Критерии депрессии по мкб-10

Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике.
Методическое пособие для врачей.

Г.В.Погосова
ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росздрава
Московский НИИ психиатрии Росздрава

Под редакцией:
Оганова Р.Г., академик РАМН, президент Всероссийского научного общества кардиологов
Краснов В.Н., профессор, председатель правления Российского общества психиатров

2. 3. Депрессивные расстройства

Проявления депрессивных и тревожных расстройств во многом схожи. По некоторым данным перекрест тревожной и депрессивной симптоматики доходит до 60-70%. Иными словами, у одного и того же больного могут присутствовать как симптомы депрессии, так и симптомы тревоги. В таких случаях говорят о смешанном тревожно-депрессивном расстройстве. У значительной части пациентов тревога хронологически предшествует депрессии, т. е. у них длительное время наблюдается недиагностированное и нелеченное тревожное расстройство, которое со временем осложняется депрессией. Показано, что генерализованное тревожное расстройство увеличивает риск развития первого депрессивного эпизода в 4-9 раз [47].

Депрессия — это расстройство, характеризующееся подавленным настроением и негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности, прошлого и будущего, снижением побуждений к деятельности. Наряду с данными психическими нарушениями или даже в первую очередь при депрессии страдают общесоматические, физиологические функции — аппетит, сон, уровень бодрствования, витальный тонус.

В МКБ-10 выделены 11 диагностических критериев депрессии, в т.ч. 3 основных (депрессивная триада) и 9 дополнительных (таблица 3). «Большую» депрессию (большой депрессивный эпизод) диагностируют при наличии у пациента в течение 2 недель и более как минимум двух основных и двух дополнительных критериев. Однако врачи общей практики, кардиологи чаще сталкиваются с менее выраженными депрессивными состояниями или так называемой «малой» депрессией. Для постановки диагноза малой депрессии достаточно наличия у больного подавленного настроения или снижения интересов, чувства удовольствия на протяжении 2 недель и более, а также любых двух критериев из числа дополнительных.

  • Подавленное настроение (на протяжении большей части дня)
  • Снижение интересов и способности испытывать удовольствие
  • Снижение энергичности, повышенная утомляемость
  • Снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться
  • Нарушения аппетита (с изменением массы тела)
  • Нарушения сна
  • Снижение полового влечения
  • Мрачное, пессимистическое видение будущего
  • Снижение самооценки и уверенности в себе
  • Идеи виновности
  • Суицидальные мысли, намерения, попытки
  • Наибольшие трудности вызывает установление диагноза именно легкой, маловыраженной депрессии, особенно у соматических больных. Дело в том, что при маловыраженной депрессии у пациентов отсутствуют характерные для «типичной» депрессии суицидальные мысли и намерения, идеи виновности. Диагностика затрудняется и тем, что многие симптомы депрессии и соматических заболеваний являются общими, например такие, как боли различной локализации, снижение работоспособности, утомляемость, снижение концентрации внимания и т.д. Иными словами, у соматических больных чаще всего наблюдаются атипично протекающие, маскированные, скрытые депрессии. При такой депрессии больные, как правило, не предъявляют собственно депрессивных жалоб: подавленное настроение, утрата интересов или чувства удовольствия. У них наблюдается обилие соматических и вегетативных жалоб. Чаще всего «масками» депрессии служат хронический болевой синдром, нарушения сна и аппетита, сексуальные дисфункции, повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности.

    Хронический болевой синдром встречается более чем у половины больных с маскированной депрессией. Боль может иметь различную локализацию. Для больных АГ с коморбидной депрессией наиболее характерны жалобы на головные боли, боли в спине. Иногда боль не имеет четкой локализации (болевые ощущения во всем теле) или носит мигрирующий характер. Боли чаще всего тупые, ноющие, они могут менять свою интенсивность; отмечаются часто, если не каждый день, то несколько раз в неделю, и беспокоят больных в течение длительного периода времени, например, нескольких месяцев. Для больных ССЗ и коморбидной депрессией очень характерны боли в области сердца, которые больные, а нередко и их лечащие врачи, трактуют как приступы стенокардии, несмотря на то, что эти боли не всегда обнаруживают параллелизм с какими-либо объективными признаками, например, изменениями ЭКГ в покое или во время нагрузочных проб.

    Очень характерны для больных маскированной депрессией различные нарушения сна. Больные могут отмечать трудности засыпания или, наоборот, повышенную сонливость. Частыми жалобами являются ранее пробуждение (в 3-4 часа утра), беспокойные сновидения, частые пробуждения несколько раз за ночь, чувство невыспанности: больной отмечает, что спал, но проснулся неотдохнувшим, разбитым.

    Характерны также нарушения аппетита и связанные с ними изменения веса тела. При типичной депрессии аппетит снижен, иногда в значительной степени, и больные отмечают существенное снижение веса > 5% от исходного. При атипичных депрессиях аппетит, наоборот, повышен, и, соответственно, отмечается увеличение веса (больше характерно для женщин).

    Большинство больных маскированной депрессией беспокоят повышенная утомляемость, слабость, сниженная физическая и умственная работоспособность. Отмечаются вялость, постоянно чувство усталости, нарушения концентрации внимания, затруднения при выполнении привычной работы, трудности при умственном труде сопровождаются снижением самооценки. Эти симптомы нередко становятся причиной ухода пациентов с работы или перехода на менее ответственную, более легкую работу. В то же время отдых не приносит удовлетворения, ощущения прилива сил. Чувство усталости носит стойкий характер и часто не зависит от тяжести нагрузки. Вызывают утомление обычные бытовые нагрузки, а у некоторых больных даже такие процедуры, как купание, умывание, одевание, причесывание. Постепенно интересы пациентов сужаются, они перестают испытывать удовольствие от того, что раньше всегда радовало — общения с близкими, любимой работы, интересной книги, хорошего кинофильма. Снижается общая активность и интерес к окружающему. При выраженной депрессии выявляются признаки психической и двигательной заторможенности.

    Многие больные депрессией испытывают различные проблемы в половой сфере. У мужчин отмечаются снижение либидо, нередко развивается импотенция. У женщин также снижается половое влечение, могут отмечаться нарушения менструального цикла неорганической природы, в т. ч. олиго- или дисменорея. Но чаще наблюдается акцентуированный предменструальный синдром с резким ухудшением настроения и общего состояния, а также обилием соматических жалоб за неделю до менструации.

    Для классической депрессии характерен особый циркадный ритм — большая выраженность всей симптоматики (снижение настроения, чувство усталости, соматические жалобы и пр.) в утренние часы. К вечеру состояние пациентов обычно улучшается. Необходимо отметить, что типичный суточный ритм депрессии наблюдается далеко не у всех пациентов, вместе с тем его наличие определенно свидетельствует о депрессивном расстройстве.

    Большой депрессивный эпизод у большинства больных завершается выздоровлением, однако у

    25% пациентов отмечается достаточно устойчивая остаточная симптоматика, чаще всего астеническая или соматовегетативная. У каждого третьего больного, перенесшего депрессивный эпизод, наблюдаются рецидивы заболевания. В таких случаях диагностируют рекуррентную форму депрессии, лечение которой является непростой задачей.

    Выбор адекватной медицинской тактики во многом зависит от степени тяжести депрессии. Различают:

    • депрессии легкие (субдепрессии) — симптоматика стертая, малой степени выраженности, чаще превалирует один депрессивный симптом. Собственно депрессивные симптомы могут быть маскированы соматовегетативными проявлениями. Незначительное влияние на профессиональное и социальное функционирование;
    • депрессии средней тяжести — симптоматика выражена умеренно, отчетливое снижение профессионального и социального функционирования;
    • депрессии тяжелые — присутствие большинства проявлений депрессивного симптомакомплекса, в т.ч. суицидальных мыслей и попыток, возможны психотические проявления (с бредовыми идеями вины). Выраженное нарушение профессионального и социального функционирования.
    • bono-esse.ru

      Депрессивное расстройство

      Справочник болезней

      Взрослые
      • Женщины.
      • Молодые, средний возраст.
      • Недоучившиеся, разведенные, безработные.
      • Хронические заболевания (рак, сердечная недостаточность . ).
      • Другие психические расстройства (включая злоупотребление психоактивными веществами).
      • Семейный анамнез психических расстройств.

      Беременность, послеродовой период
      • Низкая самооценка.
      • Нежеланная беременность.
      • Стресс, связанный с заботой о ребенке.
      • Пренатальная тревога.
      • Жизненный стресс.
      • Слабая социальная поддержка.
      • Отсутствие мужа, партнера.
      • Ребенок с трудным темпераментом.
      • Анамнез депрессии.
      • Предшествующая послеродовая депрессия.
      • Низкий социально-экономический статус.

      Пожилые, старики
      • Инвалидность.
      • Плохое состояние здоровья, связанное с соматическими болезнями.
      • Осложненная утрата.
      • Хронические нарушения сна.
      • Одиночество.
      • Анамнез депрессии.

      А. Соответствие общим критериям депрессивного эпизода:
      1. Депрессивный эпизод должен длиться ≥2 нед.
      2. В анамнезе никогда не было симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода.
      3. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому психическому расстройству.
      Б. Имеется ≥2 из следующих симптомов:
      1. Депрессивное настроение снижено до уровня, определяемого как явно ненормальное для пациента, отмечается большую часть дня почти ежедневно ≥2 нед и в основном не зависит от ситуации.
      2. Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного.
      3. Снижение энергичности и повышенная утомляемость.
      В. Дополнительные симптомы:
      1. Снижение чувства уверенности в себе и самооценки.
      2. Беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины.
      3. Повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение.
      4. Нарушения психомоторной активности с тревожным возбуждением или заторможенностью (субъективно или объективно).
      5. Нарушение сна любого типа.
      6. Изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.

      Для определения эпизода легкой степени необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥4 симптомов суммы критериев Б и В; для эпизода средней тяжести необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥6 симптомов суммы критериев Б и В; а для тяжелого эпизода необходимо 3 симптома из критерия Б и ≥8 симптомов суммы критериев Б и В.

      Ds: Рекуррентное депрессивное расстройство, легкий эпизод. [F33.0]

      Ds: Депрессивный эпизод, функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром. [F32.1]

      Ds: ИБС: Инфаркт миокарда (2015). Стабильная стенокардия II ФК. [I20.8]
      Сопутствующий Ds: Пролонгированная депрессивная реакция.

      Гетероциклические антидепрессанты
      • Амитриптилин 25–150 мг.
      • Имипрамин 25–150 мг.
      • Кломипрамин 25–150 мг.
      • Миансерин 30–60 мг.
      • Пипофезин 50–200 мг.

      Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
      • Пароксетин 20–40 мг.
      • Сертралин 50–100.
      • Флувоксамин 50–300 мг.
      • Флуоксетин 20–40 мг.
      • Эсциталопрам 10–20 мг.

      Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
      • Венлафаксин 37.5–225 мг.
      • Дулоксетин 60–120 мг.
      • Милнаципран 100 мг.

      Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы
      • Моклобемид 300 мг.
      • Пирлиндол 100–150 мг.

      Другие группы
      • Агомелатин 25–50 мг.
      • Вортиоксетин 10–20 мг.
      • Зверобой продырявленный 1 капсула.
      • Тразодон 50–400 мг.

      therapy.irkutsk.ru

      Критерии депрессии по мкб-10

      Критерии тяжести депрессивного эпизода по МКБ-10.

      Легкий. Необходимы по крайней мере 2 из 3-х типичных симптомов депрессии и дополнительно хотя бы 2 из других симптомов перечня «а – ж».

      Обеспокоенность этими симптомами; затруднение в выполнении обычной работы и социальной активности. Однако, вряд ли имеет место полное прекращение функционирования.

      Умеренный. Должны присутствовать, по крайней мере, 2 из 3-х типичных симптомов депрессии и дополнительно, по меньшей мере, 3 (а предпочтительнее 4) других симптомов из перечня «а – ж». Значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел и продолжении работы.

      Тяжелый без психотических симптомов. Присутствуют почти все 3 из типичных симптомов и дополнительно наличие 4 и более других симптомов из перечня «а – ж». При этом обязательные выраженная потеря самоуверенности или чувство никчемности или вины, в особо тяжелых случаях – суицид;

      значительное беспокойство (ажитация), либо выраженная заторможенность; почти постоянно наличие соматического синдрома.

      Социальная и домашняя деятельность может выполняться очень ограниченно или её выполнение маловероятно.

      Тяжелый с психотическими симптомами. Критерии, аналогичные тяжелому без психотических симптомов, дополняются наличием бреда, галлюцинаций, или депрессивным ступором. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих больному несчастий. Слуховые галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего содержания, обонятельные запахи гниющего мяса или грязи.

      Тяжелая двигательная заторможенность может развиваться в ступор.

      В оценке психотических вариантов депрессии в МКБ-10 вводится понятие конгруэнтных и неконгруэнтных настроению бреда и галлюцинаций. Так, к неконгруэнтным относятся аффективно нейтральные бредовые и галлбюцинаторные расстройства, например, бред отношения без чувства вины или обвинния; голоса, которые беседуют с больным о событиях, не имеющих эмоционального значения. Напомним, что с точки зрения нозологической отнесенности весьма сомнительным представляется рассматривать в рамках депрессивной фазы МДП бредовые идеи вне самообвинения и самоуничижения, слуховые галлюцинации, нигилистический вариант бреда Котара, а также ступор с онейроидными переживаниями (Нуллер Ю.Л., 1981).

      Характеристика большого депрессивного эпизода (БДЭ) в DSM-III-R:

      — Модальность ведущего аффекта не выделяется за исключением тоскливой депрессии, но без развернутого феноменологического описания тоскливого аффекта. В характеристике подавленного настроения входят такие определения как подавленность, грусть, безнадежность, сломленность, обескураженность, «на нулях» (down in the dumple). В некоторых случаях больной может отрицать наличие у себя подавленного настроения, но то, что он выглядит подавленным и печальным, может быть установлено по наблюдению других лиц.

      — Отмечается возможность постоянного присутствия потери интереса или удовольствия. Больной заявляет, что ему неинтересны занятия как прежде («Ему все равно»). При отсутствии жалоб со стороны пациента на утрату интересов и чувства удовольствия, члены семьи обычно замечают отчуждение больного от семьи и друзей, предание забвению тех занятий или развлечений, которые прежде были источником удовольствия.

      — Часто нарушен аппетит (обычно потеря аппетита), но возможны случаи с повышением аппетита. Выраженная потеря аппетита сопровождается значительной потерей веса (дети не набирают ожидаемого веса).

      — При нарушениях сна наиболее частой жалобой является бессонница, гораздо реже

      имеет место патологическая сонливость. Бессонница включает: трудность засыпания, пробуждение среди ночи и с трудом повторное засыпание, ранее утреннее пробуждение. В ряде случаев нарушение сна, а не подавленное настроение или потеря интереса и удовольствия является наиболее мучительным для пациента.

      — Психомоторное возбуждение проявляется неспособностью спокойно сидеть, постоянным хождением, заламыванием рук, потиранием, стремлением теребить волосы, одежду и другие предметы. Психомоторная заторможенность выражается в замедленной речи, длинных паузах перед ответом, вялой или монотонной речи, заметном уменьшении объема сказанного или молчании, а также замедленности моторики.

      — Почти постоянно присутствует понижение энергетического уровня, что проявляется в непроходящей утомляемости, даже в отсутствии физических усилий. Малейшее задание представляется трудным или невозможным для исполнения.

      — Чувство никчемности (Worthlessness) может колебаться от самоуничижения до

      полностью нереальной негативной оценки своего значения. Больной может упрекать себя за малейшие неудачи, которые он преувеличивает; ищет в окружении намеки в свой адрес, подтверждающие собственную негативную самооценку. Переживание вины может касаться как прошлых, так и настоящих событий и переживается как преувеличенная ответственность за некий несчастный или трагический случай, либо достигает степени бреда.

      — Частыми симптомами являются трудность концентрации внимания, замедленность мышления, нерешительность.

      — Типичными являются мысли о смерти. Больной может быть убежден, что ему следует умереть: суицидальные мысли с особым планом их осуществления или без них c попытками к самоубийству.

      Среди сопутствующих БДЭ расстройств перечисляются слезливость, тревога, раздражительность, навязчивости, чрезмерная озабоченность своим физическим здоровьем, приступы паники и фобии.

      depressiya.net

      Депрессия по МКБ-10

      Международная классификация болезней (МКБ) существует для того, чтобы вести статистические данные в области здравоохранения. В настоящее время действует МКБ 10-го пересмотра, в которую включены все существующие ныне заболевания: инфекционные болезни, заболевания эндокринной, нервной систем, органов дыхания, пищеварения и пр. Если говорить о психических нарушениях, то это разделы F00-F99, где можно встретить классификацию невротических расстройств, шизофрении, поведенческих симптомов, умственной отсталости и т.д. Сегодня речь пойдет конкретно о тех разделах, в число которых входит и такое заболевание расстройства настроения, как депрессия.

      F30-F39: классификация

      Депрессия по МКБ-10 входит именно в данный раздел, где находится список психических расстройств. Главным показателем такого блока являются заболевания, при которых изменение настроения человека, его эмоций склоняется в сторону депрессии. Существует и множество других симптомов, характерных для каждого недуга в отдельности. Еще одна особенность раздела состоит в том, что каждое заболевание имеет склонность к рецидивам, которые достаточно сложно спрогнозировать, ведь они зачастую не зависят от самого человека, но от происходящих вокруг него событий.

      Следует коротко рассмотреть и другие заболевания, включенные в список:

      • Маниакальный эпизод. Характеризуется приподнятым настроением, никак не связанным с существующими обстоятельствами. Кроме того, присутствует гиперактивность, пропадает потребность в полноценном сне, появляется завышенная самооценка.
      • Биополярное аффективное расстройство. Резкое повышение и снижение настроения, при которых наблюдаются симптомы депрессии и мании.
      • Депрессивный эпизод. Чувство уныния, уменьшение жизненной энергии, апатия к происходящим вокруг событиям.
      • Рекуррентное депрессивное расстройство. Серьезное расстройство психики, при котором депрессивные эпизоды регулярно повторяются, это и заторможенность, подавленное настроение, замедленные действия.
      • Аффективные расстройства. Могут длиться на протяжении долгого времени и сопровождать человека всю его жизнь, характеризуются сильной апатией, нетрудоспособностью.
      • Другие расстройства настроения. Есть и некоторые другие заболевания, которые входят в данную классификацию. Все они представляют собой стойкие нарушения психики, при которых некоторые эпизоды тяжелы, остальные – не слишком тяжелы.
      • Наша задача – подробно описать именно депрессивные расстройства, которые включены в данный раздел МКБ.

        Депрессивный эпизод

        Депрессия по МКБ – это серьезное психическое расстройство, развивающееся на фоне какой-либо определенной ситуации, стресса. Заболевание может быть нескольких степеней выраженности:

      • Легкая депрессия. Для этого вида характерны всего 2-3 выраженных симптома, как правило, это пониженное настроение, падение активности и невозможность получать удовольствие от жизни.
      • Эпизод средней или умеренной степени. В данном случае можно наблюдать более 4-х симптомов: уменьшение энергичности человека, нарушение сна, постоянное плохое настроение, снижение аппетита, низкая самооценка и т.п.
      • Эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами или без них. В таком случае человека постоянно размышляет о своей бесполезности, его посещают мысли о суициде, присутствует выраженная заторможенность, в самых тяжелых ситуациях – возникают бредовые идеи, галлюцинации.
      • Все эти степени включены в классификацию F32 по МКБ-10. В любом случае, при наличии подобных расстройств необходимо обратиться за медицинской помощью, причем рекомендуется сделать это как можно быстрее.

        Рекуррентное депрессивное расстройство

        Заболевание отличается от остальных видов депрессии часто повторяющимися эпизодами разной степени тяжести. Также характерны легкая, средняя и тяжелая степени развития болезни. Основные симптомы следующие:

      • Отсутствие удовольствия от той деятельности, которая ранее приносила радость.
      • Чувство вины и осуждение самого себя без видимой на то причины.
      • Неуверенность в себе и своих действиях.
      • Нарушение сна, наличие тревожных мыслей.
      • Снижение концентрации внимания.

      Такое состояние также может быть опасным для человека. Известны случаи, когда люди заканчивали жизнь самоубийством, так и не найдя выхода из сложившейся ситуации.

      Рекуррентное депрессивное расстройство должен лечить профессиональный психотерапевт после проведения качественной диагностики.

      Лечение депрессии

      Депрессия по МКБ-10 признана психическим расстройством официальной медициной, поэтому существуют и конкретные методы лечения данной болезни. Лечение должно быть комплексным с применением следующих препаратов и инновационных способов:

      1. Использование антидепрессантов, транквилизаторов и других успокаивающих средств.
      2. Когнитивная, рациональная и другие виды психотерапии, консультации с психиатром.
      3. Создание благоприятных условий для жизни человека. В некоторых случаях может понадобиться смена работы, удаление человека от бывшего круга общения.
      4. Здоровый образ жизни, соблюдение правильного режима труда и отдыха.
      5. Физиотерапия при депрессии. Сюда можно отнести и музыкотерапию, и лечебный сон, светотерапию и т.д.

      Врач назначает тот или иной метод лечения в зависимости от симптоматики, причин возникновения заболевания и степени его развития.

      Следует понимать, что классификация болезней разработана не просто так, она призвана обеспечить соответствующий уровень здравоохранения, чтобы медицина могла постоянно получать необходимые сведения о здоровье населения. Неудивительно, что и депрессия входит в этот список, ведь от нее страдают сегодня многие люди, не имея представления о том, что она лечится. Обязательно обратитесь к опытному специалисту, который подскажет верный способ лечения депрессии, и поможет навсегда избавиться от ее симптомов.

      psycholekar.ru

      F30 Маниакальный эпизод (наверх)

      Разделение аффекта и настроения обусловлено тем, что под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое находит отражение в поведении, под настроением понимается сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда, проявляется в поведении и может успешно скрываться. К кругу аффективных расстройств относятся такие синдромы, как сезонное изменение веса, вечерняя тяга к углеводам, предменструальные синдромы, часть подростковой агрессивности.

      Этиология и патогенез

      Эмоция проявляется в поведении, например мимике, позе, жесте, особенностях социальных коммуникаций, мышлении и субъективно описывается в структуре переживания. Когда над ней утрачивается контроль, она достигает степени аффекта и может привести к аутодеструкции (суицид, самоповреждение) или деструкции (агрессия). Аффективные расстройства (биполярные, рекуррентные, дистимические) имеют несколько звеньев этиологии и патогенеза:

      Генетической причиной заболеваний может быть ген в 11-й хромосоме, хотя существуют теории генетического разнообразия аффективных расстройств. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств.
      Биохимической причиной является нарушение активности обмена нейро-трансмиттеров, их число снижается при депрессиях (серотонин) и повышается при маниях, а также катехоламинов: дефицит катехоламинов отмечается при депрессиях.
      Нейроэндокринные причины проявляются в нарушении ритмики функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза, что отражается на ритме выброса релизинговых гормонов и мелатонина. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности ритм сна/бодрствования, сексуальной активности, еды. Эти ритмы систематически нарушаются при аффективных расстройствах.
      Теории утраты социальных контактов включают когнитивную и психоаналитическую интерпретацию. Когнитивная интерпретация основана на изучении фиксации депрессогенных схем типа: плохое настроение — я не могу ничего поделать — моя энергия падает — я бесполезен — настроение снижается. Эта схема отражается на личностном и социальном уровне. Стилистика депрессивного мышления предполагает отсутствие плана будущего. Психоаналитические концепции объясняют депрессию регрессией на нарциссизм и формированием ненависти к себе, нарцистические элементы обнаруживаются в самопрезентации и эксгибиционизме также при маниях.
      Причиной аффективных расстройств может быть негативный (дистресс) и позитивный (эустресс) стрессы. Серии стрессов приводят к перенапряжению, а затем истощению как последней фазе основного адаптационного синдрома и развитию депрессии у конституционально предрасположенных личностей. Наиболее значимыми стрессорами являются смерть супруга/супруги, ребенка, ссоры и утрата экономического статуса.
      Основой психобиологии аффективных расстройств является нарушение регуляции в спектре агрессивное — аутоагрессивное поведение. Селективным преимуществом депрессии является стимуляция альтруизма в группе и семье, очевидным преимуществом в групповом и индивидуальном отборе отличается и гипомания. Этим объясняется устойчивая цифра подверженности аффективным расстройствам в популяции.
      Распространенность

      Подверженность аффективным расстройствам составляет 1%, соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. У детей они встречаются редко и достигают максимума к возрасту 30-40 лет.

      Основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, уровня моторной активности, активности социального функционирования. Другие симптомы, например изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания самообвинения или переоценки, вторичны по отношению к этим изменениям. Клиника проявляется в виде эпизодов (маниакальных, депрессивных), биполярных (двухфазных) и рекуррентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. Между психозами отмечаются интермиссии без психопатологических симптомов. Аффективные расстройства почти всегда отражаются в соматической сфере (физиологические отправления, вес, тургор кожи, и т. д.).

      Главными признаками являются изменения аффекта или настроения, остальные симптомы выводимы из этих изменений и вторичны.

      Аффективные расстройства отмечаются при многих эндокринных заболеваниях (тиреотоксикозе и гипотиреозе), болезни Паркинсона, сосудистой патологии головного мозга. При органических аффективных расстройствах присутствуют симптомы когнитивного дефицита или расстройства сознания, что не характерно для эндогенных аффективных расстройств. Следует дифференцировать их и при шизофрении, однако при этом заболевании присутствуют другие характерные продуктивные или негативные симптомы, кроме того, маниакальные и депрессивные состояния обычно атипичны и ближе к маниакально-гебефренным или апатическим депрессиям. Наибольшие затруднения и споры возникают при дифференциальной диагностике с шизоаффективным расстройством, если в структуре аффективных расстройств возникают вторичные идеи переоценки или самообвинения. Однако при истинных аффективных расстройствах они исчезают, как только удается нормализовать аффект, и не определяют клинической картины.

      Терапия складывается из лечения собственно депрессий и маний, а также профилактической терапии. Терапия депрессий включает в зависимости от глубины широкий спектр препаратов — от флуоксетина, леривона, золофта до трицикли-ческих антидепрессантов и ЭСТ. Терапия маний складывается из терапии возрастающими дозами лития при контроле их в крови, применения нейролептиков или карбамазепина, иногда бета-блокаторов. Поддерживающее лечение осуществляется карбонатом лития, карбамазепином или вальпратом натрия.

      F30 Маниакальный эпизод

      Все подрубрики этой категории должны использоваться только для единственного маниакального эпизода.

      Легкая степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выражены, не сопровождаются бредом и галлюцинациями. Повышенное настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность, раздражительность, в сфере речи как повышенная разговорчивость с облегченностью и поверхностными суждениями, повышенная контактность. В сфере поведения отмечается повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, преступающие рамки морали. Субъективно ощущается легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности. Объективно увеличивается число социальных контактов и успешность.

      Парциальными симптомами скрытой мании могут быть моносимптомы следующего типа: расторможенность в детском и подростковом возрасте, уменьшение потребности во сне, эпизоды повышения творческой продуктивности с переживаниями вдохновения, булимия, повышение полового влечения (сатириазис и нимфомания).

      Основными критериями являются:

      1. Повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня.
      2. Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих:

      повышенная активность или физическое беспокойство;
      повышенная говорливость;
      затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;
      сниженная потребность в сне;
      повышение сексуальной энергии;
      эпизоды безрассудного или безответственного поведения;
      повышенная общительность или фамильярность.
      Дифференциальная диагностика

      Гипоманикальные эпизоды возможны при гипертиреозе, в этом случае они сочетаются с вегетативными реакциями, повышением температуры, заметен симптом Грефе, экзофтальм, тремор. Пациенты отмечают «внутреннюю дрожь». Гипомания может быть также на фазе пищевого возбуждения при анорексии или при примении лечения голоданием. При истинной гипомании аппетит, напротив, повышен. Гипомания характерна также при интоксикации некоторыми психоактивными веществами, например амфетаминами, алкоголем, марихуаной, кокаином, но в этом случае присутствуют другие признаки интоксикации: изменение размеров зрачков, тремор, вегетативная реакция.

      В терапии применяются малые и средние дозы карбоната лития, малые дозы карбамазепина.

      F30.1 Мания без психотических симптомов (наверх)

      Главным отличием от гипомании является то, что повышенное настроение сказывается на изменении норм социального функционирования, проявляется в неадекватных поступках, речевой напор и повышение активности не контролируются пациентом. Повышается самооценка, и высказываются отдельные идеи собственной значимости и величия. Возникает субъективное ощущение легкости ассоциаций, повышена отвлекаемость, краски окружающего мира воспринимаются более яркими и контрастными, различаются более тонкие оттенки звуков. Ускоряется темп течения времени, и значительно сокращается потребность во сне. Повышаются толерантность и потребность в алкоголе, сексуальная энергия и аппетит, возникает тяга к путешествиям и приключениям. Постоянна боязнь заражения венерическим заболеванием и попаданием в истории с непредсказуемыми последствиями. Благодаря скачке идей возникает множество планов, реализация которых лишь намечается. Пациент стремится к яркой и броской одежде, говорит громким и позже хриплым голосом, он делает множество долгов и дарит деньги едва знакомым людям. Он легко влюбляется и уверен в любви к себе всего мира. Собирая множество случайных людей, он устраивает праздники в долг.

      Главными симптомами мании являются следующие:

      Повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое является необычным для данного индивидуума. Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.
      Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то четыре):
      1) повышение активности или физическое беспокойство;
      2) повышенная говорливость («речевой напор»);
      3) ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»;
      4) снижение нормального социального контроля, приводяшее к неадекватному поведению;
      5) сниженная потребность во сне;
      6) повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);
      7) отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;
      8) опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;
      9) заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.

      Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).
      Дифференциальная диагностика

      Следует дифференцировать манию с аффективными расстройствами при болезнях зависимости (эйфория при употреблении кокаина, марихуаны), с органическими аффективными расстройствами и с маниакально-гебефренным возбуждением при шизофрении и шизоаффективных расстройствах. При интоксикационной эйфории в результате употребления кокаина отмечаются наряду с маникальным возбуждением соматические симптомы: головные боли, наклонность к судорогам, риниты, повышение АД, тахикардия, мидриаз, гипертермия, повышенное потоотделение. При интоксикационной эйфории в результате употребления марихуаны мания может протекать с невнятной речью, повышенной сухостью слизистых, тахикардией, деперсонализацией, расширением зрачков.

      Органические мании протекают с изменением сознания, выявляются неврологические и соматические нарушения, другие компоненты психоэндокринного синдрома, например когнитивное снижение. Маникально-гебефренное состояние в отличие от маниакального характеризуется не заражающим весельем, формальными расстройствами мышления (разорванность, аморфность, паралогическое мышление), дурашливостью, симптомами инстинктивного регресса (поедание несъедобного, искажение сексуального предпочтения, холодная агрессивность).

      Терапия

      В терапии используют большие нейролептики (тизерцин, аминазин), карбонат лития в возрастающих дозах с контролем уровня лития в плазме, а также карбамазепин.

      F30.2 Мания с психотическими симптомами (наверх)

      Клиника

      Выраженная мания с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичности, ценности. Галлюцинаторные оклики, подтверждающие значимость личности.

      Пятый знак в этой диагностической группе используется для определения соответствия бреда или галлюцинаций настроению:

      0 — с психотическими симптомами, соответствующими настроению (бред величия или «голоса», сообщающие больному о его сверхчеловеческих силах);
      1 — с психотическими симптомами, не соответствующими настроению («голоса», говорящие больному об эмоционально нейтральных вещах, или бред значения или преследования).

      Эпизод отвечает критериям мании, но протекает с психотическими симптомами, соответствующими и производными от повышенного настроения.
      Эпизод не отвечает критериям шизофрении или шизоаффективного расстройства.
      Бред (величия, значения, эротический или персекуторного содержания) или галлюцинации.

      Наибольшие трудности состоят в дифференциальной диагностике с шизоаффективными расстройствами, однако при этих расстройствах должны быть симптомы характерные для шизофрении, а бредовые идеи при них в меньшей степени соответствуют настроению. Однако диагноз можно рассматривать как начальный для оценки шизоаффективного расстройства (первый эпизод).

      Терапия предполагает сочетанное применение карбоната лития и нейролептиков (трифтазин, галоперидол, тизерцин).

      F30.8 Другие маниакальные эпизоды (наверх)

      F30.9 Маниакальный эпизод, неуточненный (наверх)

      F31 Биполярное аффективное расстройство (наверх)

      Расстройство, квалифицировавшееся ранее как маниакально-депрессивный психоз. Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых настроение и уровень моторной активности значительно нарушены — от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности. Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности или в интермиссию (ремиссию). Приступы имеют тропность к сезонам, чаще весеннее и осеннее обострение, хотя возможны и индивидуальные ритмы. Продолжительность интермиссий от 6 месяцев до 2-3 лет. Продолжительность маниакальных состояний от месяца до 4 месяцев, в течение динамики болезни продолжительность депрессий от месяца до 6 месяцев. Рецидивы могут быть примерно одинаковой продолжительности, но могут удлиняться при укорочении ремиссий. Депрессии носят отчетливо эндогенный характер: суточные колебания настроения, элементы витальности. При отсутствии терапии приступы имеют тенденцию к спонтанному обрыву, хотя они и более затяжные.

      По мере течения заболевания иногда наблюдается социальное снижение.

      Диагностика основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня моторной активности в следующих клинических вариантах:

      F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод (наверх)

      Эпизод с критериями гипомании.
      В прошлом хотя бы один аффективный эпизод с критериями гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

      F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов (наверх)

      Эпизод с критериями мании.
      В прошлом хотя бы один-другой аффективный эпизод, соответствующий критериям гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

      F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами (наверх)

      Текущий эпизод с критериями мании с психотическими симптомами.
      Бывший в прошлом хотя бы один-другой аффективный эпизод, соответствующий критериям гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.
      Пятый знак обычно используется для определения соответствия психотических симптомов настроению:

      0 — психотические симптомы, соответствующие настроению;
      1 — психотические симптомы, не соответствующие настроению.

      F31.3 Биполярные аффективные расстройства, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии (наверх)

      Эпизод с критериями депрессивного эпизода, легкой или умеренной тяжести.
      По крайней мере один аффективный эпизод в прошлом с критериями гипоманиакального или маниакального эпизода, или смешанного аффективного эпизода.
      Пятый знак использован для определения представленности соматических симптомов в текущем эпизоде депрессии:

      F31.4 Биполярное аффективное расстройство,
      текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
      (наверх)

      Эпизод с критериями тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов.
      В прошлом хотя бы один маниакальный или гипоманиакальный эпизод или смешанный аффективный эпизод.

      F31.5 Биполярное аффективное расстройство,
      текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
      (наверх)

      Эпизод с критерями тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами.
      В прошлом хотя бы один гипоманиакальный или маниакальный эпизод или смешанный аффективный эпизод.
      Пятый знак используется для указания на соответствие психотических симптомов настроению:

      0 — психотические симптомы, соответствующие настроению,
      1 — психотические симптомы, не соответствующие настроению.

      F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод (наверх)

      Эпизод характеризуется или смешанной или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.
      И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выражены по крайней мере две недели.
      В прошлом по крайней мере один гипоманиакальный или маниакальный эпизод, депрессивный или смешанный аффективный эпизод.

      F31.7 Биполярное аффективное расстройство, ремиссия (наверх)

      Состояние не соответствует критериям депрессии или мании любой тяжести или других расстройств настроения (возможно в связи с профилактической терапией).
      В прошлом хотя бы один гипоманиакальный или маниакальный эпизод и также, по крайней мере, еще один аффективный эпизод (гипомания или мания), депрессивный или смешанный.
      Дифференциальная диагностика

      Биполярное аффективное расстройство чаще дифференцируют с шизоаффективным расстройством. Шизоаффективное расстройство является преходящим эндогенным функциональным расстройством, которое также практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения сопровождают и протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении (F20). Эти симптомы не характерны для биполярного аффективного расстройства.

      Разделяется лечение депрессий, маний и профилактическая терапия приступов. Особенности терапии определяются глубиной аффективных нарушений и наличием других продуктивных симптомов. При депрессивных эпизодах используют чаще трициклические антидепрессанты, ЭСТ, лечение депривацией сна, растор-маживание закисью азота. При маниакальных эпизодах сочетания карбоната лития и нейролептиков. В качестве поддерживающей терапии: карбамазепин, вальпроат натрия или карбонат лития.

      F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства (наверх)

      F31.9 Биполярные аффективные расстройства, неуточненные (наверх)

      F32 Депрессивный эпизод (наверх)

      Факторы риска

      Факторами риска развития депрессии является возраст 20-40 лет, снижение социального класса, развод у мужчин, семейная история суицидов, утрата родственников после 11 лет, личностные качества с чертами тревожности, усердия и совестливости, стрессорные события, гомосексуальность, проблемы сексуального удовлетворения, послеродовой период, особенно у одиноких женщин.

      Клиника складывается из эмоциональных, когнитивных и соматических нарушений, в числе дополнительных симптомов также присутствуют вторичные идеи самообвинения, депрессивная деперсонализация и дереализация. Депрессия проявляется в снижении настроения, утрате интересов и удовольствия, снижении энергичности, а в результате в повышенной утомляемости и снижении активности.

      Депрессивный эпизод продолжается не менее 2 недель.

      Пациенты отмечают снижение способности к сосредоточению и вниманию, что субъективно воспринимается как затруднение запоминания и снижение успешности в обучении. Это особенно заметно в подростковом и юношеском возрасте, а также у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом. Физическая активность также снижена до заторможенности (вплоть до ступора), что может восприниматься как леность. У детей и подростков депрессии могут сопровождаться агрессивностью и конфликтностью, которые маскируют своеобразную ненависть к самому себе. Условно можно разделить все депрессивные состояния на синдромы с компонентом тревоги и без компонента тревоги.

      Ритмика изменений настроения характеризуется типичным улучшением самочувствия к вечеру. Снижается самооценка и уверенность в себе, что выглядит как специфическая неофобия. Эти же ощущения дистанциируют пациента от окружающих и усиливают чувство его неполноценности. При длительном течении депрессии в возрасте после 50 лет это приводит к депривации и клинической картине, напоминающей деменцию. Возникают идеи виновности и самоуничижения, будущее видится в мрачных и пессимистических тонах. Все это приводит к возникновению идей и действий, связанных с аутоагрессией (самоповреждением, суицидом). Нарушается ритм сна/бодрствования, наблюдается бессонница или отсутствие чувства сна, преобладают мрачные сновидения. По утрам пациент с трудом встает с постели. Снижается аппетит, иногда пациент предпочитает углеводную пищу белковой, аппетит может восстанавливаться в вечернее время. Меняется восприятие времени, которое кажется бесконечно долгим и тягостным. Пациент перестает обращать на себя внимание, у него могут быть многочисленные ипохондрические и сенестопатические переживания, появляется депрессивная деперсонализация с негативным представлением о собственном Я и теле. Депрессивная дереализация выражается в восприятии мира в холодных и серых тонах. Речь обыкновенно замедлена, с монологом о собственных проблемах и прошлом. Концентрация внимания затруднена, а формулировка идей замедлена.

      При осмотре пациенты часто смотрят в окно или на источник света, жестикуляция с ориентацией по направлению к собственному телу, прижатие рук к груди, при тревожной депрессии к горлу, поза подчинения, в мимике складка Верагута, опущенные углы рта. При тревоге ускоренные жестовые манипуляции предметами. Голос низкий, тихий, с большими паузами между словами и низкой директив-ностью.

      Эндогенный аффективный компонент. Эндогенный аффективный компонент выражается в присутствии ритмичности: симптоматика усиливается утром и компенсируется вечером, наличии критики, в субъективном ощущении тяжести своего состояния, связи тяжести с сезоном, в позитивной реакции на трициклические антидепрессанты.

      Соматический синдром представляет собой комплекс симптомов, косвенно указывающий на депрессивный эпизод. Для его обозначения используют пятый знак, однако присутствие этого синдрома не уточняется для тяжелого депрессивного эпизода, поскольку при этом варианте он всегда обнаруживается.

      Для определения соматического синдрома должны быть представлены по МКБ 10 четыре из следующих симптомов:

      Снижение интересов и/или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного.
      Отсутствие реакции на события и/или деятельность, которые в норме ее вызывают.
      Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени.
      Депрессия тяжелее по утрам.
      Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами).
      Заметное снижение аппетита:
      а) снижение веса (пять или более процентов веса тела в прошлом месяце).
      б) заметное снижение либидо.

      Тем не менее в традиционной диагностике к соматическому синдрому могут относиться многие симптомы: такие, как расширение зрачков, тахикардия, запоры, снижение тургора кожи и повышенная ломкость ногтей и волос, ускоренные инволютивные изменения (пациент кажется старше своих лет), а также сомато-формные симптомы: такие, как психогенная одышка, синдром беспокойных ног, дерматологическая ипохондрия, кардиальный и псевдоревматический симптомы, психогенная дизурия, соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при депрессиях иногда вес не снижается, а повышается в связи с тягой к углеводам, либидо может также не снижаться, а повышаться, поскольку сексуальное удовлетворение снижает уровень тревоги. Среди других соматических симптомов характерны неопределенные головные боли, аменоррея и дисменоррея, боли в груди и, особенно, специфическое ощущение «камня, тяжести на груди».

      Диагностика

      Наиболее важными признаками являются:

      снижение способности к сосредоточению и вниманию;
      снижение самооценки и уверенности в себе;
      идеи виновности и самоуничижения;
      мрачное и пессимистическое видение будущего;
      идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду;
      нарушенный сон;
      сниженный аппетит.

      Следует дифференцировать депрессию с начальными явлениями при болезни Альцгеймера. Депрессии действительно могут сопровождаться клиникой псевдодеменции, описанной Вернике. Кроме того, продолжительная депрессия может приводить к когнитивному дефициту в результате вторичной депривации. Псевдодементность при хронической депрессии обозначается как синдром Puna ван Винкля. Для разграничения имеют значение анамнестические сведения, данные объективных методов исследования. У депрессивных пациентов чаще присутствуют характерные суточные колебания настроения и относительная успешность в вечернее время, у них не столь грубо нарушено внимание. В мимике депрессивных пациентов отмечается складка Верагута, опушенные углы рта и нет характерного для болезни Альцгеймера, растерянного изумления и редкого мигания. При депрессии также не отмечается жестовых стереотипии. При депрессии, как при болезни Альцгеймера отмечается прогрессивная инволюция, в том числе снижение тургора кожи, тусклые глаза, повышенная ломкость ногтей и волос, но указанные расстройства при мозговой атрофии чаще опережают психопатологические расстройства, а при депрессии они отмечаются при большой продолжительности сниженного настроения. Снижение веса при депрессиях сопровождается снижением аппетита, а при болезни Альцгеймера аппетит не только не снижается, но может и возрастать. Пациенты с депрессиями более отчетливо реагируют на антидепрессанты повышением активности, но при болезни Альцгеймера они могут увеличивать аспонтанность и астенизацию, создавая впечатление загруженности больных. Решающее значение все же имеют данные КТ, ЭЭГ и нейропсихологическое обследование.

      В лечении применяются антидепрессанты: моно-, би-, три- и тетрациклические, ингибиторы МАО, L-триптофан, гормоны щитовидной железы, монолатеральная ЭСТ на недоминантное полушарие, депривация сна. К старым методам относится в/в лечение возрастающими эйфоризирующими дозами новокаина, ингаляции закисью азота. Применяется также фототерапия люминесцентными лампами, когнитивная и групповая психотерапия.

      F32. 0 Легкий депрессивный эпизод (наверх)

      В клинической картине встречаются снижение способности к сосредоточению и вниманию, снижение самооценки и уверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения, мрачное и пессимистическое отношение к будущему; суицидальные идеи и самоповреждение, нарушения сна, снижение аппетита. Эти общие симптомы депрессивного эпизода должны сочетаться с таким уровнем депрессивного настроения, которое воспринимается пациентом как аномальное, при этом настроение не эпизодическое, а охватывает большую часть дня и не зависит от реактивных моментов. Пациент переживает отчетливое снижение энергии и повышенную утомляемость, хотя может контролировать свое состояние и часто продолжает работать. Поведенческие (мимические, коммуникативные, позные и жестовые) признаки плохого настроения могут присутствовать, но контролируются пациентом. В частности, можно заметить печальную улыбку, моторную заторможенность, которая воспринимается как «задумчивость». Иногда первыми жалобами являются утрата смысла существования, «экзистенциальная депрессия».

      Пятый знак используется для уточнения наличия соматического синдрома:

      0 — без соматических симптомов,
      1 — с соматическими симптомами.

      Минимум два из следующих трех симптомов:
      депрессивное настроение;
      снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту;
      снижение энергии и повышенная утомляемость.
      Два из дополнительных симптомов:
      снижение уверенности и самооценки;
      беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;
      повторяющиеся мысли о смерти или суициде;
      жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительность;
      нарушение сна;
      изменение аппетита.

      Дифференциальная диагностика

      Наиболее часто легкий депрессивный эпизод приходится дифференцировать с астеническим состоянием в результате переутомления, органической астенией, декомпенсацией астенических личностных черт. При астении не характерны суицидальные мысли, а сниженное настроение и утомляемость усиливаются к вечеру. При органической астении часто отмечаются головокружения, мышечная слабость, утомляемость при физической нагрузке. В анамнезе — черепно-мозговые травмы. При декомпенсации личностных черт психастенический стержень заметен в анамнезе, субдепрессия воспринимается личностью как естественная.

      В лечении используют бензодиазепины, антидепрессанты типа флуоксетина, пиразидола, петилила, герфонала, при тревожном компоненте — золофт. Показаны курсы фитотерапии, психотерапии и ноотропов. Иногда эффект дают 2-3 сеанса закиси азота, амитал-коффеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина.

      F32. 1 Умеренный депрессивный эпизод (наверх)

      Главным отличием умеренного депрессивного эпизода является то, что изменение аффекта сказывается на уровне социальной активности и мешает реализации личности. При наличии тревоги она отчетливо проявляется в жалобах и поведении. Кроме того, часто обнаруживаются депрессии с обсессивно-фобичес-кими компонентами, с сенестопатиями. Различия между легким и умеренным эпизодами могут быть и чисто количественными.

      1. 2 из 3 симптомов легкого депрессивного эпизода, то есть из следующего перечня:

      депрессивное настроение;
      снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту;
      снижение энергии и повышенная утомляемость.
      2. 3-4 других симптома из общих критериев депрессии:

      снижение уверенности и самооценки;
      беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;
      повторяющиеся мысли о смерти или суициде;
      жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительность;
      нарушение сна;
      изменение аппетита.
      3. Минимальная продолжительность около 2 недель. Пятый знак указывает на соматический синдром:

      0 — без соматического синдрома,
      1 — с соматическим синдромом. Дифференциальная диагностика

      Следует дифференцировать с постшизофренической депрессией, особенно при отсутствии четкого анамнеза. Для умеренного депрессивного эпизода характерен эндогенный аффективный компонент, негативные эмоционально-волевые расстройства отсутствуют.

      В лечении используются ингибиторы МАО на фоне диеты, исключающей тирамин (копчености, пиво, йогурт, сухие вина, выдержанные сыры), трициклические антидепрессанты (при депрессиях с компонентом тревоги — амитриптилин, при анэргии — мелипрамин), тетрациклическое антидепрессанты. При затяжной депрессии — карбонат лития или карбамазепин. Иногда эффект дают 4-6 сеансов закиси азота, амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина, а также лечение депривацией сна.

      F32. 3 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (наверх)

      В клинике тяжелого депрессивного эпизода присутствуют все симптомы депрессии. Моторика ажитироваииая или значительно заторможенная. Суицидальные мысли и поведение носят постоянный характер, всегда присутствует также соматический синдром. Социальная активность подчинена только болезни и значительно снижена или вообще невозможна. Все случаи требуют госпитализации в связи с опасностью суицида. Если наблюдается ажитация и заторможенность при наличии других поведенческих признаков депрессии, но не удается получить дополнительной вербальной информации о состоянии пациента, данный эпизод также относится к тяжелой депрессии.

      Все критерии легкого и умеренного депрессивного эпизода, то есть всегда присутствует депрессивное настроение; снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту; снижение энергии и повышенная утомляемость.
      Дополнительно 4 и более симптомов из обших критериев депрессивного эпизода, то есть из перечня: снижение уверенности и самооценки; беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины; повторяющиеся мысли о смерти или суициде, жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительность; нарушение сна; изменение аппетита.
      Продолжительность не менее 2 недель.
      Дифференциальная диагностика

      Следует дифференцировать с органической аффективной симптоматикой и начальными стадиями деменции, особенно при болезни Альцгеймера. Органическую аффективную симптоматику позволяют исключить дополнительные неврологическое, нейропсихологическое исследования, ЭЭГ и КТ. Эти же методы применяются в дифференциальной диагностике с начальными стадиями при болезни Альцгеймера.

      F32. 3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (наверх)

      На высоте тяжелой депрессии возникают бредовые идеи самообвинения, ипохондрические бредовые идеи о заражении неким неизлечимым заболеванием и страх (или убежденность в заражении) заразить этим заболеванием близких. Пациент возлагает на себя грехи всего человечества и считает, что он их должен искупить, иногда ценой вечной жизни. Его мысли могут подтверждать слуховые, обонятельные обманы. В результате этих переживаний возникают заторможенность и депрессивный ступор.

      Соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода.
      Должны присутствовать следующие симптомы:
      1) бред (депрессивный бред, бред самообвинения, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания);
      2) слуховые (обвиняющие и оскорбляющие голоса) и обонятельные (запахи гниения) галлюцинации;
      3) депрессивный ступор.

      Пятый знак используется для определения соответствия психотических симптомов настроению

      0 — психотические симптомы, соответствующие настроению (бред виновности, самоуничижения, физической болезни, надвигающегося несчастья, насмехающиеся или осуждающие слуховые галлюцинации),
      1 — психотические симптомы, не соответствующие настроению (персекуторный бред или бредовое отнесение к себе и галлюцинации без аффективного содержания).

      Основной дифференциальный диагноз связан с группой шизоаффективных расстройств. На самом деле тяжелые депрессивные эпизоды могут рассматриваться как манифесты шизоаффективных расстройств. К тому же при аффективных нарушениях отсутствуют симптомы первого ранга, характерные для шизофрении.

      Лечение включает применение трициклических и тетрациклических антидепрессантов, ЭСТ и нейролептиков (стелазин, этаперазин, галоперидол), а также бен-зодиазепинов.

      F32. 8 Другие депрессивные эпизоды (наверх)

      Включаются эпизоды, которые не подходят под описание депрессивных эпизодов, но общее диагностическое впечатление указывает на их депрессивную природу.

      Например, колебания депрессивной симптоматики в соответствии (особенно «соматического» синдрома) с симптомами, такими, как напряженность, беспокойство, дистресс, а также осложнение «соматических» депрессивных симптомов хронической болью или усталостью, которые не обусловлены органическими причинами.

      F32. 9 Другой депрессивный эпизод, неуточненный (наверх)

      F33 Рекуррентное депрессивное расстройство (наверх)

      Повторные депрессивные эпизоды (легкий, умеренный или тяжелый). Период между приступами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких-либо значимых аффективных симптомов. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев. Встречается чаше у женщин. Обычно к позднему возрасту отмечается удлинение приступов. Довольно отчетлив индивидуальный или сезонный ритм. Структура и типология приступов соответствует эндогенным депрессиям. Дополнительные стрессы могут менять степень тяжести депрессии. Данный диагноз ставится и в этом случае, применяется терапия, которая снижает риск повторных эпизодов.

      Повторные депрессивные эпизоды с периодами между приступами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких-либо аффективных симптомов.

      F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой тяжести (наверх)

      Соответствует обшим рекуррентного депрессивного расстройства.
      Текущий эпизод соответствует критериям депрессивного эпизода легкой тяжести.
      Пятый пункт используется для уточнения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде:

      0 — без соматического синдрома.
      1 — с соматическим синдромом.

      F33.1Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести (наверх)

      Общие критерии рекуррентного депрессивного расстройства.
      Текущий эпизод соответствует критериям умеренного депрессивного эпизода средней тяжести.
      Пятый пункт использован для оценки наличия соматических симптомов в текущем эпизоде:

      0 — без соматического синдрома,
      1 — с соматическим синдромом.

      F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство,
      тяжелый текущий эпизод без психотических симптомов
      (наверх)

      Общие критерии рекуррентного депрессивного расстройства.
      Текущий эпизод соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов.

      F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство,
      тяжелый текущий эпизод с психотическими симптомами
      (наверх)

      Общие критерии рекуррентного депрессивного расстройства.

      Текущий эпизод соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами.

      Пятый пункт используется для определения соответствия психотических симптомов настроению:

      0 — с соответствующими настроению психотическими симптомами,
      1 — с не соответствующими настроению психотическими симптомами.

      F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, в настоящее время ремиссия (наверх)

      Обшие критерии рекуррентного депрессивного расстройства.
      Настоящее состояние не соответствует критериям депрессивного эпизода любой тяжести или любого другого расстройства в F30—F39.

      Рекуррентное депрессивное расстройство следует дифференцировать с шизоаффективным расстройством и органическими аффективными расстройствами. При шизоаффективных расстройствах в структуре продуктивных переживаний присутствуют симптомы шизофрении, а при органических аффективных расстройствах симптоматика депрессий сопровождает основное заболевание (эндокринное, опухоль головного мозга, последствия энцефалита).

      При лечении учитывается терапия обострений (антидепрессанты, ЭСТ, депривация сна, бензодиазепины и нейролептики), психотерапия (когнитивная и групповая терапия) и поддерживающая терапия (литий, карбамазепин или вальпроат натрия).

      F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства (наверх)

      F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство, не уточненное (наверх)

      F34 Хронические (аффективные) расстройства настроения (наверх)

      Носят хронический и обычно неустойчивый характер. Отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы определить их как гипоманию или легкую депрессию. Длятся годами, а иногда и на протяжении всей жизни больного. Благодаря этому напоминают особые расстройства личности типа конституциональных циклоидов или конституционально депрессивных. Жизненные события и стрессы могут углублять данные состояния.

      Причиной хронических расстройств настроения являются как конституционально-генетические факторы, так и особый аффективный фон в семье, например ее ориентацией на гедонизм или пессимистическое восприятие жизни. При столкновении с жизненными событиями, которых никому из нас не удается миновать, личность реагирует типичным аффективным состоянием, которое первоначально кажется вполне адекватным и психологически понятным. Это аффективное состояние вызывает реакцию окружающих и кажется им адаптивным.

      Часто с детства или подросткового периода отмечаются колебания настроения сезонного типа. Однако этот диагноз считается адекватным лишь в постпубертате, когда нестабильное настроение с периодами субдепрессий и гипоманий длится не менее двух лет. Сама клиника эндогенно воспринимается лишь как период вдохновения, необдуманных поступков или хандра. Умеренные и тяжелые депрессивные и маниакальные эпизоды отсутствуют, но иногда описываются в анамнезе.

      Период депрессивного настроения вырастает постепенно и воспринимается как снижение энергии или активности, исчезновение привычного вдохновения и творческого потенциала. Это в свою очередь приводит к снижению уверенности в себе и чувству неполноценности, а также социальной отгороженности, отгороженность проявляется также в сниженной разговорчивости. Появляется бессонница, пессимизм является устойчивым свойством характера. Прошлое и будущее оценивается негативно или амбивалентно. Пациенты жалуются иногда на повышенную сонливость и нарушение внимания, что мешает им воспринимать новую информацию.

      Важным симптомом является ангедония по отношению к ранее приятным видам разрядки инстинкта (еда, секс, путешествия) или приятным видам деятельности. Снижение активности деятельности особенно заметно, если оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделия, экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как характерологическая черта.

      Противоположное состояние может стимулироваться эндогенно и внешними событиями и быть также привязанным к сезону. При повышенном настроении повышается энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мышление повышается или обостряется, что приводит к повышению самооценки. Пациент старается продемонстрировать ум, остроумие, сарказм, скорость ассоциаций. Если профессия пациента совпадает с самодемонстрацией (актер, лектор, ученый), то его результаты оцениваются как «блестящие», однако при невысоком уме повышенная самооценка воспринимается как неадекватная и смешная.

      Повышается интерес к сексу, и увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде, путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей, родственников, повышенный интерес к нарядам и украшениям). Будущее воспринимается оптимистично, прошлые достижения переоцениваются.

      Более двух лет нестабильного настроения, включающего чередующиеся периоды как субдепрессии, так и гипомании, с или без промежуточных периодов нормального настроения.
      Два года отсутствуют умеренные и тяжелые проявления аффективных эпизодов. Наблюдаемые аффективные эпизоды по своему уровню ниже, чем легкие.
      В депрессии, должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов:
      снижение энергии или активности;
      бессонница;
      снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
      трудности в концентрации внимания;
      социальная отгороженность;
      снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;
      снижение разговорчивости;
      пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.
      Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:
      повышение энергии или активности;
      снижение необходимости во сне;
      повышенная самооценка;
      обостренное или необычное творческое мышление;
      повышенная общительность;
      повышенная разговорчивость или демонстрация ума;
      повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие;
      сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.
      Возможны отдельные антидисциплинарные действия, обычно в состоянии алкогольного опьянения, которые оцениваются как «избыточное веселье».

      Следует дифференцировать от легких депрессивных и маникальных эпизодов, биполярных аффективных расстройств, протекающих с умеренными и легкими аффективными приступами, гипоманикальные состояния также следует отличать начала болезни Пика.

      По отношению к легким депрессивным и маникальным эпизодам это обычно удается сделать на основании данных анамнеза, поскольку нестабильное настроение при циклотимии должно определяться сроком до двух лет, для циклотимиков также не характерны суицидальные мысли, а периоды повышенного настроения у них социально более гармоничны. Циклотимические эпизоды не достигают психотического уровня, это отличает их от аффективных биполярных расстройств, кроме того, циклотимики имеют уникальную анамнестическую историю, эпизоды нарушений настроения у них отмечаются очень рано в пубертате, а изменения настроения при болезни Пика в позднем возрасте и сочетаются с более грубыми нарушениями социального функционирования.

      Предотвращение эпизодов нарушенного настроения при циклотимии осуществляется литием, карбамазепином или вальпроатом натрия. Эти же препараты могут применяться при лечении повышенного настроения, хотя в тех случаях, когда оно сопровождается повышенной продуктивностью, это вряд ли целесообразно. При сниженном настроении показаны прозак, лечение депривацией сна и энотера-пия. Иногда эффект дают 2—3 сеанса закиси азота, амитал-кофеиновое расторма-живание и внутривенное введение новокаина.

      Этиология

      Типы личностей, у которых возникает дистимия, правильно было бы назвать конституционально-депрессивными. Эти черты у них проявляются в детстве и пубертате как реакция на любую трудность, а в дальнейшем и эндогенно.

      Они плаксивы, задумчивы и не весьма общительны, пессимистичны. Под влиянием незначительных стрессов в течение не менее двух лет у них возникают в постпубертате периоды постоянного или периодического депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель, все настроение личности окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве. Удается выявить следующие симптомы субдепрессии: снижение энергии или активности; нарушение ритма сна и бессонницу; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания и отсюда субъективно воспринимаемое снижение памяти; частая слезливость и гиперсензитивность; снижение интереса или удовольствия от секса, других ранее приятных и инстинктивных форм деятельности; чувство безнадежности или отчаяния в связи с осознанием беспомощности; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение разговорчивости и вторичная депривация.

      Не менее двух лет постоянного или повторяющегося депрессивного настроения. Периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель.
      Критерии не соответствуют легкому депрессивному эпизоду, поскольку отсутствуют суицидальные мысли.
      В течение периодов депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов: снижение энергии или активности; бессонница; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания; частая слезливость; снижение интереса или удовольствия от секса, других приятных видов деятельности; чувство безнадежности или отчаяния; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение потребности в общении.
      Дифференциальная диагностика

      Следует дифференцировать с легким депрессивным эпизодом, начальной стадией болезни Альцгеймера. При легком депрессивном эпизоде присутствуют суицидальные мысли и идеи. В начальных стадиях болезни Альцгеймера и других органических расстройств депрессии становятся затяжными, органику можно выявить нейропсихологически и с помошью других объективных методов исследования.

      При сниженном настроении показан прозак, лечение депривацией сна и эно-терапия. Иногда эффект дают 2-3 сеанса закиси азота, амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина, а также терапия ноотропами.

      F34.8 Другие хронические (аффективные) расстройства настроения (наверх)

      Категория для хронических аффективных расстройств, которые недостаточно выражены или продолжительны, чтобы отвечать критериям циклотимии или дис-тимии, легкого или умеренного депрессивного эпизода. Включены некоторые типы депрессии, ранее называвшейся «невротической». Эта типы депрессий тесно связаны со стрессом и вместе с дистимией организуют круг эндореактивной дистимии.

      F34.9 Хроническое (аффективное) расстройство настроения, неуточненное (наверх)

      F38 Другие (аффективные) расстройства настроения (наверх)

      F38.0 Другие одиночные (аффективные) расстройства настроения (наверх)

      F38.00 Смешанный аффективный эпизод (наверх)

      Эпизод характеризуется смешанной клинической картиной или быстрой сменой (в течение нескольких часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.
      И маниакальные и депрессивные симптомы должны быть выражены большую часть времени, в течение по крайней мере двухнедельного периода.
      Отсутствие ранее гипоманиакальных, депрессивных или смешанных эпизодов.

      F38.1 Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения (наверх)

      F38.10 Рекуррентное короткое депрессивное расстройство (наверх)

      Расстройства соответствуют симптоматическим критериям легкой, умеренной или тяжелой депрессии.
      Депрессивные эпизоды возникали ежемесячно в прошлом году.
      Отдельные эпизоды длятся меньше, чем две недели (типично — два-три дня).
      Эпизоды не возникают в связи с менструальным циклом.

      F38.8 Другие уточненные (аффективные) расстройства настроения (наверх)

      Категория для аффективных расстройств, которые не отвечают критериям любых рубрик, в частности эпизоды, возникающие в связи с менструальным циклом.

      F39 Неуточненное (аффективное) расстройство настроения (наверх)

      psyforum.ru