Экспертиза психических расстройств

Справочник по психиатрии

Психические расстройства изменяют положение больного в обществе. В ряде случаев он не отдает себе отчет в своем состоянии, перестает выполнять социальные обязанности, теряет способность пользоваться гражданскими правами и нести ответственность за совершенные поступки. Психическое заболевание может привести к утрате трудоспособности; в наиболее тяжелых случаях больные становятся беспомощными, не могут удовлетворять свои элементарные бытовые потребности. В связи с болезненными изменениями возникает ряд социальных, правовых, производственных и других проблем, рассмотрение которых невозможно без участия психиатра. Психиатр может привлекаться в качестве эксперта для определения трудоспособности, дееспособности, вменяемости в отношении инкриминируемого деяния, годности к службе в армии. Для квалифицированного выполнения экспертных обязанностей психиатру необходима, с одной стороны, клиническая подготовка, обеспечивающая достаточные знания об основных закономерностях развития и проявлениях психических заболеваний, а с другой — хорошее знакомство с основными законоположениями, инструкциями и методическими материалами по соответствующей области экспертизы.

Трудовая экспертиза осуществляется врачебно-консультативными комиссиями (ВКК) и врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК). Острые психические заболевания, повторные приступы при ремиттирующем развитии болезни, а в ряде случаев и состояния обострения при медленном благоприятном развитии болезни (независимо от того, нуждается больной в госпитализации или в амбулаторном лечении) определяют временную нетрудоспособность. Если больной после лечения нуждается в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену, дополнительных нагрузок, командировок) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением заработка, то он получает соответствующее заключение ВКК лечебных учреждений.

Инвалидность определяется лишь при стойкой утрате трудоспособности, когда психические нарушения, несмотря на активное лечение, становятся затяжными или необратимыми и препятствуют профессиональному труду. В основном инвалидность наступает у лиц, страдающих хроническими заболеваниями с исходом в стойкий дефект или слабоумие (шизофрения, эпилепсия, церебральный атеросклероз, прогрессивный паралич, сифилис мозга). Осторожно следует подходить к определению инвалидности у больных МДП, рекуррентной шизофренией, с декомпенсацией психопатий, неврозами, так как у этих больных, особенно при неврозах и психопатиях, возможно восстановление трудоспособности. Психически больных направляют на первичное освидетельствование во ВТЭК лечащий врач и ВКК. На рассмотрение ВТЭК представляется выписка из истории болезни, в которой наряду с диагнозом должны быть отражены динамика болезни, длительность и частота периодов нетрудоспособности, лечебные и реадаптационные мероприятия, соматическое состояние больного, а также производственная характеристика больного с данными о производительности труда и взаимоотношениях с коллективом.

Специализированные психиатрические ВТЭК организуются на базе психоневрологических больниц и диспансеров. В состав ВТЭК входят 2 психиатра (один из них — председатель комиссии) и один терапевт. Психиатрические ВТЭК осуществляют экспертизу только больных психическими заболеваниями, находящихся под наблюдением психиатрических учреждений. В обязанности ВТЭК входит определение утраты трудоспособности и причин инвалидности. ВТЭК обязана также определить показанные и противопоказанные больному виды и условия труда и необходимые лечебно-восстановительные мероприятия. Все эти вопросы решаются с учетом тяжести психического состояния, типа дефекта психики и сохранившихся компенсаторных возможностей.

Инвалидность III группы наступает у лиц, частично утративших трудоспособность. Они нуждаются в значительном уменьшении объема труда с сокращением рабочего дня или в переводе на менее квалифицированную работу. Полная стойкая утрата трудоспособности определяется как инвалидность II группы (при этом не исключаются индивидуальные трудовые рекомендации). Если полностью нетрудоспособный больной нуждается в постоянном уходе или надзоре, то у него устанавливают инвалидность I группы. В затяжных и неподдающихся лечению острых и подострых стадиях психического заболевания, как правило, после длительной временной нетрудоспособности у больных определяют инвалидность II или I группы.

У больных в ремиссии, нередко с выраженным дефектом, решение ВТЭК должно ориентироваться на возвращение больных к труду. Правильно подобранный (в соответствии с сохранившимися интересами больного, его установкой и навыками) труд имеет большое лечебное значение, способствуя развитию компенсаторных возможностей и скорейшей социальной реадаптации. Большинству больных шизофренией противопоказана административная работа, требующая широких контактов с людьми, работа в строго регламентированном темпе, однообразная, не допускающая индивидуализации. Больные эпилепсией легче приспосабливаются к медленной, однообразной работе, требующей точности и пунктуальности. Им противопоказана работа на высоте, в шумных помещениях, около движущихся механизмов и источников электрического тока. При органических и сосудистых заболеваниях головного мозга усвоение новых трудовых навыков во многих случаях затруднено, поэтому перевод на работу по другой специальности нецелесообразен. Таких больных нужно переводить на более легкую работу того же профиля. Тем, кто не удерживается на общем производстве, показан труд в лечебно-трудовых мастерских при диспансерах и домах инвалидов, артелях, специальных цехах.

tapemark.narod.ru

Экспертиза психических расстройств

Основными показателями социально-трудовой дезадаптации больных, нашедшими отражение в государственной статистике, остаются длительность временной нетрудоспособности больных и инвалидность.

При временной утрате трудоспособности психически больные получакт листок временной утраты трудоспособности (больничный лист), который при наличии показаний может продлеваться на срок до 10 мес.

При стойком снижении или утрате трудоспособности больному определяется одна из трех групп инвалидности. До последних лет решение этою вопроса осуществлялось врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК) на основе оценки степени утраты больным способности к труду, ее стойкости и необратимости.

Инвалидность I группы определялась при полной постоянной потере трудоспособности с необходимостью постороннего ухода (помощи и надзора) за больным. Лишь небольшой процент инвалидов этой группы мог быть приспособлен к отдельным видам трудовой деятельности в особо созданных индивидуальных условиях (спеццехах, работе на дому).

Инвалидность II группы устанавливалась лицам также с постоянной или длительной утратой трудоспособности вследствие нарушения функций организма, но не нуждающимся в постоянном постороннем уходе. Она определялась, в частности, и тем больным, которым все виды труда на длительный период противопоказаны вследствие возможности ухудшения течения болезни под влиянием трудовой деятельности. Инвалидность III группы устанавливалась при нарушениях здоровья, влекущих за собой утрату прежней профессиональной пригодности, перевод на работу более низкой и хуже оплачиваемой квалификации.

В 1996 г. Правительством РФ было принято специальное положение, вменявшее решение вопросов инвалидности созданным на основе прежних ВТЭК Бюро медико-социальной экспертизы (МСЭК) 2 . В последующих постановлениях инвалид определяется как «лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к ограничению жизнедеятельности и вызывающим необходимость социальной защиты». В соответствии с этим изменилось и содержание понятия инвалидность, которая в новой интерпретации подразумевает «социальную недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты».

Вновь разработанные критерии определения инвалидности в отличие от прежних, ориентированных преимущественно на трудоспособность больного, основываются на трех основных признаках: 1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями травм или дефектами; 2) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности и возможностей осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью); 3) необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.

Так, I группа инвалидности устанавливается при наличии социальной недостаточности, требующей социальной защиты и помощи вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеванием, последствием травм и дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию: способности к самообслуживанию ( III степени); способности к передвижению ( III степени); способности к ориентации ( III степени); способности к общению ( III степени); способности контроля за своим поведением ( III степени).

В психиатрической практике инвалидность I группы чаще всего встречается при олигофрениях в степени идиотии или глубокой имбецилъ-ности, в конечных состояниях шизофрении, а также при далеко зашедших стадиях атрофического процесса при условии полной утраты способности к самообслуживанию и необходимости постоянного ухода и надзора за больным.

Критерии определения II группы инвалидности включают в себя стойко выраженное расстройство функций организма, приводящее к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности, но уже меньшей (2-й) степени выраженности. Наряду с вышеупомянутыми в этих случаях рассматриваются также такие категории, как способность к трудовой деятельности и обучению.

Психически больным II группа обычно оформляется при олигофрениях в степени дебильности или имбецильности, прогностически неблагоприятных формах шизофрении с хроническим безремиссионным течением, частыми затяжными рецидивами, формированием шизофренического дефекта с падением энергетического потенциала, а также в начальных стадиях атрофических процессов.

При определении III группы инвалидности учитываются те же основные проявления социальной недостаточности вследствие стойких незначительных и умеренно выраженных расстройств функций организма, сопровождающихся нерезко и умеренно выраженными (1-й степени) ограничениями одной из категорий жизнедеятельности организма или их сочетанием. Она устанавливается при малопрогредиентнъгх эндогенных психозах, патологическом развитии личности и раде других затяжных психопатологических состояний, сопряженных с необходимостью предоставления больному особых облегченных условий труда, а также смены профессии, приводящей к снижению квалификации. В последние годы в психиатрии III группа инвалидности в связи с малым размером предоставляемых при ее определении льгот назначается редко.

Новым положением предусмотрена возможность направления на МСЭК лиц без определенного места жительства. В случае отказа медицинского учреждения в направлении на МСЭК любое лицо или его законный представитель может обратиться в бюро МСЭК самостоятельно при наличии медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма, обусловленных заболеванием, последствием травм и дефектов, и связанное с этим ограничение жизнедеятельности. Таким образом, предоставляются дополнительные права лицам, претендующим на инвалидность.

В случае признания лица инвалидом должна быть разработана в месячный срок индивидуальная программа реабилитации больного, которая и направляется в органы социальной защиты населения. Итак, очевидно, что функции Бюро МСЭК по сравнению с функциями ВТЭК значительно расширены. При проведении МСЭК учитывается не только трудоспособность больного, но и проводится комплексная оценка состояния его здоровья, степени ограничения жизнедеятельности, разрабатывается индивидуальная реабилитационная программа, оказывается содействие в социальной защите инвалидов.

Инвалидность без срока переосвидетельствования устанавливается при невозможности устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие длительного ограничения его жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушениями здоровья со стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями функций органов и систем организма, а также неэффективности реабилитационных мероприятий, что приводит к необходимости долговременной (постоянной) социальной защиты.

Решение вопросов инвалидности у детей и подростков отличается от такового у взрослых. У лиц, не достигших 16 лет, оно осуществляется специальными комиссиями при органах здравоохранения без определения группы инвалидности.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 04.07.91 г. № 117 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет», к последним относятся дети, имеющие значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушений развития и роста ребенка, способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контроля за своим поведением, обучения, общения, трудовой деятельности в будущем. В этом документе практически впервые использована Международная классификация последствий болезней и травм, принятая ВОЗ в 1980 г. Под ограничением жизнедеятельности подразумеваются любые нарушения (в результате болезни или травмы) способности осуществлять нормальную для ребенка данного возраста деятельность, следствием чего является социальная несостоятельность, при которой ребенок может выполнять лишь ограниченно или не может выполнять совсем обычную для него роль в жизни и обществе в зависимости от возраста, пола, культуры, социального положения.

С принятием этих документов расширились возможности оформления инвалидности детям, а следовательно, увеличилось и число детей-инвалидов. Инвалидность сроком на 2 года у ребенка устанавливается при наличии затяжных психотических состояний продолжительностью 6 мес и более, умственной отсталости в степени дебильности в сочетании с выраженными нарушениями слуха, зрения, речи, функций других органов и систем, а также при наличии обусловленных психическими болезнями поведенческих расстройств, нарушений эмоционально-волевой сферы, приводящих к стойкой социальной дезадаптации. Врожденные и наследственные заболевания и синдромы, приводящие к частичному, нарушению жизнедеятельности и социальной дезадаптации, дают право на установление ребенку инвалидности сроком на 5 лет, а олигофрения или слабоумие различного генеза, соответствующие степени идиотии или имбецильности, — на срок до достижения 16-летнего возраста.

По данным ВОЗ, по частоте инвалидизации психическая патология вышла на 3-е место после легочных и сердечно-сосудистых заболеваний и составила 9,5 % от общего числа инвалидов.

К концу 1995 г. в России инвалидами вследствие психических болезней и умственной отсталости являлись 725 047 человек. По показателям первичного выхода на инвалидность (число лиц, впервые признанных инвалидами в учитываемом году) психические болезни и умственная отсталость в нашей стране занимают 5-е место. По общему же показателю инвалидности психические болезни и умственная отсталость находятся на 4-м месте (после онкологических, сердечно-сосудистых и легочных заболеваний). У сельских жителей по частоте инвалидизации психические болезни стоят среди первых трех категорий наряду с сердечно-сосудистыми болезнями и травмами. По данным за 1993 г., из числа психически больных трудоспособного возраста, не имеющих инвалидности, около 20—25 % также не работают. Следует заметить, что приведенные показатели касаются только контингентов больных, наблюдаемых в психоневрологических диспансерах. Поэтому истинные масштабы инвалидности среди страдающих психической патологией лиц могут оказаться еще выше.

Помимо высокой распространенности, инвалидность вследствие психических болезней и умственной отсталости характеризуется еще рядом особенностей, касающихся длительности, стабильности, степени тяжести и тенденцией динамики.

Несмотря на отмечающееся смещение контингентов больных в сторону пациентов с амбулаторным уровнем расстройств и наблюдающееся в последние десятилетия некоторое облегчение течения психических болезней (в частности, эндогенных), продолжается нарастание числа инвалидов. Так, с 1978 по 1988 г. оно увеличилось с 29,7 до 36,9, а к 1996 г. достигло 49,02 на 10 000 населения. При этом происходит преимущественное увеличение числа инвалидов I и II групп при снижении доли инвалидов III более легкой группы (с 16,9 % в 1978 г. до 5,8 % в 1995 г.). По степени тяжести инвалидность вследствие психических болезней и умственной отсталости уступает лишь таковой при онкологических заболеваниях. Так, на конец 1995 г. 95,2 % психически больных инвалидов являлись инвалидами I и II групп.

Ни при каком другом классе болезней не отмечается и столь длительных сроков инвалидности. Из общего числа инвалидов вследствие психических болезней и умственной отсталости свыше 80 % инвалидизируются в трудоспособном возрасте, 23—25 % — в возрасте до 29 лет, 45 % — от 30 до 45 лет. Подавляющее большинство из них сразу же признаются инвалидами I и II групп. Почти 95 % признанных нетрудоспособными остаются на пенсионном обеспечении пожизненно.

Инвалидность по психической патологии отличается также стабильностью показателей степени тяжести. Более чем у 70 % больных группа инвалидности на протяжении жизни не меняется. Число больных, которым удается полностью снять инвалидность, остается небольшим — 1—3 %.

Для психических болезней и умственной отсталости характерно также увеличение числа инвалидов в старших возрастных группах, что в существенной степени обусловливается прогредиентным течением психических заболеваний при манифестации наиболее инвалидизирующих из них в среднем и пожилом возрасте.

Если первичное определение инвалидности чаще всего сопряжено с клиническими характеристиками болезни — ее тяжестью, частотой обострений заболевания и их продолжительностью, а также степенью выраженности привнесенного болезнью личностного изъяна, то к продолжительной инвалидности в значительной мере предрасполагают не только медицинские, но и личностно-психологические, а также социально-средовые факторы. К ним относятся, с одной стороны, плохая социальная приспособляемость в пре-морбиде, преобладание в структуре личности астенического радикала, слабость трудовых установок, отсутствие стойких трудовых навыков, с другой — практическая невозможность трудоустройства психически больных-инва лидов, сохранивших остаточную трудоспособность или частично восстановивших ее уровень, малая заинтересованность предприятий в приеме на работу психически больных, низкая толерантность к ним общества, неразвитость эффективной социореабилитационной службы. В последние годы переходу на инвалидность способствовали также закрытие государственных предприятий, сокращение штатов и уменьшение числа рабочих мест.

Начиная с 1990 г. возрастает число больных, обращающихся с просьбой об установлении группы инвалидности в связи с расширением на федеральном и местном уровне льгот для этой категории населения. Так, в частности, высок процент психически больных, которые переходят с пенсии по старости на пенсию по инвалидности.

Несмотря на значительные расхождения показателей между отдельными регионами, можно считать, что основную часть инвалидов вследствие психических болезней и умственной отсталости по стране в целом составляют больные шизофренией (около 40 %), умственной отсталостью (32 %) и эпилепсией (10—13 %). Но в некоторых крупных городах, в частности в Москве, число больных шизофренией среди инвалидов равно 50—60 %, а в отдельных преимущественно периферийных регионах наиболее высок процент инвалидов вследствие умственной отсталости. Эти различия, по-видимому, объясняются как популяционными особенностями соответствующих территорий, так и различиями в психиатрической диагностике.

Особое место в проблеме инвалидности занимает ранняя инвалидность, формирующаяся у детей и подростков, т.е. у больных, не достигших трудоспособного возраста. По данным ВОЗ, дети-инвалиды составляют около 2 % детского населения планеты. В Российской Федерации в общей структуре инвалидности на их долю приходится 8—10 %. В последние годы данные медицинской статистики фиксируют рост показателей ранней инвалидности в 1,5 раза. Подобная динамика отчасти обусловлена введением новых нормативных документов, расширяющих перечень медицинских показаний к признанию ребенка инвалидом. Но отчасти это отражает и происходящие в стране социоэкономические преобразования, затрудняющие процесс трудового обучения и приспособления детей с психическими нарушениями и как следствие приводящих к их инвалидизации.

Наибольшее число — около 60 % детей-инвалидов — составляют больные олигофренией; около 25 % приходится на долю страдающих шизофренией. Ранняя инвалидность чаще всего наблюдается при глубоких степенях умственной отсталости и рано манифестирующих грубопрогредиентных формах эндогенного процесса. В целом процент инвалидов среди наблюдаемых психоневрологическими диспансерами детей и подростков в сопоставлении со взрослыми контингентами сравнительно невысок (10—12 и 30—35 % соответственно), что объясняется манифестацией наиболее часто приводящих к инвалидизации эндогенных психозов преимущественно в зрелом возрасте. Лишь больные шизофренией практически с одинаковой частотой (40—45 %) становятся инвалидами как в детско-подростковом возрасте, так и будучи взрослыми.

Большинство «ранних» инвалидов являются таковыми с детства и тем не менее оформление инвалидности в таких случаях, как правило, отстает от момента выявления явных признаков дезадаптации в среднем на 3,5 года. У 36 % этих инвалидов они появляются уже в 3—4-летнем возрасте, обу-словливаясь грубыми нарушениями психомоторного развития и задержкой в усвоении навыков самообслуживания; в 33 % случаев наступление дезадаптации совпадает с началом школьного обучения (7—9 лет) и сопряжено чаще всего с интеллектуальной недостаточностью и как следствие с трудностями усвоения школьной программы; еще у */з социальная дезадаптация выявляется в 10—16 лет, обусловливаясь грубыми формами девиантного поведения, невозможностью в силу ограниченных умственных способностей дальнейшего обучения, несостоятельностью в приобретении трудовых навыков.

Ранняя инвалидность, как и инвалидность в любом другом возрасте, представляет собой многофакторную проблему. Если степень дезадаптацил ребенка или подростка прежде всего коррелирует с тяжестью его психического состояния, то для оформления инвалидности значимым оказывается и ряд дополнительных факторов: наличие сопутствующей соматоневрологи-ческой патологии, низкое качество лечебно-профилактической помощи, микросоциальное неблагополучие. Ранняя инвалидность, как и длительная инвалидность у взрослых, представляет собой устойчивый феномен: лишь 1—2 % подростков, являющихся инвалидами детства, по достижении 16-летнего возраста обнаруживают способность к удовлетворительному социально-трудовому функционированию.

www.psychiatry.ru

ЭКСПЕРТИЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Содержание:

ЭКСПЕРТИЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Трудовая экспертиза. Острые психические заболевания, которые влекут за собой госпитализацию больных, определяют временную утрату трудоспособности (больной получает больничный лист). Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом и врачебно-контрольной комиссией (ВКК) В их обязанность входит определение временной нетрудоспособности, изменение условий работы и перевод на более легкую работу. На инвалидность вследствие стойкой утраты трудоспособности переводятся больные, страдающие психическими заболеваниями, принявшими затянувшееся или хроническое течение, или болезнью с исходом в тот или иной тип стойкого дефекта или в слабоумие. Экспертиза трудоспособности психически больных проводится большинстве случаев специализированными психиатрическими врачебно-экспертными комиссиями (ВТЭК), работающими на базе психоневрологических диспансеров и больниц. ВТЭК состоит из трех врачей: 2 психиатров (один из них председатель) и терапевта. В обязанности ВТЭК входит определение потери трудоспособности (группы инвалидности) и причины инвалидности. ВТЭК также дает трудовые рекомендации относительно вида и условий работы, профессии для переобучения и лечебно-восстановительных мероприятий. В СССР введены три группы инвалидности Инвалидами первой группы признаются психически больные, полностью утратившие трудоспособность и нуждающиеся в постоянном уходе и надзоре. Ко второй группе относятся психически больные, полностью утратившие способность к профессиональной деятельности как по своей профессии, так и по какой-либо другой, но не нуждающие — являются больные, которые не способны к систематическому Труду по своей профессии в условиях, обычных для этой профессии, но могут использовать свою остаточную трудоспособность в особых условиях.

Инвалидность устанавливается только при наличии затяжного, неблагоприятно текущего заболевания, резистентного ко всем извесным мерам лечения или при наличии необратимого изменений психики, обнаруженного по выходе больного из острого периода болезни Для экспертного заключения о нетрудоспособности недостаточно нозологического диагноза. Необходим также диагноз функциональный, отражающий динамику болезни и реальные трудовые возможности больного Основные клинические критерии функционального диагноза и прогноза трудоспособности следующие: тип или стадия течения заболевания, наличие или отсутствие дефекта (учитываются как его тяжесть и клинические особенности, так и сохранившиеся качества личности), отношение больного к своему заполеванию к труду и возможность компенсации проявлений дефекта. При некоторых формах психических заболеваний: неврозах, реактивных психозах острых психозах инфекционной и токсической природы, циклотимии, циркулярном психозе, направление на ВТЭК больного должно проводиться с большой осторожностью, так как эти заболевания являются непрогредиентными и не оставляют дефекта после приступа ВТЭК может рекомендовать продолжение лечения и продлить сроки временной нетрудоспособности свыше 4-5 месяцев То же относится и к судорожным состояниям впервые возникшим у пожилых или больных нельзя переводить на инва лидность. пока не выяснены причина заболевания и эффективность лечения.

Психопатии только в редких случаях служат поводом для направления на ВТЭК У большинства инвалидов из числа психически больных заболевание Носит прогредиентный характер и приводит к дефекту психики В этих случаях группа инвалидности и социально-трудовые рекомендации могут изменяться в зависимости от стадии течения процесса

При глубоких степенях исходного слабоумия, как и при хронических психотических состояниях, больные являются нетрудоспособными и нуждаются в надзоре и уходе. Эти больные переводятся на инвалидность первой группы. Многие из них обычно находятся в психиатрических больницах и колониях. В тех случаях. когда имеет место неполное выздоровление, степень утраты трудоспособности и характер рекомендуемых видов трудовой деятельности зависят не только от особенностей клиники и типа дефекта. но и от его глубины В тех случаях, когда степень и характер дефекта таковы, что больной не может работать в условиях предприятия, его признаки инвалидом второй группы При этом может быть рекомендована надомная работа в лечебно-трудовых мастерских. При снижении трудоспособности в стадии стойкой ремиссии с наличием постпроцессуального дефекта, а также при вялом течении болезни, вне периода обострения, устанавливают третью группу инвалидности с рекомендацией трудоустройства. Условия труда и его характер определяются в зависимости от качества ремиссии, типа и степени дефекта При выраженных. трудно компенсируемых дефектах с отсутствием критического от ношения больного к своему состоянию больных переводят на инвалидность второй группы с рекомендацией труда в условиях лечебного режима. Однако при медленном затихании процесса и развитии компенсаторных механизмов больные могут быть впоследствии переведены в число инвалидов третьей группы, но направляются на работу в производственные условия только после того, как наблюдается не утрачевание трудоспособности на рабочем месте и в быту и обусловливается стойким характером ремиссии и хорошую компенсацию дефекта.

Прохождение больными ВТЭК имеет и профилактическое значение,- так как их трудовые рекомендации обязательны для предприятий и учреждений и способствуют разрешению вопросов трудоустройства психически больных. ВТЭК является основой не только материального обеспечения психически больных, но и всей работы По социальной реадаптации инвалидов.

Военная экспертиза. Основной задачей военной экспертизы является решение вопроса о годности к военной службе лиц, призываемых в армию или находящихся в ее рядах, в том случае, если в психическом здоровье этих лиц обнаруживаются отклонения от нормы. Психиатр участвует во врачебных комиссиях при призывных пунктах и военкоматах. Призывники или военнослужащие могут также направляться на психиатрическую экспертизу в психоневрологические диспансеры и психиатрические больницы. Вопрос о годности к военной службе решается в зависимости от нозологической формы психического заболевания, его выраженности. Возможности лечебного воздействия и прогноза. Критерии решения вопроса о годности к военной службе содержится в действующих инструкциях.

Судебнопсихиатрическая экспертиза. В тех случаях, когда у суда или следствия возникает сомнение в отношении психического здоровья обвиняемого, назначают судебнопсихиатрическую экспертизу Экспертами могут быть только врачи-психиатры Заключение экспертизы содержит мнение специалистов, которое облегчая суду решение вопроса о вменяемости, но не является для него обязательным В случае несогласия с экспертизой суд имеет право назначить повторную экспертизу.

При судебнопсихиатрической экспертизе перед психиатрами ставят вопрос: может ли испытуемый нести ответственность за совершенное им правонарушение, т.е. был ли он вменяемым в момент совершения правонарушения, может ли он по своему состоянию в данное время предстать перед судом и отбывать наказание. В Уголовном кодексе РСФСР понятие невменяемости лиц Сформулировано следующим образом не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болезненного состояния. В тех случаях, когда устанавливается наличие психического заболевания, его диагноз, эксперт должен определить, насколько психическое заболевание изменило личность больного и сделало его неспособным отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими в момент совершения преступления.

При некоторых заболеваниях, например при прогрессивном параличе, шизофреническом процессе, испытуемый в редких случаях признается вменяемым — лишь при наличии стойкой ремиссии без грубого дефекта. При других состояниях, например при психопатиях, испытуемые очень редко считаются невменяемыми. Большие трудности при проведении экспертизы могут представлять случаи, когда правонарушение было совершено больным в период кратковременного расстройства психики (например, помрачение сознания). В этих случаях обычно ко времени производства экспертизы у испытуемых уже нет выраженных расстройств психической деятельности. Поэтому большое значение в данных случаях имеют материалы следственного дела, которые для эксперта являются объективными сведениями о поведении испытуемого в период совершения правонарушения. Если эти материалы недостаточны, эксперт имеет право вынести заключение о доследовании, т.е. о дополнительном опросе свидетелей.

При признании испытуемого вменяемым обязанности экспертизы исчерпаны. При признании испытуемого невменяемым к нему применяют меры социальной защиты медицинского характера. Основной мерой является принудительное лечение. Оно назначается только судом. При этом дело прекращается, а признанного невменяемым направляют в психиатрическую больницу. На больницу возлагается ответственность за лечение больного и создание условий, предотвращающих побег принудительно лечимого. Выписка находящегося на принудительном лечении больного осуществляется комиссией врачей, которые составляют акт, указывающий, что в связи с улучшением психического состояния больного необходимость в принудительном лечении отпадает. Этот акт направляется в суд, который новым определением снимает принудительное лечение, и больной переходит на положение обычного пациента. Другой мерой медицинского характера в отношении психически больных, признанных невменяемыми, являются лечение в психиатрической больнице на общих основаниях или отдача на попечение родных и под диспансерное наблюдение врачей-психиатров. Эти меры применяются в отношении больных, не опасных для окружающих.

Если испытуемый был вменяем в момент совершения правонарушения, а потом заболел психическим заболеванием и это заболевание не дает ему возможности предстать перед судом и нести наказание, вопрос решается в зависимости от характера заболева-ния. Если заболевание носит временный характер (например, реактивное состояние), то дело приостанавливают до выздоровления испытуемого и его направляют на лечение в больницу. После выздоровления дело возобновляют вновь. Если возникшее заболевание имеет хронический характер, то дело прекращают и к испыуемому применяют меры медицинского характера. Испытуемых, заболевших в период отбытия наказания хронической психической болезнью, также направляют на экспертизу и при установлении хронического психического заболевания освобождают от дальнейшего отбытия наказания: к ним применяют меры медицинского характера Право назначения экспертизы предоставлено органам следствия, суда и администрации мест заключения Ходатайствовать о проведении экспертизы могут родственники привлекаемого, сам правонарушитель. администрация учреждения, в котором он работал. Экспертиза может проводиться в амбулатории или в стационаре, специальными комиссиями, в камере уследователя и в зале судебного заседания. В редких случаях экспертиза проводится заочно, по материалам следственного дела.

На экспертизу могут направлять свидетелей и потерпевших для определения их психического состояния на предмет возможности или невозможности давать показания на следствии и суде. По гражданским делам решению подлежит вопрос о дееспособности подэкспертного. Недееспособными, т. е. не могущими осуществлять свои гражданские права и выполнять гражданские обязанности, признают тех психически больных, заболевание которых выражено в такой степени, что лишает их возможности рассудительно вести свои дела. Лиц, страдающих хроническим психотическим состоянием или обнаруживающих выраженную степень слабоумия, признают недееспособными.

В случае необходимости оградить права и имущество недееспособного над ним назначают опекуна. Опекун назначается Исполнительным комитетом, наблюдение за деятельностью опекуна осуществляет психоневрологический диспансер, где состоит на учете психически больной.

Критерии и границы состояния нетрудоспособности, невменяемости, недееспособности, негодности к военной службе не совпадают: больной, являющийся нетрудоспособным, может быть признан вменяемым и дееспособным. Больной, признанный трудоспособным может быть признан негодным к военной службе.

vocabulary.ru