развитие психоневрологического расстройства

Чтобы лучше понять суть заболевания, необходимо представить типичную для него клиническую картину. Человек может длительное время находиться в психогенной обстановке. Например, у него случаются постоянные ссоры на работе или в семье. Может быть и внутренний конфликт, обусловленный неудовлетворенностью собственной жизнью. Не находя в себе силы изменить сложившуюся ситуацию, он начинает испытывать постоянный стресс и психоэмоциональное напряжение.

В результате развивается хроническая усталость. Способность эффективно мыслить снижается, а работоспособность падает. Все эти симптомы свидетельствуют о надвигающемся неврозе. Если к нему добавить плохое настроение и неспособность получать удовольствие от жизни, можно говорить о депрессивном неврозе. В начале развития заболевания общая слабость иногда дополняется соматическими нарушениями: перепады АД, плохой аппетит, головокружение.

Основные причины

Ежедневно человек вынужден сталкиваться с множеством проблем. Они могут касаться как семьи, так и лично его. Депрессивный невроз — это не запущенная форма нервного расстройства, он не появляется сам по себе. Также исследования ученых не находят подтверждения в генетической предрасположенности.

При проведении бесед психотерапевта с пациентом становится понятно, что в роли провокатора большей части проблем является серьезная психологическая травма. Следует принимать во внимание и различные события, которые несут в себе эмоционально неблагоприятную окраску.

Причинами невроза может служить что угодно: смерть родных, конфликты на работе или увольнение, алкоголизм родителей, невозможность собственной реализации. Психотерапевты утверждают, что данное расстройство часто является следствием проблем в детстве. Оно начинает активно развиваться, если травмирующие обстоятельства воздействуют на человека длительное время. Возникшая ситуация кажется ему безвыходной. Все время он тратит на попытки скрыть свои эмоции, а не на поиск выхода из положения.

Клиническая картина

Среди основных симптомов невротической депрессии врачи отмечают заторможенность, подавленное настроение и снижение активности. Сначала пациент жалуется на ухудшение общего самочувствия и появление слабости. Затем клиническая картина дополняется вегетативно-соматическими признаками болезни. К ним относятся следующие:

  • перепады АД;
  • головокружение;
  • учащенное сердцебиение;
  • снижение аппетита.

Пациенты редко обращаются своевременно за медицинской помощью, поскольку многие из них даже не догадываются о диагнозе «депрессивный невроз». Симптомы вегетативно-соматических нарушений заставляют пойти к врачу, на приеме у которого они узнают о наличии болезни.

Клиническая картина после курса терапии

После прохождения курса симптоматического лечения не все пациенты полностью выздоравливают. Часто их самочувствие ухудшается, появляется ощущение слабости, развивается стойкая гипотония. Усугубляется и психоэмоциональное состояние пациента. Он постоянно грустит. Постепенно клиническая картина дополняется скудной мимикой и снижением двигательной активности.

Депрессивный невроз практически всегда сопровождается проблемами со сном. Проявляются они частыми ночными пробуждениями и сложностью с засыпанием. С утра больные чувствуют разбитость и слабость, сильную усталость. Некоторых беспокоят приступы тревоги, различные фобии.

Если сравнивать данное расстройство с обычной депрессией, то его симптомы менее выражены. Пациенты всегда сохраняют способность трезво оценивать окружающую обстановку, не теряют самоконтроль. Их никогда не посещают суицидальные мысли. Они вполне оптимистично оценивают различные жизненные ситуации.

Особенности расстройства у маленьких пациентов

Депрессивный невроз у детей отличается нечеткой клинической картиной. У них чаще всего встречаются так называемые эквиваленты депрессии. Они проявляются в виде повышенной возбудимости, раздражительности, неуправляемого поведения. Такие дети выказывают озлобленность к окружающим, в том числе к собственным родителям. Например, даже в начальных классах ученик с выраженными физическими недостатками бывает самым задиристым и хулиганистым. Он обижает всех, кто на него случайно посмотрел. Ему кажется, что окружающие постоянно насмехаются над его дефектами.

В подростковом возрасте депрессивный невроз проявляется замкнутостью и стремлением к уединению. У таких детей обычно снижена продуктивность в учебе. Их постоянно преследуют головные боли, бессонница и неприятные ощущения в области сердца. Они являются частыми пациентами у всевозможных врачей, охотно принимают прописанные лекарства.

Методы диагностики и лечения

Чтобы правильно поставить диагноз и подобрать терапию, врачу сначала необходимо собрать анамнез пациента. При этом особое внимание уделяется информации о психических и соматических патологиях среди близких родственников. Специалисту нужно знать, какие перемены в жизни больного предшествовали изменению его самочувствия.

Диагноз «депрессивный невроз/невротическая депрессия» подтверждается в следующих случаях:

  • пациента беспокоят перемены настроения и иные сопутствующие расстройству симптомы;
  • у него не нарушена способность оценивать собственное состояние;
  • поведение отвечает общепринятым нормам;
  • расстройство отличается стойким характером, не является единичной реакцией на стресс.
  • Даже опытному врачу иногда трудно поставить правильный диагноз, поскольку проявления невроза схожи со многими признаками соматических недугов. В этом случае больному рекомендуется консультация у психоневролога. Для исключения соматической этиологии нарушения дополнительно назначается ряд обследований: ЭКГ, УЗИ, ЭЭГ.

    Лечение предусматривает проведение сеансов психотерапии, которое дополняется приемом фармакологических препаратов.

    Медикаментозная терапия

    Основу такого лечения составляют различные антидепрессанты. Особой эффективностью отличаются следующие препараты: «Моклобемид», «Миансерин», «Имипрамин». В зависимости от особенностей течения расстройства терапию дополняют нейролептиками, седативными ноотропами, транквилизаторами. Даже грамотно подобранное медикаментозное лечение дает лишь временное улучшение состояния.

    Психотерапевтическое воздействие на расстройство

    Исключительно посредством медикаментозной терапии нельзя побороть депрессивный невроз. Поэтому очень часто пациентам назначаются различные методы психотерапевтического воздействия.

    Наиболее распространенным считается лечение гипнозом. Его использование благотворно отражается на психическом состоянии пациента, а при регулярном применении дает положительный результат. Сеансы гипноза способствуют выведению больного из депрессивного состояния. Количество посещений специалиста зависит от стадии расстройства, индивидуальной восприимчивости организма. Данный метод воздействия признан абсолютно безопасным.

    Процедурное лечение

    Какое еще может назначить врач при диагнозе «депрессивный невроз» лечение? Препараты седативного характера или антидепрессанты используются только на начальном этапе развития расстройства. Медикаментозная терапия считается дополнением к основному лечению. Его основу составляют психотерапевтическое воздействие и различные физиопроцедуры.

    Что касается последних, то свою эффективность на практике успели доказать ЛФК, дарсонваль, рефлексотерапия и электросон. Полезными также считаются аюрведический, классический и точечный виды массажа. Для улучшения общего самочувствия и избавления от плохого настроения врачи рекомендуют пешие прогулки, занятия йогой и медитацию.

    Прогноз на выздоровление

    Депрессивный невроз, симптомы и лечение которого были описаны чуть выше, не считается тяжелым недугом. Поэтому прогноз для большинства больных благоприятный. Они имеют все шансы на возвращение к привычному ритму жизни и полное выздоровление. Однако если нарушение запустить и не лечить его, оно может трансформироваться в более опасную проблему — невротическое расстройство личности.

    fb.ru

    История болезни по неврозу

    10. НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВОСТИ: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

    Зак — очень необычный клиент. Работая с удивительным мужеством, он за три семинарских дня навсегда избавился от невроза навязчивости. Конечно же, мы не предполагаем, что любой человек с 10-летним стажем (!) бесконечного мытья рук, запутывания следов, навязчивых мыслей и достоянных сомнений может вылечиться за три дня. Но поскольку большинство авторов утверждают, что подобные Заку пациенты не поддаются лечению в принципе, мы решили описать работу с ним в качестве доказательства обратного — возможности излечения людей, страдающих неврозом навязчивости.

    В пятницу утром мы начинаем свой семинар с представления участников друг другу. Их 14, половина — терапевты. Шестнадцать терапевтов, съехавшихся на четырехнедельный семинар, выступают в роли наблюдателей. После процедуры знакомства мы переходим к контрактам: «Представьте, что уже середина дня воскресенья, семинар закончился. Вы уезжаете, выполнив то, что хотели выполнить. Что в вас изменилось?». Зак отвечает пятым:

    Зак: У меня больше нет навязчивого невроза (Говоря, он потирает руки как при мытье и сидит, уставившись в пол. Он — светловолосый, красивый, выглядит моложе своих 22 лет; хотя в каком-то ракурсе он выглядит старше из-за напряженного выражения лица.)

    Боб: В чем выражается у вас невроз навязчивости? Как вы изменились, когда уехали?

    Зак: Я не волнуюсь, не задавил ли кого-нибудь, хотя и знаю, что не задавил. Я не останавливаюсь и не еду назад, чтобы посмотреть, не задавил ли я кого-нибудь. (Он приводит и другие примеры своего маниакального поведения, такие как постоянное мытье рук и проверка, выключен ли свет.)

    Боб: Так. В течение семинара не ведите себя маниакально, хорошо?

    Зак: Да, я понимаю, это — правило. Доктор В. мне это объяснил. (Доктор В. дважды принимал Зака по направлению от его работодателя, после чего направил его к нам. Зак продолжит терапию с доктором В.)

    Боб: Когда вы соберетесь сделать что-нибудь, что связано с невротической навязчивостью, предайтесь вместо этого какой-нибудь сексуальной фантазии.

    Самая важная часть работы на эти выходные была уже выполнена: Зак согласился изменить свое поведение и должен осознать, что он может управлять своими симптомами. Ранее мы предупредили его терапевта, что не примем Зака без этого наипервейшего шага.

    Предложение Боба относительно «сексуальной фантазии» тоже необыкновенно важно. Боб предположил, что Зак может изменить свои мысли. Боб попросил его пофантазировать на тему секса, потому что, как показывает наш опыт, навязчивые мысли и маниакальное поведение часто используются приспособившимся Ребенком как защита против запрещенных сексуальных мыслей и чувств. Это задание — прорыв через ранние запреты и перемещение на сторону свободного Ребенка. Если клиент не соглашается выполнять задание, мы понимаем, что здесь-то и зарыта собака, и видим направление будущей работы. Если он говорит, что «не может управлять своими мыслями «, мы будем искать пути показать ему, что он «может» это делать. Если он разрешает себе иметь сексуальные фантазии, это может привести к новому решению быть сексуальным и расстаться с неврозом.

    Боб: Не выбирать навязчивые мысли и маниакальное поведение, а вместо этого помечтать о сексе.

    Зак: Ой, нет! Нет, это не то, чего я хотел. Я не хочу вести себя маниакально, правда. Но я не хотел… (Он смущен, считая, что Боб обвиняет его в желании иметь сексуальные фантазии.)

    Боб: Хотите провести эксперимент? Давайте сегодня до конца дня, как только вам придет в голову сделать что-нибудь, связанное с вашей манией, сразу же помечтайте о сексе. Вместо маниакальных поступков или мыслей о них.

    Зак: Я не понимаю, что вы имеете в виду.

    Боб: Заменить навязчивые мысли мыслями о сексе.

    Обычно мы не повторяемся, а спрашиваем клиента, что, как ему кажется, он слышал, или «поглаживаем мятежного Ребенка», говоря, например: «Здорово! Клянусь, вы знали, как заставить родителей лезть на стенку. Могу поспорить, что каждый раз, когда вы не хотели делать что-либо, вы просто мастерски прикидывались, что не понимаете!». Зак — другой. Он напуган и нуждается в спокойном повторении сказанного. На этот раз Зак позволяет себе понять задание.

    Зак: Если я буду так делать, я буду чувствовать себя виноватым. (Он снова сплетает руки и выглядит оживленным.)

    Боб: В этом-то вся проблема. Об этом-то я и говорю. Ну что, будете фантазировать на сексуальные темы вместо навязчиво-маниакального поведения?

    Зак: (Сплетая руки) Какие-то особенные фантазии? С женой или с другими женщинами?

    Боб: Тебе выбирать, парень. Не мне. Это твои фантазии.

    Зак: (Долгая пауза) Я не уверен, что понимаю.

    Мэри: У меня ощущение, что ребенком вам запрещалось говорить «нет». (Мэри находит «мягкий » способ борьбы с его сопротивлением.)

    Зак: Вы понимаете, всегда было что-то, что нужно делать.

    Мэри: Поэтому вам разрешалось говорить только «Я буду» или «Я не могу»,

    Зак: В основном «Я буду».

    Мэри: Итак, не поиграете ли здесь, на марафоне, в такую игру: говорить «Я не буду» каждый раз, когда вы не захотите делать то, что вам предлагают сделать.

    Зак: Это мне очень сложно.

    Мэри: Я знаю. Вы до сих пор не сказали ни «Да» ни «Нет» на предложение Боба. И вы не сказали ни «Да» ни «Нет» на мое предложение.

    Зак: (Долгая пауза. Он сплетает руки и не отвечает.)

    Боб: Чего еще вы хотите от этих выходных?

    Зак: Когда я вернусь на работу, если я вернусь на работу, я бы мог ее выполнять… не обязательно на пять с плюсом… я этого и не хочу. Но я хочу работать, не топчась на месте из-за навязчиво-маниакального поведения.

    Зак объясняет, что он работает чертежником и недавно получил повышение, был назначен руководителем группы. Он отнесся к этому так серьезно, что стал просматривать все материалы и не принимать ни одну работу, сделанную его подчиненными. «Что, если где-нибудь скрывается ошибка?» Его беспокойство не знает границ. Вся группа выглядит очень озабоченной. Участники внимательно смотрят на нас, наклонившись вперед. Никто не издает ни звука. Зак говорит, что ему предложили уволиться, но он надеется вылечиться и сохранить свою должность.

    Зак: Сейчас мне все видится в довольно мрачном свете. У меня не будет работы, а жена ждет ребенка. Я должен буду вернуться домой и работать у папы на ферме, если потеряю работу. Должен буду работать у папы на ферме, а я не люблю работать на ферме. Поэтому я и поступил в колледж. Надеялся хорошо зарабатывать.

    Мэри: Вы не в депрессии?

    Зак: Я не думаю, что это можно назвать депрессией. Это больше похоже на ужас. Можно сказать, беспокойство и беспомощность. Я хочу быть в состоянии делать что-нибудь. Мой психиатр ничего не говорил о депрессии. Он сказал, что это навязчивый невроз.

    Мы спрашиваем о самоубийстве, и он утверждает, что не убьет себя, даже если его уволят и/или он не избавится от своих симптомов.

    Зак: Знаете, я очень против самоубийства. Моя мать пыталась покончить с собой, и она… часто… говорила, что убьет себя.

    Мэри: Когда она впервые пригрозила самоубийством, сколько вам было?

    Зак: Я думаю, одиннадцать.

    Мы расспрашиваем подробнее и узнаем его Детские решения.

    Зак: То, что я сказал себе, было вроде «я должен быть безупречным». Если я буду делать все правильно для нее, она себя не убьет.

    Боб: Теперь мне ясно! Если вы сделаете что-то не так, ваша мама покончит с собой. Неудивительно, что вы не позволяете себе никаких сексуальных фантазий, что вы не говорите «Нет» ни мне, ни Мэри. Неудивительно, что все для вас выглядит ужасным. Все, что вы делаете, вы должны делать безупречно, а не то мама покончит с собой. Неудивительно, что вы считаете, что должны быть предельно внимательны и перепроверять все снова и снова.

    Зак: Да. Я хотел бы уехать отсюда, перестав волноваться о возможных ошибках.

    Боб: Хорошо, Зак. Я понимаю. Я хочу остановиться на этом месте. (Боб останавливается, потому что они с Заком установили прямой контакт. К тому же интерпретация Боба очень важна, и он хочет, чтобы Зак ее обдумал.)

    На следующем занятии Зак просит продолжить работу.

    Зак: Я чувствую себя очень похожим на Эла, когда он жалуется, что все время обо всем беспокоится. Я только этим и занимаюсь. Такое ощущение, что я волнуюсь 24 часа в сутки. Я не представляю свою жизнь без беспокойства.

    Боб: Имели ли вы сегодня сексуальные фантазии?

    Зак: Нет, сэр. Я пытался. Здесь я пытался три раза. Мне стало страшно… я расплакался. Я чувствовал такое беспокойство.

    Боб: Беспокойство по поводу того, чтобы иметь сексуальные фантазии?

    Зак: Просто от одной мысли о них. Я чувствовал себя… как бы туго натянутым.

    Зак: А потом я сказал себе, что чувствую себя как струна, потому что думал о том, что должен мечтать о сексе, и что нет причины так напрягаться. Потом я об этом больше не думал. (Зак замолкает, затем принимается, безумно волнуясь, излагать свой служебный опыт. Он уверен, что его постоянное беспокойство помогло ему стать лучшим работником в группе и привело к быстрому повышению. После повышения он мало спал, беспрерывно волновался и довел свои симптомы до колоссальных размеров.) Предполагается, что я должен подписывать их работу… А что, если кто-нибудь допустит ошибку? Ведь кто-то может в результате погибнуть. Если я подпишу чертежи, а в них будет ошибка, кто-нибудь погибнет, и я буду убийцей! Эта мысль убивает меня. (Он сидит, уткнувшись лицом в руки.)

    Мэри: Итак, в этом месте вы готовы признать, что ваши волнения явно преувеличены и ведут к потере продуктивности вашей работы?

    Зак: Да. Тогда-то я и обратился к психиатру.

    Мэри: Я бы хотела узнать о вас побольше. О чем вы беспокоились пять лет назад… если вы не против поделиться с нами?

    Зак: О том, что получу плохие оценки. О том, что не выучу что-то. О том, что мою руки сотни раз и все равно чувствую на них грязь. Я всегда волновался об этом.

    Зак: С 11 лет. Всегда волновался, закрыл ли я дверь. (Пауза) Всегда волновался о мастурбации. Я больше не мастурбирую. Но до того, как встретился с психиатром, я волновался, что я гомосексуалист, потому что раньше мастурбировал. Затем я узнал от доктора В… что мастурбация не связана с гомосексуализмом. Я волновался… я закрываю дверь по пять раз и выключаю свет по шесть раз и продолжаю волноваться, а сделал ли я это.

    Мэри: Вам было 11, когда мать грозила самоубийством?

    Мэри: Все враз рассыпалось, да?

    Зак: Да. И у меня тогда же началось то, что можно назвать сексуальными чувствами.

    Мэри: Конечно. И никто не сказал вам, что вы абсолютно нормальный мальчик.

    Зак: Да, никто не сказал мне. О сексе. Да. И я начал мастурбировать.

    Мэри: И никто не сказал вам, что это нормально.

    Зак: Нет! Моя бабушка сказала, что это стыдно. Она нашла мои трусы в шкафу и сказала: «Никогда не делай этого больше! Я устала стирать твои грязные трусы».

    Мэри: В общем, вам никто не сказал, что вы просто растете и становитесь мужчиной.

    Зак: Нет, мне и не с кем было поговорить. Мои родители разводились, мама собиралась покончить с собой, и это было важнее.

    Боб: Они были важнее, чем вы?

    Зак: Я думал, что они намного важнее. Я хотел бы… иметь… иметь больше внимания.

    Боб: Что они говорили о вашей привычке шесть раз выключать свет и пять раз запирать дверь?

    Зак: Они не знали. Около года. Потому что я жил не в доме, а в пристройке, и я там все это делал.

    Мэри: Вы жили отдельно от семьи! (Мэри поражена, вспомнив молодого человека, страдавшего неврозом навязчивости, которого она лечила много лет назад. Он также рос во флигеле позади дома.)

    Зак: Маленькая комнатка с ванной и кладовкой. И кроватью. В доме не хватало спален. Бабушка занимала одну, моя сестра и родители. Я там проводил два-три часа в день, принимая душ и все проверяя.

    Боб: Представьте, что вы сейчас там. Будьте в вашей комнате. Как вы объясняете себе, одиннадцатилетнему Заку, что все время моетесь и все перепроверяете?

    Зак: Я очень осторожен относительно грязи. Я должен убедиться, что я чистый. Я волнуюсь… если у меня будут микробы, кто-нибудь заразится и умрет. Или заболеет. У меня была желтуха, я месяц проболел и, наверно, с тех пор у меня эти мысли о микробах.

    Мэри: Вот там остановитесь… когда вы говорили о желтухе… или о микробах. Будьте там.

    Зак: Я… я думаю, что заразился от одного грязнули. Он жил по соседству. Я не знаю. Я, честно, даже не трогал его никогда, но мне кажется, я от него заразился, и вот я болен. Он был очень грязный. Я носил чистую одежду. Наша семья чище. Он носил грязную одежду и рассказывал грязные шутки.

    Боб: Так вот в чем он был грязен. Он думал о сексе.

    Зак: Он знал о сексе больше.

    Боб: Увидьте его там и спросите его, действительно ли секс и микробы одно и то же.

    Зак: Я не совсем понимаю, что вы имеете в виду. Грязные люди, которые не моются, могут быть похожи на этого ребенка и быть грязными и в своих мыслях.

    Боб: Увидьте этого ребенка перед собой, представьте, что он здесь и скажите ему: «Микробы возникают от мыслей», или: «Микробы не возникают от мыслей».

    Зак: Нет, микробы не возникают от мыслей.

    Мэри: Вы уверены?

    Зак: Да. Они не одно и тоже, пусть даже их имеют одни и те же люди. Даже если ребенок не моется и рассказывает грязные шутки.

    Боб: Точно, приятель!

    Они продолжают работать, пока Зак не признает, что никто не может заболеть физически от сексуальных мыслей и фантазий. Зак впервые за весь марафон улыбается.

    Мы делим всех участников, включая наблюдателей, на тройки, которые будут вместе работать в течении 45 минут. Внутри троек каждый побудет и терапевтом, и клиентом, и наблюдателем.

    Когда начинается вечернее занятие, Зак просит продолжить работу с ним.

    Зак: Моя тройка считает, что я должен рассказать вам… Когда мне было 12 или 13, я понял, что со мной что-то не так. Когда я… немного позже… я подумал, что не могу так больше продолжать. В общем, наконец я пошел к папе и… ну… сказал ему о мытье и всем прочем. Я сказал, что хочу встретиться с психиатром. Отец ответил: «Ты не должен волноваться о подобных пустяках. Ты делаешь из мухи слона». Месяц назад я сказал ему, что собираюсь пойти к психиатру, и он ужасно расстроился. Он сказал: «Не надо встречаться с психиатром. Я тоже волнуюсь обо всем. Я очень осторожен и не вижу в этом ничего плохого».

    Боб: Да-а, тяжело быть услышанным в вашем доме.

    Зак: Да. В любом случае никаких действий не предпринималось. (Долгая пауза.)

    Боб: Не согласитесь ли вы, что большая часть ваших навязчивых мыслей и поступков связана с попытками избежать сексуальных мыслей и фантазий? Теперь, когда вы отделили грязь от грязи, один из скорейших путей исцеления — двинуться вперед и иметь сексуальные фантазии.

    Зак: Я сейчас как бы окружен стенами. Это моя религия. Я католик. И тут еще одна связанная с этим вещь… не хочу, чтобы люди умирали из-за меня. Это смертных грех. Ты отправишься в ад, если станешь причиной чьей-либо смерти.

    Мэри: Я не пойму, как вы можете вызвать чью-то смерть своими сексуальными фантазиями. Какая связь?

    Зак: Христос. Христос умер за наши грехи. Грешить — это вроде вызывать его смерть. Это табу думать о сексе, вы знаете. Думать о парне и девушке… вместе.

    Мэри: Но, Зак, многие католики делают это. Они бы вымерли в первом поколении, если бы не думали о сексе и не занимались им. (Группа смеется.)

    Боб: В мире миллионы католиков, и они появились на свет только одним способом. Кто-то кого-то трахал.

    Зак: Вы считаете, я должен думать о сексе?

    Боб: Каждый раз, когда вы начнете вести себя маниакально, думайте о сексе. Начните сегодня. Посмотрите, что произойдет.

    Зак: А моя религия?

    Мэри: К счастью, вы попали в нужное место. (Смеется.) Вы не поверите, но у нас здесь три священника и две монахини.

    Зак: (Оглядываясь) Я… правда?

    Мэри: Не желаете представиться? (Утром они просто сказали, что они — советники.)

    Все пятеро представляются Заку.

    Зак: Я думал поговорить со священником. Даже совсем недавно. Я спросил своего психиатра, но он сказал не делать этого, потому что они предубеждены и… для меня это будет нездорово.

    Джей: Ну, вы и я в одной тройке. И Джо. Вы и не заметили, что говорили со священниками.

    Зак смеется. Несколько человек говорят одновременно.

    Участник группы: Если вам требуется непредубежденное мнение одного из величайших секс-фантазеров среди католиков, обращайтесь прямо ко мне!

    Монахиня: Ваш психоаналитик не знал о новых веяниях в теологии.

    Группа проводит 15 минут, обсуждая секс и теологию. Все говорят ему, что в сексуальных фантазиях нет ничего плохого.

    Мэри: Послушайте, Зак, ваши родители, должно быть, очень боялись секса. И бабушка. Они вас не поддерживали, когда вы росли. Я не думаю, что в вашем случае имеет большое значение то, что говорит Церковь. Если бы ваши родители были любящими и теплыми и радовались сексу и друг другу, вы бы не обращали такого пристального внимания на анти-сексуальную часть религии. Вы бы по-другому использовали ваш католицизм.

    Священник: Я бы хотел кое-что добавить. Каждый раз, когда в истории церкви возникала ересь, это всегда было связано с пренебрежением к человеческому телу. Тело нужно ласкать и любить.

    Боб: Будете наслаждаться своими сексуальными фантазиями?

    Перед ужином у Зака состоялся длительный разговор с одной из монахинь. Мэри слышала, как монахиня сказала Заку: «Вы хотите поправиться, да? Если вы хотите поправиться, вы должны делать то, что говорит доктор. Он прописывает вам пенициллин, и вы принимаете его. То же и с сексуальными фантазиями». Вся группа объединилась вокруг Зака. Его все любят. Бобу Зак виделся приболевшим, но любимым полузащитником, которого все болельщики мечтают увидеть здоровым к Большой Игре.

    В пятницу вечером Зак опять быстро достигает промежуточного результата:

    Зак: Я чувствую, что мое беспокойство делает из моей жизни кошмар.

    Боб: Произнесите это. Я заставляю себя беспокоиться и я делаю свою жизнь кошмаром.

    Зак: Не знаю. Мне не кажется, что я своим беспокойством делаю себя несчастным. Мне кажется, что беспокойство делает меня несчастным.

    Боб: Чье это беспокойство?

    Мэри: Тогда чье же?

    Зак: Других людей. В любом случае, мое беспокойство вызвано не мной. Оно вызвано реальной ситуацией и…

    Мэри: Вы смотрите на ситуацию и решаете быть обеспокоенным ею.

    Зак: Нет, ситуация вызывает у меня беспокойство.

    Мэри: Опять. Для вас крайне важно осознать, что именно вы — тот, кто реагирует на ситуацию беспокойством. Никто не впихивает в вас беспокойство.

    Зак: (Долгая пауза) Я чувствую, что беспокойство контролирует все, что я делаю. И что оно заставляет меня делать абсолютно смехотворные вещи.

    Мэри: Я уверена, что именно так вы и чувствуете. Вы были беспокойным ребенком. И вы до сих пор заставляете себя беспокоиться.

    Боб: Хотите считать, что вы в ответственности за свое беспокойство?

    Зак: Эту мысль трудно удержать.

    Боб: Я знаю. Сейчас я не говорю о том, чтобы держать ваши чувства под контролем. Хотите считать, что вы, и никто другой, в ответственности за ваше беспокойство?

    Зак: Я буду так считать.

    Боб: Я бы хотел расстаться с вами на этом решении.

    Зак: Я здесь чувствую себя ответственным перед некоторыми людьми. Мы долго говорили прошлой ночью, и я знаю, они хотели бы, чтоб я избавился от моих симптомов. Я волнуюсь, что могу их подвести. Если я не вылечусь, они могут начать волноваться, и это будет моя вина.

    Боб: Скажите им лично.

    Зак: Особенно вы, Джей. Я знаю, вы хотели бы, чтобы я избавился от моих симптомов, и если у меня не получится… Вы — священник… вас это сильно заденет?

    Боб: Подождите, Джей, не отвечайте. Зак, сядьте на этот стул и представьте, что вы Джей. Ответьте на ваш вопрос так, как это сделал бы Джей.

    Зак: Я бы молился за вас, и если бы мои молитвы не были услышаны, я бы верил, что это моя вина. Я что-то не так сделал.

    Мэри: Скажите больше. Преувеличьте. Начните с «Я — священник, и поэтому несу полную ответственность за излечение каждого человека».

    Зак: Я — священник, и поэтому, если что-то идет не так, это моя вина.

    Мэри: Никто не умрет и не заболеет, если я не ошибусь.

    Зак: Это неправда. Не совсем правда.

    Мэри: Остановитесь на этом. Отец, скажите Заку конкретно, как вы отвечаете за течение его жизни.

    Зак: (Долгая пауза) Я отвечаю за… нет, я не отвечаю. Я не могу контролировать то, что ты делаешь.

    Боб: Отлично! Я думаю, вы поняли! Теперь увидьте свою мать и скажите ей то же самое: «Я не несу ответственности. Я не могу контролировать то, что ты делаешь».

    Зак: Мама, я не несу ответственности. Я не могу контролировать то, что ты делаешь. Я, правда, не могу. (Он начинает всхлипывать.) Я не чувствую себя плохо. Я чувствую… облегчение. (Джей обнимает Зака, и тот плачет.)

    В субботу днем Зак совершает быстрый прорыв из тупика третьей степени. Он признает, что сам создает беспокойство из своих мыслей.

    В субботу вечером Зак докладывает, что его тройка хочет, чтобы он понял, что он хороший человек.

    Джей: Я сказал «достойный любви». Я не говорил «хороший». Хотя вы, несомненно, хороший человек.

    Мэри: Замечательная идея. Зак, не хотите ли вы представить, что вы -та часть себя, которая любит вас? И сказать, что в вас достойно любви и что в вас хорошего?

    Зак: У меня нет четкого представления, почему я появился на белый свет.

    Боб: Потому что сперма вашего отца встретилась с яйцеклеткой вашей матери.

    Зак: (Смеется) Я здесь странно время провожу. Вы говорите вещи, которые не принято говорить. А мне становится лучше. Я имею в виду, что не знаю, могу ли сказать, что что-то значу, не зная, зачем живу.

    Мэри: Когда родится ваш ребенок? (Зак отвечает.) Представьте, что ребенок уже родился и скажите ему, значим ли он.

    Зак: Для меня он очень значим. Или она. Да, ты значим. Я не знаю почему. Ты значим. Я очень хочу ребенка.

    Мэри: (Подходит к магнитофону и проигрывает его слова.) Скажите те же слова о себе.

    Зак: Я очень значим. Я не знаю почему. Я значим. Я очень хочу меня. Я понимаю. Вы говорите, что я могу чувствовать по отношению к себе то же, что чувствую по отношению к своей жене и ребенку. Это потребует некоторой тренировки.

    Боб: Вперед! Вам понравится тренироваться.

    В воскресенье утром Зак обсуждает свои рабочие проблемы и решает, что он и на работе не несет полной ответственности. В какой-то степени он все еще чувствует себя ответственным.

    Мэри: В какой-то, да. Но прислушайтесь к своей мании величия. В прошлом вы вели себя так, как будто мир полон придурков, готовых убить либо себя, либо окружающих. И только вы ответственны за все. Не разрешите ли и оставшимся нести хоть немного ответственности за свои жизни?

    Зак: Хорошо, разрешу. А что же делать с безответственными людьми?

    Мэри: Увольте их. (Зак смеется.)

    Мэри: Вас засосало. Засосало в мысль, что вы должны за всех нажать нужные кнопки. Я покажу вам. Идите сюда, сядьте рядом. (Мэри описывает огромную клавиатуру перед ним.) А теперь, давайте, запустите все. Двигайте руками… вот так… пусть все переключатели будут включены. Вы уловили мысль. А теперь, Зак, обойдите машину сзади. Смотрите… сколько вы работали, а ни один из проводов не подключен.

    Зак: Вот это да. Да. Я понимаю. Я выдумал все соединения.

    Боб: (Идет к доске и рисует матрицу сценария. См. рис. 24) От вашего Родителя: «Будь безупречен. Делай все правильно. Много работай». И отсюда же предписание: «НЕ ДЕЛАЙ ЭТОГО, ЗАК. НЕ ДОБЕЙСЯ УСПЕХА». (Боб добавляет другие предписания.) Я хочу, чтобы вы подумали о «Не добейся успеха». Служа этому предписанию, вы были во власти навязчивого невроза и поэтому непродуктивны. Вот что вы делали до сих пор на работе. Маниакальные поступки, которые вы совершали, служили одному: не добиться успеха. Другого пути нет. Не расстанетесь с навязчивым неврозом, ни за что не будете иметь успеха в жизни.

    Зак: Мне не кажется, что кто-то внушил мне не иметь успеха в жизни.

    Боб: Ваш отец не разрешил вам избавиться от симптомов, которые заставляют вас не иметь успеха. Я подозреваю, что он вам запрещал и другими способами. Много критиковал… не слушал…

    Зак: Да, критиковал. Я действительно не хочу на него работать. По его меркам я никогда не делал ничего правильно. Если бы я пользовался его мерками, я бы ни в чем не добился успеха. Да. У него те же проблемы. Он все время волнуется. Подоходный налог, обесценивающий каждый заработанный доллар. Он всегда боится, что забыл где-то доллар, а на самом деле нигде не имеет ни копейки. Я знаю, что налоговая служба не следит за ним!

    Боб: Не увидите ли отца и не расскажете ему о разнице между вами?

    Зак: Ну, я физически слабее… меньше ростом, легче, не такой мускулистый. Я… умнее. Нет, без дураков, умнее. И сегодня я вполовину меньше волнуюсь. Я уверен, что мне лучше.

    Боб: Я лечу себя. Я вижу, когда со мной что-то не в порядке и принимаю меры.

    Зак: Это чистая правда. Раньше я слушался тебя. Поэтому мне и потребовалось 10 лет, чтобы увидеться с психиатром. Я не слушаюсь тебя. Я думаю сам за себя.

    Боб: Здорово! А сейчас, не скажете ли ему, что мастурбировали и не видите в этом ничего предосудительного. Что у вас есть сексуальные фантазии, и это тоже нормально. Что вы имеете секс с женой и это нормально.

    Зак: Я не могу ему этого сказать. Он никогда при мне не упоминал о сексе.

    Боб: Вот еще одно различие между вами.

    Зак: Ух! Я… до женитьбы мастурбировал. И для мальчика это нормально. Но я и сейчас не думаю, что это нормально для женатого человека.

    Боб: Хорошо. У вас есть право выбирать себе убеждения. Пока вы позволяете себе думать и быть гибким.

    Зак: Да. Я раньше мастурбировал, и это было нормально. Я… я тут узнал, что практически все мастурбируют и имеют сексуальные фантазии. Даже… люди, о которых я думал, что они никогда этого не делают. У меня есть сексуальные фантазии, и теперь они мне нравятся. И я никогда не наслаждался сексом с моей женой, пока две недели назад мой психиатр не дал мне книжку про секс в браке, и я многому научился, и моя жена тоже, и это нормально.

    Боб: Теперь скажите вашей матери.

    Зак: Хорошо. Она будет шокирована. Мама, у меня есть сексуальные фантазии. Раньше я мастурбировал, а сейчас занимаюсь сексом с женой. И все это нормально.

    Боб: Когда я это делаю, я в порядке.

    Зак: Я в порядке! И я не чувствую вины… даже за сексуальные фантазии!

    Вся группа аплодирует, многие подбегают и обнимают его. В течение нескольких следующих минут участники поздравляют Зака. Он улыбается и смеется.

    Прощаясь, Зак записывает адреса и обещает поддерживать связь с его новыми знакомыми. Он одновременно и смеется, и плачет, и говорит, что никогда не был так счастлив. Он соглашается по возвращении домой продолжить выполнение «антиманиакального» контракта со своим терапевтом.

    На следующей неделе нам позвонил терапевт Зака и с большим энтузиазмом рассказал, сколь многого тот добился. Зак продолжал посещать терапевта несколько месяцев. Когда он узнал, что его наниматель собирается его уволить, несмотря на все изменения, он нашел себе похожую работу. У него родился сын, о чем он и сообщил нам по телефону.

    Через два года Зак с женой приехали к нам на марафон. Только в субботу утром мы узнали его и то лишь потому, что он стал рассказывать о своих прошлых симптомах. Он был уверен в себе, любил свою семью и работу и приехал на марафон, мы думаем, прежде всего, чтобы продемонстрировать свои успехи. Они с женой поработали над какими-то мелкими проблемами, и на этот раз Зак позволил себе излить накопившийся гнев на родителей. В конце марафона он почувствовал себя достаточно сильным, чтобы защитить и себя, и сына от их патологии. Его жена, рассказывая участникам о его прошлом опыте, сказала: «Я была так напугана, я думала, что они дали ему какое-то специальное новое лекарство, потому что он приехал домой таким счастливым и расслабленным. Я думала, его действие скоро кончится… но нет. Он стал абсолютно новым человеком».

    В течение последующих трех лет мы изредка получали от Зака и его жены письма и звонки. Судя по последнему письму, у них все в порядке.

    При лечении навязчивого невроза мы следуем правилам:

    1) Первый контракт с клиентом — прекратить совершать маниакальные поступки, каким бы трудным это ни казалось. Не заключив этого контракта, терапевт и клиент тем самым соглашаются с магическим представлением, что клиент «не может» управлять своим поведением и, следовательно, «не может» вылечится. Это похоже на согласие лечить клептомана, продолжающего тем временем воровать.

    2) Так как клиент может стать очень обеспокоенным, когда прекращает вести себя маниакально, мы предлагаем по крайней мере однодневный курс, но предпочитаем, чтобы клиент лечился на семинаре. Если клиент не может позволить себе интенсивное лечение, мы отправляем клиента в государственное агентство для прохождения части лечения, обязательно удостоверясь, что все тамошние терапевты следуют нашим правилам. Такие дополнительные сеансы могут преследовать специфические цели, например, научиться давать и принимать поглаживания.

    3) Мы предлагаем быстрое лечение, а не длительное. Терапевты и клиенты должны четко представлять себе срок лечения, чтобы не быть ненароком вовлеченными в «пожизненную» терапию.

    4) Мы предлагаем групповую терапию, потому что клиенты, страдающие неврозом навязчивости — это одиночки, которым очень помогает поддержка и ободрение группы. И как одиночкам им нужны друзья.

    5) Если клиент использует религию для поддержки не здоровья, а патологии, мы привлекаем к лечению добровольцев-священников. Если такая помощь недоступна, мы концентрируемся на семейных предписаниях, что и сделала Мэри, сказав: «Ваши родители и бабушка, вероятно, очень боялись и боятся секса».

    6) С самого начала мы подчеркиваем самостоятельность человека. Человек сам выбирает себе поведение, мысли, чувства. Поэтому-то он и может выбрать новые пути. Как только Зак понял, что он сам себя делает беспокойным, он стал менее беспокойным.

    7) Все клиенты с неврозом навязчивости, которых мы знаем, ненавидят себя. Терапевт и группа должны любить их, чтобы они научились любить себя.

    8) Маниакальные поступки совершаются приспособившимся Ребенком, чтобы магическими ритуалами защититься от несчастья. Как только терапевт слышит от клиента об этого рода магии, он начинает ее разоблачать. Тем не менее, магическая система в целом не должна анализироваться, пока клиент ведет себя маниакально. Отбрасывая даже одно из суеверий, как это сделал Зак, отделив грязь от «грязи», клиент уже на пути к здоровью. Терапевту также не обязательно знать все подводные мысли и чувства, от которых клиент оберегает себя. Гнев Зака на родителей, этот исключительно важный аспект его патологии, был скрыт еще в течении двух лет после окончания терапии. Мы на стаиваем на том, чтобы терапевты скорее стремились работать быст ро, нежели тщательно. Клиент, страдающий неврозом навязчивости, не выздоровеет, если его будет лечить невротик-терапевт.

    9) «Помечтайте на тему секса»— хорошее начало лечению.

    www.e-reading.mobi