Эпидемиология неврозов

Глава 1. Исходные понятия.

Эпидемиология неврозов.

По официальным данным ВОЗ, число неврозов за последние 65 лет выросло в 24 раза, в то время как число психических заболеваний — в 1,6 раза. Невысоким, очевидно, будет и рост числа психопатий, что, как и относительно небольшое увеличение психозов, подчеркивает ведущую роль в их происхождении биологической дефицитарности. Нарастание неврозов, помимо известных причин, является также следствием их лучшей клинико-психологической диагностики и более частой обращаемости за помощью. Высокий процент (35,3%) лиц с нервными заболеваниями выявлен в 1986 г. в Великобритании. В Италии эта цифра составляет 24,8%, в Испании — 12,7%, т. е. заметна зависимость числа нервных нарушений от социально-экономического и культурного уровня этих стран. Увеличение нервных заболеваний в развитых странах идет, на наш взгляд, преимущественно за счет неврозов — наиболее весомой и динамичной социально-психологической и клинической переменной в общей нервно-психической патологии. Известно, что в структуре нервно-психической заболеваемости неврозы наиболее распространены у взрослых и детей (Колегова В. А., 1971; Лебедев С. В., 1979; Карвасарский Б. Д., 1980; Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). К ведущим невротическим нарушениям, выявляемым у детей на неврологическом приеме, относятся астеноневротический синдром и невротические реакции (Горюнов А. В. и др., 1980).

Данные врачебных приемов не дают полную картину заболеваемости неврозами. Среди детей с расстройствами психики, выявленных при сплошном обследовании, лишь 20% детей состояли на учете у психоневролога (Лебедев С. В., 1979). Необходимо помнить и то, что эпидемиологическое исследование неврозов затруднено по причине необходимости проведения направленной и достаточно продолжительной беседы с каждым из детей и по крайней мере — с одним из родителей. Легче поддаются учету явные формы нарушенного, делинквентного или психотического поведения, а также видимые признаки нервности, включая заикание и тики.

По данным Л. В. Соколова (1985), отклонения в нервно-психическом развитии обнаружены у 33% детей, посещающих детский сад. Ориентировочные данные о количестве неврозов можно получить, если учесть их удельный вес в структуре нервно-психической заболеваемости на приеме. По одним данным, неврозы выявляются у 27% (Колегова В. А., 1971), по другим — у 45% больных от общего числа детей с нервно-психическими нарушениями (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). В среднем эта цифра составляет 36%, т. е. условно можно считать по крайней мере каждого третьего из детей с нервно-психической патологией больным неврозом. По-видимому, это соотношение будет увеличиваться в сторону неврозов при массовом обследовании в школе и выявлении психогенных форм школьной дезадаптации у 15-20% учащихся (Каган В. Е., 1984). Отмечается и 12% минимальная распространенность у всех детей выраженных клинических форм нарушений адаптации в школе (Schwartz G. M. et al., 1981).

Наибольшее число неврозов, по данным обращаемости, наблюдается в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте (Колегова В. А., 1971). По данным сплошного обследования, наибольшее число неврозов выявляется у детей школьного возраста (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Частота неврозов у школьников возрастает по мере увеличения времени обучения (Манова-Томова В. С. и др., 1981). В возрасте 12-18 лет имеется постоянный уровень невротизма (Bamber J. Н., 1979).

Расстройства невротического уровня преобладают у мальчиков (Захаров А. И., 1977; Лебедев С. В., Козловская Г. В., 1980). Больше неврозов в периоды возрастных кризов (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Школьная дезадаптация также способствует неврозам (Каган В. Е., 1984). В подростковом возрасте, по данным анкетного обследования J. Bamber (1979), более невротичны девочки. У девушек по сравнению с юношами заметно преобладание невротических расстройств, включая тревогу и депрессию (Almqnist F., 1986). Больных неврозами женщин на приеме в 2 раза больше, чем мужчин (Мягер В. К., 1976). Следовательно, в детском возрасте заметно преобладание лиц мужского пола, больных неврозами, а у взрослых — женского пола. Причем у женщин ведущей реакцией на стресс будут нарушения психических, а у мужчин — соматических функций организма (Немчин Т. А., 1983).

Соотношение мальчиков и девочек в исследуемой нами клинической выборке — 205 и 151. Мальчиков, больных неврозами, следовательно, в 1,4 раза больше. При неврастении это соотношение достигает 2,2. При истерическом неврозе, наоборот, девочек в 3,3 раза больше.

При неврозах на фоне невропатии мальчиков значительно больше, чем девочек: без невропатии подобные различия минимальны. В отличие от невропатии, при которой число мальчиков достоверно выше, резидуальная церебральная органическая недостаточность не оказывает влияния на соотношение мальчиков и девочек при неврозах.

Достоверные различия будут отмечаться при клинической дифференциации невроза по степени тяжести. В группе с тяжелым, обычно психомоторно осложненным, течением невроза мальчиков больше.

Если разделить всех больных неврозами по наличию или отсутствию психомоторных нарушений, то соотношение мальчиков и девочек существенно изменится. В группе без психомоторных нарушений (тиков, заикания, энуреза) мальчики встречаются только в 1,1 раза чаще, чем девочки. В группе с психомоторными нарушениями мальчиков в 1,9 раза больше. В свою очередь, значительная часть психомоторных нарушений — это проявление невропатии, а она в большей степени характерна для мальчиков. Следовательно, невропатию у мальчиков можно воспринимать как один из факторов биологического риска. С 12 лет соотношение мальчиков и девочек, больных неврозами, практически одинаково, так как именно к началу пубертатного периода сглаживаются проявления невропатии. Изменение рассматриваемого соотношения в сторону более частых невротических расстройств у лиц женского пола заметно уже в юношеском возрасте и, как уже отмечалось, характеризуется обратным детству соотношением у взрослых (Мягер К., 1976). Статистически достоверно и мы подтверждаем преобладание неврозов у женщин (матерей детей, больных неврозами).

Проведенная нами серия эпидемиологических исследований направлена главным образом на изучение общей нервности у детей и подростков от 3 до 16 лет посредством использования специально разработанных анкет.

Первое из таких исследований охватило 800 детей дошкольного возраста, посещающих детский сад (400 мальчиков и 400 девочек). Заметные отклонения у детей со стороны нервной системы квалифицировались воспитателями у 25% детей; у мальчиков достоверно чаще (28%), чем у девочек (21%). В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) частота нервных проявлений достоверно выше, чем в младшем (3-5 лет), как у мальчиков, так и у девочек. В 5 лет у тех и других максимальная частота нервных нарушений составила соответственно 37 и 29%. При начале обучения в 6 лет этот возраст предшествует школе, что заслуживает особого внимания.

Нарушения поведения возбудимого круга (повышенная возбудимость, неуправляемость, расторможенность вместе с агрессивностью (драчливостью), конфликтностью и неуживчивостью) несколько чаще встречаются у мальчиков (15%), чем у девочек (11%). У тех и других в старшем дошкольном возрасте они статистически достоверно более выражены, чем в младшем.

Нарушения поведения тормозимого круга (боязливость, пугливость, робость и нерешительность, неумение постоять за себя, беззащитность совместно с повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью «все близко принимать к сердцу», легко обижаться, плакать и расстраиваться) более свойственны девочкам (22%), чем мальчикам (17%). Максимальной выраженности эти проявления достигают в 4 года (35% у девочек и 26% у мальчиков), оттеняя проблемы эмоционального развития в данном возрасте.

По данным корреляционного анализа на ЭВМ (здесь и дальше — коэффициенты парных корреляций Q и Ф) у мальчиков 3-5 лет нарушения поведения тормозимого круга противостоят (обратная связь) бесцеремонности, отсутствию сдерживающих начал, чувства вины и переживания случившегося, т. е. нарушениям поведения главным образом возбудимого круга. Тормозимость отрицательно коррелирует также с неискренностью, лживостью и хвастовством. Последние проявления, в свою очередь, несовместимы с повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью легко обижаться, плакать и расстраиваться. Всем этим доказывается противоположная направленность поведения тормозимого круга, а вместе с тем и большинства из невротических расстройств, приведенным выше характеристикам, нередко встречающимся в клинике в виде нарушений поведения психопатоподобного, преимущественно возбудимого, круга. У девочек подобные различия менее выражены, что указывает на относительно меньшую полярность их поведенческих и нервных нарушений.

Исследование распространенности нервности у школьников проведено на базе нескольких общеобразовательных школ. Учителя оценивали различные проявления нервности по анкете, ряд утверждений которой формулировался как «повышенно возбудимый, нервный», «робкий, нерешительный, боязливый, нервный». Соответственно, в первом варианте школьник условно относился к группе возбудимых; во втором варианте — к группе тормозимых; возможен и смешанный вариант. Из 1146 школьников 7-16 лет нервными по оценке педагогов признаны 43% мальчиков и 18% девочек (различия достоверны). У дошкольников, как отмечалось выше, нервными будут 28% мальчиков и 21% девочек. В целом, нервных школьников (31%) будет больше, чем дошкольников (25%). Весь прирост нервности в школьном возрасте происходит за счет мальчиков (28% — у дошкольников и 43% — у школьников; различия достоверны). Причем если соотношение количества нервных мальчиков и девочек достоверно различается уже в дошкольном возрасте (р

bookap.info

Клинико-эпидемиологические исследования неврозов и неврозоподобных расстройств. Статья для специалистов. Автор: психотерапевт Р. В. Бараненко

На протяжении более чем полувека в мировой психотерапевтической практике ведётся спор относительно общей динамики роста заболеваемости в неврозологии суть, которой сводится к уменьшению или повышению уровня заболеваемости неврозами в современных условиях. В течение долгого периода времени у каждой из альтернативных позиций находились как сторонники, так и противники. Например, сторонники роста заболеваемости отмечали, что в связи с научно-техническим прогрессом, с ростом темпа современной жизни и усложняющимися условиями существования (перенаселённость, урбанизация и др.) уровень заболеваемости неврозами должен неуклонно повышаться (Петраков Б.Д. и др., 1987; Жариков Н.М., Киселёв А.С., 1990; Александровский Ю.А.,1993; Чуркин А.А.,1985; Boyd J . H . et al ., 1990; Price R . C . et al ., 1992; Rasmussen S . A . et al ., 1992; Положий Б. С. и др., 1986; Сёмке В. Я., 1987) .

С другой стороны, противники подобного утверждения отмечали, что уровень заболеваемости неврозами неуклонно снижается, а растёт число так называемых пограничных нервно-психических состояний с неврозоподобной симптоматикой (Б. Д. Карвасарский, 1990). Такой рост заболеваемости они тоже связывают с ухудшающимися условиями существования, экологическими проблемами и т. п. Эти исследователи в какой-то мере справедливо полагают, что неврозы, как сборная группа заболеваний, должны постепенно уменьшаться в связи с развитием инструментальных методов диагностики до полного исчезновения. Их мнение исторически оправдано выделением из группы неврозов ряда неврологических болезней (Александровский Ю.А.,1993), однако, работы основоположников психодинамической школы вселяют в нас надежду на сохранение этой клинико-нозологической категории.

В связи с большой практической и фундаментальной значимостью этого вопроса, для решения проблем влияния современных неблагоприятных факторов на население и определения динамики роста неврозов и неврозоподобных расстройств в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева было запланировано и проведено клинико-эпидемиологическое исследование контингента пациентов отделения неврозов и психотерапии. Оно, разумеется, не носит полномасштабный характер эпидемиологического мониторинга в границах региона, однако, являясь по своей сути микроэпидемиологическим исследованием (Б. Д. Карвасарский, 1990), имеет целью углубленное соотносительное изучение различных клинических групп контингента, обратившегося за помощью в клинику неврозов и психотерапии. Такие исследования, в которых изучается специализированная клиника, где сосредоточено большинство изучаемых групп пациентов (метод «основного массива») (К. И. Журавлёва, 1981), могут внести ясность в механизмы формирования контингента клиники неврозов и ответить на спорные вопросы приведённые выше.

По случайному совпадению, исследование пришлось на период послекризисных явлений 1999 – 2000 годов, что и позволило проанализировать влияние тяжёлых социально-экономических потрясений на страдающих неврозами и неврозоподобными расстройствами, в том числе лиц реально стоящих на границе нормы и соответствующей патологии, то есть находящихся в пред- или доклинической стадии болезни, но известная сила компенсаторных механизмов позволяет им быть с точки зрения медицины практически здоровыми людьми. Динамичность социально-политических и экономических процессов и быстрый выход из кризиса позволили в сравнительно краткий период времени (два года) изучить различные фазы социально-психологической адаптации разных групп больных и здоровых людей (контрольная группа).

В исследовании применялись два основных подхода. Клинико-эпидемиологический, предполагающий анализ клинических данных всех без исключения больных, проходивших лечение в отделении неврозов института им. В. М. Бехтерева, который был использован в качестве основы как для описания особенностей контингента больных, так и для понимания механизмов и причин его формирования. Последние задачи решались с помощью второго подхода: клинико-психологического. Репрезентативная выборка была обследована с применением новейшего многопрофильного(широкополосного) опросника BVND , разработанного совместными усилиями сотрудников клинико-диагностичекской лаборатории Kazielke ( K . D . Haensgen ) в Берлине и института им. В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге. Данная методика позволяет оценить выраженность симптоматики и особенности личности по 33 шкалам. Для установления вида мотивации на лечение и условий выбора клиники применён традиционный, для клиники неврозов Опросник №2 и интервьюирование пациентов. Так же был использован клинико-психопатологический, статистический, метод экспертных оценок.

Материал представлен в соответствии с требованиями МКБ-10 и распределён по существующим классам. Два исследуемых года приходятся на начало использования новой классификации в России, что связано с некоторыми трудностями переходного периода. Так например, в виду с отсутствием некоторых рубрик широко распространённых в клинике (соматизированная депрессия и др.) врачи используют такие категории как неуточнённое расстройство, другие расстройства (аффективной сферы) неоправданно широко. Что же касается новых рубрик, то как правило они используются достаточно охотно, особенно если диагноз при этом более точно отражает сущность расстройства. Для компенсации недостатков связанных с переходом на новую классификацию использовался метод экспертных диагностических оценок и учитывалась синдромальная картина расстройства.

Всего в отделении неврозов за период с января 1999 г. по декабрь 2000 года проходило лечение 591 человек, документы 2-х пациентов были изъяты из архива и вследствие этого недоступны. Среди остальных 499(84,7%) человек были жителями города Санкт-Петербурга, 41(7,0%) Ленинградской области и 49(8,3%) человек из других регионов России и ближнего зарубежья, мужчин среди них 228(38,7%) человек, а женщин 361(61,3%). Возрастной состав: от 16 до 21 года 101 пациент(17,1%), 22 – 35 лет 218(37,0%), 36 – 45 лет 144(24,4%), 46 – 60 лет 111(18,8%), свыше 60 лет 15(2,5%).

По клинико-диагностическим категориям указанные больные распределились следующим образом:

— Органические, включая симптоматические, психические расстройства ( F 00 – F 09) 97 (16,5%)

— Психические расстройства вызванные употреблением психоактивных веществ( F 10 – F 19) 24 (4,1%)

— Шизофрения и шизотипические расстройства ( F 20 – F 29) 11 (1,9%)

— Аффективные расстройства (F30 – F39) 77 (13,1%)

— Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства ( F 40 – F 49) 304 (51,6%), в том числе смешанные расстройства и невротические фиксации

— Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте ( F 60 – F 69) 41 (7,0%)

— Акцентуации личности (обозначаются в классе Z ) 3 (0,5%)

— Заболевания неврологического профиля ( G 00 – G 99) 29 (4,9%)

— Терапевтические болезни ( I00 – I99) 3 (0,5%)

Как видно из приведённых данных половина пациентов проходивших в указанный период времени лечение в клинике относится к классу “невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства“ ( F 40 – F 49) 304 человека (51,6%) и является профильными для данного отделения. Сюда же относятся “расстройства личности и поведения в зрелом возрасте” ( F 60 – F 69) 41 (7,0%) и акцентуации личности (обозначаются в классе Z ) 3 (0,5%). Другая же часть имеет неоднородную структуру и представлена различными классами болезней. В основном это органические и резидуально-органические заболевания головного мозга 97 (16,5%) и аффективные расстройства 77 (13,1%), представленные как правило лёгкими депрессивными эпизодами и циклотимией, эти расстройства традиционно лечились в клинике неврозов и как полагают многие специалисты провести чёткую дифференцировку между невротической и лёгкой эндогенной депрессией практически невозможно. Что же касается шизофрении, неврологических и терапевтических заболеваний то нахождение этих пациентов в отделении имело дифференциально-диагностическую цель.

Невротические и личностные расстройства – неоднородная группа и помимо указанной патологии включают в себя невротические фиксации и миксты. Невротические фиксации в нашем исследовании встречаются в количестве 15(2,5%) случаев из них 9(1,5%) ипохондрические фиксации. Все случаи в качестве исходной патологии, симптомы которой зафиксировались по невротическому механизму имеют органические или резидуально-органические заболевания ЦНС. Необходимо отметить, что пациенты с невротическими фиксацями чаще наблюдаются по профилю основного заболевания и в клинику неврозов не обращаются. Смешанные расстройства (микстовая патология) достаточно сложны для диагностики и плохо поддаются психотерапии, что требует комплексного стационарного лечения. За два года миксты составили 163(27,7%) случаев и имеют практически все ту или иную патологию головного мозга, реально снижающую адаптационные качества личности. Неврозоподобные состояния, в том числе и аффективные расстройства составили 119(20,2%) случаев.

Анализ распределения больных по диагностическим категориям и по клиническим группам позволил выявить преобладающие в клинике неврозов состояния. Так наиболее обширной и многочисленной стала категория больных с разной степени выраженности органической патологии, которая сопровождает невротические и личностные расстройства, невротические фиксации и определяет клиническую картину органических(класс F 00 – F 09) и неврологических расстройств. Суммарно она составляет 304(51,6%) случаев, что равно всей патологии с невротической симптоматикой (микстовые расстройства нами учитываются в обоих группах). Позтому основное внимание в исследовании было уделено группам составляющим эти две категории больных. Что же касается остальных больных, то каждая из групп занимает достаточно малый удельный вес и серьёзно не влияет на характеристики контингента клиники.

При анализе расстройств больных с органической симптоматикой можно выделить три основные группы:

1. Невротическая патология, развившаяся на резидуально-органической «почве». Лёгкая или средняя степень тяжести, с соответствующей клинической картиной неврологических расстройств, чаще представленной микросимптоматикой длительные периоды компенсации.

2. Неврологическая патология представленная рядом заболеваний, которые в современных условиях приобретают затяжное течение (например, нейроинфекции) и «в условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом, вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях становятся неизбежной. » (Б. Д. Карвасарский и др., 2000) Как правило средней степени тяжести характеризуется частыми декомпенсациями.

3. Психоорганическая симптоматика в отделении неврозов может попадать в начальный период развития болезни. Тяжёлая степень определяется клиникой энцефалопатии алкогольной, токсической или неуточнённой этиологии характерна неполная компенсация состояния.

При изучении данной патологии было обращено внимание на неодинаковое распределение поступления больных по годам. Было выясненно, что количество “органиков” больше в 1999 году и значительно превышает общую группу неврозов и личностных расстройств. В 2000-ом году ситуация сменилась на обратную и количество неврзов превысило органическую патологию. Эта динамика точно повторяла динамику социально-психологических и экономических процессов происходивших в обществе и являлась по сути вызванной ими. Для более подробного изучения механизмов влияния социально-психологических факторов на проявление нервно-психической патологии было применено детальное обследование контингента отделения неврозов рядом клинико-психологических методик.

На основании полученных данных был выделен ряд ещё более дифференцированных групп, из которых значительный интерес представляла группа первично обратившихся за помощю относительно молодых (возраст 22 – 45 лет) людей обоих полов. Для неё были характерны симптомы невротического характера, впервые появившиеся относительно недавно. В отличии от невротиков, такие пациенты сохраняли очень высокую активность (хотя в целом их деятельность и носила несколько хаотичный характер) и критически относились к предлагаемым им психотерапевтическим процедурам. Главной же отличительной чертой была скоротечность пребывания (от 3-х до 10 – 15 дней) пациентов этой группы в отделении.

У многих из этих больных при обследовании в отделении(если оно успевало проводится) были обнаружены признаки органического заболевания ЦНС. Другие же зачастую сами приходили с уже готовыми результатами инструментально-диагностических процедур. При клиническом обследовании выявлялась мягкая неврологическая симптоматика (микросимптоматика), чаще субкомпенсированная, находящаяся на границе нормы и патологии. Практически все пациенты имели ту или иную степень социальной дезадаптации: угроза потери или потеря работы, семьи и связывали своё состояние ухудшившимися условиями жизни и невозможностью приспособиться к изменившимся послекризисным условиям.

Выделенная нами группа пациентов, в соответствии с в приведёнными выше данными может быть представлена как граничашая с нормой патология: стадии лёгкая и донозологическая (предболезнь) переход в болезнь которых спровоцирован изменением психосоциальных условий. Вследствии чего была обнажена функционально-органическая неполноценность головного мозга, что и привело к появлению симптомов расстройства? Вне действия неблагоприятных условий в данном случае отмечается потенциальная возможность возникновения данных расстройств, однако, из-за незначительной степени повреждения, и развитых компенсаторных возможностей эти индивидуумы признавались практически здоровыми. В условиях потребовавших проявления известных компенсаторных способностей, подвижности и гибкости психических процессов у таких людей возникает напряжение как следствие неспособности адекватно справиться с обстоятельствами. Таким образом, потенциальная возможность возникновения неврозоподобного расстройства детерминирована патологическим процессом органической природы. Здесь ведущим этиологическим фактором служит органическая недостаточность головного мозга, пусковым же моментом нервнопсихическое напряжение, связанное с предъявлением повышенных требований к функциональной активности головного мозга (фактор декомпенсации). В отличие от “чистых” неврозов с функциональной природой заболевания, определяется органическим дефекетом носящим необратимый характер и может быть лишь компенсирована.

В противоположность органически дефицитарным пациентам «чистые» невротики в моменты кризиса получают возможность снизить остроту ситуации, используя общее падение уровня жизни, возникшее в результате социального потрясения. Это своеобразное маскирование средой уже существующих предпосылок для патологии. Таким образом, в результате кризисных явлений у части невротически инициированных пациентов появляется возможность воспользоватся своеобразным копинг повведением, объясняя своим близким свои неудовлетворённые потребности кризисными явлениями в обществе. Такую форму копинга H . Weber (1992) называет перетолкованием ситуации в свою пользу, его можно также назвать пасиивным копингом (избегание) вплоть до самообмана A . G . Billigs и R . H . Moos , если пациент не готов дать отчёт себе в том, что для определённой группы общества сложившиеся условия не являются неблагоприятными и даже наоборот кризис позволил им преуспеть в жизни.Однако степень осознаваемости подобных явлений очень не высока и не вызывает у индивида беспокойства. Таким образом, часть пациентов с невротическими нарушениями переходит в донозологическую стадию (предболезнь).

В данном случае в исследовании динамики госпитализации была выявлена отчётливая закономерность действия социально-психологических факторов на механизмы проявления неврозов и неврозоподобных расстройств. В нашей клинике органическая патология головного мозга и невротическая заболеваемость как бы сменили друг друга проделав соответствующее колебание находясь в противофазе. Поэтому целесообразно, оценивая контингент клиники, рассматривать совместно обе эти клинические группы.

Значимость полученных результатов для науки и практического здравоохранения в том, что они позволяют учитывать роль социально-психологических факторов и более точно оценивать эпидемиологические данные, в том числе заболеваемость и болезненность, а так же прогнозировать динамику их роста.

www.adoc.ru

Справочник по психиатрии

Неврозы — группа заболеваний с нерезко выраженными нарушениями психической деятельности, возникновение, течение, компенсация и декомпенсация которых определяются преимущественно психогенными факторами. Невротический срыв возможен у любого человека, однако его характер и форма тесно связаны с индивидуальным предрасположением и особенностями личности.

Общая характеристика. Невроз, в основе которого, по И. П. Павлову, лежит срыв высшей нервной деятельности, сопровождается болезненными нарушениями, обратимыми независимо от их длительности, возникает психогенно с преобладанием в клинической картине эмоциональных, соматовегетативных расстройств, а также истощаемости, раздражительной слабости с утомляемостью и медленным «восстановлением сил» (Ясперс). От психоза (в том числе психогенной природы) невроз отличается отсутствием психотических симптомов. При разграничении неврозов и психопатий нужно помнить, что при неврозах личностные расстройства парциальные с сохраненным критическим отношением к болезни и способностью адаптироваться к окружающей среде; при психопатиях страдает вся личность, отсутствует сознание болезни и нарушена адаптация. При неврозах влияние среды более значительно, чем при психопатиях. Неврозы в отличие от психопатий возникают после психической травмы, т. е. имеют четкое начало, достаточно ясно определяется и излечение. Неврозы следует дифференцировать с рядом психических заболеваний с неврозоподобной симптоматикой, но с прогредиентным течением. Прежде всего надо иметь в виду случаи малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении, которая отличается от неврозов пусть небольшой, но все же прогредиентностью с появлением и постепенным углублением свойственных шизофрении изменений личности.

Эпидемиологическая справка. В последние десятилетия распространенность неврозов увеличивается как в развитых капиталистических странах, так и в развивающихся. Так, в 1900—1929 гг. число больных неврозами на 1000 населения в 15 капиталистических странах составляло 1,2—3,7; в 1930—1940 гг. — 1,3—4,9; в 1956—1969 гг. — 2,1—88,5. По данным Shepherd с соавт. (1966), заболеваемость неврозами жителей Лондона (по материалам репрезентативной выборки) составила 52 на 1000. При эпидемиологическом обследовании выборочной группы населения (4481 человек) одного из городов Индии неврозы были выявлены у 27,5 на 1000. По выборочным материалам обращаемости, диспансеризации и госпитализации [Морозова Т. Г., Лукачер Г. Я., 1970] неврозы в общей структуре неврологической заболеваемости составляют 18,2%.

Классификация неврозов. Выделяют 3 классические формы неврозов: неврастению, истерию (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний. Психастения рассматривается в разделе психопатий (см. ниже). Возможны смешанные картины невротических состояний. В подобных случаях невроз диагностируют по преобладающим клиническим проявлениям. Трудности отграничения отдельных форм неврозов в последние годы значительно возросли в связи с изменением их клинической картины (патоморфоз), уменьшением частоты так называемых классических форм и увеличением числа неврозов со сложными вегетативно-висцеральными нарушениями (нарушения сердечной деятельности, дыхания, двигательные, желудочно-кишечные расстройства, синдром нервной анорексии, профессиональные дискинезии, сексуальные нарушения, головные боли и др.).

Этиология и патогенез. Наибольшее признание получила полифакторная этиология неврозов, основанная на комплексной оценке роли биологических (наследственность, конституция, беременность и роды), психологических (преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, психотравмирующие ситуации, их актуальность и длительность) и социальных (родительская семья, образование, профессия, условия воспитания и др.) факторов. С точки зрения современных исследователей, существует генетическая предрасположенность, с одной стороны, к развитию определенных черт личности, с другой — к избирательной непереносимости некоторых воздействий, а также генетический контроль за формированием нейрофизиологических функций. В возникновении неврозов имеют значение и осложнения беременности у матери больного, патологические роды, пол и возраст страдающего неврозом. Изучение болезненности и заболеваемости неврозами показало, что невротические расстройства преобладают у молодых мужчин и женщин старше 30 лет. Невротические расстройства у женщин тяжелее и заканчиваются инвалидизацией значительно чаще, чем у мужчин.

Психопатия или акцентуация характера может служить благоприятной почвой для возникновения неврозов в неблагоприятной психологической ситуации. Неврозы возникают легче тогда, когда нервная система ослаблена инфекционным заболеванием, интоксикацией (особенно алкоголизацией), черепно-мозговой травмой, переутомлением. Роль предшествующих и сопутствующих соматических вредностей особенно характерна для современных неврозов, возникающих в условиях постоянно растущего психо-эмоционального напряжения. В кризовые периоды жизни (пубертатный и климактерический) личность более уязвима в отношении неврозов.

В основу патогенеза неврозов легло разработанное И. П. Павловым учение о типах высшей нервной деятельности с определенными соотношениями первой и второй сигнальных систем, коры и подкорки. Под неврозом И. П. Павлов понимал длительное нарушение высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением нервных процессов в коре полушарий большого мозга действием неадекватных по силе или длительности внешних раздражителей. В павловской концепции неврозов существенны, во-первых, психогенное возникновение срыва высшей нервной деятельности, что намечает границы между неврозами и обратимыми расстройствами непсихогенной природы, во-вторых, связь клинических форм неврозов с типами высшей нервной деятельности, что позволяет рассматривать классификацию неврозов не только с клинической, но и с патофизиологической точки зрения.

НЕВРАСТЕНИЯ — наиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности.

Клиническая картина — состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, ранее ему не свойственную. По случайному и малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения. Вспышки возбуждения обычно непродолжительны, но могут часто повторяться. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости или нетерпеливости, суетливости. Больной не может ждать, старается все сделать скорее, невзирая на утомление. От раздражения больной легко переходит к слезам, он не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивает способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Нередки жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще. Настроение очень неустойчивое, с оттенком тоскливости. В случаях выраженной неврастении больные вялы, безвольны, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям.

Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, запоры, изжога, метеоризм, урчание, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часты при неврастении жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»). Мужчины нередко жалуются на расстройства половой функции (снижение полового влечения, преждевременная эякуляция).

Вегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, могут произвести впечатление соматического заболевания. Нередки жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, сжимающие и щемящие боли в области сердца, одышку и т. д. Выраженность висцеральных симптомов иногда настолько велика, что некоторые авторы выделяют так называемые органные неврозы (невроз сердца, желудка, кишечника, половая неврастения и т. д.). Вегетативные нарушения при неврастении проявляются вазомоторной лабильностью, выраженным дермографизмом, потливостью, подергиваниями в отдельных мышечных группах, наклонностью к артериальной гипотонии или гипертонии и др. При неврастении возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». В отличие от эпилепсии при неврастении они развиваются всегда на фоне нервного перенапряжения, они кратковременны и бесследно исчезают.

На основании клинических и патофизиологических исследований (И. П. Павлов, А. Г. Иванов-Смоленский) выделены 3 стадии (формы) неврастении. Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимущественно раздражительностью и возбудимостью — так называемая гиперстеническая (ирритативная) неврастения. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.

Течение неврастении зависит от типа нервной системы, клинической картины срыва, наличия или отсутствия конфликтной ситуации, общего состояния организма и лечения. При неблагоприятно сложившихся обстоятельствах, особенно у лиц со слабым типом нервной системы, неврастения может продолжаться многие годы. В ее развитии прослеживается сдвиг от возбудимости к слабости нервной деятельности. В практике чаще встречаются больные с первой (гиперстенической) формой. Легче всего неврастения возникает у астенических личностей.

Прогноз при неврастении обычно благоприятен. В 75% случаев наблюдается полное выздоровление или стойкое улучшение, в 6,8% — ухудшение, в 14,5% случаев наступают рецидивы [Яковлева Е. К. и Зачепицкий Р. А., 1961]. При затяжной неврастении (более 5—7 лет) появляются изменения, свойственные так называемому невротическому развитию. На него указывают недостаточная эффективность терапевтических мероприятий даже при разрешении психотравмирующей ситуации, генерализация невротических расстройств на фоне стойкого депрессивного настроения, появление ранее не свойственных больному черт характера, потеря связи болезненных переживаний с психогенией.

Неврастению как невроз следует дифференцировать с астеническими состояниями при шизофрении, маскированных эндогенных депрессиях, в начальных стадиях многих органических заболеваний нервной системы (прогрессивный паралич, сифилис мозга, церебральный атеросклероз, энцефалиты и менингоэнцефалиты и др.), а также с астеническими синдромами, возникающими в результате тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, авитаминозов, черепно-мозговой травмы и др.

Астения при шизофрении сильно выражена, по мере развития болезни она все меньше зависит от внешних условий и деятельности больного, раздражительность становится все более неадекватной, вегетативные расстройства сменяются сенестопатиями. Астения довольно часто сочетается с обсессивными, ипохондрическими, аффективными и деперсонализационными расстройствами. Решающее значение для дифференциальной диагностики в этих случаях имеют признаки прогредиентности, свойственные шизофрении, появление негативных изменений, постепенное присоединение расстройств, относящихся к более глубоким уровням поражения.

Особые трудности возникают при отграничении невротической астении от амбулаторных, скрытых депрессий, так как в их клинической картине отсутствуют классические симптомы эндогенной депрессии, а на первый план выступают многочисленные нарушения, имитирующие соматическое заболевание с явлениями астении. При дифференциальной диагностике нужно помнить, что стойкость клинических проявлений, не поддающихся психотерапевтическому воздействию, даже нерезко выраженные суточные колебания настроения, сенесто-ипохондрические жалобы без соответствующего органического фона и, наконец, эффективность лечения антидепрессантами свидетельствуют в пользу маскированной депрессии.

В случаях органических заболеваний астенические состояния выступают в рамках той или иной нозологической формы и сочетаются со свойственными этим заболеваниям симптомами и типом течения. Так, в начальной стадии прогрессивного паралича (см.) наряду с астеническими жалобами обнаруживаются ряд неврологических знаков и первые признаки слабоумия: снижение критики, утрата прежних морально-этических установок и др. При церебральном атеросклерозе обращают на себя внимание слабодушие, расстройства памяти, головокружения, колебания артериального давления и т. д. При других органических заболеваниях тщательное обследование выявляет свойственные им неврологические нарушения, а также органически обусловленные изменения интеллекта, памяти и личности в целом. При отграничении неврастении от соматогенных астенических состояний учитывают указания на недавно перенесенные тяжелые соматические и инфекционные заболевания (грипп, пневмония, дизентерия и др.). Психотравмирующая ситуация в анамнезе, отсутствие неврологических органических симптомов и указаний на перенесенные соматические заболевания свидетельствуют в пользу неврастении. Однако такой диагноз сомнителен тогда, когда нет положительного эффекта от разрешения конфликтной ситуации, а правильное лечение не дало результата.

Лечение. При начальных признаках неврастении достаточно упорядочения режима труда, отдыха и сна. Больного при необходимости следует перевести на другую работу, устранить причину эмоционального напряжения. При гиперстенической форме (стадии) неврастении показаны общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, из физиотерапевтических процедур — теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном. При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. При тяжелой гипостенической форме неврастении проводят лечение в стационаре: курс инсулинотерапии малыми дозами, общеукрепляющие средства, стимулирующие препараты (сиднокарб, лимонник, женьшень), стимулирующая физиотерапия, водолечение. Рекомендуется рациональная психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол, тазепам, седуксен). Доза подбирается индивидуально.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ — группа психогенно обусловленных невротических состояний с соматовегетативными, сенсорными и двигательными нарушениями, является второй по частоте формой невроза, значительно чаще встречается в молодом возрасте, причем значительно чаще у женщин, чем у мужчин, и особенно легко возникает у лиц, страдающих психопатией истерического круга. Однако истерический невроз как реакция на травмирующую ситуацию возможен и у человека без каких-либо истерических черт характера. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения и склонностью привлекать к себе внимание окружающих (жажда признания). Но в отличие от психопатии истерического круга отмеченные личностные особенности больных истерическим неврозом менее выражены и не приводят к значительной социальной дезадаптации.

Истерический невроз необходимо отграничивать от истерического синдрома в течении психической или соматической болезни (органическое заболевание ЦНС, эндокринопатия, шизофрения, травматическая энцефалопатия и др.), поскольку в структуре и динамике упомянутых заболеваний истерический синдром сочетается с другими симптомами и синдромами, свойственными основному заболеванию.

Клиническая картина: чрезвычайно пеструю, полиморфную и изменчивую симптоматику схематично подразделяют на психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения. Психические нарушения психотического уровня (истерическое сумеречное помрачение сознания, синдромы Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизм, истерические фуги, амбулаторные автоматизмы и др., см.) при истерическом неврозе в настоящее время встречаются относительно редко. Значительно большее место в клинической картине стали занимать эмоционально-аффективные расстройства в виде страхов, астении, ипохондрических проявлений, подавленного настроения. Эти расстройства, как правило, неглубоки и сопровождаются ярким внешним оформлением в виде театральных поз, заламывания рук, стенаний, громких воплей и вздохов и т. д. У больных истерией нередко наблюдаются психогенно возникающие амнезии; под влиянием психотравмирующей ситуации «выпадает», «вытесняется» из памяти все, что с ней связано. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственных имени и фамилии. Истерические психогенные амнезии обычно недлительны и кончаются полным восстановлением памяти. Возможны галлюцинации — яркие, образные и связанные с психотравмирующей ситуацией.

К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, парезы, параличи, в том числе весьма характерная для истерии астазия-абазия, гиперкинезы, контрактуры, мутизм, истерический ступор и др.

Из сенсорных нарушений наиболее типичны истерическая слепота, глухота (афония) и нарушения чувствительности в виде гипестезий, гиперестезии и парестезии.

Вегетативно-соматические расстройства при истерическом неврозе проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта, сексуальной функции.

Клиника истерических расстройств менялась в зависимости от эпохи. В настоящее время проявления истерии не так демонстративны и богаты, как в прошлом. Очень редки, например, красочные сценоподобные галлюцинации, исчезли яркие развернутые припадки в виде «одержимости», частые в средние века; почти не наблюдаются сложные истерические нарушения в форме так называемой мнимой смерти (летаргический сон) и т. д. Значительно реже встречаются двигательные и сенсорные нарушения.

Лечение. Прежде всего необходимо по возможности устранить травмирующие психику обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении истерии отводится психотерапии, в частности рациональной. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания. Для устранения отдельных симптомов истерии применяют внушение (суггестию) в бодрствующем или гипнотическом состоянии. В ряде случаев эффективны наркогипноз, аутогенная тренировка, косвенное внушение, заключающееся в том, что словесный фактор сочетается с применением физиотерапевтических процедур или лекарственных веществ (новокаиновая блокада, массаж, различные виды электролечения с разъяснением их терапевтической роли). При лечении некоторых двигательных нарушений, мутизма, сурдомутизма благоприятно действуют амитал-кофеиновые растормаживания (подкожное введение 1 мл 20% раствора кофеина и через 4—5 мин внутривенное введение 3—6 мл свежеприготовленного 5% раствора амитал-натрия) с соответствующим словесным внушением, направленным на ликвидацию болезненных симптомов, на курс 5—10 сеансов через день. В этих целях можно использовать легкий эфирный наркоз, внутривенные (медленные!) вливания 10 мл 25% раствора сульфата магния, 15—30 мл 10% раствора хлорида кальция и др. При повышенной эмоциональной возбудимости и неустойчивости настроения рекомендуются различные седативные средства, транквилизаторы и легкие антидепрессанты. Затяжные истерические припадки делают показанным введение хлоралгидрата в клизме. При истерии назначают общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, санаторное лечение, физиотерапию.

Прогноз обычно благоприятен. В некоторых случаях при длительной конфликтной ситуации возможен переход истерического невроза в истерическое развитие личности с затяжным невротическим состоянием и истерической ипохондрией.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ объединяет различные невротические состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями, действиями и страхами; встречается значительно реже, чем неврастения и истерический невроз; у мужчин и женщин наблюдается с одинаковой частотой. В отличие от неврастении и истерии, нозологическая самостоятельность которых признается многими исследователями, невроз навязчивых состояний некоторые авторы считают синдромом. Так, одним из частых и выраженных расстройств при психастении являются различные навязчивости, и одни авторы применяли термин «психастения», а другие обозначали их как «невроз навязчивых состояний». И. П. Павлов указал на необходимость отличать психастению как особый склад характера от невроза навязчивых состояний («невроз навязчивости»). При неврозе навязчивости навязчивые явления представляют собой основной, иногда единственный, симптом заболевания, не имеющего отношения к психастении. Невроз навязчивых состояний характеризуется парциальностью невротических расстройств, а клиника упомянутой психопатии отличается большей массивностью нарушений, необратимостью состояния и относительным постоянством психопатических черт личности в течение всей жизни больного.

Клиническая картина. Невроз навязчивых состояний легче возникает у лиц мыслительного типа (по И. П. Павлову), особенно при ослаблении организма соматическими и инфекционными заболеваниями. Навязчивые явления весьма многочисленны и разнообразны, наиболее типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, действия, влечения. Чаще встречаются кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия (навязчивая боязнь сумасшествия), оксифобия (навязчивый страх острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), агорафобия (боязнь открытых пространств), навязчивые страхи высоты, загрязнения, боязнь покраснеть и др. Навязчивые явления непреодолимы и возникают вопреки желанию больного. Больной относится к ним критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может.

Клиническая картина невроза навязчивых состояний не исчерпывается обсессивно-фобическими расстройствами. Как правило, в ней представлены и общеневротические (неврастенические) симптомы: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. Эти симптомы могут быть выражены с различной интенсивностью. Настроение преимущественно пониженное с оттенком безнадежности и чувством собственной неполноценности. Описание отдельных видов навязчивостей — см. с. 60.

По особенностям течения выделяют 3 типа: первый — с однократным приступом болезни, который может продолжаться недели или годы; второй — в виде рецидивов с периодами полного здоровья; третий — непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики. Невроз навязчивых состояний в отличие от неврастении и истерического невроза склонен к хроническому течению с обострениями, обычно психогенно обусловленными.

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуализированным, с учетом не только клинической картины заболевания, но и личностных особенностей больного. В легких случаях предпочтение отдается психотерапевтическим и общеукрепляющим методам. Иногда хороший эффект достигается простой тренировкой в подавлении навязчивости. Если это не приносит успеха, то применяют внушение в гипнотическом состоянии. Следует быть осторожным при выдаче больничного листа, поскольку больные с некоторыми видами навязчивостей, как правило, лучше чувствуют себя на работе, а не дома, где они целиком сосредоточены на своей болезни. Кроме того, при фобиях ипохондрического содержания (кардиофобия, канцерофобия и т. д.) больничный лист служит доказательством серьезной болезни. В тяжелых и упорных случаях невроза наряду с психотерапевтическими мероприятиями и общеукрепляющим лечением показаны седативные или тонизирующие средства в соответствии со стадией болезни и особенностями клинической картины.

В начальном периоде невроза навязчивости, а также при преобладании в клинической картине фобий с тревогой, эмоциональным напряжением и нарушениями сна рекомендуются транквилизаторы с легким антидепрессивным действием. Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально в зависимости от тяжести невротических расстройств. Если навязчивости под влиянием лечения значительно ослабевают или исчезают, то рекомендуется поддерживающая терапия в течение 6—12 мес. Одновременно с лекарственным лечением должна проводиться психотерапия с разъяснением необходимости лечения и соблюдения режима сна и отдыха. Известно, что при соматическом ослаблении и ухудшении сна невротические навязчивости становятся более интенсивными и мучительными.

В более тяжелых случаях невроза, особенно при невротической депрессии, рекомендуется лечение в стационаре, где к упомянутым выше лечебным мероприятиям можно добавить антидепрессанты, нейролептики в малых дозах на ночь, гипогликемические дозы инсулина и др. В период выздоровления, помимо поддерживающей терапии, показаны вовлечение больного в жизнь коллектива, укрепление его трудовых установок и переключение внимания с исчезающих навязчивостей на реальные жизненные интересы. При упорных, но сравнительно изолированных навязчивостях (страх высоты, темноты, открытого пространства и др.) рекомендуется подавление страха путем самовнушения.

Трудовая экспертиза. Неврозы обычно не сопровождаются временной утратой трудоспособности. При затянувшихся невротических состояниях врачебно-контрольная комиссия (ВКК) решает вопрос об изменении условий труда и переводе на более легкую работу. В тяжелых случаях ВКК направляет больного во ВТЭК, которая может определить III группу инвалидности и дать рекомендации, касающиеся вида труда и условий работы (облегченный режим, укороченный рабочий день, работа в небольшом коллективе и т. д.).

tapemark.narod.ru