Ламотриджин от депрессии

Ламотриджин и его возможности в лечении биполярных аффективных расстройств

С.Г. Бурчинский,
Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, г. Киев

Сегодня проблема биполярных аффективных расстройств (БАР) является одной из ведущих в психиатрической практике. Особое значение приобретает своевременный и адекватный выбор инструмента лечения БАР в зависимости от типа и фазы заболевания, выраженности аффективных и витальных проявлений, сопутствующей соматической патологии и т.д. Следует отметить, что медико-социальные и психологические последствия депрессивной фазы существеннее таковых при маниакальной. При этом общая длительность депрессивных эпизодов в среднем в три раза превышает таковую для маниакальных, поэтому именно проблеме депрессий в рамках БАР придается особое значение.

Необходимо подчеркнуть, что принципы фармакотерапии уни- и биполярных депрессий существенно различаются между собой. Если стратегия лечения при униполярной депрессии включает ориентацию на выход больного из депрессивного состояния и профилактику его последующего рецидива, то при биполярной депрессии главными целями терапии являются прерывание цикличности процесса, разрыв «порочного круга» и профилактика развития последующей фазы заболевания. Именно поэтому стандартная терапия классическими антидепрессантами сама по себе в большинстве случаев эпизодов депрессии в рамках БАР оказывается недостаточной, поскольку ведет к повышению риска инверсии фазы. Кроме того, она направлена на ликвидацию проявлений депрессивной симптоматики, но не устранение механизмов развития циркулярной патологии. Для достижения последнего целесообразным представляется применение другого класса лекарственных средств – нормотимиков или тимоизолептиков. Однако в США до 52% больных биполярной депрессией по-прежнему продолжают получать традиционную терапию антидепрессантами, что не лучшим образом сказывается на результатах лечения и прогностической оценке [9]. В связи с этим поиск адекватных и эффективных средств фармакотерапии БАР является одной из наиболее актуальных задач современной психофармакологии.

Как уже упоминалось, сегодня антидепрессанты не рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении БАР, в частности депрессивной фазы, вследствие высокого риска инверсии аффекта, хотя достаточно часто назначаются в качестве дополнения при недостаточной эффективности предшествующей терапии, тяжести состояния или наличии выраженных суицидальных тенденций [4, 9]. Аналогично, нередко при наличии психотической депрессии и при маниакальной фазе применяются антипсихотики. Однако препаратами первого выбора в терапии БАР при любой полярности фазы (депрессия или мания) являются нормотимики или тимоизолептики.

Исторически первым нормотимиком, открывшим принципиально новый этап в фармакотерапии БАР и в настоящее время остающимся в числе наиболее популярных представителей данной группы, является литий. Применение препаратов лития ассоциируется с возможностью влиять как на депрессивную, так и на маниакальную симптоматику, а также осуществлять профилактику инверсии аффекта. В то же время эффективность лития в терапии депрессивной фазы существенно уступает его эффективности в рамках лечения мании. Кроме того, препаратам лития присущи определенные недостатки: медленное развитие клинического ответа (особенно при депрессивной фазе), недостаточная эффективность в случае БАР с быстрым чередованием эпизодов и смешанных состояний, наличие клинически значимых побочных эффектов, необходимость мониторинга сывороточных концентраций препарата, что не всегда достижимо на практике, и т.д. Поэтому сегодня широкое распространение в качестве нормотимиков получили препараты из группы антиконвульсантов – как первых, так и нового поколения.

На сегодняшний день антиконвульсанты рассматриваются как ведущий компонент терапии БАР при любой полярности фазы практически во всех мировых клинических рекомендациях [1, 2, 3, 12]. Они эффективно влияют на проявления как мании, так и депрессии, оказывают профилактическое действие в отношении инверсии аффекта, а также обладают эффективностью при долгосрочной поддерживающей терапии.

Эффективность антиконвульсантов в лечении БАР определяется их патогенетическим воздействием на процессы нейропластичности в мозге, нарушения которых по современным представлениям играют важную роль в развитии данной патологии, а также их нейротрофическими свойствами [8].

При БАР в ЦНС выявляются характерные морфологические и нейрохимические изменения, сходные, с одной стороны, с рекуррентной депрессией, а с другой – с нейродегенеративными заболеваниями, среди которых уменьшение объема отдельных регионов коры, гиппокампа, базальных ганглиев и числа межнейронных связей, атрофия апикальных дендритов пирамидальных нейронов, гиперактивация потенциал-зависимых Na+- и Ca2+-ионных каналов, снижение содержания основных нейротрофических факторов – протеинов BDNF и Bcl-2, уменьшение числа NMDA-рецепторов и др.

Все основные антиконвульсанты, применяемые в качестве нормотимиков, а именно карбамазепин, вальпроаты и ламотриджин, в той или иной степени влияют на все вышеупомянутые механизмы, способствуя:

Интересным представляется то обстоятельство, что несмотря на различные пути реализации противоэпилептической активности упомянутых антиконвульсантов, их нейропластические и нейропротекторные механизмы действия на ЦНС, определяющие эффективность при БАР, оказываются достаточно близки. Однако клинические эффекты данных средств и, соответственно, сфера их применения при БАР существенно различаются. Это свидетельствует о наличии еще не выявленных взаимосвязей между точками приложения действия антиконвульсантов на молекулярном уровне и их влиянием на маниакальную и депрессивную симптоматику при данной патологии. Установление этих взаимосвязей будет способствовать дальнейшей оптимизации фармакотерапии БАР.

Одним из наиболее перспективных средств фармакотерапии БАР, открывшим новый этап в лечении данной патологии, является ламотриджин.

Как известно, изначально ламотриджин был предложен в качестве средства противоэпилептической терапии. Механизм его действия определяется блокадой потенциал-зависимых медленно инактивирующихся натриевых каналов нейронов, в результате чего происходит торможение выброса в синаптическую щель возбуждающих аминокислот, в первую очередь глутамата. Важно отметить, что данный эффект проявляется только в нейронах с наличием эпилептогенной активности и не наблюдается при нормальном функционировании нейронов, то есть ламотриджин действует, прежде всего, в качестве корректора синаптической глутаматергической нейротрансмиссии, своего рода «нормализатора» активности глутаматергических нейронов. Кроме того, ламотриджин блокирует и потенциал-зависимые кальциевые каналы нейронов гиппокампа, хотя физиологическая роль и детальные механизмы этого феномена еще не до конца изучены. В результате данного эффекта снижается патологическая гиперактивность нейронов гиппокампа в зоне СА1 – регионе, в значительной степени ответственном за регуляцию эмоциональной сферы, когнитивные функции и подкорково-корковые взаимоотношения.

Последующие исследования выявили наличие у ламотриджина ряда других фармакологических эффектов, в известной мере способных объяснить действие данного препарата при БАР:

Наконец, в последние годы были также выявлены упомянутые благоприятные эффекты ламотриджина в отношении процессов нейропластичности и рецептор-эффекторных реакций в ЦНС. В целом все вышесказанное позволяет утверждать о наличии у ламотриджина весьма разнообразного, политопного действия на основные звенья патогенеза БАР.

Сегодня ламотриджин рассматривается не только как наиболее перспективный инструмент фармакотерапии БАР, но также как единственное реальное средство коррекции клинической симптоматики при данной форме патологии без сопутствующей дестабилизации эмоциональной сферы [6]. Имеющиеся результаты многочисленных клинических испытаний убедительно свидетельствуют о перспективности и уникальности ламотриджина в медикаментозном лечении БАР, что позволяет характеризовать данный препарат как тимоизолептик с антидепрессивными свойствами.

Доказательная база эффективности ламотриджина при монотерапии депрессивного эпизода в рамках БАР любого типа была получена в ходе рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо испытаниях [4, 10]. В них был обнаружен дозозависимый эффект ламотриджина, который развивается достаточно быстро (в течение первых трех недель приема). Эффективность лечения превышает 50%. Важнейшим преимуществом ламотриджина по сравнению с антидепрессантами является отсутствие инверсии аффекта.

Необходимо отметить также профилактический эффект ламотриджина в отношении развития эпизода любого типа. Особенно важно выделить положительное влияние данного средства при БАР с частой сменой фаз, то есть при клинической форме, наиболее тяжело поддающейся фармакотерапии, когда применение антидепрессантов, лития или карбамазепина оказывается малоэффективным [9, 12].

В процессе долговременного исследования действия ламотриджина при биполярной депрессии срок ремиссии распространялся на все время наблюдения пациентов – до 1 года [10].

Таким образом, ламотриджин эффективно устраняет именно цикличность колебаний в эмоциональной сфере, составляющую клиническую основу данной формы патологии. Кроме того, описана действенность ламотриджина при применении совместно с препаратами лития с целью дополнительной профилактики развития маниакального состояния [6]. Так, эффективность ламотриджина определялась с помощью различных шкал: шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), шкалы общего клинического впечатления об улучшении и тяжести состояния (CGI- I/S), шкалы Монтгомери – Асберг для оценки депрессии (MADRS) и др. [5, 6]. Помимо этого, данный препарат благоприятно влиял на сопутствующие когнитивные нарушения у таких больных [5].

В ходе сравнительных испытаний эффективности ламотриджина и других противоэпилептических средств (в том числе нового поколения) в лечении БАР были выявлены более высокие показатели эффективности ламотриджина по сравнению с вальпроатами, габапентином и топираматом. Так, исследователи отметили отсутствие негативной динамики массы тела, часто возникающей при приеме вальпроатов, и отрицательное влияние на когнитивную сферу, в ряде случаев наблюдающееся в случае терапии топираматом [9].

Эффективными дозами ламотриджина в лечении биполярной депрессии, установленными при проведении клинических испытаний, являются 200-400 мг/сут. Они должны достигаться путем титрования начальной дозы (25-50 мг/сут), в зависимости от наличия сопутствующей терапии, в течение шести недель. При достижении поддерживающей стабилизирующей дозы 200-400 мг/сут можно отменить дополнительное лечение и перейти на монотерапию ламотриджином.

Важнейшими преимуществами ламотриджина в лечении БАР являются его хорошая переносимость и относительно небольшое количество побочных эффектов, связанных с приемом препарата, среди которых чаще других отмечались кожные высыпания (2-10%), головная боль, головокружение, нарушения аккомодациии диспепсические расстройства. В большинстве случаев описанные реакции не требовали отмены лечения. Тем не менее, существует возможность развития (1 : 800 – 1 : 1000) достаточно тяжелых кожных реакций (синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) как изолированно, так и в рамках проявлений общего синдрома гиперчувствительности к препарату. В этом случае лечение ламотриджином следует немедленно отменить.

Необходимо подчеркнуть, что частота развития побочных эффектов (особенно сыпи) непосредственно зависит от соблюдения режима титрования дозы и особенностей сопутствующей терапии. Несмотря на то что в целом ламотриджин не обладает клинически значимым потенциалом межлекарственного взаимодействия, следует помнить о замедлении его биотрансформации при совместном приеме с ингибиторами печеночных ферментов (в частности, с вальпроатами) и ускорении – с индукторами данных ферментов (в частности, с карбамазепином, фенитоином, фенобарбиталом). Фармакокинетическое взаимодействие с препаратами лития не выявлено [11].

Таким образом, в настоящее время ламотриджин рассматривается как средство выбора в лечении биполярной депрессии. На фармацевтическом рынке Украины среди препаратов ламотриджина следует отметить отечественный препарат Ламотрин производства ООО «Фарма Старт», выпускаемый в форме таблеток по 25, 50 и 100 мг. Целесообразно подчеркнуть, что данное средство сочетает в себе как высокое качество, так и экономическую доступность. Упомянутое разнообразие дозовых форм ламотриджина предоставляет возможность рационального выбора стратегии и тактики фармакотерапии в зависимости от типа БАР, полярности фазы, выраженности клинической симптоматики, анамнеза, сопутствующей терапии и т.д., что позволяет максимально индивидуализировать проводимое лечение. Следовательно, все вышесказанное определяет эффективность терапии и прогноз, позиционируя ламотриджин как препарат выбора в лечении БАР в отечественной клинической практике.

В итоге следует отметить, что антиконвульсанты являются важнейшим компонентом комплексного медикаментозного лечения БАР, а последующие исследования их механизмов действия и клинических эффектов, а также особенностей применения при различных клинических вариантах течения заболевания будут способствовать дальнейшим успехам в области клинической психофармакологии и психофармакотерапии.

neuronews.com.ua

эндогенная депрессия

Комментарии

Здравствуйте, если Вам выставляют биполярное аффективное расстройство, то оно должно проявляться сменой депрессивных и гипоманиакальных фаз, где то в отношении 5: 1 в пользу депрессий.

Мне трудно судить, так как я Вас, как больную совсем не знаю.
Но, если диагноз БАР верен, то Вам в обязательном порядке нужно использовать один из АД на фоне одного из стабилизаторов настроения, я бы советовал Вам лучше ламиктал ( ламотригин ).
Что касается венлафаксина -ретард, советую Вам перейти на приём 225-300 мг один раз в день на фоне ламиктала. Больше ничего Вам пока не надо.

Для улучшения ночного сна можете добавить на ночь 25-50 мг вальдоксана (агомелатина ). Но его лучше добавить, если на 225-300 мг В. сон не нормализуется.

К сожалению, Ваше заболевание протекает хронически и поэтому приём медикаментов ( АД и одного из стабилизаторов настроения необходимо проводить длительно, при ремиссиях не прекращая полностью лечения, а только уменьшая дозы обеих препаратовдо поддерживающих величин )

Уважаемый доктор, спасибо за советы. Увеличила венлафаксин-Р. до 300 мг. В качестве стабилизатора в этот раз мне сказали купить конвулекс (вальпроевую кислоту). Но, когда в процессе терапии в клинике её ввели в дозировке по 300 мг два раза в день, вернулась депрессия с очень сильной тревогой и препарат временно отменили, рекомендовали начать принимать при появлении признаков мании утром и вечером. Никакой мании я сейчас не чувствую. Может быть ламиктал будет лучше? Я не пользовалась им никогда.

Я только в этом году узнала свой диагноз: БАР. Депрессия у меня длится в последнее время в среднем 3- 4 месяца в год, выход бывает резкий: 2-3 бессонных ночи, потом сон налаживался, настроение бодрое, чувствую, что живу, появлялась энергия, желание работать. Поскольку я на пенсии и время есть, то я занималась ремонтом квартиры, летом огород, лужайки, заготовки на зиму, постепенно благоустраиваю запущенный садовый участок (14соток), начала поэтапный ремонт домика. Спала 4-5 часов. Высыпалась. Не уставала. Находила время для общения с соседями, с друзьями. Получала от жизни удовольствие. Потом оказывалось, что рабочие где-то схалтурили, что-то неправильно сделали, нужно переделывать, возникал конфликт с мужем, т.к. я несла ответственность, а он критиковал. Успеха не получилось, я очень переживала, появлялась некоторая усталость. Осенью возвращалась в город. Квартира запущена, я раздражалась, приводила все в порядок, усталость все накапливалась. Потом возникал какой-нибудь бытовой конфликт, у меня слезы. Я же хочу как лучше! Я хочу быть полезной! Потом бессонная ночь. И через несколько дней возникает депрессия (тревога, страх, апатия, астения, одиночество, бессмысленность жизни и тп). Я какое-то время пытаюсь сопротивляться. Силы совсем меня покидают. Я укладываюсь в клинику.

Получается, что я трачу много энергии. Плачу, когда меня критикуют и отчитывают, а я действую из лучших побуждений. Все события принимаю слишком близко к сердцу. Слишком глубоко реагирую на несправедливость и неудачи.
Постоянно пытаюсь корректировать свое поведение. Успех к сожалению временный.

Один и тот же сценарий: депрессия, трудовая деятельность, усталость, обида, слезы, депрессия.

psychoambulanz.ru

Терапия депрессий

Депрессивные (аффективные) депрессивные расстройства, медицинская точка зрения
Из-за чего возникает депрессия? В психиатрии причины две:
1) Внешние обстоятельства: так называемые экзогенные депрессии
2) Внутренние (преимущество генетические) так называемые эндогенные.

Вопрос два: почему разделяют разделяют потому, что разные подходы в лечение. Фокус психиатров сосредоточен на эндогенных расстройствах. Именно поэтому они и являются основными потребителями лекарств.

Немного скажу про причины, по-которой мозг нарушает работу. Основная проблема связана с нейромедиаторами. Они передают сигнал по мозгу, работая как такси. И возникновение симптомов всех психических болезней связаны с недостатком и переизбытком этих нейромедиаторов. Скептики: происходит нарушение на уровне рецепторов и других механизмов, но это, верно, излишние для этой статьи.

Про типы депрессии, основное деление связано с двумя типами:
1) Монополярная депрессия — это депрессия, которая протекает исключительно с депрессивными симптомами, минуя гипо(маниакальные) симптомы.
2) Биполярное аффективное расстройство — это неоднородное, с кучей побочных вариантов течения психическое расстройство. В Классическом виде предполагается, что чередуются депрессивные и гипо(маниакальные симптомы).

2.1 Оно же делится на два типа
1) Биполярное расстройство I типа. У таких больных маниакальный приступ протекает с психозом.
2) Биполярное расстройство II типа. У них же протекают гипомании, эти больные не впадают в психоз, но тем менее испытывают эйфорию. Очень часто этот тип встречается среди творческих людей.

Возьмемся за саму симптоматику депрессии. Возможно, я не самый лучший излагатель, но пусть будет тут душа. Ниже картинка, тут пояснения:
Классическая депрессивные виды:
1) Конечно, тоскливая — она же сама классика проявляются примерно так 1) глубокая (витальная тоска) 2) сильная заторможенность 3) нарушения работы разума тяжелые больные падают от слабости, не могут читать, а в худшем
случае впадают в полный ступор.
2) Апатическая депрессия — вместо эмоций камень. Вместо желаний пустота. Ничего не хочется, и главное человека начинает все устраивать. Чаще всего не хотят лечится.
Дальше. Смешанные состояния:
3) Ажитированная депрессия — это депрессия с примесью маниакальных симптомов: наблюдается возбуждение, ускореность и скачки мысли. Главная угроза — у этих больных развязаны руки. У них есть сила на суицид и это единственная непсихотическая ггруппа, которую часто госпитализируют, чтобы снять угрозу.

Лечение.
Антидепрессанты — это основной класс препаратов для лечения депрессии. Нужно поговорить о том, что это вообще такое и как оно работает. Итак — все антидепрессанты работают за счет увеличения заветных нейромедиаторов. Типы:

1) Ингибиторы МАО — первый исторический антидепрессант изониазид, который был изначально препаратом против туберкулеза, но затем заметили и его антидепрессивный эффект. Как оно работает? В мозгу есть фермент МАО, который разрушает нейромедиаторы, за счет этого и работает. Этот класс почти не используют из-за того, что они блокируют ферменты МАО в желудке — и из-за того требуется строгая диета Съешьте кусочек сыра — получите гипертонический криз. Это и убило этот класс. Есть обратимые ингибиторы МАО, например, пиразидол, которые не блокируют его в желудке. Но они крайне слабы по сравнению с другими классами. Ингибиторы МАО используют также для лечения паркинсонизма. Они блокируют МАО-Б. не дающие разрушить дофамин.
2) СИОЗС (Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) — самый популярный класс Работает за счет блокады обратного захвата серотонина. Обратный захват забирает нейромедиатор обратно в депо. При депрессии часто обратный захват усилен сильно, отчасти в этом и причина депрессии. Самый известный представитель флуоксетин, название которого известно каждому. По сути все препараты этого класса же яйца только в профиль. Поэтому при лечение частые смены в одном классе препаратов бессмысленное занятие.
3) ТЦА (Трициклические антидепрессанты) — названы в честь структуры. Являются одними из самых мощных АДов (сокр. от антидепрессанты). Но имеет проблемы все они обладают холинотическим действием, а это негативно влияет на сердце, вызывают запоры и невозможность сходить в туалет. Поэтому относится к средству последний линии.
4) СИОЗСиН (Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) — в отличие от СИОЗС ингибируют еще один нейромедиатор — Норадреналин. Серотониновая система является успокаивающей — поэтому часто СИОЗС плохо лечат апатию, и вообще могут вызвать апатический синдром, вызванный СИОЗС. Связано это с тем, что система серотонин -дофамина антагонистичны. Сильное увеличение серотонина вызывает снижение дофамина. СИОЗСиН не обладают такими побочками. Ноардреналин синтезируется из дофамина, и они связаны как две колбы. Поэтому они обладают стимулирующем действием и являются одним из самых мощных АД. Они не обладают холинотической активность — поэтому являются средством первой линии для тяжелых депрессий.
5) НаССа — это специфический класс АДов. Они работают за счет блокады рецепторов и выброса в следствие этого нейромедиаторов. Являются не самым сильным классом, Кроме миртазапина, который сравним с СИОЗСиН. Если спросить как работает миртазапин: то он блокирует серотониновые рецепторы. В частности 5-ht1 и 5ht3 типы. Первый вызывает выброса серотонина, второй дофамина — почему против апатии он сравним с СИОЗСиН. Кроме того блокирует адрено-2 рецепторы, выбрасывая ноардреналин.
Порядок силы: НаССа (кроме миртазапина) -> СИОЗС -> СИОЗСиН и ТЦА. Так же очень эффективны ИМАО, но не используются по причинам написанным выше.

Путь по лекарствам далек:
Антидепрессанты являются идеальным лекарством для больных монополярной депрессией. Но у больных биполярной депрессией АДы без нормотимиков ухудшают течение могут вызвать манию, смешанное состояние и быстрый цикл смены фаз.

Нормотимики — они же стабилизаторы настроение — основное лекарство для больных биполярной депрессией. По схеме работы неоднородны. Это очень важно, поэтому я пройдусь по лекарствам:
1) Литий — является нормотимиком, который эффективен и против депрессии, а также мании. Его эффект связан с тем, что в синапсе (место обитание рецептора) есть литивые ионы, и их регуляция влияет на уровень нейромедиаторов в синапсе, так же усиливает чувствительность рецепторов к нейромедиатору
2) Ламотриджин — это нормотимик обладающий исключительно антидепрессивным эффектом, и часто назначается монополярным больным в дополнение к антидепрессантам. Использует глутамат. В мозгу есть верховные нейромедиаторы глутамат и ГАМК. Глутамат усиливает секрецию нейромедиаторов, а ГАМК наоборот тормозит. Для биполярных часто используется как замена АД так как не ухудшает течение.
3) Карбамазепин — нормотимик с трициклическим строение из-за чего обладает легким АД эффектом. Обладает сильным антиманиакальным действием. Но сильное задевает цитохромы печение из-за чего сильно снижает концентрацию других препаратов. Есть оксакарбамазепин — он лишен недостатка с цитохромами и обладает тем
же действием.
4) Вальпроаты — очень сильный нормотимик, который работает за счет ГАМК. Обладает сильный антиманиакальным действием, оказывает противопанический (прим. Панические атаки) эффект и по некоторым данным противотревожным для биполярников
Еще одно личный пример:
6) Верапамил — является блокатором кальциевых каналов, которые вызывают антиаритмический эффект. Но кальциевые каналы есть в синапсе. Предположительно усиливает пропускаемость ГЭБ (это стена, которая защищает мозг от постороннего) и усиливает чувствительность рецепторов к нейромедиатору, защищая от резких колебаний чувствительности рецепторов.
Кому показаны НТ ( прим. Нормотимики) — да всем депрессивным больным, но в особенности больным БАР, которым без них нельзя. Они при должном эффекте снижают длительность эпизодов и удлиняют ремиссию. НТ эффектом так же обладают атипичные нейролептики.

Следующий класс лекарств это нейролептики (антипсихотики)
Делятся они на два типа: ТАП (Типичные антипсихотики) и АП (Атипичные антипсихотики).’

К типичным относятся, но, думаю, все знают галоперидол — он блокирует D-2 рецепторы в мозге — это дофаминовые рецепторы, вследствие чего наблюдается редукция психоза. Обладают большими побочками — нейролепсией, короче, поэтому больным любыми депрессивными расстройствами они не показаны. Скажу больше, для шизофреников на западе применяют исключительно атипичными нейролептиками

Атипичные антипсихотики — группа лекарств, которая обладает зачастую нормотимическое и АД действием. Они кроме блокады D-2 рецепторов (на самом деле другие тоже блокируют, если что) выполняют блокаду серотониновых рецепторов. Чаще всего блокадой рецепторов, что выбрасывает дофамин в зоны мозга, отвечающие за когнитивые функции и моторику. Практически не вызывают нейролепсии. Показаны больным БАР как нормотимик, особенно, если БАР I типа с психозом и обычным как добавка к АД.

Еще один класс это анкслиотики (противотревожные):

Основной представитель класса бензодипиановое транквилизаторы — усиливают активность ГАМК, из-за чего снижают тревогу. Главная проблема — развития зависимость. Все бензодипианы кроме феназепама находится в наркотическом списке. Поэтому их теперь трудно достать
Альтернатива габапентин и прегабалин (Лирика) —
обладают противоболевым, противотревожными противо социофобным действием.

Небольшая стратегия лечения для примера.
1) Монополярное не хватило? Аугментация нормотимиками. Первая линия литий и ламотриджин. Вторая линия — добавление НаССа.

2) Биполярное как правило литий или вальпроаты (если маниакальное) -> Если после приступа депрессия осталась, то АД или ламотриджин.

psy-ru.org

Ламотриджин от депрессии

Торжественная ода Ламикталу (ака ламотриджин).

Когда впервые появился Ламиктал, он считался только средством от эпилепсии.

Однако вскоре выяснилось, что ламотриджин обладает и многими другими интересными свойствами. Во-первых, это единственный противоэпилептический препарат (ПЭП), который, в отличие от всех прочих, УЛУЧШАЕТ память, соображалку и в целом когнитивные функции больных. И не только с эпилепсией. Но и с депрессиями. И с шизофренией. Все остальные ПЭП в лучшем случае более или менее нейтральны по отношению к когнитивной функции (как окскарбазепин и эс-ликарбазепин) или слегка делают ее хуже, не сильно, но все же (как вальпроаты или карбамазепин, зонисамид). А некоторые противоэпилептики просто-таки бьют по когнитивке — как, например, топирамат (Топамакс) или прегабалин (Лирика), не говоря уже про фенобарбитал и клоназепам.

Во-вторых, выяснилось, что ламотриджин обладает нейропротективными свойствами, то есть защищает нервные клетки от повреждения и гибели: он снижает избыточный выброс глутамата нервными клетками и за счёт этого снижает опосредованную возбуждением NMDA-рецепторов эксайтотоксичность глутамата и гибель нервных клеток от перевозбуждения.

В-третьих, оказалось, что ламотриджин обладает сильной самостоятельной антидепрессивной активностью (большей, чем у лития и тем более карбамазепина), а кроме того, резко усиливает антидепрессивное действие препаратов лития и традиционных антидепрессантов. Более того, выяснилось, что в силу особенного, уникального глутаматного механизма действия Ламиктал — в монотерапии или в комбинации с литием, АД — способен помочь ДВУМ ТРЕТЯМ поливалентно резистентных к самым разным антидепрессантам больных. Больных, которым не помогает НИЧТО ДРУГОЕ. Больных, которые, случается, до прихода к Ламикталу перепробовали по два десятка разных антидепрессантов и всё без толку. Больных, для которых вероятность выйти в ремиссию на очередном супер-пупер-дупер свежесинтезированном и свежеразрекламированном СИОЗС вроде вилазодона или СИОЗСИН вроде вортиоксетина или, что еще смешнее, «уникальном мелатониновом антидепрессанте вальдоксане» в монотерапии если и не равна нулю, то, во всяком случае, ничтожна, составляет единицы процентов или доли процента.

При этом оказалось, что ламотриджин способен косвенно, через свой глутаматный механизм, повышать количество и плотность «полезных» 5-HT1A серотониновых рецепторов в коре, лимбике и гиппокампе, а также повышать концентрации не только серотонина, но и дофамина и норадреналина в лимбической системе, гиппокампе и коре (чего не делают СИОЗС, а по дофамину не делают или в недостаточной степени делают и СИОЗСИН и ТЦА). И за счёт повышения дофамина устраняет такие ключевые симптомы депрессии, как ангедония (неспособность получать от жизни удовольствие), дефицит мотивации, а за счёт повышения норадреналина давать энергию, силы, активность, устранять вялость и апатию. И улучшать память и когнитивку. А за счёт отращивания 5-HT1A рецепторов и повышения серотонина — оказывать медленно наступающее, постепенное, но очень надёжное противотревожное действие и «раскрепощать» больных (неоднократно видел, например, как на терапии Ламикталом постепенно пропадала социофобия и различные комплексы, хотя формально такое не описано в инструкции). И вот интересно здесь то, что терапия Ламикталом (и моно, и тем более в комбинации с АД), в сравнении с монотерапией СИОЗС, дает очень высокий процент именно полных ремиссий, устранения ВСЕХ симптомов депрессии. Потому что Ламиктал имеет уникальный широкий профиль нейрохимического действия, повышая все подряд моноамины, в том числе и те, которые не повышаются под воздействием традиционных антидепрессантов.

В-четвёртых, оказалось, что ламотриджин эффективен в профилактике приступов мигрени. А также эффективен при лечении нейропатических болей, например невралгии тройничного нерва и других видов невралгий, радикулитов, невритов с болевым синдромом.

В-пятых, оказалось, что ламотриджин обладает сильной нормотимической активностью, способностью стабилизировать настроение больных с аффективными расстройствами — и не только БАР и циклотимией, но и просто рекуррентными депрессиями, и с пограничным расстройством личности, и с расстройствами аффективной сферы в рамках шизофрении или ШАР. Причём, в отличие от лития, который равномерно и гармонично редуцирует и маниакальные, и депрессивные фазы, и в отличие от карбамазепина и вальпроатов, которые имеют больший перекос в сторону подавления маниакальных фаз, Ламиктал как нормотимик уникален тем, что имеет чрезвычайно сильный перекос в сторону подавления именно депрессий, и сравнительно слабое или минимальное антиманиакальное действие.

У меня есть больной с БАР, который до меня 7 лет страдал депрессиями по 2-3 мес 2 раза в год, обычно весной и осенью, и 2 раза в год пил анафранил (в дозах вплоть до 250 мг), после чего становился дико раздражителен, ловил гипомании и бросал анафранил (что и правильно). Нормотимической профилактики не получал никогда. У меня на комбинации ламотриджина с литием этот больной стабилен без единой депрессивной фазы уже 9 лет подряд. Максимум — бывают стертые намеки на субдепрессию, скорее обычная бытовая хандра, продолжительностью не более нескольких дней, не требующие применения АД.

В-шестых, оказалось, что ламотриджин уникально потенцирует антипсихотическое действие уникального же нейролептика клозапина. Именно и только его. Никакие другие нейролептики он не потенцирует в этом плане. А вот клозапин — да. И глюки и бред, которые не проходили на монотерапии клозапином, могут пройти на комбинации клозапина с ламотриджином. Почему? А хер его знает. Вероятно, совместное действие на глутаматную систему. А может, еще что-то, о чем мы пока не знаем. И у меня есть больной, которому помогла именно комбинация клозапина с ламотриджином.

Ну и как заключительная вишенка на пирог Ламиктала. Долгие десятилетия деперсонализация и дереализация считались очень трудными для терапии состояниями. От природы резистентными к терапии. Почти неизлечимыми. Эффективность терапии давней хронической деперсонализации монотерапией антидепрессантами класса СИОЗС/СИОЗСИН, так же как и терапии высокими дозами транков по Нуллеру — всего около 30%, и то большинство больных получают всего лишь облегчение симптоматики, или просто редукцию сопутствующей тревоги, депрессии, уменьшение фиксации на мыслях о ДП/ДР, но не полную ремиссию. И тут ВДРУГ показали, что ламотриджин способен уменьшать у здоровых добровольцев экспериментально вызванную кетамином, каннабиноидами деперсонализацию, в то время как карбамазепин или вальпроаты этого не могут. Начали пробовать применять ламотриджин у настоящих больных с деперсонализацией и дереализацией разного генеза. Оказалось, что в монотерапии ламотриджин при ДП/ДР не работает. От слова «ваще». Ноль. В отличие от ситуации с «просто депрессиями», где он эффективен и в монотерапии, правда медленный и ждать эффекта долго. А вот в комбинации с антидепрессантом класса СИОЗС или СИОЗСИН или анафранилом ламотриджин делает с мозгами больного ДП/ДР нечто такое, нечто уникальное, отчего получается СЕМЬДЕСЯТ ПРОЦЕНТОВ ремиссий. Эффект, сравнимый по силе с эффектом антидепрессантов при «обычной депрессии» без ДП/ДР. И совершенно невероятный для деперсонализации, состояния, которое считалось имманентно резистентным к терапии. Ни карбамазепин, ни вальпроаты этого не умеют и при ДП/ДР СПЕЦИФИЧЕСКОЙ эффективностью не обладают.

С тех пор Ламиктал в комбинации с СИОЗС/СИОЗСИН/анафранилом и иногда вначале транком, иногда плюс атипичный нейролептик вроде кветиапина или литий/вальпроат/прегабалин — ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ терапии деперсонализационных состояний. На Западе. В СНГ об этом до сих пор знают очень немногие врачи.

bipolarnik.wordpress.com