История болезни умственная отсталость психиатрия

История болезни — Психиатрия (шизофрения)

Казанцев Валерий Евгеньевич

4.Профессия, место работы.

5.Место постоянного жительства:

г. Белореченск, ул. Луценко 86, кв. 19.

6. ДЗ при поступлении:

Не предъявляет. Поступил по настоянию матери.

Anamnesis vitae:

Состав семьи не полный. В семье двое детей. Мать работает уборщицей. Отец оставил семью 10 лет назад. Возраст матери в момент рождения больного 35 лет. Отношения в семье «холодные».

Наследственность отягощена алкоголизмом бабушки по линии отца.

Родился вторым из двух детей. Беременность матери протекала с гестозом 2 – ой половины. Предыдущие роды протекали без патологии. Здоровье первого ребёнка можно охарактеризовать как хорошее.

Роды в срок. Родился доношенным ребёнком. Родоразрешение естественным путём, без применения пособий. Вес 3500 г рост 52 см.

Вскармливание искусственное, внешность ребёнка обыкновенная, в раннем детстве болел простой диспепсией, которая при нормализации питания педиатром быстро прошла. Раннее физическое и психическое развитие с некоторым отставанием от сверстников: самостоятельно сидеть начал в 1 год, ходить начал в 1 год 3 мес., первые слова в 1 год и 2 мес., фразовая речь к 3 годам. Навыки опрятности, приёма пищи усваивал с трудом. В раннем детстве играть любил, но в одиночестве.

Дома был послушным ребёнком. В детском коллективе не имел друзей, больше любил одиночество и самостоятельные игры. Воспитывался в условиях гипоопеки. В дошкольные годы страдал энурезом. По характеру рос замкнутым, эмоционально холодным ребёнком, трудно устанавливал контакты.

В школу пошёл в 7 лет. Учился слабо, без интереса. Из класса в класс переводился автоматически. В школе в общественной работе не участвовал, с учителями общался грубо, с близкими холодно и безразлично. Мать рассказывает только то что ей известно от учителей и одноклассников, сам он никогда ничем не делился. Окончил 8 классов общеобразовательной школы. В настоящее время нигде не учится и не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: частный 3-х комнатный дом, где жили мать, бабушка и старший брат.

В детстве часто болел простудными заболеваниями. Из детских инфекций отмечает ветряную оспу. Черепно – мозговые травмы, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает.

Страдает наркоманией с 1996 года, курит.

В январе 1998 года застрял в лифте и пробыл там 8 часов, очень испугался, кричал, затем был избит и доставлен к родственникам. Стал замкнутым, испытывал страхи, особенно ночью, куда-то стремился, как будто бы кто-то звал. Появился страх перед людьми и новой обстановкой, боялся выйти на улицу, ему казалось, что все на него смотрят, и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Был погружён в себя, монотонен, сам с собой разговаривал. Подолгу сидел в своей комнате и не с кем не хотел разговаривать, отказывался от еды. Иногда, по словам матери, сидел один и как будто к чему-то прислушивался. Когда общался с матерью, то она не всегда его понимала, так как он постоянно перескакивал с одной мысли на другую, говорил путано и не понятно. Мать связывает появление всех этих симптомов не только с тем, что он застрял в лифте и его избили, но и с приёмом наркотиков, которые принимает с 1996 года, вводит внутривенно, какие она не знает. Позже признался матери, что слышит голоса комментирующего характера, которые говорят ему «какой ногой ему лучше наступить, что сейчас лучше сделать или сказать и т.д.». Матери то говорил, что безгранично её любит и, что спасёт её, она сама не поняла от чего, то ненавидел её, презирал. Когда узнал, что направляется в больницу, то стал говорить, что «врачи это белые ангелы и что они хорошие; ещё что внутри него живут две змеи одна добро, другая зло». Настоящая госпитализация связана с настояниями матери, которая опасается за состояние сына, и за себя, так как он то ни с кем не общается, то может угрожать матери, то наоборот стремится её защитить и выразить свою любовь к ней.

Органы дыхания, сердечно-сосудистая система, пищеварительная система, мочеполовые органы, эндокринная система, нервная система без патологии. Со слов матери больной соматическими заболеваниями не страдает, жалоб не предъявляет.

Состояние больного при поступлении в больницу.

Ориентировка сохранена. Контакту доступен формально. Суетлив, непоседлив, дурашлив. Жалоб не предъявляет. Высказывает бредовые идеи преследования, а именно отношения. Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего характера, висцеральные галлюцинации — ощущает присутствие в теле чего — то постороннего «у меня в животе живут две змеи». Агрессивных, суицидальных тенденций не обнаруживает. Мышление резонёрское, аморфное, с элементами разорванности. Эмоционально туп, амбивалентен. Критики к своему состоянию нет.

Течение заболевания до момента осмотра. Лечение.

Контакту трудно доступен. Отмечаются трудности адаптации в отделении. Время проводит в пределах палаты, суетлив, неусидчив, постоянно конфликтует с мед. персоналом, другими больными. В процессе лечения поведение стало более адекватным, в меньшей степени выражена импульсивность. Режиму отделения подчиняется формально. Суицидальные мысли отрицает.

Получал следующее лечение:

Раствор галоперидола 0,5% — 1 мл в/м х 2 раза в день

Трифтазин 0,005 по 1 таблетке х 3 раза в день

Азалептин по 1 таблетке на ночь

Циклодол по 1 таблетке х 3 раза в день

Речевому контакту доступен формально. Держится спокойно несколько развязано. Общителен. Во время беседы постоянно меняет позу, суетлив, беспокоен. Выражение лица взволнованное. Во время речи выразительная жестикуляция. Темп речи быстрый, в виде монолога. Запас слов небольшой. Культура речи низкая. На вопросы почти всегда отвечает не по существу.

Ориентирован в месте, времени, собственной личности полностью. Критика к своему состоянию отсутствует. Сознание ясное.

Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего и императивного характера «мужские голоса в голове рассказывают о том, что со мной происходит, что мне делать», а также висцеральные галлюцинации — ощущает присутствие в теле чего — то постороннего «у меня в животе живут две змеи одна добро другая зло». Так же утверждает, что у него две души «одна прямая, другая обратная, для того, что бы разговаривать». Голосам всегда подчиняется, не может их осушаться. Говорит, что голоса и две, живущие в нём змеи ему мешают жить, он хотел бы от них избавиться.

События прошлого воспроизводит точно. Помнит свою дату рождения; матери, брата помнит числа и месяца дней рождения, а года нет. Новую информацию воспринимает правильно, но способность удерживать эту новую информацию снижена, а воспроизводит полученную информацию с пробелами, то что помнит вспоминает с трудом и неточно. При назывании 7 цифр, сразу повторил их правильно, а через 1 минуту, не мог вспомнить 1 цифру. Врача своего помнит, а курирующих его студентов, уже на следующий день не помнит. Из чего можно сделать вывод, что у больного гипоамнезия. Симптомов «уже виденного», «никогда не виденного» не наблюдалось.

Внимание неустойчивое, легко рассеиваемое, повышенная отвлекаемость, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

При предъявлении 4-х картинок (с тремя предметами относящимися к шитью и ручкой) для выделения лишней выбрал 2 предмета для шитья и ручку, а лишней оказалась швейная машинка. Объяснил так, что те три предмета можно сложить в карман, а машинку нет. Эмоции прямо влияют на суждения. При положительных эмоциях суждения имеют оптимистичный характер, благожелательные, а при отрицательных наоборот. Мышление разноплановое, аморфное, паралогичное, по темпу ускоренное, с элементами разорванности, резонёрства. Охвачен бредовыми идеями отношения, кажется, что все на него смотрят, обращают на него внимание и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Говорит о своих болезненных переживаниях активно.

Фон настроения снижен. Эмоционально уплощён, холоден, но имеет склонность к вспышкам аффектам высокой степени, возникновение их непредсказуемое, направлены в основном на мать. Потом объяснить своё поведение не может, а напротив показывает свою безграничную любовь к матери. Нередко бывает депрессия, необъяснимая тревога, апатия, слабодушие. Амбивалентен, проявляет неадекватные эмоции, иногда появляется страх перед чужими людьми, боится выйти на улицу.

Нерешительный, не энергичный, нет уверенности в себе, уступчивый, легко внушаемый. Совершает навязчивые действия, всё время поправляет волосы. Пассивный негативизм.

Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию.

Двигательно расторможен, до суетливости. В отделении назойлив, навязчив, к мед. персоналу и больным. Режиму подчиняется формально, тяготится пребыванием в стационаре. Требует к себе особого внимания. Психически больным себя не считает. Лекарство принимает.

Критики к своему состоянию нет.

Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Расстройств координации движений, речи, почерка нет. Вегетативная нервная система без патологии.

Невысокого роста, гипостенического телосложения. Кожа и видимые слизистые чистые. Патологии со стороны дыхательной и сердечно — сосудистой систем не наблюдается. Физиологические отправления в норме. Аппетит достаточный.

Результаты лабораторных и

17.01.99. первично или вторично бак исследование – слизь из зева и носа на дифтерийную палочку – не обнаружено

Эр=4,2х10 12 г/л, Нв = 118г/л, ЦП = 0,9, Лейкоциты = 5,2х10 9

Э=0%, П=1%, С=57%, Лимф=36%, М=6%

18.01.99. Исследование на я/г – не обнаружено

xreferat.com

История болезни умственная отсталость психиатрия

Синдром Дауна (СД), или трисомия по 21-й хромосоме, характеризуется задержкой умственного развития, которое в небольшом числе случаев сочетается с нерезко выраженными аутистическиподобными симптомами [Gillberg Ch., 1986].

Трисомия по 21-й хромосоме встречается в 90 % случаев, в 5 % случаев имеет место транслокация между 21-й и 14-й хромосомами. В 90 % случаев эта мутация новая, но часть родителей детей с СД имеют сбалансированную транслокацию, что резко увеличивает риск возникновения заболевания у потомства. Изредка утраивается не вся хромосома, а только фрагмент (22.1—22.2) ее длинного плеча (21. q).

В редких случаях наблюдается мозаицизм — существование двух линий клеток — нормальных и с трисомией, причем пропорции их различаются у разных детей. Как правило, такие дети имеют меньшую степень нарушений.

До сих пор неясно, каким образом хромосомные изменения приводят к фенотипическим проявлениям заболевания. Имеются индивидуумы с физическим фенотипом СД, но без интеллектуальных нарушений, у которых не обнаруживаются хромосомные аномалии.

Диагноз СД базируется на анализе физических проявлений и хромосомном анализе. У больных должен определяться уровень тиреоидных гормонов, проводиться офтальмологическое, отоларингологическое, аудиометрическое и кардиологическое исследования.

Распространенность СД составляет 1—1,2 случая на 1000 новорожденных, 0,5—0,6 случая на 1000 матерей моложе 20 лет, 1 случай на 1000 матерей до 30 лет, 10 случаев на 100 матерей до 49 лет [Rogers P., Coleman M., 1992].

Большинство детей доживают до зрелого возраста [Dupont A. et al., 1986].

Данных о распределении по полу пока нет.

Больным с СД свойствен специфический физический фенотип, определяемый следующими стигмами дизонтогенеза. Дети небольшого роста; при рождении часто имеют низкую массу тела (до 2500 г). Окружность головы уменьшена. Лицо плоское, монголоидный разрез глаз, широкая переносица, нос короткий, изредка наблюдается пятнистая окраска центральной части радужки; нередки катаракты, страбизм. Язык большой, исчерченный, рот полуоткрыт. Уши небольшие, прилегающие. Кисти широкие, пальцы короткие, мизинцы искривленные; чаще на ладонной поверхности одной кисти руки поперечная борозда. Встречаются дефект атриовентрикулярной перегородки (в 15 % случаев) и дуоденальный стеноз. Часто обнаруживается мышечная гипотония.

В 1/3 случаев у лиц с СД обнаружена выраженная умственная отсталость (IQ

www.psychiatry.ru

Название книги

Оксфордское руководство по психиатрии

Гельдер Майкл

Гэт Деннис

Мейо Ричард

ОПРОС, КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В психиатрии, как и в медицине вообще, правильность диагноза зависит от внимательного сбора анамнеза и тщательного проведения клинического обследования. Однако психиатрия отличается от всех остальных областей медицины тем, что здесь опрос используется не только для сбора анамнеза, но и для выявления клинических признаков. Поэтому данная глава начинается с обзора техники проведения опроса, в котором основное внимание концентрируется на ее наиболее важных моментах. В то же время следует помнить, что умение вести опрос — это практический навык, который можно приобрести только путем проведения опросов под руководством и наблюдением опытных практикующих врачей.

В следующем разделе в общих чертах излагается широко используемый на практике и, как показывает опыт, эффективный подход к проведению опроса. Существуют, разумеется, и другие достаточно результативные способы его проведения. Но какая бы методика ни использовалась, необходимо, чтобы врач, проводящий опрос, ставил перед собой определенные цели и вырабатывал четкий план для их достижения.

Опрос для установления диагноза

До начала опроса надлежит предварительно обеспечить соблюдение определенных необходимых требований. Помещение, где проводится беседа, должно быть в достаточной степени звуконепроницаемым; нужно заранее позаботиться о том, чтобы беседа не прерывалась никаким посторонним вмешательством. Не следует усаживать пациента непосредственно напротив врача; стул, на котором сидит пациент, должен быть достаточно высок, чтобы ему не приходилось все время смотреть на врача снизу вверх. В таких условиях опрашиваемый будет чувствовать себя более комфортно; у него не возникнет гнетущего ощущения, что он находится под постоянным пристальным наблюдением. Во время беседы врач должен сидеть за письменным столом, чтобы иметь возможность делать заметки (при психотерапевтической беседе обычно создается более неформальная обстановка, так что и больной, и терапевт могут располагаться в креслах). Не стоит пытаться запомнить беседу, с тем чтобы записать ее позже, поскольку при этом увеличиваются затраты времени и не гарантируется точность. Чтобы не привлекать внимания пациента к тому факту, что в ходе собеседования ведутся соответствующие записи, лучше поместить его у торца письменного стола, слева от врача, пишущего правой рукой. Это способствует созданию непринужденной атмосферы и позволяет врачу, наблюдая за больным, одновременно делать заметки.

Первая встреча с больным очень важна. Врач должен поздороваться с ним, обратившись к нему по имени, а затем представиться ему. Если у больного есть сопровождающий, то очень хорошо, если врач поздоровается также с ним и объяснит, как долго ему придется ожидать беседы с врачом. Если консультация проводится по просьбе терапевта, психиатр упоминает, что этот врач написал ему, но не раскрывает подробно содержание письма.

Прежде чем приступить к опросу, врач должен объяснить, каким образом он предлагает провести беседу, например: «Сначала я хотел бы услышать о ваших проблемах в настоящее время. И только когда я буду уверен, что все понял, я спрошу вас о том, как они начались». Затем задают прямой вопрос, допустим, такой: «Расскажите мне о своих проблемах» или «Расскажите мне, что именно, по вашим наблюдениям, с вами не в порядке?», — и больного поощряют свободно говорить в течение нескольких минут. В это время врач осуществляет наблюдение двух видов: за тем, как говорит больной, и тем, что он при этом пытается выразить. Наблюдения первого вида помогают врачу решить, как расспрашивать больного, а второго — подсказывают, о чем спрашивать.

Решая вопрос о том, как расспрашивать пациента, врач отмечает, коммуникабелен ли он, чувствует ли он себя достаточно непринужденно, способен ли связно излагать мысли. Наиболее часто встречающееся затруднение связано с повышенной тревожностью больного. Врач должен рассудить, является ли эта тревога признаком имеющегося психического расстройства или это лишь страх, вызванный визитом к психиатру. В последнем случае врач, прежде чем продолжить опрос, уделяет некоторое время беседе, призванной развеять опасения пациента. Обычно подбадривание и спокойное, неторопливое обращение помогают больному почувствовать себя более свободно.

Иногда больной кажется некоммуникабельным и обиженным, когда начинает говорить. Возможно, дело в том, что опрос проводится вопреки его желанию: например, супруга настойчиво уговаривала его обратиться к врачу и он вынужден был согласиться, или же психиатр опрашивает его после поступления в больницу общего профиля на лечение по поводу передозировки наркотика. Сталкиваясь с подобным явлением, врач должен поговорить об обстоятельствах, послуживших причиной направления на консультацию, и постараться убедить больного в том, что собеседование преследует его же собственные интересы. Однако пациент может выглядеть возмущенным и по другим причинам. Некоторые больные, впадая в состояние тревоги, начинают проявлять враждебность, а страдающие депрессией или шизофренией порой производят впечатление некоммуникабельных, поскольку они, не считая себя больными, не расположены к общению с психиатром. Иногда обнаруживается, что больной не в состоянии адекватно отвечать на вопросы врача из-за нарушенного сознания. Когда это представляется вероятным, нужно проверить ориентировку, способность к сосредоточению, память, и если диагноз расстройства сознания подтвердится, необходимо перед возобновлением беседы встретиться с информатором.

При отсутствии в данном случае проблем, подобных описанным выше, врач должен иметь в виду, что могут возникнуть иные трудности, препятствующие эффективному проведению опроса. Некоторые больные, такие, например, как преуспевающие бизнесмены, пытаются доминировать во время беседы, особенно если врач моложе них. Другие усваивают чрезмерно дружеский тон, что грозит превратить опрос в светскую беседу. В обеих ситуациях врачу приходится объяснять, почему нужно возвращать разговор к вопросам, относящимся к делу.

Как было отмечено ранее, врач, слушая первые высказывания больного, уже начинает думать над тем, какие вопросы следует задать при продолжении беседы. Они должны быть нацелены на дальнейшее выяснение природы симптомов, имеющихся у больного. Типичная ошибка — начинать с вопросов о временной зависимости симптомов, не установив четко их природу. Например, иногда пациент утверждает, будто он в депрессивном состоянии, но дальнейший опрос показывает, что у него не подавленное настроение, а скорее состояние тревоги. При наличии каких-либо сомнений нужно попросить больного привести примеры его ощущений. Необходимо прийти к определенному мнению о природе симптомов, прежде чем приступать к вопросам об их временной зависимости и факторах, усугубляющих или облегчающих их.

После того как таким образом будут исследованы все жалобы пациента, для выявления других соответствующих предполагаемому заболеванию симптомов используются прямые вопросы. Например, человека, который жалуется на депрессию, следует спросить, что он думает о своем будущем, хороший ли у него аппетит, сон и т. д. Какие именно вспомогательные вопросы необходимо задавать для выявления каждого из имеющихся у пациента симптомов, станет известно из содержания глав данной книги, посвященных синдромам.

Затем задают вопросы о том, когда и как именно, в какой последовательности возникли симптомы; отмечаются особенности их динамики, включая все обострения или периоды частичной ремиссии. Для уточнения времени появления симптомов может потребоваться проявить определенную настойчивость; при возникновении затруднений больному следует помочь, обратившись к событиям, которые он наверняка хорошо помнит (например: было ли это до или после вашего дня рождения; началось ли это уже перед Рождеством?).

КОНТРОЛИРОВАНИЕ ХОДА ОПРОСА

В течение всего опроса одна из важных задач врача заключается в том, чтобы удерживать больного в рамках соответствующей темы, возвращая разговор к ней, когда он от нее уклоняется. При этом рекомендуется как можно меньше прибегать к наводящим или общим вопросам (наводящий вопрос уже заключает в себе намек на ответ; общий вопрос предполагает односложный ответ — лишь «да» или «нет», — таким образом, больному не предоставляется возможность дать такую информацию, какую ему хотелось бы). Так, общий вопрос типа «вы счастливы в браке?» лучше заменить более конкретным, например: «как вы ладите со своей женой?». Если общему вопросу нет альтернативы, следует, получив ответ, попросить больного привести конкретный пример.

Молчаливых пациентов часто удается «разговорить», используя невербальные способы проявления интереса (например, врач, сидя на стуле, слегка наклоняется вперед с выражением заинтересованного внимания на лице). Сложнее сдержать излияния «сверхразговорчивого» пациента. Иногда можно добиться желаемого результата, если, дождавшись естественной паузы в потоке речи, объяснить, что поскольку время ограничено, врач вынужден прерывать пациента, когда необходимо помочь ему сосредоточиться на существенных для планирования лечения вопросах. Такое замечание, сформулированное в достаточно тактичной форме, даже самые словоохотливые больные обычно воспринимают спокойно.

Хотя для получения специфической информации необходимо задавать прямые вопросы, не менее важно предоставлять пациенту возможность говорить спонтанно, так как благодаря этому иногда обнаруживаются неожиданные факты. Вызвать на спонтанную речь можно скорее ненавязчивым побуждением, чем расспрашиванием, — например, повторив вопросительным тоном требующий комментариев ответ пациента на предыдущий вопрос или используя соответствующие невербальные приемы. Прежде чем завершить собеседование, полезно также задать общий вопрос, например: «Вы хотели бы сообщить мне что-нибудь еще?».

litresp.ru

УМЕРЕННАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ЛЕГКАЯ ИМБЕЦИЛЬНОСТЬ) ДЕТЕЙ

Умеренная умственная отсталость — средняя степень психического недоразвития — составляет несколько более 10% от всего числа выявляемых в населении умственно отсталых. Ее этиологией могут быть как наследственные дефекты, так последствия перенесенных органических повреждений головного мозга. Она характеризуется главным-образом несформированными познавательными процессами (конкретным, непоследовательным, тугоподвижным мышлением) и, как правило, неспособностью образовывать отвлеченные понятия. Интеллектуальный коэффициент умеренно умственно отсталых лиц находится в пределах 35—49 или 54.

Статические и локомоторные функции

У умеренно умственно отсталых лиц статические и локомоторные функции развиваются со значительной задержкой и недостаточно дифференцируются, У них нарушена координация, точность и темп движений. Движения замедленны, неуклюжи, что является помехой формированию сложного механизма бега и прыжков. Умственно отсталые с трудом воспроизводят даже заданные движения или позы. При этом нередко появляются синкинезии. У них возникают большие сложности при выполнении действий, требующих переключений движений или быстрой смены поз. У одних двигательное недоразвитие проявляется однообразием движений, замедленностью их темпа, вялостью, неловкостью. У других повышенная подвижность сочетается с нецеленаправленнос-тью, беспорядочностью, некоординированностью движений. Грубые дефекты моторного недоразвития могут воспрепятствовать формированию навыков самообслуживания, требующих тонких движений пальцев: при шнуровании ботинок, застегивании пуговиц, завязывании ленточек. Большинство отстающих в развитии нуждаются в постоянной помощи во многих домашних делах, а некоторые из них и в надзоре.

У всех нарушено внимание. Оно с трудом привлекается, отличается неустойчивостью и отвлекаемостью. Крайне слабое активное внима-ние препятствует достижению поставленной цели. При благоприятных условиях его удается значительно улучшить, можно добиться более активного включения в занятия с воспитателем, переключения в процессе выполнения освоенной деятельности.

Нарушения процессов ощущения и восприятия

Сенсорная сфера (ощущения, восприятия), как правило, оказывается очень нарушенной. Отстает развитие зрительного, слухового, тактильного и других анализаторов. Часто имеются грубые аномалии зрения и слуха. Однако и при их сохранности многие не умеют ими пользоваться для более полной ориентировки в происходящем. Плохо перерабатываются даже получаемые сведения, поступающие в большем количестве, чем им удается освоить. Предметы и явления воспринимаются в общих чертах. В процессе восприятия не проявляется активность, необходимая для получения специфических для данного предмета характеристик. По этой причине нет умения выделять детали или особенности воспринимаемого и сравнивать их с такими же у другого предмета. Неумение анализировать, искать, охватывать полностью воспринимаемые сведения приводит к хаотической нецеленаправленной деятельности. В результате они самостоятельно не ориентируются в ситуации, требуют постоянного руководства. Коррекция формирующихся способностей сенсорной сферы позволяет улучшить абилитацию этих детей.

У умеренно умственно отсталых субъектов запас сведений и представлений весьма ограничен. Они с трудом оперируют имеющимися представлениями. Мышление у них конкретное, непоследовательное, тугоподвижное. Страдает развитие даже наглядного мышления. Образование отвлеченных понятий либо недоступно, либо резко ограничено самыми элементарными обобщениями. Их можно научить группировать одежду, животных и т. д. Устанавливать различия им удается только на конкретных предметах. Они совершенно не способны оперировать отвлеченными понятиями. Понятийные обобщения образуются с большим трудом или происходят на ситуативном уровне. Эти расстройства мышления проявляются в крайне неполноценном использовании предметов и орудий при решении наглядно-практических задач: жизненно-бытовых, игровых и конструктивных, в которых в

качестве средств решения выступает наглядный или представляемый образец. Такие лица не умеют анализировать предмет, применять приемы сравнения, переноса, целенаправленного поиска. Их затрудняет установление связей между отдельными звеньями задачи. Из-за этого отсутствует целенаправленность, быстрота и точность реакций, пере-ключаемость с одного действия на другое, не развит самоконтроль (Ци-кото Г. В., 1975). Составить связный рассказ по сюжету самой элементарной картинки не удается. Чаще всего называются отдельные изображенные предметы. Они не могут расположить по порядку картинки, объединенные единым сюжетом, и понять последовательность происходящего (ЗанковЛ. В., 1935). Суждения бедны, как правило, являются повторением услышанных советов, рекомендаций и т. д.

Некоторые умеренно умственно отсталые дети усваивают все буквы, сливают их в слоги и читают даже короткие тексты. Осмысление прочитанного текста, как правило, выше их возможностей. Они воспринимают его фрагментарно и потому передают содержание не связанными между собой отрывками. Они усваивают материал неосознанно, механически. Овладевают порядковым счетом, совершают простейшие арифметические операции на конкретном материале. Отвлеченный счет в пределах первого десятка им не удается. Решение задач для них практически невозможно. В значительной степени это связано с тем, что условие задачи не удерживается в памяти, а смысловые связи не устанавливаются.

Основные трудности умеренно умственно отсталых детей при решении задач: а) слабое принятие задачи, обусловленное недостаточно сильной мотивацией, уход от задачи, психическая пассивность; б) отсутствие ориентировки в задаче, т. е. понимания связей между звеньями; в) неспособность к «осмысленной» организации своей деятельности по выполнению задачи, т. е. последовательного перехода от одного действия к другому, осуществления связи между действиями, применения адекватных способов действия, неумение правильно использовать наглядные средства для решения задачи (Цикото Г. В., 1988).

У этих детей медленно, запаздывая на 3—5 лет, развиваются понимание и использование речи, а окончательное ее формирование ограниченно. Развитие речи обычно соответствует степени умственной отсталости. При этом ребенок понимает речь собеседника весьма ограниченно, удовлетворительно улавливая интонации, жесты и мимические

движения. В дальнейшем, в особенности под влиянием педагогов, происходит развитие речи, однако ее понимание в конечном итоге определяется личным опытом. Экспрессивная речь ограничивается отдельными словами или короткими предложениями. Словарный запас беден, он состоит из наиболее часто употребляемых в быту слов и выражений. После нескольких лет обучения они усваивают обозначения предметов обихода, овощей и т. д. Произносительная сторона речи дефектна, речь почти лишена модуляций, имеются выраженное косноязычие, нарушения структуры многих слов и аграмматизмы. Используя наиболее употребительные предлоги, дети путают, заменяют их. У них удается выработать умение использовать свою речь в коммуникационных целях. В процессе общения они умеют попросить у сверстников или взрослых нужные им предметы, отваживаются задавать вопросы. В редких случаях речь ребенка представляет поток бессмысленных штампов, произносимых в услышанной ранее интонации (эхо-лалическая речь). Происхождение этого нарушения связывают с преимущественными поражениями лобной доли коры головного мозга или с гидроцефалией (Симпсон Т. П., 1925). У 20% умеренно умственно отсталых детей речь не появляется вовсе, что связывают с поражением речевых зон коры головного мозга.

Память развита недостаточно. Ее объем мал, однако к подростковому возрасту он может увеличиваться, достигая уровня, имеющегося у легко отсталых детей. Долговременная память совершенствуется лучше кратковременной. При воспроизведении запечатленного материала часто возникают искажения. Нарушено произвольное запоминание. Страдает как логическая, так и механическая память. Дети с умеренной умственной отсталостью по программе коррекционной школы (8-го вида) необучаемы. Незначительная их часть, главным образом за счет неплохой механической памяти, осваивает основные навыки, необходимые для чтения, письма и элементарного счета. Образовательные программы (в специальных классах коррекционных школ или интернатах) могут дать им возможность для развития своего ограниченного потенциала и расширения круга навыков самообслуживания и ориентировки в ближайшем окружении. С трудом освоенные знания обычно применяются механически, как заученные штампы. В результате обучения посредством наглядного многократного показа с постепенным усложнением задания в течение нескольких лет удается подготовить подростков

к труду и жизни в трудовом коллективе. Помимо уроков труда приходится закреплять навыки чтения и счета, связанные с трудовыми процессами. Введение уроков социальной адаптации, воспроизводящих наиболее часто встречающиеся жизненные ситуации, облегчают их аби-литацию (Гаубрих Н. Ю., Кузьмицкая М. И., 1975). Умеренно умственно отсталые взрослые, спокойные и поддающиеся руководству, обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий, постоянном наблюдении и указаниях инструктора. Самостоятельная трудовая деятельность им не доступна.

Независимое проживание невозможно. Тем не менее такие люди могут быть полностью мобильными, физически активными и большинство из них обнаруживают признаки социального развития, что заключается в способности установления контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях (вечеринки, организованные воспитателями, танцы).

Наиболее типичные особенности личности умеренно умственно отсталых субъектов — отсутствие инициативы, самостоятельности, косность психики, склонность к подражанию другим, сочетание внушаемости с негативизмом, неустойчивость в деятельности, сочетающаяся с инертностью и тутоподвижностью (Сухарева Г. Е., 1965).

Относительная сохранность их аффективной жизни проявляется в чувствительности к оценке их другими людьми. Имеющиеся же нарушения сказываются в отсутствии эмоционального многообразия, недиф-ференцированности чувств, а также в их косности и тугоподвижности.

Их самооценка характеризуется тем, что они себя ставят на первое месте, товарища — на второе, а взрослого человека, принимающего участие в их воспитании, — на третье. Это можно объяснить их лучшим пониманием сверстников, в сравнении с взрослыми. В результате коррекционного процесса их самооценку нередко удается изменить. Они начинают отдавать должное своим учителям.

Возникновение по мере созревания личности иных мотивов к деятельности, кроме затрагивающих их очень ограниченных интересов, маловероятно. Даже возникающие побуждения слабы и быстро истощаются.

У умеренно отсталых детей и подростков характерны расхождения в профилях тестирования способностей. У некоторых из них достигаются относительно высокие уровни по тестам на оценку зрительно-простран-ственных навыков по сравнению с результатами заданий, зависящих от развития речи. В других случаях значительная неуклюжесть сочетается с некоторыми успехами в социальном взаимодействии и элементарном разговоре. Уровни развития речи варьируют: одни пациенты могут принимать участие в простых беседах, другие — обладают речевым запасом, достаточным лишь для сообщения о своих основных потребностях. Некоторые пациенты никогда не овладевают способностью пользоваться речью, хотя и могут понимать простые инструкции и обучаться мануальным знакам, позволяющим в некоторой степени компенсировать недостаточность их речи. Это своеобразие психологического профиля отражает асинхронию развития разных сфер психики умеренно отсталых детей, что, по-видимому, этиологически связано с последствиями перенесенных органических поражений головного мозга.

У малой части детей обнаруживаются отсутствие потребности к общению. У большинства отмечаются такие расстройства развития, которые оказывают большое влияние на клиническую картину, а тем самым и на необходимые абилитационные мероприятия. Одни — добродушны и приветливы; другие — дисфоричны, злобны, агрессивны; третьи — упрямы, ленивы; четвертые — вялы, аспонтанны, бездеятельны. У многих отмечается повышение и извращение влечений, в том числе и расторможение сексуальности. Они склонны к импульсивным поступкам. У них часто появляются эпилептиформные припадки. У умеренно отсталых детей могут присутствовать неврологические симптомы (парезы, параличи), а также признаки телесных пороков развития (недоразвитие конечностей, пальцев, нарушения формирования головы, недоразвитие внутренних органов, гипогенитализм, дефекты лица, глаз, ушей). Возможны соматические проявления присоединившихся заболеваний (бронхиальная астма, язва желудка и т. д.). Большинство лиц с умеренной умственной отсталостью способны обходиться без посторонней помощи. Основные психические нарушения иногда осложняются другой нервно-психической патологией (неврозами, психозами). Однако ограниченность развития их речи делает ее выявление затруднительным и зависимым от информации, получаемой от тех, кто воспитывает ребенка или подростка.

Влияние благоприятного семейного воспитания и педагогического воздействия на развитие умеренно умственно отсталой девочки иллюстрирует история болезни.

ПРИМЕР Оля, 16 лет

От первой беременности. В возрасте одного месяца был поставлен диагноз болезни Дауна. Мать, узнав о диагнозе, была потрясена этим, забо-лея а тяжелой реактивной депрессией. Смогла заниматься ребенком только после того, как поняла, что получит поддержку от семьи.

Девочка на первом году много болела (ОРВИ, диспепсия, ангина). Было замедлено формирование речи. Проводилось интенсивное стимулирующее лечение. С шистилетнего возраста посещала специальный детский сад. По сравнению с детьми из этого же детсада ее развитие было лучше. Она противилась посещению детского учреждения. Временами отказывалась говорить. В 8 лет начала учебу в специальной школе. Занималась с логопедом. В первом классе осталась на второй год. Девочка протестовала, сидела под столом учительницы. Во втором классе переживала из-за плохих отметок. В третьем классе снова осталась на второй год. С третьего по седьмой класс под руководством другого педагога училась лучше. Математику осваивла индивидуально. Позже посещала реабилитационный центр. С четвертого класса регулярно занималась физкультурой, лыжами, бегом. Закончила 8 классов коррекционной школы 8-го вида. Интерес в последние годы занятий к школе и ее посещению упал. После тяжело переживавшейся смерти деда, когда ей было 15 лет, отказалась продолжать учебу. Разошлась с подругой. Всегда предпочитала одиночество. Себя обслуживает. Убирает свою комнату. Помогает матери в приготовлении пищи. Любит танцевать. Вяжет, мастерит мягкую игрушку. Иногда играет с детьми, в том числе и в настольные игры (домино). Отмечаются частые колебания настроения. Отзывчива. Очень обидчива. Временами становится упрямой. В ответ на трудные жизненные ситуации (разлука с родителями) нередко возникают психосоматические реакции (боли в животе).

Заключение. Болезнь Дауна. Умеренная степень умственной отсталости. Развитие девочки протекало относительно благоприятно, она освоила, хотя и не в полной мере, коррекционную школьную программу, научилась удовлетворительно себя обслуживать, ее поведение упорядоченно. Весьма вероятно, что обучение по программе коррекционной школы и удовлетворительное самообслуживание связаны с воспитанием в полной, любящей и заботливой семье, с грамотным и рано начатым стимулирующим лечением, а также с интенсивным занятием физкультурой и посильными трудовыми процессами.

Следующая история болезни — пример умеренной умственной отсталости, возникшей в значительной степени из-за резидуального органического поражения головного мозга.

ПРИМЕР Леня, 19 лет

Мать и отец здоровы. Зачатие, несмотря на желание родителей, произошло через 10 лет после возникновения семьи.

От первой беременности, во время которой мать перенесла ОРЗ. В младенческом возрасте долго не мог держать головку, не ползал. Речь появилась в два года. На первом году жизни поставлен диагноз: послед-ствие перенесенной кефалогематомы с атрофическим процессом в теменных долях мозга. Аномалия развития. Субкомпенсированная гидроцефалия. Стеноз левой и правой базилярных артерий. Болел скарлатиной, ветрянкой, корью, свинкой, крупом и в очень тяжелой форме дизентерией. Был оперирован по поводу крипторхизма (в два года), позже — аппендицита. Посещал специальные ясли и детсад. Обучался в коррекционной школе 8 лет. Математику осваивал индивидуально.

Умственное развитие отстает значительно. Часто резонерствует. Речь соответствует интеллектуальному развитию. Имеется заикание. Память феноменальная. Знает название и расположение многих церквей города. Наизусть читает стихи Ахматовой, Гумилева. Пишет в дневнике о событиях дня. Буквы вырисовывает по трафарету. Подражает ошибкам, замеченным им в рекламе. Легко меняется настроение. Жалуется, что часто расстраивается по пустякам. Вспыльчивый, легко становится агрессивным в ответ на переживаемые им обиды, повышенный тон, замечания. При фрустрациях легко возникает страх.

Острота зрения снижена. Нарушена моторная координация. Часто испытывает толчкообразные головные боли, локализирующиеся в теменной области. Сон нарушен.

Дома слушает магнитофон, подпевает услышанным мелодиям. Убирает свою постель, подметает пол. Ставит посуду и убирает со стола. Совместно с матерью убирает квартиру. Может почистить картофель. Способен купить в магазине один какой-нибудь предмет (молоко). Играет в домино и шашки. Несамостоятелен. Работает только под присмотром взрослых. Одеться по погоде не может. Сам газ не зажигает. Не может самостоятельно мыться в ванной.

В оздоровительном лагере общителен, пытается танцевать, участвовать в спортивных играх. «Влюбился» в сверстницу, так же как и он, отстающую в развитии.

Диагноз: умеренная умственная отсталость резидуал ьно органического генеза. Особенность случая заключается в том, что подросток обладает очень хорошей памятью, освоил письмо и неплохо справляется с самообслуживанием. В то же время он эмоционально неустойчив, вспыльчив, агрессивен.

sinref.ru