История болезни по слабоумию

История болезни Альцгеймера

Алоис Альцгеймер – немецкий психиатр и невролог. Известен своим изучением проблем связанных с алкоголизмом, наркотической и прочими зависимостями. Автор статьи «Дофаминовой исцеление». Однако наибольшее его достижение, это изучение сенильной деменции.

Болезнь Альцгеймера – до 1906 года

До 1906 года, все болезни связанные с проявлением деменции подвергали одному диагнозу – старческое слабоумие.

В виду особенностей проявления болезни, еще в древнем Риме и Греции, ставили диагноз «старческая деменция». Однако ни подробной симптоматики, ни причин возникновения до двадцатого века не выделялось. В дальнейшем это привело к развитию болезни, и врачи не могли определить, что именно им необходимо лечить.

Невозможность к постановке правильного диагноза, и методы, которые применялись в доисторической медицине зачастую приводили к. Физически повреждениям мозга, возникновению других психических заболеваний (препараты которые применялись для лечения старческой деменции, могли разрушать нейронную структуру, что вызывало сложные шизоподобное расстройства), или даже смертельному исходу.

Деменция – приобретенное слабоумие. Характерно проявлением склероза, утратой социальных и продуктивных навыков. Помимо этого изменяется эмоционально-волевая сфера человека. Спектр эмоций сужается до радости и агрессии, что в дальнейшем может вызвать эмоциональную тупость, полную апатию, привести к полной потере жизнеспособности человека.

Болезнь Альцгеймера — старческая деменция вызванная разрушением нейронов, имеет свою собственную продуктивную симптоматику, при правильном лечении может приостановиться. Зачастую пациенты с таким диагнозом полностью не восстанавливаются.
Имеется множество факторов, которые связаны с данной болезнью – в том числе и зависимость от психоактивных препаратов связанных с воздействием на структуру нейрона.

Старческая деменция – прорыв в 1906 году

В 1904 году, известный Психиатр Алоиз Альцгеймер приступил к фундаментальному исследованию гистологических и гистопатологических патологий серого вещества. Вместе с Эмилем Крепелиным (также известным психиатром), в ходе исследований, нашли основную причину возникновения Старческой деменции.

Позднее в одна тысяча девятисот шестом году, Алоиз Альцгеймер впервые представил общественности свой диагноз который основывался на продуктивной симптоматике, а также особенностях развития головного мозга своей пациентки А.Детер.

Для того чтобы выделить Болезнь Альцгеймера среди прочих патологий коры головного мозга, Альцгеймер был вынужден получить множество бумаг для проведения специальных «аморальных» опытов, в том числе и возможность взять пункцию коры головного мозга А.Детер.

К сожалению полностью изучить болезнь не удалось, так как в одна тысяча девятисот шестом году А.Детер скончалась в виду рецидива связанного с кровоизлиянием в кору головного мозга. В дальнейшем пользуясь симптоматикой Альцгеймера, учены, провели ряд исследований, которые подтвердили под описание Альцгеймера еще 15 случаев.

«Старческое расстройство ума и памяти вызванное патологическим изменением нейронов головного мозга», уже некоторые из ученых называли патологию «болезнью Альцгеймера».

Болезнь Альцгеймера наши дни

В течение всего двадцатого века, болезнь Альцгеймера переписывалась по симптоматике, и до появления нейробиологии, и современных технологий, точную причину возникновения и развития болезни установить не удавалось. Так, как патологические изменения в нейронах коры головного мозга это уже следствие изначальных повреждений связанных с возрастным изменением.

«Старческая деменция» — как и шизофрения, долгое время ставился людям разной возрастной категории.

В одна тысяча семьдесят седьмом году начинается новая веха в развитии Болезни Альцгеймера. Ученые, участвовавшие в этой конференции пришли к выводам, что Пресенильная и сенильная деменция по своим клиническим и патологическим проявлениям практически идентичны. Все это позволило сказать, о том, что, несмотря на наличие этиологических различий, метод лечения как и диагностики может подходить в обоих случаях.

В дальнейшем диагноз «Болезнь Альцгеймера» стали применять ко всем видам сенильной деменции независимо от возраста. Хотя некоторые врачи и по сей день ставят людям старшим 65 лет диагноз «сенильная/персенильая деменция альцгеймеровского типа».

Так болезнь Альцгеймера прочно вошла в медицинскую номенклатуру. Данный диагноз ставиться в независимости от возраста при наличии продуктивной симптоматики у пациента. К сожалению, болезнь не лечится, и является необратимой.

psytheater.com

Психиатрия

СЕНИЛЬНАЯ ДЕМЕНЦИЯ ИЛИ СТАРЧЕСКОЕ СЛАБОУМИЕ 07.06.2015 14:58

Сенильная деменция это возникающее преимущественно в старческом возрасте атрофическое заболевание головного мозга с прогрессирующим распадом психической деятельности и развитием тотального слабоумия.

Этиология и патогенез.

Имеет значение наследственность, соматические факторы присоединяясь нередко утяжеляют процесс.

Заболевание начинается в возрасте 65-75 лет. Средняя продолжительность около 5 лет. Женщины болеют в 2-3 раза чаще. Болезнь развивается медленно и мало заметно. Постепенно нарастают изменения личности в виде заострения, утрирования прежних черт характера. Так аккуратность и любовь к порядку превращается в мелочную педантичность, бережливость в скупость. Личность постепенно оскудевает и огрубевает, нивелируются ее индивидуальные свойства, выступают так называемые сенильные черты: сужение кругозора, интересов, утрата прежних связей и аффективной отзывчивости, шаблонность взглядов, нарастающий эгоцентризм, скупость и черствость, подозрительность , злобность и бестактность. Далее в результате снижения критики подозрительность и упрямство сочетаются с легковерностью и внушаемостью. Наверняка многие знают стариков и старух, которые прячут от своих близких накопленные деньги, подозревая, что те хотят их обокрасть и в то же время охотно отдают все свои деньги в руки откровенных мошенников. Нарастают признаки регресса личности: исчезает стыдливость и тонкие нравственные установки; несмотря на половое бессилие в некоторых случаях отмечается повышенная половая возбудимость и склонность к извращениям (эксгибиционизм, сексуальная агрессия к малолетним).

Ослабоумливание происходит по законам прогрессирующей амнезии: сначала утрачивается свежий опыт, дольше и лучше сохраняется ранее приобретенный материал. Психика распадается от более сложного к более простому. Запасы памяти разрушаются как бы сверху, слой за слоем, в последовательности, противоположной очередности приобретения знаний и опыта. Я знал одну очень старую женщину-врача. которая всю жизнь проработала в одном отделении и прекрасно знала свою работу. Она безукоризненно вела всю медицинскую документацию, ее истории болезни можно было бы демонстрировать на выставке. Любая, самая строгая проверка приходила в восторг от того как оформлены ее истории болезни. При этом к моменту моего с ней знакомства, она была уже совершенно слабоумна. К счастью для нее больница, в которой она продолжала трудиться располагалась у конечной станции метро, а жила она тоже у конечной станции на другом конце ветки. Каждое утро по одному и тому же маршруту она доезжала до конечной, выходила из последнего вагона на улицу и ждала кого-нибудь, кто довел бы ее до места работы. Сама она уже совершенно на помнила куда идти. Все ее знали, поэтому кто-нибудь из идущих на работу старых медсестер или врачей обязательно брал ее под руку и провожал до порога родного отделения. В конце рабочего дня ее также доводили до метро и дальше она самостоятельно совершенно благополучно возвращалась домой. Все же в конечном итоге у больных полностью пропадает запас школьных, профессиональных и других приобретенных знаний. Сдвиг окружающей обстановки происходит в прошлое и распространяется на самосознание: больные считают себя детьми, окруженными давно умершими родственниками. При этом они конфабулируют. Конфабуляции – это ложные воспоминания, в которых факты, бывшие в действительности либо видоизменённые, переносятся в иное (часто в ближайшее) время и могут сочетаться с абсолютно вымышленными событиями. Больной сообщает о выдуманных событиях, никогда с ним не происходивших, это происходит потому, что вследствие нарастающих расстройств памяти события, действительно имевшие место, забываются (амнезируются), а возникающие пробелы в памяти восполняются вымыслами. В случае старческого слабоумия конфабуляции, относящиеся к давнему прошлому, как правило, бедны и примитивны.

Иногда больные перестают узнавать себя в зеркале. Возникает так называемый старческий делирий: больные с полной амнестической дезориентировкой , со сдвигом ситуации в прошлое и ложными узнаваниями проявляют особую «деловитость» и развивают «мнимую деятельность», которая отражает их теперешние представления об окружающем и собственной личности.

В эмоциональной сфере преобладает угрюмая подавленность с оттенком отрешенности – на ранних стадиях болезни и беспечность, благодушие, эйфория – на более поздних стадиях. В исходе – полная эмоциональная тупость.

Постепенно разрушаются все виды психической деятельности: утрачивается способность сосредоточить внимание, потребности редуцируются до простейших физиологических надобностей. Больные становятся прожорливыми и неопрятными, ведут чисто вегетативный образ жизни.

Извращается ритм сон-бодрствование: ночной сон короткий и прерывистый, часто ночами они бродят, бывают беспокойными, днем – дремлют.

Крайне оскудевает речь, она становится бессвязной, незаконченной в грамматическом отношении. Наблюдаются вербигерации и эхолалические повторения. Вербигерация — это форма речевой стереотипии проявляющаяся в беспрестанном, бессмысленном повторении одних и тех же слов, словосочетаний, фраз, оборотов, сходных по звучанию слогов. Эхолалия — это неконтролируемое автоматическое повторение слов, услышанных в чужой речи, когда пациент повторяет за вами словно эхо. Кроме того нарастают аграфические, агностические и апрактические симптомы.

На фоне прогрессирующей деменции возможно появление рудиментарных и малопродуктивных тревожно-ипохондрических депрессий или суетливых непродуктивных маниакальных эпизодов. Часто встречаются разрозненные бредовые идеи конкретного материального ущерба, воровства и т.п. Эти бредовые идеи примитивны и абсолютно нелепы, например, старушка уверяет, что вызванный к ней на консультацию профессор украл ее носовой платок.
Старческое слабоумие сопряжено с ухудшением в телесной сфере. Характерно сужение зрачков и ослабление их реакции на свет, снижение мышечной силы, тремор рук и головы, семенящая походка. На ранних стадиях болезни существует несоответствие между углубляющимся распадом психики и относительно незначительным общим одряхлением. На поздних этапах одряхление прогрессирует, нарастают атрофические изменения кожи, подкожной клетчатки, внутренних органов, наступает маразм. «Маразм» — это не обидное ругательное слово, которое используют некоторые правозащитники, пытаясь объяснить состояние дел в нашей стране, это состояние полного угасания психофизической деятельности, сопровождающееся крайним истощением, упадком физических и психических сил. Маразм характеризуется полным распадом психики, утратой речи, навыков самообслуживания. У больных, наряду с кахексией, развиваются расстройства целенаправленного мышления и адекватного реагирования, они становятся беспомощны и неопрятны. Это, наверное, самые наихудший финиш человеческой жизни.

Лечение.
Лечение атрофического процесса отсутствует. Показан правильный уход и симптоматическое назначение лекарственных средств.

doctormikhailov.ru

Клиническая история болезни по психиатрии, F-20

Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз: Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром

Причина госпитализации.
Больная поступила в Городскую Психиатрическую больницу №6 07.07.2004 сан.транспортом по направлению колпинского ПНД. Направлена в связи с ухудшением состояния с 02.07.2004: появились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу сама не обращалась. На прием к врачу пациентку привела мать. Число предыдущих госпитализаций – 18. Выписка после последней госпитализации 06.01.2004. Согласие на госпитализацию и лечение получено.

Жалобы на момент осмотра.
Пациентка считает себя здоровой и никаких жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Анамнез

Сведения о наследственности.
Отец: сведений об отце нет.
Мать: 52 года, здорова, работает продавцом. Отношения с дочерью прохладные. Родных братьев и сестер нет. Воспитывалась больше бабушкой, чем матерью (в связи с чем неизвестно). Сейчас проживает с матерью в удовлетворительных социально-бытовых условиях. Мать неоднократно была замужем, сейчас в разводе. В семье психически больных, психопатических личностей, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидальные поступки, страдавших туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ не было.

Анамнез жизни.
Возраст и здоровье родителей во время зачатия, здоровье матери, какая была по счету и как протекала беременность и роды не известно. О развитии в раннем возрасте не известно. В семье Жанна единственный ребенок. Воспитывалась больше бабушкой, чем матерью (в связи с чем, не известно). В школе, со слов пациентки, «училась хорошо», самый любимый предмет был «русский язык». Образование 10 классов. О других фактах за период обучения ничего не известно. Никакого профессионального образования не получала, не работала.

Половое развитие и половая жизнь. Половой жизнью не живет. Говорит, что ей «нравилось много мальчиков». Данные о менструальном цикле (из истории болезни): месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные по 5 через 28 дней. Дата последней менструации: 16.10.2004. В браке не состояла.
Социально-бытовые условия: климатические и бытовые условия удовлетворительные. Материально обеспечены. Семья состоит из матери и дочери.

Перенесенные заболевания: детские инфекции – ветряная оспа. Со слов пациентки, когда «пошла в школу, заболела пневмонией». Данных о других заболеваниях в истории болезни и со слов пациентки нет.

Анамнез заболевания.
Пациентка считает себя здоровой. Не курит, алкоголь не употребляет. Из данных истории болезни. Больна в течении многих лет. С 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника. Лечение проводилось Азалептином (0,05 3 раза в день). После выписки ПНД посещала редко, нерегулярно. Настоящее обострение началось с 02.07.2004, когда вновь усилились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу самостоятельно не обращалась. В ПНД на прием к психиатру ее привела мать. По направление колпинского ПНД 07.07.2004 была доставлена сан.транспортом в Городскую Психиатрическую больницу №6.

Страховой анамнез.
В больничном листе не нуждается. Инвалидность 2 группы с 13 лет, бессрочно.

Оценка личности больного.
При опросе о друзьях говорит, что в детстве у нее было много подружек и они «играли в куклы». В настоящее время упоминает об Ирине (соседке по палате), которая «учила ее вышивать крестиком». Ответы на вопросы дает медленно, после ответа быстро «уходит в себя». Верит в бога, носит нательный крест. Считает себя здоровой.

Объективный анамнез.
Исходя из данных истории болезни, известно, что заболевание началось с 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника.

Лечение проводилось Азалептином (0,05 3 раза в день). После выписки ПНД посещала редко, нерегулярно. Настоящее обострение началось с 02.07.2004, когда вновь усилились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу самостоятельно не обращалась. Исходя из перечисленных симптомов можно выделить ведущий синдром: псевдогаллюцинаторно-параноидный.

Соматический статус.
Состояние удовлетворительное. Гиперстеник. Ожирение 2 ст.. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Шрамов, расчесов, следов инъекций, татуировок нет. Паразитов кожи и пролежней нет. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, симметричный. Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации сердечные тоны ясные, звучные, первый тон громче второго на верхушке сердца, шумы не выслушиваются. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Частота дыхания – 17 в минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное. При перкуссии перкуторный тон ясный легочный над всей поверхностью легких. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненно.

Неврологический статус.
Реакция зрачков на свет живая, содружественная, OD=OS. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны. Координация движений сохранена. Тремора нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус.
Пациентка среднего роста, гиперстенического телосложения, ожирение 2 степени, кожа обычной окраски, без сыпи, следов расчесов, шрамов. Поведенческая сфера. Волосы черные, не расчесанные, по внешнему виду выглядит младше своего возраста. Одета опрятно, ногти не стрижены, но чистые. Выражение лица безразличное, отрешенное. Мимика скудная. Иногда слегка улыбается без причины. Моторных расстройств не выявлено. Сознание клинически не помрачено.

В контакт вступает трудно, иногда не слышит вопросы, не понимает, переспрашивает, отвечает односложно, на некоторые вопросы вообще не отвечает. Замкнута, поглощена своими мыслями. Вялая, медлительная. Речь тихая, монотонная. Больной себя не считает. Ориентировка в окружающем пространстве нарушена: какое число, месяц и год ответить затрудняется, где находится не знает. Аутопсихической дезориентировки не обнаружено: больная правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, количество лет. Нарушения восприятия. Псевдогаллюцинации – слышит голоса внутри головы (знакомых, дальних родственников – «дядя Володя», «Максим»), в основном комментирующего характера (например, «дядя Володя говорит, маму убили тетя Галя»), отмечает навязанность этих голосов.

Расстройства мышления. Темп мыслительных процессов замедлен, наблюдается обрыв мысли (после паузы не может вспомнить, что хотела сказать). В высказываниях наблюдается соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи («я пошла гулять на улицу, у меня было много мальчиков»). Также отмечается разорванность мышления. Отмечаются бредовые идеи преследования: «Мама хочет убить меня, выбросив из окна». Внимание пациентки концентрировать удается лишь на короткое время, объем внимания ограничен, периодически переспрашивает собеседника, очень легко отвлекается (или «уходит в себя»).

Краткосрочная память снижена: не может вспомнить имени куратора, с тестом запоминания короткого ряда чисел не справляется совсем. Имени своего лечащего врача не помнит. Расстройства эмоциональной сферы. Отмечается снижение эмоционального реагирования, однообразное выражение лица (иногда проскальзывает легкая улыбка без причины), уменьшение спонтанности движений, эмоциональный ответ отсутствует.

Критика в отношении заболевания.
Критика в отношении заболевания отсутствует. Пациентка считает себя здоровой, но отмечает что «здесь чувствует себя лучше, так так дома мама хочет ее убить».

Данные дополнительных методов исследования.
Дополнительные методы исследования не проводились.

Клинический диагноз:
Шизофрения.
Параноидная форма.
Непрерывно-прогредиентное течение.
Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывно-прогредиентное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Поставлен на основании:
1)Данных объективного анамнеза: заболевание началось с 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника.

2) Данных психического статуса: у пациентки обнаруживаются стойкие нарушения ориентировки в окружающем пространстве, наличие псевдогаллюцинаций, стойкие расстройства мышления (замедление темпа мыслительных процессов, обрыв мысли, соскальзывания, разорванность мышления, бредовые идеи преследования), нарушение внимания и памяти, эмоциональная тупость. Отсутствие критики. Т.е. имеются первичные и вторичные (дополнительные) признаки шизофрении.

Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больной отсутствует: нет выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данной пациентки с маниакально-депрессивным психозом следует учесть наличие нехарактерных для МДП бреда, нарушений мышления и внимания.

Вид наблюдения и план лечения.

1)Пациентке показано стационарное лечение.
2) Лечебный режим:
3)Непрерывное длительное фармакологическое лечение для закрепления клинического эффекта и предотвращения обострений:
— Азалептин по 0,05 три раза в день.
— Пирацетам по 0,8 один раз в день.
4)Контроль клинического анализа крови один раз в месяц.

Прогноз
Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, так как непрерывно-прогредиентная форма шизофрении характеризуется быстрым развитием апатического слабоумия. Прогноз в отношении трудоспособности также неблагоприятный, так как больная вялая, апатичная, имеет 2 группу инвалидности. Прогноз в отношении жизни в целом благоприятный, поскольку продолжительность жизни больных шизофренией на уровне среднепопуляционной продолжительности жизни.

raptus.ru

История болезни психически больного

Клиническое исследование психически больных. История болезни, общая схема ее составления. Примерные вопросы для диагностического интервью, направления анализа полученных данных. Инструкция для составления раздела «Наследственность» в истории болезни.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни психически больного

Учебное пособие для студентов

Клиническое исследование психически больных

В психиатрии так же, как это было и сто, и сто пятьдесят лет тому назад, основным по-прежнему является клинический метод, в котором, по словам П.Б. Ганнушкина (1924), главное место принадлежит расспросу. Данное положение справедливо и в настоящее время. «Основным приемом исследования психически больных служит расспрос» (А.В. Снежневский, 1983).

Расспрос больного (диагностическое интервью) позволяет выявить клинические факты, определяющие его настоящее психическое состояние, и собрать субъективный анамнез. Расспрос родственников и лиц, знающих больного, позволяет собрать объективный анамнез, который дает возможность:

1) уточнить высказывания больного об уже выявленных у него психопатологических расстройствах;

2) выявить те их них, о которых больной не говорил, и с их помощью уточнить его психический статус и субъективный анамнез;

3) оценить присущие больному личностные особенности и то, как они изменились за время болезни. Хорошо собранный анамнез позволяет установить достоверный диагноз болезни и индивидуальный диагноз больного.

Разумеется, для успешного исследования необходимо знание фактического материала, составляющего предмет психиатрии. Однако совершенно недостаточно заучить сведения, которые излагаются в учебных пособиях по психиатрии. Клиническое исследование, в котором главенствующая роль принадлежит расспросу, собеседованию, несомненно, предъявляет определенные требования к врачу как к человеку. Любому больному человеку совершенно необходимо, чтобы его поняли. Психически больные нуждаются в понимании больше, чем кто-либо из всех больных вообще. Для понимания больного человека, в том числе и страдающего психическими расстройствами, мало одних профессиональных знаний. Нужна еще и способность проникнуть в чужую сущность, а для этого необходима психологическая одаренность. Обязательным ее свойством должна быть высокоразвитая эмоциональность, в первую очередь эмоциональная откликаемость-эмоциональный резонанс. Именно последний дает врачу возможность почувствовать проблемы больного человека в том случае, когда доводы ума и опыта не в состоянии этого сделать. Эмоциональный резонанс играет очень важную роль в таком явлении, как сопереживание.

В беседе с психически больными недопустимы слащавость, лицемерие, фамильярность, ирония, снисходительный тон. Недопустимы обман больного и недоверие к тому, что он сообщает врачу. Неправильный расспрос, в частности, недоверие врача к тому, что ему сообщают о своем состоянии больные, — наиболее частая причина агрессивных действий больных.

Врач при расспросе больного должен проявлять доброжелательную заинтересованность. Умелый расспрос психически больного обеспечивает не только успех в получении необходимых врачу клинических фактов. Это в очень большом числе случаев одновременно оказывает и положительное психическое влияние. Сознательные психические больные всегда, а больные с психозами нередко хорошо запоминают, как с ними разговаривали. Диагностическая беседа для очень многих больных становится одновременно и началом психотерапевтического воздействия. Умение сочетать в диагностической беседе с психически больным оба эти направления всегда отличали лучших врачей.

Психиатрическая история болезни

История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях: предназначен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе, лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных больному за время его лечения и наблюдения медицинским учреждением. История болезни — не только медицинский, но также — научный и юридический документ.

При написании психиатрической части истории болезни — анамнеза и психического статуса — нельзя ограничиваться исключительно психиатрической терминологией, которая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. Дело в том, что не редки разночтения терминов в среде специалистов, а также содержание терминов с годами может претерпевать изменения. Описательный метод делает историю болезни объективным документом, ценность которого не утрачивается со временем. Поэтому за каждым обозначенным симптомом должна следовать расшифровка в виде описания того, что подразумевает под собой симптом в данном конкретном случае.

Психический статус не стоит перегружать упоминанием тех расстройств, которых нет у больного. И отмечая, что того или иного расстройства у больного нет, нельзя быть категоричным: в случае диссимуляции ряда проявлений болезни, некоторые из них могут оказаться нераспознанными, незамеченными. Лучше писать об отсутствии того или иного расстройства, пользуясь более мягкими оборотами речи, например, бредовых идей выявить не удаётся.

При описании неврологического и соматического состояния допустима сжатость и фиксация преимущественно патологических симптомов.

Ниже приведена примерная схема написания истории болезни психически больного.

клинический интервью болезнь история

Схема истории болезни психически больного

I. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество.

Профессия, выполняемая работа или должность

6. Дата поступления в клинику

Описываются жалобы больного при поступлении в клинику, жалобы в настоящее время. Если больной не предъявляет жалоб, то те жалобы, которые предъявляют окружающие больного.

Сведения о родственниках (дед, бабка, отец, мать, братья, сестры, дети) составляются на каждого члена семьи отдельно по линии отца и матери, отмечается здоровье соматическое и психическое, дается характеристика личности — особенности интеллекта и характера. Выясняется, не было ли психических заболеваний, сифилиса, алкоголизма, самоубийств, странностей в поведении.

IV. История жизни

1. Младенчество, детство.

Место рождения, каким ребенком родился по счету, возраст отца и матери в это время. Течение беременности, болезни матери в этот период (травмы, инфекции, интоксикации). Роды (отмечается патология — наложение щипцов, вакуум-экстрактора, интоксикации, родовые травмы). Характер вскармливания. Развитие в раннем детстве, различные варианты его задержки. Заболевания, перенесенные в раннем детском возрасте.

2. Дошкольный возраст.

Особенности поведения и характера (послушание, непоседливость и др.). Капризы, ночные страхи, недержание мочи, судороги, припадки, заикание.

3. Школьный возраст.

Со скольких лет начал учиться в школе, успеваемость, любимые предметы. Затруднения в обучении (не оставался ли на второй год). Взаимоотношения с товарищами, учителями, родителями. Участие в общественной жизни класса, школы. Отдых, его характер, продолжительность; интересы, увлечения. Занятие физкультурой, спортом.

4. Период полового созревания.

Особенности периода полового созревания. Своеобразие характера (робость, грубость, эгоизм и др.). Отношение к другому полу. У женщин — время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность, сопутствующие явления, в частности, изменения настроения и др.

5. Юношеский и зрелый возраст.

Поведение и характер (застенчивость, самоуверенность, развязность и др.). Стиль поведения, одежды, манеры. С каких лет начал трудовую жизнь, профессия и условия труда. Обстановка на работе, отношение к труду, контакт с коллективом, конфликты на работе, реакции на конфликты. Как справлялся со своими обязанностями (активность, инициатива, утомляемость). Общественная деятельность.

Вредные привычки: курение — с каких лет. Употребление спиртных напитков, наркотиков, с каких лет, вид, дозы, продолжительность, осложнения, в частности, психические нарушения.

Перенесенные заболевания (травмы, инфекции, интоксикации), их лечение и последствия.

Семейная жизнь, домашняя обстановка, взаимоотношения между членами семьи, vita sexualis (активность, отклонения — аберрации, перверзии).

6. Социально-бытовые условия в настоящее время: Экономика семьи. Жилищные условия. Одежда, обувь. Питание: характер и полноценность пищи, регулярность ее приема, употребление большого количества жидкости, крепкого чая, кофе. Отдых, времяпрепровождение, его особенности.

V. История заболевания

При беседе с больным и его родственниками выясняются подробности начала заболевания, возраст больного на тот момент, первые признаки: головные боли (характер и локализация), нарушение сна (бессонница, сонливость, извращение формулы сна), аппетита, дисфункции соматической системы (сердечнососудистой, желудочно-кишечной), повышенная утомляемость, раздражительность, ощущение перемены в себе и окружающем, немотивированные колебания настроения, диффузные страхи, растерянность, изменение взаимоотношений с окружающими, снижение работоспособности, неадекватные поступки и др. Выясняется, обращался ли больной в этот период к врачу, какое лечение было назначено, его результаты.

Затем освещаются симптомы выраженного заболевания: выясняются время появления и характер психотических симптомов: галлюцинаций, бредовых идей, эмоциональных расстройств (депрессии, мании, апатии, амбивалентности и др.), расстройства поведения (неадекватность, абулия, кататонические симптомы и т.д.). Наличие и характер суицидальных тенденций.

Описывается течение заболевания: были ли обострения и рецидивы (если были, то в чем проявлялись, где и какое лечение проводилось), выясняется характер и уровень ремиссий, выраженность и симптомы психического дефекта.

Выявляются симптомы болезни, послужившей причиной направления в стационар и стационирования больного. Проявления болезни в стационаре.

История развития заболевания должна быть описана до момента начала курации.

VI. Настоящее состояние больного

Телосложение, рост, питание, кожные и слизистые покровы. Костно-мышечная система, железы.

Сердечнососудистая система: пульс на лучевой артерии, кровяное давление. Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца. Аускультация сердца: основные I и II тоны сердца, их громкость; шумы: локализация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость.

Система внешнего дыхания: тип, ритм и частота дыхания. Перкуссия — границы легких, характер перкуторного звука. Аускультация: характер дыхательных шумов; хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Система пищеварения: аппетит, запах изо рта, слюнотечение, тошнота, рвота. Деятельность кишечника (стул).

Губы, зубы, десны, язык. Зев, миндалины, глотка. Осмотр живота, его участие в дыхании: Видимое увеличение печени и желчного пузыря, определение верхней границы печени. Мочевыделительная система, болезненность в области почек и мочевого пузыря, характер мочеиспускания.

2. Нервная система: Симметрия лица. Реакция зрачков на свет, сравнение ее с реакцией на конвергенцию и аккомодацию. Состояние черепно-мозговых нервов. Корнеальные рефлексы. Рефлексы: сухожильные, надкостничные, поверхностные (брюшные, кремастерные). Патологические рефлексы. Чувствительность: сохранена, анестезия, гипестезия, гиперестезия, область этих расстройств. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др. Вазомоторные расстройства, дермографизм, нервные отеки. Потоотделение, слюноотделение. Трофические расстройства.

Лицо — выразительное, амимичное; выражение — тоскливое, безразличное, тупое и т.д. Мимика — живая, бедная; внешний вид: аккуратен, небрежен в одежде, неряшлив, не следит за собой, не причесан; неопрятен, грязен, обслуживается персоналом. Жесты — размашистые, свободные, скованные.

Контакт с больным — контактен, многоречив; избирательно вступает в контакт, контакт устанавливается с трудом, контакт формальный, на вопросы отвечает односложно; недоступен контакту.

Отношение к врачу — доверчив, откровенен, скрытен, диссимулирует.

Сознание — ориентировка во времени, окружающей обстановке и своей личности. Расстройства сознания: растерянность, оглушенность, онейроид, делирий, аменция, сумеречное состояние и др.

Критика своего состояния: имеется, формальная, частичная, полностью отсутствует.

Расстройства восприятия: иллюзии (зрительные, слуховые и др.), фотопсии, акоазмы; сенестопатии; галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и т.д.); псевдогаллюцинации (слуховые, зрительные), синдром Кандинского-Клерамбо (звучащие мысли, передача мыслей на расстоянии, открытость мыслей, чтение и отнятие мыслей). Необходимо также отметить аффективную и моторную реакцию больного на имеющиеся у него расстройства восприятий (вербальные, комментирующие, императивные).

Расстройства интеллекта: слабоумие врожденное (степени дебильности, имбецильности, идиотии) или приобретенное (лакунарное, глобарное).

Нарушения памяти: гипермнезия, гипомнезия, амнезия, парамнезия (псевдореминисценции, конфабуляции). Корсаковский синдром.

Расстройства мышления: в течении представлений — порхающее, замедленное, обстоятельное, разорванное и т.д.; по содержанию — навязчивые, сверхценные, бредовые (толкования, преследования, отношения, значения самообвинения, ипохондрические и др.) идеи.

Расстройства эмоций: депрессивное, маниакальное состояние, апатия, эйфория, дисфория, эмоциональная лабильность, раздражительная слабость, слабодушие и др.

Волевые расстройства: гипербулия, гипобулия, абулия, парабулия — кататонические симптомы — ступор, возбуждение, манерность, негативизм, эхолалия, эхопраксия и др.

Поведение — правильное, соответствующее болезненным переживаниям, неадекватное, асоциальное; нарушение взаимоотношений с окружающими, несоблюдение режима, участие в жизни отделения, работа в трудотерапевтических мастерских, проведение досуга.

Нарушение внимания: истощаемость, отвлекаемость, рассеянность, патологическая прикованность.

Расстройства влечений: пищевого — повышение, снижение аппетита, отказ от пищи, извращение — поедание несъедобного; самосохранения — самоистязание, самоуродование, самоубийство (тенденции, попытки); полового — гиперэротизм, гипоэротизм, перверзии в акте или объекте.

Трудоспособность: сохранена, нарушена.

Особенности сна: бессонница, сонливость, агрипния.

VII. Параклинические методы исследования

Лабораторные данные: общие анализы крови, мочи; биохимические — сахар крови (сахарная кривая), холестерин крови. Протромбиновый индекс. Исследование спинномозговой жидкости.

Рентгенологическое исследование, в частности черепа. Исследование глазного дна.

Электрофизиологические методы исследования: электроэнцефалография, электроэнцефалоскопия; электрокардиография.

Психологические: запоминание 6 цифр. Пересказ литературного отрывка, исключение предметов и понятий, задачи на обобщение, различие, переносный смысл пословиц; ассоциативный эксперимент, корректурная проба. Проба почерка.

VIII. Установление синдромов по данным клинического обследования

Из признаков, выявленных при опросе больного и его родственников, а также при наблюдении больного в стационаре или амбулатории, выделяется ведущий синдром, характеризующий патогенетические особенности заболевания и служащий основанием для построения диагноза.

IX. Диагноз и его обоснование.

Обоснование диагноза строится на основании тщательного анализа жалоб больного, отграничении жалоб, свойственных больному психическим заболеванием от жалоб, связанных с состоянием внутренних органов, периферической нервной системы и т.д.

Внимательное изучение анамнеза позволяет выявить динамику симптомов, смену одних симптомов другими, становление ведущего синдрома; а также дает возможность определить характер течения заболевания (острый, хронический, реммитирующий, периодический, циклический и т.д.) и установить степень и быстроту нарастания дефекта личности.

Клинический анализ соматического, неврологического и психического статуса больного с выделением ведущего синдрома является завершающим этапом в построении клинического диагноза больного.

Диагноз подкрепляется данными параклинического исследования, также подвергающимися клиническому анализу с выделением основных особенностей, свойственных предположительно установленному психическому заболеванию и второстепенных, связанных с каким-либо сопутствующими заболеваниями внутренних органов или нервной системы.

При назначении лечения больному следует руководствоваться: данными об этиологии и патогенезе заболевания — в случае если этиология и патогенез болезни известны, должна назначаться этиопатогенетическая терапия (антибиотики при воспалительных заболеваниях, противосифилитическое лечение в случаях последствий сифилиса, дегидратационная и рассасывающая терапия при травмах головного мозга и т.д.); данными о ведущем синдроме, что требует назначения соответствующих психотропных средств: антидепрессантов (амитриптилин, флуоксетин, милнаципран, сертралин, пароксетин и др.); антипсихотических препаратов (аминазин, хлорпротиксен, трифтазин, галоперидол и др.); малых транквилизаторов (мепробамат, триоксазин, седуксен, элениум и др.).

Каждому больному, в связи с характером заболевания и ведущими патогенетическими его механизмами, а также учитывая токсическое влияние психотропных препаратов, назначается общеукрепляющее лечение, в том числе массивная витаминотерапия.

Непременным элементом лечения каждого больного является психотерапия (разубеждение в беседе, аутогенная тренировка, гипнотерапия — в зависимости от характера заболевания).

Назначая лечение больному, составляем его перспективный план, в ряде случаев подразделяя терапию на ряд этапов в связи с состоянием больного и, как правило, комплексируя ее. Так например, первый этап — снятие (устранение) возбуждения, второй — общеукрепляющее лечение, третий — применение психотропных средств и т.д. План лечения записывается в истории болезни. При изменении состояния больного в некоторых случаях меняется план лечения, что также находит отражение в документации.

На основе представлений о патогенезе заболевания и его клинических проявлений составляются рекомендации относительно режима больного и его физической активности, решается вопрос о целесообразности его участия в трудовых процессах (направление в мастерскую трудотерапии) и выбирается адекватная форма трудотерапии, а также диета.

XI. Основы наблюдения за больным

Наблюдение за больным должно проводиться ежедневно, причем, отмечаются изменения в психическом состоянии больного, в его поведении. Данные настоящего наблюдения сравниваются с ранее выявленной у него клинической картиной, делаются выводы об изменении в течение заболевания, эффективности проводимой терапии. Решается вопрос о необходимости дополнительных параклинических исследований, изменений в тактике подхода к больному и характере (форме) психотерапии.

В дневнике кратко и ясно описываются все изменения в психическом состоянии больного, приводятся данные объективного наблюдения, с целью подтверждения и иллюстрации в некоторых случаях производится запись высказываний больного.

В эпикризе приводятся краткие сведения о динамике психического и соматического состояния больного за время пребывания в стационаре, отмечается влияние терапевтических мероприятий (каждого в отдельности). Дается оценка состояния больного на данный период.

XIII. Рекомендации больному, выписывающемуся из стационара

При выписке больного ему и родственникам даются соответствующие рекомендации. Наиболее существенные из них отмечаются в обменной карте, направляемой в поликлинику.

Определяется характер поддерживающей терапии: устанавливаются дозы психотропного препарата, который больному необходимо принимать’ в домашних условиях, особенно в случае неполного выхода из психического заболевания в целях вторичной профилактики. Рекомендуется характер и регулярность соматического обследования.

Устанавливается режим труда: через какой срок, приблизительно, и в каком объеме может быть начата трудовая деятельность, даются рекомендации о смене работы, о возможности работы у станка, на высоте, у огня и т.д. Даются рекомендации о физической активности в быту, о характере режима и питания.

Рекомендации больному при выписке из стационара являются основанием для лечебно-профилактической работы врача поликлиники. Однако врач поликлиники вносит изменения в план амбулаторного лечения в зависимости от течения заболевания у больного.

Примерные вопросы для диагностического интервью

1. На что Вы жалуетесь?

2. Что случилось с Вами?

3. Что (ещё) беспокоит?

4. Что Вас привело в больницу?

5. Как Вы себя чувствуете?

6. Есть ещё какие-нибудь жалобы?

Наследственность и семейный анамнез

1. Сколько человек в семье?

2. У Вас есть дети? Сколько?

4. Ваши родители живы, умерли?

5. От чего они умерли? В каком возрасте?

6. У Вас есть братья, сёстры?

8. В Вашей семье кто-нибудь (был) серьёзно болен?

9. В Вашей семье были (есть) больные эпилепсией (шизофренией, другими психическими расстройствами)?

10. У Вас в семье были (есть) душевнобольные или покончившие жизнь самоубийством?

11. В Вашей семье ещё кто-нибудь имеет подобные жалобы?

История жизни и развития заболевания

1. Каким по счету ребёнком Вы были в семье?

2. Сколько лет было Вашим родителям, когда Вы родились?

3. Не было у Вашей матери самопроизвольных выкидышей?

4. Как протекали беременность и роды у Вашей матери?

5. Как Вы развивались в детском возрасте (прорезывание зубов, начало стояния и ходьбы, развитие речи)?

6. Не было ли детских ночных страхов (сноговорения, снохождения, ночного недержания мочи, судорожных явлений, заикания)?

7. В каком возрасте Вы пошли в школу?

8. Какая была успеваемость в школе?

9. Были ли друзья в школе? Сколько?

10. Вы легко заводите друзей?

11. С какого возраста Вы начали работать?

13. Сколько лет Вы работаете на данном предприятии (по данной профессии)?

14. Почему поменяли работу?

15. Какие санитарные условия и производственные вредности у Вас на работе?

16. Работа ночная (дневная, сменная)?

17. Какие у Вас жилищные условия? Кто проживает вместе с Вами?

Перенесённые болезни и вредные привычки

1. Какими болезнями Вы болели в прошлом?

2. Какие болезни Вы перенесли в детстве?

3. Вы болели венерическими болезнями (сифилис, гонорея)?

4. У Вас не было инфекционных заболеваний (туберкулез, менингит, энцефалит)?

5. Не было ли у Вас черепно-мозговых травм?

6. У Вас есть повышенная чувствительность к каким-нибудь лекарствам?

7. Вы курите? Сколько сигарет в течение дня Вы выкуриваете?

8. У Вас есть пристрастие к спиртным напиткам (наркотикам, какому-нибудь лекарству)?

9. Как часто Вы употребляете спиртные напитки? Какие?

10. Возникает ли у Вас похмелье?

11. Много ли Вам нужно выпить, чтобы захмелеть?

Характер больного (до начала психического заболевания)

1. Каким Вы были по характеру в детстве (общительным или замкнутым, смелым или робким, энергичным или спокойным)?

2. Какие у Вас были отношения с родителями, товарищами и учителями в школе?

3. Каким Вы были по характеру в зрелом возрасте?

История настоящего заболевания

1. Когда появились первые признаки психического заболевания?

2. Как давно Вы болеете?

3. Вы лечились по поводу своей болезни?

4. В чём состояло лечение?

5. Наступало ли улучшение после лечения?

6. Болезнь нарастала постепенно или наступали периоды улучшения?

7. С чем Вы связываете начало заболевания и его обострения?

Описание психического статуса

1. Не было ли у Вас переживаний, которые можно было бы назвать видениями?

2. Вы видите их глазами или «внутренним взором»?

3. Вы можете указать место, где Вы их видите?

4. Вы видите образы перед собой или боковым зрением?

5. Они издают какие-либо звуки, говорят что-нибудь?

6. Не случалось ли Вам слышать человеческий голос в комнате, когда там не было людей?

7. Слышите ли Вы какие-то внутренние голоса, голоса извне, когда Вы находитесь один (одна)?

8. Вы говорите, что эти голоса разговаривают с Вами. Можете ли Вы сказать, что они говорят?

9. Вы узнаёте, чей это голос?

10. Что они заставляют Вас делать?

11. Чувствуете ли Вы какие-нибудь необычные запахи?

12. Чувствуете ли Вы, что обычная пищу изменила свой вкус?

13. Ощущаете ли Вы прикосновения, дотрагивания, поглаживания и другие ощущения на коже, когда рядом с Вами никого нет?

14. Нет ли у Вас ощущения, что кто-то специально создаёт у Вас голоса, видения или запахи?

15. Бывает ли у Вас ощущение, что всё вокруг изменилось, стало странным, предметы кажутся Вам искажёнными (незнакомыми, расположенными на более дальнем или более близком расстоянии)?

16. Не ощущали ли Вы временного уменьшения (увеличения) своего тела или частей тела?

17. Всё ли Вас устраивает в Вашей внешности? Хотелось бы Вам что-то изменить?

18. У Вас есть физические недостатки?

1. Какое у Вас настроение?

2. Есть ли у Вас ощущение страха?

3. Вы легко поддаётесь переменам настроения?

4. У Вас часто бывает плохое настроение?

5. Вас легко вывести из себя?

6. Вы говорите, что у Вас плохое настроение. Вы чувствуете, что сделали что-то не так?

1. Вам трудно вставать по утрам?

2. Вам трудно приступить к какому-либо делу?

3. Как Вы представляете своё будущее?

4. Бывают ли у Вас мысли, что жить не стоит?

5. Было ли у Вас желание заснуть и не проснуться?

1. У Вас есть какие-нибудь нарушения памяти?

2. У Вас хорошая (плохая) память?

3. Вы хорошо запоминаете прочитанное (заучиваете наизусть)?

4. Вы помните моё имя?

5. Если Вы не возражаете, я бы хотел (а) предложить Вам несколько простых тестов, чтобы посмотреть, как Вы с ними справитесь.

6. Вы можете сказать, сколько времени находитесь в больнице?

7. Какое сегодня число?

8. Где Вы сейчас находитесь?

9. Кто эти люди, находящиеся вокруг Вас?

10. Что Вы сегодня ели на завтрак?

1. Не было ли у Вас когда-нибудь видений, похожих на сновидения, в то время, когда Вы не спали?

2. Вам нравилось такое состояние?

3. Вы были участником этих снов или видели это со стороны?

4. Где Вы находитесь?

5. Какой сегодня день недели? Какое время года?

6. Вы считаете себя больным человеком?

7. У Вас бывают приступы (припадки) с потерей сознания (кратковременной потерей сознания)?

8. Страдаете ли Вы эпилептическими припадками?

9. Как часто они возникают, сопровождаются ли судорогами?

10. Во время припадков у Вас бывает непроизвольное мочеиспускание (стул, пена изо рта)? Вы прикусываете язык?

1. Не бывает ли у Вас ощущения, что Ваши мысли путаются, наплывают, обрываются?

2. Не ощущаете ли Вы внезапно возникающей пустоты в голове?

3. Бывают ли такие состояния, когда Вы перестаёте узнавать слова при чтении, плохо понимаете значение длинных фраз?

4. Беспокоят ли Вас неприятные (навязчивые) мысли или побуждения?

5. Бывают ли у Вас мысли о том, что Вы можете сказать или сделать что-то против своей воли, ударить кого-нибудь, выкрикнуть какую-нибудь непристойность?

6. Есть ли у Вас воспоминания или сны, от которых Вы хотите, но не можете отделаться?

7. Чего или кого Вы боитесь?

8. Вы боитесь темноты (высоты, полётов на самолёте, толпы, открытых пространств, небольших ограниченных пространств, острых предметов, смерти, одиночества, тяжёлого заболевания)?

9. Возникает ли у Вас чувство неловкости в толпе?

10. Не возникает ли у Вас сомнений в правильности и законченности совершенных действий?

11. Не кажется ли Вам, что за Вами следят?

12. Вы чувствуете, что Ваша жизнь в опасности, что имеется заговор против Вас?

13. Не кажется ли Вам, что Вас хотят отравить, ограбить?

14. Есть ли у Вас чувство, что на Вас кто-то воздействует? Кто? С какой целью?

15. Не подозреваете ли вы Вашу жену (Вашего супруга) в измене?

16. Вы считаете себя необычным человеком?

17. Не обладаете ли Вы необычными способностями?

18. Вы обвиняете себя или окружающих в чём-либо?

19. Не думаете ли Вы, что больны неизлечимой болезнью?

20. Нет ли у Вас ощущения, что всё происходящее вокруг кем-то подстроено? Что Вы постоянно находитесь в центре внимания окружающих? Что Ваши родственники — чужие Вам люди, но подделываются под родных? Что врачи — переодетые актёры?

Инструкция для составления раздела «Наследственность» в истории болезни

Сведения о наследственности должны быть как можно полнее и достовернее. Т.к. признаки одного и того же заболевания у разных лиц одной семьи могут иметь различную степень выраженности, важно тщательное изучение заболевания с описанием характерных особенностей. Поэтому, при наличии сведений о перенесённом психическом заболевании кем-либо из родственников надо, по возможности, указать его степень родства пациенту, год рождения, возраст начала заболевания, особенности клиники, течения и детали терапевтического вмешательства.

Составление генеалогической схемы (семейной таблицы) обязательно для всех больных.

Родословную начинаю составлять с определённого члена семьи, чаще больного, который называется пробандом. Лица одного с пробандом поколения располагаются по одной горизонтальной линии, каждое предшествующее поколение также располагается по горизонтальной линии выше пробанда, а каждое последующее — ниже пробанда. Лица мужского пола обозначаются квадратом, кружком обозначаются лица женского пола; идущая книзу линия ведёт к детям, которые располагаются в возрастном порядке: старшие — слева, младшие — справа. Для удобства составления родословной сначала можно вычертить родственные связи, касающиеся матери пробанда (материнская линия), затем чертят отцовскую линию. При составлении родословных линий иногда не обозначают ту линию, где нет исследуемого признака, и чертят линию с наличием патологического признака.

На рисунке 1. приводится таблица условных обозначений при составлении родословных.

Рис. 1. Условные обозначения при составлении родословных. 1 — женский пол; 2 — мужской пол; 3 — больные; 4 — супруги; 5 — внебрачная связь; 6 — дважды женатый; 7 — дети; 8 — монозиготные близнецы; 9 — дизиготные близнецы; 10 — интерсекс; 11 — пол не выяснен; 12 — ребенок с уродствами; 13 — больной с абортивной формой заболевания; 14 — пробанд; 15 — фенотипически здоровый носитель рецессивного признака; 16 — предполагаемый носитель рецессивного признака; 17 — непроверенные данные об аномалии; 18 — умер в раннем детстве; 19 — умер в возрасте до года; 20 — выкидыш, мертворожденный; 21 — условные буквенные обозначения

Примеры описания психически больных

Ниже приведены выдержки из историй болезней психически больных, почерпнутые из руководств классиков психиатрии.

Пример 1. Описание больного, сделанное французским психиатром В. Маньяном (V. Magnan, 1897). Современники в один голос отзывались о нем как о воплощении гуманности, человеке, целиком отдавшем себя служению душевнобольным, исповедующего принцип, согласно которому в этом деле нет мелочей: все в равной мере важно, если помогает лечению и облегчает трудное существование несчастных. Его клинические иллюстрации и по сей день являются эталоном изложения материала по психопатологии.

N… 45ти лет поступил в приемное отделение 17 сентября 1886 г. после инцидента, вызванного им в публичном месте, где он представлял перед зрителями батальные сцены.

Это внебрачный ребенок, чей отец, по его словам, должен быть значительным лицом, поскольку, навещая сына у кормилицы, приезжал в карете, запряженной двумя лошадьми. Воспитанный в приюте, он получил ремесло сапожника и принялся кочевать в поисках работы по Франции, живя в разъездах и скореебродяжничая, не находя себе постоянного места работы и жительства. Он кое-как выучился читать и писать. Лет пять назад он задержался на какое-то время на одной обувной фабрике, где рабочие быстро начали злоупотреблять его простодушием. Хозяева однажды посоветовали ему отправиться в Лурди попить там «святой» воды, сказав, что она ему поможет. Не понимая, что над ним потешаются, он воспользовался удобным случаем и отправился в Лурд, посетил известный грот, где, дрожа от волнения, выпил несколько стаканов «чудотворной» воды. На следующий же день вода «начала действовать»: он чувствует, что становится человеком искусства, начинает сочинять стихи. Целиком сосредоточенный теперь на собственной персоне и творчестве, он снова начинает вести бродячую жизнь и вконец нищает. Ему неоткуда ждать помощиего осеняет мысль использовать талант, открывшийся ему в Лурде. Он испрашивает разрешение спеть в кафе деревни, ему позволяют в течение двух часов выступать на улицахв первый день он собирает 6 франков. Это его дебют. После него он составляет программу спектакля, исполняет вперемежку отрывки из опер и мелодрам, которые слышал прежде, и снова идет пешком по стране, умудряясь зарабатывать на жизнь этим способом. По ходу представления он изображает орангутанга, корчит «обезьяньи рожи», исполняет народные и солдатские песни. Он неплохой и, во всяком случае, уверенный в себе актер, голос его звучит нежно в любовных куплетах и суровов трагических монологах: то патетичный, то лукавый, он умеет вызывать и смех и слезы. Но особенно удаются ему батальные сцены из былых сражений; он падает на бегу, как солдат, сраженный пулей во время атаки; манера представления его предельно наивная, а все поведение совершенно гротескное. Останавливаясь в какой-нибудь деревне, он, прежде всего, представляется местным властям, обговаривает с ними условия, затем обегает улицы, стуча кастаньетами и звеня привязанными к палке колокольчиками. Собираются прохожиеон объявляет им о начале зрелища. Жестами и громкими криками он представляет им шум боя, сражения Революции, генералов Марсо, Дезе, изображает переход через Аркольский мост, ропот солдат, грохот пушек и, когда на каком-нибудь перекрестке бежит, падает, поднимается и снова опрокидывается навзничь и издает громкие вопли, подражая, как ему кажется, Марсо, раненному в сердце и умирающему за Родину, публика аплодирует ему и вознаграждает его, кидая ему монеты. Воодушевление его таково, что он весь покрывается потом. Чтоб укрепить дух, он прибегает к алкоголю. Все это он изложил письменно сам, на большом листе бумаги, украшенном затейливыми виньетками. Он пишет здесь об актерском периоде своей жизни и особенно подчеркивает, что стал артистом после того, как выпил «святой» воды в Лурде. В этом он видит аналогию между своей судьбой и Жанной д Арк, которая тоже имела мать-крестьянку и, молясь у фонтана, как и он, напилась из него. Устный рассказ его замечателен своей непоследовательностью, история его жизни все время перемежается цитированием невпопад, распеванием песен и куплетов; отдельные сцены он разыгрывает в лицах: показывает, например, как дрался с кем-то на дуэли.

С момента поступления в отделение он исписал гору бумаги, сочиняя стихи, прозу и рисуя. Он готовится стать со временем художником.

Он пишет еще одно послание, в котором жалуется, что администрации больницы до сих пор не хватило ума воспользоваться его талантам. Он бы развеселил больных, посетители бы хорошо платили ему и позволили собрать достаточную сумму денег. Иногда он называет себя пророком, но эта версия у него менее постоянначерез минуту он уже забывает о своей пророческой миссии. Он занят в сапожной мастерской больницы, где собирает кусочки кожи и строит из них некое подобие кафедрального собора. У него всегда при себе карандаш и бумагаон записывает то, что ему идет на ум, изучает типажи и походя делает зарисовки будущих спектаклей.

Пример 2. Анамнез психически больной, описанный крупным московским психиатром Пападопулосом Т.Ф.

Больная П-ая А.М., 1948 года рождения. Психозов в роду не было. Отец нервный, возбудим, груб, но в то же время мог, рыдая, просить прощения за грубость. Рано разошелся с женой, не проявлял интереса к судьбе дочери. Матьгеолог. Энергичная, замкнутая. Всю жизнь наблюдались колебания настроения в связи с месячными. С годами замкнутость усилилась, появилось недоверие к людям. Больная родилась в срок, после затяжных родов. Вскармливалась грудью. Ходить начала с года. Фразовая речь с двух лет. В дошкольном возрасте болела детскими инфекциями, дизентерией с длительным нарушением питания, гриппом с осложнением на почки. В двухлетнем возрасте после испуга появилось заикание. Заикание прошло после трехмесячного лечения у логопеда, но в дальнейшем при волнении речь была с задержками.

По характеру до школы и в младших классах была тихой, робела в новом коллективе. В детский сад согласилась идти после того, как бабушка устроилась туда работать. В школе была очень дисциплинированной и прилежной. Учеба давалась легко, но тщательно готовилась к каждому уроку. Задания всегда были выучены, но на уроках держалась неуверенно. Волновалась при ответах, говорила тихо, терялась и путалась при волнении. Была очень впечатлительной и ранимой. Мать отмечает, что при обычном общении была живой, находчивой. Но даже при небольшом волнении становилась заторможенной, с замедленными реакциями. В школе имела подруг, к ним была привязана, но откровенной с ними не была, чаще слушала их рассказы. Любила, когда у нее собирались одноклассники. К матери была привязана, все о себе рассказывала. Мать считает, что дочь отличалась недостаточной самостоятельностью и потребностью в опоре. Особенно это проявлялось в новом коллективе. Дома много занималась, читала. Дополнительно занималась музыкой, изучала английский язык.

Менструации с 13 лет, долгое время были нерегулярные. В 8м классе (15 лет) стала хуже учиться. Временами выглядела вялой, усталой. Говорила, что не хочет идти в школу, приходя, ложилась отдыхать, читала при этом книгу. В эти периоды не хотела встречаться с подругами. Экзамены за 8й класс, тем не менее, сдала на отлично.

В конце того же года (1963) сдала экзамены и перешла учиться в другую школу. Перед началом учебного года перенесла грипп с высокой температурой, бредом. Жаловалась на головную боль. Было подозрение на энцефалит. В дальнейшем много лежала, жаловалась на слабость. Внешне была бледной, плохо ела, отказывалась выходить на улицу, не объясняла причину.

Неохотно пошла в новую школу. Держалась понуро, сторонилась учеников. Приходя домой, плакала. Говорила, что не может привыкнуть к новым ученикам, не понимает объяснений. Садилась заниматься, тут же бросала учебники. Говорила, что не может усвоить прочитанного. Винила себя в том, что сменила школу. Мать перевела больную в прежнюю школу, но состояние не изменилось. Дома продолжала плакать, говорила, что она ничего не понимает. Ученики ее сторонятся, так как считают ее «изменницей». С раздражением кричала на мать, запиралась надолго в ванной, в другое время лежала, ничем не занималась. Ела мало, ночью плохо спала, плакала.

4/Х 1963 г. была помещена в детский городской психоневрологический диспансер. В стационаре, где настроение оставалось сниженным, была вялой, пассивной, много лежала в постели, часто плакала. Больной себя не считала, винила себя в лени, в обломовщине, говорила, что у нее отсутствует воля. Просила мать о выписке. Наряду с этим говорила, что не может сосредоточиться, не воспринимает учебный материал. Временами возникают ощущения, что мысли исчезают, голова становится пустой.

Улучшение наступило через 2 мес. Стала бодрее, активнее, выровнялось настроение. Временами отмечалось приподнятое настроение. 28/Х 1963 г. была выписана.

После выписки в течение некоторого времени настроение было повышенным. Дома была возбужденной, шумной, много говорила, смеялась, рассказывала о больнице, но продолжала считать, что психического заболевания у нее не было, что врачи оставили ее в больнице по знакомству. Активно взялась за учебу. Такое состояние продолжалось приблизительно в течение 1 мес. В дальнейшем настроение выровнялось, но мать отмечает, что больная значительно изменилась по характеру, особенно в отношении к матери. Стала держаться отгорожено, в ее присутствии становилась раздражительной, угрюмой, придиралась к мелочам. Наряду с этим стала вялой, пассивной. Избегала своих подруг, просила никого не приглашать домой, говорила, что шум, посторонние разговоры ее утомляют. Приходила домой, ложилась и читала книжки. За уроки садилась после напоминания. Стала более медлительной и инертной. Чтобы она не опаздывала в школу, мать должна была ее «подталкивать». Стала следить за своей одеждой. Одевалась подчеркнуто скромно, во все черное. Неохотно выходила из дома. Говорила, что на улице ее утомляет вид толпы. В присутствии посторонних терялась, выглядела рассеянной, иногда, прежде чем ответить, терла лоб, как бы пытаясь сосредоточиться. Говорила, что люди ее утомляют и раздражают.

В 1964 г. (16 лет) семья переехала в новую квартиру. Отнеслась к этому крайне отрицательно. После переезда отношение к матери еще больше ухудшилось. В течение 2 лет постоянно использовала всякий случай, чтобы подчеркнуть, что в новом месте ей неудобно, тесно. Все ей не нравилось, придиралась к мелочам, перестала убирать свою постель, говорила, что ей далеко ездить в школу и она не может тратить столько времени. Отказывалась мыть посуду. Заявила, что не будет убирать квартиру, так как эта квартира не ее. Мать много раз пыталась спокойно объяснить, что нуждается в ее помощи. Она также спокойным тоном отвечала, что квартира не ее и ей она не нужна. Могла сидеть без дела и наблюдать, как мать после работы проводила уборку. Нередко проявляла бездушие к больной бабушке.

Стала хуже учиться, не выполняла отдельные задания и довольно равнодушно относилась к плохим отметкам. На уроках была пассивной. Иногда во время уроков громко делала бестактные замечания. Так, преподаватель истории сказал, что не любит людей, которые много болтают. Последовал вопрос больной: «Разве вы не любите себя?». В школе стала одинокой, рассталась с подругами.

В 1965 г. (17 лет) поехала с теткой в Ленинград. В первый же день больная захотела отправиться в город. Когда тетка ей не разрешила, то та в знак протеста вообще отказалась выходить из дома и в течение нескольких дней молча пролежала в комнате.

В тот же период у больной появилось недовольство своей внешностью. Говорила, что у нее сутулость, школьный сколиоз. Утверждала, что из-за скошенной фигуры развилась кособокость. Одежда висит неровно. Рассматривала себя в зеркале. Стала заниматься спортом в секции.

В 1966 г. (18 лет) окончила 11 классов на 4 и 5. Сама выбрала геологоразведочный институт. Сдала экзамены, но не прошла по конкурсу. В течение нескольких дней плакала, лежала в постели и винила мать, что она недостаточно ей помогала. Затем села заниматься, подготовилась и сдала на вечерний факультет того же института. Одновременно поступила на работу в качестве чертежницы.

С 1 сентября 1966 г. стала учиться и работать. Утром вставала с трудом, ходила с недовольным видом, дома много лежала, говорила, что устает. В конце сентября у матери больной была обнаружена опухоль груди, и она была стационирована в онкологический институт. Больная стала тревожной, ездила к родственникам, спрашивала, что с матерью, что с ней будет. Не верила объяснениям, ходила сама к врачам проверять, какой у матери диагноз.

3/Х 1966 г. заболела гриппом. Сидела дома с понурым видом, была подавлена, говорила, что она прогульщица, ее уволят с работы, так как она «задерживает» работу. Говорила, что у нее два пути: либо в тюрьму, либо в сумасшедший дом. В день получения зарплаты сказала, что все сотрудники сторонятся ее и переговариваются.

19/Х вернулась с почты и сказала, что около нее было два переодетых милиционера, которые говорили, что она не работает. Сидела, держалась руками за голову, повторяла, что ничего не может делать, плохо понимает. В магазине не могла сообразить, что надо купить. Затем сказала, что видит из окна милиционера, который арестует ее как тунеядку. В последние дни у больной нарастала тревогато суетилась, говорила о предстоящем аресте, порывалась идти на работу, так как ей надо отрабатывать деньги, то лежала, отвернувшись к стене, говорила, что «сдурела», «ничего не соображает». Раздражали посторонние звуки, требовала выключить радио. Временами вскакивала, говорила, что мать умирает.

23/Х ясно услышала, как к дому подъехала машина, как «следователи» говорили о том, что весь дом оцепили, что ее надо выселить из Москвы как тунеядку, а все имущество конфисковать. Больная в страхе прибежала к матери. Говорила, что вся семья из-за нее погибнет. В таком состоянии 27/Х 1966 г. была стационирована.

При поступлении больная подавлена, выражение лица грустное. Движения вялые, замедленные, отвечает неохотно. Голос тихий, монотонный, ответы односложные. Говорит, что она здорова, просто у неё «состояние лени»; на работе ничего не делала, дома лежала «как собака». Понимает, что ее привезли в больницу, кругом врачи и больные, но врачам она не доверяет, знает, что на нее заведено дело, будет суд, ее выселят как тунеядку. Сказала, что за окном услышала мужской голос, который сказал, что она «дрянь», надо выселить ее из квартиры.

Рассказала, что плохо соображает, в голове мало мыслей, мысли текут медленно. Нет аппетита и весь организм истощился, «мозг обессахарен». Иногда во время беседы тревога усиливалась. Считала, что она во всем виновата, из-за нее теперь может погибнуть мать, она еще может спасти ее, если уедет из Москвы. Просила отпустить ее из отделения, подбегала к окну, старалась залезть на подоконник. Беспрерывно слышала снаружи голоса. Голос следователя обвинял больную в том, что она не работает, незаконно получает зарплату, что ее надо отравить, а мать ее выселить из Москвы и расстрелять. Голос повторял одни и те же слова. Kpoме того, временами слышала голос матери, который просил ее простить. Слышала, как мать под охраной собак привезли в это здание. Голос матери доносится то из окна, то с верхнего этажа. Во время беседы спрашивала у врача, слышит ли он разговоры, настойчиво повторяла, что надо прислушаться, голоса тихие, неотчетливые. Убеждена, что все больные слышали эти голоса и вечерами обсуждали. Ночью не спала, вскакивала с постели. Слышала, как в отделение приехал следователь и громко сказал, чтобы ее никуда не отпускали. На следующий день тревожно говорила врачу, что следствие уже окончено, будет суд, ее все осуждают, все ее называют «тунеядкой». В страхе говорила, что ей осталось жить 48 ч. После этого она будет отравлена, а мать расстреляна, один раз слышала из-за окна предупреждающий выстрел.

Поведение в отделении было довольно однообразным. Молча сидела на диване. На лице угрюмое выражение, прислушивалась. На обращение сразу не откликалась. Затем настойчиво спрашивала, слышит ли врач разговоры за окном. Вновь прислушивалась и снова спрашивала: «Сейчас слышали?». Очень неохотно рассказывала о содержании этих посторонних разговоров. В общих фразах сообщала, что ей грозит смерть, все осуждают ее поведение на работе. Иногда резко вскакивала и громко кричала: «Мама, спасайся!». Затем крайне неохотно поясняла, что слышала, как привезли мать и мучили ее. Ночью спала плохо, поздно засыпала. В отдельные ночи слышала, как во время обхода врач говорил, что ее надо отравить.

18/XI стала менее напряженной, уменьшилась тревога, но оставалась угрюмой, подавленной и молчаливой. При настойчивых расспросах удалось установить, что голоса снаружи стали тише, в последние дни прекратились. Стала чаще повторять, что здесь все больные знают о ее преступлении и между собой переговариваются. Раньше, когда она слышала голос снаружи, она не обращала внимания на разговоры больных.

В начале января 1967 г. состояние улучшилось. Внешне стала заметно активнее и живее. Прогуливалась то отделению, выходила на прогулку. Стала переговариваться с соседкой по палате, читала журналы, решала кроссворды. Стала конспектировать учебник химии для вуза. Однако при обращении врача к ней сразу мрачнела, отвечала тихо, односложно, коротко повторяла что она «тунеядка», с работы ее все равно уволят так как она неприспособленна. В феврале 1967 г. стала активно обращаться с просьбой о выписке. Убежденно повторяла, что полностью здорова должна идти работать, не имеет права больше находиться без дела. Свою болезнь трактовала следующим образом: вследствие неправильного воспитания она оказалась непригодной для работы с заданиями не справлялась, прогуливала, тем не менее получала зарплату Прокуратура установила за ней наблюдение (есть специальные следователи, которые днем следят за гулящей молодежью) Мать используя свои знакомства, привезла ее в больницу. Здесь от лекарств возникла, болезнь, были галлюцинации, теперь галлюцинации прошли; надо выписываться. Она не знает, будет ли милиция ее преследовать, это покажет будущее. Допускает, что оставят в покое как «невменяемую», но спокойнее будет поселиться у тетки.

Выписана 20/III, назначили поддерживающую терапию мелипрамином (25 мг), стелазином (5 мг).

Дома пробыла 11 мес. Первое время принимала ежедневно 25 мг. мелипрамина и 5 мг стелазина, приезжала, на консультацию к врачу. Далее настроение было повышенным. Оставила учебу работала копировщицей. От приема лекарств отказалась Была оживлена, болтлива. Безответственно относилась к работе, опаздывала вела себя развязно. Могла среди рабочего дня уйти, однажды шутливо обрызгала водой чертеж сотрудницы. Вечерами ходила на танцы. Следила за своей внешностью, наряжалась. Грубила матери В мае 1967 г. поехала в дом отдыха, там легко заводила новые знакомства, иногда выпивала. Вернувшись из дома отдыха сменила место работы. В рабочие часы уходила, бродила по магазинам опаздывала после обеденного перерыва. Начала курить На работе могла сесть на стол с сигаретой в руке. Через месяц была уволена На новом месте устроилась лаборанткой, также не выдержала испытательного срока из-за безответственного отношения Сменила несколько мест работы. Нигде не удерживалась. Настояла, чтобы дома жила подруга, сама домой возвращалась поздно. С октября 1967 г. продолжила занятия в институте. Начала вновь заниматься на I курсе. Стремилась модно одеваться, у матери требовала новые платья. В институт ходила ежедневно, но дома невозможно было заставить ее заниматься. Примерно с ноября 1967 г. настроение стало ровнее, меньше внимания уделяла своей внешности. К концу года стала чаще жаловаться на усталость. В январе 1968 г. появилось беспокойство перед экзаменами, не хотелось заниматься, понизился аппетит. Зимнюю сессию сдала с трудом. Ухудшение состояния наступило в конце января. Снизилось настроение Стала упрекать мать, что неправильно ее воспитала, что она не сможет обеспечить себя, ухаживать за матерью. Жаловалась на усталость Ночами не спала, говорила, что ее заберут, посадят за то что она год назад на заводе незаконно получала деньги. Повторяла что утром должны приехать, открыть ключом дверь и арестовать ее.

revolution.allbest.ru