Мрт при сосудистой деменции

Нейровизуализация при деменции

Методы нейровизуализации играют все более заметную роль в современной медицине (и производят наиболее сильное впечатление на пациентов). Они дают ценную информацию о структурных изменениях в мозге, позволяя выявлять различные нарушения органического характера (опухоли, амилоидные отложения, изменения сосудистого происхождения).

При болезни Альцге й мера методы не й ровизуализации (МРТ) обнаруживают выраженную атрофию в глубинных отделах височных доле й (в гиппокампе) и в коре теменных долей головного мозга.

При деменции сосудистого происхождения не й ровизуализация позволяют выявлять кисты или очаговые изменения серого и белого вещества, свидетельствующие об инфарктах мозга.

Деменция с тельцами Леви проявляется на МР–томограмме расширением задних рогов боковых желудочков, а лобно–височная деменция – атрофие й лобных и передних отделов височных доле й .

К основным и наиболее распространенным методам не й ровизуализации относятся компьютерная рентгеновская томография (КТ) и магнитно–резонансная томография (МРТ). Значимость этих методов подчеркивается уже тем, что Но — белевская премия была присуждена как изобретателям компьютерно й томографии (1979), так и разработчикам метода магнитно–резонансно й томографии (2003).

Компьютерная рентгеновская томография использует рентгеновское излучение в комбинации с измерением и сложно й компьютерно й обработко й разности ослабления этого излучения отличающимися по плотности тканями. В результате на монитор выводится изображение, на котором варьирование плотности визуализируется оттенками серого цвета.

Противопоказания для проведения компьютерно й томографии: (без контраста) беременность, (с контрастом) аллергия на контрастны й препарат, почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, миеломная болезнь, заболевания щитовидно й железы.

При деменциях более точным методом является магнитно–резонансная томография , при которой визуализация осуществляется за счет измерения электромагнитного отклика ядер атомов водорода на их возбуждение комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности.

Существуют относительные противопоказания, при которых проведение исследования возможно при определенных условиях, и абсолютные, при которых исследование недопустимо.

К абсолютным противопоказаниям относят: установленный кардиостимулятор, ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха, большие металлические имплантаты, ферромагнитные осколки, ферромагнитные аппараты Илизарова, кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга. Относительные противопоказания: инсулиновые насосы, нервные стимуляторы, неферромагнитные имплантаты внутреннего уха, протезы клапанов сердца (в высоких полях, при подозрении на дисфункцию), кровоостанавливающие клипсы (кроме сосудов мозга), декомпенсированная сердечная недостаточность, беременность (в условиях обязательной диагностики этот метод предпочтительнее КТ), клаустрофобия (панические приступы во время нахождения в тоннеле аппарата могут не позволить провести исследование), татуировки, выполненные с содержанием металлических соединений.

Широко используемый в протезировании титан не является ферромагнетиком и практически безопасен при магнитно–резонансной томографии.

Важное диагностическое значение имеет также метод магнитно–резонансной ангиографии (визуализации сосудов головного мозга).

Поскольку нормальное старение также сопровождается атрофией головного мозга, нередко для выявления нейродегенеративного заболевания необходимо установить динамику изменений, что предполагает повторение нейровизуализации с интервалом в несколько месяцев.

Кроме методов, дающих статическое отображение структуры головного мозга, сегодня изобретены и получают все более широкое (но совсем еще недостаточное) распространение методы, позволяющие демонстрировать динамику процессов в головном мозге.

К ним относится метод функциональной магнитно–резонансной томографии, которая обеспечивает картирование коры головного мозга, отображающее индивидуальное местоположение и особенности областей мозга, отвечающих за движение, речь, зрение, память и другие функции, на основе фиксации кровотока при выполнении пациентом определенных заданий и наложения получившихся изображений на обычную МРТ мозга.

Другой метод динамической нейровизуализации – позитронная эмиссионная (двухфотонная) томография. В медицинских учреждениях она используется крайне редко, применяется в основном в научных исследованиях. Метод состоит в отслеживании при помощи специального оборудования распределения биологически активных соединений, меченных вводимыми в организм позитрон–излучающими радиоизотопами.

Это позволяет получить отображение процессов метаболизма нервных клеток, транспорта веществ в различных отделах мозга, экспрессию генов. Таким образом могут быть выявлены изменения еще до появления клинически значимой атрофии мозга.

История ПЭТ–обследований

Наиболее распространенная гипотеза развития патологии при болезни Альцгеймера связывает когнитивные нарушения с отложением в мозгу белка–амилоида в виде бляшек. Между тем достоверной информации о времени появления бляшек, о механизме их образования, а также о том, выступают ли они причиной заболевания или одним из сопутствующих факторов, до сих пор нет. Ответ на некоторые важные вопросы дает использование метода позитронной эмиссионной томографии.

Первое ПЭТ–обследование мозга 56–летнего пациента с болезнью Альцгеймера на предмет амилоидных бляшек с использованием вещества 11C–PIB было проведено в 2002 году профессором Каролинского института (Швеция) Агнетой Нордберг. Анализ результатов позволил представить общую картину развития болезни Альцгеймера. Например, было обнаружено, что высокая концентрация амилоидных бляшек происходит на ранней стадии заболевания, когда у пациента отмечаются лишь незначительные проблемы с памятью. На стадии умеренных когнитивных расстройств объем отложений бета–амилоида уже перестает увеличиваться. Дальнейшее развитие заболевания, приводящее к деменции, никак не связано с увеличением количества амилоидных бляшек.

Позитронная эмиссионная томография позволила сделать целый ряд открытий, заинтересовавших специалистов.

Сегодня этот метод рекомендован Американской ассоциацией по борьбе с болезнью Альцгеймера как самое раннее средство диагностики заболевания.

К сожалению, в настоящее время использование позитронной эмиссионной томографии доступно только некоторым научным центрам, так как вещество PIB имеет очень короткий период полураспада (20 минут). Однако уже ведется разработка более стойких веществ, что, несомненно, расширит возможности использования этой процедуры, имеющей очень высокий диагностический потенциал для выявления пациентов, нуждающихся в антиамилоидной терапии.

Опубликовано в журнале Behavioural Neurology

memini.ru

Специализированное МРТ головного мозга у пациентов с деменцией

Проблема деменции сегодня является объектом особого внимания служб здравоохранения и специалистов различных областей медицины. Это объясняется растущим процентом случаев заболевания, что в свою очередь связано со «старением» общества и увеличением продолжительности жизни. Появление инновационных технологий, позволяющих проводить анализ мозговой деятельности, диагностировать патологии на ранних стадиях развития и осуществлять контроль над функционированием отдельных зон головного мозга, внесло значительный вклад в процесс диагностики деменции на ранней стадии развития недугов, вызывающих ее.

МРТ больных с деменций

Ранняя диагностика патологий, приводящих к деменции, является очень важным процессом, так как своевременная терапия значительно уменьшает выраженность клинических нарушений. Первоначально недуг проявляется неярко, а его симптомы носят неспецифичный характер. Человек становиться:

  • без инициативным,
  • мало активным,
  • сужается круг его интересов,
  • снижается способность к усвоению новой информации,
  • возрастает психологически-эмоциональная зависимость от окружающих.
  • Опасность деменции вызвана тем, что ее прогрессирование приводит к снижению умственных способностей человека, к слабоумию.

    Причины развития деменции

    Самой распространенной причиной деменции является болезнь Альцгеймера. При этом заболевании участки головного мозга претерпевают дегенерацию, то есть разрушение клеток, в результате чего снижается реакция на нейромедиаторы – вещества, передающие сигналы в головном мозге. Для недуга свойственно образование патологических тканей и аномальных белков.

    Еще одной частой причиной деменции является череда мелкоочаговых инсультов. После них не наступает паралич, но они постепенно уничтожают ткани мозга.

    Деменция бывает также следствием травмы мозга. У людей, которые переносят травмы головы, развивается хроническая травматическая энцефалопатия.

    Лечение заболевания направлено на продление срока нормальной жизнедеятельности. Чтобы назначить адекватную и эффективную терапию, специалисту необходимо выявить причины развития деменции.

    С появлением такого метода исследования, как магнитно-резонансной томографии, в проблеме диагностики деменции открыты новые перспективы. МР сканирование позволяет с высокой точностью выявить или исключить патологии, обусловленные:

  • опухолевыми заболеваниями,
  • после травматическими нарушениями,
  • сосудистыми изменениями и другими факторами, которые могут привести к нарушению когнитивных функций.
  • У пациентов с вероятной деменцией магнитно-резонансная диагностика позволяет оценить степень изменений и атрофии в подкорковых структурах. Возможность проводить МРТ в амбулатории, малое количество противопоказаний процедуры и безопасность метода позволяют значительно сократить период подтверждения диагноза и назначения адекватного лечения.

    Когда назначают МРТ головного мозга

    Нейровизуализационние исследование головного мозга назначается всем пациентам с клинически диагностированной деменцией. Сканирование позволяет выявить состояния, которые при других методиках обследования могут быть не проявляться. МРТ позволяет:

  • получить подтверждение органического характера нервно-психических расстройств;
  • исключить угрожающие жизни пациента состояния: опухоль мозга, другие объемные процессы;
  • получить достоверные данные о структурных особенностях патологического процесса, необходимые для дифференциальной диагностики церебральных заболеваний.
  • Ход МРТ исследования

    При проведении магнитно-резонансной томографии пациент находится в положении лежа на подвижном диагностическом столе. Стол перемещается в цилиндрическом пространстве сканера. Врач-радиолог, который находится в соседнем кабинете, изменяет частоту радиоволн сканера. Специальные датчики фиксируют информацию о структурах головного мозга в очень тонких «срезах». Данные передаются на компьютерную систему, которая фиксирует изображения и выводит их на монитор. Фотографии, распечатанные на специальном принтере, вместе с расшифровкой помещаются в историю болезни.

    В ходе проведения МРТ сканирования пациент может слышать шум. Радиолог может просить задержать дыхание. Обязательным условием успешной диагностики является неподвижность пациента. Людям с выраженной клаустрофобией врач может предложить успокаивающий препарат. Длительность процедуры составляет от десяти минут до получаса.

    Преимущества МРТ при диагностировании деменции

    Магнитно-резонансная томография, как метод нейровизуальной диагностики, обладает неоспоримыми преимуществами, которые рассматриваются через призму таких составляющих факторов:

    • отсутствие вредного воздействия на организм пациента;
    • высокая достоверность результатов;
    • оперативность получения данных;
    • высокая информативность.
    • Действительно, при МРТ на организм пациента не оказывается лучевого воздействия. За относительно короткий промежуток времени специалист получает полную и достоверную информацию о состоянии структур и сосудов головного мозга, возможных патологиях и изменениях, вызванных ими. Получаемые в результате сканирования данные позволяют исследовать структуры головного мозга в мельчайших деталях. Это дает возможность специалистам своевременно диагностировать заболевание и оперативно назначить адекватное лечение.

      В диагностическом центре Санкт-Петербургского психоневрологического Института имени Бехтерева МРТ исследования проводятся на современном мощном оборудовании, что дает гарантию точности получаемой информации. Контролируют процедуру сканирования опытные дипломированные специалисты. Если у вас остались вопросы, свяжитесь с нами по телефону и получите подробную консультацию по вопросам проведения МРТ в СПб при проявлениях деменции.

      МРТ исследование, выполняемое по стандартному протоколу в большинстве учреждений мира, выявляет выраженные атрофические изменения мозга у пациентов с слабоумием.

      Использование специализированных высокоточных программ, позволяющих проводить «помиллиметровую» оценку структур мозга, ответственных за память, эмоциональную сферу, позволяет выявить мельчайшие изменения этих структур гораздо раньше, гораздо точнее, что дает уникальные возможности «заглянуть внутрь», раньше поставить диагноз и назначить терапию у пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией. Выявить те заболевания, которые клинически сопровождаются деменцией, но при этом нуждаются в совершенно другом виде лечения (например, нормотензивная терапия, опухоли головного мозга, энцефалиты и т.д.)

      bekhterev.ru

      Деменция (приобретенное слабоумие)

      Деменция – это приобретенное с возрастом слабоумие, утрата функций головного мозга, которые делают человека личностью. Человек начинает «забывать», теряет способность познавать мир, приобретать бытовые и профессиональные навыки и теряет уже имеющиеся знания и умения, со временем угасают все интересы, скорость мыслительных реакций – происходит «распад» психических функций в результате поражения головного мозга. При этом человек не способен даже осознать, что с ним происходит.

      В зависимости от пораженной области мозга различают деменцию с острым началом, корковую, подкорковую, корково – подкорковую, мультифокальную.

      60% деменции дает болезнь Альцгеймера. 15 – 20% — это деменция при сосудистых заболеваниях (субкортикальная деменция).

      Причины деменции

      Этиологически значимыми являются артериальная гипертензия, окклюзирующие атеросклеротические поражения магистральных сосудов, их сочетание, нарушения системного кровообращения, аритмии, повторные нарушения мозгового кровообращения, венозная дисциркуляция, нарушения реологических свойств крови, наследственные ангиопатии.

      Этиопатогенетические варианты развития сосудистой деменции – макроангиопатический, микроангиопатический и смешанный. При этом в веществе мозга появляются мультиинфарктные изменения, множественные субкортикальные лакунарные поражения.

      Макроангиопатический вариант развития: атеросклероз, тромбоз, эмболия приводят к окклюзии (закупорке, сужению просвета сосуда) крупной мозговой артерии – формируется инсульт с симптомами, соответствующими пораженному бассейну с присоединением в дальнейшем сосудистой деменции.

      Микроангиопатический вариант развития: гипертоническая болезнь, ангиопатии приводят к развитию гиалиноза мелких пенетрирующих субкортикальных артерий, что ведет по одному сценарию к демиелинизации субкортикального белого вещества и развитию лейкоэнцефалопатии, по другому – к лакунарному поражению, что в результате может дать развитие болезни Бинсвангера, приводящей к деменции.

      По 10 – 20% — это деменция при алкоголизме, опухолях головного мозга, черепно – мозговых травмах. По 1% — это деменция при болезни Паркинсона, хорее Гентингтона, болезни Пика, дегенеративных заболеваниях нервной системы, метаболических нарушениях, инфекционных процессах. Дегенеративные заболевания могут привести к практически полной декортикации.

      Фактором риска развития деменции также является сахарный диабет.

      Критерии для постановки диагноза сосудистой деменции:

      — наличие деменции, нарушение абстрактного мышления, снижение критики, неспособность строить планы действий,
      — афазия (нарушение речевой функции),
      — апраксия (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции),
      — агнозия (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие),
      — наличие цереброваскулярного заболевания,
      — наличие взаимосвязи между ними (деменция развилась в течение 3 месяцев от момента инсульта),
      — раннее развитие нарушения ходьбы – лобная дизбазия – больной «не умеет ходить»,
      — наличие моментов неустойчивости и неспровоцированных падений,
      — раннее развитие нарушений мочеиспускания, не связанных с урологическим заболеванием,
      — изменение личности, настроения,
      — нарушение социального поведения.

      По степени социальной адаптации, способности к самообслуживанию и нуждаемости в надзоре различают легкую, умеренную и тяжелую формы деменции.

      Заболевания, приводящие к деменции

      Болезнь Альцгеймера классифицируется – с ранним началом, с поздним началом и атипичная. Болезнь Альцгеймера — это первичный нейродегенеративный процесс, приводящий к гибели нейронов и образованию сенильных (амилоидных) бляшек в клетках коры головного мозга – это кортикальная деменция.

      Имеет место генетическая причина заболевания. Факторами риска являются – возраст, семейный анамнез, выраженные сосудистые заболевания. Болезнь Альцгеймера – тотальное слабоумие в пожилом и старческом возрасте.

      Зоны поражения при болезни Альцгеймера.

      Постепенно прогрессирует упадок интеллектуальных функций, нарушается понимание окружающего мира и самостоятельные действия в нем. Первыми страдают память и внимание, ориентация во времени, изменяется характер. Человек становится апатичным эгоистом. Новую информацию понять не может, рассеян, забывчив, рассказывает прошлые воспоминания как новые.

      При прогрессировании нарастают нарушения ориентации во времени, месте нахождения, себе самом. Больные не узнают родственников, теряют профессиональные и бытовые навыки, у них нарушается речь – словарный запас уменьшается, появляются ложные воспоминания, бессмысленные выражения, утрачивается способность читать, считать.

      Возможны бред и галлюцинации.

      В тяжелых случаях больные полностью становятся зависимы от постороннего ухода и не могут существовать самостоятельно. Происходит полный распад личности. Остаются стереотипные бессмысленные крики и движения в пределах постели. При МРТ – атрофия вещества мозга.

      Подкорковая сосудистая деменция – характеризуется замедлением информационных процессов, расстройством памяти и внимания, нарушением процессов запоминания и удерживания новой информации, нарушением абстрагирования, речевыми дисфункциями, расстройствами программирования и переключения, апатией, депрессией, нарушением ходьбы лобного типа (ходьба замедляется, шаг укорачивается, трудно начать ходьбу, неустойчивость при поворотах, увеличивается площадь опоры).

      В тяжелых случаях — слабоумие, полная беспомощность, нарушение тазовых функций. Это болезнь Бинсвангера. Синонимы – субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия, гипертоническая энцефалопатия бинсвангеровского типа, атеросклеротическая энцефалопатия, прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия.

      При МРТ обнаруживаются множественные двусторонние очаги в белом веществе размерами более 2 см и отсутствие корковых поражений.

      Болезнь Пика – редкое, хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, проявляющееся атрофией и разрушением коры головного мозга в лобной и височной долях. Течение заболевания более злокачественно по сравнению с болезнью Альцгеймера. Более быстро нарастают симптомы тотального слабоумия, распада речевых функций, мышления и восприятия, афазии, амнезии, апатии и экстрапирамидные нарушения и быстро происходит «распад» личности.

      Дифференциальный диагноз деменций проводится между болезнью Альцгеймера, Пика, Кройцфельда – Якоба, сосудистой деменцией и вторичными деменциями, связанными с соматическими заболеваниями и интоксикациями.

      Обследование пациента с деменцией

      При обращении к врачу пациента с когнитивными нарушениями или уже с деменцией проводится всестороннее обследование. Часто в начальных стадиях заболевания больной сам не обращает внимания на изменения своего поведения, поэтому внимательные родственники и сотрудники, обратите внимание на человека, который стал медлительным, стал путать слова и события, заменять их другими, стал замкнутым. Ему нужно к врачу.

      При обследовании используются психометрические шкалы (MMSE), нейропсихологическое обследование, осмотр невролога, терапевта, окулиста.

      Лабораторная диагностика необходима для исключения токсического поражения, метаболического заболевания – исследуется кровь – сахар, липидограмма, электролиты, креатинин, печеноченые пробы, гормоны щитовидной железы, уровни витаминов, на сифилис, ВИЧ.

      Проводится ЭКГ, доплерография сосудов, ЭЭГ с картированием, генетическое тестирование, компьютерная томография и магнитно – резонансная томография, функциональные радиоизотопные методы — однофотонная эмиссионная компьютерная томография (оценивают региональный кровоток — при болезни Альцгеймера он снижен в теменно – височной области, при деменции с тельцами Леви – в затылочных долях) и позитронная эмиссионная томография (оценивают уровень метаболизма глюкозы в головном мозге – при болезни Альцгеймера он снижен в теменно-височной области, при деменции с тельцами Леви – в теменно – височно – затылочной области и мозжечке, при депрессии – не изменен, при сосудистой деменции – пятнистый характер).

      Для диагностики болезни Альцгеймера и сосудистой деменции используется ишемическая шкала Хачинского, в которой по баллам оценивается внезапное начало заболевания, ступенеобразное течение, наличие флуктуаций, ночная спутанность, сохранность личности, депрессия, соматические жалобы, эмоциональная лабильность, наличие артериальной гипертензии, инсульта, атеросклероза, неврологической симптоматики.

      Наличие более 7 баллов – признак сосудистой деменции, менее 4 – вероятен диагноз болезни Альцгеймера.

      Профилактика деменции

      Профилактика сосудистой деменции – предупреждение возникновения церебро – васкулярных заболеваний и их прогрессирования. Обязательно лечение артериальной гипертензии, атеросклероза, снижение уровня липидов, соблюдение диеты с низким содержанием холестерина, использовать оливковое масло, употреблять в пищу приправы из корня куркумы (карри препятствует распространению амилоидных бляшек в мозге, из – за которых и развивается слабоумие), здорового образа жизни, выполнение рекомендаций врача после перенесенного инсульта. Необходимо свой разум заставлять работать – читать, учить, пересказывать.

      Лечение деменций

      Лечение деменций – попытка улучшить когнитивный дефицит. Назначается лечение неврологом и психиатром. Используются препараты: донепезил, галантомин, ривастигмин, мемантин. Препараты принимаются постоянно. Курсами применяют нейропротекторы – церебролизин, цитиколин, семакс, глицин, кортексин. Симптоматически могут назначаться антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные.

      На фото Джун Эдвардс, диагноз – болезнь Альцгеймера. Ее сын запечатлел этапы, как происходит потеря реальности и угасание личности при деменции.

      Врач невролог Кобзева Светлана Валентиновна.

      * Рествератрол — соединение, которое содержится в винограде, красном вине и арахисе, способен предотвратить возрастную потерю памяти. Это выяснили исследователи из Института регенеративной медицины. Известно, что ресвератрол полезен для сердечно-сосудистой системы. Специалисты выяснили: также он положительно влияет на гиппокамп, область мозга, связанную с памятью, процессом обучения и настроением. Вероятно, ресвератрол может справиться с нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера.

      О свойствах ресвератрола ученые говорят давно, например, он уменьшает риск рака головы и шеи. Ресвератрол — это антиоксидант, который способствует быстрому росту специфических клеток — гистиоцитов (они начинают расмножаться быстрее раковых клеток) поэтому ресвератрол очень эффективен при онкозаболеваниях, но ни в коем случае не в сочетании с алкоголем.

      www.medicalj.ru

      МРТ при деменции.

      Аникина М.А., Васенина Е.Е., Левин О.С.

      В связи с увеличением доли пожилых в популяции проблема деменции приобретает все более актуальное звучание, становясь одной из основных сложностей текущего столетия – «болезнью века» или даже «эпидемией века», так как сопровождается резким отягощением бремени лиц, ухаживающих за пациентами, и общества в целом. В то же время современные методы лечения деменции при условии их адекватного применения способны не только облегчить жизнь пациентам и их родственникам, но и снизить социально–экономическое бремя общества [1,2,6,36].

      До недавнего времени лекарственная терапия деменции на ранней стадии сводилась к назначению повторных курсов ноотропных и вазоактивных средств с весьма сомнительной эффективностью, а на поздней стадии – к применению психотропных средств, прежде всего нейролептиков, которые ослабляли остроту поведенческих нарушений, но не оказывали положительного влияния на долгосрочный прогноз. Появление новых возможностей лечения и предупреждения деменции позволяет сформулировать понятие ее базисной терапии.

      Под базисной терапией следует понимать методы лечения, направленные на предупреждение дальнейшего повреждения мозга и/или обеспечивающие длительную стабилизацию или по меньшей мере замедление снижения психических функций в условиях прогрессирующего патологического процесса. В конечном счете это позволяет более длительно поддерживать бытовую независимость больного и отсрочить момент развития его беспомощности, развитие поздних поведенческих нарушений и госпитализацию в психиатрические учреждения, снизить нагрузку по уходу для родственников и социальных служб [4,5].

      Базисная терапия деменции зависит от этиологии заболевания. Ее возможности наиболее значительны при потенциально обратимых деменциях. Удаление опухоли или гематомы, шунтирующая операция при гидроцефалии, восполнение дефицита витаминов, заместительная терапия при гипотиреозе, иммунотропная терапия при аутоиммунных заболеваниях и антибактериальная терапия при инфекциях могут со временем приводить к значительному или полному регрессу когнитивных нарушений.

      При сосудистой деменции или смешанной деменции с сосудистым компонентом базисная терапия включает необходимость более ранней адекватной коррекции сосудистых факторов риска, в том числе гипотензивную терапию, лечение дислипидемии и метаболического синдрома, коррекцию гипергомоцистеинемии и сахарного диабета, отказ от курения и т.д., предупреждение повторных ишемических эпизодов путем длительного приема антиагрегантов (прежде всего малых доз ацетилсалициловой кислоты) [5].

      При деменции различной этиологии (болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, деменции с тельцами Леви) в качестве базисной терапии можно рассматривать и применение современных антидементных средств, прежде всего ингибиторов холинэстеразы и мемантина.

      Какие же критерии позволяют отнести тот или иной препарат, улучшающий когнитивные функции, к средствам базисной терапии деменции?

      Во–первых, эффективность препарата должна быть показана в многоцентровых плацебо–контролируемых исследованиях продолжительностью не менее 6 месяцев.

      Во–вторых, эффект препарата должен быть клинически значимым. Это означает, что положительный эффект препарата должен проявиться не только улучшением когнитивных функций (при нейропсихологическом тестировании), но также в функциональной сфере (увеличение повседневной активности и бытовой независимости) и поведенческой сфере (уменьшение выраженности нейропсихиатрических расстройств). Итогом должна стать более высокая (по сравнению с плацебо) оценка общего состояния пациента (по шкале общего клинического впечатления).

      В–третьих, эффект препарата должен быть стойким и проявляться не только по данным 6–месячного исследования, но и, желательно, в более долгосрочной перспективе. В условиях прогредиентного заболевания положительный эффект может заключаться не только в стойком улучшении состояния пациента, но также в стабилизации и замедлении прогрессирования заболевания, более длительном сохранении остаточной бытовой независимости, предупреждении развития новых поведенческих осложнений, снижении потребности в госпитализации, откладывании момента помещения пациента в учреждение по уходу.

      В–четвертых, стойкость клинического эффекта должна предопределяться не только чисто симптоматическим, но и патогенетическим действием, включающим также возможность нейропротекторного эффекта [4].

      Указанным критериям, несомненно, соответствует ингибитор холинэстеразы ривастигмин. Механизм действия ривастигмина, как и других ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ), связан с блокированием активности данного фермента в ЦНС, что приводит к замедлению распада ацетилхолина, выделяемого остающимися сохранными холинергическими нейронами, увеличению продолжительности его действия на постсинаптические рецепторы и тем самым усилению холинергической передачи, ослабление которой является одним из важнейших факторов развития деменции при целом ряде заболеваний. Снижение активности холинергической системы отмечено при болезни Альцгеймера (БА), деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона с деменцией, смешанной деменции, отчасти при сосудистой и посттравматической деменции. В силу этого ИХЭ оказались одним из наиболее эффективных средств, способных помочь при всех основных нозологических формах деменции [36].

      Исторически первым ИХЭ, примененным в клинической практике для улучшения когнитивных функций, был физостигмин, однако его применение было ограничено тяжелыми побочными эффектами [18].

      Первым ИХЭ, который стал широко применяться в клинической практике для лечения БА, стал такрин, но в настоящее время он практически не применяется из–за гепатотоксичности.

      Ривастигмин используется в клинической практике с 90–х г. XX в. [30,32]. Ривастигмин является производным карбамата и наряду с физостигмином относится к псевдообратимым ИХЭ. Связываясь с ацетилхолинэстеразой (АХЭ) и медленно отсоединяясь от нее, ривастигмин обладает более длительным действием, чем обратимые ингибиторы АХЭ, например донепезил, при этом ривастигмин селективно действует на изофермент АХЭ G1, представленный в центральной нервной системе [22].

      Тормо­же­ние АХЭ носит дозозависимый характер. После приема внутрь 3 мг ривастигмина активность АХЭ в цереброспинальной жидкости снижается в первые 1,5 ч примерно на 40% и возвращается к исходному уровню лишь через 10 ч. Помимо АХЭ ривастигмин тормозит также бутирилхолинэстеразу (БХЭ), обладая, таким образом, двойным действием [3]. Благодаря торможению БХЭ, активность которой по мере прогрессирования деменции возрастает, ривастигмин может обладать растянутым во времени «терапевтическим окном» и оказывать более долгосрочный эффект при деменциях, чем препараты, неселективно тормозящие АХЭ, активность которой в головном мозге со временем снижается [3].

      К настоящему времени опубликованы результаты целого ряда 6–месячных рандомизированных двойных слепых плацебо–контролируемых исследований, подтверждающих эффективность ривастигмина у больных БА с легкой и умеренной степенью выраженности деменции. Мета–анализ 9 исследований, включавших 4775 пациентов, показал, что ривастигмин не только улучшает выполнение нейропсихологических тестов, но также замедляет нарастание функционального дефицита и поведенческих нарушений, улучшает общее состояние пациентов. Препарат повышает степень бытовой независимости больных, снижает потребность в уходе. Анализ динамики отдельных когнитивных функций в процессе контролируемых исследований показывает, что наибольшее улучшение отмечается в тестах, оценивающих внимание, регуляторные и зрительно–пространственные функции. За счет уменьшения выраженности поведенческих нарушений снижается потребность в нейролептиках, применение которых может быть сопряжено с ухудшением долгосрочного прогноза. Важно отметить, что при уменьшении поведенческих нарушений существенно облегчается труд ухаживающих лиц [11,13,14,37].

      Клинический эффект носит четкий дозозависимый характер. При применении более высокой дозы препарата (6–12 мг/сут) отмечено более существенное улучшение когнитивных функций и повседневной активности [11]. Хотя первоначально достигнутый эффект в условиях прогрессирующего заболевания может со временем истощаться, в ряде исследований показано, что у значительной части больных он сохраняется на протяжении достаточно длительного времени. Достиг­нутый в первые 6 мес уровень эффективности (в виде замедления нарастания когнитивных и функциональных нарушений) у части пациентов сохраняется в 5–летней перспективе [32].

      Если у нелеченных больных за 3 года показатель MMSE должен был снизиться в среднем на 9 баллов, то у пациентов, принимавших ривастигмин, даже по завершении 5–летнего периода средняя оценка по MMSE снизилась чуть более, чем на 8 баллов, оказавшись выше критической черты в 10–12 баллов, ниже которой развиваются тяжелые поведенческие нарушения, резко затрудняющие уход за пациентами. При применении более высокой дозы препарата (6–12 мг/сут.) отмечена более отчетливая тенденция к стабилизации психического статуса в долгосрочной перспективе Замедление скорости когнитивного снижения может рассматриваться как весьма желательный результат лечения прогредиентного заболевания, так как позволяет ухаживающим лицам приспособиться к определенной ситуации, ослабить их дистресс, отложить момент, когда пациента приходится помещать в учреждение по уходу. Долговременная терапия ривастигмином в течение года сопровождалась сохранением более высокого уровня метаболизма коры, чем в отсутствие лечения [34].

      На фоне длительной терапии ривастигмином снижался риск развития делирия у пожилых лиц с деменцией [15]. Более того, ривастигмин может быть полезен пациентам с уже развившимся делирием на фоне инсульта [29]. Открытая фаза исследований, которая предполагала продолжение приема ривастигмина пациентами, начавшими лечение в «слепой» фазе исследования, и назначение ривастигмина de novo пациентам, ранее принимавшим плацебо, позволила прийти к выводу, что более ранее лечение ривастигмином позволяет добиться относительной стабилизации на более высоком уровне когнитивных функций. При этом различие между группами пациентов, начавших лечение с ривастигмина (и принимавших его в дозе 6–12 мг/сут.) или плацебо, сохранялась в долгосрочной перспективе, несмотря на то что в открытой фазе всем пациентам проводилась одинаковая терапия. Это подчеркивает важность раннего назначения базисной терапии немедленно после установления диагноза деменции и достижения целевых доз препарата [11].

      Подтверждением более широкого терапевтического окна ривастигмина могут служить данные ретроспективного анализа 3 плацебо–контролируемых исследований, включавших пациентов с легкой и умеренной тяжестью деменции, показавшего, что в дозе 6–12 мг/сут. ривастигмин может быть эффективным как при более высоком, так и при более низком уровнях когнитивного дефицита [13,20].

      В настоящее время проводится исследование эффективности препарата и у пациентов с тяжелой БА. Поддержание длительного терапевтического эф­фекта может быть достигнуто также комбинацией ривастигмина с мемантином. T. Dantoine и соавт. (2006), обследовав серию пациентов с БА, резистентных к донепезилу и галантамину, отметили улучшение почти у половины этих больных при переходе на монотерапию ривастигмином и почти у 80% – при назначении комбинации ривастигмина и мемантина [4]. В плацебо–контролируемых исследованиях показана эффективность ривастигмина при болезни Паркин­сона с деменцией, деменции с тельцами Леви, посттравматической энцефалопатии, болезни Гентинг­тона [16,19,27,28,31].

      В открытых исследованиях продемонстрирована возможная эффективность ривастигмина при сосудистой деменции и корсаковском амнестическом синдроме [36]. В наиболее крупном на сегодня плацебо–контролируемом исследовании, включавшем больных деменцией с тельцами Леви, было показано, что ривастигмин вызывает 30%–ное улучшение когнитивных функций при оценке с помощью максимально объективизированных компьютеризированных нейропсихологических тестов [27].

      В плацебо–контролируемом исследовании показана эффективность ри­ва­стигмина при болезни Паркинсона с деменцией. Отмечена хорошая переносимость препарата – лишь у 10% пациентов выявлено усиление дрожания, не требовавшее внесения корректив в лечение [19]. Показано, что ривастигмин может быть также полезен и при болезни Гентингтона, положительно влияя не только на когнитивные, но и на двигательные функции [16,17]. Хорошо организованное плацебо–контролируемое исследование Vantag E. показало, что у больных с цереброваскулярной патологией ривастигмин оказывает положительное влияние у тех больных, кто имеет сопутствующую альцгеймеровскую патологию [9].

      Ривастигмин – единственный препарат с эффектом, подтвержденным при плацебо–контролируемом исследовании, в отношении умеренных и выраженных нарушений памяти у пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ [31]. Долгосрочный эффект в сочетании с приемлемой частотой побочных явлений позволяет использовать ривастигмин в качестве препарата для базисной терапии при БА, деменции с тельцами Леви, болезни Паркин­сона с деменцией, смешанной деменцией. Фармако­эко­номический анализ показывает, что экономическая выгода, определяемая замедлением когнитивного снижения и отдалением момента помещения в психоневрологический интернат при длительном применении препарата, превосходит затраты на лечение [25].

      К сожалению, ни одно из ныне существующих антидементных средств, применяемых в базисной терапии деменции, не дает гарантированного результата. Вывод об эффективности ривастигмина и необходимости его длительного приема может быть сделан лишь после пробной терапии, которая должна продолжаться не менее 3 мес. Оценка эффективности препарата должна учитывать динамику когнитивных, функциональных и поведенческих нарушений [5].

      В сравнительных исследованиях не показано преимуществ в эффективности одного препарата группы ИХЭ перед другим [8,37]. Тем не менее в исследовании EXCEED показано преимущество ривастигмина у пациентов с более быстрым прогрессированием когнитивного дефекта. 56% пациентов с БА, прекратившие прием донепезила в силу неэффективности или появления побочных эффектов, получили позитивный результат от переключения на ривастигмин [8]. Показано, что ривастигмин сохраняет эффективность в течение как минимум 2 лет у лиц с умеренно выраженной БА, обеспечивая более высокий уровень повседневной активности и общего функционирования, чем донепезил, хотя действие препаратов на когнитивные функции и поведенческие нарушения оказалось сопоставимым [12]. На фоне длительного приема ривастигмина низкая активность ХЭ в плазме и ЦСЖ сохраняется не менее 12 мес. Это контрастирует с данными, полученными при применении других ИХЭ, которые свидетельствуют о возможности рикошетного увеличения активности ХЭ, что может объяснять кратковременность эффекта этих препаратов [12]. С помощью современных методов нейровизуализации показано, что на фоне приема ривастигмина у пациентов с БА замедляется процесс атрофии белого вещества, что, наряду с экспериментальными данными, указывает на нейропротективный потенциал препарата [3].

      Предикторами долгосрочного позитивного эффекта ривастигмина могут служить высокая скорость прогрессирования, более выраженные клинические проявлениям холинергического дефицита, в том числе нарушение внимания, апатия, тревога, психомоторные нарушения [7,10,21,26,35]. Мета–анализ результатов исследований ривастигмина при БА и болезни Паркинсона показал, что у больных с галлюцинациями, отражающими более выраженный холинергический дефицит, можно ожидать особенно значительного ответа [35]. Сравне­ние эффективности 2–летней терапии ривастигмином и донепезилом у больных БА показало, что ривастигмин оказывал более значительный эффект и лучше переносился при наличии клинических признаков болезни с тельцами Леви [12]. Доказанная эффективность ИХЭ при БА стала основанием для крупномасштабных плацебо–контролируемых клинических исследований, которые были призваны продемонстрировать способность ИХЭ замедлять конверсию умеренного когнитивного расстройства (УКР) в БА. Первичный статистический анализ не смог подтвердить это предположение, однако основной причиной неудачи этих исследований могла быть гетерогенность пациентов с УКР: способность снижать частоту деменции была продемонстрирована более четко у пациентов с УКР, имеющих особенно высокий риск конверсии в деменцию.

      Ретроспективный анализ результатов исследования InDDex, которое не смогло доказать способность ривастигмина снижать риск деменции, тем не менее, показал, что у женщин, для которых характерен более высокий риск развития деменции, частота деменции на фоне приема ривастигмина была ниже, чем на фоне приема плацебо. Почему же именно женщины оказались чувствительны к терапии ривастигмином? В последнее десятилетие стало очевидно, что препарат оказывает особенно значимый клинический эффект при более активном прогрессировании заболевания. Гене­ти­ческие исследования показали, что одним из важных факторов быстрого прогрессирования БА и деменции с тельцами Леви явилось наличие аллеля, кодирующего более активную форму фермента бутирилхолинэстеразы, который играет важную роль не только в обмене ацетилхолина, но и в развитии дегенеративных альцгеймеровских изменений в мозге. Поэтому ривастигмин, действующий, в отличие от галантамина и донепезила, не только на ацетилхолинэстеразу, но и на бутирилхолинэстеразу, может иметь преимущество при быстро прогрессирующем варианте дегенеративных деменций [23]. В исследовании InDDex было показано, что при наличии в генотипе 2 wt–аллелей гена бутирилхолинэстеразы, что сопровождается более высокой активностью фермента в мозге, отмечалась более высокая частота конверсии УКР в БА и более быстрое функциональное снижение, причем этот эффект проявлялся в значительно большей степени у женщин, чем у мужчин. Таким образом, гендерный фактор модифицировал влияние генотипа на клиническую картину заболевания. Специаль­ное исследование показало, что у женщин с данным генотипом при приеме ривастигмина отмечается не только наиболее низкая вероятность конверсии УКР в БА, но и более низкая скорость церебральной атрофии, в том числе атрофии белого вещества (по данным МРТ–морфометрии), то есть проявляется не только чисто симптоматический эффект препарата, но и его способность модифицировать течение заболевания.

      Как и в случае других холиномиметиков, при применении ривастигмина нужно соблюдать осторожность у больных с синдромом слабости синусового узла и нарушением проводимости сердца (например, атриовентрикулярной блокадой), бронхиальной астмой и бронхообструктивными заболеваниями, у лиц, предрасположенных к обструкции мочевых путей и эпилептическим припадкам. Ривастигмин быстро и полностью всасывается из желудочно–кишечного тракта. Пик концентрации в плазме достигается в течение 1 ч. Препарат быстро метаболизируется, период его полужизни в плазме составляет всего 1 ч. Продукты гидролиза ривастигмина экскретируются с почками. Таким образом, отсутствует тенденция к кумуляции препарата при его длительном приеме. Ривастигмин практически не вступает во взаимодействие с другими препаратами, так как в минимальной степени метаболизируется ферментами цитохрома P450 и в малой степени связывается с белками плазмы [24].

      В настоящее время в России зарегистрировано 2 препарата ривастигмина – экселон (Новартис) и альценорм (Тева). Альценорм выпускается в форме капсул в дозировках 1,5, 3, 4,5 и 6 мг. При назначении препарата необходимо постепенное титрование дозы, начиная с 1,5 мг 2 раза. Дозу не следует увеличивать быстрее, чем 1 раз в 2 недели. Средняя эффективная доза составляет 3 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза составляет 6 мг 2 раза в сутки. При получении благоприятного эффекта дозу следует сохранять максимально длительное вре­мя. Дробление суточной дозы препарата на 3 приема в сутки обеспечивает лучшую переносимость, чем двукратный прием, и позволяет титровать препарат до более высокой дозы, что предопределяет его более высокую эффективность [22].

      От редакции Следует подчеркнуть, что препарат Альценорм имеет формы как 28, так и 56 капсул, последняя – рассчитана на месяц терапии, что повышает приверженность пациентов к лечению. Препарат Альценорм имеет доказанную биоэквивалентность оригинальному продукту, а благодаря более доступной стоимости и гарантированно высокому качеству препаратов компании «Тева», Альценорм имеет все шансы быстрой войти в широкую практику врачей психиатров и неврологов.

      trauma.ru