Международный протокол лечение депрессии

Современные реалии по оказанию помощи пациентам с депрессией: итоги первого года внедрения национального протокола

Задачей современной доказательной медицины является повышение эффективности (уменьшение смертности и улучшение качества жизни пациентов) и безопасности (уменьшение риска развития осложнений при использовании применяемых методов терапии), а также оптимизация экономических аспектов лечения (выбор наиболее эффективного и наиболее экономичного лечебного подхода). Современные требования доказательной медицины предусматривают внедрение новейших технологий систематического сбора, анализа, синтеза и применения качественной научной медицинской информации, которая позволяет принимать оптимальные клинические решения в пользу пациента. Следовательно, речь идет о добросовестном, точном и сознательном использовании лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента [1].

Использование протоколов оказания медицинской помощи является общепринятой практикой в мире. Система стандартизации медицинской помощи в международной практике состоит из клинических рекомендаций (установок), медицинских стандартов и протоколов. До недавнего времени в Украине существовали протоколы 2009 г., которые не отвечали потребностям психиатрической службы в настоящее время (в связи с появлением новых научных данных, использованием в практике новейших лекарственных препаратов и диагностических психометрических тестов и т.д.). Основные положения разработки современных стандартов оказания медицинской помощи в Украине были определены Приказом МЗ Украины от 28.09.2012 г. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зарегистрированным в Министерстве юстиции Украины 29.11.2012 г. за № 2001/22313 [4].

Унифицированный клинический протокол медицинской помощи (УКПМП) – нормативный акт государственного уровня, который разрабатывается на основе клинического руководства с учетом возможностей системы здравоохранения (а при наличии стандарта медицинской помощи, то и в соответствии с ним). В основу разработок унифицированного клинического протокола и медицинского стандарта положены клинические руководства – источники доказательной медицины. Унифицированный клинический протокол пошагово определяет процесс оказания медицинской помощи, ее объем и ожидаемый результат. На основе УКПМП в условиях учреждения здравоохранения разрабатывается локальный протокол (ЛПМП), являющийся детализированной инструкцией оказания помощи с маршрутом пациента. Таким образом обеспечивается баланс соблюдения требований медицинского стандарта и обоснованных потребностей пациента путем реализации научной доказательной базы при оказании медицинской помощи каждому пациенту, последовательного отображения вмешательств в медико-технологических документах. Система индикаторов качества оказания медицинской помощи утверждается соответствующим УКПМП; в дальнейшем она становится основой системы мониторинга его выполнения отдельными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) [2].

В настоящее время в стадии завершения находится работа по созданию национальных клинических руководств и унифицированных клинических протоколов по темам «Шизофрения», «Аутизм», «ПТСР», «Деменция».

В декабре 2014 г. вниманию психиатрической общественности был представлен «Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при депрессии» (далее – Протокол). Прошел год. За это время врачами разных специальностей был приобретен опыт использования Протокола, проявились его положительные стороны, негативные моменты, объективные и субъективные трудности его имплементации.

С целью усовершенствования следующей редакции Протокола, техническая и экспертная работа над которой начнется уже в следующем году, силами специалистов двух ВУЗов (НМУ имени A.A. Богомольца, г. Киев; ФПО ГУ «ДМА МЗ Украины», г. Днепропетровск) и УкрНИИ ССПН МЗ Украины (г. Киев) были проанализированы итоги годичной работы с Протоколом врачей первичной, вторичной и третичной медицинской помощи [2].

Для получения ответа на вопрос «Насколько применение Протокола облегчает или усложняет практическую деятельность врача-психиатра?» на кафедре психиатрии ФПО ГУ «ДМА М3 Украины» 20 октября 2015 г. были проведены опрос и фокус-группы по использованию Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной и третичной медицинской помощи «Депрессия» среди врачей-психиатров. Опросник был составлен сотрудниками кафедры психиатрии ФПО ГУ «ДМА М3 Украины» с учетом положений Протокола, касающихся вопросов диагностики, лечения и ведения пациентов. Были опрошены врачи-психиатры, которые оказывают вторичную (специализированную) и третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь в г. Днепропетровске и Днепропетровской области (табл. 1).

На вопрос «Использовали ли Вы за прошедший год в своей практике клинический протокол оказания медицинской помощи «Депрессия» от 25.12.2014 года?» положительно ответили 64,7 % опрошенных врачей. Среди врачей вторичного уровня оказания помощи этот показатель составил 80 %, а третичной помощи – 64,3 %. Не использовали данный Протокол 35,3 % опрошенных (20 % – врачи вторичного, 41,7 % – третичного уровня оказания помощи). При анализе этих показателей в процессе проведения фокус-групп врачи отметили, что они пользуются локальными протоколами, которые в большей степени отвечают реальным возможностям лечебного учреждения, прежде всего при назначении фармакотерапии.

Бумажный вариант Протокола имеют 70,6 % врачей (врачи вторичного уровня оказания помощи – 80 %, третичного – 66,7 %). Не имеют протокола 29,4% опрошенных (врачи вторичного уровня – 20 %, третичного – 33,3 %).

Вопрос о целесообразности использования обязательных психодиагностических методов, указанных в Протоколе (госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS), опросник здоровья PHQ-15, шкалы CGI-S), выявил следующую тенденцию: положительный ответ был получен в 58,8 % случаев (среди врачей вторичной помощи – 80%, третичной – 50 %); не использовали обязательные диагностические шкалы 41,2 % врачей (среди врачей вторичной помощи – 20 %, третичной – 50 %).

На вопрос «Понятен ли Вам алгоритм интерпретации данных психодиагностических методов, указанных в Протоколе?» положительно ответили 52,9 % опрошенных (врачи вторичной помощи – 60 %, третичной – 50 %). Процент врачей, которые дали отрицательный ответ, составил 47,1 % (врачи вторичной помощи – 40 %, третичной – 50 %). При анализе этих показателей в процессе проведения фокус-групп врачи третичной помощи отметили, что психодиагностикой с использованием шкал занимаются психологи. Поэтому они не в полной мере овладели этими психодиагностическими технологиями.

Целесообразным назначение антидепрессантов (АД) врачами других специальностей (семейными врачами, невропатологами) считают 17,6 % опрошенных (среди врачей вторичной помощи – 20 %, третичной – 16,7 %). Однако процент врачей, которые считают это нецелесообразным, составил 83,3 % (практически поровну среди врачей как вторичной, так и третичной помощи).

Целесообразной возможность диагностировать депрессию врачами общей практики считают только 23,5 %. Интересно, что среди врачей вторичной помощи, которые непосредственно работают с семейными врачами, никто не посчитал это рациональным. Среди психиатров третичной помощи 33,3 % сочли это приемлемым, а 76,5 % – нет.

Заключительные вопросы касались принципов проведения фармакотерапии и рекомендаций по курации пациентов, которые указаны в Протоколе. Принципы проведения фармакотерапии при назначении АД используют 58,8 % опрошенных (среди врачей вторичной помощи используют 100%, третичной – 41,7%), не используют – 41,2 % (среди врачей вторичной помощи – 0 %, третичной – 58,3 %). Фокус-группы показали, что такой значительный процент врачей, ответивших «нет», объясняется тем, что они используют локальне протоколы ведения пациентов. Используют рекомендации по курации пациентов, указанные в данном протоколе, 41,2 % врачей (среди врачей вторичной помощи – 40 %, третичной 41,7 %). Не используют принципы курации 58,8 % (среди врачей вторичной помощи – 60 %, третичной – 58,3 %).

Проблемы и трудности, с которыми пришлось столкнуться практикующим врачам-психиатрам, при работе с Протоколом (по данным опроса психиатров):

• «много общих слов, фраз, а конкретной информации мало»;

• особенности психического состояния пациентов;

• проведение необходимых высокотехнологичных действий на третичном уровне (сомнография, МРТ, генетические исследования, фармакокинетические исследования и др.).

Дополнительно следует отметить, что на вопрос «Где Вы впервые услышали о существовании данного Протокола?» ответы распределились следующим образом: на курсах повышения квалификации – 35,3 % (врачи третичной помощи – 41,6 %, вторичной – 20 %); на прерывистых курсах психиатров области – 35,3 % (врачи вторичной помощи – 60 %, третичной – 25 %); получили информацию от коллег 11,8% врачей; из других источников информации (интернет, конференции) – 17,6 % врачей.

В результате совместного обсуждения Протокола врачами-психиатрами, курсантами и сотрудниками кафедры ФПО ГУ «ДМА МЗ Украины» возник целый ряд предложений, замечаний и дополнений, которые могут быть использованы при подготовке очередной версии Протокола. Эти вопросы также обсуждались на фокус-группах вместе с врачами общей практики (семейной медицины) и интернами по специальности «Общая практика – семейная медицина».

Среди большого числа предложений, высказанных врачами и сотрудниками кафедры ФПО, наиболее часто встречались приведенные в таблице 2.

Мультицентровое обсуждение проблем и перспектив имплементации Протокола в первичной сети было проведено в режиме фокус-групп вместе с врачами общей практики (семейной медицины) силами кафедры психосоматической медицины и психотерапии НМУ имени А.А. Богомольца и одноименного отдела УкрНИИ ССПН МЗ Украины в 11 регионах при участии 236 ВОП-СМ.

Прежде всего было обращено внимание на процедуру разработки ЛПМП. Она предполагает отдельные этапы: формирование рабочей группы, обучение персонала, создание текста ЛПМП, внедрение ЛПМП в деятельность ЛПУ и оценка эффективности его применения в соответствии со специфичными для каждого ЛПМП критериями оценки качества. Причем рабочая группа по разработке ЛПМП назначается приказом руководителя ЦПМСП (Центр первичной медико-санитарной помощи) (главного врача ЛПУ) в течение 3 месяцев от даты размещения УКПМП в реестре медикотехнологических документов. Таким образом, начало работы с локальными протоколами по депрессии реально пришлось на февраль-апрель 2015 г.

Более того, процедура предполагает наличие у каждого врача своего ЛПМП: «. у ЛПМД детально викладається інформація щодо виконання обов’язкових заходів з зазначенням відділення, посади лікаря або середнього медичного персоналу, відповідального за захід або який виконує втручання, контактна інформація для термінового зв’язку, клінічних індикаторів якості медичної допомоги тощо» [2]. Мы подсчитали, что у каждого врача общей практики–семейной медицины по разным нозологиям должно быть

60 ЛПМП, каждый из которых содержит

300-500 стр. текста. Дополнительно необходимо также знание приказов и инструкций МЗ

100-300 стр. текста. Выходим на формулировку «помнить нельзя забыть» (где поставить запятую?). Поэтому считаем, что «излишнее усложнение системы ведет к удорожанию и снижению надежности».

С другой стороны, исключительно положительными оценками были отмечены создание специфического для каждого ЛПУ клинического маршрута пациента с депрессией, а также унификация диагностических процедур для ВОП-СМ. Введение синдромального диагноза на первичном уровне оказания медицинской помощи (депрессивный, астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, . -депрессивный, депрессивно-. ) позволило не только соблюсти требования Закона Украины о психиатрической помощи, но и вывести из врачебного обихода несуществующее понятие «астено-невротический синдром».

Вместе с тем использование диагностической шкалы депрессии РНQ-9 на первичном этапе ее внедрения вызывает определенные трудности (гипер- и гиподиагностика депрессии), что, по мнению фокус-групп, требует введения в учебную программу тематического усовершенствования по диагностике и лечению депрессии для ВОП-СМ отдельного тренинга по РНQ-9 с использованием эталонных видео и отдельной сертификации ВОП-СМ по шкале РНQ-9.

Отдельной темой для обсуждения в фокус-группах была преемственность первичной и вторичной помощи в курации пациентов с депрессией (табл. 3).

ВОП-СМ (67,2 %) отмечали нежелание пациентов обращаться к психиатру даже в предопределенных Протоколом случаях. Это касалось прежде всего пациентов с ухудшением соматического состояния в процессе терапии, с повторными эпизодами в течение года и, в меньшей степени, с отсутствием эффекта от терапии через 4-6 недель от ее начала. Кроме того, 80,4 % ВОП-СМ высказывали сомнения в целесообразности наблюдения психиатрами беременных. В целом выявилась определенная тенденция взаимного недоверия специалистов первичной и вторичной сетей по курации пациентов с депрессией. Причем третичная сеть (кафедры ВУЗов) оказалась более лояльна по отношению к курации депрессии ВОП-СМ, высказав недоверие в наименьшей степени (26,7 %).

Основным лимитирующим фактором в курации пациентов с депрессией специалисты всех уровней считают количество времени, отведенного на прием одного пациента (87,4 %; 47,3 %; 21,6 % соответственно). Наиболее остро эта проблема стоит перед ВОП-СМ, так как действительно невозможно качественно успеть в течение регламентированного МЗ Украины отрезка времени для приема одного пациента: «провести консультирование с разъяснением в доступной форме особенностей течения и лечения депрессии, дать рекомендации по изменению образа жизни, питания, физической активности и медикаментозной терапии (если назначена); согласовать с пациентом методы немедикаментозной и медикаментозной терапии депрессии; провести обучение пациента по соблюдению режима лечения и техник самоконтроля; ответить на вопросы пациента; обеспечить мониторинг эффективности лечения». Следует также отметить, что ни на одном из уровней оказания помощи врачи не отметили значимых трудностей в выборе препаратов для психофармакотерапии, что свидетельствует об их достаточной обученности принципам назначения антидепрессантов.

Перечень индикаторов качества медицинской помощи (6.1.1. Наличие у ВОП-СМ локального протокола ведения пациента с депрессией. 6.1.2. Наличие в ЛПУ локального протокола ведения пациента с депрессией. 6.1.3. Использование опросников РНО-2 и РНО-9 ВОП-СМ для диагностики депрессии. 6.1.4. Процент ВОП-СМ в ЛПУ, прошедших тематическое усовершенствование по диагностике и лечению депрессивных расстройств. 6.1.5. Процент пациентов, совершивших суицид), заложенных в действующей редакции Протокола, в основном не дают представления о качестве терапии депрессии, преемственности между отдельными уровнями оказания помощи, катамнезе пациентов после перенесенного эпизода депрессии и, наконец, о внедрении мультидисциплинарного подхода в курацию пациентов с депрессией.

Приказ МЗ Украины от 28.09.2012 г. № 751 «Методика розробки системи індикаторів якості медичної допомоги» указывает, что индикаторы качества должны отвечать следующим критериям: отображать наиболее важные с медицинской, социальной и экономической точек зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутого результата; иметь опережающий (перспективный) по отношению к нынешней медицинской практике характер; иметь количественное выражение (например, процент пациентов, которые получили ту или иную услугу).

Подготовка следующей редакции Протокола обязательно поставит вопрос: как перейти от ожидания к реальности? Постановка целей внедрения Протокола в реальную клиническую практику позволяет предположить перспективный вариант индикаторов. Целями Протокола, по нашему мнению, являются: уменьшение количества завершенных самоубийств у пациентов с депрессией, не только во вторичном, но и в первичном звене здравоохранения; увеличение скрининга депрессии пациентов первичного звена с дополнительными факторами повышенного риска развития депрессивных расстройств (диабет, ССЗ, инсульт, хроническая боль, женщины в перинатальном периоде); улучшение преемственности между врачами первичного звена и врачами-психиатрами, особенно при совместной курации. Соответственно, в перспективе индикаторами качества могут быть: количество пациентов, совершивших суицид / количество пациентов с депрессией в первичной сети; количество пациентов, прошедших скрининг на депрессию с ХНИЗ || сахарным диабетом || ССЗ || инсультом || хронической болью / количество пациентов с ХНИЗ || сахарным диабетом || ССЗ || инсультом || хронической болью; количество женщин в перинатальном периоде, прошедших скрининг на депрессию / количество женщин в перинатальном периоде; количество пациентов с документированными консультациями других специалистов / количество пациентов с депрессией в первичной сети. Мы полагаем, что обновление индикаторов качества медицинской помощи повлечет за собой структурное усовершенствование самого Протокола и, соответственно, уменьшит проблемы и трудности, с которыми пришлось столкнуться практикующим врачам при работе с Протоколом.

Таким образом, совместное обсуждение практическими врачами-психиатрами и ВОП-СМ, сотрудниками кафедр психиатрии, психосоматической и семейной медицины, а также организаторами здравоохранения, даст возможность оптимизировать лечебный процесс и повысить качество оказания медицинской помощи.

Литература

  1. Закон України про психіатричну допомогу. – К.: Сфера, 2000. – 50 с.
  2. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Методика розробки системи індикаторів якості медичної допомоги».
  3. Степаненко А.В., Ліщишина О.М., Мельник Є.О. та ін. Провадження сучасної системи стандартизації медичної допомоги у вітчизняній охороні здоров’я в галузі психітрії // Архів психіатрії. – 2013. – Т. 19, № 2 (73). – C. 6 –13.
  4. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивний епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія).

Архив психиатрии. – 2015. – Т. 21, №3-4(82-83). – С. 25-29.

neuronews.com.ua

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года Протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: ДЕПРЕССИИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ 1. Название протокола: Депрессии без психотических симптомов. 2. Код протокола: 3. Код МКБ-10: F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов. F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени. F32.1 Депрессивный эпизод средней степени. F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов. F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени. F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени. F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов. F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии. F20.4 Постшизофреническая депрессия. F53.0 Легкие психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках. F34.1 Дистимия. F34.0 Циклотимия. F06.3 Органические расстройства настроения [аффективные]. 4. Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза ВВК военно-врачебная комиссия В\м внутримышечно

2 В\в внутривенно КТ компьютерная томография ЛС лекарственные средства МЗСР Министерство здравоохранения и социального развития МНН международное непатентованное название (генерическое название) МРТ магнитно-резонансная томография МСЭК медико-социальная экспертная комиссия ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОКИ острые кишечные инфекции ПЭТ позитронно-эмиссионная томография РЭГ реоэнцефалография РК Республика Казахстан Р-р раствор СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СПЭК судебно-психиатрическая экспертная комиссия ЭКГ электрокардиограмма ЭПО экспериментально-психологическое обследование ЭЭГ электроэнцефалограмма ЭхоЭГ эхоэлектроэнцефалограмма 5. Дата разработки протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые, дети, беременные. 7. Пользователи протокола: врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты). II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или 2

3 D GPP контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Депрессии без психотических симптомов — состояния патологически сниженного настроения, различной степени тяжести без психотических симптомов [1,8]. 9. Клиническая классификация: нет. 10. Показания для госпитализации[2,3]: 10.1 Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующимипроявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК) Принудительная госпитализация без решения суда наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: непосредственную опасность для себя и окружающих; беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи Принудительная госпитализация по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы. 11.Диагностические исследования: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: экспериментально-психологическое обследование Дополнительные диагностические обследования, проводимые на 3

4 амбулаторном уровне: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (печеночные пробы); ЭКГ проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии КТ, МРТ проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений органического повреждения головного мозга (в случае фармакорезистентности). 11.3Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре: ОАМ не реже 1 раза в месяц; ОАК не реже 1 раза в месяц; Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) не реже 1 раза в месяц; ЭКГ не реже 1 раза в месяц; ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов по решению лечащего врача Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре: КТ, МРТ проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений органического повреждения головного мозга (в случае фармакорезистентности). 12. Диагностические критерии [1,8-10]: 12.1 Жалобы и анамнез: Жалобы: сниженное настроение, состояние грусти, бездеятельность. Анамнез: сниженное настроение отмечается в течение не менее 2-х недель. Клинические признаки: Общие критерии депрессии: депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель; отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного; снижение энергии и повышения утомляемости. 4

5 Симптомы тяжести депрессии: для легких депрессий (не более 2 из нижеследующих симптомов); для депрессий средней тяжести (не более 4 из нижеследующих симптомов); Для тяжелых депрессий (не менее 5 симптомов из нижеследующих симптомов): снижение уверенности и самооценки; беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины; повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение; проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания; нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно); нарушение сна любого типа. Для оценки тяжести соматического (витального) симптомокомплекса: пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени; депрессия тяжелее по утрам; объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности ™ или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами); заметное снижение аппетита; снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце); заметное снижение либидо. Должны отсутствовать: актуальные для больного бред или галлюцинации; депрессивный ступор. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09). Отсутствуют критерии шизофрении (F20.0-F20.3) или шизоаффективного расстройства, депрессивного типа (F25.1) за исключением постшизофренической депрессии Для постшизофренической депрессии: на протяжении последних 12 месяцев должны были выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), но в настоящее время они отсутствуют. депрессивные симптомы должны быть достаточно продолжительными, выраженными и разнообразными, чтобы отвечать критериям хотя бы легкого депрессивного эпизода (F32.0) Физикальное обследование: диагностически значимые изменения со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) не выявляются Лабораторное обследование: диагностически значимых изменений нет. 5

6 12.4 Инструментальное обследование: диагностически значимых изменений нет Показания для консультации специалистов: консультация терапевта (педиатра) исключение соматических заболеваний консультация невропатолога исключение текущих неврологических расстройств. консультация гинеколога (для женщин) исключение гинекологических расстройств консультации иных узких специалистов сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния 12.6 Дифференциальный диагноз [8-10]: Таблица 1 Дифференциальная диагностика Параметры Клиническая картина Инструментальное обследование Анамнез Депрессивный эпизод без психотических симптомов Клиника депрессии в соответствии с клиническими критериям Не информативно Шизофрения и шизоаффективно е расстройство Сочетание критериев депрессии и клинических критериев шизофрении и шизоаффективно го расстройства Часто — отягощенная наследственность по психическим заболеваниям. Органическое расстройство настроения Нередко количественные нарушения сознания, вероятны очаговые или рассеянные неврологические симптомы отсутствие идеаторных автоматизмов, псевдогаллюцинаций Наличие органических изменений головного мозга Часто — указания на травму или иное повреждение головного мозга 13.Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента. 14 Тактика лечения [3-18]: При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании Немедикаментозное лечение: 6

7 Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): общий режим наблюдения круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. режим частичной госпитализации возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. режим лечебных отпусков возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта. усиленный режим наблюдения круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения. строгий режим наблюдения круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами Медикаментозное лечение: Основные ЛС (таблица 2 и 4): Антидепрессанты предназначены для купирования депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. Нормотимические препараты предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). Дополнительные медикаменты (таблица 3 и 5): Транквилизаторы предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам, зопиклон, тофизопам) Нейролептические препараты предназначены для купирования продуктивных психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин, сульпирид). Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон-конста, галоперидол-деканоат, флуфеназин). Малые нейролептики предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психопатологических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин) Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне[4-7,9,12-18]: Таблица 2 Основные медикаменты: 7

8 Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов. МНН Терапевтический Курс лечения диапазон Дулоксетин (УД А) 60 мг\сутки Не менее 3-6 месяцев с Агомелатин (УД А) 25-50мг\сутки момента исчезновения Венлафаксин (УД А) 37,5-150 мг\сутки проявлений депрессии Амитриптилин (УД А) мг\сутки Сертралин (УД А) мг\сутки Флувоксамин (УД А) мг\сутки Миртазапин (УД А) мг\сутки Флуоксетин (УД А) мг\сутки Топирамат (УД В) мг\сутки Карбамазепин (УД В) мг\сутки Вальпроевая кислота (УД В) мг\сутки Ламотриджин (УД В) мг\сут Таблица 3 Дополнительные медикаменты: Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (психотических расстройств, тревоги, поведенческих расстройств). МНН Терапевтический Курс лечения диапазон Оланзапин (УД А) 5-10 мг\сутки Кветиапин (УД А) Палиперидон (УД А) Амисульприд (УД А) Рисперидон (УД А) Клозапин (УД А) Сульпирид (УД А) Галоперидол (УД А) Трифлуоперазин (УД А) Тригексифенидил (УД В) Хлорпротиксен (УД В) мг\сутки 3-6 мг \сутки мг\сутки 1-6 мг \сутки мг\сутки мг\сутки 5-15 мг\сутки 2,5-20 мг\сутки 4-8мг\сутки мг\сутки 8 До полного купирования поведенческих расстройств и голотимных нарушений мышления

9 Тиоридазин (УД В) мг\сутки Галоперидол деканоат (УД А) мг\ в 4 недели Рисперидон-конста (УД А) мг\ в 2 недели Флуфеназин ( УД А) мг\ в 4 недели Палиперидона пальмитат ( УД А) мг/4 недели Феназепам ( УД В) 0,5-1мг\сутки До исчезновения Тофизопам ( УД А) мг\сутки проявлений тревоги Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне[4-7,9,12-18]: Таблица 3 Основные медикаменты в отделении: Рекомендуется монотерапия антидепрессантом и\или комбинированная терапия антидепрессант+нормотимик МНН Терапевтический Курс лечения диапазон Дулоксетин (УД А) мг\сутки В течение стационарного Агомелатин (УД А) 25-50мг\сутки пребывания Венлафаксин (УД А) Амитриптилин (УД А) Сертралин (УД А) Флувоксамин (УД А) Миртазапин (УД А) Флуоксетин (УД А) Топирамат (УД В) Карбамазепин, (УД В) Вальпроевая кислота (УД В) Ламотриджин (УД В) Диазепам (УД А) Феназепам (УД В) Зопиклон (УД В) мг\сутки мг\сутки и до 60мг\сутки мг\сутки мг\сутки мг\сутки мг\сутки мг\сутки мг\сутки мг\сутки мг\сут мг\сутки и 0,5-1мг\сутки До 15мг\сутки 9 Внутрь в течение стационарного пребывания; — не более дней В течение стационарного пребывания До исчезновения проявлений тревоги Таблица 4 -Дополнительные медикаменты: Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при

10 наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (психотических расстройств, тревоги, поведенческих расстройств). МНН Терапевтический Курс лечения диапазон Оланзапин (УД А) мг\сутки и Кветиапин (УД А) мг\сутки Палиперидон (УД А) 3-12 мг \сутки Амисульприд (УД А) Амисульприд (УД А) Сульпирид (УД А) Рисперидон (УД А) Клозапин (УД А) Галоперидол (УД А) Трифлуоперазин (УД А) Хлорпромазин (УД В) Тригексифенидил (УД В) Галоперидол деканоат (УД А) Рисперидон- конста (УД А) Флуфеназин (УД А) Палиперидона пальмитат (УД А) мг\сутки мг\сутки мг\сутки 4-8мг \сутки мг\сутки 10-25мг\сутки и 10-40мг\сутки 10-40мг\сутки и мг\сутки 4-8мг\сутки мг\ в 4 недели мг\ в 2 недели мг\ в 4 недели мг/4 недели До полного купирования поведенческих расстройств и голотимных нарушений мышления В стационаре производятся инициальные инъекции с последующим продолжением на амбулаторном этапе Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6) МНН Терапевтический диапазон Диазепам (УД А) мг\сутки 14.3 Другие виды лечения: нет Хирургическое лечение: нет Профилактические мероприятия [8-10]: Первичная профилактика не проводится. Вторичная профилактика — обоснованное назначение психофармакопрепаратов. 10

11 Третичная профилактика комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия Дальнейшее ведение (после стационара) формирование и укрепление комплаенса. 15. Индикаторы эффективности лечения: Общий балл по шкале депрессии Гамильтона нет более 9; Непсихотические уровень психопатологических расстройств; Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе; Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Разработчики: 1) Алтынбеков С.А. доктор медицинских наук, профессор,главный внештатный психиатр МЗСР РК, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии. 2) Джолдыгулов Г.А. кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии. 3) Нуркатов Е.М. кандидат медицинских наук, директор «Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана). 4) Сатбаева Э.М. кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог. 17. Конфликта интересов нет 18. Рецензент: 1) Толстикова А.Ю. доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова. 2) Семки А.В. доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск. 19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 11

docplayer.ru