Клиническая шизофрения диагноз

Диагностика шизофрении

Вопрос о границах шизофрении как самостоятельного психического расстройства или отдельной нозологической единицы является одним из ключевых в медицине.

Несмотря на почти вековую историю существования понятия «шизофрения», до сих пор нет единой точки зрения о клинических критериях дефиниции этого заболевания. Возможно, здесь и сокрыта причина бесплодных поисков этиологии и патогенеза шизофрении и, отчасти, скромные результаты ее лечения.

Постоянно расширяющийся спектр инструментальных методов изучения шизофрении, все большая точность результатов исследований вступают в реальное противоречие с нечеткостью ее клинических границ, недостаточной дифференцировкой клинического материала как объекта исследования.

Пестрота клинических проявлений шизофрении, большое разнообразие вариантов ее течения, а также исходов стирают ее клинические границы.

Что означает диагноз «шизофрения»? Говорит ли он о каких-то изменениях в структурах мозга или о нарушении функциональных возможностей центральной нервной системы, подразумевает ли ответ на определенный метод терапии или вероятное течение и исход болезни?

Критерии диагноза шизофрении часто определялись теоретическими взглядами психиатров того времени, в котором они работали, и той страны, где они жили.

Границы шизофрении на протяжении ХХ столетия то расширялись, то сужались, вплоть до ее отрицания как самостоятельной нозологической формы.

Традиционно при постановке диагноза шизофрении психиатры уделяли внимание клиническим проявлениям ее дебюта, особенностям течения и главное-исходу.

Бытовало мнение, что нельзя ставить диагноз шизофрении на основании текущего психического статуса пациента, необходимо оценить историю его жизни и болезни в прошлом, а главное наблюдать за динамикой течения болезни в будущем, причем достаточно длительное время, чтобы утвердиться в диагнозе.

Диагноз шизофрении в ряде случаев ставился поспешно, на основании относительной специфики продуктивной симптоматики, например, наличия псевдогаллюцинаций или параноидного синдрома. Одно время такой подход был достаточно типичен для многих американских психиатров и нашел свое отражение в DSM-1V.

В отечественной литературе 50-х годов ХХ века господствовала точка зрения, согласно которой шизофрения считалась единой группой родственных заболеваний (Банщиков В.М., 1958).

Многие врачи, сталкиваясь с пестрой клинической картиной заболевания, уверяли, что для шизофрении типичен полиморфизм и вариабельность симптоматики по мере течения болезни.

Согласно M. Bleuler можно выделить три основных диагностических критерия шизофрении: наличие манифестных проявлений; разорванность мышления, эмоциональное, моторное, расщепление; деперсонализацию, психические автоматизмы, кататонию, бред, галлюцинации; отсутствие синдромов экзогенного типа реакций.

W. Mayer-Gross (1930) для диагностики шизофрении предлагал выделять такие первичные симптомы, как: расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия; первичный бред с идеями отношения; эмоциональную уплощенность; кататоническое поведение; звучание собственных мыслей.

Некоторые психиатры полагали, что клинические синдромы, характерные именно для шизофрении, отсутствуют, что каждый симптом, встречающийся при этом заболевании, может встречаться при других психических расстройствах.

Эта точка зрения противоречила общепринятому мнению, согласно которому существуют симптомы, специфичные для шизофрении, и именно они являются основанием для постановки диагноза заболевания.

Многие клиницисты отмечают, что при беседе с больным, у которого подозревается шизофрения, для исключения предубеждения, лишь в последнюю очередь следует обращать внимание на семейный анамнез и затем подробно анализировать случаи психического расстройства у родственников пациента.

В настоящее время все чаще многие психиатры призывают к необходимости объективизации клинического диагноза шизофрении на основе широкого спектра биологических маркеров этого психического расстройства (Helmchen H., 1988).

Первичная диагностика шизофрении требует сбора анамнеза, полного сомато-неврологического обследования пациента. Необходимо нейрофизиологическое (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) и кардиологическое обследование, анализ лабораторных данных, включая тесты на наличие наркотиков.

При явном неврологическом заболевании мозга, инфекционном или интоксикационном его поражении диагноз шизофрении ставить не рекомендуется.

Обследование пациентов в состоянии острого психоза или его непрерывного, но продолжительного течения на практике реализуется с трудом.

Больной шизофрении убежден в реальности своих переживаний, верит только себе, часто насторожен и подозрителен, напряжен, испуган Нередко он отрицает наличие у себя психического расстройства. Вследствие вышесказанного, для диагностики шизофрении особое значение имеет оценка невербального поведения больных. По данным В.П. Самохвалова с соавт. (1985, 1989), из общего числа диагностически значимых для шизофрении особенностей невербального поведения 44,2% признаков приходится на дефицитарные симптомы, 29,5%-на кататонические, 21,3%-на депрессивные и лишь 5%-на параноидный синдром шизофрении.

У медицинского персонала, сталкивающегося с дебютом шизофрении, как правило, не хватает времени, чтобы сформировать доверительные отношения с пациентом. Попытки же проникнуть в душевный мир больного нередко встречают выраженное сопротивление.

Ситуация может осложниться со стороны родственников, которые недооценивают или, напротив, излишне драматизируют происходящее.

Своевременная диагностика шизофрении затрудненна тем, что ее дебют часто приходится на подростковый возраст (Татаренко Н.П., 1962) — период, где сложно дифференцировать начальные симптомы болезни и преморбидные особенности личности. У подростков даже в норме могут встречаться проявления психической активности, внешне напоминающие симптомы шизофрении, например такие, как: стереотипное поведение, гримасы, дурашливость или неологизмы. Некоторые синдромы заболевания (ипохондрический, дисморфофобический, депрессивный), могут протекать моносиндромно. В этих случаях на протяжении длительного времени не обнаруживаются характерные для шизофрении изменения личности.

По мнению Г.Е. Сухаревой (1974), в процессе диагностики шизофрении нельзя пользоваться суммарным понятием «шизофрения». Необходимо определить клиническую форму, стадию болезни, степень ее прогредиентности.

Нечеткость клинических границ шизофрении на протяжении длительного периода времени затрудняла классификацию этого заболевания, была источником расхождений эпидемиологических исследований шизофрении в разных странах.

В 1972 г. диагностический проект (США\ Великобритания) показал, что диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Великобритании. В серии из 250 случаев в Нью-Йорке 62% пациентов был поставлен в больнице диагноз шизофрении, в то время как в Лондоне — 34%.

Многие психиатры считают, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия отдельных симптомов, например, галлюцинаций или бреда.

Для диагностики шизофрении важно помнить, что признаки этого психического расстройства опытный психиатр может выявить уже с детского возраста больного, речь в первую очередь идет о своеобразной негативной симптоматике и проявлениях нейрокогнитивного дефицита.

Для современной диагностики шизофрении по-прежнему актуальны общие принципы клинической диагностики, сформулированные в частности классиками отечественной медицины. Так, согласно В.Х. Василенко, диагностика не представляет собой только краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженного в терминах медицины. Диагностика подразумевает весь процесс исследования больного: и наблюдение, и выделение симптомов, и их оценка с точки зрения соотнесения анатомо-физиологических особенностей человека с окружающей средой, и оценка их сцепления между собой (синдроматика), и оценка изменчивости синдрома (течение), и диагностическое значение симптома и синдрома (семиология), и особенности мышления при распознавании заболевания (методика диагноза).

Диагностические критерии шизофрении по МКБ-10

В настоящее время российские и европейские психиатры при постановке диагноза шизофрении руководствуются международно признанными диагностическими критериями шизофрении, изложенными в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства).

Согласно МКБ-10, для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), относящихся в основном к признакам галлюцинаторно-параноидного синдрома, или 2 симптомов, относящихся к другим признакам (галлюцинации, разорванность мышления, проявления кататонии, негативные симптомы), которые должны отмечаться на протяжении не менее месяца.

Диагностические симптомы шизофрении (МКБ-10)

  • Эхо мыслей, их вкладывание или отнятие мыслей, трансляция или открытость
  • Бред воздействия, влияния или овладения, имеющий отношение к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие
  • Галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела
  • Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию
  • Постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального резонанса, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
  • Прерывание процессов мышления или «вмешивающиеся» мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи, появлению неологизмов
  • Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, в ряде случаев стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор, возможны утрированная манерность, гримасничанье
  • «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности, причем эти признаки не должны быть обусловлены депрессией или лекарственным воздействием (нейролепсия)
  • Значительное прогрессирующее качественное изменение поведения, проявляющееся утратой интересов, нецеленаправленностью. Бездеятельностью, поглощенностью своим внутренним миром и социальной аутизацией.
  • Как это можно видеть из представленных выше диагностических критериев шизофрении большое значение для диагностики шизофрении (МКБ-10) придается продуктивной симптоматике. При перечислении диагностических критериев негативной симптоматики встречаются симптомы, отчасти повторяющие друг друга, например такие, как социальная отгороженность и социальная аутизация. Большое значение уделяется временному интервалу существования симптомов болезни.

    Если состояние больного отвечает приведенным критериям, но продолжается менее месяца, причем независимо от того, получал ли больной лечение или нет, то оно по МКБ-10 должно быть квалифицировано как острое шизофреноподобное психотическое расстройство и перекодироваться, если симптомы сохраняются в течение более длительного периода.

    Согласно DSM-1V для постановки диагноза шизофрении необходимо, чтобы ее симптомы фиксировались на протяжении не менее 6 месяцев. В течение этого времени, не менее одного месяца должна наблюдаться картина психоза с более чем двумя характерными симптомами этого заболевания.

    Симптомы шизофрении должны присутствовать достаточно продолжительное время, не могут быть объяснены злоупотреблением психоактивными препаратами или неврологическим заболеванием, причем наблюдение за больными показывает заметное снижения социальной активности.

    Дифференциальная диагностика шизофрении

    Дифференциальный диагноз шизофрении от других психических расстройств нередко сложен, особенно есть речь идет о начальном периоде заболевания.

    Большинство психиатров предостерегают от торопливости при постановке диагноза шизофрении, рекомендуя наблюдать больного в течение достаточно продолжительного времени, например, на протяжении не менее полугода.

    Помимо беседы с психиатром не только больного но и его родственников, важное значение имеет нейрофизиологическое исследование (электроэнцефалография, вызванные потенциалы, дуплексное сканирование сосудов мозга ), современные методы нейровизуализации (магнитно-резонансная томография). Большую роль играет психологическая и лабораторная диагностика.

    Желательно включить в скрининг медицинского обследования при шизофрении оценку деятельности нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, гастроинтестинальной и других систем организма.

    Рекомендуется сделать развернутый клинический анализ крови, определить уровень С-реактивного белка, сывороточных электролитов, глюкозы, азотистых оснований и мочевины крови, кальция и фосфора; провести функциональные тесты печени и почек; исследовать гормональные показатели активности гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Необходимо провести тесты на наркотики, с целью исключения у больного злоупотребления психоактивными веществами. При подозрении на наличие некоторых заболеваний проводятся ВИЧ-тесты, серологические анализы на сифилис, исследуется спинномозговая жидкость.

    На первом этапе дифференциальной диагностики шизофрении необходимо отвергнуть различные органические заболевания центральной нервной системы. В первую очередь речь идет об исключении объемного процесса, особенно опухолей гипофиза, лобных отделов коры, тех структур мозга, которые отвечают за мышление и эмоциональную сферу.

    Основные психические расстройства, с которыми следует дифференцировать шизофрению

  • Органические заболевания центральной нервной системы: опухоль мозга и другие интракраниальные образования (мальформации, геморрагии, абсцессы, кисты); последствия нейроинфекций (вирус герпеса, ВИЧ-инфекция, сифилис, ревматизм, системная красная волчанка, туберкулезный менингит и др. энцефалиты); черепно-мозговые травмы; нейродегенеративные заболевания; патология сосудистой системы мозга; эпилепсия; метаболические нарушения (болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит B12, фолатов, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Неймана — Пика)
  • Злоупотребления психоактивными веществами
  • Аффективные расстройства
  • Острое кратковременное психотическое расстройство
  • Индуцированное психическое расстройство
  • Хроническое бредовое расстройство
  • Расстройство личности
  • Невротическое расстройство
  • Заболевания эндокринной системы (болезни щитовидной железы, надпочечников, гипофиза).
  • На втором по значимости, но, вероятно, на первом по частоте диагностических ошибок, стоит исключение различных нейроинфекций, особенно вирусной этиологии: энцефалит, менингит, вызванные различными вирусами, например, герпеса (цитомегаловирус), вирусом ВИЧ-инфекции и др.

    Простой герпес является латентно протекающей инфекцией. Часто отмечается пожизненная персистенция вируса, активизирующегося при различных стрессовых воздействиях на организм больного (иммунные и гормональные супрессии, переохлаждение, травма и т.д.). Наряду с поражением центральной и периферической нервной системы при вирусной инфекции страдают многие органы и системы (печень, эндотелий сосудов, клетки крови). Рецидивирующая инфекция вирусом герпеса отмечается у 2-12% населения. Персистирующие формы герпеса получили название латентно-ассоциированных транскриптов. Степень поражения ЦНС при реактивации вирусом простого герпеса зависит от реакции активных интратекальных антител. Это четко прослеживается при герпетическом энцефалите у пациентов с нарушенным клеточного иммунитета и агаммаглобулией. В патогенезе поражения центральной нервной системы вирусом особое значение приобретают реакции клеточного иммунитета, осуществляемые астроглиальными клетками, обеспечивающими развитие местного иммунитета.

    Важно дифференцировать шизофрению от психоза, вызванного злоупотреблениями наркотическими веществами, особенно амфетаминами, кокаином, антигистаминными препаратами, медикаментами, содержащими кодеин.

    При аффективных расстройствах (биполярное аффективное расстройство, рекуррентная депрессия и др.) и шизоаффективных расстройствах, в отличие от шизофрении, продолжительность острого эпизода относительно невелика. Проявления шизофрении, в частности, негативная симптоматика могут быть выявлены до острого эпизода психоза при тщательном опросе родственников больного. Больные шизофренией лучше реагируют на антипсихотики, в отличие от пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством, которые более чувствительны к литию и вальпроату.

    Для биполярного аффективного расстройства типично появление бреда и галлюцинаций на фоне выраженного аффекта, а также-отсутствие негативной симптоматики, типичной для шизофрении. Наличие в статусе больного на протяжении двух-трех недель бреда и галлюцинаций без выраженной аффективной симптоматики, по мнению некоторых психиатров, может быть дополнительным дифференциально-диагностическим признаком шизофрении (таблица 16).

    Таблица 16. Критерии дифференциальной диагностики шизофрении и биполярного аффективного расстройства

    psyclinic-center.ru

    Душевные расстройства: Шизофрения

    Шизофрения — это одна из наиболее биологических болезней в психиатрии. Общественное мнение об этой болезни далеко от действительности и отражает не научную и медицинскую действительность, а то, как эта болезнь изображается в кино и в сенсационных новостях.

    Прежде всего, шизофрения, это не расщепление личности, а ее искажение. Неудачное слово «расщепление» не значит, что личностей у больного много, а то, что больной оторван от реальности. И, если быть еще более точным, то это болезнь рассоединения мыслей, эмоций и поведения.

    Болезнь эта наблюдалась врачами с древних времен. Понятие шизофрении было широким и включало в себя многочисленные заболевания, которые в дальнейшем стали рассматриваться отдельно (маниакально депрессивный психоз, аутизм, тяжелые формы синдрома навязчивых состояний, истерия и многие другие). Поскольку считалось, что шизофрения приводит к слабоумию, самым частым названием этой болезни было «раннее слабоумие». Название не менее ошибочное, чем «расщепление личности». Европейские врачи придерживались более консервативной теории, связанной со слабоумием, и более редко ставили диагноз шизофрении, чем их американские коллеги, которые видели шизофрению как всеобъемлющую болезнь. В результате к 50-м годам 20 столетия в США шизофрения диагностировалась в два раза чаще, чем в Европе. В настоящее время, когда критерии болезни универсально признаны, частота заболевания одинакова среди всех культур и стран на Земле: примерно 1% населения страдает шизофренией, в равной степени мужчины и женщины. У мужчин, как правило, первые признаки болезни наблюдаются в более раннем возрасте (15-25лет), а у женщин позже (25-35лет). Практически никогда эта болезнь не начинается до 10-летнего возраста или после 50 лет.

    Хотя, в общем, заболеваемость шизофренией достаточно универсальна, наблюдаются определенные географические различия. Так, например, в северном полушарии частота заболеваемости выше у людей, рожденных с января по апрель, а в южном полушарии – с июля по сентябрь. Несколько теорий пытаются объяснить этот феномен, предполагая вирусные причины, сезонные изменение диеты и воздействие продолжительности светлого времени дня.

    Шизофрения чаще встречается в густонаселенных местах, особенно в городах с более чем миллионным населением. Если оба родителя страдают шизофренией, то шанс городского ребенка заболеть этой болезнью в два раза выше, чем если бы он родился в сельской местности.

    Первоначально понимание шизофрении было чисто клиническим, поскольку диагностические методы конца 19 и начала 20 веков не могли показать структурные изменения мозга. Современные методы исследования находят уменьшенный размер различных структур мозга, особенно гиппокампуса, дезорганизацию нервных клеток в различных слоях коры головного мозга, увеличение концентрации рецепторов допамина, уменьшение количества нейронов, продуцирующих нейротрансмиттер ГАБА, увеличение желудочков мозга и многие другие изменения, включая уменьшение активности аденозинтрифосфата (АТП), уменьшение потребления глюкозы лобовыми долями мозга, и прочее.

    Одним из самых чувствительных тестов является исследование движения глаз пациента с шизофренией. До 85% пациентов не в состоянии плавно следить глазами за движущимся объектом. Вместо плавного движения их зрачки подергиваются. Другой чувствительный тест — это «назывательный» тест, когда пациента просят назвать как можно больше слов — существительных — начинающихся с одной буквы (допустим «н»). Больной шизофренией редко может назвать более 5 слов. Безусловно, нужно учитывать застенчивость человека, факторы образования и ситуацию. Существуют различные психологические тесты, которые выявляют патологию мышления, но не существует никаких тестов, которые гарантированно могли бы выявлять шизофрению.

    Генетика находит повреждения различных генов у больных шизофренией, но не найдено единственного доминантного гена, который бы определял эту болезнь. Скорее, ошибки многих генов в совокупности можно винить в возникновении заболевания. Тем не менее, наиболее частые изменения находят на длинной ножке 5,11 и 18 хромосом, на короткой ножке 19 хромосомы и на Х-хромосоме. При всем этом, диагноз шизофрении по-прежнему остается клиническим (отражает функциональные изменения в организме), а лабораторные методики употребляются только в исследовательских целях.

    Статистически, вероятность заболевания шизофренией следующая:

    • Общее население — 1%
    • Брат или сестра больного шизофренией — 8%
    • Ребенок, у которого один из родителей болен — 12%
    • Разнояйцовый близнец больного — 12%
    • Ребенок, у которого оба родителя больны — 40%
    • Однояйцовый близнец больного — 47%
    • Заболеваемость выше среди недавних эмигрантов, бедных слоев населения и в развивающихся странах. В этом выражается воздействие стресса на проявление болезни. В прошлом больные шизофренией практически не давали потомства из-за инвалидности, длительной госпитализации и отказа от социальной и репродуктивной функции. В настоящее время рождаемость у больных шизофренией практически не отличается от уровня рождаемости у общего населения.

      zdorovie.com

      Клиническая шизофрения диагноз

      Теперь мы особо поговорим о «симптомах». Что такое «симптом»? В медицинском понимании это признак заболевания, уловимое указание на болезнь. Эмпирическим путем при той или иной болезни обнаруживают те или иные признаки. Или наоборот: по признакам можно эмпирически судить об определенной болезни. Это относится к отдельным областям психиатрии, к соматически обусловленным психозам. По наличию деменции судят о каком-либо процессе головного мозга. Она является его «симптомом». Из наличия делирия делают вывод об остром (или эпизодически возникающем в рамках органического заболевания) «мозговом кризисе» — прямом или косвенном. Это — «симптоматический» психоз, как говорят по привычке, но по сути очень необдуманно. Хронический паралитический психоз, конечно, тоже является «симптоматическим», как и «эндогенные психозы», по предположению большинства психиатров. Что же такое «симптом» при этих эндогенных, то есть не обусловленных соматическими причинами психозах? В развитие медицинского подхода это можно охарактеризовать так: появление, например, бреда является именно симптомом хотя и неизвестной, но поддающейся постулированию болезни. Однако было бы осмотрительнее понимать здесь под «симптомом» более или менее характерное, снова и снова обнаруживаемое свойство некоей чисто психопатологической структуры «состояние — течение». Конечно, в таком случае теряется медицинский смысл слова «симптом». Психопатологическое образование «состояние — течение» — это не болезнь, которая может создавать симптомы. Отнятие мыслей, например, является по сути не симптомом чисто психопатологически сформировавшейся шизофрении, а часто встречающимся и потому выделяющимся признаком. К тому же здесь действует не тот принцип, когда вывод об определенной болезни делают на основании определенного наблюдения, как судят о прогрессивном параличе по неподвижности зрачков и нарушению артикуляции речи. Методика здесь совсем иная: если при психозе, не обусловленном соматическими причинами, я обнаруживаю отнятие мыслей, я называю это, в определенной степени по соглашению, шизофренией. Этого значения слова «симптом» можно придерживаться. Значит, мы переходим в область эндогенных, то есть соматически не обусловленных психозов, формирующихся только психопатологически. Тем самым «признак», в применении к структуре «состояние — течение», все-таки является еще клиническим понятием. Когда же HOFER и TELLENBACH (соответственно, различными способами) противопоставляют «симптом» «феномену» 001 , под этим не подразумевается уже ничего клинического.

      По возможности характеристика какого-либо симптома как шизофренического должна согласовываться не только со мною самим, но и коллективно с другими. Принудить к этому я никого не могу. Напомню еще раз вышесказанное: я не могу говорить, что это является шизофренией, а только — что я называю это шизофренией или что это обычно сегодня называют шизофренией. В принципе это относится, конечно, и к циклотимным симптомам или каким-то другим симптоматологическим образованиям в рамках эндогенных психозов, да и ко всем моментам, когда психиатрия диагностически явно переходит в психопатологию. Строго говоря, диагностическое «является» существует лишь в ее соматологической части.

      После того как мы уяснили, что означает «симптом» в медицине и что — в рамках не обусловленных соматическими причинами психозов, можно говорить и о симптомах этих психозов, то есть чисто психологических симптомах. Клиническая психопатология не может отказаться от «симптомов» и внутри несоматогенных психозов, пусть даже лишь в описанном выше значении, которое категорически выходит за рамки медицинского значения. В области образований «состояние — течение», рассматриваемых в чисто психологическом плане, мы говорим и о диагнозе, хотя и это обозначение, строго говоря, уместно только в медицине.

      Симптомами, которые мы выделили как диагностически важные, были, во-первых, аномальные переживания, а во-вторых, аномальное выражение. Теперь необходимо попытаться расположить в иерархическом порядке симптомы как основу для постановки диагноза. В самом общем смысле можно сказать, что для диагноза безоговорочно осмысленные способы переживания имеют преимущество перед аномалиями выражения, которые у наблюдателя превращаются во впечатление со всеми субъективными источниками ошибок. Так, очень сомнительными симптомами являются натянутость, жеманство, манерность, чудачество, замкнутость, пусть даже и столь ярко выраженные, что кажутся не подверженными субъективности впечатления. Во всяком случае, строить диагноз исключительно на таких впечатлениях можно лишь в самых редких случаях и никогда — на основании истории болезни, характеристик, составленных другими наблюдателями 002 . Указанная выше сомнительность обозначения «симптом» относится и к выражению.

      Даже то, что больные сами рассказывают о своих переживаниях, требует самого тщательного анализа и не вызывающего сомнений определения. Использовать можно только достоверные данные. Всегда возникает вопрос, действительно ли соответствует рассказанное и, по нашему мнению, постигнутое нами, тому, что переживается на самом деле. То, что было пережито, становится доступным только через описание, рассказ. Здесь следует сделать некоторые оговорки. Те описания переживаний больных шизофренией, которые мы приводим в сокращенном или дословном виде, можно из-за их трезвого и объективного характера оценивать, пожалуй, как в известной степени адекватные действительно пережитому. При бредовых восприятиях это, разумеется, уже сомнительнее, так как неясно, можно ли их адекватно изложить. Наверняка это было бы невозможно при описаниях «великих» шизофренических переживаний, примеры которых нам не было необходимости приводить 003 . Самохарактеристики экстазов, пророческих видений — например, конца света, с трудом поддаются адекватному воспроизведению. Ведь рассказываемое должно поневоле приспосабливаться к структуре повседневной речи, ее логике и ее потребности во взаимосвязях и приводиться в соответствие с этими правилами. То есть рассказчик транспонирует противоречивое, зыбкое в упорядоченное и удобопонятное. Нечто похожее происходит при пересказе снов, а также при описании делирантных и сумеречных состояний. Следовательно, такие самохарактеристики нельзя воспринимать слишком буквально, с позиций нормальной психологии. Впрочем, для диагноза не имеет большого значения это транспонирование, которое в принципе следует учитывать при всех шизофренических самохарактеристиках. Циклотимные самохарактеристики можно с гораздо большим основанием воспринимать более буквально. Структура мышления и содержание, во всяком случае у циклотимно-депрессивных больных, несравнимо ближе к непсихотической жизни. Это относится и к тем случаям, когда в клиническом смысле здесь отрицаются переходы. Поэтому при клинически ясных случаях вряд ли можно принимать в расчет присущее шизофреническим самохарактеристикам транспонирование. О транспонировании мы говорим строго в приведенном выше смысле, не имея в виду обыденного, не затрагивающего структуры преобразования любого пережитого события в рассказ. Самохарактеристики переживаний всегда уходят корнями в личность, в биографические, а не только в психотические повороты событий и ситуаций. Значит, отдельно, выборочно их можно использовать разве что в дидактических целях, как в данном случае.

      Наконец, необходимо ясно представлять себе, что даже в тех случаях, когда мы не узнаем ничего определенного или вообще ничего, все же что-то может присутствовать. Умышленное возведение барьера, утаивание болезни, да и речевая неуклюжесть часто являются непреодолимыми препятствиями в наших попытках проникнуть в аномальные переживания. Но если больной охотно и наглядно рассказывает о пережитом, правдоподобно раскрывает его перед нами, то к этому надо подходить избирательно. Кое-что из рассказанного им представляет большую диагностическую ценность, а многое — незначительную.

      Среди многочисленных аномальных способов переживания, возникающих при шизофрении, есть несколько, которые мы называем симптомами 1-го ранга — не потому, что считаем их «основными расстройствами», а потому, что для диагноза они имеют совершенно особое значение, как в отношении непсихотических психических аномалий, так и в отношении циклотимии. То есть эта оценка касается только диагноза, для теории шизофрении она не имеет значения, подобного тому, которое подразумевают «основные» и «добавочные» 004 симптомы Bleuler или «первичные 005 » и «вторичные 006 » симптомы того же BLEULER и других авторов 007 . В ходе нашего исследования мы выделили все симптомы 1-го ранга и проиллюстрировали их примерами. Вот они в последовательности, соответствующей нашему исследованию:

    • звучание мыслей,
    • слышание голосов в форме диалога,
    • слышание голосов, сопровождающих замечаниями собственные действия,
    • переживания телесного воздействия,
    • отнятие мыслей и другие виды воздействия на мысли,
    • распространение мыслей,
    • бредовое восприятие,
    • а также всякие действия и влияние других в области эмоций, стремлений (влечений) и желаний.

    В тех случаях, когда подобные способы переживания несомненно имеют место, а основные соматические заболевания обнаружить не удается, с клинической точки зрения мы со всей осторожностью говорим о шизофрении. Ибо следует знать, что все они, вероятно, иногда могут возникать и при психотических состояниях на почве уловимого основного заболевания: при алкогольных психозах, в эпилептических сумеречных состояниях, при анемических и других симптоматических психозах, при самых различных мозговых процессах. Наверное, можно было бы назвать и другие шизофренические симптомы 1-го ранга, однако мы ограничиваемся теми, которые теоретически и при обследовании можно распознать без большого труда.

    Мы далеки от того, чтобы предполагать наличие общей структуры для этих симптомов 1-го ранга. Некоторые из них, разумеется, можно рассматривать в совокупности с точки зрения «проницаемости барьера между Я и окружающим миром», потери контуров своего Я. Именно то, что является расстройством Я: телесное воздействие, отнятие мыслей, воздействие на мысли, распространение мыслей и все «искусственное» в области чувств, влечении и желаний. К этой формуле, однако, не могут быть отнесены упомянутые «неискусственные» обманы чувств (отнюдь не все обманы чувств являются симптомами 1-го ранга) и бредовое восприятие.

    Гораздо меньшее значение для диагноза шизофрении имеют все прочие возникающие при ней способы переживаний, которые мы называем симптомами 2-го ранга. К ним относятся:

  • остальные обманы чувств,
  • бредоподобные фантазии,
  • растерянность,
  • депрессивные и веселые расстройства настроения 008 , пережитое обеднение эмоций и некоторые другие.
  • Если мы имеем дело только с этими симптомами 2-го ранга, то тогда при постановке диагноза все определяется общим клиническим контекстом.

    Для диагноза шизофрении необязательно наличие симптомов 1-го ранга; по крайней мере, они не всегда очевидны. Часто мы вынуждены ставить диагноз на основе симптомов 2-го ранга, иногда даже, в виде исключения — лишь на основе симптомов выражения, если они соответственно часты и отчетливы. Мы также не проводим лишь на основании симптомов 1-го ранга четкой границы между шизофренией и психопатическими состояниями 009 — это позволяют сделать также симптомы 2-го ранга и симптомы выражения в их совокупности и сочетании.

    При взаимной дифференциальной типологии между шизофренией и циклотимией симптомы 1-го ранга имеют такое решающее значение, как никакие другие. Неоспоримый приоритет они имеют в вопросе установления связи. На имеющихся и здесь и там симптомах 2-го ранга основываются встречающиеся иногда непредвзятому клиническому взгляду переходы между обеими формами.

    В области циклотимии нам не известен сейчас ни один симптом, который мы могли бы назвать симптомом 1-го ранга. Мы не знаем ни одного симптома, наличие которого давало бы возможность сказать: это циклотимия. Таким признаком можно еще считать разве что витальный характер расстройства настроения. Вряд ли можно требовать, чтобы само настроение было физически локализовано, так как это была бы слишком узкая почва, но в общем упадке или приподнятости физических чувств можно было бы усматривать симптом 1-го ранга. То, что этот симптом присутствует отнюдь не всегда, не являлось бы помехой, так как и диагностику шизофрении мы ведь проводим независимо от наличия симптомов 1-го ранга. Весомым контраргументом, однако, является то, что неприятные физические чувства очень часто бывают и вторичными, например, как следствие реактивной тоски связанными с ней в переживании столь неразрывно, что само горе одновременно переживается как физическое чувство. Тем самым сравнение с шизофреническими симптомами 1-го ранга неудачно, поскольку они как раз не бывают вторичными: там, где они однозначно присутствуют, их психологически невозможно объяснить ничем первичным. Тогда уж эти первичные и вторичные витальные расстройства должны были бы иметь раз-личное качество, что, однако, не поддается никакому выявлению и, вероятно, вообще невозможно. Также и то, что при циклотимии нельзя пo-настоящему уловить приподнятость физических чувств, не позволяет рассматривать их поведение как центральный симптом циклотимии. Даже тогда, когда мы видим сущность мании в веселости, а не во встречающейся повсюду возбужденности, настаивать на наличие витальной мании можно в лучшем случае теоретически.

    Как только мы откажемся от витальной тоски и просто станем воспринимать физические неприятные чувства вообще как циклотимный симптом, исчезнет всякая опора для диагностики. При этом, безусловно, иногда в рамках циклотимии бывает чисто витальная подавленность без собственно витальной или душевной тоски, depressio sine depressione (депрессия без депрессии). Но принципиальная диагностика не может основываться на витальных неприятных чувствах вообще, так как они встречаются везде, в том числе при подпочвенной депрессии 010 , и их особое качество при циклотимии недоказуемо. Соматические циклотимные депрессии, включая собственно витальные, тоже чаще всего имеют психический ореол: люди ощущают подавленное настроение. С depressio sine depressione следует обращаться осторожно. Все еще слишком мало соматических 011 циклотимных депрессий признаются в качестве таковых. Но бывает и так, что они предполагаются слишком часто, что, возможно, связано с удобством соматического лечения.

    Разумеется, нельзя упускать из виду то, что депрессия витальных чувств, почти физическая, часто ясно локализованная тоска, которой в большинстве случаев сопутствуют и другие физические неприятные чувства, является очень важным типом циклотимной депрессии. Существует достаточно случаев, симптоматика которых полностью исчерпывается такими жалобами. Витальная депрессия — это часто встречающаяся и довольно однообразная форма циклотимной депрессии, и кроме того, при ней расстройство физических чувств всегда очевидно. Но есть много и таких случаев, когда ничего подобного обнаружить нельзя и ради теории это приходится конструировать. Конечно, какую-то часть богатой симптоматики некоторых циклотимных депрессий можно непосредственно толковать как реакцию на витальную подавленность: человек упрекает себя в лени и неспособности что-либо делать, преувеличенно беспокоится о своем здоровье, не может больше работать и зарабатывать, и все это — наказание за ошибки и грехи. Однако совершенно невозможно истолковывать эти часто абсолютно несправедливые самоупреки, ипохондрический нигилизм, гротескные страхи перед обнищанием или — в маниакальной фазе — необузданные идеи величия как реакцию на витальное эмоциональное состояние, то есть как реакцию на события в качестве эндогенного фундамента. Ведь при мании это состояние тоже совершенно неуловимо.

    Кроме того, подавленное эмоциональное состояние циклотимиков часто представляет собой исключительно душевную депрессию 012 , то есть не реактивно, а психологически произвольно возникающую до неизвестного болезненного процесса. Не следует предполагать, что при этом речь идет просто о непатологических в нашем понимании подпочвенных депрессиях, то есть о колебаниях той подпочвы, из которой точно так же беспричинно, следовательно, тоже эндогенно, могут возникать нормальные или психопатически усиленные, более или менее явные психические расстройства настроения. Против этого в меньшей мере говорят степень и продолжительность, так как и то и другое и при циклотимии может быть незначительным, иногда, может быть, даже незначительнее, чем при некоторых подпочвенных депрессиях (впрочем, подпочвенную депрессию, длящуюся, возможно, всего несколько часов, вряд ли можно принять за циклотимную фазу). Более или менее регулярные дневные колебания встречаются при обоих видах. Важным является то обстоятельство, что при циклотимии в большинстве случаев явно не ограничивается такими произвольно возникающими депрессивными эмоциями и фантазиями, а присутствует и другая симптоматика: например, грубые нарушения витальных чувств, торможение, ажитация, выраженные бредоподобные фантазии и другие признаки распада, вследствие которых определенным образом нарушается цельность жизненного развития, чего при подпочвенной депрессии (в том числе психопатической степени) не происходит — при ней эти признаки редко достигают «клинического масштаба». В этом случае мы вынуждены были бы предположить, что здесь какой-то патологический процесс в числе прочего оказывает особенно интенсивное и продолжительное влияние и на неизвестные психотические предпосылки подпочвы. Более вероятно, что эти произвольно возникающие душевные эмоции представляют собой качественно нечто иное, чем произвольно возникающие душевные расстройства настроения нормальной и психопатической жизни. В пользу этого говорит тот факт, что произвольно возникающее душевное расстройство настроения циклотимика не «сливается» с его реактивными настроениями, как это имеет место при немотивированных, опирающихся на глубинную подпочву настроениях непсихотиков. Поэтому в отличие от них оно не подвержено и реактивному влиянию или, во всяком случае, лишь ненадолго. Когда больной циклотимной депрессией переживает нечто печальное, это является для него чем-то иным, нежели его основное циклотимное настроение, чем-то, что в определенной степени существует наряду с ним. Если он в состоянии воспринимать что-то радостное, то это отнюдь не убавляет его печали и не сокращает ее фазу, как, с другой стороны, печальная новость не ухудшает состояние выздоравливающего. Эти факты было бы легче понять, если бы каждая циклотимная депрессия была витальной, что, однако, не соответствует действительности. Но эти факты говорят в пользу особого качества произвольно возникающих эмоций циклотимиков, так как подпочвенные настроения и расстройства настроения нециклотимиков не сопровождаются реактивными. Они тесно связаны с ними и вряд ли когда-либо бывают сильнее реактивных влияний. В большинстве случаев подпочвенные депрессии устранимы с помощью радостной новости, работы, ободрения и отвлечения.

    Если мы хотим уяснить себе влияние реактивного начала, то есть пережитых событий, на подпочвенные депрессии, с одной стороны, и на циклотимные депрессии — с другой, то лучше рассматривать проблему реактивного выхода из этих депрессий, чем проблему впадения в них, потому что впадение при обеих формах, как правило, эндогенно. Реактивный выход при подпочвенных депрессиях — это нечто вполне закономерное, но при циклотимных — явно невозможное. Насколько ничтожна реактивная подверженность циклотимиков влиянию, очень отчетливо видно также в необычных жизненных ситуациях. При воздушных тревогах в бомбоубежищах даже возбужденные шизофреники вели себя в большинстве случаев на удивление разумно и в соответствии с ситуацией. Зато сильно заторможенные или ажитированные циклотимики совсем не менялись, как и, например, эпилептики в сумеречном состоянии. Это тоже свидетельствует о том, как далеко от всякой реакции на события разыгрывается циклотимный процесс. В отличии от реактивных и подпочвенных депрессий, при циклотимной депрессии больному также почти никогда не удается облегчить свою тяжесть с помощью токсических средств, поэтому среди них столь редко встречается злоупотребление алкоголем (PAULEINKHOFF).

    Проблема реактивного впадения в депрессию совершенно иная: а именно проблема инициирования. Конечно, очень часто реактивное инициирование циклотимной фазы предполагается ошибочно, но его существование не подлежит сомнению. В этом случае мы принуждены предположить, что связанные с сильными аффектами соматические перестройки оказывают влияние на соматическую основу циклотимии, то есть что этот процесс лишь выглядит как реакция, и тогда выражение «реактивная меланхолия» неуместно. Чаще всего от темы инициирующего депрессию события в этом случае тоже быстро отказываются, если таковая вообще входила в циклотимную депрессию. SCHRODER, который, впрочем, в своей терминологии отвергает разделение между тем, что мы называем подпочвенной и циклотимной депрессиями, принимает во внимание эту точку зрения, но сомневается в ее правильности. Свое сомнение в том, существует ли вообще психическое инициирование циклотимных депрессий, он подкрепляет примером мании: «Вряд ли кому-то пришло бы в голову утверждать, что мании приводятся в действие радостными событиями и радостными эмоциями». Это, разумеется, неверно, потому что всегда мимолетная, невесомая радость не оказывает на происходящее в организме такого воздействия, которое можно было бы сравнить с действием гнетущей скорби. Среди ложных толкований реактивного инициирования следует упомянуть следующее. Часто случается, что какая-либо обоснованная тревога (например, делового или семейного характера), которая раньше хотя и поглощала человека, но не переоценивалась им, на период циклотимной депрессии возводится до уровня господствующей, уже непреодолимой темы. Но если одновременно или почти одновременно с каким-либо тяжелым переживанием наступает бесспорная фаза, то такое толкование уже невозможно. А подобное встречается не так уж редко. KORNHUBER были представлены собственные статистические данные. Впрочем, и подпочвенные депрессии часто при каждом новом расстройстве настроения имеют старую тему. В другое время об этом хотя, может быть, иногда и думают, но без мучительного беспокойства.

    Подпочвенные депрессии тоже могут вызываться пережитыми событиями. Это, разумеется, видно лишь тогда, когда эффект воздействия теряет силу — например, вследствие устранения реальной ситуации благодаря счастливому повороту событий или выяснению ошибки. В других случаях обследование и принятие решения необычайно затрудняются глубочайшей неразрывной связью реактивного, фоново-реактивного и подпочвенного начал в нормальной и психопатической жизни.

    В психопатологическом плане, как мы видели, различие между обоими видами депрессий — подпочвенной и циклотимной — было построено в первую очередь на разном отношении к реактивному. В отдельных случаях на это различие нельзя с уверенностью указать ни тем, ни другим путем. Легкие и начинающиеся психозы абсолютно всех видов, прежде всего на почве поддающихся определению соматических заболеваний, «имеют дело» поначалу, а иногда, может быть, и длительное время, настолько исключительно с особенностями личности и присущими ей способами переживания и реакции, что в психологической симптоматике их невозможно уловить как нечто иное и новое. Наряду с незначительным психопатологическим дифференцированием это является одной из причин того, почему некоторые психиатры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариациями.

    Еще несколько слов о выборе темы бреда в циклотимной депрессии. Как известно, на переднем плане находится бред самообвинения 013 , ипохондрический бред 014 и бред обнищания 015 . Это не случайно. Данные виды бреда следует толковать не как прямолинейные «симптомы» психоза, а как заложенные в человеке изначальные страхи, которые благодаря депрессии лишь обнаруживаются, а не конкретно продуцируются. Страх за душу, за тело и за насущные нужды жизни относятся к этим человеческим страхам. В подпочвенной депрессии они тоже часто обнажаются, даже если вряд ли встречаются там совершенно неоспоримо. Насколько сильно зависит в конкретном случае наличие той или иной темы бреда от предпсихотического мира ценностей, подробно исследовал JANZARIK.

    Различие в практике диагностирования шизофрении и циклотимии заключается в основном в том, придается ли решающее значение при постановке диагноза состоянию или течению. Тот, кто подобно нам отдает предпочтение первому, будет, особенно в случае проявления психозом шизофренических симптомов 1-го ранга, настаивать на этом диагнозе и после полного излечения психоза. Тот же, кто диагностирует на основе течения психоза, назовет действительно излеченный психоз, независимо от его более детальной, возможно, шизофренической симптоматики, фазой «в рамках маниакально-депрессивного помешательства», если не предпочтет какого-либо третьего, собственного обозначения. При таких атипичных промежуточных случаях часто зависит от воли исследователя, толковать ли их как шизофрению с атипичным течением или как циклотимию с атипичной симптоматикой 016 . Впрочем, проведенные Baumer подробные обследования 120 почти полностью социально реабилитированных больных шизофренией не смогли подтвердить фактического излечения психозов, при которых обнаруживались шизофренические симптомы 1-го ранга в нашем понимании. Эти исследования ни разу не обнаружили «инициирующего объективирования» с действительным проникновением в болезнь. То, что это хотя и очень редко, но все же имеет место, не подлежит, однако, сомнению. Для прогноза симптомы 1-го ранга не являются безоговорочно применимыми (RUCKDESCHEL).

    О действительных промежуточных случаях можно вести речь по нашему мнению, лишь тогда, когда невозможно провести дифференциальную типологию шизофрении и циклотимии, другими словами — когда с одинаковым основанием можно защищать оба диагноза, причем в этих симптоматически нехарактерных случаях оценивается и течение болезни. Но, конечно, эти промежуточные случаи без четкой границы переходят в явно атипичные шизофрении и циклотимии. Часто зависит от принятого в клинике толкования, ведется ли речь еще об атипичных шизофрении и циклотимии или уже о промежуточном случае.

    Более подробное рассмотрение промежуточных случаев и пограничных атипичных картин и течений дает следующие типы. Постановка диагноза может являться неразрешимой задачей как при текущем обследовании, так и более длительное время потому, что симптоматика и течение неявно свидетельствуют о шизофрении или циклотимии, и оба диагноза в равной степени правдоподобны. Особой формой является чередование шизофренических и циклотимических эпизодов, однако повторное наступление циклотимического эпизода после уже имевшего место шизофренического кажется редкостью. Хотя в дальнейшем диагноз может (до известной степени) оказаться разрешимым, однако можно не распознать одновременное присутствие инородной симптоматики. Эпизоды могут в основном быть шизофреническими, но при напоминающем циклотимное эмоциональном состоянии, которое тоже частично с маниакальной, частично с депрессивной окраской может волнообразно проходить через все течение болезни. Или же картина в основном циклотимная, а эпизоды в своем разгаре носят шизофреническую окраску. Конечно, эти трудности создаются прежде всего периодическими формами («циркулярное помешательство 017 »), однако в любом случае существуют всевозможные переходы к более или менее хроническим психозам. Среди циклотимных форм тип витальной депрессии отстоит дальше всего от шизофрении. То, что витальной мании как будто не существует, является одной из причин того, что циклотимную манию в среднем труднее отделить от маниакальной шизофрении, чем циклотимную депрессию от депрессивной шизофрении.

    Еще раз подчеркнем, что в принципе циклотимия и шизофрения различимы лишь типологически. Однако в подавляющем большинстве случаев можно принять однозначное решение в пользу того или иного типа. Это мы тоже называем диагнозом.

    В отношении конституциональной психиатрии 018 КРЕЧМЕРА следует подчеркнуть следующее. Наши промежуточные случаи подразумеваются сугубо описательно, то есть не теоретически 019 . В основе их, следовательно, не лежит идея, что циклотимии и шизофрении соответствуют две конституциональные формы или сферы, которые в таких промежуточных случаях смешиваются. Мы далеки от мысли, что эндогенные психозы можно разделить на две (а то и на три) конституциональные формы. Наши чисто описательные разработки в определенной степени предваряют то или иное конституционально-научное объяснение и являются в отношении такового нейтральными. Хотя это объяснение может опираться на некоторые факты, оно представляет собой некоторое конструктивное толкование, с которым можно и не соглашаться.

    Задача психопатологии — предпринимать дальнейшие попытки дифференцирования многочисленных неясных специальных терминов и приведения их к той определенности, которая в большей степени, чем до сих пор, позволяла бы не допускать двусмысленности и произвола в их употреблении. Однако исследователь должен не втискивать второпях в заимствованные шаблоны описание того, что он видит, а использовать все богатство живой речи и давать образные характеристики. Улавливание понятий симптоматики, сопоставление с как можно более однозначными специальными терминами являются для него чем-то вторичным. Это должно происходить непринужденно, и то, что не удается выразить в этих терминах, лучше оставлять без ярлыков. Большинство неверных диагнозов возникает именно из-за опрометчивого обозначения происходящего специальными терминами.

    ncpz.ru