Косовосходящая депрессия сегмента st что это

Косовосходящая депрессия сегмента st что это

При интерпретации ЭКГ в качестве изоэлектрической линии обычно принимают интервал PQ. Сегмент ТР представляет собой истинную изолинию, но его практически не используют в большинстве рутинных клинических измерений. Появление депрессии в точке J на > 0,10 мВ (1 мм) от уровня перехода PQ с относительно пологим сегментом ST (например, 0,10 мВ и длительностью 80 мсек после точки J (ST 80) в течение трех последовательных сердечных циклов при стабильной изолинии рассматривается как патологическая реакция. Как правило, измерение ST 60 необходимо проводить всегда, когда ЧСС > 130 уд/мин. Депрессия сегмента ST может наблюдаться в покое.

В этом случае точка J и показатели ST 60 или ST 80 должны дополнительно снижаться на > 0,10 мВ, чтобы их можно было расценить как патологические. В большинстве лабораторий ЭКГ распечатывают в формате 3×4 или 2,5 сек для группы из трех отведений. Для увеличения соответствия вышеуказанным критериям некоторые лаборатории приняли стратегию записи ЭКГ в отведениях II, aVF и V5 в течение 10 сек после появления изменений ниже ишемического порога.

Такая 10-секундная запись повышает вероятность определения нескольких последовательных патологических сердечных циклов при стабильной изолинии.
Когда уровень депрессии сегмента ST > 0,1 мВ, нагрузочная ЭКГ становится менее специфичной, и необходимо рассмотреть возможность применения методов визуализации. У пациентов с ранней реполяризацией и подъемом сегмента ST в покое возврат к уровню перехода PQ является нормой, поэтому степень индуцированной ФН депрессии сегмента ST у пациентов с ранней реноляризацией следует определять от уровня интервала PQ, а не от завышенного положения точки J перед тестом.

Депрессия сегмента ST, индуцированная нагрузкой, не только не определяет локализацию миокардиальной ишемии, но даже не указывает, с какой коронарной артерией это связано. В отличие от депрессии индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST является относительно специфичным при определении зоны ишемии и КА, которая может быть причиной этой ишемии.

Косовосходящие сегменты ST

Депрессия переходной точки J относится к нормальным явлениям при максимальной ФН, а быстро косовосходящий сегмент ST (> 1 мВ/сек) со снижением менее чем на 0,15 мВ (1,5 мм) после точки J не должен рассматриваться как патологический. Однако иногда сегмент ST понижается на > 0,15 мВ (1,5 мм) па протяжении 80 мсек после точки J. Этот тип медленно косовосходящего сегмента ST может быть единственным ЭКГ-признаком у пациентов с диагностированным стенозирующим коронарным атеросклерозом и во многом зависит от электродов.

У пациентов с высокой вероятностью ИБС медленно косовосходящий сегмент ST с депрессией > 0,15 мВ (1,5 мм) на протяжении 80 мсек после точки J должен рассматриваться как патологический. Значение такой находки у бессимптомных пациентов или лиц с низкой вероятностью ИБС еще недостаточно изучено. Увеличение степени депрессии после точки J до > 0,2 мВ (2 мм) в течение 80 мсек у пациентов с медленно косовосходящим сегментом ST повышает специфичность показателя, но снижает чувствительность.

Индуцированный физической нагрузкой подъем сегмента ST может происходить в зоне ИМ с зубцом Q (Q-ИМ) или на неинфарцированном участке. Подъем на > 0,10 мВ (1 мм) нал точкой J, постоянный подъем > 0,10 мВ (1 мм) длительностью 60 мсек от точки J в течение трех последовательных сердечных циклов при стабильной изолинии следует расценивать как патологическую реакцию. Эти изменения наиболее часто встречаются у пациентов с передним ИМ, обследуемых вскоре после его развития, со снижением частоты определения к 6 под.

Все без исключения пациенты после ИМ со стресс-индуцированным подъемом сегмента ST имеют более низкую ФВ, более тяжелые нарушения сократимости стенок в покое и худший прогноз, чем пациенты без подъема. Подъем сегмента ST при нагрузке в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко указывает на ишемию миокарда. Индуцированный ФН подъем сегмента ST может иногда возникать у пациентов с возвратом к эмбриональному зубцу R после острого ИМ; клиническое значение такого наблюдения аналогично регистрации зубца Q.

Когда у пациента без ИМ во время ФИ происходит подъем сегмента ST в отведении, где не регистрируется зубец Q, этоследует рассматривать как признак трансмуральной ишемии, вызванной коронарным вазоспазмом или выраженной окклюзией артерий. Такое встречается относительно нечасто: у = 1% пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом. ЭКГ-признак в виде подъема сегмента ST достаточно специфично указывает па «заинтересованную» КА, и перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно выявляет дефект перфузии в бассейне этой КА.

meduniver.com

Анализ сегмента ST при ХМ

Использование ХМ для документирования ишемических изменений миокарда по изменениям сегмента ST впервые было предпринято еще в первых исследованиях Холтера. Однако корректная интерпретация изменений сегмента ST остается актуальной проблемой до сегодняшнего дня.

интерпретации характера изменения сегмента ST. При анализе сегмента ST морфология комплекса QRS-T должна быть тщательно рассмотрена для того, чтобы убедиться, что он доступен для интерпретации с целью выявления ишемических изменений.

Ритм должен быть нормальным, синусовым. Исходное смещение сегмента ST не должно превышать 0.1 мВ, а по морфологии он должен быть немного косовосходящим с положительным зубцом T. В случае сегмента ST с уплощенным или отрицательным зубцом T также возможна интерпретация, следует избегать как нормы случаев: косонисходящего или корытообразного смещения сегмента ST. Для адекватной оценки сегмента ST высота зубца R в мониторируемом отведении должна быть ≥10 мм. Пациенты, у которых в 12 общепринятых отведениях ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), предвозбуждение, блокада левой ножки пучка Гиса или неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения с задержкой ≥0.10 секунд, не подходят для оценки ишемии миокарда методом ХМ.

Отведение, выбираемое для мониторинга ишемии при ХМ, не должно иметь зубца Q длительностью ≥0.04 сек и выраженного исходного смещения сегмента ST. Смещение сегмента ST при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть нтерпретировано, особенно в левых прекордиальных отведениях. Лекарственная терапия, например дигоксином и некоторыми антидепрессантами, может приводить к деформации сегмента ST и мешать точной интерпретации смещений сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек. после точки J для выявления смещения сегмента ST.

Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1).

Следует отметить, что ряд исследователей предпочитают, чтобы интервал между эпизодами был, по меньшей мере, в 5 минут. Руководство АСС/АНА рекомендует использовать 5-минутный интервал между эпизодами, потому что суммарная продолжительность конца одного эпизода и начала другого должна составить более 1 минуты, чтобы они были физиологически различимы.

Во время использования функции «суперимпозиции», система показывает нормальные комплексы, служащие для измерения сегмента ST. Величина смещения сегмента ST и наклон сегмента ST обычно идентифицируются и представляются как часть суточного тренда. Эпизоды смещения сегмента ST характеризуются путем идентификации времени начала и конца эпизода, степени смещения, ЧСС до и во время эпизода. Типичные фрагменты ЭКГ во время смещения сегмента ST в реальном времени могут быть приведены в окончательном заключении.

Основными используемыми в практике критериями выявления ишемии миокарда при ХМ являются критерии Kodama Y et al., полученные при обследовании 12 тысяч больных ИБС и Ellestad M, et al., более часто применяемых при стресс тестах, но используемых и при ХМ– ЭКГ.

Критерии Kodama для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.

1. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мв в точке, отстоящей на 80 мс от точки J и длящееся не менее 1 минуты. (Для мужчин чувствительность критериев составляет 93,3%, специфичность 55,6%, для женщин – 66,7% и 37,5% соответственно).

2. Элевация сегмента ST на 0,1 мВ длительностью 80 мс от точки J.

3. Эпизоды элевации ST и депрессии сегмента ST.

4. Индекс ST/ ЧCC равный 1,4 мВ/уд/мин. (Чувствительность выявления ишемии 80%, специфичность 64,7%).

Критерии Ellestad для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.

1. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, длящаяся 80 мс после окончания комплекса QRS. Cнижение точки J должно достигать не менее 1 мм.

2. Косовосходящая медленная депрессия сегмента ST, длящаяся не менее 80 мс от точки J, сегмент ST удаленный от нее на 80 мс, должен быть снижен не менее чем на 2 мм.

Наблюдения показали, что эпизоды элевации сегмента ST имеют сходные характеристики с эпизодами депрессии сегмента ST по их длительности, ЧСС во время этих эпизодов. Циркадным изменениям подвергается не только частота сердечных сокращений, но и сегмент ST.

Установлено, что днем и утром сегмент ST при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с депрессией точки J. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента ST в результате вагусного воздействия. Циркадные изменения сегмента ST связывают также c изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса. Депрессия сегмента ST является фактором высокого риска развития коронарной болезни и требует дальнейшего наблюдения за пациентом. По данным одних и тех же авторов частота выявления отрицательных зубцов Т несколько выше, чем регистрация депрессии ST.

Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно- негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ:

1. Позиционные изменения сегмента ST;

3.Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями;

4. Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;

5. Нарушения внутрижелудочкового проведения;

6. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка;

7. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии;

8. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;

9. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений;

10. Неадекватное формирование отведений для записи;

11. Некорректная калибровка отведений;

12. Неадекватная точность записи

13. Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST;

Все эти причины должны учитываться при интерпретации изменений сегмента

ST, выявленных при ХМ.

Анализ зубца Т при ХМ имеет меньшее значение, чем анализ сегмента ST.

Изменения зубца Т носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб. Изменения ST часто очень лабильны из-за меняющегося функционального состояния миокарда, связанного с различной частотой сердечных сокращений.

Степень депрессии или элевации сегмента ST в норме может достигать диагностически значимого уровня. В целях дифференциальной диагностики необходимо, как это указывалось выше, сопоставление с частотой ритма сердечных сокращений. При тахикар-дии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия ST со снижением точки j более 1 мм. При резкой брадикардии часто выявляется элевация ST также более 1 мм. То же относится к изменениям ST при синдроме ранней реполяризации. В практической работе сдвиги ST изучаются по трендам ST с подтверждением их на страничном раскрытии ЭКГ в моменты депрессии. При автоматическом анализе ST в холтеровских системах вместо точки J оцениваться точка, отстоящая на определенном расстоянии от начала комплекса QRS, например на 80 или 60 мсек, и еще одна точка, приходящаяся на волну Т. Последняя точка помогает сориентироваться в наклоне сегмента ST на удалении 65-75-80 мсек (в зависимости от предустановки) от начала отсчета.

scicenter.online

Смещение сегмента ST рассматривают как результат расстройства возбуждения вследствие повреждения отдельных отделов миокарда. Эти расстройства могут быть преходящими ( приступ стенокардии, ОКС с нестойким подъемом ST, предынфарктное состояние ), либо стойкими – (инфаркт миокарда – элевация, гипертрофия миокарда – Депрессия — состояние патологически сниженного на¬строения с негативной, пессимистической оценкой своего настоящего, прошлого и будущего.

Различают депрессию интервала ST как отраженные (реципрокные, дискордантные) изменения при поражении миокарда противоположных отделов. Например: депрессия ST в I стандартном, aVL, V2, V4 при инфаркте задней стенки левого желудочка и гипертрофию левого желудочка при гипертензивной болезни. В первом случае депрессия будет горизонтально направленной параллельно изолинии. При гипертрофии депрессия сегмента будет косонаправленной, менее выражена начиная от зубца S и более выражена по мере приближения к зубцу Т. В результате такой депрессии вместе с первой ( отрицательной ) фазой зубца Т он ( сегмент ) образует неравнобедренный треугольник, форма которого напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Разница в том, что при блокаде комплекс QRS будет уширен (> 0,10 сек ). Еще одно отличие депрессии при гипертрофии от депрессии реципрокной – она стойкая и не изменяется в ближайшее время под действием медикаментов: проведение терапии антикоагулянтами, тромболитиками, нитроглицериновой пробы, после купирования приступа стенокардии и т. д.

Многолетний опыт работы кардиологической службы скорой помощи г. Екатеринбурга ( в 2010 году исполнилось 50 лет ) убедил нас в том, что если на ЭКГ, снятой на фоне болевого приступа или тотчас после него, имеются даже незначительные изменения, в частности, сегмента ST, то они заслуживают самого серьезного внимания, пусть даже эти смещение 1 – 2 мм., хотя это и противоречит высказываниям авторов многих руководств по ЭКГ. Замечание касается, прежде всего, диспозиции сегмента ST, когда еще нет классического его подъема, но он уже и не горизонтален. Начальная часть сегмента – точка J находится на или почти на изолинии, но конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т, из-за чего зубец Т виден не так отчетливо, углубление между ним и конечной частью сегмента представляется сглаженным. Как подтвердили наши многолетние наблюдения, (В.А.Фиалко, В.И.Белокриницкий), продолженные позже нашими врачами-интернами, указанные изменения следует рассматривать как самые ранние проявления ишемии миокарда, которая может быть преходящей ( Рис. 19). Мы назвали этот феномен «косовосходящий ST». Под влиянием адекватной терапии такое смещение может претерпеть обратное развитие, т. е сегмент ST станет изоэлектричным, в тех же случаях, когда патологический процесс предотвратить не удастся, мы получим классическую картину инфаркта миокарда с элевацией, реципрокными изменениями и т. д. Поэтому игнорирование описанных изменений так называемых, «малых признаков» может привести к наступлению катастрофы.

Тем не менее. В.В.Мурашко, А. В. Струтынский приводят данный малый признак как вариант нормы [ 12 ]. Косовосходящий сегмент ST приводит и Эмфизема, [зэ] -ы; ж. Избыточное содержание воздуха в каком-л. органе или ткани. От греч. emphysima — вздутие, наполнение воздухом.

«>внимание прежде всего на жалобы, сравнить данный приступ с имевшими место ранее, т. е на то, что называется анамнезом приступа, а не сосредоточивать внимание на подсчете миллиметров элевации, превышает ли она пресловутые границы нормы или нет. Одна студентка на зачете по циклу СМП рассказала, что была свидетелем того, как молодой дежурный врач одной из клинических больниц города отказывала в приеме больной у бригады скорой помощи ( студентка дежурила в составе этой бригады ), аргументируя свой отказ тем, что элевация сегмента ST не превышала 2-х мм !. «Почтение» к пресловутым миллиметрам приводит к ошибкам, которые на догоспитальном этапе обходятся больным иногда довольно дорого. А врач, совершивший диагностическую, а возможно, вслед за ней и тактическую ошибку, при разборе на ЛЭК, в свое оправдание заявляет, что так написано в руководствах. Вот, что бывает, когда вместо углубленного анализа, логического осмысления всех полученных данных, включая и данные ЭКГ, при главенствующей роли клинической картины – учат считать миллиметры.

Такие высказывания врача нуждаются в комментариях. Конечно, хорошо, что врачи читают монографии, в которых сейчас нет недостатка. Но они написаны разными авторами, взгляды которых могут не совпадать. Такая же ситуация имеет место, когда врачи проходят усовершенствование в различных ГИДУВ,ах: разные школы, разные взгляды.

Поэтому руководствоваться в работе нужно не той информацией, которую вы получили из монографий или лекций – сегодня одна, завтра другая, а теми принципами, которые приняты в Вашем учреждении и утверждены стандартами ( протоколами ).

Нам думается, что тезис о допустимом пределе элевации сегмента ST правильно было бы изложить в следующей редакции:

« Если у пациента без каких-либо жалоб, подчеркнем — без каких- либо жалоб, при ЭКГ- обследовании, как случайная находка будет зарегистрирована небольшая элевация сегмента ST с элевацией точки J, или без нее, только в этом случае подобная картина может не вызывать тревогу. Но если врач скорой помощи, поликлиники, приемного отделения стационара при обследовании больного по поводу жалоб на боли в грудной клетке, эпигастрии, спине, в области сердца, на фоне гипертензивного криза с одышкой или без нее, при диффдиагностике с радикулалгиями обнаружит даже незначительную элевацию, или т. н. феномен «косовосходящий ST», со смещением точки J или без смещения, особенно, если этих признаков не было на предыдущих электрокардиограммах — полученные данные в сочетании с клинической манифестацией следует рассматривать как самые ранние проявления ОКП с принятием соответствующих мер – надежное обезболивание, проведение терапии дезагрегантами , антикоагулянтами , госпитализация.

«>диагноз не подтвердится, никакие претензии предъявляться врачу не должны при условии, что в карте вызова убедительно описан ход рассуждений, из которых эксперту будет ясно, почему врач пришел к такому диагнозу.

Постараемся проиллюстрировать сказанное примерами, взятыми из многолетнего опыта кардиологической службы скорой помощи нашего города.

На рис.21 «А» представлена ЭКГ больного О. 56 лет, записанная кардиологической бригадой при первом выезде.

В грудных отведениях отчетливо виден описанный феномен, когда еще нет выраженной элевации сегмента ST, но он и не изоэлектричен, его конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т. ( См. выше ). Для наглядности рядом, в рамке приведен рисунок из монографии В.В Мурашко и А.В.Струтынского [ 12 ], который трактуется как вариант нормы. Данная ЭКГ, в сочетании с клинической картиной была интерпретирована как проявление острой коронарной патологии. Больному был введен Гепарин. 1. Полисахарид, образованный остатками глюкуроновой к-ты и глюкозамина; содержится во внеклеточном веществе печени, лёгких, артериальных стенок; антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает склеивание тромбоцитов, повышает сосудистую проницаемость; стимулирует коллатеральное («обходное») кровообращение, оказывает спазмолитическое действие; компонент т. н. против свёртывающей системы крови.

«>гепарин , он был госпитализирован. На следующей ЭКГ, снятой через сутки, в стационаре заметно приближение сегмента к изолинии, ЭКГ записана вне болевого приступа.

«>электрокардиограмма (больной Г. 53 лет) представлена на рисунке 22 «Б», с той лишь разницей, что развитие патологического процесса предотвратить не удалось и на повторно записанной кривой через сутки ( больной также в стационаре ) мы получили убедительную картину инфаркта миокарда. Анализ приведенных изменений, по нашим данным они встретились в 26, 8 % случаев, позволил сделать вывод о том, что

описанные изменения при наличии патогномоничной клинической картины, правомерно рассматривать как наиболее ранние проявления ОКП, игнорирование которых может привести к наступлению катастрофы.

И вот еще один пример.

«>иррадиация под левую лопатку. Усиливаются при движении, глубоком дыхании. Боли беспокоят три дня, больной делали прогревание, принимала ибупрофен. Раньше боли были слева, сегодня появились в правой половине грудной клетки. В анамнезе – остеохондроз грудного отдела позвоночника. Данные объективных измерений: число дыханий – 18 в 1 мин., число сер

дечных сокращений – 74 в 1 мин., АД – 140/ 90 мм.рт.ст. Больной была снята электро

«>кардиограмма ( см. рис. 23 ). Заключение: Синусовый ритм, 85 уд. в 1 мин., горизонтальная электрическая ось сердца, диффузно-дистрофические изменения в миокарде. Единичные желудочковые экстрасистолы.

«>невралгия . Помощь больной не оказывалась ( в соответствии с выставленным диагнозом ). Освобождение бригады – 8час. 49 мин. На вызове врач находился – 28 минут. В 9 часов 52 минуты поступает повторный вызов. Бригада, прибывшая без опоздания, констатировала смерть до прибытия.

«>анамнез , который у больной в 83 года нельзя исключить. По сути нет анамнеза приступа, не выяснено, бывали такие приступы раньше, принимала ли больная нитроглицерин и каков эффект. Не предпринята попытка проведения дифференциальной диагностики между ИБС и остеохондрозом, «которые не исключают обе эти патологии, а могут сосуществовать у одного больного взаимовлияя друг на друга», Б.П.Кушелевский, А.Н.Кокосов, цитир. по [20]. Прошло мимо внимания врача и то обстоятельство, что сегодняшний приступ характеризовался изменением локализации боли, что как известно, всегда должно настораживать врача, так как является диагностическим критерием, на это указывал в своих работах еще профессор Б. П. Кушелевский в середине прошлого века ! На электрокардиограмме отчетливо виден уже упоминавшийся феномен «косовосходящий сегмент ST, в отведениях V2 и V3, ( особенно выражен в V2 ). Сегмент ST не выше изолинии, но он и не горизонтален, а стремится к слиянию с зубцом Т, почему последний хуже контурируется. Точка J находится на изолинии. Никакие пресловутые «миллиметры» здесь не играют роли, налицо ранние проявления ишемии миокарда, которые и привели больную к гибели ( как известно, от остеохондроза больные не умирают ). Остался без внимания еще один признак: в отведении aVL хорошо заметна зазубренность зубца R, которая, как известно, является прогностически неблагоприятным признаком грядущего разрыва миокарда. Этим признаком можно было бы пренебречь, если бы больная осталась жива. Однако здесь есть основания придать ему значение, что должен был сделать врач, анализируя ЭКГ, имея в виду углубленный анализ полученных данных, увязывая их с клинической картиной. В разобранном примере налицо поверхностный, формальный подход к выполнению стандарта (ЭКГ-обследование ) без вдумчивого анализа, ( безликое, ни о чем не говорящее в данной ситуации так наз. заключение: «Диффузно-дистрофические изменения в миокарде», что и привело к драматическому финалу. Для «любителей» ставить диагноз «Остеохондроз», вместо вдумчивого проведения дифференциальной диагностики с ИБС, уместно привести следующее высказывание:

«Врач должен помнить . При наличии в анамнезе проявлений ишемической болезни сердца ( ИБС ) или атеросклеротического поражения сосудов любой локализации ишемия лежит в основе кардиалгии более, чем в 90 % случаев, вне зависимости от возраста» [ 19 ].

«>возраст больного дает основание к такому предположению.

На одном из занятий по циклу СМП, после демонстрации разобранного выше примера студенты задали вопрос: «Почему же нам об этом не рассказывают на клинических кафедрах ?». Ответ лежит на поверхности: подобные примеры, как и быструю динамику показателей под влиянием активной терапии в острейшем периоде можно наблюдать только на этапе скорой помощи. Именно в этом и состоит интерес к изучению догоспитального этапа.

И не случайно возможность изучения этого этапа на уровне близком к клиническому, появилась только с созданием специализированных бригад.

www.03-ektb.ru

Интерпретация изменений сегмента ST

Выбор отведения. Наиболее высокое качество результатов при проведении пробы с нагрузкой достигается при использовании 12-канальной регистрации ЭКГ. Отведение У5 является наиболее информативным. У пациентов без предшествующего ИМ с нормальной ЭКГ в покое депрессия сегмента SТ, индуцированная нагрузкой, ограничивающаяся нижними отведениями (III, aVF) , имеет небольшую диагностическую значимость.

Косовосходящая депрессия SТ.

Пациенты с косовосходящей депрессией сегмента SТ со скоростью подъема менее 1 мВ/с имеют высокую вероятность ИБС. Однако основным критерием положительного теста является горизонтальная или косонисходящая депрессия или элевация сегмента SТ на 1 мм в течение >60—80 мс после конечной части комплекса QRS; большинство опубликованных исследований основываются именно на этих критериях.

Реполяризация предсердий. Волны реполяризации предсердий направлены противоположно зубцу Р и могут наслаиваться на сегмент SТ и зубец Т. Усиленная реполяризация предсердий может привести к косовосходящей депрессии сегмента SТ при отсутствии ишемии. У пациентов с ложноположительным результатом теста имеют место: высокий порог нагрузки и высокая пороговая ЧСС, отсутствие боли при физической нагрузке, заметная косонисходящая депрессия сегмента РЯ в нижних отведениях. Эти данные о реполяризации предсердий впервые были представлены в 1999 г. в рекомендациях по проведению нагрузочных проб ЛСС/ЛНЛ.

Элевация сегмента SТ. На ЭКГ покоя в норме элевация сегмента SТ (кроме отведений аУЯ и V!) — редкое явление, может быть следствием трансмуральной ишемии вследствие спазма или критического повреждения венечных артерий, значительно повышает вероятность возникновения аритмии и свидетельствует о локализации ишемии. При наличии на ЭКГ в покое зубца б у пациента, перенесшего ИМ, клиническое значение элевации сегмента SТ неоднозначно. Одни исследования показывают, что это возникает при нарушениях движения стенок миокарда; другие это оценивают как маркер остаточной жизнеспособности миокарда в инфарцированной зоне.

Изменения зубца R. Существует множество факторов, способных повлиять на изменения зубца R в ответ на физическую нагрузку, поэтому его изменения не имеют диагностической ценности.

Компьютерная обработка ЭКГ. Хотя компьютерная обработка может оказаться полезной, в некоторых случаях она приводит к ложноположительной оценке депрессии сегмента SТ. Чтобы избежать этого, врач должен сравнивать необработанную ЭКГ со всеми усредненными компьютером данными.

Холтеровское мониторирование

Cohn). С помощью холтеровского мониторирования у больных ИБС возможна регистрация суточных ритмов ишемической активности. Использование холтеровского мониторирования позволяет выявить ишемию миокарда у больных, которые не в состоянии выполнять тесты с физической нагрузкой (физический статус, заболевания периферических сосудов, выраженная легочная патология и т.д.), а также в некоторых особых условиях, например во время психоэмоционального стресса. Вместе с тем, необходимо отметить, что изменения ЭКГ, зарегистрированные во время холтеровского мониторирования, имеют реальное значение только у больных с верифицированной ИБС и только при условии их соответствия критериям, принятым для холтеровского мониторирования. Кроме того, холтеровское мониторирование не может выступать как самостоятельный метод для установления диагноза ИБС.

Особое место занимает холтеровское мониторирование ЭКГ в диагностике вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Как правило, болевые приступы, вызванные коронароспазмом, кратковременные, имеют спонтанный характер, на ЭКГ проявляются элевациями сегмента ST и возникают в состоянии покоя, чаще ночью. В связи с указанными особенностями вазоспастической стенокардии для визуализации изменений на ЭКГ и документального подтверждения диагноза наиболее целесообразно использовать холтеровское мониторирование.

Метод холтеровского мониторирования играет важную роль для контроля эффективности и коррекции терапии ИБС. Динамика показателей при мониторировании ЭКГ дает возможность оценить эффективность и безопасность лекарственных препаратов, позволяет фиксировать некоторые побочные эффекты. Данные холтеровского мониторирования могут быть использованы для оценки результатов хирургического лечения коронарной недостаточности (рис. 3.4).

Показания к проведению холтеровского мониторирования

При необходимости стратификации риска у больных ИБС (со стабильной, нестабильной стенокардией, ИМ) показано проведение холтеровского мониторирования для объективизации клинического состояния — определение «тотального бремени ишемии». Для диагностики ишемии миокарда у больных ИБС использование метода холтеровского мониторирования ЭКГ наиболее обосновано и показано в следующих случаях:

• Больным с наличием бессимптомных транзиторных депрессий сегмента SТ во время нагрузочных проб и на ЭКГ покоя — для объективизации клинического статуса.

• Больным, перенесшим безболевую форму ИМ.

• Больным с верифицированной безболевой формой ИБС.

• Для уточнения диагноза «вазоспастическая стенокардия» (стенокардия Принцметала).

• Для оценки результатов лечения и коррекции терапии.?

Критерии ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования. Чувствительность и специфичность метода

Учитывая особенности метода холтеровского мониторирования, с его помощью можно диагностировать транзиторные ишемические изменения, сопровождающиеся стенокардией или ее эквивалентами, а также бессимптомные изменения, возникающие у больных с документированной ИБС. Диагностика эпизодов ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ возможна только при наличии нормального синусового ритма и при отсутствии исходных изменений графики конечной части желудочковых комплексов.

Как критерии ишемии миокарда приняты изменения на ЭКГ в виде смещений сегмента SТ относительно изолинии.

Характеристики ишемической депрессии сегмента SТу больных ИБС (формула 1х1х1) следующие:

1. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ не менее 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки J.

2. Продолжительность эпизода депрессии сегмента SТ не менее 1 мин.

3. Временной интервал между двумя подобными эпизодами не менее 1 мин.

Диагностическая ценность метода определяется его чувствительностью и специфичностью. Для холтеровского мониторирования эти показатели значительно варьируют и во многом зависят от контингента обследуемых пациентов. В одном из первых исследований, посвященных этому вопросу, чувствительность метода, основанная на оценке депрессии сегмента SТ, составила 62%, специфичность — 61%. Известны работы, в которых указанные показатели были значительно выше — >80% (Коёаша У). По результатам холтеровского мониторирования у 12 тыс. пациентов чувствительность и специфичность депрессии сегмента SТ определены как 93,3 и 55,6% соответственно для мужчин, 66,7 и 37,5% — для женщин.

Вопрос относительно количественных и качественных характеристик элевации сегмента SТ как критериев ишемии миокарда при холтеровском мониторировании в настоящее время окончательно не решен. Учитывая параметры ЭКГ, элевация сегмента SТ отражает трансмуральную ишемию миокарда, связанную, как правило, с окклюзией коронарной артерии за счет атеротромбоза или вазоспазма. Продолжительность элевации, ее форма, амплитуда и динамика зависят от причины, ее вызвавшей. Однако элевация сегмента SТ не является абсолютно специфическим признаком ишемии миокарда и может быть обусловлена целым рядом других причин. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют общепринятые количественные критерии оценки ишемической элевации сегмента SТ. Предлагалось считать значимой элевацию с амплитудой сдвига SТ над изолинией 0,1—0,3 мВ. В одном из наиболее масштабных исследований У Коёаша оценивал диагностическую значимость элевации сегмента SТ в сочетании с такими показателями, как чередование во время холтеровского мониторирования эпизодов элевации с эпизодами депрессии SТ и значение индекса SТ/ЧСС — 1,4 мкв/уд./мин. Значимой считалась элевация сегмента SТ на 0,1 мВ продолжительностью 80 мс от точки J. В результате авторы получили довольно высокие показатели чувствительности и специфичности метода — 80 и 64,7% соответственно.

Ишемия миокарда при холтеровском мониторировании

Для интерпретации изменений сегмента SТ во время холтеровского мониторирования ЭКГ некоторые исследователи предлагают использовать критерии, принятые для проведения нагрузочных проб.?

Методика проведения холтеровского мониторирования

Для диагностики ишемических изменений холтеровское мониторирование ЭКГ проводят по стандартным методикам. Как правило, используют системы, регистрирующие ЭКГ в 2 или 3 отведениях. Считается, что с помощью 2 отведений, расположенных на передней поверхности грудной клетки, удается зарегистрировать более 40% изменений на ЭКГ. Увеличение количества отведений способствует повышению информативности метода по выявлению ишемии миокарда. Перспективным техническим решением считается применение ортогональных отведений ЭКГ по Франко. Варианты расположения электродов зависят от типа аппарата для мониторирования, однако наиболее часто используют пары модифицированных отведений У5-У1 У5-AVF. Продолжительность холтеровского мониторирования определяется задачами исследования. Для оценки изменений сегмента SТ считается достаточным 24-часовое мониторирование ЭКГ, для оценки эффективности терапевтических мероприятий — 48-часовое. Некоторые исследователи для повышения достоверности результатов предполагали увеличить продолжительность мониторирования до 72 ч. Адекватная оценка результатов холтеровского мониторирования невозможна без дневника пациента, в котором отражена физическая активность больного в течение суток, зафиксированы приступы стенокардии, другие жалобы, обозначено время приема лекарственных средств и т.п.

Крайне важно тесное сотрудничество врача и пациента при проведении холтеровского мониторирования для диагностики безболевых форм ишемии миокарда. Пациента следует четко проинструктировать относительно внимательной регистрации в дневнике приступов стенокардии, поскольку неотмеченные в дневнике приступы могут неправильно трактоваться как эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС определяют следующие показатели:

• Суммарное количество ишемических эпизодов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые сопровождались ангинозным синдромом, и безболевые изменения — депрессии и элевации сегмента SТ).

• Суммарную (за весь период холтеровского мониторирования) продолжительность ишемии миокарда, в том числе и для бессимптомных изменений.

Последний показатель имеет важное прогностическое значение. Считают, что ишемия, продолжительность которой превышает 60 мин/сут, независимо от наличия стенокардии, повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности ИМ. Среди дополнительных показателей, которые характеризуют тяжесть состояния больного, можно назвать амплитуду сдвига сегмента ST и среднюю продолжительность ишемического эпизода. Необходимо также отмечать появление во время ишемии миокарда нарушений ритма сердца, что не только имеет важное диагностическое значение, но и позволяет дифференцировать аритмогенные изменения сегмента ST.

Повторное проведение холтеровского мониторирования позволяет контролировать эффективность терапии ИБС на основании динамики ЭКГ-показателей.

Как правило, учитывают их статистически достоверные различия.

Особенности интерпретации изменений ЭКГ, зарегистрированных при проведении холтеровского мониторирования

Клиническая интерпретация изменений сегмента ST, зарегистрированных во время холтеровского мониторирования, должна учитывать их неспецифический характер. В частности, смещение сегмента ST ниже изолинии возможно при гипервентиляции, гипертрофии желудочков сердца, пролапсе митрального клапана, вегетативной дисфункции, блокадах ножек пучка Гиса, WPW-синдроме, нарушениях электролитного и гормонального баланса. Динамика конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ может быть обусловлена различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, включая АГ, миокардит и перикардит, СН, кардиомиопатии. По результатам холтеровского мониторирования диагностически значимую депрессию сегмента ST отмечали у 1-50% лиц без кардиологической патологии. У практически здоровых обследуемых изменения ST—T зависят от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: влияние на позицию сердца изменений положения тела, психоэмоциональный статус, ваготония, курение.

Изменять график конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ могут некоторые лекарственные средства: сердечные гликозиды, блокаторы ?-адренорецепторов, антиаритмические препараты, трициклические антидепрессанты, некоторые цитостатики. Косовосходящая депрессия сегмента ST характерна при тахикардии. Выраженная брадикардия может сопровождаться некоторым подъемом сегмента ST над изолинией. Кроме того установлено, что сдвиги сегмента ST зависят от циркадных изменении тонуса вегетативной нервной системы на протяжении суток. Так, утром и днем за счет естественного повышения симпатического влияния сегмент ST может иметь вид косовосходящей депрессии со сдвигом точки J. В ночное время регистрируют седловидный подъем сегмента ST в результате вагусного влияния. Циркадные изменения сегмента ST могут сочетаться с изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса.

Анализ изменений зубца Т при оценке результатов холтеровского мониторирования

Анализ изменений зубца Т при холтеровском мониторировании имеет меньшее значение, чем сегмента ST. Его изменения носят неспецифический характер, значительно варьируют и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждают результаты функциональных проб. Поэтому оценка динамики зубца Т может быть использована только как дополнительный показатель в случае бессимптомных изменений или в качестве ЭКГ-характеристики ангинозного синдрома.

Связь изменений интервала ST—Tс болью

Как правило, болевой синдром развивается спустя некоторое время после появления изменений на ЭКГ. В некоторых случаях стенокардия может возникнуть одновременно с изменениями на ЭКГ или даже предшествовать им. Боль обычно проходит быстрее, чем исчезают изменения сегмента ST на ЭКГ, хотя бывают исключения, которые следует учитывать при анализе и интерпретации результатов холтеровского мониторирования.

«Немая» ишемия миокарда

Доказано, что «немая» ишемия миокарда является самостоятельным прогностически неблагоприятным фактором, связанным с увеличением количества коронарных осложнений и повышением частоты случаев сердечной смерти. Существует довольно высокая степень корреляции между количественными показателями холтеровского мониторирования и тяжестью поражения коронарного русла. Результаты холтеровского мониторирования существенным образом дополняют результаты нагрузочных тестов при оценке суммарного риска. Общепризнано, что динамика ЭКГ-показателей, характеризующих безболевую ишемию, отражает эффективность терапии ИБС.

ЭКГ-критерии для безболевой ишемии миокарда не отличаются от общепринятых и соответствуют формуле 1x1x1. Определенные вопросы возникают при определении по ЭКГ начала и окончания ишемического эпизода. Многие исследователи определяют продолжительность депрессии как общее время от ее начала до момента возвращения к изоэлектрической линии. Методически более оправдано за начало эпизода принимать депрессию, достигающую 1 мм, а за его окончание — уменьшение депрессии до уровня меньше 1 мм.

Несмотря на продолжительный период использования холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ИБС в клинической практике, вопрос относительно надежности определения «немой» ишемии по депрессии сегмента ST остается актуальным. Вместе с тем, необходимо отметить, что достоверность результатов холтеровского мониторирования зависит и от методологии проведения исследования. Адекватный подбор больных, учет показаний к проведению холтеровского мониторирования, которые соответствуют реальным возможностям метода, квалифицированная интерпретация полученных данных в значительной степени повышают достоверность результатов исследования. Анализ результатов холтеровского мониторирования с учетом данных других клинических и инструментальных исследовательских приемов также способствует повышению его информативности. В первую очередь это относится к результатам нагрузочных проб. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о высокой степени соответствия результатов холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.

Элевация сегмента ST

При проведении холтеровского мониторирования как проявление ишемии может рассматриваться дугообразная элевация сегмента ST y больных острым ИМ. Диагностические сложности возможны при наличии хронической аневризмы сердца, когда сдвиг сегмента ST носит постоянный характер — «застывшая кривая». Продолжительная дугообразная или седловидная элевация сегмента ST возможна при перикардите. Как правило, она сочетается с наличием отрицательного зубца Т. Иногда, при наличии плевроперикардиальных сращений, элевация сегмента ST может носить транзиторный характер и появляться при определенных положениях тела, например в положении лежа на правом боку. Для оценки сдвига точки J используют описанные ранее критерии. Седловидная элевация сегмента ST характерна также для синдрома ранней реполяризации и особой формы стенокардии — вазоспастической стенокардии Принцметала. В первом случае форма седловидной элевации имеет циркадный характер, больше выражена в ночные часы во время сна. Очень часто эту элевацию сегмента ST принимают за проявление спастической реакции коронарных сосудов. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что приступ стенокардии Принцметала — явление кратковременное, проходящее через несколько минут, часто сопровождается желудочковыми нарушениями ритма, в некоторых случаях тахикардией. Для синдрома ранней реполяризации и вагусных изменений сегмента ST характерна значительная продолжительность (на протяжении нескольких часов), причем последние появляются во время сна, сопровождают весь период сна и нормализуются или имеют тенденцию к снижению сегмента во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечают замедленную ЧСС.

Независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома количество эпизодов ишемии, регистрируемых во время холтеровского мониторирования, может оказаться решающим для определения прогноза при нестабильной стенокардии.

Депрессия сегмента SТ и аритмии

Депрессия сегмента SТ на ЭКГ может появляться в связи с нарушениями ритма: до, после или во время аритмических событий. Наиболее часто депрессию сегмента SТ регистрируют в связи с пароксизмами любой тахикардии. Морфологические характеристики сегмента SТ (как правило, косовосходящая депрессия), а также временная связь с аритмией позволяют довольно легко дифференцировать ритмозависимые изменения ЭКГ.

Ошибки в автоматическом измерении сдвигов сегмента SТ

Приведенные ранее критерии ишемии миокарда определены для визуальной оценки ЭКГ. Однако при автоматическом анализе ЭКГ во время холтеровского мониторирования ошибки при измерении сдвигов сегмента SТ неизбежны. Поэтому для повышения качества диагностики ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования необходим обязательный визуальный контроль ЭКГ-изменений, в том числе при использовании аппаратов с автоматическим анализом записи. Наиболее часты ошибки, связанные с плохим качеством записи. Эти ошибки возникают как при автоматическом компьютерном, так и при визуальном анализе ЭКГ. Их отмечают, в частности, в тех случаях, когда каждый следующий комплекс записывается на новом уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. При этом нет отчетливой связи с дыханием. Такие ошибки возникают при выполнении физической нагрузки во время холтеровского мониторирования. ЭКГ низкого качества, с большим количеством дополнительных осцилляций и артефактов часто регистрируют при отрыве электрода или пользовании радиотелефоном.

xn--80ahc0abogjs.com