Как будет шизофрения по английский

Безумие в наследство — 2

Как развитие технологий позволило нащупать «топологическое решение» загадки шизофрении

Шизофрения — одна из самых загадочных и сложных болезней человека. Уже более ста лет ученые пытаются понять причины ее возникновения и найти ключ к терапии. Пока эти усилия не слишком успешны: до сих пор нет ни препаратов, которые могли ли бы ее по-настоящему лечить, ни даже твердого понимания того, какие молекулярные и клеточные механизмы ведут к ее развитию. О том, как ученые бьются с «загадкой шизофрении» мы уже неоднократно писали: сначала с точки зрения истории психиатрии, затем с позиции классической генетики (читателю, который действительно хочет вникнуть в суть проблемы, будет очень полезно сначала прочитать хотя бы последний текст). На этот раз наш рассказ будет посвящен новым молекулярно-биологическим методам исследования, которые появились в распоряжении ученых буквально в последние несколько лет. Несмотря на сырость методик и предварительность результатов, уже сейчас с их помощью получены важнейшие данные, впервые раскрывающие механизм шизофрении на молекулярном уровне.

В первой части рассказа о генетике шизофрении мы разобрались с тем, как ученые находят наследственные особенности, ассоциированные с ее развитием. Если кратко просуммировать историю этих исследований, то она сводится к существованию двух подходов к общей «архитектуре» наследственности: модели «распространенная болезнь — распространенная изменчивость» («common disease — common variants», CV) и модели «распространенная болезнь — редкие варианты» («common disease — rare variants», RV).

Если совсем просто, то в первом случае мы предполагаем, что болезнь — что-то вроде лотерейного билета, она развивается у только у тех людей, в геноме которых в результате случайного совпадения оказалось критическое число условных «мутаций» (правильнее говорить — полиморфизмов), которые сами по себе не уникальны, давно существуют в генофонде и встречаются почти у всех людей. Во втором случае предполагается, что шизофрения возникает в результате возникновения редких мутаций (тут уже без кавычек) в конкретной семье, где прослеживается история наследственной передачи заболевания. Подразумевается, что эти редкие мутации хоть и возникают независимо и непохожи друг на друга, приводят к одной и той же клинической картине психического заболевания.

Спор о том, какая модель более правильная, длится уже несколько десятилетий и кое-где продолжается до сих пор. По сути правыми оказали и сторонники первой, и энтузиасты второй модели — сейчас уже ясно, что «разные шизофрении» наследуются по-разному. Но если не вдаваться в детали, то на сегодняшний момент первая модель, так называемая CV («распространенная болезнь — распространенная изменчивость»), описывает гораздо больше случаев — именно она отвечает за львиную долю статистики.

Однако для сдвигов в лечении и профилактике болезни необходимо не просто знание генетических механизмов наследования, а прежде всего представление о механизме, — понимание того, нарушение каких именно процессов приводит к болезни. Положение регионов GWAS должно было бы указывать на молекулярную первопричину болезни: конкретные гены, нарушения в работе которых индуцируют болезнь. Но все не так просто.

В реальности кроме того, что феномен неравновесного сцепления упрощает генотипирование (примерно на порядок уменьшая количество маркерных SNP, непосредственно определяемое на микрочипах), он еще и усложняет интерпретацию результатов, получаемых в GWAS. Как уже говорилось выше, за счет сцепления порог значимости обычно превышается в данном регионе не одним полиморфизмом, а десятками сцепленными между собой вариантов.

Увеличенный участок манхэттенского графика, показывающий локус MHC на 6-й хромосоме, наиболее сильно ассоциированный с шизофренией. Порог значимости обозначен пунктиром. Видно, как в результате LD его пересекают сотни полиморфизмов в регионе размером порядка 7 Mb (1Mb — 1 миллион пар нуклеотидов).

Чисто генетическими методами обычно невозможно определить, какой из полиморфизмов в данном регионе GWAS является каузальным (то есть является механистической причиной болезни). Дополнительно осложняет интерпретацию результатов GWAS тот факт, что очень малая часть распространенной изменчивости влияет на структуру белков (замена аминокислот или их укорочение). По оценкам ученых, только незначительная часть предрасположенности к шизофрении определяется такими структурными SNP. Основная часть каузальной изменчивости, по всей видимости, влияет не на структуру белков, а на их количество, место или время экспрессии в организме. Другими словами, она располагается в некодирующей ДНК, составляющей более 95 процентов генома человека.

В этом безбрежном океане бессмысленных последовательностей присутствуют небольшие островки регуляторных элементов — некодирующих областей генома размером в несколько сотен пар оснований, определяющих место, время и уровень экспрессии генов в организме. Считается, что изменения в этих последовательностях и становятся причиной патологических процессов при шизофрении. Большая часть регуляторных последовательностей располагаются на значительном расстоянии от регулируемых генов, это могут быть десятки и сотни килобаз, и такие регуляторные элементы носят название удаленных (УРЭ — удаленные регуляторные элементы). Еще больше запутывает ситуацию то, что УРЭ далеко не всегда регулируют ближайший к ним ген и по положению такого элемента в целом невозможно определить, какую функцию он выполняет.

Таким образом, каузальная изменчивость, располагающаяся в регионах GWAS, обычно нарушает регуляцию генов, причем регулируемые ею гены могут располагаться как внутри региона, так и за несколько сотен килобаз от их границ. Обычно в такую область потенциального регуляторного влияния (регион GWAS + область в радиусе 1000 килобаз от его границ) входят более десятка генов. В редких случаях, несмотря на описанные сложности, все же возможно с достаточной уверенностью сказать, какой ген отвечает за ассоциацию данного участка генома с шизофренией. Так, ген DRD2, кодирующий дофаминовый рецептор типа D2, располагается в одном из регионов GWAS. Как уже говорилось, этот белок является основной мишенью антипсихотической терапии вот уже на протяжении более чем полувека. Естественно предположить, что нарушения в регуляции именно этого гена связаны с повышением риска заболеть шизофренией.

Кроме того в нескольких случаях внутри или в непосредственной близости от регионов GWAS располагаются гены, участвующие в глутаматной системе передачи сигналов, среди них гены GRM3, GRIN2A, SRR и GRIA1. Они также, по всей видимости, являются мишенью УРЭ, в которых располагается каузальная изменчивость. Так, две основные нейрохимические гипотезы патофизиологии шизофрении — катехоламиновая и глутаматная — находят подтверждение в данных GWAS. Кроме того, несколько пиков GWAS, по всей видимости, соответствуют генам, ответственным за кальциевый сигналлинг, нарушения которого также еще до генетических данных рассматривались в качестве одного из механизмов шизофрении. Примерами таких генов являются гены CACNA1C, CACNB2 и CACNA1I, кодирующие субъединицы кальциевых каналов.

Тем не менее еще раз повторим, что такие случаи, в которых легко однозначно интерпретировать пик GWAS в данном месте генома, редки и большая часть из более чем сотни обнаруженных к настоящему времени PGC регионов, ассоциированных с шизофренией, изначально являлась загадкой. Таким образом, по результатам GWAS невозможно однозначно определить ни каузальную изменчивость, ни гены, на работу которых эта изменчивость влияет. Для расшифровки того, что означают пики GWAS в тех или иных областях генома, необходимы дополнительные исследования.

Недавним примером успешной расшифровки того, как конкретная область, ассоциированная с шизофренией по данным GWAS, влияет на молекулярный фенотип клеток и в конечном счете на физиологию мозга, является работа ученых из Массачусетса (институт Broad Institute), опубликованная в начале этого года. В ней приводятся убедительные доказательства того, что значительная часть риска шизофрении, ассоциированного с чрезвычайно протяженным локусом MHC, связана со структурными вариантами гена, кодирующего компонент комплемента C4. Оказалось, что этот ген, являющийся одним из приблизительно 400 генов, входящих в локус MHC, может присутствовать в хромосоме в одном из четырех вариантов, каждый из которых детерминирует более или менее высокий уровень экспрессии ключевой изоформы С4A. По всей видимости, именно количество этого белка определяет предрасположенность к болезни носителей определенных распространенных структурных вариантов внутри локуса MHC.

Но это еще не все. Довольно давно известно, что некоторые из белков комплемента участвуют в синаптическом прунинге — процессе удаления лишних синапсов в ходе развития мозга. Кроме того, известно, что у больных шизофренией снижено общее число синаптических контактов в мозге. С другой стороны, для людей как биологического вида характерен очень растянутый по времени прунинг, протекающий после рождения на протяжении приблизительно 30 лет. Этот промежуток времени обычно как раз совпадает с первыми проявлениями шизофрении. Все эти данные позволили исследователям выдвинуть, а затем и подтвердить гипотезу, согласно которой белок C4A играет важную роль в процессе синаптического прунинга и увеличение уровня его экспрессии может иметь драматические последствия для нормального развития мозга.

Итак, описанная работа — образец того, как тонкий анализ изменчивости внутри области генома, влияющей на развитие болезни по генетическим данным, может приблизить нас к пониманию биологии болезни. Но, вероятно, случай гена C4, когда анализ скрытой от GWAS распространенной изменчивости привел к расшифровке значения одного из пиков GWAS, — исключительный. Такой путь имеет мало шансов стать общей стратегией.

Учитывая ключевую роль генетической вариабельности регуляторных элементов в формировании предрасположенности к болезни, предполагается, что магистральным путем расшифровки данных GWAS будет картирование УРЭ в клетках, связанных с патогенезом шизофрении (различных типах нейронов и глии), нахождение регулируемых ими генов и оценка влияния распространенной изменчивости внутри них на уровень этой экспрессии. Существует по крайней мере три принципиальных подхода, позволяющих решать подобную задачу.

Во-первых, исследователи могут использовать уже имеющийся пул данных о так называемых eQTL. Это такие SNP, генотип в которых ассоциирован с экспрессией тех или иных генов в определенных тканях. Например, в данном месте генома есть SNP, в котором у части людей в популяции аденин, а у оставшейся части тимин. Может оказаться, что у тех людей, у которых на месте SNP — аденин, белок X в печени экспрессируется активнее, чем у носителей варианта с тимином. Это означает, что данный SNP является eQTL для белка X в печени.

eQTL располагаются на расстоянии несколько десятков или сотен килобаз от регулируемых ими генов, и предполагается, что они маркируют положение УРЭ. Следует отметить, что к настоящему моменту в мозге картировано не так уж и много eQTL, однако в последнее время число картированных нейрональных eQTL быстро растет, не в последнюю очередь благодаря работе крупных международных консорциумов, таких как GTEx, UKBEC и CommonMind. Тем не менее даже незначительные данные по eQTL мозга, имеющиеся сейчас, позволяют находить внутри регионов GWAS потенциальные каузальные варианты и их гены-мишени.

В принципе, любая пара, состоящая из нейрон-специфического eQTL, располагающегося внутри региона GWAS, и регулируемого им гена, представляет собой вероятное объяснение ассоциации данной области генома с шизофренией.

Другая возможность для обнаружения каузальных вариантов внутри локусов GWAS — это привлечение эпигеномных данных. Усовершенствование технологий секвенирования привело к лавинообразному накоплению информации о так называемых эпигенетических характеристиках хроматина. К ним относятся связывание с различными участками генома специфических белков — транскрипционных факторов, посттрансляционные модификации базовых белков хроматина — гистонов, а также распределение этих самых гистонов по геному.

Все эти характеристики не являются константными для всех клеток данного индивида, обычно клетки каждого типа имеют свой уникальный паттерн распределения эпигенетических характеристик хроматина: один и тот же участок генома может связываться с каким-либо транскрипционным фактором в нейронах, но не в гепатоцитах или фибробластах. То же относится и к гистоновым модификациям и к плотности гистонов. Для функциональной генетики и для интерпретации результатов GWAS важно то, что УРЭ, активные в данном клеточном типе, обычно имеют характерный набор эпигенетических характеристик хроматина.

Таким образом, зная структуру хроматина по всему геному в данном клеточном типе, можно с большой долей уверенности предсказать положение УРЭ. Считается, что каузальную изменчивость в первую очередь следует искать внутри обнаруженных таким методом в регионах GWAS нейрональных УРЭ. Как и в случае с eQTL, для поиска УРЭ может использоваться информация о хроматине, полученная специализированными консорциумами типа ENCODE или Roadmap Epigenomics. Учитывая важность аннотации регуляторной части генома нейрональных клеток для понимания психических болезней, совсем недавно был создан консорциум PsychENCODE, работа которого специально посвящена хроматину различных клеточных типов мозга.

Недостатком такого подхода по сравнению с предыдущим является то, что он позволяет обнаружить лишь потенциальную каузальную изменчивость, но не гены, на которые эта изменчивость влияет. Для поиска генов-мишеней обнаруженных УРЭ нужно привлечение дополнительных данных. Существует довольно большой набор функциональных подходов, позволяющих определить, какой именно ген контролируется данным регуляторным элементом (в том числе и с использованием бурно развивающейся технологии редактирования генома CRISPR/Cas9). Однако есть проблемы с их масштабированием: довольно редко с их помощью возможно в одном эксперименте найти гены-мишени десятков УРЭ из разных областей GWAS.

Этот недостаток отсутствует у другого вспомогательного метода — картирования пространственной укладки ДНК в ядрах с использованием так называемых С-методов. Идея состоит в том, что удаленные в линейной последовательности генома от своих генов регуляторные элементы сближены с ними в трехмерном пространстве ядра. Таким образом, определяя пространственную укладку ДНК в ядрах, можно найти гены, взаимодействующие с нейрон-специфическими УРЭ, находящимися в регионах GWAS. Эти гены будут являться наиболее вероятными мишенями для каузальной изменчивости, найденной в нейрональных УРЭ.

Полногеномные варианты С-методов, обнаруживающие сразу все пары участков генома, сближенные в пространстве, сами по себе (без всяких предварительных данных о структуре хроматина) являются третьим мощным инструментом поиска пар «каузальная изменчивость — регулируемый ген». При использовании такой стратегии фактически все гены, пространственно сближенные с какими-либо участками ДНК внутри регионов GWAS, становятся кандидатами на роль генов, чья экспрессия влияет на предрасположенность к шизофрении. А те участки регионов GWAS, с которыми взаимодействуют гены-кандидаты, являются их потенциальными УРЭ, внутри которых нужно искать каузальную изменчивость.

Следует оговориться, что пространственная сближенность, обнаруживаемая при помощи С-методов, не гарантирует функционального влияния УРЭ на взаимодействующие с ними гены. После обнаружения с помощью С-методов пар «кандидатный ген — потенциальная каузальная изменчивость» в любом случае необходима дополнительная функциональная проверка. Так, довольно простые эксперименты с использованием С-методов позволяют получить расширенный список потенциально значимых взаимодействий. В этом списке при помощи более трудоемких функциональных подходов впоследствии должны быть обнаружены те гены, чья экспрессия нарушается у больных шизофренией, а также та генетическая изменчивость внутри УРЭ, которая влияет на эту экспрессию.

nplus1.ru

Врачи сочли напавшего на Фельгенгауэр больным шизофренией

Врачи пришли к выводу, что Борис Гриц, обвиняемый в покушении на ведущую «Эха Москвы» Татьяну Фельгенгауэр, болен параноидной шизофренией. Об этом в среду, 17 января, сообщил адвокат Сергей Бадамшин, представляющий интересы потерпевшей.

Доклад: Журналисты в РФ рискуют быть арестованными

Экспертиза проводилась специалистами Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени Сербского.

В заключении специалистов утверждается, что подсудимый «был лишен способности осознавать характер содеянного», поскольку у него наблюдается расстройство «в виде бредовых идей» и мании преследования.

Повторной экспертизы не будет

Медики рекомендуют направить Грица на принудительное лечение. Подобное заключение специалистов может привести к тому, что мужчина избежит уголовной ответственности и не будет давать показания в суде.

Соловьев, Киселев и зловещая тень Венедиктова

При этом адвокат не уточнил, насколько объективными считает выводы врачей. Сама же Фельгенгауэр считает, что доводам специалистов «можно доверять». Работа врачей «длилась достаточно долго, чтобы можно было более уверенно говорить о вменяемости или невменяемости», полагает ведущая.

Настаивать на повторной экспертизе Грица она не будет.

«Для меня важно, чтобы человек, который пытался меня убить, был изолирован и не представлял никакой опасности для окружающих, чтобы он никому больше не навредил», — добавила Фельгенгауэр.

Аудио- и видеофайлы по теме

За пять лет в мире убили 530 журналистов

Как за журналиста Романа Сущенко борется его супруга

Инцидент в редакции «Эха Москвы»

23 октября Татьяна Фельгенгауэр получила ранение ножом в шею в помещении редакции «Эха Москвы». Нападавший, гражданин России и Израиля Борис Гриц, зашел в здание радиостанции на Новом Арбате, распылил в лицо охраннику газ раздражающего действия, поднялся на 14-й этаж, напал на ведущую и нанес ей ножевое ранение в шею. В ходе последующего задержания пострадали также два охранника.

Вскоре после атаки Министерство внутренних дел РФ обнародовало видео допроса с подозреваемым, на записи он утверждает, что поддерживал с ведущей «телепатический контакт» с «2012 года».

Мальта: Дафна Каруана Галиция

Журналистка Дафна Каруана Галиция погибла 16 октября 2017 года в результате подрыва арендованного автомобиля, в котором, по версии следствия, сработало дистанционное взрывное устройство. В последнее время репортер занималась расследованием в отношении главы правительства и его помощников в связи с подозрениями в коррупции. Она установила, что жене премьера принадлежит панамская офшорная компания.

Словакия: Ян Куцияк и Мартина Куснирова

Журналист Ян Куцияк и его подруга Мартина Куснирова были застрелены в своем доме в конце февраля 2018 года. Куцияк расследовал возможное влияние итальянской мафиозной группировки «Ндрангета» на правительство Словакии. В одном из своих последних материалов он обвинял приближенных премьер-министра Роберта Фицо в тесных контактах с итальянскими предпринимателями, в свою очередь, связанных с мафией.

Мексика: Мирослава Брич

Мирослава Брич была убита 23 марта 2017 года на пороге собственного дома 8 выстрелами в голову. Журналистка специализировалась на темах преступлений мексиканских наркокартелей и коррупции во власти. Убийца журналистки оставил записку со словами «Предательнице». Брич стала третьим представителем СМИ, убитым в Мексике в марте этого года.

Ирак: Шифа Гарди

Шифа Гарди погибла 25 февраля 2017 года от взрыва фугаса на севере Ирака. Она была репортером курдского телеканала «Рудав» (Rudaw) и вела репортажи о столкновениях иракских правительственных войск с боевиками ИГ. Радикальные джихадисты из ИГ обвиняются уже во многих случаях исчезновений или казней журналистов на территориях вокруг Мосула.

Бангладеш: Авиит Рой

«Вольнодумец» — так назывался блог Авиита Роя, который считал себя «светским гуманистом» и своими критическими замечания об исламе навлек на себя ярость религиозных фундаменталистов в Бангладеш. Рой жил в США, но в феврале 2015 года поехал на книжную ярмарку в Дакку, где был зарублен фанатиками с мачете. В Бангладеш блогеры и журналисты часто подвергаются нападкам исламистских экстремистов.

Саудовская Аравия: Раиф Бадави

10 лет лишения свободы и 1000 ударов плетью — таков последний приговор писателю и интернет-активисту из Саудовской Аравии. Раиф Бадави находится в заключении с 2012 года за «оскорбление ислама». Первые удары плетью были ему публично нанесены в январе 2015 года. Последовавшая вслед за этим волна международных протестов вынудила власти частично приостановить исполнение приговора.

Узбекистан: Салиджон Абдурахманов

Узбекистанский журналист Салиджон Абдурахманов находится в заключении с 2008 года по обвинению в хранении и распространении наркотиков. По данным «Репортеров без границ», правоохранительные органы Узбекистана подкидывают наркотики неугодным властям журналистам. Абдурахманов был внештатным корреспондентом «Голоса Америки» и ряда других СМИ.

Турция: Дениз Юджел

Корреспондент немецкого издания Die Welt Дениз Юджел был задержан в Стамбуле 14 февраля 2017 года. Власти инкриминируют ему членство в террористической организации, распространение пропаганды и злоупотребления при использовании информации. По турецким законам предварительное заключение Юджела может длиться до 5 лет. Всего после путча 2016 года в Турции были лишены свободы более 140 журналистов.

Китай: Гао Ю

Независимые журналисты работают в Китае под неусыпным наблюдением властей. Бывшая внештатная сотрудница DW Гао Ю была арестована в 2014 году и в апреле 2015 года приговорена к 7 годам лишения свободы за разглашение секретных сведений. Благодаря международному давлению журналистка была выпущена из тюрьмы и сейчас находится под домашним арестом.

Азербайджан: Мехман Гусейнов

Мехман Гусейнов является один из самых популярных видеоблогеров и журналистов в Азербайджане и известен громкими разоблачениями воровства в среде чиновников. В начале 2017 года в Баку он был подвергнут избиениям и пыткам, как сообщается, группой полицейских в штатском. В марте 2017 года Гусейнов был обвинен в клевете на начальника полиции и приговорен к 2 годам тюремного заключения.

Македония: Томислав Кежаровский

В 2013 году Томислав Кежаровский был приговорен судом в Скопье к 4,5 годам тюрьмы за то, что в своей статье назвал имя свидетеля убийства другого журналиста. По словам Кежаровского, он хотел пролить свет на «некоторые из многочисленных тайных пятен в македонской полиции и судебных органах». Позже приговор был смягчен. Сейчас журналист пишет книгу о своем заключении.

m.dw.com

Шизофрения и культура

Я уже озвучивал это мнение в статье «Магия и состояния», а теперь получил еще несколько интересных фактов, как работает человеческое сознание, и как оно может ломаться.

Шизофрения, особенно в ее «классическом» варианте, то есть расстройство личности, сопровождаемое галлюцинациями – настоящая терра инкогнита для современной науки. Никто не знает, как она возникает. Никто не может объяснить, почему от нее иногда выздоравливают. Никому не известно даже то, каким образом и почему действуют нейролептики и психотропы – лекарства, при помощи которых чаще всего удается задавить проявления этой болезни, вернув пациенту возможность нормального существования.

Но главное – большой вопрос, всегда ли стоит вообще лечить человека, подхватившего невесть каким образом это расстройство. Всегда ли шизофрения – болезнь?

Мы уже знаем, что голоса и видения, сопровождающие безумцев, меняются в зависимости от эпохи. Если раньше они представлялись богами, демонами и ангелами, то сейчас могут назваться инопланетянами, киллерами КГБ, операторами рептилоидов или кем угодно еще. Обычно все дело в том, во что человек верит. Православный, вероятнее всего, будет общаться либо с бесами, либо с Богородицей, но вряд ли с серыми человечками, а вот конспиролог со стажем, случись ему стать шизофреником – скорее уж наоборот.

Но оказывается, что и содержание того, что эти голоса говорят, варьируется, и тут уже больше зависит не от личного настроя и верований больного, а от его культурного окружения.

Ученые Стэнфордского университета опросили несколько десятков шизофреников из африканской страны Ганы, Индии и Калифорнии. И выяснили, что их галлюцинации различаются самым поразительным образом.

Голоса американцев оскорбляли их, говорили гадости, призывали к насилию или самоубийству. Калифорнийские шизофреники были едины во мнении, что болезнь превратила их жизнь в ад.

Африканцы разделились на две группы. У одних голоса старались развеселить своих хозяев и отпускали шуточки по поводу происходящего вокруг, другие были уверены, что с ними общаются умершие предки, решившие помочь потомку советом.

Аналогично, и в Индии примерно половина шизофреников были уверены, что с ними говорит Бог – и не только потому, что он так представился, но и потому, что он стыдил их за плохие поступки и давал ценные советы. Никто из них не считал свое сумасшествие болезнью, поскольку ни у кого из них жизнь от этого не ухудшилась. Голоса в голове если и не помогали им, то, по крайней мере, не мешали.

Причем агрессивность и мрачность американских голосов – не такая уж давняя традиция. Еще в тридцатые годы прошлого века, во времена Депрессии, голоса были в основном оптимистичными. Они призывали не терять надежды, жить правильно и уповать на Бога. Но уже во времена Рейгана в неведомом шизофреническом астрале испортился климат. Возможно, повлияли войны.

Опыт российских психиатров добавляет в картину новые краски. Как известно, наши мужчины в большинстве своем не любят ходить по врачам. А уж психиатр среди всех врачей, наверное, самый непопулярный. Что тело нужно лечить вовремя и не запускать болячки – это обыватель еще способен понять. Но вот вовремя лечить расстройства ума – совсем другое дело, «я ж не псих какой-нибудь».

Так вот, появившийся в голове больного голос может так же, как и в Америке, оскорблять его, угрожать, призывать убить кого-то. Но нередко он вместо этого первым делом уверяет хозяина, что тот, сколько бы ни пыжился – именно что псих, и потому должен как можно скорее посетить соответствующего специалиста. Немало пациентов, пришедших самостоятельно, рассказывали, что сделали это по настоянию невидимого советчика. Нельзя не признать, что в этом случае голоса оказывали владельцам неоценимую услугу.

В незабвенных «Записках психиатра», которые я горячо рекомендую всем интересующимся этой темой и любящим хороший юмор, есть даже случай мужичка, у которого на почве алкоголизма проснулись сразу два голоса. Один был весел, хвалил хозяина и по всякому поводу предлагал выпить. Второй – мрачный – наоборот, костерил на все лады и хозяина, и соседа-выпивоху за глупость и тягу к спиртному, да и вообще за бесцельно потраченную жизнь. Когда пациент добрался до психиатра, то робко попросил, чтобы его вылечивали не до конца, и мрачный голос в голове обязательно оставили – только он удерживал хозяина от того, чтобы окончательно спиться.

И просто в качестве пищи для размышлений, замечу, что по данным исследований, шизофреники из Грузии и Пакистана не видят галлюцинаций вообще. Голоса есть – визуальных образов нет. Никогда.

anairos.livejournal.com

История болезни: как шизофрения пришла в психиатрию

История психиатрии как науки на сегодняшний день насчитывает четыре значимых «революции». Первой стала, конечно же, инициатива Филиппа Пинеля, снявшего цепи с помешанных. Это послужило отправной точкой для того, чтобы признать душевные болезни именно болезнями и отдать психиатрию «во власть» законов клинических дисциплин (с поиском причин возникновения, механизмов развития и способов помощи – всё как в терапевтических или хирургических науках).

Наравне с этим революционными можно назвать становление «нозологической эры», изобретение нейролептиков и расшифровку генома, однако, это всё уже после. Сейчас давайте проследим, как развивалась психиатрическая мысль с самого момента её зарождения.

«Доктор Филипп Пинель освобождает от оков психически больных в больнице Сальпетриер в 1795 году», художник Робер-Флёри (1838-1912)

Скованные одной цепью или «начало»

Признать душевные расстройства болезнями – поистине великое дело. До Пинеля всех психических нездоровых очень боялись, «прятали» их в лучшем случае в монастырях с более или менее гуманным содержанием, либо в закрытых городских учреждениях рядом с бродягами, мошенниками и проститутками, в антисанитарных условиях с жёсткими мерами смирения. И там, и там больными они не считались, поэтому помощи никакой не получали.

Филипп Пинель, ставший врачом парижского заведения для умалишённых Бисетр в 1792 году, настоял на том, что психические болезни имеют свой смысл, а больные доступны пониманию того врача, кто готов воспринять и расшифровать их рассуждения. Это стало «точкой сингулярности» развития психиатрии с последующими драмами, авантюрами, преступлениями, ошибками, прорывами и достижениями.
Собственно, если бы во времена Великой французской революции Пинель не снял с сумасшедших оков, мы бы не имели не то что психиатрической помощи, но и доблестной наркологической службы, «великой армии» психотерапевтов, элитарных подразделений судебных экспертов, а также работы фармакологических гигантов – всего того, что обеспечивает на сегодняшний день сохранение психического здоровья населения.

Так вот, возвращаясь в далёкое начало XIX века – приравнивание психических расстройств к другим заболеваниям породило волну ранних апологетов европейской психиатрии, которые стали скрупулёзно наблюдать за пациентами, подмечать сходства и различия их психической деятельности и создавать первые систематики заболеваний. В тот период как раз во всех научных областях случился бум первых классификаций. Тогда же стали появляться и первые психиатрические термины. Тут нужно отметить, что на протяжении всей истории психиатрии отношение к медицинским терминам разительно менялось – будучи изначально сугубо медицинскими, многие обозначения, выходя в народ, приобретали негативную коннотацию, вследствие чего заменялись психиатрами на другие.

Жан-Этьен Доминик Эскироль впервые различил врождённую идиотию и деменцию – приобретённое заболевание, развивающееся после периода благополучия с последующим «ослаблением душевной чувствительности, умственных способностей и воли». Он впервые объединил несколько отличительных признаков этого заболевания и описал их как «инкогеренцию (нарушение стройности) мышления, недостаток умственной и морально-волевой спонтанности с утратой способности воспринимать объекты, улавливать их связи, сравнивать их, сохранять о них полное воспоминание». Главные отличия Эскироль узрел и в динамике заболевания, подчёркивая: «состояние человека в деменции может измениться, состояние идиота не меняется никогда».

Жан-Этьен Доминик Эскироль

Хорошо, подумали другие психиатры того времени, пусть так и будет, вернее, так оно и есть – одни помешательства врождённые и неизменные, а другие более загадочные – изменчивы и настигают человека в расцвете сил. Как же это происходит?

Странный король или как «дегенерат» превратился в ругательство

Бенедикт Огюстен Морель, издавший несколько трактатов о психической дегенерации (да-да, тогда это тоже был сугубо медицинский термин!) по наблюдениям за семьями помешанных, разграничил несколько типов приобретённой деменции в зависимости от накопления душевных расстройств в роду. Историки психиатрии обнаружили в его трудах первые клинические описания особого типа «ранней деменции» — снижения психики после внезапного острого периода, переходящего либо в нестойкое выздоровление, либо в полный психический распад с оцепенением и бессмысленностью. По Морелю, развитие самых тяжёлых психических расстройств происходит в последних поколениях дегенеративного рода – глубокие дегенераты не дают потомства. Французская школа неврологии и психиатрии тогда с ним согласилась.

Одновременно в Мюнхене и Вене зарождалась и развивалась немецкая клиническая психиатрия. Стоит отметить, что в тот период происходили важные социально-политические события — европейские (франко-прусские) войны и революции. Противостояние государств влекло за собой и изменение настроений в обществе с формированием уничижительного образа врага. Бурно публиковались статьи и памфлеты – немцы дружно писали о неполноценности французской нации, французы от них не отставали, что и привело к исключению слова «дегенераты» из медицинской терминологии.

Тогда же впервые клинические изыскания психиатров становятся предметом спекуляций в политике. Это произошло после одной из самых трагических и загадочных историй с участием психиатра.
Баварский король Людвиг II, правивший во времена Бисмарка и участвовавший в войнах, в расцвете сил уединился в замке Нойншванштайн (ставшим прообразом Диснеевского дворца) и прослыл эксцентриком, живущим в мире грез. До этого весьма активный правитель вдруг стал замкнутым, начал избегать участия в политической жизни, пропадал в окрестных лесах, да так, что чиновникам приходилось подолгу разыскивать его, чтобы подписать документы. Правительственная комиссия приняла решение лишить его дееспособности и, соответственно, титула. Главой медицинского консилиума выступил приглашенный из Мюнхена профессор Бернхард Алоиз фон Гудден. До сих пор предметом жарких споров остаётся то, был ли всё-таки король психически нездоровым и страдал ли шизофренией или каким-то другим заболеванием. Известно лишь, что во время прогулки король бросился в озеро и увлёк за собой профессора, приехавшего его обследовать.

Людвиг II Баварский

Впоследствии ходили слухи, что короля убили французские шпионы, а его смерть стала результатом государственного заговора. Но ни одна из гипотез так и не подтвердилась. В немецкой же психиатрии стали обвинять Мореля и его последователей в том, что предложенная ими идентификация заболеваний на основании теории о дегенерации не имела, как принято говорить сейчас, доказательной базы, основывалась на «упорном шовинизме» и омонимии – употреблении омонимов или одинаково звучащих слов с разными значениями. Тогда научные взгляды французской и немецкой школы психиатрии несколько разошлись, что, впрочем, не стало особым препятствием для активного обмена опытом, учениками и последователями.

Примерно с этого периода и начинается калейдоскопическое изменение взглядов и учений, за которыми порой трудно уследить.

Сквозь тернии или калейдоскоп мнений

В начале 19 века в немецкой школе придерживались «романтических» или психологических взглядов на развитие душевных заболеваний до тех пор, пока немецкий психиатр и невропатолог Вильгельм Гризингер не придумал учения о «едином психозе», постулатом которого стал призыв рассматривать все формы помешательств как периоды одного заболевания, проявляющегося то активно, то незаметно, но и вовсе никогда не проходящего. Учёные с этим поначалу согласились. Начались бурные споры «психиков» и «соматиков» — последователей либо душевного/психологического происхождения психических заболеваний с последующим изменением мозга, либо искателей органической причины душевных расстройств.

Исследователи того времени соглашались с неоднозначностью природы различных помешательств. Работы француза Жана Фальрэ, посвящённые «циркулярному помешательству» (ныне – биполярное аффективное расстройство) убедительно доказывали различную природу и исход состояний мании и меланхолии. Потом появился фундаментальный труд Карла Людвига Кальбаума, где он выделил особую форму всё того же загадочного заболевания, но уже больше из двигательной сферы – кататонию (неподвижность), а его ученик Эвальд Геккер нашёл кардинальные отличия, вылившиеся в понятие о гебефрении (когда люди начинают вести себя подобно маленьким детям).


Карл Людвиг Кальбаум

Психиатрическому миру пришлось покивать головами и убедиться, что да, действительно, есть и единый, непрерывный психоз, и острые состояния, и мании-меланхолии, и двигательные нарушения, и парафрении (когда человек считает себя великим и думает, что все хотят сделать ему что-то плохое), и гебоидофрении (психоз юношеского возраста), и зачастую все они причудливо переплетаются, имеют множество переходных форм, перемежаются то временными улучшениями, то глубоким распадом личности.
Одновременно во Франции развивалось учение о неврозах и истерии (о, это благодатная тема для отдельного обсуждения!), при которых отмечались формы течения, может, и без бурных, острых периодов, но вот заканчивались одинаково — неуклонным распадом психики. Кроме того, клинические описания заболеваний говорили о том, что депрессия может приводить к слабоумию, а может и не проводить, а кататония может сопровождаться парафренией, а может и не сопровождаться, что психозы могут развиваться в юношеском возрасте, а могут и не развиваться, но слабоумие всё нарастает… Что же с этим всем делать?

Самые горячие споры велись вокруг группы расстройств с различным началом: впервые проявившихся депрессией, возбуждением, бредом преследования, расторможенностью влечений, ступором, навязчивостями, страхами, либо вообще никак не давших о себе знать, но неуклонно переходящих в состояние психического дефекта или особой формы слабоумия – без снижения интеллектуальных способностей и памяти, но с невозможностью выстраивать мысли (та самая инкогеренция мышления по Морелю). Что делать с такими заболеваниями? Как их называть?

«Шестое пришествие» или как родилась шизофрения

Конец этим калейдоскопическим метаниями положили на 12 Международном Медицинском Конгрессе в 1900 году. Именно тогда широкой психиатрической общественности Эмиль Крепелин представил очередное издание руководства по психиатрии, в котором он совершил, по сути, вторую психиатрическую революцию – объединил все выше упомянутые формы заболеваний и предложил обозначать как dementia praecox – раннее слабоумие. В шестом по счету руководстве Крепелин чётко разграничил: не важно как начинается заболевание, но важно то, как оно протекает – если приводит к деградации, то его следует считать dementia praecox, а если не приводит, то его нужно называть маниакально-депрессивным психозом. Важным отличием Крепелин считал наличие «светлых» промежутков – стойких ремиссий, якобы при dementia praecox не наблюдающихся, а при МДП – обязательных.

Началась нозологическая эра психиатрии. Учёные дружно согласились с новым термином в частности, и парадигмой разделения заболеваний в целом, и уже более сотни лет не хотят от него отказываться, хотя и регулярно переименовывают саму dementia praecox.

Первым её переименовал Блейлер, обозначив схизофренией, что в немецкой транскрипции звучит как шизофрения.

Калейдоскоп, однако, не переставал поворачиваться – в следующих изданиях руководства сам Крепелин указывал на то, что и при dementia praecox бывают ремиссии, граничащие с полным выздоровлением, а МДП иногда приводит к необратимым изменениям психики. В общем, хотя учение о шизофрении тогда и сформировалось, но уже в самом начале допускало оговорки.

Ах, да! Теорию Гризенгера о едином психозе тогда задвинули в дальний ящик. Но о ней никто никогда не забывал. Кто знает, когда свершится и как будет выглядеть новая психиатрическая революция…

Текст: Наталья Захарова для портала нейроновости

Следить за обновлениями нашего блога можно и через его страничку в фейсбуке и паблик
вконтакте

med-history.livejournal.com