Многофакторные модели клинической структуры шизофрении

Холмогорова Алла Борисовна

Доктор психологических наук, профессор, заведующая лабораторией клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, заведующая кафедрой клинической психологии и психотерапии, и.о. декана факультета Консультативной и клинической психологии Московского городского психолого-педагогического университета.

1979 г. – окончила факультет психологии МГУ им. М. В. Ломоносова.

1983 г. – защитила диссертацию кандидата психологических наук «Нарушения рефлексивной регуляции познавательной деятельности при шизофрении» под руководством основательницы отечественной школы клинической психологии проф. Б. В. Зейгарник.

1993 – 1996 г. – научный сотрудник Всесоюзного научного центра психического здоровья Академии медицинских наук.

С 1996 г. – руководитель лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава РФ и психологической консультации на базе этой лаборатории.

2004 г. – подготовила пакет документов для введения новой специальности «клиническая психология» (при участии Е. В. Филипповой и М. А. Сахаровской) в МГППУ и стала заведующей кафедрой клинической психологии и психотерапии факультета Психологического консультирования МГППУ.

2006 г. – защитила диссертацию доктора психологических наук «Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра».

Является членом-основателем Международной академии когнитивной психотерапии (Academy of Cognitive Therapy) с правом подготовки и сертификации специалистов в области когнитивной психотерапии. Член Международной федерации психотерапии (The International Federation for Psychotherapy), президиума Российского общества психиатров, Ученого совета МГППУ, а также Ученого совета факультета психологического консультирования МГППУ.

Прошла обучение в Институте когнитивной психотерапии Бека, неоднократно проходила стажировку в ведущих психиатрических клиниках Германии, участвовала в ряде международных образовательных программ по психотерапии, в том числе по психодраме и системной семейной психотерапии.

Научная деятельность

А.Б. Холмогорова совместно с Н.Г. Гаранян разработала многофакторную психосоциальную модель расстройств аффективного спектра и оригинальную интегративную программу психотерапии депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств. В рамках исследований на основе многофакторной модели проведены международные проекты с участием ведущих университетов различных стран: Фрайбургский университет (Германия); Фрибурский университет (Швейцария); Цюрихский университет (Швейцария; Университет Льежа (Франция); Национальный институт психического здоровья (США).

А. Б. Холмогоровой разработана оригинальная 4-х аспектная модель семейной системы, включающая в себя:

  • семейную структуру,
  • микродинамику (семейное функционирование),
  • макродинамику (семейную историю или эволюцию),
  • семейную идеологию (основные семейные ценности, нормы и правила).
  • По оценке ряда исследователей, данная модель – одна из наиболее емко синтезирующих различные факторы, оказывающие влияние на развитие ребенка. Она позволяет проводить исследования и целенаправленную диагностику семейных дисфункций и строить программы психотерапевтических интервенций с семьями.

    Цикл работ А.Б. Холмогоровой посвящен исследованию когнитивных нарушений и различных моделей психотерапии при шизофрении. Ею разработана первая в отечественной психотерапии и клинической психологии программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) при шизофрении. При участии сотрудников и студентов кафедры программа прошла апробацию и внедрена в программу помощи в клиниках первого психотического эпизода Московского НИИ психиатрии и Оренбургской областной психиатрической больницы. На её основе строится работа с пациентами, страдающими шизофренией в ряде других психиатрических клиник Российской федерации.

    Как руководитель лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии Росздрава А.Б. Холмогорова активно участвовала в разработке и обсуждении приказов и других нормативных документов по психотерапии и клинической психологии МЗ РФ, руководила подготовкой методических рекомендации по организации психотерапевтической помощи в психиатрических учреждениях.

    Издательская деятельность

    Член редакционной коллегии журнала «Социальная и клиническая психиатрия»;

    Член редакционного совета журналов:

    • «Консультативная психология и психотерапия»;
    • «Медицинская психология в России».
    • psy-clinic.info

      Автор, рассматривая шизофрению как диатез-стрессовое заболевание, проводит дифференциацию понятий «уязвимость» (генетически обусловленный фактор риска, внешне не проявляемый), «шизофренический диатез» (признак риска, носящий характер предболезни) и «болезнь». Предполагается, что в тех случаях, когда ситуация психологического стресса протекает в условиях недостаточности или истощения защитных биологических механизмов, происходит прорыв порога уязвимости и возникновение шизофренического диатеза, а в дальнейшем — прорыв барьера адаптации и манифестация заболевания. При этом относительный гомеостаз достигается за счет «патогенных компенсаторных» реакций, которые при обратном развитии заболевания сменяются на «истинные компенсаторные» реакции. Важное место в системе приспособления больных принадлежит также механизмам психологической адаптации, которые включают копинг, психологическую защиту, внутреннюю картину болезни и ряд личностных характеристик пациентов.

      Биопсихосоциальная модель шизофрении

      Отнесение шизофрении к соматозу, а не гетерогенному по своей природе заболеванию, способствовало тому, что до последнего времени, как отмечает М.М. Кабанов [26], отдельные суждения о динамике развития этого страдания несут на себе печать упрощенно физиологического понимания. В результате этого рядом авторов психопатологическая симптоматика выводится непосредственно из самого болезненного процесса (из гипотетического и специфического для шизофрении поражения мозга).

      В то же время в психиатрии имеется и иная, альтернативная упрощенно-физиологической, точка зрения, основанная на представлении о существенном значении в возникновении шизофрении и в ее клинических проявлениях особенностей адаптационно-компенсаторных механизмов. При этом большинство исследователей считает, что адаптация — это динамический процесс приспособления организма к изменившимся условиям существования [54], целью которого является оптимизация функционирования организма (как сложной системы) во взаимодействии со средой [15], а компенсация — это реакция организма на препятствие к адаптации, призванная сохранять целостность и жизненно важные функции организма, возмещая функциональную недостаточность поврежденных элементов системы деятельностью неповрежденных элементов [4, 55]. Т.Б.Дмитриева [20] рассматривает адаптационные и компенсаторные механизмы с позиций антагонистической регуляции функции, направленной на поддержание оптимального динамического равновесия (гомеостаза) между организмом и средой. С этой точки зрения адаптацию и компенсацию можно рассматривать как составные элементы единого процесса — приспособления, направленного на выживание и развитие индивидуума. При этом следует подчеркнуть, что любой организменный защитный процесс при своем усилении легко становится патологическим, в силу чего понятие «приспособление» и составляющие его категории «адаптация» и «компенсация» приложимы как к нормальным, так и патологическим явлениям [19].

      В рамках адаптационно-компенсаторных представлений получило свое развитие понимание шизофрении как диатез-стрессового заболевания. В наиболее обобщенном виде суть диатез-стрессовых теорий может быть сведена к допущению существования динамической совокупности: во-первых, биологической уязвимости («vulnerability») как генетически обусловленной предрасположенности к шизофрении [63-66] и, во-вторых, клинически определяемого психопатологического [50-51] или шизотипического [18] «диатеза», понимаемого как особая сенситивность организма [59] по отношению к стимулам, играющим роль стрессоров, под влиянием которых развивается болезнь. В ряду этих стрессоров исследователи рассматривают: во-первых, «любые сверхнормальные, экстремальные раздражители» [33], или макрособытия (то есть критические жизненные события); во-вторых, микрособытия повседневной жизни [1], обыденные психосоциальные воздействия, жизненные события [57, 58, 61], не оказывающие сколько-нибудь заметного влияния на здоровых людей, но играющие для «уязвимых» индивидуумов роль неспецифического стрессора [62, 65], приводящего к перенапряжению адаптационных структур и обусловливающего тем самым нарушение системы отношений личности с окружающей средой [11]. Формирующийся в связи с этим стрессорный комплекс является, непременным атрибутом борьбы организма «с неблагоприятными влияниями среды задолго до того, как эта борьба начинает ощущаться больным» [46], а в случае нарушения адаптационно-компенсаторной системы в целом [9, 10, 12] может «прорываться наружу», способствуя возникновению шизофренического процесса [27].

      Дифференциация понятий «уязвимость» (генетически обусловленный фактор риска, внешне не проявляемый), «шизофренический диатез» (признак риска, носящий характер предболезни) и «болезнь» сделал логически необходимым предположение о наличии между уязвимостью и диатезом — «порога уязвимости» [64], а между диатезом и болезнью — «адаптационного барьера» [2, 9], динамического образования, препятствующего дезорганизации функциональных систем, которые используются организмом для адаптации к конкретной ситуации.

      Упрощенную линейную схему этой модели можно представить следующим образом:

      После этих дополнений гипотетическое представление о механизмах возникновения шизофренического процесса и рецидива заболевания может быть оформлено следующим образом.

      Каждый индивидуум наделен как биологическими ресурсами здоровья, препятствующими действию болезнетворных агентов, так и определенной (вплоть до нулевой) степенью предрасположенности к заболеванию шизофренией — уязвимостью, являющейся основным фактором риска его возникновения.

      Одновременно с этим, каждый индивидуум наделен также определенными ресурсами психологического здоровья. Представление о последнем связано с развитием идей о психологической адаптации, базирующейся на трехкомпонентной структуре отношений личности и рассматривающей следующие сферы психической деятельности: а) перцептивно-когнитивную; б) эмоциональную — как относительно автономную психологическую систему, включённую в когнитивно-управляемый процесс оценки окружающего мира и влияющую на способ поведения индивидуума [53]; в) потребностно-мотивационную [24, 37].

      При рассмотрении этиопатогенетических аспектов шизофрении целесообразен учет как психологической, так и биологической адаптации. Необходимо специально оговорить, что характер связи биологических механизмов адаптации (связанных с соответствующими структурами мозга) с психологическими механизмами остается неясным в той степени, в какой дискуссионной остается проблема соотношения мозга и психики.

      Представляется разумным предположение о том, что любое событие извне первоначально подвергается оценке посредством когнитивно-мотивационно-эмоционального аппарата. Совокупность этих оценок отражается в определенном уровне конфликтных переживаний, внутренне присущих любому человеку, то есть «антиномных реакциях» [23], — психических процессах «постоянного взвешивания (фактов, явлений) и напряженной ориентации (в сложных ситуациях, в субъективных переживаниях)», связанных со взаимно противоборствующими установками, тенденциями, желаниями и влечениями личности. Вследствие этого в психическом аппарате человека всегда имеется определенный узел конфликтных переживаний (своего рода общая напряженность конфликтных переживаний), который, как правило, бывает фоновым, но усиливается в процессе принятия мотива или неспособности личности реализовать принятый мотив [49]. «Речь идет о взаимоотношениях смысловой и когнитивной, смысловой и эмоциональной, смысловой и потребностно-мотивационной сфер; о механизмах целеообразования и планирования будущего» [48].

      Защитные психологические механизмы индивидуума — психологическая защита и копинг — направлены на удержание уровня конфликтности в пределах фонового. Однако в случае влияния внешних дополнительных факторов риска (воздействий внешней среды, как микро-, так и макросоциума), защитные психологические механизмы индивидуума не справляются с задачей удержания уровня конфликтности в пределах фонового, возникает состояние психологического стресса. Оно может быть обратимым в случае прекращения действия стрессорного фактора, а также при наличии и мобилизации резервных защитных механизмов. В противном случае такого «возврата к исходному» не происходит, что способствует искаженному реагированию индивида на различные социальные воздействия. Провоцируемая в результате этого ответная реакция со стороны окружающих включается в механизм «порочного круга», что усиливает «психосоциальную уязвимость» [6] индивидуума к патогенному воздействию все большего количества жизненных событий. Под их влиянием происходит активизация генетически обусловленных механизмов уязвимости.

      В тех случаях, когда ситуация психологического стресса протекает в условиях недостаточности или истощения защитных биологических механизмов, происходит прорыв порога уязвимости [64] и возникновение шизофренического диатеза, а в дальнейшем — прорыв барьера адаптации [2], что Ciompi L. [56] назвал «сломом уязвимой личности», и манифестация заболевания. «Различные генетически обусловленные дефекты, … разнообразные экзогенно обусловленные повреждения, либо чрезмерные стрессорные нагрузки на регуляторные системы могут иметь одно и то же следствие — срыв регуляции и переход ее на иной патологический уровень» [39].

      Гипотетически можно предположить, что «первичная поломка» провоцирует последующую реакцию на нее деятельности мозга в форме его активации (компенсаторной реакцией первого порядка в понимании Ю.Л.Нуллера [40]). Не случайно считают, что «при нервно-психических заболеваниях патологический процесс с самого начала его возникновения неразрывно связан с включением компенсаторных механизмов» [47]. На клиническом уровне этому соответствует этап манифестации психоза в форме тревоги, а при ее усилении — дезинтеграции психических функций (40). В этих условиях «искаженного равновесия», обусловленного разрушительными тенденциями процесса, неполноценность защитных механизмов стимулирует использование организмом компенсаторных реакций второго порядка, направленных на снижение уровня тревоги и напряжения и являющихся уже по существу типовыми, малодифференцированными по отношению к этиологическому фактору [40]. Такие патогенные компенсаторные реакции [19] выступают на клиническом уровне в форме продуктивных психопатологических расстройств. Так, с точки зрения Ю.Л.Нуллера с соавт. [40], купирование неспецифического возбуждения осуществляется при формировании таких психопатологических феноменов, как депрессия (снижение активности психических процессов), аутизм (уменьшение притока информации в мозгу — существует распространенное мнение, что феномен аутизма связан с «беззащитностью» мозга к поступающей информации (Прим. ред.)) и деперсонализация (блокирование эмоционального компонента информации).

      Хорошо известно также, что появление содержательной фабулы переживаний, возникающее при тягостных и дезадаптирующих больного брутально-неструктурированных эмоциях (тревога, страх, паника, отчаяние и т.п.), способствует снижению уровня внутреннего напряжения.

      При этом в условиях нарушения адаптационной системы компенсаторные образования представляют собой результат регрессивного характера реагирования, так как в этих условиях «субъект возвращается на онтогенетически более ранние ступени поведения» [44]. Проявлением компенсации, осуществляемой за счет привлечения древних механизмов психической организации, можно представить доказательство [45] типологического сходства некоторых продуктивных шизофренических расстройств с филогенетическими более ранними формами развития психики. С этим утверждением солидарен ряд авторов, указывающих на принципиальную допустимость рассматривать психопатологические синдромы как утрированные проявления приспособительных реакций [29].

      Как представляется, особенности патогенных компенсаторных реакций зависят от реактивности организма. При достаточно выраженной реактивности наблюдается формирование острых и подострых продуктивных расстройств, что, как известно, является прогностически относительно благоприятным вариантом развития заболевания. В случае, когда компенсаторные образования по каким-то причинам оказываются гиперреактивными, в картине заболевания превалируют предельно острые психотические расстройства (вплоть до развития гипертоксической шизофрении). Так, если при фебрильной шизофрении аутоимунные реакции развиваются по типу гиперэргических [13; 41], то при вялотекущей шизофрении — гипоэргических [35]. Можно провести условную параллель с развитием гипертермии при соматическом заболевании, которая выполняет, в целом, санирующую роль, но при превышении определенного порога создает условия, угрожающие самой жизни пациента. Если удается снизить гипертермическую реакцию до приемлемого уровня, наблюдается, как правило, благоприятный исход заболевания (лучший, чем при вялых хронизированных процессах). При гипореактивности компенсаторных образований превалируют менее острые психопатологические расстройства с тенденцией к хронизации течения заболевания. При ареактивности компенсаторных образований можно ожидать отсутствия продуктивной симптоматики, что клинически подтверждается существованием простой формы шизофрении.

      По всей видимости, при ареактивности компенсаторных образований создается ситуация, когда сопротивление организма болезни ограничивается адаптивными механизмами. Болезненный процесс, лишенный противодействия компенсаторных образований, приводит к истощению адаптационных механизмов, снижению общих функциональных возможностей организма, что на клиническом уровне проявляется преимущественно в виде негативной симптоматики. Нарастание негативной симптоматики формирует новый уровень адаптации, сниженный по сравнению с исходным. Разница между доболезненным уровнем адаптации и морбидно сниженным получила название цена адаптации [15]. Таким образом, клиническим эквивалентом цены адаптации является выраженность негативной симптоматики.

      С этой точкой зрения согласуется и представление о дефекте как «особой форме приспособления организма к требованиям действительности» [28] за счет снижения функционального уровня личности, то есть о дефекте как цене адаптации.

      При обратном развитии заболевания, в период созревания ремиссии «патогенные компенсаторные реакции» [19], превалировавшие в активном периоде заболевания, сменяются на «истинные компенсаторные реакции» [34], «невродинамические изменения репаративного и реституционного характера» [36], представляющие собой «защитные силы» [16], приводящие к снижению остроты психического состояния и направленные на редукцию психопатологической симптоматики в период созревания ремиссии.

      В свете сказанного выделяемые нами у больных шизофренией истинные компенсаторные реакции (полная переработка патологических переживаний; двойственная оценка патологических переживаний; рационализация; вытеснение, выключение, оттеснение, стеснение психотического содержания на периферию сознания; амальгамирование и стереотипизирование) представляют собой результирующую неких процессов, направленных на преодоление психопатологических проявлений заболевания.

      Параллельно с описанными выше феноменами патогенных и истинных компенсаторных реакций, формирующихся в условиях развившегося заболевания, важное место в системе приспособления принадлежит механизмам психологической адаптации, характерным для индивидуума в целом, включая и период его болезни. При этом мы исходим из гипотезы [22-23,30-31] о том, что общие, принципиальные закономерности психической деятельности и здоровых, и больных людей едины.

      Психологическая адаптация включает в себя комплекс защитных образований: копинг [25, 52, 60], психологическую защиту [3, 5, 17, 43], а также, в случае уже развившегося заболевания, внутреннюю картину болезни [12, 38, 42]. Существенное влияние на механизмы психологической адаптации оказывают некоторые личностные характеристики пациентов.

      Таким образом, создаваемое в рамках предлагаемой биопсихосоциальной модели целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптационных реакций организма, а не только его адаптации к изменившимся условиям среды, как считал И.В.Давыдовский [19]. При этом формирование негативной психопатологической симптоматики связано преимущественно с адаптационными, а продуктивной — с компенсаторными механизмами. Психопатология, являясь отражением глубины поражения психики (адаптационно-компенсаторной по своей сути), определяется, помимо этого, особенностями феноменов психологической адаптации, включая субъективную реакцию индивидуума на болезненные проявления и условия лечения, а также на внешние психосоциальные факторы.

      Описанные выше характеристики психологической адаптации в совокупности с системной деятельностью многих биологических подсистем принято называть психической адаптацией. Последняя гипотетически связана с социальной адаптацией индивидуума, которая понимается результирующей процессы приспособления психики человека к условиям и требованиям окружающей среды [32].

      При рассмотрении социальной адаптации мы различаем качественную и количественную характеристики. Качественной характеристикой социальной адаптации является приспособительное поведение, представляющее собой «биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью» [14]. При определении количественной характеристики рассматривается уровень функционирования пациента в различных социальных сферах. В последние годы в литературе в качестве субъективной характеристики социальной адаптации стало рассматриваться качество жизни больных [8].

      Проведённый анализ соотношения уровня социального функционирования с характером приспособительного поведения показал, что более продуктивным формам приспособительного поведения соответствует более высокий уровень социальных достижений, причем существенное влияние на количественные и качественные характеристики социальной адаптации имеют различные (при значительном доминировании семейных) психосоциальные факторы .

      Можно сказать, что то, каким человек родился (биологические характеристики преморбидного периода), в какой-то мере определяет вероятность возникновения шизофрении и степень её прогредиентности. В случае уже развившегося заболевания клинический прогноз определяется в значительной степени характером болезни и в меньшей степени — психологическими и психосоциальными характеристиками, однако социальный прогноз обусловливают преимущественно психологические и психосоциальные характеристики. При этом какого бы уровня и качества социальной адаптации мы не добивались, всегда следует помнить, что биологические лечебные сдвиги не являются финалом курирования больных, что на их основе может и должна быть развёрнута дифференцированная реабилитационная программа воздействий, позволяющая включить и использовать максимум сохраняющихся у больного компенсаторных возможностей.

      www.narcom.ru

      Многофакторные модели клинической структуры шизофрении

      ФИНК

      Геннадий Фишельевич

      ВЯЛОТЕКУЩАЯ НЕВРОЗОПОДОБНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ (КЛИНИКО-СИСТЕМНОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

      Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

      ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

      Актуальность исследования

      Одной из фундаментальных задач клинической психиатрии остается ранняя диагностика шизофрении, отличающейся в значительной мере неспецифичностью начальных проявлений (Снежневский А.В., 1960,1969; Морозов Г.В., 1971, 1977; Тиганов А.С., 1999; Leonhard К., 1952; Kehrer H.E., 1953; Неге M.I., Melville С., 1980; Еу Н., 1998; Moller P., Husby R., 2000 и др.), что особенно значимо в отношении малопрогредиентных вариантов ее течения (Цивилько М.А., 1967; Рохлин Л.Л., 1968; Наджаров Р.А., 1972; Полищук Ю.И., 1985; Смулевич А.Б., 1987,1996,1999; Кондратьев Ф.В., 1998 и др.).

      Между тем трудно переоценить важность своевременной постановки диагноза для принятия адекватных мер лечебно-реабилитационного характера, решения различных экспертных вопросов, прогностической оценки адаптационных возможностей при этом вялотекущем эндогенном заболевании.

      На протяжении десятилетий не ослабевает интерес к изучению «мягких», относительно благоприятно протекающих форм шизофренического процесса и прежде всего отличающейся значительной распространенностью и клиническим полиморфизмом неврозоподобной (псевдоневротической) шизофрении (Озерецковский Д.С., 1925, 1950; Кербиков О.В., 1933; Каннабих Ю.В., 1935; Консторум С.И. с соавт., 1936; Серейский М.Я., 1958; Шмаонова Л.М., 1968, 1987; Смулевич А.Б., 1987, 1999; Андреев A.M., 1999; Гушанский И.Э., 1999; Bleuler Е., 1911; Pasca! С., 1911; Kronfeld А., 1928; Mayer-Gross W., 1932; Hoch P., Polatin Ph., 1949; Vangaard Т., 1978; Argyle N., 1990; Hollander E., Benzaquen S., 1997; Zohar J., 1997 и др.). Вместе с тем результаты исследований отражают неоднозначность взглядов на систематику, психопатологические проявления и закономерности патокинеза этого заболевания. Последнее обстоятельство свидетельствует об актуальности дальнейшей разработки и ранжирования объективных диагностических критериев вялотекущей веврозоподобиой шизофрении, включенной в рубрику F21.3 МКБ-10, адаптированной для Российской Федерации.

      Не менее важным представляется определение уже на ранних этапах предикторов дальнейшей клинической динамики, возможностей стабилизации болезненного процесса, потенциальных характеристик социальной адаптации. Анализ проводившихся ранее в этом направлении исследований (Гладкова К.И. с соавт., 1974; Буркин М.М., 1990; Калинина М.А., 1992; Вещугина Т.С., 1996; Анашкина ЛМ., 1998; Гурович И.Я. с соавт., 1999; Masterson L, 1956; Schied Н., 1990) свидетельствует, что установление диагноза вялотекущей шизофрении не является достаточным основанием для ясных прогностических оценок, поскольку различные ее клинические варианты обусловливают многообразие показателей адаптивного поведения И качества жизни этих пациентов.

      Практически значимой гранью актуальной проблемы является отграничение неврозоподобной шизофрении от феноменологически схожих проявлений психогенного и экзогенно-органического происхождения, что затруднено многофакторностью влияний: личностных (Цуцульковская М.Я. с соавт., 1977; Личко А.Е., 1985,1986; Галанин И.В., 1991), социально-культ^ральных (Циркин С.Ю., 1989; Абдулаева Г.Ф., 1992), средовых (Усюкина М.В., 1985; Романов Д.В., 1995; Семке А.В., Райзман Е.М., 1995; Dohrenwend В,Р„ Egrl G., 1981; Walker EJ.et al, 1981).

      Однако комплексное исследование (с достаточным уровнем объективизации результатов) социально-демографических, клинических, дифференциально-диагностических, адаптационных и иных характеристик малопрогредиентного эндогенного процесса только путем традиционного наблюдения и сопоставления в значительной мере затруднено, тогда как системно-аналитический подход является» по мнению многих клиницистов, адекватным и эффективным (Кабанов М.М. с соавт., 1984; Григорьева Е.А., Никифоров А.И., 1987; Семке В-Я., 1991; Боков С.Н., Сгукалова Л.А., 1995; Ротштейн В.Г. с соавт., 1997; Незнаков Н.Г., 1999; Chorvat P., 1981; Мачто J., 5983 и др.). Вместе с тем, до настоящего времени всестороннее клиническое рассмотрение ранних и отдаленных этапов вялотекущей неврозоподобной шизофрении с применением методов системного анализа не предпринималось, хотя целесообразность и актуальность такого исследования представляется обоснованной.

      Цель и задачи исследования

      Целью настоящей работы являлось установление статистически значимых критериев диагностики, нозологического отграничения и клинико-социального прогноза вялотекущей неврозоподобной шизофрении.

      Соответственно в работе решались следующие задачи:

      — создание информационной модели для обеспечения адекватности сочетанного применения клинического метода и системно-аналитического подхода в процессе всестороннего изучения невротических и неврозоподобных проявлений различного генеза;

      — исследование клиники и характера течения инициального этапа и периода манифестации неврозоподобной шизофрении с осевой обсессивно-фобической симптоматикой; с небредовой ипохондрией; с явлениями деперсонализации;

      — установление статистически значимых критериев диагностики выделенных вариантов шизофрении;

      — клиническое сопоставление вялотекущей неврозоподобной шизофрении с затяжными психогенно обусловленными невротическими состояниями и неврозоподобными расстройствами экзогенно-органичеекого происхождения;

      — определение информативных критериев нозологического отграничения неврозоподобной шизофрении;

      катамнестическое изучение особенностей патокинеза и адаптационных характеристик отдаленных этапов течения неврозоподобной шизофрении;

      — установление прогностически значимых предикторов формирования определенного уровня социальной адаптации при вялотекущем эндогенном заболевании;

      — систематизация посредством ранжирования по степени клинической информативности выделенных критериев диагностики, отграничения и клинико-социального прогноза вялотекущей неврозоподобной шизофрении.

      Научная новизна исследования

      На репрезентативном материале впервые предпринято системно-аналитическое изучение клиники, патокинетических закономерностей и адаптационных характеристик различных вариантов вялотекущей неврозоподобной шизофрении. При этом впервые создана специальная информационная модель, включающая в формализованном и соответствующим образом структурированном виде всесторонние клинические параметры невротических и неврозоподобных проявлений эндогенного и экзогенного происхождения.

      В результате исследования удалось не только выделить критерии диагностики и отграничения вялотекущей неврозоподобной шизофрении, обладающие высоким уровнем объективизации, но и впервые ранжировать их по степени значимости. Кроме того, разработаны и систематизированы данные прогностической оценки инициальных и манифестных проявлений этого заболевания. С помощью системного подхода впервые проанализированы многофакторные влияния (преморбидной личности, возраста, пола, провоцирующих воздействий и ряда других) на психопатологию и адаптационные возможности неврозоподобной шизофрении.

      Практическая значимость исследования

      Результаты проведенного исследования свидетельствуют, с одной стороны, о сродстве механизмов симптомообррования при вялотекущей неврозоподобной шизофрении и манифестных шизофренических психозах, с другой — об особенностях клинического становления и дальнейшей динамики различных вариантов неврозоподобной шизофрении. Полученные данные практически важны для своевременной диагностики малопрогредиентного эндогенного заболевания, его разграничения с психогенными невротическими и экзогенно-органически обусловленными неврозоподобными состояниями, что, в свою очередь, необходимо для адекватной терапии и решения экспертных задач.

      Разработка системы прогностических критериев способствует целесообразной стационарной и внебольничной вторичной профилактике, психокоррекци-онной работе и обоснованному социально-реабилитационному программированию при неврозоподобной шизофрении.

      Выявленные психопатологические закономерности и взаимозависимости при целостном рассмотрении этого вялотекущего эндогенного процесса с учетом многофакторности влияний значимы для правильного понимания его места в современной систематике психической патологии, что может быть использовано в педагогической деятельности медицинских учебных заведений.

      Апробация и публикация результатов исследования

      Основные результаты исследования отражены в 35 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Материалы диссертации об-. суждены и одобрены на Всесоюзной конференции «Профилактика общественно опасных действий психически больных» (Калуга, 1988г.); Алтайском краевом съезде психиатров и наркологов (Барнаул, 1990г.); Всесоюзной с международным участием научно-практической конференции «Психическое здоровье * региональные аспекты» (Владивосток, 1992г.); Европейском Конгрессе психиатров (Цюрих, 1994г.); Всероссийской научно-практической конференции «Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты)» (Ижевск, 1994г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии* (Смоленск, 1994г.)-XV Всемирном Конгрессе по социальной психиатрии (Рим, 1995г.); Втором Российском совещании главных психиатров и руководителей

      психиатрических учреждений (Смоленск, 1995г.); Международной конференции «Реформы службы Психического здоровья: проблемы и перспективы» (Москва, 1997г.); научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения» (Смоленск, 1997г.); научно-практической конференции с международным участием «Аффективные и шизоаффективные психозы» (Москва, 1998г.); V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998г.); конференции «Современные»методы диагностики и лечения шизофрении» (Смоленск, 1998г.); научно-практической конференции психиатров юга России с международным и всероссийским участием «Психиатрия на рубеже тысячелетий» (Ростов-на-Дону, 1999г.); заседаниях проблемной комиссии СГМА «Физиология и патология нервной системы» (Смоленск, 1999, 2000г.г.); ХШ съезде психиатров России (Москва, 2000г.); межкафедральной научно-практической конференции СГМА (Смоленск 2000г.); межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (Москва, 2000г.).

      Объем и структура работы

      Диссертация изложена 319 страницах машинописного текста, включает 51 таблиц и 4 рисунка. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; 3 главы по результатам собственных исследований), заключения, выводов, библиографического указателя(720 источников, 444- отечественных, 276 — зарубежных).

      МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

      Для достижения поставленной цели и решения конкретных задач исследования использовано сочетанное применение клинического метода и системно-аналитического подхода.

      Наблюдались 232 больных (основная группа), первично находившихся на стационарном лечении в Смоленской областной клинической психиатрической больнице с верифицированным диагнозом вялотекущей неврозоподобной шизофрении. При этом отобраны случаи, в которых указанный диагноз можно было поставить в течение всего периода наблюдения (глубина катамнеза — до 10 лет) при отсутствии прогностических данных, свидетельствующих о возможном его последующем изменении. По характеру превалирующей симптоматики все наблюдения были разделены на три подгруппы: с обсессивно-фобическими расстройствами (93 больных); с небредовой ипохондрией (91); с явлениями деперсонализации (48 больных). Критериями отбора в основную группу являлись следующие клинические характеристики:

      1. Непсихотический уровень проявлений болезни — преимущественно неврозоподобные и аффективные расстройства.

      2. Наличие на всем протяжении заболевания осевой психопатологической симптоматики, предопределяющей клинический вариант вялотекущей неврозоподобной шизофрении.

      3. Определенный патокинетический стереотип, включающий последовательную смену продромального и активного периодов со становлением этапа стабилизации патологического процесса.

      4. Появление в картине болезни фрагментариых психотических включений.

      5. Признаки невысокого темпа прогредиентности эндогенно-процессуального заболевания с постепенным нарастанием: расстройств мышления по шизофреническому типу; когнитивных нарушений с затруднением в образовании понятий, нечеткостью и расплывчатостью умозаключений; деформации пре-морбидного склада и аутизации личности; снижения психической активности и обеднения эмоциональной жизни.

      С целью клинического сопоставления использовались две контрольные группы: первая Представлена 134 пациентами с установленным диагнозом затяжного психогенно обусловленного невротического состояния (в соответствии с диагностическими критериями рубрики F4); во вторую вошли 60 больных с неврозоподобными расстройствами экзогенио-органического происхождения (рубрики F 06.3-6, F 07.1-2 МКБ-10).

      Среди больных основной группы 144 мужчины (62,1%) и 88 женщин (37,9%). В группе невротических состояний 28 мужчин (20,9%) и 106 женщин (79.1%), а экзогенно-органически обусловленных расстройств — соответственно 33(55%) и 27 (45%).

      Возраст первичной госпитализации при шизофрении составляет в среднем -27,4 года, тогда как в контрольных группах ^ соответственно 36,3 и 34,2 года. Если две трети больных эндогенным заболеванием впервые были помещены в психиатрический стационар в возрасте до 25 лет, то более 70% пациентов с психогенными невротическими и экзогенно-органическими неврозоподобными состояниями — старше 25-летнего возраста. Обращает внимание также более ранний дебют вялотекущей шизофрении у мужчин (25,6 года) по сравнению с женщинами (30,4 года),что согласуется с данными о подобных полово-возрастных взаимосвязях при манифестных шизофренических психозах (Матвеев В.Ф., 1975; Шаповальянц Т.Б., 1986 и др.).

      Сложность структурно-динамических отношений. Многофакторность влияний, необходимость рассмотрения и анализа многочисленных признаков, значимость объективизации результатов клинического наблюдения и сопоставления при ранжированной оценке диагностической, дифференциально-диагностичес-кой и прогностической информативности предопределили применение в настоящем исследовании системно-аналитического подхода.

      Выбор системного анализа в качестве методической основы предпринятой нами работы объясняется рядом его преимуществ, весьма важных, с нашей точки зрения, для достижения поставленной цели исследования: во-первых, этот метод позволяет выделить как существенные, так и несущественные взаимозавиеимвей между многочисленными характеристиками (в частности, клиническими); во-вторых, имеется возможность определить характер этих связей и с математической точностью оценить их силу; в-третьих, системный анализ приводит к результатам, обладающим высокой степенью объективности, так как в значительной мере нивелирует субъективную готовность исследователя к получению данных, подтверждающих его предварительные предположения; наконец, в-четвертых, он помогает вскрывать глубинные труднораспознаваемые взаимоотношения между клиническими параметрами.

      Измеримость признаков, по мнению А.Б.Смулевича с соавт. (1992), обеспечивает статистическую информативность, обусловливает возможность установления корреляций между ними на основе математического моделирования. Кроме того, авторы считают, что учет не только синдромальной, но симптоматологической оценки позволяет шире и в различных плоскостях проводить сопоставления.

      Под системным подходом мы понимаем многомерное рассмотрение исследуемого объекта, который при этом воспринимается как целостная система, обладающая присущими ей закономерностями динамических взаимосвязей между составляющими ее структурными элементами. Системный анализ, в свою очередь, представляет собой процесс реализации такого подхода.

      Сочетание клинического метода и системного подхода в выполнении настоящей работы потребовало создания специальной информационной модели, включающей параметры, всесторонне характеризующие больного. Особые трудности при этом были вызваны наличием основной и контрольных групп, а также необходимостью удовлетворения требований математической части системного анализа о предоставления данных в соответствующим образом формализованном виде. Определение клинических признаков, структурированных в указанной модели, проводилось с использованием стандартизованных перечней унифицированной оценки эндогенных расстройств и пограничных состояний (Жариков НМ., Либерией Ю.И„ 1970; Левит В.Г. с соавт., 1973; Авруцкий ГЛ., Зайцев С.Г., 1975 и др.).

      Параметры были подвергнуты не только типизации, но и градации по степени выраженности, а также по характеру получения данных: в результате прямого изучения, объективного анамнеза или субъективной ретроспекции самих пациентов. Таким образом было выделено 1990 клинических признаков, отражающих сведения об анамнезе, преморбидных свойствах личности, развернутые данные о психопатологической симптоматике на ранних этапах течения болезненного процесса, терапевтических мероприятиях, качестве достигнутой ремиссии, катамнестические сведения.

      В соответствии с системными положениями о единстве структурно-динамических соотношений все установленные характеристики были распределены по трем основным совокупностям: «вход», «процесс», «выход», которые и составили информационную модель системного анализа. Указанная принципиальная схема была предложена И.П.Стабиным с соавт. (1978, i 984) и апробирована нами ранее при исследовании дебюта экзогенно осложненной параноидной шизофрении (Финк Г.Ф., 1985).

      Следует подчеркнуть, что методы системного анализа позволяют измерить и охарактеризовать тесноту (силу) связи каждого из выделенных параметров с каждым, причем эта взаимосвязь, что принципиально важно, опосредована всей включенной в модель клинической информацией.

      Проведение системного анализа представляет собой многоступенчатый процесс; приводящий в конечном счете к построению алгоритма принятия решения — установлению тех наиболее значимых отношений в динамической структуре изучаемого явления, которые необходимы для адекватного решения поставленных задач в результате многосторонней оценки и анализа полученных данных.

      В качестве математического аппарата изучения силы и характера взаимосвязей между переменными был использован многомерный корреляционно-регрессионный анализ — один из продуктивных методов описания медико-биологических систем, успешно применявшийся ранее при исследовании прогноза эффективности психофармакотерапии приступов шизофрении (Зайцев С.Г., Калинин В.В., Голикова Т.Н., 1986). Указанный метод позволяет определить средние значения факториальных и результативных признаков, оценить их достоверность и дать объективную вероятностную оценку влияния отдельных факторов на результативный признак.

      Так как в нашей работе информационная модель представлена большим количеством бинарных переменных (качественных и количественных параметров), наиболее адекватным является применение модифицированного подхода — множественной логистической регрессии, что было реализовано посредством использования программного пакета статистического анализа SAS (Statistical Analysis System Institute, USA, version 6,12, under Windows 95,1997).

      В результате анализа определяются регрессионные коэффициенты для каждого признака, клиническая сущность которых заключена в статистической значимости этих признаков для диагностики, отграничения и прогноза рассматриваемого психопатологического состояния. При этом степень клинической информативности каждого признака определена числовым значением соответствующего коэффициента. Чем меньше величина регрессионного коэффициента, тем выше значимость данной характеристики. Исходя из изложенного, интерпретация данных математического анализа основывалась на следующем: значимость исходного признака для результирующего показателя <диагноза, прогноза) оценивалась нами как высокая при регрессионных коэффициентах в интервале 0,0000 - ОД999, как средняя - в интервале 0,3000 -0,6999 и как низкая - в интервале 0,7000 - 1,0000. Однако в ходе проводимого исследования возникла необходимость дальнейшей дифференциации клинических признаков, обладающих высокой диагностической информативностью для того или иного варианта неврозоподобной шизофрении. Поэтому была проведена дополнительная градация указанных характеристик с выделением двух наиболее диагностически информативных рангов: первый - значения соответствующих регрессионных коэффициентов не превышают 0,01; второй -не превышают 0,1.

      Заключительный этап системного анализа — принятие решения. Эта операция заключается в синтезе полученных результатов и выработке выводов многоступенчатого исследования, то есть в установлении в данной работе системы ранжированных по степени значимости объективных критериев диагностики, отграничения и клинико-социального прогноза вялотекущей неврозоподобной шизофрении, что достигалось путем сопоставления и клинической интерпретации полученных регрессионных коэффициентов для всех исходных характеристик информационной модели как в основной, так и в контрольных группах больных.

      РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

      Всестороннее клиническое изучение с применением системно-аналитического подхода позволило охарактеризовать психопатологические особенности и закономерности патокинеза вялотекущей неврозоподобной шизофрении,

      Вялотекущая неврозоподобная шизофрения: диагноз

      Полученные данные свидетельствуют о кардинальных различиях характера наследственного отягощения в сравниваемых группах больных. Так, установлено, что среди родственников первой степени родства больных неврозоподобной шизофренией 17 (3,2%) страдали манифестными шизофреническими психозами, а 58 (10,9%) обнаруживали клинические проявления малопрогреди-ентного эндогенного процесса. В этих наблюдениях прослежена и конституциональная ось наследования (Дубницкая Э.Б., 1987): выраженные черты расстройства личности наблюдались у родственников первой степени родства, большинство из которых (83 случая или 15,5%) составили аномалии шизоидного типа. Соответствующие регрессионные коэффициенты при выделенных трех клинических вариантах шизофрении находятся в зоне высокой диагностической информативности, подтверждая тем самым отмеченный выше характер наследственного отягощения. В контрольных группах картина наследственности иная. Манифестные шизофренические психозы имели место лишь в единичных случаях, не превышая 1% в каждой группе, что соответствует показателю распространенности шизофрении в общем населении. Вялотекущей шизофрении как проявления семейного отягощения в этих случаях выявлено не было. Случаи выраженной личностной девиации шизоидного типа в указанном генеалогическом материале также были единичными (1,4% в одной группе и 0,7% в другой). Соответствующие значения регрессионных коэффициентов подтвердили указанные данные о наследственности в этих группах.

      Существенные различия выявлены и в особенностях преморбидной личности у пациентов сравниваемых групп. Абсолютное большинство больных вялотекущей шизофренией (87,5%) обнаружили до заболевания выраженные черты патологии личности. При этом почти у половины больных (92 наблюдения, 45,3%) указанные расстройства были расценены как шизоидные. В контрольных группах патологические особенности личности до болезни отмечены значительно реже как в целом (они наблюдались примерно у трети больных в каждой группе, а именно в 17,3% и в 35% случаев соответственно), так и, в особенности, в отношении шизоидных черт, которые наблюдались только в единичных случаях.

      Следует отметить, что при неврозоподобной шизофрении болезненный процесс характеризуется непременным наличием «осевой» симптоматики (обсессивно-фобической, небредовой ипохондрической или деперсонализацион-ной), предопределяющей становление и дальнейшее развитие соответствующего клинического варианта этого заболевания, что полностью согласуется с известными клинико-патокинетическими закономерностями (Смулевич А.Б., 1987,1999 и др.).

      У наблюдавшихся больных уже на ранних этапах течения неврозоподобной шизофрении заметно медленное, но неуклонное прогрессирование описанных Н. Еу явлений «эволюционирующей шизоидии» (цит. по В.Ю. Воробьеву, 1988) 1 , начальные признаки которой представлены дисгармонией личностных черт, что нашло отражение в сосуществовании шизоидных изменений личности с нередко определяющимися девиациями ананкастного типа с ригидностью, утрированной прямолинейностью суждений (соответствующие регрессионные коэффициенты свидетельствуют о высокой степени дифференциально-диагностической информативности указанных клинических признаков при сопоставлении с результатами регрессионного анализа в контрольных группах пациентов), что подтверждает данные, приведенные А.В. Снежневским (1985) и А.Б. Смулевичем (1999).

      Среди отмеченных в наших наблюдениях негативных изменений на первый план исподволь выступают проявления аутизации с обедненностью, подчас парадоксальностью аффективных реакций, необычностью, эксцентричностью внешнего вида и поведения в сочетании с амбивалентностью, недостаточной целенаправленностью и последовательностью ассоциативного процесса, ослаблением критических функций. Кроме того, прослежены признаки (разной степени выраженности при различных вариантах шизофрении) астенического дефекта (аутохтонной астении по J. Glatzel, 1972) со снижением психической активности, инициативности, спонтанности (начальные проявления редукции энергетического потенциала по К. Conrad, 1958) в сочетании с сужением круга интересов, и снижением продуктивности мыслительной деятельности (регрессионные коэффициенты по каждой из перечисленных клинических характеристик находятся в зоне высокого вероятностного влияния уже в продроме и особенно в активном периоде неврозоподобной шизофрении).

      Совокупность описанных результатов исследования (о характере наследственного отягощения, особенностях преморбидной личности, психопатологических закономерностях становления болезненного процесса, а также о присущих наблюдавшимся больным негативных изменениях) позволяет аргументирование высказаться в пользу, во-первых, клинико-генетической общности вялотекущей неврозоподобной шизофрении с манифестными шизофреническими психозами, во-вторых, ее достаточной очерченности в качестве самостоятельной формы эндогенного процессуального заболевания. Эти выводы согласуются со взглядами многих клиницистов (Сухарева Г.Е., 1959; Ануфриев А.К., 1965; Наджаров Р.А., 1972; Личко А.Е., 1980; Дубницкая Э.Б., 1987; Серпуховитина Т.В., 1990; Смулевич А.Б., 1999,2000; Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В., 1999; Орлова В.А., 2000).

      Перехода к рассмотрению диагностических и прогностических критериев выделенных клинических вариантов малопрогредиентного эндогенного процесса, следует указать, что в ходе настоящего исследования охарактеризованы особенности преморбида, психопатологической картины инициального периода и манифестации с оценкой информативности каждого из клинических признаков (осевых и фоновых) по соответствующим значениям регрессионных коэффициентов.

      Интранозологичсский дифференциальный диагноз

      Как свидетельствуют результаты логистической регрессии, преморбидные, инициальные и манифестные характеристики наблюдавшихся больных неврозоподобной шизофренией могут быть рассмотрены в качестве системы признаков, различных по значимости для диагностики того или иного варианта течения болезни. Прежде всего необходимо остановиться на наиболее информативных критериях диагностики (признаках первого ряда) вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобнческими проявлениями, валидность которых подтверждена значениями регрессионных коэффициентов, не превышающими 0,01. К ним относятся следующие клинические характеристики.

      выраженные черты расстройства преморбидной личности шизоидного типа.

      В инициальном периоде:

      наличие нозофобий и фобий экстракорпоральной угрозы;

      www.psychiatry.ru