Эффективность при шизофрении

Финны назвали самое эффективное лекарство для шизофреников

Тысячам людей во всем мире было бы легче бороться с шизофренией, если бы врачи прописывали им клозапин. Он помогает больным шизофренией жить дольше и обладает меньшими показателями смертности по сравнению с другими лекарствами.

Больным шизофренией было бы существенно легче жить, если бы врачи прописывали им антипсихотическое лекарство клозапин. Об этом свидетельствуют данные нового исследования, проведенного за счет министерства здравоохранения и социального обеспечения Финляндии, сообщает Associated Press.

Психиатр-консультант из Университета Куопио в Финляндии Яри Тиихонен совместно с коллегами провел исследование, посвященное показателям смертности приблизительно 67 тыс. больных шизофренией в Финляндии за десятилетие (с 1996 по 2006 год). Оно показало, что у пациентов, принимавших клозапин, смертность была ниже, чем среди остальных шизофреников.

Психиатр-консультант клиники Модсли Джеймс Маккейб, не принимавший участия в исследовании, назвал его результаты «ударными и шокирующими». «Теперь есть повод пересмотреть принципы применения клозапина и сделать его доступным для большего количества пациентов», — сказал он.

Исследование также показало, что новейшие лекарства типа кветиапина, галоперидола и рисперидона увеличивают риск летального исхода на 41%, 37% и 34% соответственно, по сравнению со старыми средствами. А у пациентов, принимающих клозапин, этот риск, напротив, ниже — 26%.

По мнению экспертов, результаты финского исследования могут быть применены к большинству развитых стран. Маккейб предположил, что доктора могли бы давать своим пациентам клозапин после того, как один или два других препарата не помогут. Он считает, что «клозапин наиболее эффективен для предотвращения тенденции самоубийств среди шизофреников». Согласно статистике, 40% больных шизофрений совершают самоубийства.

«Мы должны сделать все возможное для того, чтобы это лекарство помогло как можно большему числу людей. Если клозапин может помочь людям прожить дольше, мы должны серьезно отнестись к его возможностям», — считает Лидия Чвастиак из отдела психиатрии Йельского университета.

Тиихонен заявил, что фармацевтическая промышленность виновата в том, что на клозапин зачастую не обращали внимание. «Патент на клозапин давно истек, и сейчас нет денег на то, чтобы заняться его маркетингом», — сказал он.

Шизофрения в цифрах

Вопреки популярному мнению о равномерном распространении шизофрении по всему миру обнаруживается вариация заболеваемости в масштабах отдельных стран и даже на более низких уровнях — вплоть до городских районов.Так, жители городов чаще подвержены шизофрении, чем обитатели сельских районов.

Исследования показали, что важными факторами при заболевании являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия. Многообразие симптоматики даже породило дебаты о том, является ли шизофрения единым заболеванием.

У больных шизофренией чаще, чем у остальных, диагностируются депрессии, повышен риск алкоголизма и наркомании, часты социальные проблемы (длительная безработица, бедность, бездомность), повышен риск самоубийства, а проблемы со здоровьем обуславливают низкую продолжительность жизни. У таких больных она на 10-12 лет короче по сравнению с людьми, не страдающими шизофренией.

Сиди дома, не гуляй

15 октября прошлого года шизофреник пытался угнать самолет А320, следовавший из Антальи в Санкт-Петербург. 53-летний Яшар Паша-оглы Рашидов, называющий себя лидером радикально-кемалистской партии Турции, в переданной через стюардессу записке потребовал, чтобы командир корабля взял курс на Страсбург. В противном случае его сообщники, находящиеся в лайнере, активизируют взрывные устройства.

Пока велись переговоры с центром управления полетами, экипаж тянул время. Рашидову принесли несколько порций виски, после чего он исполнил гимн Турции собственного сочинения, а потом сообщил стюардессе, что сообщение о минировании лайнера было ложным.

Судебно-медицинская экспертиза признала Рашидова невменяемым — у него была диагностирована параноидальная шизофрения. Горе-террориста направили на лечение в психиатрический стационар.

m.infox.ru

Эффективность фармакотерапии шизофрении

Эффективность терапии шизофрении зависит от наследственной отягощенности заболеванием, его клинической картины, давности существования, возраста и пола больных, их социального статуса.

Факторами, потенциально свидетельствующими о возможности хорошего прогноза при шизофрении являются: острое начало в сравнительно позднем возрасте, раннее выявление заболевания с определением внешних факторов способствующих его дебюту («очевидное провоцирующее событие»).

Благоприятный прогноз ожидается в случае относительно высокого социального и профессионального статуса пациента, например, полноценная семья до дебюта болезни, Наличие в анамнезе (включая семейный анамнез) аффективных расстройств депрессивного спектра, психосоматических расстройств, отсутствие тяжелых сопутствующих соматических и неврологических расстройств (отсутствие структурных аномалий мозга, травмы в перинатальном периоде и др.), периодичность течения болезни.

К факторам, определяющим плохой прогноз заболевания относят: наследственную отягощенность шизофренией, начало в юном возрасте, постепенное развитие, выраженные проявления негативной симптоматики в дебюте заболевания, дезорганизованное поведение и мышление, проживание в одиночестве, отсутствие ремиссии в течение трех лет, частые рецидивы заболевания. Неблагоприятными прогностическими факторами терапии шизофрении также считают: позднее начало терапии, проживание в развитых странах, злоупотребление психотропными препаратами.

У мужчин прогноз течения заболевания хуже, чем у женщин.

Максимальная редукция симптоматики шизофрении в процессе лечения наблюдается в возрастной группе от 20 до 30 лет, минимальная от 30 до 40 лет, промежуточное положение занимает возрастная группа, соответствующая возрасту 40-60 лет (Еремин А.В., Кузавкова М.В., Тимофеев И.В., 2005).

Х.М. Алимов (1961), проследив на протяжении 5 лет судьбу больных шизофренией, выписавшихся из психиатрического стационара в конце 50-х годов ХХ столетия, показал, что всего лишь 10% больных избежали рецидива заболевания.

Клиническая эффективность

Следует различать краткосрочную и долгосрочную эффективность фармакотерапии больного шизофренией. Краткосрочная эффективность может быть оценена на основании скорости редукции позитивной, негативной, аффективной, когнитивной симптоматики на протяжении первых 6-12 недель терапии.

Долгосрочная эффективность терапии оценивается на основании процента рецидивов, повторных госпитализаций в стационар, обострения симптомов шизофрении, а также характера влияния фармакотерапии на качество жизни и социально-трудовой статус больного.

Отсутствие эффективности терапии шизофрении может быть обусловлена индивидуальными особенностями метаболизма препарата, скрытым отказом от его приема, вследствие этого желательно контролировать содержание психотропного средства в крови больного.

В настоящее время следует считать эффективными те медикаменты, которые выдержали проверку испытанием так называемого «золотого стандарта» клинической психофармакологии: двойное слепое исследование, использование плацебо-контроля и рандомизированные контролированные испытания.

Ранее считалось, что лекарственная терапия в большинстве случаев купирует продуктивную симптоматику, однако около одной трети пациентов остаются резистентными к нейролептикам.

Негативные симптомы, как и проявления когнитивного дефицита, считаются резистентными к терапии традиционными нейролептиками. Здесь эффект от лечения возможен лишь в случае длительной терапии АА.

Сравнительная эффективность галоперидола и АА представлена в таблице 30.

Таблица 30. Сравнительная эффективность галоперидола и атипичных антипсихотиков при купировании различных симптомов шизофрении

Симптоматика

Антипсихотики

Примечание: *-нет явного отличия от галоперидола, ? — недостаточно информации для оценки, + небольшое преимущество перед галоперидолом, ++ значительное преимущество перед галоперидолом.

Несмотря на то что до введения в клиническую практику атипичных антипсихотиков исход шизофрении был значительно хуже, чем в настоящее время, некоторые авторы полагают, что примерно у 3/4 пациентов отмечаются рецидивы заболевания, способствующие инвалидности больного.

Современная психиатрия требует комплексной оценки результатов терапии шизофрении, включающей в себя эффект купирования острой психопатологической симптоматики, длительность ремиссии, динамику состояния больного в этом периоде. Также учитывается влияние терапии на уровень социальной и трудовой адаптации, качество жизни пациента.

Важную роль в оценке эффективности терапии шизофрении играют формализованные оценочные средства (Смулевич А.Б. с соавт. 2006).

По некоторым данным, общая эффективность лечения психотропными препаратами выше в группе больных с доминированием левого полушария, т.е. там, где имеет место стратегия приоритетов категориальных признаков.

Экономическая эффективность

Стоимость лечения больного шизофренией определяется совокупностью многих факторов: стоимость и продолжительность приема препаратов, длительность острого эпизода психического расстройства, затраты на содержание больного в психиатрическом учреждении, дополнительные диагностические процедуры, лечение осложнений и терапия сопутствующих заболеваний.

С точки зрения затрат/эффективности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия больных, факторы безопасности и эффективности считаются наиболее значимыми в современной фармакоэкономике (Петрова Н.Н. с соавт., 2007).

Стоимость лечения больного шизофренией в основном определяется продолжительность пребывания пациента в стационаре. В отечественных больницах, наряду с другими причинами, ввиду невысокой стоимости традиционных нейролептиков, пациент находится в стационаре значительно больше времени, чем в зарубежных клиниках (Рудакова А.В., 2000).

Ряд публикаций в литературе, посвященной эффективности затрат терапии шизофрении оказался достаточно противоречивым. Так, например, в одних исследованиях атипичных антипсихотиков было доказано преимущество оланзапина, в других — рисперидона. В США было продемонстрировано, что лечение оланзапином экономически более выгодно, чем респиридоном, поскольку рецидивы в последнем случае наблюдались более часто, чем в первом (Ascher-Svanum H. et al., 2004). Кроме того, отечественные исследования показали, что спустя 3 года после начала терапии оланзапином 56,8% больных продолжали прием данного препарата, в группе респиридона эта цифра соответствовала 46,6% (Рудакова А.В., 200%).

Лечение больных шизофренией представляет достаточно сложную задачу, поскольку 57,3% пациентов не соблюдают лекарственный режим. Частота госпитализаций в этом случае оказывается вдвое выше, чем среди больных соблюдавших режим терапии (46,7% и 11,9% соответственно), при большей (в 3,1 раза) длительности пребывания в стационаре (Рудакова А.В., 200%).

Согласно исследованиям J. Lieberman et al., 2005, в среднем 75% больных шизофренией прекращают прием атипичного антипсихотика после 18 месяцев терапии (64% больных, прнинимавших оланзапин, 82% — кветиапин, 74% — рисперидон, 79% — зипрасидон). Большинство пациентов прекращали прием препаратов вследствие их неэффективности или в результате развития побочных эффектов медикаментозной терапии.

Медицинские затраты в 5,2 раза больше в тех случаях, когда имеют место проблемы сотрудничества врача со своим пациентом.

Сравнительно высокая стоимость атипипичных антипсихотиков по отношению к традиционным нейролептикам ограничивает их использование в нашей стране (годовая стоимость лечения первыми составляет 2500 долларов, вторыми — 200 долларов), в США — затраты на АА в 2001 г. в Департаменте по делам ветеранов составили 90 млн. долларов (11,8% от общих затрат, выделяемых на психиатрическую помощь), в то время как при использовании традиционных нейролептиков эта цифра соответствует всего лишь 11 млн. долларов.

Количество койко-дней у пациентов, получавших атипичные антипсихотики, значительно меньше, чем у больных, принимавших традиционные нейролептики.

Согласно многим американским исследованиям экономической эффективности АА, эти препараты в сравнении с традиционными нейролептиками, демонстрируют, по крайней мере, нейтральные затраты. Более редкие случаи повторной госпитализации при приеме АА свидетельствует о справедливости подобной точки зрения.

Ввиду резкого уменьшения рецидивов шизофрении на фоне приема АА, сокращения числа амбулаторных визитов к врачу, количества и сроков госпитализации в стационар, терапия этими медикаментами выглядит достаточно перспективной.

psyclinic-center.ru

Эффективность при шизофрении

За последнее десятилетие в психиатрическую практику были внедрены новые оригинальные антипсихотики, которые позволили повысить результативность психофармакотерапии больных шизофренией. В России наиболее широкое распространение из них получили рисперидон (рисполепт), зуклопентиксол (клопиксол) и флупентиксол (флюанксол). Данные литературы указывают, что по спектру аффинитета к нейромедиаторным структурам, особенностям антипсихотического действия, эти препараты имеют сопоставимые показатели (1, 9).

Лечение шизофрении в современном понимании включает несколько направлений: купирование острой психотической симптоматики, профилактика рецидивов, реабилитация и ресоциализация больных (7). Сравнительные исследования выявили более высокую терапевтическую эффективность рисперидона, клопиксола и флюанксола по сравнению с традиционно применяемыми нейролептиками, производными фенотиазина и бутирофенона (1–4, 6, 10). Вместе с тем, недостаточно изучены сравнительная эффективность и дифференцированные показания к применению указанных препаратов с учетом характера течения, психопатологических проявлений заболевания.

Задача настоящего исследования заключалась в сравнительном изучении эффективности лечения клопиксолом, флюанксолом и рисперидоном обострений у больных параноидной шизофренией с различными психопатологическими проявлениями, в зависимости от типа течения и длительности процесса.

Материалы и методы исследования

Проведено сравнительное исследование результатов лечения 245 больных параноидной шизофренией. Из них, зуклопентиксол получали 69 пациентов (18 женщин и 51 мужчина), флупентиксол – 41 (20 женщин и 21 мужчина), рисперидон – 41 пациент (21 женщина и 20 мужчин). Эти пациенты составили основную группу исследования.

Контрольная группа состояла из 94 пациентов (35 женщин и 59 мужчин), получавших либо монотерапию тиопроперазином, галоперидолом, трифлуоперазином, хлорпромазином, либо комплексом указанных препаратов. Возраст больных варьировал в интервале от 15 до 57 лет (средний возраст 26,1 лет), продолжительность заболевания составляла от 1 до 18 лет (в среднем – 6,2 лет). Психическое состояние больных на момент начала лечения было квалифицировано в рамках общепринятой синдромальной оценки (5).

Синдромальная характеристика исследуемых больных представлена в табл. 1.

Клиническая характеристика исследуемых больных

По клиническим параметрам, как следует из таблицы 1, основная и контрольная группы были сопоставимы.

Распределение больных основной группы в зависимости от доминирующего синдрома существенно не зависело от выбора антипсихотика (табл. 2).

Клиническая характеристика и варианты терапии исследуемых больных

Количество больных, получавших

Острое бредовое состояние

Дозы препаратов и интенсивность их применения были определены исходя из существующих методических рекомендаций и тяжести психического состояния больных. Рисперидон больные получали в таблетках для перорального приема по 1 или 2 мг, максимальная суточная доза достигала 16 мг. Флюанксол применялся в таблетированной форме (таблетки по 5 мг), в каплях (4 мг в капле), в дюрантной форме (20 мг 1 раз в 2–3 недели). Максимальная доза (без учета введения дюрантной формы) достигала 70 мг. При использовании клопиксола были задействованы все его лекарственные формы: клопиксол-акуфаз 50 мг/мл, клопиксол в таблетках по 10 и 25 мг, клопиксол депо 200 мг/мл (1 раз в 1–3 недели). Максимальная суточная доза при пероральном приеме составляла 75 мг.

Препараты, которые получали пациенты контрольной группы, назначались как внутрь, так и парентерально, в дозировках согласно общепринятой методике.

Показатели среднесуточных доз представлены в табл. 3.

Среднесуточные дозы исследуемых препаратов

(в граммах и хлорпромазиновом эквиваленте)

Средняя суточная доза

Примечание: хлорпромазин больные получали только в комплексе с другими

По результатам лечения больные были разделены на группы респондеров, патреспондеров (частичных респондеров) и нонреспондеров.

В группу респондеров были включены пациенты, у которых был констатирован полный и, как правило, критический вариант редукции психопатологических проявлений, в интервале от нескольких часов до нескольких суток, с восстановлением адекватного отношения к перенесенным болезненным переживаниям. У этих больных мы наблюдали “обрыв” психоза и формирование ремиссии на уровне практического выздоровления.

К патреспондерам были отнесены пациенты с постепенным, литическим снижением интенсивности психотических переживаний, при этом наблюдалось “расслоение” симптоматики, когда, например, сначала исчезали вербальные галлюцинации, затем бредовые идеи. Выход из психоза здесь был как полный, так и частичный, с сохранением редуцированных, не определяющих поведение больных психотических переживаний (чаще в виде периодически звучащих “голосов”). Нередко у таких больных были отмечены астенические и субдепрессивные состояния, негативные расстройства, формальная критика к болезни.

Группу нонреспондеров составили больные, у которых проводимая терапия не привела к существенному улучшению психического состояния. В результате терапии удалось добиться лишь дезактуализации и уменьшения интенсивности психотических переживаний, упорядочивания поведения больных, что делало возможным их пребывание дома.

У каждого больного было подсчитано количество полученного им препарата до момента купирования психотических расстройств. Для получения сопоставимых показателей, суммарная доза препарата была пересчитана в хлорпромазиновый эквивалент, исходя из общепринятых коэффициентов пересчета. У нонреспондеров учитывалось количество нейролептиков, получаемых до момента выписки из стационара.

Общая эффективность терапии показана в табл. 4.

Сравнение эффективности терапии в основной и контрольной группах

Наиболее существенным отличием основной от контрольной группы больных в данном случае следует считать относительно высокий терапевтический эффект у 6 пациентов с галлюцинаторной или систематизированной парафренией. В 2 случаях это было достигнуто в результате применения рисперидона, в 4 – зуклопентиксола.

В табл. 7 сопоставлены клинические параметры больных, которые оказались малокурабельными (нонреспондеры).

Характеристика группы нонреспондеров

И в основной, и в контрольной группах, малокурабельными оказались пациенты с большой длительностью заболевания или злокачественным вариантом течения параноидной шизофрении. В психическом статусе этих больных преобладали дефицитарные расстройства в рамках галлюцинаторных или конфабуляторно-парафренных синдромов с выраженными явлениями идеаторного схизиса, угасанием мотивационно-потребностной сферы личности. В результате лечения удавалось снизить уровень враждебности, дезактуализировать галлюцинаторно-бредовые переживания настолько, что они уже не определяли полностью поведение больных. Вместе с тем, в контрольной группе малокурабельными оказались 9 (32,1% от всех указанных больных) пациентов с галлюцинаторно-бредовым синдромом, у которых негативные проявления выражены относительно умеренно.

Сравнительная эффективность рисперидона, зуклопентиксола и флупентиксола представлена в табл. 8.

Сравнительная эффективность рисперидона, зуклопентиксола и

Количество больных, получавших данные препараты:

Полученные данные показывают, что эффективность применения указанных препаратов значимо не различалась. Результаты лечения рисперидоном несколько выше, за счет большего количества пациентов-респондеров, вместе с тем, доля нонреспондеров была одинаковой на всех трех препаратах. Следует отметить, что рисперидон и флупентиксол были назначены больным с относительно упорядоченным поведением, способных и согласных принимать препараты перорально. Зуклопентиксол, среди прочих, получали пациенты с психомоторным возбуждением, злобностью и отказом от лечения, что утяжеляло общую клиническую характеристику данной группы.

Рис. Средние показатели суммарной нейролептической нагрузки в сравниваемых группах больных (в ХПЭ)

Примечание: 1 – группа больных, получавших рисперидон, 2 – зуклопентиксол, 3 – флупентиксол.

Сопоставление показателей суммарной нейролептической нагрузки, полученной больными до момента купирования психоза (респондеры), основных его проявлений (патреспондеры) или до выхода из стационара (нонреспондеры) представлено на рисунке.

Как видно из приведенных данных, средние курсовые дозы препаратов у больных основной группы были существенно меньше, чем в контрольной. Особенно отчетливо различие в средних показателях курсовых доз препаратов в основной и контрольной группах наблюдались у пациентов пат- и нонреспондеров. Наиболее низкие показатели курсовых доз отмечены у пациентов, принимавших рисперидон и клопиксол. У больных, резистентных к проводимой терапии (нонреспондеры), нередко наблюдалась плохая переносимость традиционных нейролептиков, поэтому из-за выраженных осложнений приходилось прерывать лечение или снижать дозу препарата.

В основной группе даже среди пациентов нонреспондеров применение высоких доз препаратов не вызывало выраженных побочных эффектов.

Результаты проведенного исследования показывают, что рисперидон, клопиксол и флюанксол превосходят по терапевтической эффективности традиционные нейролептики. Преимущества указанных антипсихотиков обнаруживаются, главным образом, при лечении острых психотических состояний, в структуре рекуррентной или шубообразной шизофрении за счет более быстрой и полной редукции психопатологических проявлений. У пациентов с непрерывным течением процесса применение рисперидона, клопиксола и флюанксола также оказалось более результативным. Это может быть связано с меньшей токсичностью данных препаратов, возможностью осуществлять более интенсивное нейролептическое воздействие. Нельзя исключить также особенности спектров аффинитета к различным нейромедиаторным структурам, отличающие рисперидон, клопиксол и флюанксол от традиционных производных бутирофенона и фенотиазина.

Полученные результаты позволяют отметить примерно равную эффективность рассматриваемых препаратов при лечении обострений параноидной шизофрении у больных с наиболее распространенными психопатологическими проявлениями.

В нашем исследовании не был проведен детальный анализ динамики негативных расстройств и когнитивного дефицита. Этот аспект психофармакотерапии имеет важное значение, главным образом, для разработки долгосрочной программы внебольничного лечения и реабилитации данной категории больных (8). Длительные сравнительные наблюдения позволят определить дифференцированные показания для применения современных антипсихотиков с учетом клинических и социально-экономических критериев эффективности (4).

ЛИТЕРАТУРА

  • Аведисова А.С. Флюанксол: особенности применения в клинической практике (обзор иностранной литературы) // Российский психиатрический журнал. – 1998. – № 1. – С. 50–54.
  • Гамбург А.Л., Вильянов В.Б., Кабанов С.О. Флупентиксол в лечении терапевтически резистентных больных параноидной шизофренией с выраженными негативными расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – № 1. – С. 49–54.
  • Гамбург А.Л., Раснюк В.А., Вильянов В.Б. и соавт. Зуклопентиксол: эффективность новой терапевтической технологии при лечении малокурабельных больных непрерывной параноидной шизофренией с различной модальностью аффективных нарушений // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – № 2. – С. 66–71.
  • Гурович И.Я., Любов Е.Б., ШмуклерА.Б., Винидиктова Г.И. и соавт. Фармакоэкономические и клинико-социальные аспекты лечения рисполептом (рисперидоном) больных шизофренией и шизоаффективным расстройством во внебольничных условиях // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – № 3. – С. 49–56.
  • Ануфриев А.К. и соавт. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний. – М., 1990.
  • Мосолов С.Н., Молодецких А.В., Еремин А.В. и соавт. Сравнительное рандомизированное исследование эффективности и толерантности нейролептиков клопиксол и галоперидол у больных с острыми симптомами шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – № 2. – С. 47–52.
  • Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. – М., 1996.
  • Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. – М., 2001.
  • Смулевич А.Б. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – № 5. – С. 134–138.
  • Шмуклер А.Б. Длительная поддерживающая терапия рисперидоном (рисполептом) больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – № 2. – С. 100–105.

    www.psychiatry.ru

    Инсулиношоковая терапия

    Инсулинокоматозное лечение больных шизофренией было предложено в 1933 г. Sakel. Основоположник инсулинокоматозной терапии шизофрении писал о 80% ее излечении с помощью инсулинокоматозной терапии.

    В СССР одними из первых начали лечить больных шизофренией инсулином. А.С. Кронфельд и М.Я. Серейский

    А.С. Кронфельд (1939) при лечении шизофрении инсулинокоматозной терапией предложил выделять «острую фазу» воздействия. По его мнению, в этот период функциональные изменения в организме обычно появляются сравнительно быстро после введения инсулина, как, впрочем, и в большинстве случаев при использовании средств активной терапии. Восстановление, напротив, происходит медленнее-от нескольких часов до трех дней. При повторной инъекции эффект каждого нового введения инсулина усиливается, а период действия лечебного средства-удлиняется. Регулярное повторение инъекций с оптимальными промежутками ведет к тому, что эффект действия предыдущей непосредственно продолжается началом действия следующей инъекции. Таким образом создается состояние терапевтического эффекта, которое можно назвать «слиянием острых фаз».

    Предполагалось, что основой эффекта инсулинокоматозной терапии шизофрении, возможно, является ускоренный распад белка-результат повышенной энергии окисления, поскольку продукты распада белка, попадая в кровь, делают реакцию последней более кислой. Было отмечено, что в начале активной терапии содержание протеинов в плазме крови снижается. Сначала изменяется содержание глобулинов, затем — альбуминов. Возникает лабильность концентрации белка в плазме крови. Эти изменения проявляются в ускорении реакции оседания эритроцитов и в ускоренном свертывании крови. Вследствие сдвигов в водном балансе происходит своего рода «сгущение крови» (Кронфельд А.С., 1939).

    В конце 30-х годов среди психиатров в отношении инсулиношоковой терапии сложилось определенное мнение. Результаты лечения обнадеживали в плане перспективы терапии шизофрении, поскольку в ряде случаев ее эффективность не вызвала сомнения. В то же время трудно было предсказать в каких случаях инсулинокоматозная терапия была показана, в каких — нет, что требовало дальнейшего изучения механизма терапевтического действия инсулина при лечении шизофрении (Wilson I., 1937).

    Инсулиношоковая терапия достигла пика своей популярности к концу 50-х годов, например, в Великобритании, в это время она практиковалась более чем в 30 медицинских специализированных центрах.

    На практике лечение инсулином оказалось достаточно сложным и трудоемким методом терапии. Требовалось выделение особой палаты, хорошо подготовленного и обученного персонала, продуманного режима питания. Влияние же инсулинотерапии на психопатологические симптомы шизофрении в то же время нередко было отсроченным во времени. Первые признаки улучшения состояния пациента начинали появляться обычно после появления первых коматозных состояний.

    О.В. Кербиков (1962) считал, что адекватное применение инсулина или других активных методов лечения способно устранить общесоматический компонент патогенеза шизофрении.

    В последней четверти ХХ века в связи с широким внедрением психотропных средств к инсулинокоматозной терапии стали прибегать сравнительно редко, а за рубежом ее применение практически прекратилось. Но многие авторы говорили о том, что с помощью инсулинокоматозной терапии можно получить более глубокие и стойкие ремиссии, чем при психофармакологической терапии (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988). Писали, что в случаях резистентных к фармакотерапии вариантов течения шизофрении инсулинокоматозная терапия особенно эффективна (Авруцкий Г.Я., 1962; Личко А.Е., 1972).

    На первом этапе своего появления была предложена классическая или традиционная методика инсулинокоматозного лечения, позже ее форсированный вариант.

    Традиционный способ инсулинокоматозной терапии предполагал начало лечения с подбора индивидуальной коматозной дозы инсулина. Согласно методике М.Я. Серейского и Н.Н. Зак (1949) необходимо было медленное, по 2-4 ЕД один раз в 2-3 дня наращивание дозы инсулина. Применяли и быстрое повышение дозы инсулина по 10-20 ЕД ежедневно. При слишком медленном повышении достижение коматозной дозы затягивалось и пациент адаптировался к инсулину. Напротив, при быстром наращивании дозы, первоначальная коматозная доза, как правило, превышалась и лечение начиналось завышенными дозами инсулина.

    Ленинградский ученый А.Е. Личко (1962, 1975), предложил методику индивидуального наращивания доз инсулина по следующей схеме: в первый день — 4 ЕД, во второй — 8 ЕД. При отсутствии в течении 4 часов после инъекции признаков гипогликемии соматически здоровым пациентам повышали дозу на 8 ЕД. При появлении или усилении клинических признаков гипогликемии, проявляющейся вегетативными нарушениями, сонливостью, оглушением, на следующий день дозу инсулина повторяли.

    Курс лечения состоял из 25-30 инсулиновых коматозных состояний. Инсулинотерапию обычно заканчивали постепенным (в течение 2-3 дней) снижением дозы инсулина, реже лечение прекращали сразу.

    При форсированном способе инсулинокоматозной терапии инсулин вводили медленно внутривенно Г.Я. Авруцкий с соавт. (1984) предположили, что для развития комы при внутривенном капельном введении оптимальная скорость поступления инсулина должна составлять 1,5 ЕД / мин. Эти данные легли в основу методики внутривенного капельного введения смеси 450 ЕД инсулина и 300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 16 капель в минуту. При данном варианте инсулинотерапии, индивидуальная коматозная доза обычно составляла 90 ЕД.

    При проведении инсулинокоматозной терапии легко возникали разнообразные побочные эффекты. Особенно нежелательными были: психомоторное возбуждение, повторные гипогликемии, затяжные комы, судороги, флебиты.

    Показанием для инсулинокоматозной терапии традиционно считали острые и подострые состояния шизоаффективной структуры, явные аффективные расстройства с чувственной структурой бреда, а также острые параноидные состояния.

    Из временных противопоказаний к инсулинокоматозной терапии отмечали различные воспалительные процессы, все острые инфекционные заболевания, интоксикации. К абсолютным противопоказаниям относили тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988).

    Инсулинотерапию пробовали сочетать с другими, в первую очередь психофармакологическими методами лечения шизофрении, особенно в тех случаях, когда клиническая симптоматика представлялась резистентной к терапии (Урсова Л.Г., 1961; Личко А.Е., 1962, 1970; Банщиков В.М. с соавт., 1968).

    Г.А. Ротштейн (1961) предлагал для лечения больных вялотекущей шизофренией с сенесто-ипохондрической симптоматикой сочетать инсулинотерапию с большими дозами седуксена. На положительный эффект сочетания мелипрамина с инсулинотерапией при лечении депрессино-бредового синдрома указывали М.С. Зелеева и Н.Ф. Дементьева (1970).

    М.А. Титаева предлагала комбинированное лечение шизофрении с помощью электросна и малых гипогликемических доз инсулина

    Отмечен позитивный эффект сочетания инсулинокоматозной терапии и современного антипсихотика оланзапина (Литовченко З.А., Дубатова И.В., Никонова Н.В., 2005).

    Р.А. Наджаров (1955) отмечал эффективность инсулинотерапии при вялотекущей шизофрении, особенно в плане воздействия на выраженность астенической симптоматики, редукции неврозоподобных нарушений, исчезновении нестойких параноидных включений. В то же время автор подчеркивал, что полных и устойчивых ремиссий с помощью инсулинотерапии достичь не удается. Слабая эффективность инсулинотерапии была отмечена и при простой форме шизофрении (Цициашвили Ш.И., 1958). Однако Г.Я. Авруцкий (1964), напротив, писал о хорошем эффекте инсулинотерапии на начальных стадиях развития простой формы шизофрении, при наличии в клинической картине заболевания апато-абулического синдрома.

    Т.А. Невзорова (1963) и А.Е. Личко (1970) и ряд других психиатров 70-х годов полагали, что терапевтические ремиссии, достигнутые с помощью инсулиношоковой терапии, особенно на начальных этапах течения шизофрении, оказываются более стойкими по сравнению с ремиссиями, наступающими в результате применения психофармакологических препаратов.

    Современные исследования показали, что инсулинокоматозная терапия влияет на иммунный статус больных шизофренией. Ее основным механизмом действия предлагали считать процесс «эндогенной десенсибилизации» мозга (Вилков Г.А. с соавт., 1997, 2003).

    Современные сторонники инсулинокоматозной терапии рекомендуют ее форсированной курс, включающий в себя примерно 20 ком. Отмечено, что у больных с эпизодическим типом параноидной шизофрении форсированная инсулинокоматозная терапия способна вызвать максимальные по своей продолжительности ремиссии в сравнении с больными, получающими психотропные препараты (Ступина О.П., Говорин Н.В., Злова Т.П., 2005).

    В настоящее время большинство психиатров относит инсулинокоматозную терапию к общебиологическим методам воздействия, которые в настоящее время следует применять в отдельных случаях из-за возможного развития серьезных осложнений