Лечение депрессии при деменции

Деменция и депрессия

Деменция и депрессия относятся к самым распространенным психиатрическим возрастным патологиям. На начальных стадиях при деменции у пациентов отмечаются депрессивные симптомы, но при депрессии у больного наблюдаются нарушения когнитивных функций. Поэтому дифференциальная диагностика этих заболеваний может вызывать определенные трудности. Как правило, в основе деменции лежит соматическая патология. Начало депрессивным нарушениям дают эмоциональные расстройства. К сожалению, нередко встречаются два заболевания одновременно, что затрудняет диагностику. Безусловно, существуют особенности, позволяющие отличить одно заболевание от другого, но для этого необходимо пройти обследование.

Клинические проявления

  • При деменции пациент стремится приуменьшить, а то и скрыть когнитивные нарушения, нередко для этого он способен изменить тему разговора, предъявляемые жалобы касаются скорее плохого настроения, чем ухудшения памяти, интеллектуальный спад его особо не беспокоит, хотя самооценка еще сохранена. У человека, страдающего депрессией, преобладают жалобы на проблемы с памятью, снижение интеллекта, пациент при этом может подробно рассказать о своем заболевании, нередко преувеличивая возникшие проблемы. Самооценка при этом занижена.
  • При просьбе выполнить простейшее задание больной с депрессивным синдромом может отказаться, объясняя неспособностью с ним справиться, хотя особо и не старается; в то время как при деменции пациент стремится его выполнить, даже испытывая напряжение, хотя раньше это давалось ему без особых усилий.
  • Ответы на вопросы врача при депрессии зачастую замедленны, чаще всего больной отвечает односложно. Человек с психическим нарушением часто уклоняется от ответов, а при настаивании может отвечать с гневом или сарказмом.
  • Как правило, при депрессии нарушение когнитивных функций появляется одновременно с началом болезни, при этом она прогрессирует быстрее, чем при дементном синдроме. Но депрессия при деменции наступает после появления интеллектуальных нарушений, при этом пациент пытается логически объяснить причину их появления.
  • Существуют также отличия и во внешнем виде пациента. При деменции больной неряшлив, в поведении может проявляться как апатия и безразличие, так и шутливость. Псевдодеменция характеризуется замедленностью реакций. Аппетит у таких больных снижен. Заподозрить депрессию можно на основании постоянной подавленности, высказываниями о смерти, больного при этом беспокоят проблемы с засыпанием и ранние пробуждения, раздражительность и частые головные боли.

Однако депрессия вовсе не означает, что у человека не может быть диагностирована деменция. Более того, при некоторых формах депрессивный синдром весьма характерен (например, при болезни Альцгеймера). В том случае, если при отсутствии органического фактора в этиологии симптомы депрессии выражены также ярко, как и дементные, то диагноз будет в пользу тяжелой степени депрессии. Однако следует знать, что при имеющихся признаках депрессии у больного с деменцией ухудшение состояния наступает гораздо быстрее.

Дифференцировать эти патологии следует, по возможности, как можно раньше. От поставленного диагноза зависит дальнейшая тактика лечения. Следует учесть, что клинические проявления депрессивного характера могут быть спровоцированы у больного с деменцией некоторыми медикаментами (например, гипотензивными, снотворными средствами, кортикостероидами и др.). Также немалую роль в появлении симптомов оказывают недостаточная функция щитовидной железы, нарушение метаболизма и т.д. Поэтому необходимо провести лабораторную диагностику для исключения этих заболеваний, но при подозрении на деменцию такое исследование проводится не всегда.

Конечно, обследование лучше провести в специализированной клинике. Сегодня существует множество различных диагностических методик, позволяющих быстро и правильно поставить диагноз. Также для получения более полной информации о здоровье пациента может понадобиться помощь близких или родственников, ведь больной человек не всегда может достоверно описать свое состояние.

В зависимости от обнаруженной патологии составляется прогноз болезни. Депрессия вполне поддается лечению, даже пациенты старшей возрастной категории имеют благоприятный прогноз. Что же касается деменции, то, в зависимости от формы болезни, можно либо предупредить дальнейшее прогрессирование недуга, либо уменьшить проявления болезни.

www.demencija.ru

Лечение депрессии при деменции

* Электронная публикация:
Петрюк П. Т., Якущенко И. А. Проблемы депрессий у больных с сосудистыми деменциями [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Киев–Харьков, 2010. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper341.htm.

По масштабам своего роста в экономически развитых странах поздняя деменция стала одной из актуальных медико-социальных проблем. Это объясняется значительным и быстрым ростом в мире числа людей пожилого и старческого возраста, и, следовательно, распространённостью деменций альцгеймеровского типа [6]. К 2020 году ожидается, что во многих странах лица старших возрастных групп составят 20–30% населения, а количество случаев деменции в более развитых странах возрастёт с 7,4 млн. до 10,2 млн., то есть на 37% [13].

Организация лечения больных деменцией и уход за ними требуют огромных экономических (материальных) затрат. Кроме того, деменция является источником тяжёлого стресса для родственников пациентов и лиц, вынужденных их обслуживать и повседневно с ними общаться. Так, по данным P. L. Huckle [12], у 40% из ухаживающих за слабоумными больными обнаруживаются признаки депрессии.

Больные деменцией страдают, как правило, одновременно рядом других соматоневрологических расстройств, диагностика и лечение которых бывают сопряжены с дополнительными и нередко весьма значительными трудностями. Также следует учитывать, что дементные больные нуждаются в дополнительных мероприятиях по уходу и наблюдению. У данной категории больных имеется предрасположенность к госпитальной инфекции и различным осложнениям лечения (физические травмы, аспирация пищей, неподвижность, угрожающая нарушением целостности кожных покровов с развитием раневой инфекции и приводящей к расстройству лёгочной вентиляции) [8].

Таким образом, большинство современных исследователей оценивают деменцию как заболевание, которое тяжёлым бременем ложится как на самого пациента пожилого и старческого возраста (за счёт существенных ограничений обыденной и профессиональной деятельности), так и на его семью и общество в целом. Поэтому адекватное и своевременное лечение деменций позднего возраста является актуальной медицинской проблемой современной геронтопсихиатрии.

Под слабоумием (деменцией) обычно понимают стойкое малообратимое или прогрессирующее вплоть до полного распада снижение уровня психической, в первую очередь, интеллектуальной деятельности, вызванное органическим поражением головного мозга и приводящее к более или менее выраженным расстройствам адаптации к повседневной жизни [1]. Деменция является синдромом, который может возникнуть на различных отрезках онтогенеза от самых различных причин, вызывающих деструкцию мозговой ткани. Степень выраженности деменции определяется нарушением личной активности в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности. Длительность симптомов должна быть, по меньшей мере, 6 месяцев.

Возникновение деменции обычно незаметное (за исключением посттравматических, постаноксических и постинсультных расстройств), а течение часто прогрессирующее, хотя в некоторых случаях оно может быть стационарным и даже обратимым в случае адекватного лечения [3, 10, 15]. Первые признаки слабоумия могут быть замечены членами семьи или выявлены при клиническом тестировании. Человек с трудом вспоминает недавние события, с трудом выполняет повседневную работу. У пациента также может измениться поведение и личностные реакции. Возникает нарушение познавательных способностей, появляется трудность в выборе слов, в формулировании предложений и следовании указаниям.

От степени выраженности слабоумия зависит решение вопросов судебно-психиатрической и трудовой экспертизы, выбор лечения — стационарного или амбулаторного, содержание больного дома или в специализированном учреждении для инвалидов в связи с длительным инвалидизирующим течением заболевания. МКБ-10 позволяет выделить три степени тяжести (или стадии) деменции, имеющие следующие критерии.

Легкая (мягкая) деменция. Имеют место нерезкие нарушения памяти, касающиеся в основном недавних событий. Интеллектуальное снижение проявляется при решении ряда житейских вопросов, а также в сфере профессиональной деятельности (особенно у лиц умственного труда). Несмотря на затруднения в повседневной деятельности, сохраняется способность жить независимо, поддерживать личную гигиену, а также не нарушено распознавание. Изменения личности характеризуются в основном заострением личностных черт.

Умеренная деменция. Значительное ослабление памяти на текущие события. Новая информация удерживается лишь на короткое время, забываются многие сведения из усвоенного в прошлом. Становится недоступным анализ даже простых житейских событий. Заметны нарушения речи, выражено сглаживание личностных особенностей. Несмотря на то, что сохранены навыки элементарного самообслуживания, больные плохо соблюдают правила личной гигиены. Независимое существование возможно, но затруднено; больные нуждаются в присмотре.

Выраженная (тяжёлая) деменция. Расстройства памяти достигают степени глубокого амнестического синдрома с полной дезориентировкой во времени и месте, а нередко и в собственной личности. Выраженные нарушения речи, аспонтанность, нарушение двигательных функций. Нарушены повседневная активность, навыки самообслуживания, контроль над мочеиспусканием. Больные нуждаются в постоянной поддержке и уходе, пациенты не способны соблюдать минимальные требования личной гигиены.

Целесообразно выделять состояние психофизического маразма, которое характеризуется тотальным разрушением речи, полной утратой навыков самообслуживания, отсутствием контроля над дефекацией и мочеиспусканием. Больные, как правило, прикованы к постели и кахектичны.

На протяжении многих десятилетий объектом дискуссий психиатров оставались два вопроса.

Во-первых, обусловлено слабоумие поражением одного лишь интеллекта или других сторон психической деятельности: памяти, внимания, когнитивной сферы, речи, праксиса, абстрактного мышления и другого. Часто деменция сопровождается эмоционально-аффективными и акцессорными психическими расстройствами (явления спутанности, делирий, бред, галлюцинации и др.). Так, при паркинсонизме аффективные расстройства в 12% случаев предшествуют развитию значительных проявлений болезни, а у 50% пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в ближайшем постинсультном периоде обнаруживаются отчётливые признаки депрессии.

Во-вторых, насколько обязательны для слабоумия постоянство и необратимость образовавшейся в результате болезненного процесса психопатологической картины. В классических определениях деменции указывается, что необратимое постоянное снижение интеллекта — обязательный признак состояний, обозначаемых как приобретённое слабоумие (K. Jaspers). Слабоумие всегда необратимо, так как является отражением органического деструктивного процесса. Регредиентность присуща лишь известной стадии заболевания, следующей за острым состоянием (концепция K. Bonhoeffer (1910) об экзогенных типах реакций).

Современное взгляд на обратимость слабоумия основывается на представлениях, что регредиентность деменций — это одно из проявлений более сложной проблемы соотношения в процессе становления деменции функциональных и органических изменений в деятельности головного мозга. Определение динамики деменции как регредиентное в известной мере условно, так как слабоумие предполагает в исходе формирование стойкого интеллектуального дефекта. Имеет место регредиентность не самого слабоумия, а дополнительных симптомов, обусловленных астенией, апрозексией, нарушениями целенаправленности психической деятельности, которые временно утяжеляли картину интеллектуально-мнестической недостаточности. Этап регредиентности впоследствии завершается либо переходом в стационарное течение, либо прогредиентным углублением картины деменции [2]. Таким образом, варианты течения деменции (прогредиентное, стационарное и регредиентное) в значительной степени определяются соотношением функционального и органического в патогенезе заболевания.

В плоскости поисков ответов на эти вопросы лежит проблема взаимоотношения депрессий и приобретённого слабоумия. Отражением её является тот факт, что отдельно выделяются «дементные депрессии» [5], в МКБ-10 они классифицируются как «деменция с депрессивными» (F0x.x3) или «смешанными симптомами» (F0x.x4).

В клинической практике известно, что частота аффективных, в первую очередь депрессивных расстройств достаточно высока при многих органических поражениях головного мозга, приводящих к деменции. Депрессия отмечается в основном на ранних стадиях этих заболеваний. Так, при паркинсонизме, хорее Гентингтона, церебральном атеросклерозе депрессия на начальных этапах может быть одним из ранних симптомов, «маскирующих» проявления основного заболевания. Чаще всего депрессии при деменциях представлены стёртыми субклиническими формами, что затрудняет их своевременную диагностику и соответственно адекватное лечение. По мере нарастания очаговых изменений и углубления деменции выраженность аффективных расстройств, сопутствующих органическим заболеваниям головного мозга, уменьшается.

По мнению Ю. Е. Рахальского (1989), характерные нарушения настроения, которые выражаются депрессией, раздражительностью, склонностью к ипохондрии представляют относительную диагностическую ценность для установления сосудистой этиологии заболевания [7].

У больных позднего возраста нередко сложно отдифференцировать депрессии от атрофических процессов головного мозга, когда на первый план выступают жалобы не на тоскливое настроение, ненужность, заброшенность и одиночество, а на дезориентацию, потерю памяти, трудности концентрации внимания. В части случаев эти нарушения не являются признаком деменции, а связаны с аффективной патологией и редуцируются по мере обратного развития аффективного расстройства («депрессивная псевдодеменция»). «Депрессивная псевдодеменция» или «когнитивные нарушения при депрессии» у пожилых нередко протекает атипично [14]. Длительное наблюдение за пациентами с псевдодеменцией показало, что лишь у небольшой части из них в последующем развивается собственно деменция. В то же время есть данные о 50% риске развития деменции в течение нескольких последующих лет у пожилых больных с депрессией [9].

Практическому врачу при проведении дифференциальной диагностики, по мнению А. Б. Смулевича [4], целесообразно ориентироваться на следующие клинические признаки, свидетельствующие о возможности наличия ослабоумливающего процесса: 1) мнестико-интеллектуальные нарушения: расстройства памяти с эпизодами амнестической дезориентировки, нарушения концентрации внимания, снижение критики, способности к абстрагированию, когнитивные дисфункции, чаще усиливающиеся вечером и ночью; 2) проявления афазии; 3) затяжной характер аффективных расстройств с раздражительностью, суетливостью, со вспышками грубости и отсутствием озабоченности своим состоянием при стремлении возместить несостоятельность памятными заметками; 4) идеи нигилистического содержания (непрохождения пищи, гниения внутренних органов) при преобладании в структуре синдрома тревожно-ипохондрических проявлений; 5) резистентность к психофармакотерапии.

Для депрессии же характерны снижение настроения, аппетита, потеря массы тела, нарушения сна (бессонница или гиперсомния), психомоторное возбуждение или заторможенность, утомляемость, наличие суицидальных мыслей. Проявлениями депрессии у пожилых могут быть также хронические болевые синдромы, злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами.

В типичных случаях выраженные проявления депрессии характерны чаще для сосудистой деменции, когда наблюдается состояние с преобладанием дисфории, расстройств депрессивно-ипохондрического или тревожно-тоскливого круга. В таких случаях характерно обилие соматических и ипохондрических жалоб, однообразие и назойливость поведения — «жалующиеся», «ноющие» депрессии (Э. Я. Штернберг, 1983). В остром постинсультном периоде возможно усложнение картины депрессии за счёт патологического (насильственного) плача, вспышек тревожно-боязливого возбуждения и ночных делириозных эпизодов.

Затем в структуре депрессивной симптоматики начинают превалировать тревожные, ипохондрические построения, сочетающиеся с нарастающей интеллектуально-мнестической недостаточностью, подозрительностью, отдельными бредовыми идеями отношения и ущерба, галлюцинаторными эпизодами и нарушениями ориентировки. Такая депрессивная симптоматика может, начавшись исподволь, манифестировать после воздействия стрессовых факторов (смерть супруга, перемена места жительства или соматического заболевания).

Таким образом, с нашей точки зрения, можно говорить о следующих принципиальных закономерностях развития депрессивной симптоматики при слабоумии:

  • Депрессия может быть одним из первых проявлений развивающейся деменции. Депрессия маскируется, как правило, психоорганическими расстройствами, характеризуется стёртыми формами. В ряде случаев трудно отдиференцировать стойкие, необратимые органически обусловленные интеллектуальные нарушения, составляющие ядро деменции, от участвующих в оформлении её внешней картины депрессии. Это ведёт на практике к ошибочной тактике при лечении больных, которым не назначаются антидепрессанты.
  • Депрессия сопутствует деменции почти постоянно в тех случаях, когда в структуре слабоумия имеется достоверная астеническая симптоматика (простое атеросклеротическое слабоумие, начальные стадии болезни Альцгеймера). Астено-депрессивный вариант развития атеросклеротической деменции характеризуется появлением непсихотической депрессии на астеническом фоне с ограничением контактов, слезливостью, сожалением о том, что жизнь прошла. В её происхождении имеет значение тенденция к депрессивному сдвигу настроения у лиц пожилого возраста вообще, склонность к депрессивным реакциям на болезнь и невзгоды, переживания, обусловленные инвалидностью (параличи, нарушения речи и др.).
  • Депрессия развивается только на определённых этапах заболевания, которые предусматривают относительную сохранность критики и «ядра» личности (мягкой и умеренной деменции), сочетание функциональных и органических компонентов в клинической картине с явным преобладанием первых.
  • Депрессивный синдром является вторичным, психогенно обусловленным и представляет собой реакцию личности на начинающийся упадок памяти, интеллекта и прогрессирующую собственную несостоятельность. Способность больного замечать происходящие в нём начальные изменения является источником образования внутренней психогении. У больного сосудистой деменцией на начальных стадиях заболевания развивается адекватная депрессивная реакция, характеризующаяся главным образом, переживанием собственного ослабления. По мере развития атеросклероза головного мозга или гипертонической болезни, особенно после инсульта, утрачивается естественно-рассудительная оценка больным своего состояния и на первый план выступает анозогнозическая реакция, обусловленная степенью слабоумия. Поэтому по мере прогрессирования процесса, сопровождающегося усугублением когнитивных функций, депрессия встречается значительно реже. Это позволяет говорить о целесообразности комплексной терапии, включающей не только медикаментозное лечение, направленное на основное заболевание, но и социальную и психологическую поддержку больных, уход за пациентами. Упражнения по тренировке памяти малоэффективны на развёрнутых стадиях деменции, однако они могут использоваться у больных с начальными стадиями заболевания.
  • В клинической картине депрессии чаще всего доминируют признаки негативной аффективности (D. Watson, A. Clark, 1984) — явления девитизации, психического отчуждения с дефицитом побуждений (адинамия, аспонтанность, акинезия), утратой жизненного тонуса, вялостью, неспособностью испытывать удовольствие, сознанием изменённости собственно жизнедеятельности. Указанные расстройства нередко являются составным компонентом клиники самой деменции, что создаёт дополнительные диагностические трудности.
  • В этой связи ранней диагностике депрессий при заболеваниях, приводящих к деменции, необходимо придавать серьёзное значение.

    У пациентов с деменцией нередко не удаётся получить сколь либо существенной анамнестической информации, поэтому помимо изучения имеющейся медицинской документации важная роль придаётся беседе с близкими больного. Считается, что нет необходимости в проведении детального нейропсихологического тестирования всем больным с деменцией, однако это обследование может быть полезно в случае разграничения депрессий и деменций.

    Важную информацию можно получить при использовании различных кратких психологических шкал. Наиболее широко в настоящее время используется «Краткая шкала оценки психического статуса» (Mini-Mental State Examination) [11]. Оценка данных психопатологического и нейропсихологического исследования, включая оценку когнитивной сферы, является основой для диагностики депрессии при деменциях у данного контингента больных.

    Лечение деменции, по данным доступной нам специальной литературы, представляет по вышеназванным причинам значительные сложности. Для уменьшения выраженности когнитивного дефекта используются ноотропы, препараты нейротрофического и пептидергического действия. При сосудистой деменции большое значение придаётся использованию препаратов, способных воздействовать на факторы, в первую очередь, артериальной гипертензии, а также сахарного диабета, гиперлипопротеидемии, кардиальной патологии. Однако крайне нежелательно чрезмерное снижение артериального давления, которое может само по себе приводить к прогрессированию заболевания.

    С целью профилактики острых нарушений мозгового кровообращения используются дезагреганты и, по показаниям, антикоагулянты. У больных сосудистой деменцией оправдано использование комплексных сосудисто-метаболических препаратов (инстенон), а также антиоксидантов (актовегин).

    Важное значение у пожилых приобретает коррекция сопутствующей соматической патологии (лёгочной недостаточности, заболеваний печени, мочевыводящих путей и т. д.), правильный уход за пациентом (профилактика пролежней, контрактур, при необходимости катетеризация мочевого пузыря). При ведении пациентов пожилого возраста с деменцией нередко может потребоваться совместная помощь врача-кардиолога, пульмонолога, уролога и других специальностей. Существенное значение имеет психологическая поддержка больного.

    При лечении больных деменцией, у которых обнаруживались клинические признаки депрессии, мы широко назначали антидепрессанты. Учитывая возраст больных и доминирование в клинической картине негативной аффективности, мы отдавали предпочтение ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), поскольку в отличие от трициклических антидепрессантов они обладают меньшим антихолинергическим побочным действием. Представители группы СИОЗС — флуоксетин (прозак) и циталопрам являлись препаратами выбора, особенно при апатической и анергической депрессии с преобладанием астении, растерянности.

    Для коррекции психотических и поведенческих расстройств при сложных синдромах мы комбинировали антидепрессанты с «малыми» нейролептиками, сочетающими в себе нейролептическое и тимоаналептическое действие: хлорпротиксен (труксал), эглонил (сулпирид), тиоридазин (сонапакс). К хлорпротиксену оказывались наиболее чувствительными тревожно-депрессивные состояния, к эглонилу — депрессивно-параноидные состояния, сонапакс использовался при дисфорическом оттенке аффекта с ипохондрическими и астеническими жалобами. Однако следует всегда помнить о возможности усиления органической симптоматики (в первую очередь экстрапирамидных расстройств) у некоторых больных при использовании даже небольших доз нейролептиков.

    Таким образом, по нашему мнению, терапия антидепрессантами оказывает у части больных при сочетании в клинической картине деменции и депрессии быстрое и положительное терапевтическое действие, нормализуя их поведение, сон и эмоциональное состояние. Признавая необратимость поздних деменций и малую эффективность проводимых нами терапевтических мероприятий, следует между тем констатировать, что своевременно начатая терапия антидепрессантами на фоне сосудистых препаратов, ноотропов и адекватного общеукрепляющего лечения в ряде случаев у больных с деменцией сосудистого генеза позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений слабоумия, а в ряде случаев — вернуть больным работоспособность и радость жизни, то есть улучшить качество их жизни.

    www.psychiatry.ua

    Деменция и депрессия

    Депрессия – заболевание, которое проявляется периодически: возможны улучшения, ухудшения и полное выздоровление.

    Деменция – группа нейродегенеративных заболеваний, неуклонно прогрессирующих, неизлечимых и приводящих к полной деградации личности.

    Но депрессия часто бывает одним из проявлений деменции. А иногда предшествует деменции. В то же время, эмоциональные проявления при деменции можно ошибочно диагностировать, как депрессию. И наоборот, умеренные когнитивные нарушения, которые могут отмечаться при депрессии, могут быть расценены, как деменция. Попытаемся разобраться.

    Для начала сосудистой деменции характерны заострение черт характера и эмоциональные нарушения вплоть до депрессии. Но на фоне атеросклероза, гипертонической болезни итак могут быть небольшие нарушения памяти и внимания. Депрессия усугубляет эти явления.

    Однако, если у пожилого человека появляются симптомы депрессии, это совсем не обязательно означает первые признаки деменции. Изменение социального статуса (неработающий пенсионер), смена работы на более простую, появление внуков или сложные отношения со своими взрослыми детьми (невестками, зятьями), напряженная финансовая ситуация и другие стрессовые факторы могут способствовать развитию депрессии.

    Важно правильно поставить диагноз, так как лечение этих двух состояний или их сочетания имеет свои отличия.

    Деменция и депрессия. Дифференциальная диагностика

    Самый главный отличительный признак – больной депрессией всегда предъявляет массу жалоб, в том числе, на проблемы с памятью, вниманием, затруднением в выполнении интеллектуальных задач. Самооценка больного депрессией, как правило, снижена.

    Дементный больной, наоборот, в начальных стадиях старается скрыть свои когнитивные проблемы, переводит разговор на другую тему. В дальнейшем, когда критика утрачивается, пациент вообще может искренне считать, что у него-то все прекрасно. А вот «другие что-то замышляют против него, прячут или крадут вещи, деньги…». И с самооценкой у него может быть все нормально (или она завышена).

    Деменция и депрессия. Психологическое тестирование

    В дифференциальной диагностике хорошо помогают психологические тесты.

    Больной депрессией отвечает на вопросы врача медленно, односложно. От выполнения самого простого задания может отказаться, объясняя, что для него оно слишком сложно. Происходит это от отсутствия мотивации, желания. А дементный пациент будет стремиться выполнить это же задание, даже если это ему дается с большим напряжением. Больной деменцией часто отказывается отвечать на вопросы или бурно реагирует на них.

    Один из вариантов тестирования – гериатрическая шкала депрессии (GDS)
    Краткая версия этого вопросника представлена 15 вопросами, на которые пациент отвечает письменно; отвечать надо «да» или «нет». Если человек набрал менее 5 баллов, депрессии нет.

    1. Вы довольны жизнью в целом?
    2. Вы отказались от многих занятий?
    3. Вы чувствуете, что ваша жизнь пуста?
    4. Часто ли вы скучаете?
    5. Ваше настроение обычно хорошее?
    6. Есть ли у Вас страх, что с вами может случиться что-то плохое?
    7. Вы ощущаете себя преимущественно удовлетворенным человеком?
    8. Часто ли бывает у вас чувство беспомощности?
    9. Хочется ли Вам оставаться больше дома и не выходить на улицу?
    10. Вам кажется, что память у Вас хуже, чем у других?
    11. Вы считаете, что жить нынче хорошо?
    12. Нет ли у вас сейчас ощущения собственной ненужности?
    13. Чувствуете ли Вы себя полным энергией?
    14. Ощущаете ли Вы свое положение безвыходным?
    15. Вы полагаете, что другим людям лучше, чем Вам?

    Лечение антидепрессантами обычно улучшает течение болезни при депрессии. Причем, если деменции нет, когнитивные функции также восстанавливаются.

    demenciya.com

    Депрессия и деменция: коморбидность, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов

    А.Е. Дубенко,
    Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков;
    В.И. Коростий,
    Харьковский национальный медицинский университет

    Проблема сочетания деменции и депрессии привлекает внимание специалистов в области психиатрии и неврологии в связи с ее высокой частотой, а также возникающими на ее фоне диагностическими и терапевтическими трудностями.

    Трудности в лечении депрессивных расстройств и деменции заключаются в специфике этой категории больных: сложность диагностики, пожилой возраст, наличие сопутствующей соматической патологии и необходимость одновременного применения различных лекарственных средств.

    Задача этой публикации не только приблизиться к пониманию клинической сущности изучаемых расстройств, но и помочь преодолеть существующие разногласия в диагностических и терапевтических подходах.

    Деменция – синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга, характеризующийся нарушениями мнестической и других когнитивных функций, включая речь, ориентирование, абстрактное мышление, праксис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности. Часто деменция сопровождается эмоционально-аффективными расстройствами, однако уровень сознания остается неизмененным вплоть до терминальной стадии процесса. Наличие деменции не всегда подразумевает необратимость дефекта, его прогрессирование, глобальное нарушение интеллектуальных функций или наличие некой специфической причины когнитивных нарушений. Возникновение деменции обычно незаметное (за исключением посттравматических, постаноксических и постинсультных расстройств), течение часто прогрессирующее, хотя в некоторых случаях оно может быть стационарным и даже обратимым.

    Частота встречаемости деменции увеличивается с возрастом: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% – тяжелая. Нередко довольно трудно разграничить начальные стадии деменции и забывчивость при нормальном старении, неправильное решение этой проблемы приводит к гипердиагностике деменции у пожилых людей. Обусловленные возрастом когнитивные нарушения проявляются легкими нарушениями памяти и некоторым замедлением скорости психических процессов. При этом существенных ограничений в обыденной и профессиональной деятельности из-за когнитивных нарушений не происходит. Эти лица часто классифицируются как имеющие «доброкачественную старческую забывчивость» или «обусловленные возрастом нарушения памяти». Однако последующее наблюдение за ними нередко выявляет наличие прогрессирующей деменции. Поэтому данной категории больных показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6-12 месяцев, что помогает объективно оценить когнитивные нарушения.

    Среди психических заболеваний, встречающихся у лиц пожилого возраста, наиболее распространена депрессия. По данным метаанализа, распространенность клинически выраженной депрессии среди пациентов этой возрастной категории составляет 13,5% (Beekman et al., 1999).

    Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся стойким, патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего будущего и часто прошлого, сопровождающееся искажением мыслительных процессов, двигательным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями.

    В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии: единственный депрессивный эпизод, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз), циклотимия, дистимия, а также степени их выраженности – легкая, умеренная, тяжелая депрессии. Центральное место в систематике занимает категория «депрессивный эпизод».

    Диагностические критерии депрессивного эпизода

    Основные симптомы, позволяющие заподозрить наличие депрессии, следующие:

    • значительное снижение настроения по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
    • отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
    • снижение активности;
    • повышенная утомляемость.
    • Дополнительные симптомы, которые не всегда указывают на присутствие депрессивного состояния, однако учитываются в комплексной диагностике:

    • снижение работоспособности, концентрации внимания;
    • чувство неуверенности в себе, снижение самооценки;
    • ощущение вины и склонность к самоунижению (даже при легких депрессиях);
    • мрачное и пессимистическое видение будущего;
    • идеи или действия, направленные на самоповреждение или самоубийство;
    • нарушенный сон;
    • нарушенный аппетит.
    • Необходимо отметить, что депрессия в настоящий момент остается наиболее часто встречающимся психическим расстройством, которое требует адекватной медикаментозной терапии. Крайне широкая распространенность депрессий приводит, с одной стороны, к недооценке ее роли в клинической картине различных заболеваний, в том числе и деменции, с другой – к гипердиагностике депрессий и неадекватному назначению антидепрессантов.

      Трудности диагностики депрессии у пожилых людей

      При оценке наличия симптомов депрессии у лиц с когнитивными нарушениями использование субъективных шкал (шкала самооценки депрессии Цунга или опросник Бека) крайне затруднительно из-за невозможности адекватной интерпретации полученных результатов. Для определения наличия симптомов депрессии использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Клинический метод с использованием диагностических рабочих критериев депрессии при болезни Альцгеймера Национального института психического здоровья США и корнельской шкалы депрессии при деменции (CSDD) позволяет избежать неправильной оценки симптомов патологии. CSDD для решения задачи выявления депрессии у больных деменцией учитывает клинические наблюдения специалиста, а также информацию, получаемую от лица, осуществляющего уход, что обеспечивает ее независимость от степени когнитивной дисфункции больного. Кроме того, уменьшено количество симптомов, характерных для депрессии, которые могут быть проявлением клиники основного заболевания (из 19 пунктов CSDD только 7 направлены на идентификацию соматовегетативных симптомов). Пороговая сумма 6 и более баллов соответствует депрессии при деменции, а 13 и выше – большому депрессивному эпизоду.

      У пациентов с выраженной депрессией при оценке когнитивных нарушений с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) исследователи нередко получали ложноположительные результаты, как бы подтверждая правильность термина «псевдодеменция» для определения депрессивного расстройства у пожилых больных. При ответе на вопросы пациенты нередко путаются, дают неправильные ответы, выполнение заданий затруднено из-за невозможности продолжительной концентрации внимания или неосознанного отношения к необходимости тестирования. Поэтому рациональным является сочетание двух или нескольких методов для оценки состояния когнитивных функций. В исследовании, описанном ниже, использовали MMSE и тест рисования часов, что позволяет более адекватно оценить состояния когнитивных функций у больных.

      При этом необходимо отметить, что сочетание нескольких методик или усложнение имеющихся для адаптации их к пожилому пациенту также является большой проблемой при проведении психодиагностического исследования у геронтологических больных. Применение значительного количества методик утомляет пациентов, что, с одной стороны, может привести к получению ложноположительных результатов, а с другой – даже ухудшить клиническое состояние больного.

      Отличительные симптомы депрессии пожилого возраста

      Особенности клинической картины депрессии у пациентов пожилого возраста проявляются видоизменением основных симптомов. У таких больных практически отсутствуют жалобы на печаль и уныние, вместо таковых преобладают ипохондрические и соматические. Также беспокоит плохая память или клиническая картина, напоминающая деменцию (псевдодеменция). Относительно поздно появляется невротическая симптоматика (выраженная тревога, обсессивно-компульсивная или истерическая симптоматика). Частым признаком депрессии, особенно в пожилом возрасте, является апатия и низкий уровень мотивации.

      Симптомы, которые трудно интерпретировать из-за сопутствующих соматических заболеваний: анорексия, уменьшение массы тела, астения, снижение повседневной активности.

      Кроме того, нельзя не учитывать наличие у больных неврологического дефицита – парезов, параличей, афазии, подкорковой симптоматики и т. п., которые могут не только затруднять выполнение пациентами тех или иных тестов, но и влиять на интерпретацию данных тестирования.

      Дифференциальный диагноз

      Диагностика типичного депрессивного состояния у пожилых пациентов в большинстве случаев не представляет больших трудностей. В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность, мрачные размышления, чувство тревоги, упадок физических сил, расстройства сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении пациента отмечаются маловыразительная мимика, облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос и тревожное беспокойство.

      Между тем клиницисты нередко недооценивают тот факт, что депрессия может скрываться за соматическими жалобами. Такие больные фиксируют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома – утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях, болях в спине и других частях тела и т. п. При этом они могут отрицать или резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нарушений. Такое поведение пациентов Goldberg и Blackwill (1970) обозначили как «сокрытие психической патологии». В этих случаях при диагностике депрессий приходится ориентироваться на уже отмеченные особенности психомоторики и свойственные депрессии изменения физиологических функций.

      Вместе с тем при диагностике поздних депрессий возникают трудности, характерные для геронтологии, неврологии и психиатрии пожилого человека в целом. К их числу относятся:

    • сложность разграничения депрессии, являющейся синдромом психического заболевания, от проявлений физиологической печали, представляющих собой соразмерный ответ на неблагоприятные жизненные события, которые сопутствуют старению (утрата близких людей, социальная неустроенность и др.);
    • трудности, связанные с дифференцировкой соматических проявлений депрессии от собственно соматической патологии;
    • необходимость решения вопроса о первичности или вторичности депрессии по отношению к биологическим и психологическим последствиям хронического соматического заболевания;
    • учет «недифференцированности» психопатологических симптомов в глубокой старости при разграничении симптомов депрессии от проявлений начинающейся деменции.
    • В тех случаях, когда затруднена дифференциация депрессии и начинающейся деменции, установлению диагноза помогают анализ особенностей начала болезни и ее развития, ретроспективная оценка анамнеза больного, данные нейропсихологического обследования и установление неврологических проявлений заболевания. Значительную помощь в этом случае оказывает применение адекватных методов нейровизуализации.

      Важно отметить целый ряд причин, в связи с которыми столь пристальное рассмотрение дифференциальной диагностики деменции и депрессии является актуальным для клинической практики. По мнению клиницистов, которые преимущественно сталкиваются с более молодыми пациентами, проведение дифференциальной диагностики этих двух состояний не представляется сложным, а зачастую в ней просто нет необходимости. В то же время у пожилых больных нарушения памяти и процессов мышления сопровождают депрессию, а нередко являются ее ведущими симптомами.

      Именно этим обусловлена терминология, определяющая депрессивные расстройства у пожилых пациентов, – «псевдодеменция», «связанная с депрессией когнитивная дисфункция». Преобладание же подобной симптоматики у пожилых больных с депрессией нередко определяет все лечебные мероприятия, направленные на лечение деменции.

      Кроме того, необходимо отметить, что у лиц с деменцией в 30-50% встречаются различные симптомы, которые можно расценивать как симптомы депрессии даже при отсутствии минимально значимой депрессии – нарушение сна, заторможенность, которую принимают за аналогию замедления моторной реакции, темпа мышления, колебания настроения, принимаемые за дистимии.

      В таблице 1 представлено клиническое сравнение проявления депрессий пожилого возраста и ранней болезни Альцгеймера (БА).

      Как видно из представленных данных, оба заболевания обычно дебютируют после 60 лет, чаще исподволь, хотя течение депрессии может быть и подострым. Аффективный статус у больных крайне сходен, хотя течение болезни несколько различается – у лиц с депрессией чаще наблюдается лабильность симптоматики, в то время как при БА имеет место прогрессирующее ухудшение. При этом необходимо отметить, что у больных сосудистой деменцией также может наблюдаться колебание выраженности симптомов, хотя менее выраженное, чем у пациентов с депрессией. Как лица с легкими и умеренными когнитивными нарушениями, так и больные депрессивными расстройствами в пожилом возрасте отмечают нарушения памяти значительно более осознанно, чем пациенты с выраженной деменцией. Нарушение цикла сон/бодрствование встречается при обоих расстройствах, однако у больных депрессией значительно чаще. Наличие или отсутствие нарушения речи, праксиса и письма может служить одним из дифференциальных диагностических примеров, поскольку у лиц с депрессией они встречаются крайне редко даже при тяжелой депрессии, а у пациентов с деменцией обычно отмечаются при средней и тяжелой стадиях депрессии.

      Зачастую при тестировании памяти у больных депрессией получают данные, которые превосходят субъективную оценку самим пациентом, а у лиц с деменцией результаты хуже субъективной оценки больного.

      Несмотря на то, что при дифференциальной диагностике данных состояний терапия ex juvantibus недопустима, необходимо помнить, что улучшение состояния, в том числе и когнитивных функций, свидетельствует в пользу депрессивного расстройства.

      При проведении дифференциальной диагностики депрессии и деменции у пожилых больных всегда необходимо помнить о высокой частоте коморбидности этих расстройств.

      В таблице 2 отображен еще один вариант сравнительной характеристики депрессий и деменций.

      Как видно из представленных данных, течение заболевания и особенности поведения несколько различны у лиц пожилого возраста с депрессией и деменцией, однако эти различия характерны только для начала заболевания и без коморбидности одной патологии с другой. Учет представленных клинических различий позволяет проводить дифференциальную диагностику деменций и депрессий у пожилых больных и облегчает выбор адекватных психодиагностических методик с учетом данных клинического, неврологического и психиатрического обследования.

      Результаты наблюдений

      Был обследован 231 больной в возрасте 70 лет и старше с нарушениями когнитивных функций различной степени. По результатам исследования, было выявлено наличие синдрома умеренных когнитивных нарушений у 118 больных, однозначно доказанные симптомы деменции – у 113. Все больные с расхождением данных MMSE и теста рисования часов были отнесены в группу с умеренными когнитивными нарушениями (11 наблюдений). У всех пациентов имело место формирование деменции альцгеймеровского типа с диагнозами БА, сосудистой деменции или их сочетания.

      Депрессивные расстройства обнаружили у 88 пациентов. У лиц с синдромом умеренных когнитивных нарушений преобладали депрессивные нарушения легкой и средней степени тяжести. В этой группе наряду с признаками, характеризующими депрессию у пациентов с деменциями, наблюдались также психогенные и нозогенные реакции.

      В зависимости от психопатологической структуры синдрома депрессии в исследовании были выделены пять основных клинических типов: тревожная, ипохондрическая, апатическая, тоскливая и психотическая депрессия с бредом.

      При анализе возможных патогенетических механизмов развития депрессивных расстройств при БА были выделены три варианта их формирования:

    • депрессии, обусловленные преимущественно реактивно-ситуационными механизмами (38,5%);
    • возникающие спонтанно, то есть независимо от связи с психотравмирующими факторами (27,7%);
    • промежуточные между этими двумя вариантами депрессивных расстройств (33,8%), при которых наряду с реактивно-ситуационным содержанием переживаний часто присутствовали четко выраженный аффект тоски или тревоги, первичное чувство вины, характерный циркадный ритм с ослаблением симптомов депрессии ближе к вечеру, идеаторная и моторная заторможенность.
    • Особенности депрессии и деменции при БА или сосудистой деменции представлены далее.

    • Депрессивные расстройства чаще выявляются у пациентов, у которых в последующем развивается деменция.
    • Клиническая картина депрессии при БА или сосудистой деменции может протекать с атипичными проявлениями, а ряд симптомов деменции – ошибочно квалифицирован как проявление депрессивного расстройства.
    • В ряде случаев у лиц с начальными проявлениями деменции можно установить психогенный (нозогенный) характер депрессии. В подавляющем большинстве случаев предположительны биологические патогенетические связи БА и депрессии.
    • Рекомендации по ведению пациентов с коморбидной патологией

      Собственные наблюдения и анализ источников литературы позволили определить принципы диагностики и терапии для этой категории пациентов.

      При оценке состояния больного пожилого возраста с когнитивным дефицитом следует помнить о схожести клинической картины деменции и депрессии. Поэтому необходимо начинать с дифференциальной диагностики этих состояний (рис. 1).

      При этом существуют сложности в использовании нейропсихологических и психодиагностических инструментов для проведения дифференциальной диагностики, что требует применения специализированных методик (CSDD) или сочетания нескольких методик или шкал (MMSE и теста рисования часов) для исключения ложноположительного или ложноотрицательного результата.

      Только после тщательной дифференциальной диагностики можно говорить о наличии у пациента сочетания деменции и депрессивного расстройства. Учитывая тот факт, что дебют как деменции, так и депрессии у пожилых людей обычно принимается за проявление «старости», и больные (или их родственники) обращаются за медицинской помощью по истечении довольно продолжительного срока после начала заболевания, утверждать, какое из этих двух расстройств является у конкретного пациента первичным, зачастую невозможно. По мнению авторов некоторых исследований, целесообразнее выявить у больного доминирующее расстройство, которое определяет тяжесть клинической картины патологии на данный момент.

      При этом возможны те же сложности, что и при дифференциальной диагностике деменции и депрессии: когнитивные признаки могут быть обусловлены депрессивной симптоматикой, а те или иные показатели деменции принимают за проявление депрессии. Эта ситуация усложняется тем, что обе патологии у больного уже определены. Поэтому требования к психодиагностическому инструментарию для выполнения этой задачи еще больше возрастают. Если у пациента удается четко определить, какая именно патология преобладает в клинической картине заболевания, следует начинать с лечения доминирующего расстройства. Если таковую определить невозможно, назначают параллельную терапию деменции и депрессии.

      Следующим этапом должен стать анализ сопутствующей терапии больного с целью исключения из нее препаратов, ухудшающих когнитивное функционирование. В случае если нельзя полностью исключить такие медикаменты, их количество следует минимизировать. Кроме того, по возможности необходимо уменьшить степень полипрагмазии у таких пациентов. Для оставшихся препаратов целесообразно учитывать фармакокинетические взаимодействия с антидепрессантами и средствами для лечения деменции.

      Пациенты указанных категорий требуют дальнейшего диагностического наблюдения за состоянием когнитивных функций и степени выраженности депрессивных симптомов, что позволит адекватно корректировать дальнейшую терапевтическую тактику. Алгоритм ведения пациентов представлен на рисунке 2.

      Важно отметить, что изменение настроения при деменции не всегда является прямым результатом заболеваний головного мозга. Так, агрессивное поведение пациентов может быть связано с конфликтной ситуацией в семье. К сожалению, нередко родственники больного, не понимая сущности заболевания, начинают обвинять его в его забывчивости, позволяют себе недопустимые шутки или пытаются вновь «научить» его утерянным навыкам. Естественным результатом подобных мер является раздражение пациента и семейные конфликты, развитие депрессии. Поэтому наряду с медикаментозным лечением необходимо активно проводить разъяснительную работу, использовать методы поведенческой и когнитивной психотерапии.

      Снижение когнитивных, аффективных и поведенческих функций у лиц с деменцией может также развиваться на фоне сопутствующих заболеваний. Об этом следует помнить в первую очередь, если такое ухудшение развивается остро или подостро.

      Методы заместительной патогенетической терапии позволяют добиться клинически значимого улучшения или стабилизации симптомов при основных нозологических формах деменции, таких как БА, деменция с тельцами Леви и сосудистая деменция.

      Депрессия отмечается в основном на ранних стадиях заболеваний, приводящих к деменции; по мере прогрессирования процесса, сопровождающегося усугублением когнитивных функций, депрессия встречается значительно реже или ее проявления незначительны. Своевременное выявление депрессивного расстройства с последующей терапией антидепрессантами с минимальной поведенческой токсичностью позволяет существенно улучшить состояние пациентов, в ряде случаев даже с пересмотром степени тяжести когнитивного дефицита.

      Для выбора тактики ведения лиц с коморбидной деменцией и депрессией мы предлагаем концепцию «доминирующего синдрома». На основании комплексного клинического психодиагностического и нейропсихологического исследования проводится не только выявление когнитивных и депрессивных нарушений, но также их количественная и качественная оценка с последующей дифференцированной терапией. Применение предлагаемого подхода к лечению позволяет сократить время подбора схемы терапии, не дожидаясь в некоторых случаях диагноза ex juvantibus у первичных больных, а также избежать замедления процесса диагностики коморбидного расстройства, развивающегося на фоне лечения.

      neuronews.com.ua