Ятрогенными психозами

Коррекция психоэмоциональных нарушений

Cитуация, в которую попадают онкологические больные, особенно с распространенным опухолевым процессом, подлежащие лишь паллиативной химиогормонотерапии или же исключительно симптоматическому лечению, является фактором, вызывающим тяжелый эмоциональный стресс. Диагноз рака является для больного мощной стрессирующей нагрузкой, по сравнению с диагнозом любого другого заболевания, особенно, если больной знает или догадывается о невозможности по тем или иным причинам радикального лечения. Можно без преувеличения сказать, что коррекция подобных нарушений в психоэмоциональной сфере является одной из самых актуальных задач симптоматической терапии, облегчая проведение других лечебных мероприятий, таких как борьба с болевым синдромом, компенсирование расстройств питания и других ведущих проявлений генерализации опухолевого процесса

Причины нарушений в психоэмоциональной сфере у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях представлены в таблице:

Упадок питания, кахексия способствуют развитию таких состояний, которые описываются как психозы истощения. Попытка выделения в подобной ситуации конкретного этиопатогенетического фактора зачастую представляется сложной, поскольку у каждого больного имеются те или иные привходящие моменты, формирующие психозы. Так, в некоторых случаях злоупотребления в прошлом алкоголем, профессиональные интоксикации, травмы головы, хронические инфекции, склероз сосудов головного мозга накладывают свой отпечаток на развивающуюся клиническую картину.

Особенностью психозов при распространенном опухолевом процессе, является то, что психотическая картина, приближающаяся к стандартной форме экзогенного типа реакций, нестойка, носит ремиттирующий характер, временами больной «приходит в себя» и правильно оценивает происходящее. Аменция (спутанность сознания) чередуется с истощаемостью и оглушенностью. Течение психоза обычно непродолжительно и назначение дезинтоксикационной терапии, а также седуксена (сибазона) в больших дозах (до 60 мг) купируют эти явления. В более легких «смазанных» случаях достаточно введения седуксена до 30 мг (разовая доза) внутривенно, чтобы ликвидировать психотическую симптоматику. Интоксикационные психозы в онкологической клинике и в особенности при диссеминированных формах злокачественных опухолей имеют явно выраженную депрессивно-ипохондрическую окраску. Больные становятся угнетенными, заторможенными, теряют контакт с окружающими, высказывают витально-окрашенные идеи бесперспективности, обреченности, малоценности, а нередко и вины. Эпизодически можно наблюдать вспышки возбуждения, сопровождающиеся страхом и тревогой. В это время появляется особенная опасность суицидальных попыток. В отдельных случаях больные интерпретируют поведение окружающих как резко негативное, считают, что их осуждают за малодушие. Имеют место единичные вербальные галлюцинации — похоронный звон колокола, «голоса», ругающие больного, звучащие мысли, повторяющие «конец, конец».

В менее выраженных случаях можно отметить появление дисфорических эпизодов, когда раздражительность больных проявляется в гневных вспышках, неадекватном отношении к медицинскому персоналу. Наряду с фиксацией внимания на собственном самочувствии появляются паранойяльные идеи в адрес врачей, которые «неправильно лечат», «запустили болезнь», и т. д. В качестве специфики нарушений у этих больных следует отметить, что все перечисленные выше явления развиваются на фоне выраженной астении с явной ипохондрической окраской переживаний. В подобных случаях проводится лечение антидепрессантами (амитриптилином до 100 мг в сутки) и транквилизаторами (обычно седуксеном по 20-40 мг внутрь).

Как вариант нарушений, доходящих до психоза, у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом можно выделить состояния так называемого «бормочущего» тихого делирия. Основным признаком, характеризующим клиническую картину, является постоянное колебание состояния сознания. Оглушенность, дремотность, в различной степени выраженные внешне, оцениваемые как астенический апатический ступор, не соответствуют внутренней жизни, которая наполнена сновидными картинами, воспоминаниями, фантазиями, получающими характер объективности. Теряется представление о времени, возникают иллюзорные и даже галлюцинарные переживания. Действительность подвергается искажению, сужению. Отмечаются наплывы мыслей, текущих одна за другой без четкой детерминированности, по случайным

palliativ.ru

Ятрогения в медицине – один из видов психогении, ухудшение физического или эмоционального состояния человека, невольно вызванное медицинским работником. Специфика ятрогении в том, что эмоциональное потрясение подобного рода может случиться с индивидом только во время его взаимодействия с врачом или другим медработником, то есть в те периоды жизни, когда ему пришлось обратиться за медицинской помощью и стать пациентом. Ятрогения (от древнегреческого iatros — врач и genes — порождающий) – это болезнь, спровоцированная врачом. Это понятие впервые упомянуто немецким психиатром О. Бумке еще в 1925 году в работе «Врач как причина душевных расстройств». Иногда в литературе встречается иное написание термина «ятрогения», обусловленное сложностями перевода – «иатрогения».

Понятия и формы ятрогении

Изначально под ятрогенным подразумевалось главным образом психологическое влияние на больного. После слов или действий медиков у пациента формируется искаженное представление о своем состоянии (внутренняя картина болезни), которое затем негативно влияет на состояние его психики и здоровья.

В МКБ-10 (Международная классификация болезней) ятрогения трактуется более широко, как любая ошибка врача, которая повлекла за собой нарушения функций организма, инвалидность или смерть пациента. Однако ятрогения по-прежнему чаще трактуется более узко, как заболевание, негативно воздействующее именно на психику больного.

Ятрогения случается по причине неправильных, неадекватных, неквалифицированных действий или слов врача, осуществляющего ненамеренное (а может быть и намеренное) внушающее воздействие на пациента. Грубо говоря, врач сказал или сделал что-то неправильно, а пациент от этого стал чувствовать себя намного хуже.

Например, врач может сказать молодому пациенту: «Вы знаете, с таким заболеванием как у Вас люди и до сорока не доживают!». Как себя будет чувствовать после этого человек? Как минимум – не очень, как максимум – хуже не куда. По-научному это «хуже не куда» квалифицируется как совокупность депрессивного и ипохондрического состояний.

Ятрогенные заболевания чаще всего выражаются в двух формах:

  • Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся пониженным настроением, торможением умственной и физической деятельности, снижением жизненных побуждений, пессимистическими оценками своего «Я» и жизненной ситуации, соматоневрологическими расстройствами.
  • Ипохондрия – чрезмерное вниманиек своему здоровью, страх перед неизлечимыми болезнями, убежденность в наличии болезни при ее отсутствии и неверие в избавление от реальной болезни (даже не слишком опасной).
  • Ятрогению еще называют «отрицательная психотерапия», так как долг врача помогать пациенту чувствовать себя лучше, увереннее, оптимистичнее, а получается все наоборот: только страх, ужас, паника, апатия и отсутствие надежд на будущее.

    Виды ятрогении

    Любой неосторожный жест, взгляд, действие или бездействие и, конечно же, слово врача может стать для пациента настоящей психологической травмой, спровоцировать психоз, невроз, нанести иной вред психике и организму.

    В последнее время отдельно стали выделяться такие виды ятрогении как:

    1. Прогностическая ятрогения – нарушение психики, вызванное чрезмерно пессимистичными прогнозами врача относительно будущего пациента.
    2. Сестрогения – нарушение, вызванное неосторожными словами или действиями медсестры.
    3. Ятрофармакогения – нарушение, вызванное неверным назначением лекарственных средств.
    4. Манипуляционная ятрогения – нарушение, вызванное медицинскими манипуляциями.
    5. Диагностическая ятрогения – нарушение, вызванное неверным или небрежно произнесенным диагнозом.
    6. Лабораторная ятрогения – нарушение, вызванное нежеланием врача объяснять, отвечать на вопросы или небрежным объяснением результатов диагностики.
    7. Немая ятрогения – нарушение, вызванное бездействием и молчанием медработника.
    8. Эгротогения – взаимное негативное влияние пациентов друг на друга.
    9. Эгогения – негативное влияние пациента на самого себя, отрицательное самовнушение.
    10. Информационная ятрогения – расстройство психики, вызванное эмоциональным потрясением после прочтения или прослушивания недостоверной информации, поступившей от неквалифицированного специалиста.

    Встречаются ятрогении и смешанного типа. Тяжелое эмоциональное состояние пациента может возникнуть от неосторожных слов лечащего врача, нетактичности персонала медицинского учреждения, от ознакомления больного со своей историей болезни. Также на психическое равновесие влияет обилие информации, иногда явно преувеличенной или необъективной.

    Психогенная ятрогения – это состояние депрессии, неврозы, истерики, развитие разных фобий, а также и другие нарушения в работе нервной системы пациента. У человека развивается недоверие к словам и действиям доктора, любые манипуляции его пугают. Конечно, такие виды ятрогении существенно зависят и от общего эмоционального состояния пациента, его уравновешенности. Нередко таким людям требуется помощь психолога или психиатра.

    Личность врача и пациента

    Конечно, то насколько сильно подействуют слова врача на пациента, зависит и от личности и индивидуально-психологических особенностей каждого из них, от рода и тяжести соматического заболевания пациента и от момента, когда воздействие было оказано. Отдельного рассмотрения заслуживает ситуация операции, во время которой пациент находится под наркозом. Слова, сказанные в это время врачом, проникают прямо в бессознательное пациента, минуя сознание.

    Если во время взаимодействия в состоянии сознания пациент может хоть как-то противостоять сказанному или каким-либо манипуляциям (воспринять критически сказанное, применить приемы саморегуляции, отказаться от процедуры), то под наркозом – нет. Состояние наркоза близко к гипнотическому сну. В таком случае внушение осуществляется на бессознательном уровне. Врачи и медсестры должны следить не только за тем, что говорят при пациенте, но и тогда, когда думают, что он их не слышит.

    Хорошими «гипнотизерами» бывают врачи, отличающиеся:

  • завышенной самооценкой,
  • привычкой «поумничать»,
  • резкостью и бездушностью в словах и действиях,
  • безапелляционностью в высказываниях.
  • Легко поддаются внушению люди:

  • боязливые,
  • тревожные,
  • доверчивые,
  • неуверенные в себе,
  • ранимые,
  • с ригидным или образным мышлением,
  • склонные к ипохондрии.
  • Люди в нашем обществе в большинстве своем не доверяют врачам, но приходя в больницу, любой человек надеется, что именно ему попадется самый лучший врач. Люди доверяют, а порой и слепо верят лечащим их врачам, отсюда и слишком частые случаи ятрогении. Но у медали всегда две стороны!

    Если пациент верит доктору, почему бы этому доктору не подарить ему надежду и веру в лучшее? Если эффект плацебо имеют таблетки-“пустышки”, то слова авторитетного врача наверняка могут спровоцировать тот же эффект плацебо, но это будет уже не отрицательное (как при ятрогении), а положительное внушение!

    Обманывать пациентов нельзя, но разве можно не оставлять им даже надежды? Слова и действия врача и других медицинских работников должны действовать не как яд, отравляющий человека, а как лекарство!

    Что такое врачебная ошибка?

    Врачебная ошибка — ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков. Расплывчато? Проблема дифференцировки ошибки и халатности очень велика. Даже если вам удастся привлечь врача к ответственности, пользы для вашего здоровья никакой не будет. А в медицинской среде и вовсе считается, что врачебная ошибка вне зависимости от тяжести последствий не наказуема юридически; она является не уголовно-правовой проблемой, а медицинской (организационно-методической). Практика показывает, что врачебные ошибки имели место всегда, начиная с глубокой древности, и едва ли их удастся избежать в обозримом будущем. Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача или среднего медицинского персонала.

    • Непрофессиональный, уставший, самоуверенный врач. Помните, что хороший врач может не вылечить вас, но, как минимум, убережет от плохого врача. Ошибаются все, молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.
    • Избыточная диагностика. Есть определенный риск в избыточном прохождении анализов и инструментальных методов. У любого здорового человека можно обнаружить «что-то» и подвергнуть его ненужным и опасным вмешательствам.
    • Избыточное вмешательство. Медики знали о ятрогении по меньшей мере с IV века до н. э. Primum non nocere – «прежде всего не навреди» – это первый принцип медицины. Как говорил Сенека, «некоторые лекарства опаснее самих болезней».
    • Ошибочный диагноз. Значительную опасность в плане неправильной диагностики представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки или увлечением недавно описанными нозологическими формами.
    • Технические ошибки. Одной из наиболее частых причин врачебных (медицинских) ошибок является неправильная идентификация пациента и недоступность информации о его особенностях (непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания). Именно из-за этого вводят не те лекарственные средства, нарушают технику инъекций, удаляют не тот зуб и т.п.
    • Несчастные случаи. Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным. Врач не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы получили название несчастных случаев в медицинской практике. К несчастным случаям относятся все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными.
    • Внутрибольничные инфекции. Внутрибольничная инфекция представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки.
    • Профилактика и лечение ятрогении

      Ятрогения – болезнь, которая является одной из самых острых проблем современной медицины, наряду с эвтаназией, абортами, суррогатным материнством и другими. Это все не просто медицинские, это этические проблемы. Профессия врача одна из самых психологически сложных. Бесстрастие и хладнокровие должно сочетаться с умением быть приветливым, участливым, внимательным, готовым всегда прийти на помощь любому человеку в любую минуту.

      Равнодушие, невнимательность, пренебрежительное отношение к пациентам лишь усиливают те чувства, с которыми они обычно приходят:

      Для профилактики ятрогении, по большому счету, нужна лишь малость – приветливое общение, гарантия сохранения медицинской тайны и участливое отношение доктора к пациенту. Встретить пациента с улыбкой – уже в некоторой степени защитить его от возможного эмоционального потрясения. Также медицинским работникам рекомендуется не забывать повышать свою квалификацию.

      Чтобы не стать жертвой ошибки врача, рекомендуется:

    • Развивать такие качества личности как уверенность в себе, оптимизм, критичность и гибкость мышления, стрессоустойчивость. Врач может быть сколь угодно эрудированным человеком, но слушая его, нужно не забывать думать и размышлять над сказанным, а не просто слепо верить. Отказаться от установок «Врач лучше знает» и «Как врач скажет, так и сделаю». Врачи тоже люди, они могут ошибаться.
    • Прежде чем идти к врачу, нужно узнать какой он специалист, найти отзывы его пациентов (хотя бы поискать в Интернете, на форумах). Так же нужно внимательно выбирать медучреждение, в котором предстоит лечиться, особенно если ожидается пребывание в стационаре.
    • Оставлять за собой право выбора врача и медучреждения. Если кокой-то врач не понравился и есть возможность пойти к другому, это нужно делать. Не нужно терпеть плохих врачей!
    • При постановке диагноза одним врачом лучше перепроверить его, посетив еще одного-двух (особенно, если диагноз серьезный). Нередко разные врачи ставят разные диагнозы одному и тому же человеку.
    • Верить в свое выздоровление! Что бы кто ни говорил, нужно верить в себя, в свои силы и возможности! Думать и представлять себя здоровым, убеждать себя в своем полном выздоровлении, продолжать радоваться жизни!
    • В случае, когда ятрогения уже наступила, и не осталось никакой надежды, веры в лучшее и любви к себе, необходимо обратиться за помощью к психотерапевту или психиатру, эти специалисты помогут справиться с проблемой.

      healthsovet.ru

      Немоторные симптомы при болезни Паркинсона

      Немоторные проявления болезни Паркинсона (БП) могут сопровождать больного на протяжении всей его жизни независимо от применяемого лечения. Именно они чаще приводят к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов с БП. Некоторые немоторные симптомы, например психотические, могут быть ятрогенными осложнениями медикаментозного лечения моторных проявлений БП. Ятрогенные осложнения, такие как психоз и нарушение контроля над импульсами, могут не отвечать на фармакотерапию, назначаемую при БП, и повышать риск ухудшения моторных флуктуаций. Представляем вашему вниманию статью H.H. Fernandes «Nonmotor complications of Parkinson disease», опубликованную в журнале Cleveland Clinic Journal of Medicine (2012; Vol. 79, Suppl 2: S14-18), в которой освещены различные симптомы, сопутствующие БП и даны рекомендации относительно контроля немоторных и моторных проявлений данного заболевания.

      Несмотря на то что определение диагноза БП основано на наличии моторных проявлений, они являются лишь «верхушкой айсберга». Немоторные флуктуации, среди которых наибольшее негативное влияние на качество жизни больных оказывают расстройства поведения, практически всегда сопровождают БП. Достаточно часто у пациентов с БП наблюдаются немоторные и психоневрологические симптомы, в том числе нарушения сна, компульсивное и импульсивное поведение, вегетативная дисфункция и психоз.

      Психоневрологические и поведенческие симптомы при БП можно условно классифицировать на проявления, которые происходят в рамках заболевания, и ятрогенные осложнения, возникающие вследствие лечения моторных флуктуаций при БП.

      Деменция является немоторным симптомом БП, который развивается в 4-6 раз чаще у пациентов с БП, чем среди лиц соответствующего возраста без БП (Aarsland et al., 2001). Распространенность деменции при БП колеблется и зависит от демографических характеристик исследуемой популяции. Межгрупповая распространенность деменции среди лиц с БП составляет 40% (Cummings, 1988). По данным Aarsland et al. (2003), на протяжении 8-летнего периода наблюдения за пациентами с БП деменция была выявлена в 78% случаев.

      Когнитивные и поведенческие симптомы, сопровождающие БП, оказывают существенное негативное влияние как на больных, так и на лиц, ухаживающих за пациентом, а также общество в целом. Развитие деменции и ассоциированных с ней поведенческих симптомов (например, галлюцинаций) часто приводит к помещению больного в дом престарелых, что в значительной мере повышает расходы, связанные с уходом (Aarsland et al., 1999, 2000). Следует подчеркнуть, что риск летального исхода в случае наличия деменции при БП повышается (Hughes et al., 2004).

      Рассматривая фармакотерапию деменции необходимо отметить, что как минимум один препарат продемонстрировал многообещающие результаты. Так, двойное слепое контролируемое плацебо клиническое исследование ингибитора холинэстеразы ривастигмина включало более чем 500 пациентов с деменцией при БП. Состояние участников определяли с помощью шкалы оценки когнитивных функций при болезни Альцгеймера (ADAS-cog). У больных, рандомизированных для приема ривастигмина, отмечалось улучшение среднего показателя от исходного на три балла при первичной оценке результата по сравнению с группой плацебо (рисунок) (Emre et al., 2004). Согласно полученным данным, ривастигмин был утвержден Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) для лечения деменции при БП.

      Психотические симптомы: влияние избыточной стимуляции дофамина

      Большинство осложнений, наблюдающихся при БП, можно объяснить развитием дофаминовой дисрегуляции вследствие приема медикаментов. Чрезмерный выброс дофамина, вызванный применением препаратов с продофаминергической активностью, проявляется дискинезиями, галлюцинациями или бредовыми идеями. Отмена леводопы может уменьшить эти проявления, однако спровоцирует дефицит дофамина, что в свою очередь приведет к ухудшению симптомов БП. Большинство пациентов с БП, у которых симптомы хорошо контролируются, испытывают дискинезии или галлюцинации легкой степени выраженности.

      Галлюцинации при БП, как правило, визуальные, а не слуховые (как при шизофрении). Зачастую галлюцинации не представляют опасности для пациента и окружающих и выражаются зрительными видениями в форме образов людей, животных и сценоподобных картин. Около 10-40% из них являются вторичными слуховыми галлюцинациями, которые зачастую невыраженные, непараноидальные и нечеткие (голоса в толпе). Таким же образом бредовые идеи, развивающиеся у пациентов с БП, отличаются от таковых при шизофрении. При БП бредовые идеи обычно имеют параноидальную природу и стереотипную тематику (например, супружеская неверность, ощущение, что ты никому не нужен), в отличие от таковых при шизофрении, которые характеризуются другими видами бреда.

      Распространенность психотических симптомов при БП, в том числе галлюцинаций и бредовых идей, составляет от 20 до 50% (Fenelon et al., 2000; Zahodne et al., 2008). На слуховые галлюцинации, которые, как правило, сопровождают зрительные, приходится около 10%. Реже встречаются бредовые идеи и галлюцинации с потерей рассудка, которые в основном отмечаются при тяжелой деменции.

      Если у пациента с БП однажды развились галлюцинации, скорее всего, они будут возникать и в дальнейшем. По данным Goetz et al. (2005), в ходе 6-летнего лонгитудинального исследования распространенность галлюцинаций увеличилась с 33% в начале периода наблюдения до 55% спустя 72 месяца. В испытании PSYCLOPS, в котором изучали применение клозапина для лечения психоза при БП, стойкий психоз наблюдался в 69% случаев по истечении 26 месяцев (Factor et al., 2003).

      Тяжелое бремя БП для лиц, оказывающих уход

      Психотические симптомы у пациентов с БП связаны со значительным стрессом для опекуна или человека, осуществляющего уход, и увеличением случаев помещения в дома престарелых. Goets et al. показали, что у лиц с БП и сопутствующим психозом отмечался существенно более высокий риск помещения в дома престарелых по сравнению с пациентами без психоза. Прогноз для лиц с БП, которые пребывают в лечебных учреждениях для больных, нуждающихся в постоянном уходе, значительно хуже у пациентов с психотическими симптомами (Goetz, Stebbins, 1993, 1995).

      Лечение психотических симптомов

      Первым шагом в терапии психоза при БП должно быть выявление других причин изменений психического состояния, как, например, инфекции, электролитный дисбаланс или введение в схему лечения новых лекарственных средств. Применение противопаркинсонических препаратов в максимально низкой эффективной дозе может помочь уменьшить симптомы и тяжесть психотических осложнений. При необходимости, возможна выборочная отмена медикаментов для лечения БП в следующей последовательности: антихолинергетики, амантадин, ингибиторы моноаминоксидазы B, дофаминовые агонисты, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы и леводопа/карбидопа.

      Если моторные симптомы не позволяют минимизировать дозировку или прекратить применение некоторых лекарственных средств, следует рассмотреть дополнение терапии атипичными антипсихотиками (ААП). До появления данной группы препаратов лечение психоза и галлюцинаций при БП было неудовлетворительным. Оно сопровождалось 100% смертностью в течение двух лет среди больных БП с психотическими симптомами, помещенных в дома престарелых, по сравнению с 32% среди пожилых пациентов, не нуждающихся в посторонней опеке (Goetz, Stebbins, 1995). При использовании ААП выживаемость среди пациентов с БП, сопровождающейся психозом, улучшилась. По данным Fernandez et al. (2004), в ходе 5-летнего исследования смертность составляла 44% среди лиц с БП, принимавших клозапин для долгосрочного лечения психоза.

      Различия антипсихотиков в аффинности к рецепторам

      В связи с тем, что дофамин является основным нейромедиатором в развитии психоза при БП, ААП с более слабой блокадой дофаминовых рецепторов играют основную роль в лечении психоза при БП. Главным объектом антипсихотических препаратов считаются дофаминовые D2-рецепторы. ААП обладают различным сродством к D2-рецепторам (Goldstein, 1999). Среди ААП связывание с D2-рецепторами составляет 40-70% (у рисперидона и оланзапина аффинность к таким рецепторам выше, чем у клозапина и кветиапина), а сродство к 5-HT2A-рецепторам может достигать 70%. Аффинность к 5-HT2A-рецепторам по отношению к D2-рецепторам может быть важной составляющей для терапевтической эффективности ААП. Антагонизм мускариновых, гистаминергических, норадренергических и других серотонинергических рецепторов среди ААП также различен.

      Среди ААП клозапин по-прежнему является золотым стандартом терапии БП. Эти выводы сделаны на основании результатов трех небольших (от 6 до 60 пациентов) двойных слепых контролируемых плацебо исследований при участии больных БП с ятрогенным психозом, развившимся вследствие нарушения дофаминергической передачи (Pollak et al., 2004; The Parkinson Study Group, 1999; Wolters et al., 1990). В ходе нескольких открытых исследований кветиапин улучшал психотические симптомы, связанные с БП, однако в двойных слепых клинических исследованиях подобные результаты отмечены не были (Ondo et al., 2005; Fernandez et al., 2009).

      Потеря холинергических нейронов и последствия для лечения

      В исследованиях с применением аутопсии потеря холинергических нейронов при БП являлась более значимой, чем при болезни Альцгеймера. Это позволяет предположить, что прохолинергические препараты могут уменьшать симптомы деменции при БП как основного фактора риска развития галлюцинаций. В открытых испытаниях ингибиторы ацетилхолинэстеразы оказывали влияние на снижение частоты галлюцинаций у больных деменцией с тельцами Леви и лиц с деменцией при БП. Двойные слепые исследования таких пациентов были сосредоточены на эффективности ингибиторов холинэстеразы относительно деменции и галлюцинаций. Есть сообщение, что при использовании прохолинергического средства у пациентов с БП наблюдалось ухудшение паркинсонизма, но исследования ингибиторов ацетилхолинэстеразы не подтвердили этого факта, и было отмечено лишь преходящее увеличение тремора.

      В открытом испытании при участии пожилых пациентов с БП и сопровождающим ее психозом прием ондансетрона, антагониста 5-НТ3-рецепторов, ассоциировался с умеренным снижением галлюцинаций и бредовых идей (Zoldan et al., 1995). Согласно некоторым данным, для больных БП с психозом и сопутствующей депрессией применение антидепрессантов и электросудорожной терапии может быть эффективным (Voon, Lang, 2004; Ozer et al., 2005).

      При инициации терапии депрессии, сопровождающей БП, в первую очередь необходимо распознать депрессию и дифференцировать от колебаний настроения, которые могут наблюдаться при БП. В то время как депрессия может длиться от нескольких недель до нескольких лет и развиться на любых стадиях заболевания, колебания настроения иногда происходят ежедневно по многу раз и проявляются как немоторные флуктуации в период «выключения» (при ослаблении действия предыдущей дозы препарата). Расстройство настроения в основном возникает у пациентов, которые страдают моторными флуктуациями. В качестве стратегии лечения депрессии рекомендовано применение антидепрессантов, тогда как при колебаниях настроения, сопутствующих БП, целесообразно увеличить дозу леводопы.

      Диагностирование депрессии при БП должно базироваться на критериях депрессии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, четвертое издание (DSM-IV). Многие из этих критериев могут быть непосредственно симптомами БП, например ангедония, снижение/повышение веса или аппетита, бессонница или сонливость, психомоторная заторможенность, утомляемость.

      Также не следует упускать из виду значение стандартизированных рейтинговых шкал. По данным Shulman et al. (2002), их эффективность превосходит таковую при диагностике депрессии у пациентов с БП, пришедших на прием к врачу-неврологу. В качестве сравнения исследователи использовали такие инструментарии, как шкала депрессии Бека, шкала тревоги Бека, шкала тяжести астении и питтсбургский опросник качества сна. Согласно полученным результатам, депрессия при БП на основании мнения невролога ошибочно не была диагностирована более чем в 50% случаев.

      Большинство лекарственных средств, используемых для лечения депрессивного расстройства, также являются эффективными при симптомах депрессии у пациентов с БП. В двойных слепых контролируемых исследованиях было показано превосходство нортриптилина, циталопрама, дезипрамина и прамипексола над плацебо в улучшении настроения (Devos et al., 2008; Menza et al., 2009; Barone et al., 2010; Fernandez, Merello, 2010).

      Наложение симптомов апатии и депрессии друг на друга может усложнить выявление апатии. Последняя может проявляться отсутствием мотивации или целенаправленного поведения. Признаки апатии включают в себя (Marin, 1991):

      Следует отметить, что методы лечения апатии, сопровождающей БП, четко не определены. Если апатии сопутствует депрессия, можно попробовать применение антидепрессантов.

      Серийная транскраниальная магнитная стимуляция (сТМС) используется для оценки деятельности и функции специфических связей внутри головного мозга с целью определить изменения в поведении. В рандомизированном контролируемом плацебо исследовании первичной целью сТМС с точкой приложения на среднедорсолатеральную префронтальную кору являлось снижение апатии при БП. Согласно полученным результатам, у пациентов, рандомизированных в группу сТМС, наблюдалось некоторое уменьшение апатии, которое, однако, значительно не отличалось от такового у больных, получавших плацебо (Fernandez et al., 2010).

      Нарушение контроля над импульсами и компульсивное расстройство

      Расстройство контроля над импульсами характеризуется неспособностью сопротивляться желанию действовать. В результате неадекватное, иррациональное удовлетворение своих желаний может ухудшать отношения с друзьями и родственниками, снижать социальное функционирование, а также негативно влиять на рабочий процесс.

      Среди примеров нарушения импульсного контроля при БП выделяют патологическое увлечение азартными играми, гиперсексуальность, компульсивные покупки, чрезмерные расходы и переедание. У пациентов, принимающих дофаминергические средства, данное состояние развивается в 2-3 раза чаще по сравнению с теми, которые получают другие препараты для лечения БП. Агонисты дофаминовых рецепторов обладают селективностью взаимодействия с D3-рецепторами, что влияет на возникновение расстройства контроля над импульсами при БП. Это связано с тем, что D3-рецепторы широко распространены в отделе головного мозга (вентральном стриатуме), отвечающем за поведенческие аддикции и зависимость от психоактивных веществ. Применение леводопы в более высоких дозах также ассоциировалось с нарушением импульсного контроля.

      Патологический гэмблинг, или неспособность контролировать увлечение азартными играми приводит к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей. Данное расстройство может развиваться примерно у 8% пациентов с БП (Grosset et al., 2006).

      К факторам, связанным с нарушениями контроля над импульсами при БП, относятся молодой возраст, отсутствие спутника жизни, семейный анамнез, отягощенный данным заболеванием, и терапия леводопой. Модификация лечения агонистами дофаминовых рецепторов или леводопой играет важную роль при ведении пациентов с расстройством контроля над импульсами, вызванным данными препаратами.

      Компульсивное расстройство в отличие от нарушений контроля над импульсами выделено в отдельный класс. У пациентов с данным заболеванием отмечаются повторяющиеся стереотипные и упорядоченные действия, чтобы уменьшить внутреннюю тревогу и избежать нанесения вреда себе или окружающим.

      Бессмысленное манипулирование предметами, или пандинг представляет собой сложные стереотипные движения, напоминающие целенаправленные действия, в виде бессмысленного перекладывания, собирания и перестановки различных предметов (в том числе уборка или, наоборот, захламление). Человек, страдающий данным расстройством, не осознает разрушительности и бессмысленности своих поступков. Следует отметить, что пандинг развивается на фоне длительной дофаминергической терапии. Его распространенность у пациентов с БП, находящихся на дофаминергической терапии, колеблется от 1,4 до 14% (Miyasaki et al., 2007; Evans et al., 2004). Уменьшение поведенческих стереотипий отмечается в случае снижения дозировки либо отмены леводопы.

      Деменция, психотические симптомы, нарушения настроения и расстройство контроля над импульсами – важные немоторные проявления, сопровождающие БП, которые усложняют лечение данного заболевания. Определенные немоторные флуктуации являются неотъемлемыми симптомами БП. Также некоторые из них развиваются вследствие осложнений, связанных с терапией, которая применяется при моторных симптомах БП. Важно подчеркнуть, что деменция и психотические симптомы оказывают значительное негативное влияние на пациентов, осуществляющих уход лиц и общество в целом. Инициация терапии подразумевает применение противопаркинсонических препаратов. Как было показано, использование ААП ассоциировалось с повышением выживаемости среди больных БП.

      Расстройства настроения, такие как депрессия и апатия, могут усложнять диагностику. В случае наличия депрессии при БП возможно применение лечения, аналогичного таковому при депрессии, не связанной с БП.

      В заключение следует отметить, что на фоне терапии дофаминергическими агонистами и леводопой есть вероятность развития расстройств контроля над импульсами у пациентов с БП. Проявления компульсивного расстройства при БП можно уменьшить путем сокращения дозировки или прекращения приема леводопы.

      Подготовила Елена Коробка

      neuronews.com.ua