Классификация психопатий мкб-10

Обсуждения

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ ПО МКБ 10

23 сообщения

В процессе индивидуального развития под влиянием конституциональных факторов и социального опыта у каждого человека формируются характерные для него особенности поведения, в том числе и стереотипы реагирования на психогенные и другие воздействия. Это способствует адаптации к окружающему и поддержанию межличностных контактов. Однако уже давно описывались различные варианты дисгармонии устойчивых характерологических черт, определяющих стиль жизни и способы отношения человека к себе и другим, которые препятствуют выработке социальной адаптации. Целенаправленное клиническое изучение таких состояний началось с периода оформления психиатрии как раздела медицинской науки — с конца XVIII в.

Клиническое изучение личностных характерологических расстройств в России началось после судебной реформы 1864 г., когда появление суда присяжных, гласности и состязательности судопроизводства привели к необходимости тщательного обследования личности обвиняемого. Появилась судебно-психиатрическая экспертиза, которую проводили по наиболее сложным и вызывавшим общественный резонанс уголовным делам ведущие российские психиатры И.М.Балинский, В.Х.Кандинский, О.Чечотт, С.С.Корсаков. В этих экспертизах впервые был применен термин «психопатия» для характеристики таких отклонений психики, при которых преимущественно проявляются извращения, патология характера, влияющие на поведение пациента и отражающиеся в его поступках, с отсутствием грубых психических нарушений. Понятие «психопатия» благодаря газетным отчетам о громких судебных процессах стало весьма распространенным и встречается в очерках Лескова, рассказах Чехова, относящихся к 80-90-м годам XIX в.

В 90-е годы учение о психопатиях широко развивалось и в Германии, где сначала была опубликована монография Кюллера о психопатических личностях, а затем глава о психопатиях вошла в 4-е издание «Руководства по психиатрии» Крепелина.
В последующем наиболее полно изучался вопрос о патологии характера в России (работы С.А.Суханова, П.Б.Ганнушкина, Е.К.Краснушкина, В.М.Мясищева) и в Германии (Э.Кречмер, Э.Кан, Курт Шнейдер, Карл Леонгард). В англоязычных странах учение о психопатиях развивали Б.Карпмен, Д.Гендерсон, К.МакКорд, Х.Клекли и др.

К настоящему времени общепризнанной является точка зрения о том, что термин «психопатия» утратил свое клиническое содержание, он во многом превратился в бранную кличку и не отражает сущности страдания. Поэтому еще в 1952 г. Курт Шнейдер предложил найти этому термину надлежащую замену. Такого рода новый термин был предложен в Американской классификации психических болезней DSM-III в середине 70-х годов и в опубликованной примерно тогда же. Международной классификации болезней 9-го пересмотра как «Расстройство личности». Современные классификации психических расстройств, в том числе МКБ-10, обозначают психопатии именно таким термином.

Приводимое в МКБ-10 определение расстройств личности (психопатий) по существу соответствует принятому в нашей стране и с различными модификациями отражает классическую триаду П.Б. Ганнушкина, который подчеркивал стойкость характерологических изменений на протяжении жизни, их тотальность с охватом всех основных сфер психики и нарушения социальной адаптации. МКБ-10 дает следующую дефиницию специфических расстройств зрелой личности. Это «тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностные расстройства возникают в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжаются в периоде зрелости».

Аналогичное определение дает Американская классификация психических расстройств DSM-IV: «Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности».

В 1971 г. в своей докторской диссертации Б.В. Шостакович предложил делить психопатических личностей на три большие группы: с преимущественными нарушениями в сфере мышления (шизоидные и паранойяльные личности); с преимущественно эмоциональными расстройствами (возбудимые, эпилептоидные и истерические личности); с преимущественно волевыми нарушениями (неустойчивые, астенические и психастенические личности). Примерно такое же деление ныне предлагает американская классификация DSM-IV, в которой выделяются три кластера расстройств личности:

— Первый кластер (А) включает параноидные, шизоидные и шизотипальные личностные расстройства. Субъекты с этими расстройствами часто кажутся странными и эксцентричными.

— Второй кластер (Б) включает истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства. Субъекты с этими расстройствами часто производят впечатление театральных, эмоциональных и сумасбродных. Второй кластер, за исключением, возможно, пограничных расстройств, может быть охарактеризован концепцией об экстраверсии Карла Юнга.

— Третий кластер (В) включает личностные расстройства в виде избегания, зависимости, а также обсессивно-компульсивные и пассивно-агрессивные. Лица с этими расстройствами часто бывают тревожными и испытывают страх. Третий кластер может быть охарактеризован особенностью, которую Юнг назвал интроверсией.

ДИНАМИКА РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИЙ)

При расстройствах личности отмечается значительная чувствительность к внешним воздействиям, психологическому стрессу и внутренним биологическим изменениям организма, которые происходят на протяжении жизни. Такие факторы меняют клиническую картину расстройств личности. Происходит временное заострение характерологических черт либо длительные реакции развития личности, меняющие ее основные проявления. Подобные перемены в состоянии психопатических личностей известны как динамика психопатий. Понятие динамики ввел в психиатрический обиход Ганнушкин в 30-х годах XX столетия. Причем динамику следует отличать от течения заболевания. Эти различия состоят в том, что, несмотря на появление новых клинических признаков, у пациента сохраняется единство строя личности, коренного изменения его характера не происходит, как не возникает ни катастрофического исхода, ни выздоровления. Признаки обострения остаются тесно связанными с постоянно присущими пациенту характерологическими чертами.

Выделяется два типа динамики расстройств личности. Первый соответствует возрастным кризам, и его проявления напоминают те сдвиги в характере людей, которые происходят у гармоничных, здоровых личностей в пубертатном и климактерическом периодах. Можно отметить лишь большую остроту таких заострений характера у патологических личностей.

Второй тип динамики расстройств личности обусловлен стрессовыми, главным образом психотравмирующими воздействиями. Наиболее общим понятием такого рода динамики являются компенсация и декомпенсация личностных особенностей. Очевидно, что компенсация есть более или менее адекватное приспособление личности к микросоциальной среде. Причем столь же очевидно, что большую часть своей жизни, несмотря на наличие патохарактерологических черт, такие субъекты остаются приспособленными к окружающей жизни. Они работают, учатся, получают образование, заводят семьи и прочее. Эта адаптация бывает хрупкой, но все же достижимой благодаря осуществлению механизма компенсации. Можно утверждать, что компенсация — это такой тип динамики расстройств личности, при котором в результате развития вторичных характерологических черт происходят смягчение, маскировка основных особенностей, возникает временная адаптация пациента в его социальном окружении.

Обычно компенсация происходит в благоприятных внешних условиях и сопровождается выработкой вторичных (факультативных) черт личности, которые как бы затушевывают основные, стержневые (облигатные) характерологические черты. Причем нередко факультативные черты настолько гипертрофируются, что сами становятся причиной нарушения адаптации, хотя основные признаки оказываются скрытыми. Например, астеничный, робкий, трусливый, застенчивый юноша вырабатывает стиль поведения грубого, неотесанного, заносчивого, бесцеремонного, хулиганствующего парня.

Декомпенсация проявляется в заметном обострении всех присущих личности черт. Вторичные признаки под влиянием главным образом стрессовых, психогенных воздействий снимаются, в результате чего обнажаются стержневые (облигатные) свойства личности. При этом происходит временное или длительное снижение либо утрата имевшейся социальной адаптации. Психотравмирующие воздействия, играющие роль в возникновении декомпенсаций, неодинаковы для разных типов расстройств личности. Одна и та же по содержанию психотравма для одних может быть значимой, для других — легко переносимой или даже нейтральной. Так, семейно-бытовые конфликты чрезвычайно значимы для эмоционально неустойчивых (возбудимых) личностей и, вопреки предположениям, малозначимы для зависимых (астенических). В условиях военной службы с ее дисциплинарными требованиями, жестким распорядком относительно успешно приспособляются эпилептоидные (импульсивные), ананкастные и зависимые личности и оказываются совершенно не приспособленными неустойчивые и шизоидные. С трудом адаптируются также истерические и эмоционально неустойчивые (пограничный тип) лица.

Компенсация и декомпенсация — это как бы две стороны медали жизни и состояния пациентов с расстройствами личности. Они постоянно сменяют друг друга в зависимости от ситуации, в которой находится субъект. Описание смены компенсированного состояния на декомпенсированное у психопатических личностей представляет собой попытку понимания механизма этого процесса, но не клинического содержания, феноменологии динамики расстройств личности. Между тем состояния декомпенсации клинически неоднородны.

Среди них различаются относительно остро возникающие состояния заострения личностных черт — характерологические (психопатические) реакции и относительно длительно формирующиеся развития личности, при которых наряду с усилением постоянно присущих проявлений возникают новые признаки, зачастую изменяющие структуру личности.

Примером компенсации может служить работа Ганнибала Лектера. Сначала, хирургия- отличный способ удовлетворить свои оригинальные наклонности в свежевание, затем психиатрия- власть над людьми, контроль, игра на их слабостях. Гордон отлично компенсирует свою сутяжную психопатию на телевидение в программах типа «Процесс» с бесконечными спорами.

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ (ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ) РЕАКЦИИ

Обычно представляют собой ответ на психотравмирующее воздействие. Это, как правило, количественное изменение постоянно присущих субъекту черт. Они возникают относительно часто, что позволило Биндеру говорить о том, что жизнь психопата есть цепь характерологических реакций. Чаще всего реакция начинается непосредственно вслед за психологическим стрессом, причем его содержание обычно является чрезвычайно значимым для личности. У пациента появляются эмоциональное напряжение, тревожность, нарастает раздражительность, меняется настроение. Накопление отрицательных переживаний приводит к тому, что малейший повод (обида, оскорбление, изменение намеченных планов) вызывает бурный аффективный разряд, чрезмерную, иногда неожиданную для самого пациента эмоциональную реакцию. Обычно психопатические реакции скоротечны, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Исключение представляют паранойяльные реакции, которые более продолжительны. После реакций нередко наблюдается период психической и физической астении. Такого рода характерологические реакции можно обозначить как однозначные типу личности (психопатии).

Описанные выше характерологические реакции по своим основным проявлениям соответствуют стержневому радикалу расстройства личности, по определению Н.И. Фелинской — это реакции в пределах ресурсов личности.

Между тем встречаются кратковременные обострения психопатических черт, при которых поведение и проявления как бы противоположны, полюсны, контрастны постоянно присущим чертам личности. Их называют инверсными (Фрейеров О.Е., 1961), неоднозначными типу психопатий (Шостакович Б.В., 1971). Это могут быть астенические реакции у эмоционально неустойчивых (возбудимых) личностей, агрессивно-взрывчатые у ананкастов и т.д. Им свойственно значительное усиление дисгармонии личности, временное изменение ее структуры. Можно думать, что если при однозначных реакциях усиливается прежде всего основной психопатический радикал, то при неоднозначных реакциях наряду с заострением облигатных — стержневых черт самым главным, приводящим к неправильному поведению, оказывается резкое огрубление, усиление дополнительных, факультативных проявлений патологического характера, которые утрачивают свою компенсаторную роль и становятся ведущими в клинической картине реакции. Необходимо отметить, что неоднозначные реакции встречаются значительно реже. Они возникают в особо сложных условиях длительно существующей стрессовой ситуации, чрезвычайно значимой для человека (крах надежд, внезапная и вынужденная перемена привычных условий жизни, тяжкая болезнь родных и прочее). Возможно, что они более свойственны сложным психопатическим структурам.

Среди патологических развитии главным и наиболее распространенным является паранойяльное развитие личности. Как показали исследования, паранойяльное развитие личности может возникать при любой форме расстройств личности. В своей основе оно всегда имеет пусковой механизм, для «запуска» которого необходим психотравмирующий повод. Он может быть реальным, объективно значимым и мнимым или крайне переоцениваемым. В этом отношении роль патологии личности является ведущей. Для одних типов расстройств личности (параноидных-паранойяльных, эмоционально неустойчивых — возбудимых и эпилептоидных) внешний повод обычно незначителен, он субъективно расценивается как крайне ущемляющий интересы. Более всего это заметно в случае развития сутяжных идей. Для некоторых личностей (истерических, астенических) поводом служат обычно более реальные события, особенно если они длительно воздействуют, вызывая эмоциональное перенапряжение. Например, реальные конфликты и нарушения семейных отношений при развитии идей ревности. Особенностью паранойяльного развития является возможность остановки его на одном из этапов становления болезненных идей: на этапе доминирующих представлений, на этапе сверхценных образований и конечном — этапе формирования сверхценных бредовых идей.

Другим вариантом патологических развитии является так называемая глубокая психопатия, под которой понимается медленное постепенное усиление постоянно присущих личности черт вследствие воздействия протрагированных повседневных психотравмирующих воздействий. При этом происходит значительное ухудшение социальной адаптации. В развитии глубокой психопатии особенно ярко проявляется описанный О.В. Кербиковым порочный психопатический круг, когда неправильное поведение психопатической личности порождает перманентный конфликт с его ближайшим окружением, а в свою очередь существование постоянных конфликтных отношений приводит к дальнейшему обострению патологических черт. Этот порочный круг разорвать бывает чрезвычайно трудно, в результате происходит резкое заострение всех сторон личности. Такие субъекты подолгу находятся в психиатрических больницах, совершают повторные опасные действия и оказываются в местах лишения свободы. Вместе с тем со временем происходит сглаживание, относительная компенсация личностных расстройств, что позволяет говорить об этом типе динамики расстройств личности как о развитии, поскольку можно определить начало сдвига и его угашение, улучшение состояния с относительной адаптацией в среде. Так же, как паранойяльные развития, глубокая психопатия может наблюдаться при разных типах расстройств личности, однако чаще встречается у лиц с органической психопатией, по О.В. Кербикову, при истерическом или астеническом личностном радикале.

КЛАСТЕР А
1. РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ ПАРАНОИДНОГО ТИПА (паранойяльная психопатия).

Основными проявлениями этого типа расстройств личности является особая склонность больных к возникновению сверхценных образований, сочетающихся с ригидностью психики, подозрительностью и, как правило, с завышенной самооценкой. Типичные признаки появления сверхценных идей и паранойяльных реакций формируются у таких субъектов относительно поздно по сравнению с периодом кристаллизации других типов расстройств личности — к 20—25 годам. Вместе с тем у них выявляются специфические характерологические особенности и в более раннем возрасте. С детства они обнаруживают склонность к односторонним интересам, пристрастиям, упрямство, прямолинейность суждений. Повышенная активность и переоценка собственных способностей обусловливают стремление к лидерству, самоутверждению, нередко несмотря на сопротивление окружающих. Они чрезвычайно обидчивы и злопамятны, крайне чувствительны к несогласию с их мнением, преувеличивают значение разногласий с ними. При этом они никому не прощают даже самых малозначимых обид и причиненных им неприятностей,испытывают постоянное чувство недовольства окружающими и их отношением к себе. В то же время к другим людям обычно относятся с пренебрежением, свысока. У них они замечают малейшие недостатки, промахи и ошибки. Они практически не способны поддерживать обычные каждодневные отношения в семье и коллективе. Препятствуют этому невозможность принимать компромиссы, стремление во всех случаях поступать лишь сообразуясь со своим мнением. Их суждения отличаются безапелляционностью, самоуверенностью, категоричностью, что зачастую приводит к раздражению и отпору окружающих, это вызывает конфликты.

По мере взросления эти особенности характера усиливаются. Пациенты становятся косными, консервативными, ригидными. Их воззрения как бы консервируются, становятся мало или почти неизменяемыми. Причем достаточно часто они стремятся навязывать свои взгляды окружающим, активно проповедуют их, зачастую не замечая их противоречивости существующим правилам и даже законам природы и малой обоснованности высказываний. Попытки оспорить эти взгляды со стороны других оказываются малоуспешными, поскольку они абсолютно нетерпимы к чужому мнению. Эта нетерпимость нередко перерастает в открытую вражду. Охотно демонстрируемая при этом чрезмерная принципиальность приобретает черты придирчивости, сварливости, превращается в мелочность. В результате подобных сложных и конфликтных отношений с окружающими у таких людей постепенно появляется тенденция к искажению оценки нейтральных или даже дружеских поступков окружающих как враждебных или неуважительных по отношению к ним. Они начинают бороться за справедливость, доказывать незыблемость своих идей или правоту действий, невзирая на обстоятельства.

«Борьба за справедливость» может начаться из-за самых малозначительных событий, которые реально или мнимо затрагивают их эгоистические интересы. Карл Леонгард замечал, что «параноики вообще борются за объективную справедливость лишь во вторую очередь», — главное для них — личные интересы. Эти аффективно насыщенные переживания и идеи обычно сопровождаются крайней узостью и конкретностью мышления. Для сферы мышления таких людей характерна банальность и трафаретность высказываний, которые облекаются в форму весьма значимых и значительных поучений, пустого морализирования, предъявляются с особым смыслом как истины в последней инстанции, причем собеседника обычно удивляет поверхностность и инфантильность умозаключений. Одним из свойств мышления у них является апеллирующий тип паралогии, для которого в качестве основных доказательств своей правоты характерны ссылки на реальные или мнимые авторитеты и на недоказуемые псевдонаучные теории и гипотезы. Такие люди пополняют ряды фанатиков в различных сферах человеческой деятельности.

Создаваемые самой параноидной личностью конфликтные отношения с окружающими приводят к обострению недоверчивости, подозрительности. Аффективная охваченность определяет одностороннюю оценку событий, отбор и толкование тех факторов и обстоятельств, которые подтверждают точку зрения пациента о недоброжелательности к нему окружающих. Особенно это относится к внутрисемейным отношениям, с появлением идей ревности.

Американская типология DSM-IV даже выделяет как один из кардинальных признаков этого типа расстройств личности появляющиеся время от времени (или постоянно) мысли о супружеской неверности. Столь же часты у них кверуляторные идеи, возникающие обычно вслед за истинным или, чаще мнимым, ущемлением их прав. Возникшие подозрения обрастают «доказательствами» и могут приобретать бредовой характер — возникает паранойяльное развитие личности.

КЛАСТЕР А
2. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ ШИЗОИДНОГО ТИПА

Главными особенностями таких личностей является интравертированность, под которой понимается склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контактов с окружающими, необщительность. Им присуща ангедония — отсутствие способности получать удовольствие, причем для них не представляет интереса и не доставляет радости прежде всего общение с другими людьми, в том числе и с членами их семьи. Они сухи и холодны в общении с близкими, угловаты и чопорны в поведении. Им недоступны как теплые нежные чувства, так и реакции гнева, сильного раздражения, их эмоции уплощенные, вялые. Они одинаково безразлично реагируют на критику и на похвалу, любая оценка деятельности оставляет их равнодушными. При этом они предпочитают работу или занятия, которые позволяют находиться в одиночестве или в хорошо знакомом узком коллективе. У них отсутствует чувство юмора. Они плохо понимают шутки других, если шутят сами, то это неуклюжие, зачастую грубые или понятные лишь им самим шутки. Для них характерна излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и чудаковатость. Такие люди склонны к фантазированию на далекие от реальности темы, при этом нередко складывается впечатление, что они живут в мире собственных фантазий.

У шизоидных личностей, как правило, не бывает близких друзей и доверительных отношений с другими. Интерес к соответствующим возрасту сексуальным проблемам и контактам у них обычно снижен. Им свойственны склонность к самоанализу и рефлексии. Нередко такие личности способны получить высшее образование, причем хорошие способности к обучению сочетаются со слабыми моторными навыками. Выбор профессии и увлечений у них чаще всего относится к гуманитарным областям, они добиваются больших успехов в литературе, изобразительном искусстве, музыке, а также в теоретических разделах науки. Из спортивных занятий — это шахматы. Э. Кречмер говорил о них как о «друзьях книги и природы». Зачастую увлечения шизоидных личностей отличаются оригинальностью, не соответствуют принятым в данной культуральной среде, иногда со склонностью к эпатажу или необычности. Это авангардистское искусство, редкие или мертвые языки (например, расшифровка письмен майя или острова Пасхи), сюда же относятся эзотерические вероучения, проблемы парапсихологии, экстрасенсорики, неопознанных летающих предметов и прочее. Такого рода профессии и занятия отражают преобладание у шизоидных личностей абстрактного мышления с элементами аналогизирующего и апеллирующего типов паралогического мышления. Несмотря на преимущественно абстрактный тип мышления, некоторые высказывания и поступки таких субъектов отличаются наивностью, детскостью, особенно в сфере обыденных отношений. В то же время необычные увлечения, как правило, не сопровождаются значительным отрывом от реальной жизни. Подобные увлечения оказываются весьма распространенными, «модными» в микрогруппах, к которым принадлежат такие личности. Кроме того, в избранных ими узких областях знаний (особенно в искусстве) многие из них становятся видными учеными или мастерами.

Среди особенностей стиля жизни таких личностей следует отметить частые смены работы и профессии, нередко — места жительства, при этом смену деятельности и обитания пациенты объясняют поисками более интересных занятий «для души», стремлением найти свое «истинное» место в жизни, «уйти от рутины», выбором «романтических» мест жительства. Такие поиски обусловлены тенденцией к максимальному самоутверждению, самоудовлетворению, без стремления получить материальную выгоду, добиться успеха или славы. Столь же неровно у них складываются семейные отношения. Для них характерны повторные разводы из-за неспособности найти общие интересы с супругами. При этом к своим детям они относятся также двойственно: излишне рациональное отношение с нередкими попытками создания собственной системы воспитания могут сочетаться с необычной демонстративной сентиментальностью, сухость к ребенку с неоправданной чувствительностью.

Принято выделять в этом типе расстройств личности два варианта. Первый вариант — это лица, которым свойственна чувствительная мечтательность, склонность к богатому воображению и фантазированию, ранимость, «мимозность», их называют сенситивными шизоидами. Для второго варианта людей — экспансивных шизоидов — характерно активное навязывание своих идей, образа жизни, тенденции добиваться своих целей любой ценой, фанатичность при сохранности интравертированности в виде замкнутости, скрытности, мизантропии, неспособности радоваться обычным человеческим радостям. При этом их активность — маскировка внутренней робости и слабости. Э. Кречмер, подробно описавший шизоидных личностей, в качестве исторического примера сенситивных шизоидов приводил немецкого классика Шиллера, экспансивных — французского революционера Робеспьера.

КЛАСТЕР А
3. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Шизотипическое расстройство личности было впервые включено в DSM-III (1980). Это единственное личностное расстройство, определенное эмпирически на основе генетического отношения к нарушению первой оси-шизофрении. Симптомы расстройства напоминают шизофренические, но выражены в меньшей степени и оказывают менее тяжелое воздействие на социальное и профессиональное функционирование. Шизотипическое личностное расстройство перекрывается с позитивными симптомами шизофрении, в то время как шизоидное личностное расстройство перекрывается в большей степени с негативными симптомами.

Введение в классификационную схему шизотипического личностного расстройства связано с попыткой ограничить расширенную диагностику шизофрении. Имеется большое количество психических нарушений, которые протекают с картиной, напоминающей шизофрению, но имеют благоприятные исходы и разное течение. Лица с шизотипическим личностным расстройством производят достаточно странное впечатление не только на специалистов, но и на обычных людей. Окружающим они кажутся необычными и несколько нелепыми. Их своеобразие находит отражение во внешнем виде, одежде, в манерах и стиле поведения; особенностях межличностных контактов. Для них характерно магическое мышление, часто возникающие странные идеи и кратковременные идеи отношения. Например, у них возникает впечатление, что на них неспроста обращают внимание, но спустя некоторое время эти мысли теряют свою актуальность, и они переключаются на что-то другое. Типичны различные иллюзорные восприятия, парэйдолии, фантастическая переработка воспринятой информации.

У биологических родственников лиц, страдающих шизотипическим личностным расстройством, нередко диагностируют шизофрению. Количество родственников с выявленной шизофренией у них встречается значительно чаще, чем у респондентов здоровой популяции.

При шизотипическом личностном расстройстве мышление и коммуникация с людьми могут быть нарушенными. У этих людей часто возникают эмоциональные состояния, которые проявляются неожиданными аффектами гнева, раздражения, подозрительности. Для них характерно выраженное суеверие, отнесение себя к «отряду» ясновидящих, способных предсказывать какие-то события.

Внутренний мир заполнен различными фантазиями и аутистическими переживаниями. В нем существуют воображаемые отношения с придуманными и реальными людьми. В этих отношениях могут присутствовать различные страхи, наличие которых прослеживается с детского возраста.

Речевая продукция проявляется особым стилем разговора, не совсем понятным для окружающих, особенно в тех случаях, когда люди хорошо не знают носителя расстройства и к его особенностям не привыкли. Окружающие обращают внимание на неадекватность их поведения. Они могут совершать трудно прогнозируемые поступки, которые вызывают раздражение.

Ряд черт, свойственных пограничному личностному расстройству, можно обнаружить у лиц с шизотипическими нарушениями. Характерно чувство одиночества; отсутствие друзей, трудности в установлении близких отношений, колебания настроения. Иногда лица с шизотипическим личностным расстройством одновременно имеют два диагноза: пограничное и шизотипическое личностные расстройства.

У лиц с этим нарушением могут возникать формальные нарушения психотического уровня, которые проявляются симптомами, имеющими краткую длительность. В перечень этих симптомов входят: состояния, при которых идеи отношения приобретают более выраженный характер, развивается депрессия или ангедония. Депрессия может напоминать развитие большого депрессивного эпизода. В этих случаях возможна постановка двойного диагноза.

В отличие от шизофрении при шизотипическом личностном расстройстве не существует прогредиентность нарушений.

Шизотипическое личностное расстройство характеризуется наличием дефицита межличностных отношений, особенностями формирования мышления, внешнего вида, и поведения. Расстройство диагностируется с 18-ти лет на основании ряда признаков, наличие пяти из которых считается достаточным для постановки диагноза:

1. Наличие идей отношения, не носящих бредового характера. В отличие от бредовых идей отношения к механизмам их возникновения не относятся такие механизмы формирования бреда, как приступ бреда – Wahnlinfall и бредовое восприятие – Wahnwahrnehorung. Идеи отношения характеризуются относительной нестойкостью, сменой объектов, по отношению к которым они возникают, возможностью переключения на другие объекты. К этим идеям может появляться критическое отношение, что отсутствует при бредовых идеях.

2. Выраженная социальная тревога. Проявляется в четко представленном социальном дискомфорте в межличностных ситуациях прямых и косвенных контактов с незнакомыми или малознакомыми людьми.

3. Шизотипических и шизоидных личностей объединяют необычные, странные убеждения, верования, не соответствующие данной культуре. Например, объяснения психических нарушений овладением духами, наведением порчи, бросанием дурного взгляда.
К третьему признаку относится также магическое мышление, в процессе которого придается большое значение определенным символам, значение которых выходит за пределы общепринятого, имеет лишь личностно понимаемое содержание.

4. Необычные переживания, связанные с восприятием. К этим состояниям относятся псевдоиллюзии, которые часто называют парэйдолиями. Они заключаются в способности человека в очертаниях реальных предметов видеть различные образы других предметов, фигур, животных, людей. Иллюзорное восприятие сопровождается критикой и пониманием того, что это своего рода придумка. «Я так это вижу» – говорят пациенты.

5. Странное, эксцентрическое поведение, проявляющееся во внешнем виде, неряшливости в одежде, манерности, разговоре с собой. Разговор с самим собой отражает выраженную представленность аутистического мышления. Характерна манерность в поведении. Такого рода явления происходят без значительного отрыва от реальности, с легким переключением на контакты с другими, отсутствием затруднений в ответах на вопросы.

6. Отсутствие близких друзей, которым они доверяют. В этот перечень не входят близкие родственники и члены семьи.

7. Необычный язык. Странная, нечеткая, слишком абстрактная, отвлеченная по содержанию, обедненная речевая продукция, касающаяся небольшого количества тем, относительно мало привязанных к реальности. Продуцируемая информация часто неинтересна окружающим, особенно в случае рассуждений на темы реальной жизни. Ассоциативные процессы не нарушаются.

8. Неадекватный ситуации, суженный аффект, основанный на неконгруентности (негармоничности) эмоциональных состояний и отсутствии соответствующего эмоционального и мимического отклика. Желаемые ожидаемые эмоции могут отсутствовать, не проявляться вообще или носить неожиданный характер, выражающийся в неадекватных ситуации жестах, выражениях лица. Затруднения эмоционального контакта вызваны преобладанием фиксации на внутренних процессах, на содержании продукции воображения. Отсюда ощущение, что они лишь формально участвуют в непосредственно происходящих с ними событиях.

9. Подозрительность, достигающая уровня патологизирования. Иногда для обозначения этого состояния используют термин параноидная идеация. Часто употребляемый сегодня термин «паранояльный» постепенно уходит со страниц литературы. Параноидная идеация исключает галлюцинаторные расстройства. Подозрительность приводит к еще большему ограничению межличностных контактов, это особенно относится к лицам, вовлеченным в параноидную идеацию.

В монографии P. Kernberg et al. (2000) шизотипическое расстройство разделяется на две формы: негативная и позитивная шизотипии. Понятие негативной шизотипии включает плохую коммуникацию, приглушенность межличностных контактов, «охраняемость» себя, своих интересов, внутреннего мира.

К позитивным признакам шизотипии относятся идеи отношения, нелогическое (аутистическое) мышление, (признак, отсутствующий в DSM), деперсонализация, подозрительность, повторяющиеся суицидальные угрозы. В структуре шизотипического личностного расстройства регистрируются пограничные симптомы. К последним относятся: неадекватная злость, аффективная нестабильность, ревность, импульсивность, чувство хронической скуки.

КЛАСТЕР Б
4. ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (ИМПУЛЬСИВНЫЙ И ПОГРАНИЧНЫЕ ТИПЫ)

Для этого типа расстройств личности основными признаками являются склонность к импульсивным поступкам, совершаемым без учета ситуации, а также частые смены настроения. Аффективные взрывы нередко провоцируются осуждением со стороны окружающих импульсивного поведения и нередко приводят к насильственным действиям. У таких людей отмечается повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, мстительностью, вязкостью аффективных реакций. Свойственные им колебания настроения с преобладанием угрюмо-злобного фона сочетаются с бурными взрывами эмоций. При этом аффективные колебания, как и разряды эмоций, обычно связаны с внешними причинами, хотя эти поводы для раздражения и недовольства могут быть незначительными. Эти люди постоянно всем недовольны, ищут повода для придирок. Обычно таким личностям не хватает рассудительности для спокойной холодной оценки ситуации. Повседневные обыденные неприятности воспринимаются с оттенком несчастья, приводят их к эмоциональному напряжению, нередко по ничтожному поводу возникают вспышки гнева. Особенно заметна такая несдержанность при внутрисемейных конфликтах, когда ссора нередко завершается насильственными поступками от битья посуды до избиения членов семьи.

Эмоционально неустойчивые личности не переносят возражений, они крайне нетерпеливы, в спорах не выслушивают чужого мнения, не согласны с ним. Они не считаются с интересами других, эгоистичны, из-за этого у них часто происходят конфликты с окружающими. При этом они совершенно неспособны уяснить собственную роль в частых конфликтах. Постоянные ссоры, сопровождающиеся выяснением отношений, обусловливают их убеждение в особой своей роли и значимости. Появляются представления о предвзятом к ним отношении, о том, что их не ценят и не понимают в коллективе и семье. Они начинают верить в особую одаренность, наличие выдающихся способностей. При этом конфликтные отношения с окружающими объясняют завистью, ревностью к их успехам и таланту. Вследствие частых конфликтов эти проявления превращаются в подозрительность, мелочность, придирчивость, завистливость. Часть таких субъектов становятся несносными спорщиками, причем спорить готовы всегда, на любые, даже далекие от их интересов темы. Стремление опровергнуть оппонента становится самоцелью, при этом в спорах они не используют каких-либо логичных аргументов, а стараются «перекричать» противника, не считаясь с выражениями. Они упрямы, сварливы, скупы. Иногда они принимают позу «борца за справедливость», причем в этой борьбе наиболее активно отстаивают собственные интересы.

В эмоционально неустойчивом типе личностей различают два варианта. Первый — с преобладанием быстро возникающего и относительно быстро угасающего аффекта. Это вспыльчивые, повышенно раздражительные субъекты со склонностью к значительной демонстративности своих аффективных реакций. Им свойственна тенденция к самовзвинчиванию в психологически субъективно сложных ситуациях, когда они как бы «накачивают» аффект, а также самопопустительство в виде полного нежелания сдерживать свои крики, брань, угрозы или агрессию, особенно, если на их поступки окружающие обращают внимание, проявляют страх или неодобрение. Такие личности в отечественной классификации рассматриваются как истеровозбудимые. В МКБ-10 их обозначают «Пограничные личности» в качестве подтипа эмоционально неустойчивых личностей.

Второй вариант, названный в МКБ-10 «Импульсивным», соответствует эпилептоидной психопатии. Он был выделен в 1927 г. Франтишкой Минковской в дополнение к шизоидным и циклоидным личностям Кречмера. Этим пациентам свойственна особая ретенция, накопление аффекта. Они отличаются подчеркнутой педантичностью, ханжеством, склонностью к морализированию наряду с необычной злопамятностью, мстительностью и особо бурными грубыми аффективными реакциями. Такие аффективные взрывы обычно происходят после длительной кумуляции эмоционально окрашенных переживаний, отражают накопившееся за большой промежуток времени негативное отношение к лицам, с которыми пациент имел конфликт, и зачастую приводят к агрессивным опасным действиям.

КЛАСТЕР Б
5. ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Основная особенность этих личностей заключается в постоянном стремлении привлекать к себе внимание окружающих. Их поведение отличается театральностью, демонстративностью. В поступках проглядывает подчеркнутая жеманность, ненатуральность, неискренность. Обыденные неприятности они воспринимают с излишней драматизацией. Добиваясь всеобщего внимания, они не брезгуют никакими средствами, идут на любые ухищрения, иногда даже прибегают к явной лжи и спекуляции на чувствах других.

Ярким проявлением свойств истерической личности является психическая незрелость, инфантилизм, которая выражается в неустойчивости интересов и привязанностей, легкой смене настроения, утрированно-показательными аффективными реакциями. Несмотря на яркость и внешнюю значительную охваченность такими реакциями, истерические личности не утрачивают полностью контроль над своим поведением: они учитывают обстановку, реакцию свидетелей, стремясь играть на публику. При этом в зависимости от внешних обстоятельств и реакции окружающих их поведение может кардинально меняться: излишнее сочувствие, беспокойство присутствующих чаще усиливают демонстративность эмоционального взрыва, безразличие может оборвать аффективный разряд.

Для истерических личностей характерны повышенная внушаемость и самовнушаемость. Эти черты отличаются своеобразной избирательностью: внушается только то, что позволяет находиться в центре внимания. Причем значительные и длительные волевые усилия им не подвластны. Если поставленная цель не вызывает немедленных восторгов окружающих, они меняют ее или испытывают глубокое огорчение. Правда, и ощущение неуспеха не бывает длительным, сменяясь попытками «найти себя» в других занятиях. Они быстро разочаровываются в друзьях и легко их меняют, несмотря на то, что в начале дружба кажется им вечной и утрированно нежной. Как только близкий человек выражает какое-либо несогласие с ними или с их образом жизни, он превращается во врага. Не обнаруживая устойчивых привязанностей, они легко меняют отношение к знакомым — от любви и восхищения к презрению и ненависти. Одной из характерных черт истерических личностей является своеобразная противоречивость чувств, проявляющаяся в одновременном существовании показной доброты, мягкости, участливости с внутренним безразличием и холодностью.

Их мышление отличается поверхностностью, конкретностью. У них преобладает художественный образный тип мышления, по И.П.Павлову, в основе которого лежат внешние впечатления, чувственное восприятие и эмоциональная субъективная оценка событий — кататимность умозаключений. Суждения истерических личностей противоречивы. Реалистическая оценка существующей ситуации нередко подменяется необоснованными вымыслами, которые являются продуктом по-детски богатого воображения. Причем истерические личности, изображая уверенность при сообщении собственных фантазий, на деле способны отличать правду от выдумок, несмотря на то, что нередко они бывают увлечены своими переживаниями и игрой.

Художественная литература дает яркие примеры таких истерических лгунов — Тартарен из Тараскона, Хлестаков известн всем. Гоголевский Хлестаков, казалось бы, целиком вошел в свою роль, однако в письме приятелю он вполне разумно описал действительные события своего приключения в уездном городе Н.

Поверхностность, незрелость мыслительной деятельности зачастую препятствуют вдостижении поставленных целей, несмотря на реально существующие способности. Вместе с тем, если собственные планы соответствуют структуре личности, требуют воплощения демонстративности, яркой эмоциональности, то эти лица имеют шанс и могут добиться успехов, например, избрав профессию актера. Достичь значительных высот в творческой деятельности истерическим личностям удается не всегда, поскольку им мешает непреодолимое желание быть в центре внимания, считаться особо неординарными, оригинальными, поступать вопреки общепринятым установкам, вызывающим неодобрение окружающих, с одной стороны, с другой — неспособность к длительному волевому усилию и контролю своих действий.

Среди истерических личностей часто выделяют в качестве варианта так называемых псевдологов. Это те личности, демонстративность и театральность поведения которых дополняется бурной игрой воображения, склонностью к фантазированию. Причем в фантазиях сам субъект обычно оказывается героем. Такие люди часто живут в двух мирах — реальном и воображаемом, они как бы играют сами собой. Их ложь чаще всего оказывается бескорыстной, однако иногда они нарушают закон. Чаще всего — это мошеннические действия.

КЛАСТЕР Б
6. НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

В некоторых психиатрических классификациях, например в американской DSM-IV, выделяется также группа «нарциссических личностей», близкая к истерическим расстройствам личности. В отечественной нозографии этот тип расстройств личности не упоминается. Между тем подобные личности, безусловно, существуют как определенный тип и поэтому их краткое описание имеет смысл.

Главным (стержневым) признаком нарциссических личностей является возникшая с подросткового возраста убежденность в своей особой значимости, в своих талантах, необычайно привлекательной внешности, которые должны вызывать всеобщее восхищение. Потребность в восхищении, в стремлении видеть себя окруженными поклонниками и обожателями, несомненно, сближает этот тип с истерическим, так же как и неспособность таких субъектов к сопереживанию, участливости по отношению к другим.

Такие личности склонны к фантазированию, причем темы вымыслов касаются их успехов, достижения неограниченной власти, могущества, богатства. Они любят разглагольствовать о своих знаменитых друзьях — артистах, политиках, сильных мира сего, о своих связях с тайными обществами или чрезвычайно важными учреждениями. Причем эти рассказы или основаны на поверхностных, «шапочных», знакомствах, или (чаще) являются плодом богатого воображения. Сообщая эти сведения, нарциссические личности не только ожидают особого восхищения окружающих, но и требуют от них беспричинно хорошего отношения, подчинения себе как лицу, стоящему выше окружающих. При этом если вымыслы и россказни истериков-псевдологов редко носят корыстные цели, то для нарциссических личностей характерно стремление эксплуатировать окружающих ссылками на свой непререкаемый авторитет, связи с высокопоставленными людьми и прочее. В отношениях с окружающими, в том числе близкими и родными, они спесивы, высокомерны. Считая себя исключительно честными, правдивыми, примерными и непогрешимыми, они склонны критиковать и поучать других. Очевидно, что такое их поведение вызывает отрицательное к ним отношение, которое пациенты считают проявлением зависти, стремлением принизить, оскорбить. Полагая, что все вокруг завидуют их успехам и таланту, такие личности сами отличаются завистливостью, они не могут спокойно относиться к удачам и достижениям других, считая всех ниже, глупее и хуже себя.

В отличие от основной группы истерических личностей нарциссические не проявляют внешнего блеска, остроумия, игры воображения, которое может заразить окружающих, привлекать их к пациенту, вызывать симпатию. Они сухи и унылы, поглощены стремлением доказать всем собственное превосходство. Обнаруживая зачастую высокие способности и кругозор, они редко достигают значительных успехов в жизни. Зависть к другим, необоснованная оценка поведения близких и сослуживцев как скрыто враждебного мешает такому человеку адекватно оценивать собственные возможности, препятствует полноценному критическому подходу к своей деятельности, переводит реальное стремление к достижению поставленной цели в русло мелочных споров, постоянного выяснения отношений, поисков ошибок у оппонентов для убеждения окружающих в единственно возможной истине, которую высказывает он сам.

Оказываясь силою обстоятельств в роли начальника, такой человек всеми способами пытается подавлять подчиненных. Он требует от них беспрекословного послушания, даже в сферах, не касающихся совместной работы, изводит придирками, вмешивается во все мелочи, беспрерывно «дает указания». Встречая даже незначительную попытку несогласия, мгновенно переводит такого подчиненного в статус личного врага с соответствующими последствиями. Вместе с тем сами по отношению к начальникам подобострастны, ловят каждое слово, кивают в знак согласия, восторгаются его идеями.

Можно полагать, что этот тип расстройств личности также является подтверждением выдвигаемой нами концепции о переходных формах личностных расстройств, поскольку он включает как черты, близкие к истерическим проявлениям в виде стремления быть в центре внимания, на виду, демонстративности, так и черты, близкие параноидным (паранойяльным) личностям, в виде подозрительности, завистливости, упрямства, стремления навязывать свои взгляды и мнения с убеждением в собственной абсолютной правоте.

КЛАСТЕР Б
7. ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (антисоциальная психопатия)

В отечественной нозографической традиции такая группа личностных расстройств не выделялась, поскольку считалось, что не может существовать специфическая группа психопатических личностей, основным свойством которых является тенденция к нарушению закона. Такая точка зрения, несомненно, имеет определенные основания и можно утверждать, что правонарушения возможны при любых типах расстройств личности так же, как и у полностью здоровых лиц. Вместе с тем клинической, главным образом судебно-психиатрической, реальностью является то, что отдельные личности психопатического склада оказываются постоянными обитателями мест заключения, совершающими многократно преступные действия. Обычно их относили и относят к личностям возбудимого типа, хотя определенные отличия от них могут быть обнаружены. Поэтому, несмотря на критическое отношение к возможности выделения данного типа расстройств личности, имеет смысл привести их описание, учитывая их включение в систематику МКБ-10.

Для диссоциального расстройства личности считается характерным грубое несоответствие между постоянным стилем поведения и существующими социальными нормами.

Таким личностям свойственны бессердечное равнодушие к чувствам других людей, постоянное пренебрежение социальными и моральными нормами, существующими в данной культурной среде. Такие личности отличаются полной безответственностью к своим обязанностям, они грубы и бесцеремонны с окружающими. С другими людьми они не могут поддерживать адекватных взаимоотношений, хотя остаются общительными и могут даже пытаться завязывать знакомства. У них чрезвычайно низкий порог фрустрации, по малейшему поводу они дают аффективные разряды, зачастую приводящие к насильственным действиям. При этом они совершенно не осознают своей роли в возникшем конфликте, не испытывают чувства вины, которую, как правило, перекладывают на других или на внешние обстоятельства, приведшие к аффективному разряду. Наказание или порицание встречается ими как незаслуженное, при этом они неспособны извлечь пользу из полученного опыта и вновь и вновь повторяют свои неправомерные действия под влиянием постоянно присущего им раздраженно-недовольного настроения. Сходные нарушения поведения с постоянными конфликтами, неуживчивостью в коллективе обычно, но не всегда, прослеживаются у них с детства.

m.vk.com