Медикаментозная депрессия новорожденного

Асфиксия новорожденных

Понятие «асфиксия новорожденных» по-разному трактуется отечественными и зарубежными специалистами. Согласно В. Апгар, оценка 7 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии, 46 баллов -умеренной асфиксии, 1-3 балла — тяжелой асфиксии. Оценка через 5 мин после рождения в настоящее время имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, так как отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Деление асфиксии новорожденных на основании оценки по Апгар на три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую в настоящее время используется только в нашей стране и некоторых странах СНГ.

Следует помнить, что принятый в отечественной акушерской и неонатологической практике диагноз «Асфиксия новорожденных» не является эквивалентом диагноза «Перинатальная асфиксия», широко используемого в западных странах для обозначения только случаев тяжелой асфиксии новорожденного, сопровождающихся гипоксически-ишемическим поражением мозга. Более того, в современной международной практике избегают постановки диагноза «Асфиксия» только на основании низкой оценки состояния ребенка в первые минуты жизни. Умеренное снижение оценки по Апгар на 1-й и 5-й минутах, как правило, не отражают в диагнозе новорожденного.

Оценку по Апгар в 3 балла и менее обозначают термином «низкая оценка по Апгар». Что касается постановки диагноза «Перинатальная асфиксия» то в США он считается обоснованным только при наличии совокупности следующих признаков:
— низкая оценка по Апгар (0-3 балла) на 5-й минуте;
— метаболический ацидоз пуповинной крови при рождении (PH 16 ммоль/л.

• Критерии группы «В»:
— клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
— мышечная гипотония и гипорефлексия или
— выраженный гипертонус и гиперрефлексия или
— нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).

• Критерии группы «С». По результату 30-минутного мониторинга церебральных функции мозга путем использования амплитудно-интегрированной электроэнцефалография, проведенного в отделении реанимации сразу после выявления по одному критерию из групп «А» и «В»:
— верхний край зубцов кривой более 10 мкВ, нижний край зубцов кривой менее 5 мкВ. Кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25 мкВ или
— верхний край зубцов менее 10 мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и/или прерывается сериями пиков менее 10 мкВ или
— сплошные серии пиков с вольтажом более 25 мкВ или
— изолиния с вольтажом менее 5 мкВ или
— мониторинг церебральных функций мозга следует проводить до введения противосудорожных и седативных препаратов.

При невозможности использовать амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию, (нет возможности оценить ребенка по критериям из группы «С»), положительное решение о проведении лечебной гипотермии следует принимать при наличии двух критериев плюс еще один любой критерий из группы «А» или «В».

Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Чем раньше начато охлаждение, тем выше ожидаемый эффект. Охлаждение, начатое позднее 6 ч жизни малоэффективно и нецелесообразно. Оптимальное время начала гипотермии — в течение первого часа-двух после рождения.Необходимые общие мероприятия интенсивной терапии должны осуществляться одновременно с оценкой состояния ребенка и с проведением мониторинга церебральных функций головного мозга. Постановка венозного катетера в пупочную вену (если катетер не был поставлен ребенку в родильном блоке) может осуществляться на фоне проведения амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии.

Противопоказания к проведению управляемой гипотермии:
— гестационный возраст менее 36 нед;
— масса тела менее 1800 г;
— массивные внутричерепные кровоизлияния;
— пороки развития не совместимые с жизнью;
— пороки развития, требующие немедленной хирургической коррекции. Прогноз

Прогноз жизни и здоровья детей, родившихся в состоянии асфиксии, зависит от тяжести состояния при рождении, гестационного возраста и качества медицинской помощи, оказанной ребенку на этапе родильного дома. Большое прогностическое значение имеет динамика состояния ребенка в первые минуты жизни. В случаях быстрого восстановления жизненно важных функций организма ребенка на фоне проводимых первичных реанимационных мероприятий прогноз благоприятный. Низкая оценка по шкале Апгар (менее 4 баллов) через 5 мин после рождения свидетельствует о неблагоприятном ближайшем и отдаленном прогнозе. Смертность в раннем неонатальном периоде, а также риск развития в будущем ДЦП и умственной недостаточности у детей, имевших через 5 мин после рождения низкую оценку, в 10 раз выше, чем у остальных новорожденных. Наиболее неблагоприятен прогноз для жизни и здоровья детей, родившихся в асфиксии, в случае развития шока.

meddaily.info

Реанимация новорожденного

Реанимационная помощь новорожденному

Реанимацию новорожденного осуществляют в родильном зале или в операционной. Объем реанимационных мероприятий зависит от состояния новорожденного, которое оценивают сразу после его рождения на основании 4 признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, двигательная активность. При отсутствии всех этих признаков ребенок считается мертворожденным. При наличии хотя бы одного из указанных признаков ребенку необходима реанимационная помощь.

Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного, — самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цвета кожных покровов.

При оказании реанимационной помощи ребенку врач должен соблюдать принцип «терапия — шаг за шагом».

1-й этап реанимации новорожденного (шаг А, по первой букве английского слова airways — дыхательные пути) — восстановление свободной проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция дыхания.

Продолжительность этого шага составляет 20-25 с.

Действия врача на этом этапе следующие:

— отсасывание содержимого ротоглотки при появлении головы ребенка в родовых путях или сразу после рождения;

— отделение ребенка от матери, не дожидаясь прекращения пульсации пуповины;

— укладывание ребенка под источник лучистого тепла;

— обтирание ребенка теплой стерильной пеленкой;

— отсасывание содержимого ротоглотки, а при наличии мекония в околоплодных водах — санация гортани и трахеи ребенка под контролем прямой ларингоскопии;

— тактильная стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке) при отсутствии самостоятельного дыхания после санации верхних дыхательных путей ребенка.

Дальнейшая тактика врача зависит от состояния новорожденного. При появлении у ребенка адекватного дыхания, ЧСС более 100 уд/мин и розовых кожных покровов реанимационные мероприятия прекращают, устанавливают за ним постоянное врачебное наблюдение, вводят парентерально витамин К, прикладывают к груди матери.

В случае неэффективности реанимации (нерегулярное, поверхностное дыхание, ЧСС менее 100 уд/мин, цианоз и бледность кожных покровов) переходят ко 2-му этапу реанимации.

2-й этап реанимации новорожденного (шаг В, по первой букве английского слова breath — дыхание) — восстановление адекватного дыхания путем проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Продолжительность шага В составляет 20-30 с.

Врач начинает свои действия с подачи новорожденному 60 % кислородно-воздушной смеси с помощью маски и саморасправляющегося мешка (частота дыхания 40 в минуту — 10 вдохов в течение 15 с). При неэффективности масочной ИВЛ приступают к эндотрахеальной интубации.

При наличии медикаментозной кардиореспираторной депрессии одновременно с ИВЛ для стимуляции дыхания ребенку в сосуды пуповины вводят налорфин (0,01 мг/кг массы тела) или этимизол (1 мг/кг массы тела).

Дальнейшая тактика врача зависит от эффективности данного этапа реанимации. При ЧСС от 80 до 100 уд/мин продолжают ИВЛ до получения ЧСС 100 уд/мин и более. При цианозе используют 100% кислород. При ЧСС менее 80 уд/мин ИВЛ следует продолжить и начать 3-й этап реанимации.

3-й этап реанимации новорожденного (шаг С, по первой букве английского слова cor — сердце) — восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Врач продолжает ИВЛ с использованием 100 % кислорода и одновременно проводит наружный массаж сердца в течение 20-30 с.

Техника наружного массажа сердца состоит в ритмичном надавливании пальцами (указательным и средним или большими пальцами, обхватив руками грудную клетку ребенка) на нижнюю треть грудины (чуть ниже уровня сосков) на глубину 1,5-2 см со средней частотой 120 сжатий в минуту (2 сжатия в секунду).

Дальнейшая тактика врача зависит от результатов проведенных мероприятий. Если у ребенка ЧСС повысилась до 80 уд/мин и более массаж сердца прекращают, но ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При сохранении у новорожденного ЧСС менее 80 уд/мин или отсутствии сердцебиения в сочетании с цианозом или бледностью кожных покровов продолжают ИВЛ и массаж сердца в течение 60 с и начинают медикаментозную стимуляцию сердечной деятельности (0,1 мл на 1 кг массы тела 0,01 % раствора адреналина эндотрахеально или в вену пуповины).

В случае, если через 30 с после введения адреналина ЧСС увеличилась до 100 уд/мин, массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления у новорожденного адекватного самостоятельного дыхания.

При неэффективном действии адреналина (ЧСС менее 80 уд/мин) продолжают ИВЛ и массаж сердца, повторно вводят адреналин (при необходимости — каждые 5 мин). Если состояние новорожденного улучшается (ЧСС более 80 уд/мин), то массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, а если не улучшается (ЧСС менее 80 уд/мин), то ИВЛ и массаж сердца продолжают, снова вводят адреналин и по показаниям — один из растворов для восполнения объема циркулирующей крови.

Реанимационные мероприятия прекращают после восстановления у ребенка адекватного дыхания и стабильной гемодинамики. Если в течение 20 мин после рождения на фоне адекватной терапии у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, дальнейшую реанимацию не проводят.

Для обучения навыкам реанимации новорожденных необходимо пройти обучение на специальных манекенах-тренажерах, таких как например Тренажер СЛР у новорожденных Newborn CPR

m.urteks.ru

Медикаментозные методы обезболивания родов

Обезболивание родов

При выборе метода обезболивания родов необходимо придерживаться основных принципов акушерской анестезиологии:
применяемые средства должны обладать строго избирательным аналгезирующим эффектом, без выраженного
средствами с целью укорочения продолжительности родов,
особенно первого их периода;
увеличение длительности анальгезиругощего эффекта должно быть достигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию и взаимному удлинению действия на основе со-;: четания малых доз;
применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательного воздействия на плод и новорожденного;
метод должен быть легко управляемым и доступным в любых условиях.

При этом основной задачей обезболивания родов является достижение длительной аналгезии при сохранении сознания для активного участия роженицы в родах, без отрицательного воздействия на организм матери и плода.

Следует помнить, что практически все анестезиологические препараты, используемые в акушерстве, проходят через плаценту в том или ином количестве.

Кроме того, необходимо учитывать тот факт, что у новорожденных, особенно недоношенных, отмечается повышенная проницаемость мембран, в частности гематоэнцефалического барьера, также отмечается повышенная чувствительность нервных клеток к действию лекарственных веществ. Поэтому у новорожденного нередко наблюдаются осложнения на фармакологические препараты, которые вводились матери.

Классификацию аналгезирующих средств можно представить следующим образом:
1. Наркотические анаягетики:
2. Препараты группы морфина и близкие по структуре синтетические соединения (морфин, омнопон, буторфанол и др.).

Наиболее часто среди препаратов этой группы используется буторфаноп (стадол, морадол), который относится к группе ан-тагонистов-агонистов опиоидных рецепторов. Данная группа препаратов безопаснее морфина и аналогичных препаратов, но в некоторых случаях может уступать им по эффективности. Буторфанол показан для премедикации перед оперативным вмешательством, а также для обезболивания родов. По эффективности, скорости наступления, продолжительности действия ближе к морфину, но применяется в меньших дозах (2 мг).

Сравнительно с морфином, обладает низким наркогенным потенциалом, меньшей способностью вызывать физическую зависимость. Относительно угнетения дыхания, внутривенное введение 2 мг буторфа-нола можно сравнить с действием 10 мг морфина. При увеличении дозы буторфанола, в отличие от морфина, усиление этого эффекта не определяется. Угнетение функции дыхания, вызванное бу-торфанолом, снимается налорфином в дозе 5- 10мг.

Продолжительность обезболивания обычно составляет 3-4 часа. Доза препарата подбирается индивидуально. С целью обезболивания родов можно ввести 1-2мг препарата в начале родовой деятельности и повторить эту дозу через 4 часа.

Препарат проникает через плацентарный барьер и может вызвать дистресс плода и асфиксию новорожденного. Это чаще наблюдается при введении буторфанола меньше чем за 2 часа до родов, а также при многократном введении препарата в комбинации с другими аналгетиками или седативными средствами, а также при использовании препарата в случае преждевременных родов. При использовании буторфанола возможны также сонливость, головокружение, повышение давления в легочной артерии и систолического артериального давления, учащение частоты сердечных сокращений.

Производные финилпиперидина и другие опиоидные синтетические аналгетики (промедол, фентанид, трамадол и др.).

Следует подчеркнуть, что наркотические аналгетики быстро проникают через плаценту, в связи с чем могут оказывать влияние не только на организм матери, но и на состояние плода и новорожденного (угнетать дыхание, снижать мышечный тонус). При решении использовать наркотические аналгетики в акушерстве необходимо учитывать не только фармакологические свойства, но и конкретную акушерскую ситуацию, внутриутробное . состояние плода, а также подбирать оптимальный режим и дозу введения препарата.

Ненаркотические аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Ненаркотические аналгетики по выраженности болеутоляющего действия уступают олиоидным. Они не угнетают дыхание, не вызывают эйфорию, лекарственную зависимость. Данные препараты ингибируют активность циклооксигеназы (ЦОГ), под влиянием которой из ненасыщенных жирных кислот образуются лростагландины. Угнетая синтез простагландинов, ненаркотические аналгетики снижают чувствительность нервных окончаний к брадикинину, который вместе с простагландинами является стимулятором нервных окончаний. Ненаркотические аналгетики с успехом используются для обезболивания родов и в послеродовом периоде.

В последнее время с целью обезболивания применяются комбинированные препараты, в состав которых входят ненаркотические аналгетики, спазмолитики, ганглиоблокаторы, в частности баралгин (спазмолгон, триган, спазган).

Среди средств для неингаляционного наркоза в акушерской практике в настоящее время получили распространение следующие группы препаратов:
1. Барбитураты. В акушерстве используют барбитураты ультракороткого действия. Барбитураты ультракороткого действия (тио-пенпшл-натрий, гексенал) имеют низкую молекулярную массу, проникают через плацентарный и гематоэнцефалический барьер. Угнетают сократительную активность матки, нарушая родовую деятельность. В связи с угнетающим влиянием на дыхательные и сосудодвигательные центры, используют, в основном, для вводного наркоза при оперативном родоразрешении (операции кесарева сечения, наложении акушерских щипцов).
2. Небарбитуровые препараты (кетамин, мидазолам, пропани-дид, предион, диприван).

К ингаляционным анестетикам относятся ряд легко испаряющихся (летучих) жидкостей (фторотан, эфир для наркоза, меток-сифлуран) и газообразных веществ (главным образом закись азота).

Необходимо отметить, что обезболивание родов ингаляционными анестетиками не потеряло своей актуальности в настоящее время и проводится подачей субнаркотических доз анестетиков в виде моноанестезии либо в комбинации с регионарной или внут- ривенной аналгезией.

Ингаляционные анестетики при этом вводятся с помощью специальных наркозных аппаратов или специальных распылителей, которые позволяют осуществить подачу препарата в определенных дозах в зависимости от минутной вентиляции. Концентрацию анестетика можно изменить в зависимости от реакции пациентки.

Наиболее часто для обезболивания родов пользуются методом прерывистой аутоаналгезии с применением при помощи специальных наркозных аппаратов комбинации закиси азота и кислорода. В смеси закись азота с кислородом в соотношении 1:1 вызывает аналгезию без потери сознания и изменения рефлекторной возбудимости, дети рождаются без выраженной депрессии. Роженица начинает вдыхать смесь при появлении предвестников схватки и заканчивает ее вдыхание на высоте схватки или к ее окончанию.

Закись азота является относительно слабым анестетиком с высокой степенью безопасности (при правильном дозировании). Оказывает влияние только на центральную нервную систему (ЦНС), не вызывает раздражение дыхательных путей, не угнетает дыхание, сердечно-сосудистую систему, не оказывает отрицательного воздействия на почки, печень, обмен веществ, сократительную активность матки. В организме почти не изменяется, не связывается с гемоглобином, находится в растворимом состоянии в плазме. Посде прекращения вдыхания выделяется (полностью — через 10-15 мин) через дыхательные пути в неизменном виде. Проникает через плаценту.

Известно, что длительное вдыхание закиси азота может приводить к рождению детей с низкой оценкой по шкале Апгар вследствие повышения уровня катехоламинов и сужения сосудов матки. Среди нейролептиков в акушерской анестезиологии нашли свое применение производные бутирофенола (дроперидол).

Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. Подобно другим нейролептикам, бутирофенолы вызывают своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакции на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения, подавлением чувства страха. Они усиливают активность седативных средств, потенцируют действие анальгетиков, особенно фентанила. Дроперидол (2,5 -5мг) в сочетании с фентанилом применяют для нейролептаналгезии. Метод нейролептаналгезии может использоваться для обезболивания родов, т.к. обеспечивает сво-ебразный психический покой, удовлетворительную аналгезию, сопровождающуюся стабилизацией гемодинамических показателей и отсутствием существенного влияния на характер родовой деятельности.

При применении этого метода нужно быть готовым к возможности развития медикаментозной депрессии новорожденного. Может также возникать нарушение вентиляции, бронхоспазм, гипертензия малого круга кровообращения. Производные бензодиазепина — сибазон (диазепам, реланиум, седуксен, валиум), лоразепам (ативан, тавор), мезапам (медазе-пам, нобриум) — применяют в акушерской практике для предоперационной подготовки при операции кесарева сечения, для медикаментозного сна-отдыха. Бензодиазепины, как и другие транквилизаторы — делать спокойным, безмятежным), оказывают успокаивающее действие, снимают эмоциональное напряжение, уменьшают чувство страха, тревоги. Учитывая их миорелаксирующий и противосудорожный эффекты, они также используются при лечении преэклампсии и эклампсии.

Наиболее часто в акушерстве используют сибазон.

Период элиминации его у беременных женщин больше, чем у небеременных, в связи с чем успокаивающие и противосудорожные эффекты длятся долго. Препарат хорошо проникает через плацентарный барьер и уже через 5 мин. после внутривенного введения в крови у плода создается наивысшая концентрация. Может возникать апноэ у новорожденных, гипотония, угнетение дыхания. Данные отрицательные эффекты обычно возникают при использовании больших доз диазепама (30 мг).

Натрия оксибутират (у-аминомасляная кислота, группа ноотропных препаратов) обладает антигипоксическим, седативным и центральным миорелаксирующим действием. Не оказывает анальгетического влияния, но усиливает действие аналге-тиков и наркотических средств. Угнетает родовую деятельность.

Проникает через плаценту и может оказывать депрессивное действие на плод и новорожденного. В современном акушерстве чаще применяется для медикаментозного сна-отдыха. В практическом акушерстве с целью обезболивания родов в настоящее время часто применяются комбинации различных препаратов, обеспечивающие потенцирование и взаимное удлинение действия на основе сочетания малых доз.

Попытки добиться полного обезболивания с помощью значительного увеличения доз препаратов или уменьшения интервалов между введениями могут привести к слабости родовой деятельности, гипотоническому кровотечению, депрессии плода и новорожденного.

1-female.ru

Влияние медикаментозного обезболивания родов на плод и новорожденного

За последние годы наряду с широким применением психопрофилактики родов расширилось и использование медикаментозных средств. Разработанные у нас и за рубежом методы ведения обезболивания и ускорения родов во многом очень близки. Постепенно изыскиваются и внедряются в практику все новые медикаменты, которые обезболивают роды, но не оказывают неблагоприятного действия на родовой процесс и не представляют опасности для матери и младенца. Акушеры и педиатры в одинаковой степени заинтересованы в том, чтобы обезболивающие средства не повышали риска для плода. При неправильном подборе и дозировке обезболивающих средств они, проходя через плацентарный барьер, вызывают нарушения обменных процессов плода, что может привести с необходимости реанимации. Это требует знания современных методов раннего распознавания гипоксии плода и новорожденного и методов эффективной реанимации.

Обезболивающие медикаменты могут вызвать у плода респираторные и циркуляторные нарушения, поэтому борьба с нарастающей гипоксией должна быть энергичной и проводиться современными средствами. При асфиксии кровь плода слабо насыщена кислородом, а при каждой контракции наступает относительная аноксия.

Считается, что наличие у плода фетального гемоглобина с высоким аффинитетом к 02, более высокое содержание гемоглобина, ускоренная циркуляция, пониженный анаэробный гликогенез отчасти компенсируют неблагоприятные внутриутробные условия. У своевременно рожденных детей без значительных родовых травм и признаков угнетения дыхательного центра лекарственными средствами еще в первые минуты жизни (до 15 мин) насыщение крови кислородом повышается с 50 до 95%. Насыщение крови кислородом замедляется как при заболеваниях матери, так и после назначения анестезирующих или обезболивающих средств (доларган, скополамин) в последней фазе родов, хотя дети выглядят здоровыми и признаков угнетения дыхания не наблюдается.

Некоторые обезболивающие средства в зависимости от их фармакологического действия, от времени их назначения и дозировки оказывают влияние на общее состояние ребенка, респираторную активность первого входа и на минутный объем дыхания.

У нас для обезболивания родов применяют одну из следующих медикаментозных смесей: лидол 50 мг, нозинан 12,5 мг; лидол 50 мг, нозинан 12,5 мг и бускопан 20 мг; лидол 50 мг, протазин (фенерган) 25 мг и витамин Вх 100 мг. При параллельном наблюдении двух групп детей, рожденных при обезболивании родов указанными средствами и при физиологических родах без применения обезболивающих средств, процент асфиксии в обеих группах оказался очень близким, а степень асфиксии преимущественно легкая. Известные различия отмечались только со стороны сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. В группе детей с обезболиванием родов отклонения со стороны мышечного тонуса и сухожильных рефлексов наблюдались в три раза чаще, чем в контрольной группе; но они были непродолжительными и, кроме готовности к реанимации вообще, не создавали каких-либо проблем.

В средних величинах показателей дыхания не отмечалось значительных различий. Динамическое наблюдение минутного объема дыхания после родов (проведенное с помощью Райт-респирометра) показало только индивидуальные колебания, существенного же различия по данному показателю у этих двух групп детей не обнаружено.

У детей, рожденных без обезболивания родов, в первый день жизни наблюдалось незначительное ускорение сердечных сокращений.

Интерес представляет высокое содержание ретикулоцитов у новорожденных обоих групп, но в группе, где применялось обезболивание, ретикулоцитоз задерживался значительно дольше.

В группе с применением обезболивания родов показатели насыщения кислородом гемоглобина крови в пупочном канатике и показатели рН сыворотки крови были близкими, но всегда более низкими, чем в контрольной группе.

Исследование аммиака по методу Форемана показало более высокие средние величины в группе с применением обезболивания у матери.

Принимая во внимание вышесказанное можно придти к заключению, что медикаментозное обезболивание, проведенное по хорошо разработанной методике подходящими медикаментозными средствами и в соответствующих дозах, не создает условий для развития значительной гипоксии и не оказывает вредного воздействия на плод, требующего специального наблюдения в периоде новорожденности. Однако при несоблюдении всех перечисленных условий или при недостаточном, поверхностном клиническом и лабораторном наблюдении может наступить состояние тяжелой гипоксии, которое потребует лечения, соответствующего другим формам гипоксии. В таком случае прибегают к освобождению дыхательных путей с помощью аспирации (в положении Тренделенбурга), раскрытию легких с помощью интермиттирующего позитивного давления, подаче кислорода, эвакуации желудочного содержимого, лекарственной стимуляции дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и пр.

Общий уход за новорожденным должен быть полноценным и включать мероприятия по борьбе с дегидратацией, геморрагическими и другими синдромами. Необходимо знать, что при гипоксии и особенно после медикаментозной депрессии опасно назначение коразола, так как он может способствовать появлению судорог и что особенно важно — вызывать вазококстрикцию сосудов легких и резко снизить насыщение крови кислородом.

www.blackpantera.ru

Анальгетики для парентерального применения

Практически все опиоиды и седативные препа­раты проникают через плаценту и могут оказы­вать влияние на плод. Из-за риска асфиксии ново­рожденного эти препараты стараются применять только на ранней стадии родов, а также при невоз­можности проведения регионарной анестезии. Проявления медикаментозной депрессии ЦНС у новорожденных включают замедленное появле­ние адекватного самостоятельного дыхания, дыха­тельный ацидоз и поведенческие нарушения. Ле­карственные препараты, вызывающие депрессию ЦНС, устраняют вариабельность ЧСС плода, что значительно затрудняет оценку кардиотокогра-фии. Выраженность и клиническая значимость этих эффектов зависит от следующих факторов: вид и доза лекарственного препарата; время, про­шедшее между введением препарата и родоразре-шением; зрелость плода. Недоношенные очень чув­ствительны к препаратам, угнетающим ЦНС.

Наиболее распространенным опиоидом для обезболивания родов является меперидин. Разовая доза составляет 10-25 мг в/в и 25-50 мг в/м, общая доза не должна превышать 100 мг. Обусловленная меперидином депрессия дыхания у матери и плода достигает максимума через 10-20 мин после введе­ния в/в и через 1-3 ч после введения в/м. Соответ­ственно, меперидин целесообразно применять в ран­нем периоде родов — по крайней мере, не позже чем за 4 ч до ожидаемого родоразрешения. Помимо мепе-ридина, можно использовать и фентанил в дозе 50-100 мкг/ч в/в. Морфин для обезболивания ро­дов не применяют, поскольку он вызывает более выраженную депрессию дыхания плода, чем эквиа-нальгетические дозы меперидина и фентанила. Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов (бу-торфанол и налбуфин) не имеют существенных преимуществ перед чистыми агонистами, посколь­ку тоже способны вызывать угнетение дыхания и сознания.

Целесообразно применение седативных препа­ратов, относящихся к группе Н1блокаторов, на­пример, прометазина (25-50 мг в/м) и гидроксизи-на (50-100 мг в/м). Оба препарата уменьшают тре­вожность, потребность в опиоидах, риск тошноты и рвоты, а также не вызывают существенной де­прессии плода. Их можно сочетать с меперидином. Серьезным недостатком гидроксизина является бо­лезненность при в/м введении.

Диазепам нельзя применять во время родов, по­тому что он может вызывать длительную депрес­сию новорожденного, особенно если доза была выше 10 мг. Опыт применения мидазолама в аку­шерской практике меньше, но по предварительным данным он тоже оказывает выраженное депрессив­ное действие на плод. Обусловленная бензодиазе-пинами амнезия нежелательна для рожениц, кото­рые обычно хотят помнить, как рожали.

Низкие дозы кетамина в/в оказывают мощный анальгетический эффект. Через 2-3 мин после в/в введения кетамина в дозе 10-15 мг возникает адек­ватная анальгезия без утраты сознания. К сожале­нию, в дозе более 1 мг/кг кетамин может оказывать депрессивное действие на плод. Следовательно, низкие дозы кетамина целесообразно вводить непо­средственно перед родоразрешением или в сочета­нии с регионарной анестезией. Некоторые анесте­зиологи не применяют кетамин из-за его способно­сти вызывать неприятные психомиметические эффекты (глава 8).

studopedia.org