Лекарства от шизофрения

Содержание:

Прорыв в лечении шизофрении: в России зарегистрирован новый препарат «Тревикта» компании «Янссен»

Компания «Янссен», фармацевтическое подразделение «Джонсон & Джонсон», объявляет о регистрации в России нового препарата «Тревикта» (палиперидона пальмитат длительного действия) с режимом введения один раз в три месяца) для поддерживающего лечения пациентов с шизофренией, который позволяет существенно увеличить интервал между введениями антипсихотика и использовать препарат 4 раза в год, вместо ежемесячного введения, как при применении в настоящее время инъекционных пролонгированных форм.

«Тревикта» на сегодняшний день является антипсихотиком с самым длинным интервалом дозирования между двумя применениями среди всех антипсихотических средств, зарегистрированных в России[1], что обеспечивает поддержание оптимальной концентрации препарата в крови пациентов и, соответственно, наименьшую частоту его применения. «Тревикта» назначается только тем пациентам, состояние которых было стабильным в процессе предшествующей терапии препаратом «Ксеплион» (палиперидона пальмитат, применяемый для лечения шизофрении один раз в месяц). Лекарственная форма трехмесячного палиперидона пальмитата может быть ценным вариантом лечения для пациентов с шизофренией, поскольку удлиненный период полувыведения палиперидона может снизить риск рецидива в течение продолжительного периода после последней инъекции. Результаты плацебо контролируемого исследования препарата «Тревикта» показали, что порядка 95% пациентов стабилизированы более 1 года на фоне проводимой терапии, а среднее время до рецидива составило 274 дня.

Екатерина Погодина, исполнительный директор «Янссен» в России, отметила: «Шизофрения и расширение доступа российских пациентов к современной терапии этого заболевания, по нашему мнению, требуют большего внимания со стороны и государства, и общества сегодня. Крайне актуален и медицинский аспект – обеспечение приверженности лечению, поддержание стабильного состояния пациента и отсутствие у него рецидивов. Сегодня, благодаря регистрации инновационного препарата «Тревикта», в российском здравоохранении сделан большой шаг к решению задачи социализации и адаптации пациентов с этим заболеванием».

Президент Российского общества психиатров, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, д.м.н., проф. Николай Григорьевич Незнанов сказал: «Первые 5 лет заболевания шизофрении являются критическим периодом в отношении клинических и социальных последствий болезни и чрезвычайно важно на этом этапе обеспечить интенсивную биопсихосоциальную помощь больным, направленную на улучшение долгосрочного прогноза. Уровень рецидивов у таких пациентов очень высок, ввиду слабого соблюдения режима терапии, а одним из условий благоприятного прогноза заболевания является качество ремиссии, которое связано как с контролем продуктивной симптоматики, так и, в большей степени, с эффективностью воздействия терапии на негативные, когнитивные и аффективные симптомы болезни. Важным фактором обеспечения поддерживающей терапии является приверженность больных лечению, что в немалой степени зависит от совокупности эффективности и переносимости психофармакотерапии. В этом отношении инъекционные атипичные антипсихотики длительного действия отвечают всем современным требованиям и подходам к лечению пациентов с шизофренией».

Шизофрения является серьёзным психическим заболеванием, приводящим к значимым клиническим и социально-экономическим последствиям: неудовлетворительная приверженность пациентов к терапии повышает риск развития негативных исходов заболевания, включая рецидивы, повторные госпитализации, суициды и, соответственно, увеличивает социально-экономическое бремя заболевания. Кроме того, шизофрения характеризуется частыми госпитализациями (доля повторных госпитализаций составила 40%) и высокой инвалидизацией пациентов (доля инвалидов от общего числа пациентов с шизофренией – 66%) в Российской Федерации по последним данным. Более 60% бремени шизофрении в Российской Федерации составляют непрямые затраты, в том числе: потери ВВП, выплаты, в связи с временной нетрудоспособностью, ежемесячные денежные выплаты, пенсии по инвалидности.

По данным Московского научно-исследовательского института (НИИ) психиатрии, только на конец 2014 года в Российской Федерации общее число зарегистрированных больных шизофренией составило 372,1 на 100 тыс. населения (всего — 544 192 человека)[2].

[2] Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Голланд В.Б. и др. Психиатрическая служба в России в 2006-2011 гг. Динамика показателей и анализ процессов развития: монография. Москва:, 2012. 600 c. (обновленные данные за 2012-2014 гг.)

www.janssen.com

Российские медики нашли способ точнее дозировать лекарства при шизофрении

Сотрудники Научного центра психического здоровья (г. Москва) разработали способ определения содержания в крови нескольких антипсихотических средств одновременно. Метод выявляет только антипсихотические вещества, и прием других лекарств не влияет на его точность. Он будет особенно полезен для проведения масштабной оценки воздействия таких лекарств на больных шизофренией и более точной их дозировки. Научная статья опубликована в Journal of Chromatographic Science.

Испытуемых набирали среди пациентов Научного центра психического здоровья, которым был поставлен диагноз «шизофрения». Все они принимали соответствующие медикаменты. У участников исследования отбирали кровь из вены с помощью вакуумной системы. Поскольку некоторым пациентам было прописано несколько (два или более) антипсихотиков, в ряде образцов было более одного интересующего медиков вещества. Всего протестировали восемь применяемых в России антипсихотиков, включая зуклопентиксол, хлорпромазин, галоперидол, клозапин и другие, а также часть продуктов их распада.

Из крови пациентов отфильтровывали клетки, оставляя только сыворотку. Далее из сыворотки с помощью метил-трет-бутилового эфира выделяли антипсихотики и продукты их распада. Получившиеся экстракты разделяли на компоненты и определяли концентрацию каждого из них с помощью жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией.

Чувствительность метода составила 0,5−1 нанограммов на миллилитр. Иными словами, такой концентрации вещества в сыворотке было достаточно, чтобы масс-спектрометр его обнаружил. Стоит отметить, что дозы лекарств, используемые при терапии шизофрении, в разы больше. Притом прием других лекарств, не являющихся антипсихотиками, не нарушил точности измерений. Поэтому авторы работы заключили, что предложенный ими метод (жидкостная хроматография с тандемной масс-спектрометрией) подходит для отслеживания хода лечения больных шизофренией. С его помощью можно определять содержание принимаемых ими препаратов в крови и сравнивать этот параметр с состоянием конкретного пациента даже в том случае, если он проходит терапию несколькими препаратами сразу.

chrdk.ru

ЛСД вернут шизофреникам

Установлен нейрофизиологический механизм, отвечающий за развитие шизофрении и восприимчивость к ЛСД

Учёные установили механизм восприимчивости к ЛСД в комбинации с другими веществами — в частности, глютаматом, останавливающим ЛСД-психоз. Их открытие поможет разработать лекарства от шизофрении, которые не станут очередным пополнением рынка галлюциногенных наркотиков.

Пока борцы с наркоманией ищут производителей и распространителей, а общественные организации проводят воспитательные работы, ученые скрупулезно работают над механизмами действия наркотиков, «расширяющих» сознание и границы восприятия. На этот раз специалистам из университетов Глазго, Нью-Йорка и Страны Басков удалось найти комплекс рецепторов на клетках нервной системы, отвечающий не только за действие ЛСД, но и за развитие шизофрении.

ЛСД и псилоцибин

ЛСД —диэтиламид d-лизергиновой кислоты. Химические названия: N,N-диэтиламид лизергиновой кислоты;N,N-диэтиллизергоиламид.

Непонятная, на первый взгляд, связь ЛСД и шизофрении, на самом деле, подсказана самой историей. Диэтиламид d-лизергиновой кислоты — именно так по-научному называется наркотик — появился в 1938 году, и использовать его изначально планировалось именно для лечения шизофрении. Но судьба кокаина, героина, амфетаминов, никотина и морфина не обошла стороной и детище Альберта Хоффмана.

В скором времени были обнаружены и другие свойства получаемого из спорыньи наркотика, принесшие ему мировую известность, затем — широкую популярность, а потом — полный запрет в большинстве стран мира.

Детализация механизма действия наркотика шла параллельно с достижениями нейрофизиологии. Ещё в 1943 году создатель «расширителя пространства» описал состояние, подобное шизофреническому. Сначала ученые обнаружили схожие свойства ЛСД и его химического и исторического «родственника» — псилоцибина, выделенного в 1958 году тем же Хоффманом из галлюциногенных грибов родов Psilocybe и Inocybe. Оказалось, что оба вещества связываются в клетках центральной нервной системы с рецепторами к серотонину.

«День велосипеда»

день 19 апреля 1943, когда доктор Альберт Хофманн преднамеренно, первый из людей, принял ЛСД. Тремя днями ранее он впитал.

Серотонин к тому времени уже был известен как нейромедиатор и «гормон настроения», пониженное содержание которого в участках головного мозга вызывает депрессивные и психотические состояния. Однако это не объясняло феноменальную разницу в действии препаратов серотонина и упомянутых выше веществ.

Кроме того, при дальнейших исследованиях обнаружились и совсем неожиданные эффекты взаимодействия разных нейромедиаторов.

В 2005 году Пер Свеннингсон и его коллеги обнаружили, что другие нейромедиаторы — глютамат и дофамин, выступающие в данном случае в другой роли, способны изменять и блокировать действие наркотиков, останавливая сигнальный путь внутри клетки. Всё это требовало объяснения.

Коллегам Свеннингсона, работа которых только что была принята к публикации в Nature, удалось идентифицировать внутриклеточную структуру, обеспечивающую непосредственное взаимодействие рецепторов серотонина 5-HT2A (2AR) и глютамата mGluR.

Широкомасштабное исследование включало в себя создание химерных мышей с человеческими рецепторами, изучение совместного действия многочисленных психотропных препаратов с аналогами нейромедиаторов и детализацию их совместного действия.

Например, совместное введение глютамата с ЛСД изменяло поведение лабораторных мышей и прекращало ЛСД-индуцированный психоз.

Как оказалось, совместная работа и взаимная регуляция стали возможными благодаря трансмембранным белкам, которым — за исключением семейства G-белков, обеспечивающих передачу сигнала от многих рецепторов внутрь клетки, — ранее регуляторная роль не приписывалась вовсе.

Красный, зеленый и синий отмечают 2AR, mGluR2 или mGluR3, и ядра, соответственно.
//nature.com » class=»head_img» />

Что не менее важно, в конце своей работы ученые смогли показать специфику изменений в этих двух рецепторах коры головного мозга шизофреников. Исследование аутопсий показало повышенное содержание серотониновых рецепторов «хорошего настроения» и пониженное — рецепторов глютамата.

Этот результат открывает перспективу разработки лекарств от шизофрении, которые на простых смертных действовать не будут; тем самым впервые появление новых лекарств такого рода не станет праздником для наркоманов. Кроме того, полагают учёные, станет возможным создание других психотропных лекарственных препаратов, являющихся просто комбинацией уже известных веществ. Остаётся лишь изучить особенности поведения обнаруженных испано-британо-американской командой внутриклеточных структур. «Газета.Ru» будет пристально следить за этой работой.

m.gazeta.ru

Шизофрения

Шизофрения: общие сведения о болезни

Шизофрения – это прогрессирующее психическое заболевание, которое характеризуется утратой единства психических функций, обеднением эмоциональной сферы, нарушением мышления и нарастающим ослаблением психической активности. Дополнительные симптомы шизофрении: навязчивые расстройства, истерические и ипохондрические симптомы, сенестопатии, бредовые, псевдогаллюцинаторные, галлюцинаторные расстройства, маниакальные, депрессивные, онейроидно-кататонические, кататонические проявления. Интеллект при шизофрении не страдает – память и приобретенные до начала заболевания знания сохраняются.

Шизофрения – основные причины заболевания

Точные причины развития шизофрении неизвестны. В настоящее время рассматриваются несколько теорий развития данной патологии, среди которых самыми популярными являются:

  • Теория нейротрансмиттеров. Другое название этой теории – дофаминовая. Согласно этой гипотезе, шизофрения развивается при повышенной продукции дофамина, который стимулирует деятельность нервной системы. Нейроны начинают вырабатывать большее число нервных импульсов, что и приводит к появлению характерных симптомов шизофрении. Именно на основании данной теории одним из компонентов лечения шизофрении является блокировка рецепторов, отвечающих за действие дофамина. Отдельно рассматривают и норадренергическую теорию, согласно которой в развитии заболевания принимают участие дофамин, адреналин и норадреналин.
  • Теория серотониновых рецепторов. Признаки шизофрении могут отмечаться при слишком активной работе серотониновых рецепторов. Препараты, воздействующие на деятельность серотониновых рецепторов, также имеют эффект при лечении шизофрении.
  • Дизонтогенетическая теория развития шизофрении. Данная гипотеза гласит, что болезнь развивается на фоне имеющихся структурных нарушений в мозге. Усугубить (или стать пусковым механизмом развития) течение заболевания могут некоторые факторы, среди которых вирусные и бактериальные инфекции и генетические нарушения.
  • Психоаналитическая теория развития шизофрении. Согласно психоаналитической теории развития шизофрении, болезнь возникает вследствие «расщепления» личности. Больному кажется, что окружающая его действительность представляет серьезную угрозу его здоровью. В данном случае собственное «я» больного начинает доминировать над всеми остальными внешними обстоятельствами.
  • Роль наследственной предрасположенности в развитии шизофрении. До сих пор ученые так и не смогли обнаружить так называемый ген шизофрении. В то же время ряд статистических исследований указывает, что в развитии шизофрении могут принимать участие и наследственные факторы. Так, недавние исследования показали, что у однояйцевых близнецов шизофрения более чем в 80% случаев протекает одинаково, а у разнояйцевых – до 20%. Наличие шизофрении у одного из родителей увеличивает вероятность развития патологии у ребенка на 5-12%.
  • Роль токсических веществ. В настоящее время некоторыми учеными рассматривается и теория аутоинтоксикации. Согласно данной гипотезе, шизофрения может развиваться вследствие воздействия определенных токсических веществ. В частности, негативную роль в развитии шизофрении могут играть аммиак, фенольные соединения, фенокрезол и прочие токсические вещества. Серьезным фактором может быть кислородное голодание мозга, на фоне чего в нервных клетках активно развиваются патологические процессы.
  • Когнитивная теория развития шизофрении. Данная теория гласит, что шизофрения может развиться на фоне различных поведенческих нарушений, когда человек замыкается в себе, переживает из-за несуществующих проблем и просто не идет на контакт с внешним миром.
  • Виды заболевания: классификация шизофрении

    Исторически сложилось разделение шизофрении на кататоническую, простую, гебефреническую и параноидную.

    В настоящее время выделяют 5 типов заболевания:

  • параноидный тип: наблюдаются бредовые идеи, галлюцинации, но при этом нет расстройства мышления, аффективного уплощения, дезорганизации поведения;
  • дезорганизованный тип (гебефреническая шизофрения): сочетание расстройства мышления и уплощения аффекта;
  • кататонический тип: характерны психомоторные нарушения, может присутствовать кататонический ступор;
  • недифференцированный тип: наличие психотических симптомов, но не выполняются критерии дезорганизованного, параноидного или кататонического типа;
  • остаточный тип: есть продуктивная симптоматика, но она слабо выражена.
  • В МКБ (Международная классификация болезней) выделены еще два подтипа:

  • постшизофреническая депрессия: возникает депрессивный эпизод после редукции шизофренической симптоматики или наличие некоторых признаков шизофрении в ослабленной форме.
  • простая шизофрения: постепенное развитие негативной симптоматики, принимающее тяжелую форму при отсутствии истории психотических эпизодов.
  • Симптомы шизофрении

    Шизофрения характеризуется большим спектром различных симптомов, основными из которых являются:

    • продуктивная симптоматика (бред, галлюцинации);
    • негативная симптоматика (апатия, безволие, абулия);
    • когнитивные расстройства (нарушения мышления, внимания, восприятия).
    • Предвестниками шизофрении могут быть отчужденность, раздражительность, нарушение настроения.

      У больных шизофренией развиваться дезорганизация мышления, слуховые галлюцинации, расстройства речи. Заболевание обычно сопровождается социальной изоляцией. Нарушается социальное познание, возникает параноидальная симптоматика, связанная с галлюцинациями и бредом. В некоторых случаях человек может застывать в странных позах (кататония), сохранять молчание, впадать в состояние бесцельного возбуждения. Наиболее характерный симптом шизофрении – галлюцинации, которые могут быть частыми и продолжительными.

      Близким важно выявить первые симптомы, которые могут указывать на шизофрению. Такими симптомами, как правило, являются:

      • Неспособность человека выполнить задание. Так, больной просто не видит в этом никакого смысла. Это касается даже элементарных гигиенических процедур. Например, больной не видит смысла в мытье ног, поскольку они запачкаются вновь.
      • Нарушение речи. Данный симптом при шизофрении выражается тем, что больной дает простые (односложные) ответы на поставленные вопросы. Если же больного все же вынуждают дать развернутый ответ, то разговаривать он будет очень медленно.
      • Эмоциональная бедность. Лицо больного маловыразительно. Окружающим достаточно сложно понять, в каком настроении находится человек и каковы его намерения.
      • Невнимательность, рассеянность и низкая концентрация.
      • Отсутствие интереса даже к тем делам, которые ранее приносили человеку радость.
      • Стоит учитывать, что шизофрения прогрессирует достаточно медленно, и имеющиеся симптомы со временем нарастают. Важно вовремя выявить признаки заболевания, и как можно скорее обратиться к врачу.

        Действия пациента

        При обнаружении у себя или близких признаков шизофрении незамедлительно следует обратиться к врачу-психиатру.

        Диагностика шизофрении

        Диагноз ставит психиатр на основании жалоб пациента, его поведения (с возможной дополнительной информации от родственников, друзей или коллег). В настоящее время не существует лабораторной диагностики шизофрении. Популярный тест на шизофрению (в различных его вариациях), который предлагается интернет-пользователям для самодиагностики не может рассматриваться в качестве серьезного аргумента.

        Лечение шизофрении

        Лечение обычно производиться посредством психофармакотерапии. Среди других методов инсулинкоматозная терапия, электросудорожная терапия и другие. Выбор психотропных и ноотропных препаратов (пантогам и др) определяется типом течения болезни и особенностями симптоматики.

        При злокачественной шизофрении с непрерывным течением применяют нейролептики с мощным антипсихотическим эффектом (хлорпромазин, левомепромазин, промазин, галоперидол, трифлуоперазин, клозапин). Для предупреждения развития тяжелых нейролептических осложнений при лечении типичными нейролептиками назначают холинолитики (тригексифенидил, бипериден).

        При терапии простой формы шизофрении применяют нейролептики со стимулирующим эффектом (трифлуоперазин, перфеназин). Также используются атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин, оланзапин).

        Терапия параноидной шизофрении с непрерывным течением включает применение типичных нейролептиков, обладающих противобредовым действием (перфеназин, трифлуоперазин, галоперидол). Из атипичных нейролептиков – клозапин. При преобладании галлюцинаторного бреда используют перфеназин, или трифлуоперазин. На более поздних этапах лечения применяют флуфеназин.

        Шизофрению с малопрогредиентным непрерывным течением лечат нейролептиками в комбинации с транквилизаторами (феназепам, тофизопам, лоразепам, бромазепам).

        При лечении фебрильной шизофрении применяют инфузионную терапию: 10% раствор глюкозо-инсулинокалиевой смеси, препараты калия, магния и кальция, солевые растворы. Для устранения гипертермии проводят искусственное охлаждение (помещение пузырей со льдом на артерильные сосуды, обкладывание мокрыми простынями, полотенцами). С целью предупреждения отека мозга вводят осмотические мочегонные средства (маннитол) внутривенно. Одновременно применяют диазепам или гексеналовый наркоз.

        Осложнения шизофрении

        При шизофрении возможны следующие осложнения: невозможность социального взаимодействия, нарушение функций головного мозга, нейролептические экстрапирамидные расстройства вследствие применения нейролептиков.

        Профилактика шизофрении

        На сегодняшний день не разработана эффективная профилактика шизофрении.

        ru.likar.info

        Лекарства от шизофрения

        Приветствую тебя, %username%!

        Эта статья является логическим продолжением поста, посвященного патопсихологической диагностике. В ней я постараюсь доступным языком рассказать об основных группах фармакологических препаратов, применяемых для лечения психических заболеваний, а также о тех механизмах, структурах и компонентах человеческого мозга, которые задействованы в этом процессе.

        Disclaimer: я не психиатр, а псих. Препараты всех указанных групп я тестировал на себе и наблюдал их действия (когда лежал в психушке). Кроме того, у меня есть некоторый опыт подбора фармы, однако формального образования в этой области я не имею. В связи с этим, а также с тем, что ставить себе диагноз по научпопным статьям — штука крайне неправильная в своей основе, хочу предупредить читателя о том, что, прежде, чем принимать что-либо из описанного здесь, необходимо проконсультироваться со специалистом. Если в пост набегут настоящие сварщики и обоснуют неправильность заявленных тезисов, — буду только рад.

        Если вышеизложенное вас не отпугивает, предлагаю окунуться в увлекательный мир психофармакологии. В посте много букв и картинок, предупреждаю сразу.

        Мозг и его строение в контексте психофармакологии

        Прежде, чем говорить о фармакологических методах лечения психических заболеваний, необходимо рассмотреть некоторые аспекты структуры и функционирования человеческого мозга — просто, чтобы дальнейший материал был понятен.

        Нейроны и глия

        Скорее всего, всем присутствующим известно, что мозг состоит из нейронов и нейроглии (специальных клеток, выполняющих целый ряд функций — трофическую, структурную, секреторную, регуляторную и защитную[1, 3]) — первые являются основным объектом нашего интереса, вторая не так важна для данной статьи, поскольку большая часть современной фармакологии значимого влияния на неё не оказывает (точнее, оказывает только в контексте побочных эффектов).

        Нейроны выглядят вот так:

        А глиальные клетки — вот так:

        Вопреки распространённому мнению, глиальные клетки вполне себе участвуют в процессах передачи нервных импульсов[1], как минимум, косвенно — путём влияния на образование синапсов (о них — ниже), однако все известные нам препараты влияют не на её клетки и функции, а на нейроны и коммуникацию между ними[4].

        Рассмотрим приблизительную модель строения нейрона:

        Нас интересуют дендриты — отростки, по которым нейрон получает сообщения от своих собратьев[6] (грубо говоря, вход нейрона) и аксон — отросток, с помощью которого нейрон передаёт своё сообщение (т.е. его «выход»)[6].

        Почему так? Потому, что они напрямую связаны с сигналами, которые нейроны передают друг другу, а в этих сигналах — зашифрована вся «душевная жизнь» человека (ну, почти вся): его мысли, воспоминания, верования, предпочтения и т.д., включая, разумеется и то, что считается проявлением психических заболеваний — бредовые концепции, галлюцинации и прочее[4].

        Таким образом, задача лечения душевных болезней сводится (в рамках биологизаторского подхода, а именно он лежит в основе этой статьи, о других мы поговорим отдельно) к задаче изменения параметров прохождения сигналов между нейронами и тех событий, которые происходят в самих нейронах в связи с этой передачей[4]. Разумеется, не произвольного изменения, а направленного и контролируемого.

        Далее нам следует рассмотреть синапс — соединение двух нейронов. Он важен для нас потому, что именно в синапсах происходит передача нервных импульсов[6], которые, как было сказано выше, определяют, в числе прочего, будет ли данный субъект психически больным или нет. На концептуальном уровне синапс выглядит вот так:

        Прежде всего следует сказать о том, что синапсы бывают двух видов — химические и электрические (eщё есть смешанные, но они не так интересны для нас)[7]. В первых сигнал от одного нейрона к другому передаётся с помощью выпуска в межнейронное пространство (т.н. синаптическую щель) определённых веществ (нейромедиаторов или нейротрансмиттеров, в зависимости от того, какой перевод вы предпочитаете), во вторых — непосредственно, как в контакте проводов, — ток идёт от одного нейрона к другому.

        Нам интересны химические синапсы, поскольку все известные и используемые в психиатрии препараты работают именно с ними[4]. Фактически, они вмешиваются в процесс передачи сигнала с целью изменить его таким образом, чтобы редуцировать проявления болезни. Поэтому нам придётся сначала рассмотреть, как этот сигнал передаётся естественным образом, без препаратов, затем определить, какие патологические изменения в этом процессе имеют место при болезни, а уже потом изучать способы его модификации.

        Передача сигнала между нейронами

        Прежде, чем переходить непосредственно к описанию механизма передачи сигнала, сделаем две важные оговорки: во-первых, мы здесь рассматриваем только химические синапсы, а, во-вторых, мы приводим очень упрощённое описание этого процесса, поскольку объем статьи ограничен.

        Итак, всё начинается с импульса, который посылает первый нейрон (он называется пресинаптическим, поскольку находится «перед» синаптической щелью). Электрический импульс пробегает по аксону и передаёт сигнал о том, что из везикул (специальных ёмкостей, в которых хранится нейромедиатор) следует выпустить некоторое количество молекул соответствующего нейротрансмиттера в синаптическую щель.[4,6]

        Попав в синаптическую щель, нейромедиатор (первичный мессенджер) связывается с рецепторами постсинаптического (т.е. «второго», расположенного «за синаптической щелью») нейрона.[4,6].

        Помимо этого, в постсинаптическом нейроне запускается процесс дальнейшей передачи сообщения посредством вторичного мессенджера —специальной внутриклеточной сигнальной молекулы, высвобождаемой постсинаптическим нейроном в ответ на активацию постсинаптического рецептора (о рецепторах подробнее — ниже). Вторичный мессенджер приказывает постсинаптическому нейрону изменять его ионные потоки, распространять или тормозить нейронные электрические импульсы, фосфорилировать внутриклеточные белки и выполнять множество других действий[4].

        Всё это в конечном итоге приводит к тому, что в ядре постсинаптического нейрона включается или выключается экспрессия определённых генов[4,8]. После изменения в экспрессии генов запускается вторичный каскад событий в постсинаптическом нейроне. Многие из них до конца не изучены[4]. Но для целей нашей статьи достаточно сказать, что это приводит (или не приводит) к генерации импульса в этом нейроне и дальнейшей передаче информации.

        Рецептор — это специальная молекула, которая находится на поверхности мембраны нейрона и реагирует изменением пространственной конфигурации на присоединение к ней определённого вещества (нейромедиатора)[9]. Вещество, которое активирует данный рецептор, называется его лигандом.

        Фишка рецепторов — в их избирательности. Так, например, серотониновый рецептор не реагирует на дофамин и наоборот. Это позволяет разграничивать сигналы, подаваемые различными нейронами. Особенно с учётом того, что нейромедиатор может свободно «вытекать» из синаптической щели и распространяться по прилежащей области[4].

        Рецепторы бывают (и для нас это важно) не только постсинаптическими (т.е. расположенные на мембране «второго» нейрона), но и пресинаптическими (т.е. расположенными на мембране первого нейрона). Зачем они там? Для организации обратной связи: нейрон сам реагирует на собственный нейромедиатор. Это довольно крутая фишка, особенно с учётом того, что рецепторы одного лиганда могут влиять на выброс другого (ниже будет пример)[4].

        Нейромедиаторы

        Нейромедиаторы (или нейротрансмиттеры) — это те самые вещества, с помощью которых происходит передача сигнала в химическом синапсе. Существует их довольно много, самые известные и интересные нам — это серотонин, норадреналин и дофамин.

        Пример [неполного] перечисления нейромедиаторов, разбитых по группам сообразно химического строения, представлен ниже[4]:

        У психонавтов есть классная поговорка на эту тему: был бы рецептор, а лиганд найдётся.

        Нам о нейромедиаторах нужно помнить то, что они продуцируются пресинаптическим нейроном и передают сообщение постсинаптическому, связываясь с его рецепторами.

        Агонисты, антагонисты и обратные агонисты

        По принципу действия на рецепторы вещества могут делиться на три (хорошо, четыре, но те, которые на рецептор не влияют, нам неинтересны, так что три) группы: агонисты, антагонисты и обратные агонисты[4].

        Агонисты — самая простая для понимания штука. Они, связываются с рецептором и вызывают его отклик. В тексте выше, когда речь шла о том, что нейромедиатор связывается с постсинаптическим рецептором, он (нейромедиатор) выступал именно агонистом.

        Антагонист — это лиганд, который связывается с рецептором и «деактивирует» его. Пока рецептор занят антагонистом, к нему не может «прицепиться» агонист, и, соответственно, сообщение не может пройти.

        Обратный агонист — это вещество, которое, связываясь с рецептором, производит физиологические эффекты, противоположные тем, которые производит агонист. Тоже, вроде, не сложно для понимания.

        А ещё бывают частичные агонисты и антагонисты — они действуют тем же образом, что и полные, но слабее.

        Важное следствие: если мы применим антагонист некоего рецептора, а потом увеличим количество нейромедиатора, то в ряде случаев антагонизм будет «отменён». И обратно, если мы просто снизим количество нейромедиатора, эффект будет таким, как будто мы применили соответствующий антагонист. Это следствие понадобится нам далее — при обсуждении атипичных антипсихотиков.

        Обратный захват нейромедиаторов

        Но это ещё не всё. Для некоторых нейромедиаторов определён и работает механизм т.н. обратного захвата[10]: попав в синаптическую щель и передав сообщение, нейромедиатор возвращается обратно в везикулу с помощью специальной молекулы-транспортёра. Сделано это для экономии нейромедиатора и контроля его количества в синаптической щели.

        Для каждого нейромедиатора (точнее, для каждого из тех, которые подвержены обратному захвату) есть своя молекула — транспортёр: SERT для серотонина, DAT — для дофамина и т.д.

        Следует отметить селективность механизма обратного захвата — транспортёр не может захватить «чужую молекулу».

        Аллостерическая модуляция

        Суть этого явления можно выразить следующим образом[4]: некоторые рецепторы способны взаимодействовать не только с одним лигандом, а с двумя веществами. При этом первое является «основным» и работает без второго, а второе —влияет на рецептор только в связке с первым, уменьшая (аллостерическое ингибирование) или увеличивая (аллостерическая активация) интенсивность отклика.

        — Следует отметить, что изложенная здесь работа мозга очень сильно упрощена, и на самом деле там всё гораздо сложнее.

        Психические заболевания и их лечение

        Принципы работы психофармы

        Итак, мы рассмотрели основные этапы передачи нервного импульса от одного нейрона к другому. Теперь можно обсуждать механизмы работы психофармакологических препаратов в общем виде[4].

        Что мы можем сделать с помощью этих препаратов? Много чего, на самом деле. Во-первых, препарат может выступать прямым агонистом (дофаминомиметики) или антагонистом (нейролептики) соответствующих рецепторов.

        Во-вторых, он может играть роль ингибитора (СИОЗС — класс антидепрессантов) или инвертера (амфетамин) процесса обратного захвата нейромедиатора. В первом случае нейромедиатор не будет убираться из синаптической щели, во втором — система обратного захвата «разворачивается на 180 градусов» и вместо того, чтобы затягивать нейротрансмиттер в везикулы, начинает релизить его из них в синаптическую щель.

        В-третьих, можно воздействовать на систему вторичных посредников (по некоторым данным, часть нормотимиков именно так и работает), изменяя каскад событий в принимающем (постсинаптическом) нейроне.

        В-четвёртых, можно воздействовать на пресинаптический рецептор, блокировать его, отключая тем самым механизм отрицательной обратной связи и увеличивая количество нейромедиатора в синаптической щели (некоторые антидепрессанты и атипичные нейролептики).

        В-пятых, можно задействовать механизм аллостерической модуляции и усилить, либо ослабить действие соответствующих нейромедиаторов.

        И, наконец, в-шестых, можно воздействовать на экспрессию генов. Препараты, у которых этот механизм был бы основным, нам неизвестны, но, например, вальпроаты обладают таким свойством[11].

        Шизофрения

        «Психическое заболевание по умолчанию» в наших психушках (пользуясь случаем, передаём привет Л.С. и другим психиатрам, привыкшим ставить её, не разбираясь, всем подряд), настолько известное, что стало ругательством (вспомните все эти «он шизанутый» и «ты ошизел»).

        Небольшое достаточно правдоподобное видео, позволяющее заглянуть внутрь шизофренического восприятия:

        Если говорить кратко, то проявляется она в двух аспектах: в негативной и продуктивной симптоматике[12]. Продуктивная симптоматика — это когда психика начинает продуцировать то, чего в норме она продуцировать не должна: галлюцинации, идеи отношений, бред.

        Примеры? Автор, например, часто видит несуществующих котиков. Один пациент, с которым довелось работать, ощущал, как его «трахают за мечты». Другой считал, что только происки ФСБ мешают ему получить награду за взлом алгоритма RSA. Третий думал, что коварные китайцы подсыпают ему героин в марихуану, чтобы сделать из него наркомана. В литературе популярен случай, при котором пациент считал, что собаки смотрят на него и смеются над его хилым телом[13].

        Негативная симптоматика — это наоборот, когда психика не продуцирует того, что должна. Сюда относится волевое снижение (больной не может заставить себя помыться или даже поесть), эмоциональное уплощение (пациент не способен выражать эмоции, кажется бесчувственным) и интеллектуальное снижение.

        Оговоримся, что здесь под шизофренией мы подразумеваем не только, собственно, F20, а весь спектр шизофреноподобных расстройств F2X, пожалуй, за исключением шизоаффективного (F25), которое в ряде случаев ближе к аффективным расстройствам (о них — далее).

        Существует довольно много гипотез относительно причин возникновения шизофрении[4,13]: «сбитая траектория жизни» психоаналитиков, нарушения правил абстрагирования и контекста (теория Бейтсона), вторжение грофовских трансперсональных сущностей, нарушение дофаминергической передачи и т.д.

        В рамках данной статьи будем рассматривать последнюю, поскольку большинство широко используемых в психиатрии препаратов влияют именно на дофаминовую систему (ну, и серотониновую, но это уже тонкости).

        Итак, в нашем мозгу существует такая штука как чёрное тело (Substantia nigra) — скопление тел дофаминовых (т.е. таких, которые используют дофамин как средство передачи информации) нейронов. Оттуда в различные области мозга тянутся аксоны этих нейронов, образуя т.н. дофаминергические пути: мезокортикальный, мезолимбический, нигростриальный и тубероинфундибулярный[4].

        Рассмотрим их связь с проявлениями шизофрении. Наиболее интересным для нас будет мезолимбический дофаминовый путь, связывающий область покрышки среднего мозга и чёрную субстанцию с различными структурами лимбической системы. Опосредованно он проецируется также на лобную кору и гипоталамус. В норме он играет важную роль в процессе обучения, вознаграждения, механизмах памяти и эмоций[4].

        Было установлено, что препараты, увеличивающие дофаминергическую передачу в этом пути, ведут к появлению психотических симптомов (бреда, галлюцинаций — позитивной симптоматики). С другой стороны, препараты, снижающие уровень дофамина в этих областях, обладают способностью снимать такие симптомы. Интересный факт: психоз, вызванный систематическим злоупотреблением стимуляторами — кокаином, амфетамином и т.п., может быть практически неотличим от шизофренического психоза по внешним проявлениям[4].

        Кроме того, установлена связь между чрезмерной активностью передачи импульсов в этом пути и агрессией пациентов в психозе.

        Мезокортикальный путь нам тоже очень интересен, но по другой причине. Он связывает вентральную область покрышки среднего мозга с лобной долей коры больших полушарий, преимущественно с префронтальной корой и играет важную роль в процессах мотивации, планирования и эмоционального реагирования.

        Установлено[4], что снижение уровня дофамина в этом пути связано с негативными симптомами шизофрении: уплощением аффекта, обеднением эмоциональной жизни, расстройствами речи и, вероятно, снижением интеллекта.

        И вот какая интересная штука получается: при шизофрении в одном пути (мезолимбическом) нужно снижать уровень дофамина, а в другом (мезокортикальном) — повышать[4]. Нужно сказать, что современная психофармакология отчасти решила эту задачу, далее мы объясним, каким именно образом, а пока кратко рассмотрим оставшиеся два пути в контексте интересующего нас вопроса.

        Нигростриарный путь, соединяющий чёрную субстанцию и вентральную область покрышки среднего мозга со стриатумом, участвует в инициации двигательной активности, являясь частью системы под названием моторная петля базальных ганглиев. Нам он интересен тем, что дефицит дофамина в этом пути вызывает акатизию (неусидку) — состояние, при котором больной испытывает компульсивную (непреодолимую) потребность в движении: он буквально не способен сидеть на месте[4]. Вот вам видео процесса:

        Сама по себе, акатизия, не является симптомом шизофрении, однако она с ней связана — это довольно частый побочный эффект противошизофренических препаратов (думаю, логика ясна: препаратами пытаются снизить уровень дофамина в мезолимбическом пути, а он снижается и в нигростриарном). А еще есть такая штука как индуцированная нейролептиками дискинезия — патологические движения произвольных групп мышц («скрутки»). И она есть на Ютубе:

        И, наконец, тубероинфундибулярный путь, образованный дофаминергическими нейнароми аркуатного ядра медиобазального гипоталамуса, проецирующими свои аксоны в срединное возвышение. Выделяемый ими дофамин регулирует секрецию пролактина передней частью гипофиза[4]. Он нас интересует постольку, поскольку многие антипсихотические лекарства ведут к повышению уровня пролактина, что особенно критично для женщин: у них сбивается менструальный цикл и может начаться лактация.

        Антипсихотики (aka нейролептики)

        Вообще говоря, этот класс препаратов применяется не только для лечения шизофрении, но ассоциируются они именно с ней. Исторически делятся на две большие группы — типичные и атипичные.

        К типичным нейролептикам относятся такие широко известные препараты, как галоперидол, хлорпромазин («Аминазин»), трифлуоперазин («Трифтазин»). Строго говоря, нейролептиками, т.е. препаратами, вызывающими нейролепсию — состояние существенного снижения двигательной и психической активности, эмоциональной уплощённости и безразличия к происходящему, являются только препараты этой группы. Более новые, атипичные, «нейролептики» правильнее называть антипсихотиками, но никто этим особо не заморачивается.

        Основной механизм действия этих лекарств заключается в блокировании постсинаптических дофаминовых рецепторов (в основном, D2)[4,14]. Из описанного выше механизма возникновения шизофрении ясно, на чём основывается лечебный эффект этих препаратов: они блокируют рецепторы в мезолимбическом пути (помните, что антагонисты рецепторов делают эти самые рецепторы неактивными, в результате чего сигнал перестаёт передаваться от одного нейрона к другому).

        Плохо только то, что типичные нейролептики не ограничваются воздействием на мезолимбический путь, блокируя также D2-рецепторы в мезокортикальном пути, что приводит к ухудшению негативных симптомов (вспомните о том, что они проявляются именно из-за недостаточной дофаминергической передачи в этом пути)[4]. Т.е., по сути, они работают по известному в народе принципу: «одно лечим, другое калечим».

        А если учесть, что сочетание продуктивных и негативных симптомов при шизофрении — совсем не редкость, то всё становится совсем грустно (негативные симптомы при прочих равных означают менее благоприятный долгосрочный прогноз, чем продуктивные). Для снижения нежелательных последствий от приёма нейролептиков используют специальные препараты-корректоры, самым известным из которых является тригексифенидил («Циклодол»).

        Вообще, по нашему опыту, сложно отличить человека, имеющего сильно выраженные негативные симптомы шизофрении, от пациента, «задолбленного» нейролептиками.

        Различия не видны не только визуально или при общении, но и по тестам. Зачастую бывает так, что замена типичного нейролептика на более современный препарат очень существенно снижает выраженность интеллектуального дефицита, волевого снижения, эмоционального уплощения и других негативных симптомов.

        Но и это ещё не всё плохое, что можно сказать про эти препараты. Поскольку они блокируют D2-рецепторы абсолютно везде, в т.ч. в нигростриальном пути, они являются причиной таких явлений, как акатизия («неусидка») и дискинезия («скрутки»)[4].

        А ещё почти все лекарства этой группы ведут к повышению уровня пролактина со всеми вытекающими (гы-гы, Бивис, каламбур) последствиями.

        Вот такие вот таблетки. При этом они являются самыми популярными препаратами выбора в психушечках, по крайней мере, в нашем регионе. Почему? На это есть две причины.

        Первая — вполне рациональна: они прекрасно позволяют снимать состояние острого психоза[4]. Если больной агрессивен, в ажитации, видит голоса и слышит инопланетян, бегает за домочадцами с топором и прочее, то укол живительного галоперидола (или другого препарата этой группы) способен привести его в состояние, пригодное, если не для беседы, то для транспортировки в соответствующее учреждение, гораздо быстрее, чем более современные препараты. Не всегда, но тенденция именно такая.

        Вторая причина — банальный недостаток финансирования. Зачастую бывает так, что психиатр и рад бы назначить какой-нибудь арипипразол, но его просто нет и никогда не будет в больничной аптечке потому, что он стоит достаточно дорого.

        Ну, и нужно сказать отдельно: если ваш психиатр назначил вам типичный нейролептик, не спешите его четвертовать — иногда они действительно могут быть оптимальным выбором. Но рассмотрение таких тонкостей уже выходит за рамки этой статьи.

        Теперь поговорим про атипичные антипсихотики (они же просто — «атипики»). Типичными представителями группы атипичных антипсихотиков являются кветиапин, оланзапин, рисперидон и др.

        Как было сказано выше, основная проблема с типичными нейролептиками заключается в том, что они одинаково блокируют дофаминергическую передачу во всех четырёх дофаминовых путях в то время, как в идеале нам нужно блокировать её только в одном, в одном — наоборот усиливать, а два других, по возможности, не трогать.

        Атипики частично решают эту задачу[4]. С точки зрения фармакологии, они являются антагонистами дофаминовых и серотониновых рецепторов. Как видите, здесь добавился серотонин, которого не было в описании самой шизофрении (читатель со звёздочкой знает про роль 5-HT-2A рецепторов, но мы решили не усложнять картину).

        Дело в том, что серотонин ингибирует высвобождение дофамина, причём характер этого ингибирования различается во всех четырёх дофаминовых путях. Таким образом, влияя на серотонин, мы можем влиять на дофамин (опосредованно). Попробуем разобраться.

        Дофаминовые (т.е. те, которые передают информацию с помощью дофамина) имеют постсинаптический серотониновый рецептор, активируя который, мы можем снизить релиз дофамина. Фактически, он работает как выключатель: стимулируя серотониновый рецептор (5-HT-2A), мы ингибируем выброс дофамина в синаптическую щель. Верно и обратное: блокируя серотониновый рецептор (5-HT-2A), мы повышаем релиз дофамина. Т.е. противодействуем его антагонизму.

        Тут важно понять: атипики одновременно действуют в противоположных направлениях: они снижают дофаминергическую передачу за счёт антагонизма D2-дофаминовых рецепторов и повышают её за счёт блокировки 5-HT-2A-серотониновых рецепторов. Какое действие «победит» — зависит от количества рецепторов 5-HT-2ª[4].

        К счастью, меньше всего их именно в мезолимбическом пути. Это означает, что там «побеждает» антагонизм D2-рецепторов и дофаминергическая передача снижается, что нам и нужно, поскольку это ведёт к снижению продуктивной симптоматики.

        В нигростриальном пути (это который отвечает за дискинезию и акатизию) дополнительный релиз дофамина за счёт блокировки 5-HT-2A-серотониновых рецепторов компенсирует действие атипиков как агонистов рецепторов D2.

        В мезокортикальном пути серотониновые рецепторы расположены с большей плотностью, чем дофаминовые, поэтому атипики тут работают на увеличение дофаминергической передачи, что нам и требуется, поскольку это позволяет бороться с негативной симптоматикой. Опять же, сама природа как будто подыгрывает нам.

        Интересный факт об атипиках заключается в том, что на самом деле победа одного действия над другим (повышения дофаминергической передачи над её понижением или наоборот) зависит не только от того, о каком пути идёт речь, но и от дозы препарата. Поэтому они (атипики) имеют очень сильную зависимость клинического эффекта от дозы препарата[4].

        Наконец, самыми интересными являются атипики третьего поколения — арипипразол и бифенпрукс.

        Интересны они тем, что они имеют одновременно свойства частичных агонистов и антагонистов дофаминовых (D2) и серотониновых (5-HT-1A) рецепторов[15]. То, какие именно свойства препарата проявятся, зависит от дозы и от наличия и количества нейромедиатора.

        Это делает фармакологический профиль указанных лекарств уникальным: если дофамина мало, они работают как активатор дофаминергической передачи, а если его мгного — то как её ингибитор.

        Личный опыт. Вместо заключения

        Обзор антипсихотиков был бы неполным без описания личного опыта приёма препаратов этой группы. Далее я кратко расскажу о том, как это было. Просьба не воспринимать как руководство к действию, поскольку подбор психофармы — процесс индивидуальный и должен проводиться под руководством специалиста.

        Кветиапин — принимал для купирования маниакальных эпизодов. С этой задачей справляется отлично, но на постоянной основе не понравился: слишком сильно выражено эмоциональное уплощение и очень хочется спать. Использую его от случая к случаю с целью бегства от реальности при эмоционально-значимых событиях, которые не в состоянии вынести и как подстраховку при приёме %РОСКОМНАДЗОРА%.

        Хлорпромазин («Аминазин») — вообще не понравился. Нарушения мышления не убирает совсем, очень сильно седатирует, укорачивает ассоциативные цепочки, мешает думать. Ничем не помогает, делает только хуже.

        Амисульприд. Эффект зависит от дозы. На 400 мг./сут. ощущения — как будто живёшь в тазике с глицерином: движения медленные, физически ощущаешь сопротивление воздуха, реальность затуманена. Думать невозможно, выражать эмоции тоже. На 50 мг — активируешься, думается легко, нарушения мышления существенно менее выражены.

        Арипипразол. Сейчас я пишу на нём (в сочетании с некоторыми другими препаратами) эту статью, о чём раньше и мечтать не мог.

        — Статья и так получилась довольно большая, поэтому о лечении аффективных расстройств (депрессия, мания), ОКР, ГТР и прочем мы расскажем в следующей статье, если данная тематика вообще будет интересна сообществу.

        m.habr.com