Медицина болезни шизофрения

СПРАВОЧНИК — БОЛЕЗНИ

Шизофрения — хроническое психическое заболевание с непрерывным или приступообразным течением, начинающееся преимущественно в молодом возрасте, сопровождающееся характерными изменениями личности и нарушениями психической деятельности (аутизация, эмоциональное оскудение, снижение энергетического потенциала, мыслительные расстройства, различные позитивные психотические симптомы).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость шизофрении в популяции составляет около 1%, заболеваемость 1:1000 — 7:1000 в год. Больные шизофренией занимают половину и более коек в психиатрических стационарах. Преобладающий возраст начала болезни 20–40 лет. Риск развития шизофрении у мужчин и женщин одинаков.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация шизофрении производится в зависимости от преобладающего в клинической картине синдрома и типа течения болезни.
Разделение на клинические формы по преобладающему синдрому в некоторой степени условно. Часть больных невозможно с уверенностью отнести к той или иной форме болезни, так как симптоматика может быть недостаточной или, напротив, чересчур сложной для выделения ведущего синдрома. Также нередки существенные изменения клинической картины заболевания.

ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

  • Простая форма. Для неё характерно преобладание нарастающей негативной симптоматики, формирующей картину шизофренического дефекта. Происходит утрата прежних побуждений к жизни и интересов; поведение становится праздным и бессмысленным, оторванным от реальных событий; снижается активность, нарастает эмоциональная уплощённость, возникает бедность речи и других средств общения (мимики, зрительного контакта, жестикуляции). Снижается продуктивность в учёбе и работе вплоть до полного их прекращения. Эти изменения в той или иной степени характерны для шизофрении в целом и часто приводят к социальной дезадаптации больных. Скорость нарастания негативной симптоматики различна. Для простой формы шизофрении характерно быстрое и непрерывное прогрессирование болезни, приводящее к инвалидизации больного. Позитивная симптоматика (галлюцинации, бред, аффективные нарушения, кататонические расстройства и т.п.) при простой форме отсутствует или нестойка и редуцирована.
  • Параноидная форма — наиболее распространена. В клинической картине преобладают бредовые и галлюцинаторные расстройства, образующие паранойяльный, параноидный синдромы; синдром психического автоматизма Кандинского–Клерамбо и парафренный синдром. В начале болезни отмечается тенденция к систематизации бреда, но в дальнейшем он становится всё более отрывочным, нелепым и фантастическим. Бред и галлюцинации могут быть аффективно окрашены. Так же как и при простой форме, по мере течения заболевания появляются и усиливаются негативные симптомы, складывающиеся в картину шизофренического дефекта.
  • Гебефреническая форма. Главное проявление — гебефренный синдром. Эта форма отличается от простой непродуктивной нецеленаправленной активностью больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности. Все это сочетается с упрямством и негативизмом. Характерна неустойчивость настроения. Больные многоречивы, склонны к резонёрству, стереотипным высказываниям. Мышление их бедно и однообразно. Галлюцинаторные и бредовые переживания отрывочны, поражают своей нелепостью. Заболевание начинается в подростковом возрасте, его течение отличается крайней злокачественностью и быстро приводит к формированию дефекта. Как правило, больные становятся инвалидами до начала трудовой деятельности.
  • Кататоническая форма характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания кататонического синдрома в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения. Эти два состояния могут чередоваться. Кататонические расстройства нередко сочетаются с галлюцинаторно-бредовыми, а в случае приступообразного течения заболевания — с онейроидным синдромом.
  • Недифференцированная форма. Диагноз недифференцированной шизофрении ставится, если наблюдаемый клинический случай не удаётся отнести ни к одной из вышеописанных форм.
  • ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

  • Непрерывный тип характеризуется отсутствием чётких ремиссий и неуклонным прогрессированием негативных симптомов. Спонтанные (без лечения) ремиссии практически не встречаются. С течением болезни выраженность продуктивных симптомов, как правило, уменьшается, тогда как негативные симптомы становятся всё более выраженными. Непрерывный тип течения может наблюдаються при всех формах шизофрении, но более характерен для простой и гебефренической формы.
  • Приступообразно-прогредиентный тип течения характеризуется разного качества ремиссиями между приступами заболевания. Этот тип шизофрении наиболее распространён в зрелом возрасте (по данным разных авторов, 54–72% больных). Приступы по остроте, клинической картине и продолжительности бывают различными. Появлению бреда и галлюцинаций нередко предшествует период с выраженными аффективными расстройствами, депрессивными или маниакальными, нередко сменяющими друг друга. Колебания настроения находят отражение в содержании галлюцинаций и бреда. С каждым последующим приступом промежутки становятся короче и нарастают негативные симптомы. В периоде неполной ремиссии у больных сохраняются тревожность, подозрительность, склонность по-бредовому истолковывать любые поступки окружающих, эпизодически возникают галлюцинации. Особенно характерны стойкие субдепрессивные состояния с пониженной активностью, ипохондрической направленностью переживаний.
  • Периодический тип течения — наиболее благоприятный вариант течения, при котором психотические приступы сменяются светлыми промежутками без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности. Приступы возникают остро, симптоматика всегда аффективно насыщена. Даже при длительном течении болезни шизофренический дефект не формируется или выражен слабо.
  • ДИАГНОСТИКА
    ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
    Врачу общей практики (семейному врачу) необходимо лишь предположить наличие у больного шизофрении и направить его к психиатрам, решив вопрос о необходимости госпитализации.
    Определённое представление о проявлениях болезни могут дать расспросы близких больного.

    АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Наличие галлюцинаций: чаще слуховых, реже в других модальностях — телесных, обонятельных, вкусовых. Зрительные галлюцинации при шизофрении возникают редко и более характерны для органических психозов. Объективные признаки галлюцинаций: больные прислушиваются к чему-то, разговаривают сами с собой, обращаясь к невидимым собеседникам; смеются или, напротив, сидят без движения, погружённые в свои переживания. Внимание больных можно привлечь с трудом.
  • Наличие бредовых идей: стойкой нелепой убеждённости в чём-либо. Больные могут неправильно толковать нейтральные события или поступки окружающих.
  • Возможны кататонические симптомы как проявление субступора или возбуждения.
  • Аффективные нарушения: тревога, страх за свою жизнь, депрессия или маниакальное настроение.
  • Шизофрения не вызывает соматических или неврологических изменений и может протекать на фоне полного физического здоровья.
    Исследования (инструментальные, лабораторные, нейропсихологические, физикальный осмотр) направлены на исключение органического (соматического или неврологического) заболевания, которое могло вызвать психическое расстройство. Все остальные обследования будут проведены лечащим врачом-психиатром на базе специализированного медицинского учреждения.

    ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
    Лабораторные и инструментальные исследования назначаются с целью дифференциальной диагностики (показания определяются психиатром и другими специалистами):

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимическое исследование крови;
  • анализ крови на содержание тяжёлых металлов, лекарственных, психоактивных средств;
  • исследование крови на сифилис (при шизофрении анализ в пределах нормы);
  • КТ или МРТ;
  • ЭЭГ — изменения при шизофрении незначительны и неспецифичны.
  • ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
    Инструментальные тесты для диагностики шизофрении и других эндогенных психозов отсутствуют. Выявление симптомов проводится во время беседы с больным.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
    Дифференциальная диагностика проводится психиатром.

  • Психотические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими заболеваниями. Симптомы, сходные с симптомами шизофрении, наблюдаются при многих неврологических и соматических заболеваниях (особенно если у больного выявляют необычные или редкие симптомы). Психические нарушения при этих заболеваниях появляются, как правило, в начале болезни и предшествуют развитию других симптомов. Больные с такими расстройствами обычно более критичны к своему заболеванию и сильнее обеспокоены появлением симптомов психического заболевания, чем больные шизофренией. Следует помнить о возможности наложения органического заболевания, особенно когда больной шизофренией долгое время находился в ремиссии или при изменении структуры психической патологии.
  • Симуляция. Шизофренические симптомы могут быть придуманы больным с целью получения «вторичной выгоды». Часто предполагают, что шизофрению можно симулировать, так как постановка диагноза в значительной мере основана на высказываниях больного. Больные, действительно страдающие шизофренией, иногда высказывают ложные жалобы на якобы существующие у них симптомы, чтобы получить какие-нибудь льготы.
  • Расстройство настроения. Психотические симптомы наблюдают как при маниакальных, так и при депрессивных состояниях. Если расстройство настроения сопровождается галлюцинациями и бредом, их развитие происходит уже после того, как возникают патологические изменения настроения, и они не бывают устойчивыми.
  • Шизоаффективное расстройство. У некоторых больных симптомы расстройства настроения и симптомы шизофрении развиваются одновременно и выражены одинаково, поэтому крайне сложно определить, какое расстройство первично — шизофрения или расстройство настроения. В этих случаях ставят диагноз шизоаффективного расстройства.
  • Хроническое бредовое расстройство. Диагноз бредового расстройства правомерен при систематизированном бреде непричудливого содержания, продолжающемся не менее 6 мес, при сохранности нормального, относительно высокого функционирования личности без выраженных галлюцинаций, расстройств настроения и отсутствии негативных симптомов. Расстройство возникает в зрелом и пожилом возрасте.
  • Расстройства личности. Расстройства личности могут сочетаться с симптомами, свойственными шизофрении. Личностные расстройства — устойчивые особенности характера, обусловливающие неадаптивное поведение; время их появления определить труднее, чем момент начала шизофрении. Психотические симптомы отсутствуют.
  • Реактивный психоз. Симптомы сохраняются недолго (как правило, не более 1 мес) и возникают после чётко определяемой стрессовой ситуации.
  • ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

  • первое выявление психоза;
  • декомпенсация состояния или обострение психоза;
  • появление побочных эффектов от проводимой психофармакотерапии.
  • Показания к консультации других специалистов (терапевта, окулиста, невролога, гинеколога, эндокринолога) определяются лечащим психиатром. Кроме того, психиатром может быть назначена консультация медицинского психолога.

    ЛЕЧЕНИЕ
    ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
    Контроль за психотическими симптомами и поддержание как можно более высокого уровня социального функционирования больного.

    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Психомоторное возбуждение, грубая дезорганизация поведения.
  • Агрессия к окружающим.
  • Суицидальные мысли и тенденции.
  • Отказ от приёма пищи, воды или иные опасные для самого больного патологические состояния.
  • Беспомощность.
  • Значительная выраженность аффективных и галлюцинаторно-бредовых проявлений.
    При наличии показаний к неотложной госпитализации врач общей практики должен вызвать специализированную бригаду скорой помощи, врач которой определит дальнейшую тактику ведения больного. При необходимости больной может быть госпитализирован недобровольно.
  • При обострении шизофрении, при упорядоченном поведении больного без необходимости в неотложной госпитализации он должен быть направлен в поликлиническое отделение специализированного психоневрологического диспансера. Важно объяснить больному необходимость раннего обращения к психиатрам, предпочтительно в тот же или на следующий день (особенно при первичном выявлении психического расстройства).

    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
    Социально-психологическая поддержка в сочетании с лекарственной терапией позволяет снизить частоту обострений на 25–30% по сравнению с результатами лечения нейролептиками.
    Групповая психотерапия направлена на восстановление навыков социальной коммуникации, утрачиваемых вследствие болезни.
    Когнитивная терапия для больных шизофренией снижает риск обострений.

    ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
    Больные шизофренией нуждаются в длительном (месяцы и годы) медикаментозном лечении. Схема терапии подбирается лечащим психиатром в стационаре или амбулаторно.
    Основные препараты для лечения шизофрении — нейролептики. Они обладают способностью редуцировать проявления психоза. Новые атипичные нейролептики вызывают меньше побочных эффектов, чем традиционные. Во многих случаях возможно использование пролонгированных лекарственных форм нейролептиков (одна инъекция поддерживает лечебную концентрацию препарата в организме больного в течение нескольких недель).
    Другие препараты применяют по показаниям: при выраженной тревоге и ажитации наравне с седативными нейролептиками могут быть использованы бензодиазепиновые транквилизаторы; при наличии депрессии — антидепрессанты; при проявлении мании — нормотимики.
    Для коррекции неврологических побочных эффектов нейролептиков используют некоторые антипаркинсонические препараты.

    ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
    Могут значительно варьировать: от 20–28 дней при транзиторных приступах до 120 дней и более при неблагоприятном непрерывном течении.

    ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
    Больного наблюдает психиатр.

    ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
    Больному объясняют характер заболевания, успокаивают, обсуждают с ним его проблемы.
    У больного необходимо сформировать адекватное отношение к болезни и лечению, необходимость длительного приёма ЛС, навыки своевременного распознавания признаков надвигающегося рецидива.
    Необходимо с самого начала привлекать к лечению членов семьи больного. Чрезмерная эмоциональная реакция родственников больного на его заболевание приводит к стрессовым ситуациям в семье, провоцируя обострения болезни. Поэтому родственникам больного надо объяснять характер заболевания, методы лечения и побочные эффекты (побочные эффекты нейролептиков часто пугают родственников).

    ПРОГНОЗ
    Шизофрения — тяжёлое заболевание, однако прогноз не всегда неблагоприятный.
    Прогноз на 20 лет: выздоровление — 25%, улучшение состояния — 30%, необходимы уход и/или госпитализация — 20%.
    Чем старше возраст начала заболевания, тем благоприятнее прогноз.
    Чем сильнее выражен аффективный компонент расстройства, чем острее и короче приступ, тем лучше он поддаётся лечению, больше шансов добиться полной и устойчивой ремиссии.

    (Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. (ИГ «ГЕОТАР-Медия, 2008))
    Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

    medicinarf.ru

    Медицинские интернет-конференции

    Проблема адаптивности больных шизофренией является одной из актуальных проблем современной психиатрии и патопсихологии. Важно установить связь между степенью адаптивности больных шизофренией и внутренней картиной самого заболевания.

    Цель исследования: определить зависимость внутренней картины болезни и уровня адаптивности больных шизофренией.

    Всего было обследовано 20 больных шизофренией, находящихся на стационарном лечении в Клинике психиатрии 2ГКБ №2 им. В.И. Разумовского. Больным предлагалось заполнить опросник социально психологической адаптивности А.К.Осницкого и личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). Результаты исследования: 30 % испытуемых выразили нежелание участвовать в исследовании, аргументируя это тем, что они не верят результатам опросников и не хотят быть испытуемыми вовсе. Ещё 30 % испытуемых успешно прошли опросник Лоби, но отказались отвечать на вопросы методики на адаптивность, все эти пациенты имеют смешанный тип реагирования на болезнь, но для каждого преобладающим является обсессивно-фобический. 30 % опрошенных показали следующие результаты: при показателе адаптивности 82 % тип реагирования паранойяльно-ипохондрический, при показателе адаптивности 56 % — паранойяльный, при показателе адаптивности 89 % -неврастенически-эгоцентрический, при показателе адаптивности 35 % — эйфорически-эргопатический. Ко всему наблюдался пациент, который набрал 64 % по шкале адаптивности, но приверженности к типу реагирования обнаружено не было.

    В ходе исследования было получено, что показатели адаптивности зависели от типа внутренней картины болезни. Среди больных шизофренией не было выявлено гармоничных типов отношения к болезни, тем не менее, ассоциированными с лучшей адаптивностью оказались неврастенически-эгоцентрический и паранойяльно-ипохондрический тип ВКБ. Учитывая, что ВКБ является величиной изменчивой и способна корректироваться в процессе взаимодействия больного и клинического психолога, необходимо разрабатывать мероприятия по формированию благоприятных типов ВКБ, что отразится на лучшей адаптивности пациентов с психической патологией.

    medconfer.com

    Не ходите дети в Таиланд гулять!

    Сам погибай, а друга выручай!

    Демоцефалия

    . о рыбках поет рыболов.

    Медицинские выставки и конференции 2014

    Шизофрения (от греч. schizo — расщепляю, phren — разум) — психическое заболевание с тенденцией к длительному течению, характеризующееся утратой единства психических процессов с развивающимися особого типа изменениями личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей погруженности в мир болезненных переживаний, разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими и др.). При этом наблюдается своеобразное «расщепление» (рассогласование, дисгармоничность) в мышлении, эмоциях и двигательно-волевой сфере.

    Шизофренией страдает около 1% взрослого населения в определенный момент жизни в различных регионах мира. Общий показатель заболеваемости на 1000 населения 1,5—2,0. Значительных различий по полу нет. Пики заболеваемости приходятся на подростково-юношеский возраст и период от 20 до 29 лет.

    Роль генетических факторов подчеркивается накоплением больных шизофренией в семьях. Так, риск развития шизофрении на протяжении жизни достигает 12% (против 1% в общей популяции), если один из родителей или кто-нибудь из сибсов (брат, сестра) страдает шизофренией. Риск составляет 40%, если оба родителя больны шизофренией. У монозиготных близнецов коэффициент конкордантности (риск заболеть одному, если болен другой) по шизофрении выше (40—60%), у дизиготных— 12%. Среди родственников больных шизофренией первой степени родства наблюдается повышенная частота шизоидного расстройства личности (общепризнанный предрасполагающий фактор). При этом характерны замкнутость, скрытность, недоверчивость, необщительность, склонность к эксцентричным поступкам.

    На значение факторов внешней среды указывают: повышенная частота осложнений при родах у больных шизофренией, повышенное количество больных шизофренией, рожденных в зимние месяцы (предположение о возможном влиянии вирусного фактора).

    Теории отклонений в развитии нервной системы основываются на предположении совместного влияния генетических и средовых факторов в ранний период жизни, что обусловливает недостаточное развитие и созревание головного мозга. Так, в большинстве случаев развитию шизофрении предшествует расширение желудочков головного мозга, прогрессирования которого в последующем не наблюдается. У заболевших шизофренией мужчин в период детского и подросткового возраста наблюдается больше личностных аномалий, интеллектуальных нарушений и проявлений социальной дезадаптации, чем у их сверстников. Уменьшение размеров височной доли и гиппокампа, свидетельствующее о структурных изменениях в головном мозге, не относится к деструктивным или дегенеративным, поскольку не сопровождается глиозом.

    Неврологические теории основываются на факте развития шизофреноподобной симптоматики при органических заболеваниях головного мозга (к примеру, при длительно текущей височной эпилепсии).

    Психологические теории рассматривают страдающего шизофренией как субъекта с патологическим состоянием возбудимости, когда он не в состоянии разобраться в происходящем с ним из-за болезненного расстройства. С другой стороны, в семьях больных шизофренией прослеживаются нарушения в общении между членами семьи, неадекватное выполнение родительских ролей и другие проблемы.

    Патогенез шизофрении в настоящее время связывают с биологическими механизмами, с расстройством обмена нейромедиаторов, в частности, с дофаминовой гипотезой. Установлено, что нейролептики — препараты, наиболее эффективные для лечения шизофрении, — мощные блокаторы дофаминовых рецепторов центральной нервной системы. К тому же, вещества, стимулирующие дофаминовые рецепторы центральной нервной системы (L-ДОФА, амфетамины), могут вызывать шизофреноподобные состояния. Установлено, что стимулирующий трансмиттер глутамат, вступающий в функциональное взаимодействие с дофаминовой системой, вовлекается в происходящие при шизофрении процессы. Существует также ряд гипотез, связывающих шизофрению с нарушением обмена биогенных аминов или их энзимов (катехоламинов, серотонина, моноаминоксидазы и др.), с мембранной недостаточностью, изменениями аутоиммунных реакций.

    Клиника. Психопатологически симптоматика при шизофрении складывается из симптомов позитивных, которые, по К. Шнайдеру, частично совпадают с симптомами первого ранга, и негативных (соответственно симптомов второго ранга).

    К позитивным симптомам относятся бредовые идеи воздействия, отнятия мыслей, галлюцинации, чаще слуховые, в том числе так называемые «эхо-мысли», когда больной воспринимает свои мысли исходящими извне и произносимыми вслух, когда о нем «говорят» в третьем лице. Мысли становятся непоследовательными, теряется логическая связь между ними, что отражается в речи, характерно появление новообразованных слов-неологизмов. Эмоции отличаются неадекватностью, могут отражать болезненные переживания.

    Негативные симптомы проявляются, как правило, в виде оскудения мышления и речи, заторможенности в сфере психических и двигательных функций, эмоционального уплощения, снижения побудительных мотивов к деятельности вплоть до утраты воли (абулии).

    Выделяют следующие формы шизофрении.

    Параноидная шизофрения, наиболее распространенная, характеризующаяся стойкими бредовыми идеями, которые часто сопровождаются галлюцинаторными переживаниями (преимущественно слуховыми, реже обонятельными, вкусовыми, зрительными), сексуальными и прочими телесными ощущениями. Эмоционально-волевые расстройства и речевые нарушения, как и изменения личности, выражены незначительно.

    Гебефреническая шизофрения, при которой мышление отличается нецеленаправленностью, речь носит разорванный характер, выражены эмоционально-волевые расстройства в виде эмоциональной сглаженности, неадекватности, дурашливости, манерности в поведении. Заболевание обычно начинается в возрасте 15—25 лет с быстрым нарастанием негативной симптоматики.

    Кататоническая шизофрения характеризуется выраженными психомоторными нарушениями в виде ступора, сменяющегося возбуждением со стереотипными, однообразными действиями, застыванием в различных позах, негативизмом (невыполнением инструкций), ригидностью (сохранением ригидной позы несмотря на попытки изменить ее), восковой гибкостью (сохранением тела и его частей в положении, придаваемом другими людьми), автоматической подчиняемостью. Могут быть сноподобные состояния расстроенного сознания с яркими зрительными галлюцинациями.

    Простая шизофрения с медленным прогрессирующим (в течение не менее одного года) развитием негативной симптоматики в виде бездеятельности, потери интересов и влечений, нарастанием апатии, эмоционального притупления, снижением активности, учебной и профессиональной продуктивности.

    Резидуальная («хроническая») шизофрения с затяжным течением и постепенным развитием выраженной негативной симптоматики.

    Типы течения шизофрении: непрерывное (без ремиссий в течение периода наблюдения), эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта (с нарастанием негативной симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами), эпизодическое со стабильным дефектом (со стабильной негативной симптоматикой между острыми психотическими эпизодами), эпизодическое ремиттирующее (с полными или достаточно полными ремиссиями между психотическими эпизодами).

    Диагноз шизофрении ставится на основании наличия негативной и позитивной симптоматики, выделения ведущего психопатологического синдрома с учетом характера течения заболевания.

    Дифференциальный диагноз целесообразно проводить с такими органическими заболеваниями, как височная эпилепсия, хорея Гентингтона, новообразования в коре головного мозга. Шизофреноподобные расстройства при височной эпилепсии обычно возникают через 3—5 лет после начала припадков, при хорее Гентингтона — после появления хореических явлений. В отличие от клинических проявлений при новообразованиях в коре головного мозга надо оценивать наличие других неврологических признаков. Шизофреноподобные расстройства с параноидной симптоматикой могут наблюдаться также при употреблении психоактивных веществ, таких как амфетамин и другие симпатомиметические амины. В этих случаях требуется исследование мочи на наличие указанных веществ. Такие наркотические средства, как мескалин, диэтиламид лизергиновой кислоты, псилоцибин и другие «галлюциногены» вызывают интоксикационные психозы с шизофреноподобной симптоматикой. При этом в постановке диагноза помогают нарушения восприятия времени, постоянства цвета и формы.

    Лечение. Основными методами терапии шизофрении являются психотропные средства с антипсихотическим, антидепрессивным, транквилизирующим, стимулирующим действием. Из нейролептиков наиболее распространены хлорпромазин (аминазин), трифлуоперазин (трифтазин), галоперидол, тиопроперазин (мажептил), перициазин (неулептил), тиоридазин (сонапакс), клозапин (азалептин), сульпирид (эглонил), антипсихотик нового поколения рисперидон (рисполепт) и др. В процессе лекарственной терапии больных переводят на препараты пролонгированного действия с частотой инъекций 1—2 раза в месяц (флупентиксол, флюанксол или флуфеназин, модитен). Побочные эффекты терапии нейролептиками в виде экстрапирамидной симптоматики купируются антипаркинсоническими средствами (тригексифенидил— циклодол, ромпаркин). Шоковые методы (электросудорожная, инсулинотерапия) в последнее время находят более узкое применение. Все упомянутые биологические методы лечения сочетаются с психотерапией и мерами по социальной и трудовой адаптации, реабилитации. Если у больного возникают состояния, представляющие опасность для него и окружающих, то в соответствии с «Законом о психиатрической помощи» его необходимо госпитализировать в принудительном порядке. В острой стадии заболевания лечение осуществляется в психиатрических стационарах, где купирование психомоторного возбуждения и аффективных расстройств проводится с применением главным образом нейролептических средств.

    www.moscmed.ru

    Шизофрения

    Что такое Шизофрения —

    Риск развития шизофрении составляет 1%, а заболеваемость — 1 случай на 1000 населения в год. Риск развития шизофрении возрастает при кровнородственных браках, при отягощенности болезнью в семьях у родственников первой степени родства (мать, отец, братья, сестры). Соотношение женщин и мужчин одинаково, хотя выявляемость болезни у мужчин выше. Рождаемость и смертность пациентов не отличается от среднепопуляционной. Наиболее высок риск развития болезни для возраста 14-35 лет.

    Что провоцирует / Причины Шизофрении:

    (А) Наиболее признанной является генетическая природа шизофрении, которая обоснована в результате исследований риска развития болезни у моно- и дизиготных близнецов, у сибсов, родителей и детей, а также в результате изучения приемных детей от родителей, страдающих шизофренией. Однако существуют одинаково убедительные данные о том, что шизофрения обусловлена одним геном (моногенная теория) с варьирующей экспрессивностью и неполной пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория), множеством генов (полигенная теория) или множественным мутированием. Надежды возлагаются на исследования транслокаций в 5-й хромосоме и псевдоаутосомной области X хромосомы. Наибольшую популярность поэтому имеет гипотеза генетической неоднородности шизофрении, в которой, среди прочих, могут быть также варианты, сцепленные с полом. Вероятно, пациенты с шизофренией обладают рядом преимуществ в естественном отборе, в частности, они более устойчивы к болевому, температурному и гистаминовому шоку, а также к радиационному излучению. Кроме того, средний интеллект здоровых детей у больных шизофренией родителей выше, чем популяционный для аналогичных возрастов. Вероятно, в основе шизофрении лежит шизотип — носитель маркеров шизотаксии, который, будучи нейтральным интегративным дефектом, проявляется под воздействием факторов среды как патологический процесс. Одним из маркеров шизотаксии является нарушение медленных движений глаз при наблюдении маятника, а также особые формы вызванных потенциалов головного мозга.

    (Б) Конституциональные факторы принимают участие в формировании степени выраженности и реактивности процесса. Так, у женщин и мужчин-гинекоморфов шизофрения протекает более благоприятно и с тенденцией к периодичности, в возрасте после 40 лет течение болезни также более благоприятно. У мужчин астенической конституциии заболевание протекает чаще непрерывно, а у женщин пикнической конституции чаще периодически. Однако сама конституция не определяет подверженность болезни. Морфологические дисплазии обычно свидетельствуют о возможной атипии процесса, и такие пациенты хуже поддаются лечению.

    (В) Согласно нейрогенетическим теориям, продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. На КТ можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой системы. При ядерных формах болезни на ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений.

    (Г) Скорее исторический интерес имеют попытки связать шизофрению с инфекционной (стрептококк, стафилококк, туберкулез, кишечная палочка) и вирусной (медленные инфекции) патологией. Однако у больных шизофренией существует отчетливое искажение в иммунных ответах при развитии инфекционной патологии.

    (Д) Биохимические исследования связали шизофрению с избытком допамина. Блокирование допамина при продуктивной симптоматике нейролептиками способствует релаксации пациента. Однако при дефекте отмечается дефицит не только допамина, но и других нейрогормонов (норадреналина, серотонина), а при продуктивной симптоматике увеличивается не только количество допамина, но и холицистокинина, соматостатина, вазопрессина. Разнообразные изменения отмечаются в углеводном, белковом обменах, а также в обмене липопротеидов. Косвенными свидетельствами нарушений обмена при шизофрении являются присутствие специфического запаха при ядерных формах болезни, хондролизис (разрушение и деформация при дефекте хрящей ушной раковины), более раннее половое созревание при быстром нарастании утраты либидо.

    (Е) Теории психологии объясняют развитие болезни с точки зрения оживления архаического (палеолитического, мифопоэтического) мышления, воздействия депривационной ситуации, селективно расщепленной информации, которая вызывает семантическую афазию. Патопсихологи обнаруживают у пациентов: а) разноплановость и амбивалентность суждений, б) эгоцентрическую фиксацию, при которой суждения осуществляются на основании собственных мотивов, в) «латентные» признаки в суждениях.

    (Ж) Психоаналитические теории объясняют заболевание событиями детства: воздействием шизофреногенной, эмоционально холодной и жестокой матери, ситуацией эмоциональной диссоциации в семье, фиксацией или регрессом на нарциссизм или скрытой гомосексуальностью.

    (3) Экологические теории объясняют факт преимущественного рождения больных шизофренией в холодное время года воздействием пренатального дефицита витаминов, мутагенного воздействия в период весеннего зачатия ребенка.

    (И) Эволюционные теории рассматривают генез шизофрении в рамках эволюционного процесса либо как «плату» за увеличение среднего интеллекта популяции и технологический прогресс, либо как «скрытый потенциал» прогресса, который пока не обрел своей ниши. Биологической моделью болезни считается реакция застывания-бегства. Пациенты, страдающие болезнью, имеют ряд селективных преимуществ, они более устойчивы к радиационному, болевому, температурному шоку. Средний интеллект здоровых детей у родителей, страдающих шизофренией, выше.

    Симптомы Шизофрении:

    Для диагностической группы в целом характерно сочетание расстройств мышления, восприятия и эмоционально-волевых нарушений, которые продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть установлен лишь на протяжении 6 мес. наблюдений. Обычно на первом этапе ставится диагноз острого транзиторного психотического расстройства с симптомами шизофрении или шизофреноподобоного расстройства.

    Стадии заболевания: инициальная, манифестная, ремиссия, повторный психоз, дефицитарная. В 10% случаев возможен спонтанный выход и длительная (до 10 лет ремиссия). Причины различий в прогнозе преимущественно эндогенные. В частности, прогноз лучше у женщин, при пикническом телосложении, высоком интеллекте, жизни в полной семье, а также при коротком (менее 1 мес.) инициальном периоде, коротком манифестном периоде (менее 2 недель), отсутствии аномального преморбидного фона, отсутствии дисплазий, низкой резистентности к психотропным средствам.

    По Э. Блейлеру к осевым расстройствам шизофрении относятся расстройства мышления (разорванность, резонерство, паралогичность, аутизм, символическое мышление, сужение понятий и мантизм, персеверация и бедность мыслей) и специфические эмоционально-волевые расстройства (отупение аффекта, холодность, паратимия, гипертрофия эмоций, амбивалентность и амбитендентность, апатия и абулия). М. Блейлер считал, что осевые расстройства должны быть очерчены наличием манифестных проявлений, отсутствием синдромов экзогенного типа реакций (аменция, делирий, количественные изменения сознания, припадки, амнезия), присутствием разорванности мышления, расщепления в сфере эмоций, мимики, моторики, деперсонализации, психических автоматизмов, кататонии и галлюцинаций. В. Майер-Гросс к первичным симптомам относил расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия, первичный бред с идеями отношения, эмоциональное уплощение, звучание мыслей и кататоническое поведение.

    Наибольшее признание в диагностике нашли симптомы первого ранга по К. Шнайдеру, к которым относятся: звучание собственных мыслей, слуховые противоречивые и взаимоисключающие галлюцинации, слуховые комментирующие галлюцинации, соматические галлюцинации, воздействие на мысли, воздействие на чувства, воздействие на побуждения, воздействия на поступки, симптом открытости мыслей, шперрунг и бредовое восприятие, близкое к острому чувственному бреду. К симптомам второго ранга относятся кататония, патологическая экспрессия в речи, эмоциях и переживаниях. Большая часть из этих симптомов учитывается и в современной классификации благодаря Международному исследованию шизофрении в 9 странах.

    Согласно МКБ 10 должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

  • 1. «Эхо мыслей» (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.
  • 2. Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие. Такое сочетание в отечественной психиатрии обозначается как синдром Кандинского — Клерамбо.
  • 3. Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации.
  • 4. Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.
  • Или хотя бы два из следующих признаков:

    • 1. Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.
    • 2. Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.
    • 3. Кататоническое поведение.
    • 4. Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность.
    • 5. Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.
    • Прогноз при шизофрении зависит от комплекса факторов, которые перечислены в таблице.

      Факторы прогноза при шизофрении

      Холодное время года

      Асимметричная и неполная семья

      Полиморфный и острый с продуктивными расстройствами, до 14 дней

      Мономорфный, затяжной, негативные расстройства, более 2 месяцев

      Качественная, более 3 лет

      С остаточной симптоматикой, менее года

      Течение шизофрении может быть установлено уже в периоде манифеста, однако более точно — после третьего приступа. При тенденции к ремиссиям хорошего качества, приступы обычно полиморфны, включают аффект тревоги, страха. Выделяют непрерывное течение, под которым подразумевается отсутствие ремиссии в течение более года, эпизодическое с нарастающим дефектом, когда между психотическими эпизодами прогредиентно (непрерывно) нарастает негативная симптоматика, эпизодическое со стабильным дефектом, когда между психотическими эпизодами отмечается стойкая негативная симптоматика. Эпизодическое течение соответствует принятой в отечественной психиатрии симптоматике приступообразного течения. Эпизодическое ремитирующее, когда отмечаются полные ремиссии между эпизодами. Этот вариант течения соответствует принятой в отечественной психиатрии симптоматике периодического течения. После приступа возможна также неполная ремиссия. Ранее в отечественной психиатрии данному понятию соответствовали ремиссии «В» и «С» по М.Я. Серейскому, при которых в клинике ремиссии обнаруживаются расстройства поведения, нарушения аффекта, инкапсулированная клиника психоза или невротическая симптоматика. Полная ремиссия соответствует ремиссии «А» по М.Я. Серейскому.

      Стойкая негативная симптоматика в период ремиссий (дефект) включает в своей клинике стертые симптомы продуктивной симптоматики (инкапсуляция), расстройства поведения, сниженное настроение на фоне апатико-абулического синдрома, утрату коммуникаций, снижение энергетического потенциала, аутизм и отгороженность, утрату понимания, инстинктивный регресс.

      В детском возрасте достаточно точно данный диагноз может быть поставлен лишь после 2 лет, с 2 до 10 лет преобладают ядерные формы, которые проявляются в несколько иной форме. Параноидные формы описаны с возраста 9 лет. Характерными симптомами шизофрении детского возраста являются регресс, в частности регресс речи, поведения (симптом манежной, балетной ходьбы, выбор неигровых предметов, неофобия), эмоционально-волевые расстройства и задержка развития. В качестве эквивалентов бреда выступают сверхценные страхи, бредоподобные фантазии.

      Параноидная (F20.0).

      Преморбидный фон часто без особенностей. Инициальный период короткий — от нескольких дней до нескольких месяцев. В клинике этого периода — симптомы тревоги, растерянности, отдельные галлюцинаторные включения (оклики), нарушения концентрации внимания. Начало может быть также по типу реактивного параноида или острого чувственного бреда, который первоначально рассматривается как острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении или шизофреноподобное. Манифестный период в возрасте от 16 до 45 лет.

      Вариантами параноидной шизофрении являются: парафренный с симптоматикой преимущественно систематизированной парафрении; ипохондрический вариант, в котором бред заражения отчетливо связан с содержанием слуховых, обонятельных, соматических галлюцинаций; галлюцинаторно-параноидный вариант, протекающий с синдромом Кандинского — Клерамбо. Особыми вариантами параноидной шизофрении являются аффективно-бредовые варианты, характерные для ремиттирующего течения. К ним относятся депрессивно-параноидный и экспансивно-параноидный варианты. Депрессивно-параноидный вариант начинается обычно как ипохондрический бред, который нарастает до степени громадности, депрессивный аффект является вторичным. Экспансивно-параноидный вариант протекает с клиникой экспансивной парафрении, однако экспансия продолжается меньше, чем идеи величия. Классическая параноидная шизофрения сопровождается политематическим бредом, в котором трудно разделить идеи преследования, отношения, значения.

      При параноидной шизофрении возможны все варианты течения (непрерывное, эпизодическое и ремиттирующее), а негативные нарушения в период ремиссии включают в себя заострение характерологических черт, фиксацию апатико-абулической симптоматики, «инкапсуляцию», при которой отдельные симптомы галлюцинаций и бреда обнаруживаются в клинике ремиссии.

      Клинический пример: пациент О., 33 года. В преморбиде без особенностей. После окончания школы и службы в армии поступил и успешно окончил юридический институт, работал следователем в приморском городе. Отличался служебным рвением и высоко оценивал внимание начальства. Женат и имеет ребенка. В период активной работы по расследованию банального бытового правонарушения заметил, что за ним следят в туалете и в ванной. Когда он купается, «пускают специальные газы», от которых он засыпал, и под этим предлогом крадут служебную документацию. Пытаясь связать события, понял, что это выгодно одному из начальников для того, чтобы скрыть свои «делишки».

      Сам стал за ним следить, но «оказалось, что ничего не может противопоставить «высокому покровительству». В результате, в его квартире, в том числе в телевизоре, были установлены «жучки», которые контролировали его мысли, включали желания. Благодаря такой «оперативной работе» каждое его действие и мысль стали достоянием Главного управления. Написал доклад «на верх», но не был понят, «так как все связаны между собой». В свою очередь, стал ставить подслушивающую аппаратуру в кабинете начальника, был задержан в этот момент и подвергнут специальному расследованию. В психомоторном возбуждении доставлен в психиатрическую клинику. При госпитализации молчал, а в дальнейшем рассказал, что говорить не мог в связи с постоянным контролем речи аппаратурой. После выхода из психоза, через 10 дней, был комиссован и устроился на работу юридическим консультантом, однако по-прежнему ощущал слежку и контроль мыслей. Стал безразличен к близким, и дома обыкновенно ни чем не занимался, часами конструируя аппаратуру против слежки. Выходил в специальном берете, в который встраивал микросхемы для «экрана мыслей». Слышит голос преследователя, который иногда специальными методами продолжает подвергать радиационному воздействию его и семью.

      В манифестом периоде и дальнейшем течении болезни характерны:

      1. Бред преследования, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения или нелепый бред ревности, бред воздействия.

      2. Слуховые истинные и псевдогаллюцинации комментирующего, противоречивого, осуждающего и императивного характера

      3. Обонятельные, вкусовые и соматические, в том числе сексуальные, галлюцинации.

      Классическая логика развития бреда, описанная V. Magnan, соответствует последовательности: паранойяльный (монотематический бред без галлюцинаций) — параноидный (политематический бред с присоединением слуховых галлюцинаций) — парафренный. Однако эта логика не всегда отмечается, возможно развитие острой парафрении и отсутствие паранойяльного этапа.

      На первых этапах приходится дифференцировать с острыми транзиторными психотическими расстройствами, а далее — с хроническими бредовыми и шизоаффективными расстройствами, а также органическими бредовыми расстройствами.

      Острые транзиторные психотические расстройства могут протекать с продуктивными и негативными симптомами шизофрении, однако эти состояния кратковременны и ограничены сроком около двух недель с высокой вероятностью спонтанного выхода и хорошей чувствительностью к нейролептикам. Эта рубрика между тем может рассматриваться как «косметическая» на этапе манифестного психоза при параноидной шизофрении.

      Хронические бредовые расстройства включают монотематический бред, если слуховые галлюцинации встречаются, то они чаще истинные. К этой группе относятся те варианты бреда, которые принято было называть паранойяльными (любовный бред, бред реформаторства, изобретательства, преследования).

      При шизоаффективных расстройствах бредовые нарушения являются вторичными от аффекта, и аффект (маниакальный, экспансивный, депрессивный) продолжается больше, чем бред.

      При органических бредовых расстройствах часто присутствуют экзогенные симптомы, а также неврологически, нейропсихологически и с помощью объективных методов исследования удается выявить основное органическое заболевание головного мозга. Кроме того, изменения личности при таких расстройствах имеют специфическую органическую окраску.

      Терапия

      До настоящего времени считается, что лечение острого манифестного психоза при параноидной шизофрении лучше начинать с дезинтоксикационной терапии, а также нейролептиков. Наличие в структуре психоза депрессивного аффекта заставляет применять антидепрессанты, но экспансивный аффект может купироваться не только тизерцином, но и как карбамазепином, так и бета-блокаторами (пропранолол, индерал). Начало параноидной шизофрении в юношеском возрасте обычно сопровождается неблагоприятным течением, поэтому нарастание негативных расстройств можно предотвратить инсулинокоматозной терапией, малыми дозами рисполепта (до 2 мг) и других нейролептических препаратов. При остром психозе дозы рисполепта наращивают до 8 мг. В качестве поддерживающей терапии применяют нейролептики — пролонги, а при наличии в структуре психоза аффекта — карбонат лития. Терапия строится либо по принципу влияния на ведущий синдром, который избирается как «мишень» терапии, либо по принципу комплексного воздействия на сумму симптомов. Начало терапии должно быть осторожным, для избежания дискинетических осложнений. При резистентности к терапии нейролептиками применяют монолатеральную ЭСТ, при этом наложение электродов зависит от структуры ведущего синдрома. Поддерживающая терапия осуществляется в зависимости от особенностей клиники приступа либо нейролептиками пролонгами (галоперидол-депо, лиорадин-депо), либо нейролептиками в сочетании с карбонатом лития.

      Гебефреническая (F20.1).

      В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаще всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестом периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость).

      Клинический пример: Пациент Л., 20 лет. В подростковом возрасте отличался несносным поведением. Внезапно и без видимых причин вступал в конфликт с друзьями и родителями, ночевал в подвалах, употреблял гашиш и спиртное, стал воровать. С трудом окончив 9 классов, перешел в училище, которое не смог окончить, поскольку попал под суд за хулиганство. После возвращения домой решил образумиться, поступил на работу. Но его внимание привлекла некая девушка, которой стал оказывать странные знаки внимания. Она работала в большом супермаркете, и Л. стал захаживать к ней по вечерам. Встречая ее, он громко говорил и употреблял нецензурные выражения, плевался и тем самым ее компрометировал, но когда она на это ему указала — разбил витрину и разбросал в магазине товары. К тому же, он стал неряшливым и совершенно не мылся, говорил много, но без всякого смысла и без центральной идеи, речь перемежал тирадами «модных выражений», которые черпал у «новых русских». Обратился к милиционеру с просьбой сопровождать его в ресторан, для охраны, а когда тот отказался — вступил в драку. Работу забросил и жил на свалке недалеко от магазина возлюбленной. Но это его совершенно не смущало, поскольку он пребывал в постоянной эйфории. За это время он совершил несколько краж, и был пойман, когда украл у ребенка пакет с леденцами. При госпитализации дурашливо смеялся, гримасничал, в речитематическое соскальзывание.

      В структуре гебефренного синдрома выявляются:

      1. Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории, бесцельности и нецеленаправленности.

      2. Эмоциональная неадекватность.

      3. Формальные паралогические расстройства мышления — резонерство и разорванность.

      4. Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений.

      Течение чаще непрерывное или эпизодическое с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование дисоциальных и шизоидных черт личности.

      Гебефреническую шизофрению следует дифференцировать с опухолями лобных долей и деменциями при болезни Пика и Гентингтона. При опухолях можно выявить общемозговую симптоматику, изменения на глазном дне, ЭЭГ и КТ. Болезнь Пика отмечается в значительно более позднем возрасте, а при болезни Гентингтона специфичным является гиперкинез мышления, мимики, жеста, позы. На КТ у больных шизофренией, которые продолжительное время принимали нейролептики, могут быть изменения, аналогичные болезни Гентингтона.

      Лечение включает применение инсулинотерапии, гипервитаминной терапии, транквилизаторов и больших нейролептиков (аминазин, мажептил, триседил, галоперидол, зепрекса, рисполепта в дозах около 4 мг в сутки). Поддерживающая терапия осуществляется комбинациями нейролептиков-пролонгов и карбоната лития, которые позволяют контролировать импульсы, в частности агрессии.

      Кататоническая (F20.2).

      Преморбидный фон характеризуется шизоидным расстройством личности, хотя возможно развитие и на преморбидно не измененном фоне. В инициальном периоде депрессивные эпизоды, симплекс-синдром с отгороженностью, утратой инициативы и интересов. Манифестация вероятна по типу острого реактивного ступора, после черепно-мозговых травм, гриппа, хотя чаще психоз развивается без видимых причин.

      Классическая кататоническая шизофрения протекает в виде люцидной кататонии, кататоно-параноидных состояний и онейроидной кататонии, а также фебрильной кататонии. Двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. В настоящее время классическая кататония сменилась микрокататоническими состояниями.

      Кататонический ступор включает мутизм, негативизм, каталепсию, ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. Обычно в ступоре отмечается симптом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не реагирует на обычную речь), симптом зубчатого колеса (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом воздушной подушки (голова остается поднятой после убирания подушки), симптом капюшона (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой).

      Кататоническое возбуждение протекает с явлениями хаотичности, нецеленаправленности, персеверациями и разорванностью мышления. Вся клиника может быть выражена либо в смене возбуждения и ступора, либо в форме повторных ступоров (возбуждений).

      При люцидной кататонии отмечается чисто двигательный психоз, и за фасадом двигательных расстройств не отмечается каких-либо продуктивных нарушений. Кататоно-параноидный вариант предполагает, что за кататонией кроется бред. Часто такие продуктивные нарушения можно косвенно выявить в результате наблюдения за мимикой пациента: он переводит взгляд, меняется мимическое выражение вне зависимости от контекста вопросов врача. При онейроидной кататонии за фасадом кататонии отмечается наплыв фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера. Пациент посещает иные миры, рай и ад. Амнезия после выхода из данного состояния отсутствует. Фебрильная кататония как вариант кататонической шизофрении признается лишь некоторыми психиатрами, большинство считает, что присоединение температуры к ступору обусловлено либо дополнительной соматической патологией, либо нераспознанным стволовым энцефалитом, либо злокачественным нейролептическим синдромом. В клинике существуют расхождения в частоте пульса и величине температуры, появляется петехиальная сыпь на нижних конечностях, на слизистой губ — серовая пленка, мышечный тонус постепенно повышается.

      К признакам микрокататонии относятся повышенный тонус мышц плечевого пояса, повышение активности оральной зоны, стереотипизация мимики, позы, жеста, походки, речевые стереотипии, мутизм, стереотипная игра пальцами рук, гипокинезия позы, сниженная подвижность кисти рук при повышении активности пальцев, отсутствие мигания. Иногда кататонический ступор проявляется только в форме мутизма.

      Возможны все варианты течения. Дефект выражается обычно в апатико-абулических состояниях.

      Клинический пример: Пациент П., 28 лет. В преморбиде активный и живой. После окончания сельскохозяйственного института был распределен в распоряжение лесного хозяйства, женился. На протяжении года супруга заметила изменения поведения: стал замкнутым, отвечал односложно на вопросы. Однажды вовремя не вернулся с работы, супруга обнаружила его сидящим на скамейке — он бессмысленно смотрел в пространство и не отвечал на вопросы. В отделении, будучи представленным сам себе, смотрит в пространство, сопротивляется изменению позы. Каталепсия отсутствует. Мутизм и негативизм остаются стойкими и единственными симптомами на протяжении последующих двух недель. После назначения небольших доз нейролептиков (рисперидона и галоперидола) вышел из ступора. Свое состояние объяснить не мог, «не знал, как говорить», «не хотелось отвечать на вопросы». В течение двух лет никаких психопатологических расстройств не было, продолжал работать. Вновь заболел остро и без видимых причин. Появились ускоренная и разорванная речь, психомоторное возбуждение, которое сменилось ступором. Однако в клинике ступора, наряду с мутизмом и негативизмом, отмечалась каталепсия. На вокзале стоял молча в центре зала на протяжении нескольких часов, столь необычное поведение было замечено милицией, был доставлен в клинику. Выход из ступора был более продолжительным.

      Диагноз основан на выявлении:

      2) хаотического, нецеленаправленного возбуждения;

      3) каталепсии и негативизма;

      5) подчиняемости и стереотипии (персеверации).

      Следует отличать кататоническую шизофрению от органических кататонических расстройств в результате эпилепсии, системных заболеваний, опухолей, энцефалитов, от депрессивного ступора.

      При органической кататонии заметна атипичность двигательных расстройств. Например, на фоне каталепсии — тремор пальцев рук, хореоатетоидные движения, разница симптомов ригидности и каталепсии на верхних и нижних конечностях, мышечная гипотония. Данные КТ, ЭЭГ и неврологического осмотра помогают уточнить диагноз.

      Депрессивный ступор сопровождается характерной мимикой депрессии со складкой Верагута. Депрессия выявляется в анамнезе.

      Симптомы микрокататонии напоминают как признаки нейролептической интоксикации, так и поведенческие признаки дефекта при шизофрении, например апатико-абулического. В последнем случае говорят о вторичной кататонии. Для дифференциального диагноза полезно назначить дезинтоксикационную терапию, тремблекс, паркопан, циклодол или акинетон. Применение этого курса обычно уменьшает признаки нейролептической интоксикации.

      Кататонический мутизм следует отличать от избирательного (селективного) мутизма у детей и взрослых с шизоидными расстройствами личности.

      Средние и большие дозы нейролептических препаратов при кататонии могут привести к фиксации симптомов и их переводу в хроническое течение. Поэтому при ступоре терапию следует назначать с внутривенного введения транквилизаторов в возрастающих дозах, оксибутирата натрия, дроперидола, ноотропов, при тщательном наблюдении за соматическим состоянием пациента. Хороший эффект дают 5-6 сеансов ЭСТ при билатеральном наложении электродов. Возникновение фебрильного состояния при отсутствии противопоказаний вынуждает к проведению ЭСТ или переводу в реанимационное отделение. Кататоническое возбуждение купируется аминазином, галоперидолом, тизерцином.

      Недифференцированная (F20.3).

      Клиника

      Клиника включает признаки параноидной, кататонической и гебефренической шизофрении в состоянии психоза. Столь высокий полиморфизм в рамках одного психоза обычно предполагает эпизодическое ремиттирующее течение. Однако при развитии симптоматики от одной типологии к другой в последовательной цепи психозов течение может быть непрерывным, например, когда в динамике отмечается переход от параноидного к ядерным синдромам. Отсутствие дифференцировки симптоматики иногда связано с тем, что болезнь протекает на фоне зависимости от наркотиков или алкоголя, на фоне ближайших и отдаленных последствий черепно-мозговой травмы.

      Диагноз основан на выявлении симптомов параноидной, кататонической и гебефренической шизофрении.

      Высокий полиморфизм психоза характерен также для шизоаффективных расстройств, однако при них аффективные нарушения продолжаются дольше, чем свойственные шизофрении.

      Сложность терапии заключается в выборе «мишени» воздействия и комплекса поддерживающей терапии. Для этой цели важен подбор осевой симптоматики, которая почти всегда просматривается в динамике болезни.

      Постшизофреническая депрессия (F20.4).

      После ранее перенесенного типичного эпизода с продуктивными и негативными симптомами шизофрении развивается затяжной депрессивный эпизод, который можно рассматривать как последствие шизофренического психоза. Обычно такой эпизод отличается атипией. То есть отсутствует типичная суточная динамика нарушений настроения, например, настроение ухудшается к вечеру по типу астенической депрессии. Могут присутствовать сложные сенестопатии, апатия, редукция энергетического потенциала, агрессивность. Некоторые пациенты интерпретируют свое состояние как результат перенесенного психоза. Если уровень депрессии соответствует легкому и умеренному депрессивному эпизоду, ее можно рассматривать как особую клинику ремиссии, а при преобладании негативных расстройств — как динамику дефекта.

      Клинический пример: Пациентка В., 30 лет. Не работает, занимается домашним хозяйством. Из анамнеза и по данным истории болезни известно, что два года тому назад находилась в клинике со следующим состоянием. Испытывала страхи, считала, что вокруг устраивают заговоры и снимают о ней фильм с целью компроментации, подстраивают странные ситуации, подслушивают разговоры, «крадут мысли», управляют голосом, который переправляют на другой голос. Изготовили двойника, который ведет себя всегда наоборот. Находилась в клинике на протяжении 2 месяцев. Был поставлен диагноз — острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, и в качестве поддерживающей терапии назначен модитен-депо. Однако от терапии отказалась и после выписки вернулась домой без психотических расстройств. Тем не менее с трудом справлялась с домашней работой, целыми днями могла находиться в постели, не обращая внимания на детей. Периодически ощущала переливание в животе, которое объясняла тем, что «лекарства продолжают действовать». Иногда состояние улучшалось к вечеру, но чаще оно изменялось днем, становилась суетливой и тревожной. Бреда и галлюцинаций не выявлено. Муж отмечает, что почти все дома вынужден он делать сам. Если она начинает стирку, то обычно не заканчивает, иногда целый день отказывается от еды, и он вынужден ее кормить «почти из рук». Вновь была госпитализирована. Свое состояние объясняет «отсутствием энергии», но совершенно им не тяготится. Мимика депрессии, поза подчинения.

      Диагностика

      1) эпизода шизофренического психоза в анамнезе;

      2) депрессивной симптоматики, сочетающейся с негативными симптомами шизофрении.

      При начале заболевания после 50 лет необходимо дифференцировать указанные расстройства с инициальным периодом болезни Альцгеймера, точнее с ее вариантом — болезни с тельцами Леви. В этом случае для разграничения необходимы дополнительные нейропсихологические и нейрофизиологические исследования.

      Лечение включает комбинацию трициклических антидепрессантов и нейролептиков. Возможно применение растормаживания с помощью закиси азота, а также проведение ЭСТ с наложением электродов на недоминантное полушарие.

      Резидуальная (F20.5).

      Данный диагноз можно рассматривать как отсроченную (на протяжении более года после психоза) диагностику типичного дефекта в эмоционально-волевой сфере после перенесенного психотического эпизода, соответствующего критериям шизофрении.

      Критерии диагностики следующие:

      1. Негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере (снижение активности, эмоциональная сглаженность, пассивность, бедность речи и невербальной коммуникации, снижение навыков самообслуживания и социальной коммуникации).

      2. В прошлом хотя бы один психотический эпизод, соответствующий шизофрении.

      3. Прошел год, в течение которого продуктивные симптомы редуцировались.

      Дифференциальная диагностика

      Необходимость дифференциального диагноза возникает тогда, когда нет объективных сведений о перенесенном психозе в анамнезе или пациент скрывает свое прошлое. В этом случае указанное расстройство можно рассматривать как шизотипическое.

      В терапии применяются малые, стимулирующие дозы нейролептиков, флуоксетин, ноотропы в сочетании с продолжительной групповой психотерапией и реабилитацией.

      Простая (F20.6).

      Указанный тип шизофрении не включен в американскую классификацию, поскольку его сложно дифференцировать от динамики шизоидного расстройства личности. Однако если в преморбиде личность была относительно гармоничной, ее трансформация и возникновение черт регресса в сочетании с эмоционально-волевыми расстройствами позволяют предполагать указанный диагноз.

      Начало заболевания от 14 до 20 лет. В инициальном периоде — обсессивно-фобические, неврастенические или аффективные эпизоды. В манифестном периоде можно отметить формальные расстройства мышления (аутистическое, символическое, резонерское, паралогическое), дисморфопсии и сенестопатии. Обнаруживаются негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере, снижается активность, возникает эмоциональная холодность. Нарушается целеполагание, в результате амбивалентности возникает пассивность. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове, речь бедная. Гипомимия, иногда парамимии. Утрачиваются прежние знакомые и друзья. Сужается или стереотипизируется круг интересов, которые могут стать вычурными. Аутистическое мышление может активно проявляться и предъявляться окружающим (аутизм наизнанку), но чаще оно скрыто от окружающих внешней самопоглощенностью, пребыванием в мире фантазий, не имеющих точек соприкосновения с миром. Близкие часто считают пациента ленивым, поглупевшим.

      Клинический пример: Пациентка В., 18 лет. В детстве необщительна и замкнута, подруг нет, в школе сидит одна за партой. Много читала, но в основном мистическую литературу, любила мечтать в одиночестве. В школе понравился один мальчик, но свои чувства ему показать не могла. Рассматривая себя в зеркале, понят, что «такая не может понравиться», заметила асимметрию правой и левой половины лица, «странные глаза». Стала постоянно носить темные очки. Затем и вовсе перестала выходить на улицу, объясняя это тем, что должна готовиться к поступлению в институт. Однако вся подготовка состояла в том, что переставляла учебники и подчеркивала в них отдельные фразы, которые переписывала в специальную тетрадь. Такую деятельность мотивировала тем, что не только должна что-то выучить, но создать «свое мнение». Обнаружила, что совершенно не понимает родителей. Раздражите

      Диагностика Шизофрении:

      Диагноз ставится на основании выявления основных продуктивных симптомов болезни, которые сочетаются с негативными эмоционально-волевыми расстройствами, приводящими к утрате интерперсональных коммуникаций при общей продолжительности наблюдения до 6 месяцев. Наиболее важное значение в диагностике продуктивных расстройств имеет выявление симптомов воздействия на мысли, поступки и настроение, слуховых псевдогаллюцинаций, симптомов открытости мысли, грубых формальных расстройств мышления в виде разорванности, кататонических двигательных расстройств. Среди негативных нарушений обращают внимание на редукцию энергетического потенциала, отчужденность и холодность, необоснованную враждебность и утрату контактов, социальное снижение. Диагноз подтверждают также данные патопсихологического исследования, косвенное значение имеют клинико-генетические данные об отягощенности шизофренией родственников первой степени родства.

      К каким докторам следует обращаться если у Вас Шизофрения:

      Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Шизофрении, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

      Как обратиться в клинику:
      Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

      Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

      У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

      Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

      www.eurolab.ua