Мутизм речи у ребенка

Случается, что физически здоровый физически ребенок без отклонений в интеллектуальном развитии — не говорит: не отвечает на вопросы, не показывает свою способность говорить в принципе. Выглядит это так, словно ребенок сознательно «дал обет молчания» и теперь строго его соблюдает. Естественно, это не так. Малыш страдает от своего молчания даже больше, чем его близкие, вынужденные искать способы общения с ним. В основе проблемы лежит классический невроз.

Чаще всего, состояние мутизма появляется у детей обидчивых, чувствительных и ранимых. Однако и у веселого позитивного ребенка такое случается, если ему пришлось столкнуться с неожиданным раздражителем: психотравма, неожиданный испуг, резкая смена окружающей обстановки.

Следует дифференцировать расстройство аутистического спектра, алалию и мутизм. Все эти нарушения похожи по своим проявления, и лишь всесторонняя диагностика поможет выявить первопричину и правильно выстроить коррекцию.

Мутизм бывает разных видов:

  • Тотальный – ребенок не говорит вообще при любых обстоятельствах и с любыми людьми.
  • Избирательный – появляется только в определенных местах или с отдельными людьми.
  • Фобический – появляется из-за страха выглядеть глупо, проявить свои недостатки.
  • Истерический – подсознательное желание ребенка привлечь к себе внимание.
  • Депрессивный – на фоне общего снижения настроения, пониженной активности, мрачности.
  • Способ преодоления мутизма наверняка можно определить только после консультации невролога или психиатра и психолога. Посещение врача необходимо для определения наличия психического или неврологического расстройства: от депрессии до шизофрении. В случае фобического, избирательного и истерического мутизма правильно работать с детским психологом (как отдельно с ребенком, так и всей семьей при необходимости), а также проводить общеоздоровительные мероприятия (физкультура, прогулки, питание, режимный сон).

    www.logoakademia.ru

    Мутизм: симптомы и лечение

    Мутизм — основные симптомы:

    • Агрессивность
    • Тревожность
    • Отстраненность от окружения
    • Отсутствие речи
    • Отсутствие спонтанной речи
    • Заторможенность психики
    • Боязнь заговорить
    • Отсутствие диалоговой речи
    • Молчаливость
    • Острая реакция на смену обстановки
    • Низкая двигательная активность
    • Мутизм – заболевание, которое проявляется в полном отсутствии речи при условии полной сохранности речевого аппарата. Этот процесс не следует рассматривать как необратимый, так как восстановление речи вполне возможно при условии правильного лечения, которое назначается только врачом.

      Выделяют такие возможные причины развития этого заболевания:

    • острое нарушение кровообращения головного мозга;
    • опухоль головного мозга;
    • воспалительные процессы головного мозга;
    • черепно-мозговые травмы;
    • сильные эмоциональные потрясения;
    • психические заболевания;
    • моральное или/и физическое насилие над ребёнком.
    • Редко, но все же встречается, заболевание с невыясненной этиологией.

      Классификация

      Различают такие формы этого заболевания у детей:

    • акинетический мутизм – обусловлен патологическими процессами в области головного мозга, нервной системы;
    • элективный (селективный мутизм) – в привычной для себя среде ребёнок ведёт себя нормально, может говорить. При смене обстановки начинается боязнь говорить, теряются навыки коммуникации;
    • избирательный мутизм – характеризуется тем, что клиническая картина проявляется избирательно, ребёнок может нормально общаться только с некоторыми людьми;
    • фобический — чаще всего носит временный характер, появляется как следствие сильного стресса или психологической травмы;
    • апаллический – имеет такую же этиологию, что и акинетический, но более сложное течение. Полное выздоровление наступает крайне редко.
    • Наиболее неблагоприятный прогноз имеет апаллическая форма мутизма у малыша — в таких случаях, даже при условии своевременно начатого лечения, полное выздоровление наступает крайне редко.

      Симптоматика

      Следует отметить, что при этом заболевании общая клиническая картина будет дополняться специфическими признаками самой формы недуга. К общей симптоматике относится следующее:

    • речь может отсутствовать только при определённых обстоятельствах;
    • сохраняется ясность сознания, эмоциональное восприятие происходящего;
    • наличие реакции на болевые раздражители;
    • отсутствует спонтанная и диалоговая речь;
    • присутствуют активные двигательные реакции.
    • Элективный мутизм у детей сопровождается следующей симптоматикой:

    • нарушение развития речи;
    • отстранённость, которая может резко переходить в агрессию;
    • молчаливость;
    • острая реакция на смену обстановки, переезд;
    • тревога, при обращении к ребёнку.
    • Акинетический мутизм может дополняться такими симптомами:

    • отсутствует речь;
    • низкая двигательная активность, в некоторых случаях её полное отсутствие;
    • все действия ребёнок выполняет с видимым промедлением;
    • торможение психической активности ребёнка.
    • При селективном мутизме общая клиническая картина может дополняться следующими симптомами:

    • в привычных для ребёнка условиях симптоматика заболевания отсутствует;
    • при попадании в непривычную среду, ребёнок теряет все навыки коммуникации;
    • наблюдается боязнь заговорить.
    • Следует отметить, что во взрослой жизни селективный мутизм может перерасти в различные психические заболевания и социофобию.

      Фобическая форма этого заболевания характеризуется периодичностью симптоматики — клиническая картина проявляется только при сильных стрессах, психологической травме или моральном насилии над ребёнком.

      Аппалическая форма не имеет специфических клинических проявлений, симптоматика полностью соответствует общему перечню. Однако при такой форме недуга полное выздоровление наступает крайне редко. В медицине присутствует неофициальное название этой формы болезни – «бодрствующая кома».

      Диагностика

      При наличии вышеописанной клинической картины следует как можно быстрее обращаться за медицинской помощью. В этом случае может понадобиться консультация невролога, психотерапевта, логопеда.

      Программа диагностики может включать в себя следующие мероприятия:

    • физикальный осмотр с выяснением жалоб, сбором общего анамнеза;
    • неврологический осмотр пациента;
    • электроэнцефалография;
    • МРТ головного мозга.
    • Что касается стандартных лабораторных методов обследования, то они назначаются только при необходимости.

      Базисное лечение будет зависеть от первопричинного фактора. Если этиологией мутизма является патологический процесс в области головного мозга, то может потребоваться проведение операции:

      • удаление гематомы и установка дренажа в желудочки мозга;
      • хирургическое удаление опухоли головного мозга.
      • После операции требуется прохождение реабилитации как в самом медицинском учреждении, так и в специализированном санатории, где проводится коррекция речевой функции и социальная адаптация пациента.

        Приём медикаментов сводится к минимуму. В отдельных случаях врач может назначить седативные препараты и транквилизаторы. Для улучшения функционирования головного мозга могут назначаться ноотропные средства.

        Отдельное место в лечении этого заболевания занимает психотерапия с мультимодальным подходом — осуществляется комплексное лечение с элементами семейной, индивидуальной и поведенческой терапии.

        Следует понимать, что эффективность лечения такого заболевания у ребёнка будет зависеть не только от назначенной врачами терапии, но и от психоэмоциональной обстановки в семье. Малыша следует оградить от стрессов, моральных травм и нервного перенапряжения.

        Кроме конкретного индивидуального курса лечения, следует принимать во внимание и такие общие рекомендации:

      • как можно больше уделять внимания ребёнку — разговаривать с ним, проводить время за развивающими играми;
      • обязательны ежедневные прогулки на свежем воздухе;
      • постепенная социальная адаптация в обществе — общение и игры с детьми, посещение детских учреждений для обучения и развития.
      • Лечение этого заболевания может длиться как несколько месяцев, так и несколько лет.

        Прогноз и возможные осложнения

        Прогноз будет зависеть от формы и стадии развития недуга. Что касается осложнений, то на фоне мутизма возможно развитие следующих социальных нарушений:

      • трудовой и социальной дезадаптации из-за отсутствия речи;
      • развитие психологических заболеваний, комплексов;
      • социофобия.
      • Профилактика

        Целенаправленных методов профилактики, к сожалению, нет. Однако свести к минимуму риск развития такого недуга у ребёнка можно, если применять на практике следующее:

      • исключение психологических травм, стрессов, напряжённой эмоциональной обстановки;
      • ведение здорового образа жизни с того момента, как родители решили зачать ребёнка и во время вынашивания малыша;
      • ежедневные прогулки с ребёнком, активные, развивающие игры;
      • достаточное количество внимание со стороны родителей;
      • соблюдение режима дня, правильное питание.

      При первых же симптомах нужно обращаться к врачу, а не игнорировать проблему или пытаться устранить её самостоятельно.

      Если Вы считаете, что у вас Мутизм и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: невролог, психотерапевт, логопед.

      Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

      Аутизм является такого типа врожденным заболеванием, основные проявления которого сводятся к возникновению у ребенка трудностей в попытках общения с окружающими его людьми. Аутизм, симптомы которого также заключаются в неспособности выражения собственных эмоций и в неспособности их понимания по отношению к другим людям, сопровождается затруднениями разговорной речи и в некоторых случаях снижением интеллектуальных способностей.

      Послеродовая депрессия, как указывают данные статистики, является состоянием, с которым сталкивается примерно 5-7 женщин из 10 после родов. Послеродовая депрессия, симптомы которой отмечаются у женщин основной группы репродуктивного возраста, заключается в повышенной чувствительности, которая, в свою очередь, проявляется в целом «букете» соответствующих проявлений. Об особенностях послеродовой депрессии и о том, как с ней бороться – наша сегодняшняя статья.

      Болезнь Альцгеймера – это заболевание головного мозга дегенеративного характера, проявляющееся в форме прогрессирующего снижения интеллекта. Болезнь Альцгеймера, симптомы которой некогда впервые были выделены Алоисом Альцгеймером, немецким психиатром, представляет собой одну из наиболее распространенных форм деменции (приобретенного слабоумия).

      Шизофрения, как указывают данные статистики, является одной из наиболее распространенных в мире причин, приводящих к инвалидности. Сама по себе шизофрения, симптомы которой характеризуются серьезными нарушениями, связанными с процессами мышления и с эмоциональными реакциями, является психическим заболеванием, большинство случаев проявления которого отмечается с подросткового возраста.

      Нервный срыв заключает в себе острый приступ тревоги, в результате которого происходит серьезное нарушение привычного для человека образа жизни. Нервный срыв, симптомы которого определяют это состояние к семейству психических расстройств (неврозов), возникает в таких ситуациях, при которых больной находится в состоянии внезапного или чрезмерного стресса, а также стресса длительно текущего.

      При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.

      simptomer.ru

      Мутизм речи у ребенка

      За советом к логопеду

      Временное исчезновение речи под влиянием различных вредностей (чаще всего неблагоприятных психических воздействий) называется мутизмом. Mutus — по-латыни молчание.
      Мутизм и сурдомутизм относят к невротическим нарушениям речи.
      Мутизм имеет различную выраженность и нозологическую окраску. Публикаций, посвященных мутизму, очень мало, можно сказать, практически нет. Представленный материал собирался мною по крупицам на протяжение нескольких лет. В начале статьи цитируется книга Буянова М. И. «Беседы по детской психиатрии».

      Немного истории
      После основополагающих работ Карла Людвига Кальбаума (1828-1899) о кататонии классики психиатрии (Э. Крепелин, В. Маньян и др.) относили мутизм в основном к кругу кататонических нарушений; подобная тенденция долгое время была более всего распространена в медицине немецкоязычных стран. Примерно в это время началось интенсивное изучение мутизма во Франции, там его чаще всего рассматривали в рамках истерии; это было связано с традицией, идущей от Жана-Мартена Шарко, который описал мутизм, как одно из проявлений истерического невроза (1878). Пациенты Ж-М. Шарко утверждали, что после волнения или душевного потрясения у них как бы отключалась, исчезала речь, но они в этом состоянии понимали обращенную речь, выполняли все инструкции и легко описывали на бумаге то, что они переживали в этот момент. У некоторых таких больных мутизм чередовался с афонией; при последней, вследствие психических травм и волнений, исчезал лишь голос, а внутренняя речь оставалась нетронутой. При истерическом мутизме нарушалось не звукообразование, а отключалась речь, «будто ее и не было». Такое разграничение истерического мутизма и истерической афонии сохраняется до наших дней.

      Конечно, отдельные клинические проявления истерического мутизма у взрослых описывались задолго до Ж.-М. Шарко. Например, в одной из первых отечественных работ по истории, принадлежащей Касьяну Осиповичу Ягельскому (это была диссертация «Об истерической болезни», защищенная в 1765 году в Лейпциге), описывался истерический мутизм, как один из симптомов истерического расстройства.

      М. В. Соловьева (1939) упоминает в качестве одного из родоначальников более дифференцированного подхода к проблеме мутизма французского ученого Флоренвиля, который в 1910 году, подразделил последний на «абсолютный, относительный, добровольный и недобровольный». Такое деление основывается на степени глубины поражения речи, его длительности и участии в его оформлении волевых процессов. При «добровольном» мутизме больной не говорит из-за каприза, упрямства, в знак протеста. При «недобровольном» мутизме имеется, по Флоренвилю, абулия и заторможенность всех функций. «Относительный и абсолютный» мутизм это практически то, что позднее стало рассматриваться как элективный и тотальный мутизм.

      В том же 1910 году американские исследователи Ch. Darrow and Salomon описали мутизм как проявление реакции протеста у психопатических личностей. Эту работу (вместе с исследованием, проведенным Флоренвилем), по-видимому, можно считать одной из самых первых, в которой сделана попытка выйти за пределы альтернативы: психотический или истерический мутизм. Однако еще многие десятилетия психиатрия будет в основном рассматривать мутизм только как проявление тяжелой истерии, галлюцинаций или бреда. И только в середине XX века вплотную подойдут к выделению особой формы мутизма, обусловленной сверхценными переживаниями, лежащими в основе патохарактерологических или психопатических реакций протеста.

      Клинический опыт, накопленный психиатрами разных стран во время первой мировой войны, способствовал выделению и описанию многих новых форм нервно-психической патологии. Впрочем, проблеме мутизма в эти годы посвящены лишь единичные работы (С. Me. Dowall, 1918), в которых описывался, главным образом, истерический мутизм у военнослужащих.

      Значительным вкладом в изучение истерического мутизма была уже упоминавшаяся известная работа Эрнеста Кречмера (1888-1964) «Об истерии», рассматривающая мутизм как одну из разновидностей защитных реакций («мнимая смерть»). По Э. Кречмеру, в рамках сильных аффектов или в ситуациях, угрожающих престижу личности, ее самооценки, могут быть приведены в действие филогенетически более древние формы реакций, в результате чего возможны самые разнообразные психические расстройства, в том числе и мутизм.

      С середины 20-х годов XX столетия в психиатрии начинает становиться популярной психоаналитическая концепция, которая отражается и на трактовке мутизма. С 1927 года стали публиковаться работы известного французского психиатра Жоржа Эйера с сотрудниками, в которых предпринимались попытки углубленно изучить детский мутизм. В частности, J. Heuyer et Morgenstern (1927) описали мутизм у 9-летнего мальчика, страдавшего наследственным нарушением мышечной системы и судорожными припадками, с позиций классического психоанализа: мальчик стремится обладать (и физически, и чисто умозрительно) матерью, его отец ему в этом мешает, в присутствии отца сын вначале замолкает, а затем вообще не говорит. В течение 3-х месяцев больного лечат от мутизма, проводят ему психотерапевтические сеансы успокоения, равнодушия и снисхождения к отцу — пациент излечивается.

      Хотя эта работа и пропитана психоаналитическим духом, но в ней уже видны зачатки того, что в дальнейшем привлекало к себе внимание исследователей мутизма: очень часто мутизм — это реакция пассивного протеста личности на различные психические вредности. Не важно, против чего протестует больной, важно, что механизмом мутизма могут быть психологически понятные и более или менее сознательные реакции протеста.

      Статья J. Heuyer et Morgenstern привлекла к себе внимание лишь в последнее время, когда М. И. Буянов, Е. И. Кириченко, Л. А. Каганская стали искать истоки многих тенденций, появившихся в последние десятилетия: в 20-е же годы эта работа французских детских врачей утонула в море психоаналитических публикаций и на нее мало кто обратил внимания. В последующем Жорж Эйер и его сотрудники неоднократно возвращались к проблеме мутизма, но уже с других, более клинических и реалистических позиций, в частности, с позиции разрабатывавшегося во Франции и в других странах учения о реакциях оппозиции.

      В 1932 году вышла статья Н. Heinze, в которой приводится описание 3-х «добровольно молчащих детей». Автор пытается анализировать личностные особенности описанных детей, предрасполагающие к возникновению «добровольного» мутизма. К этим особенностям Н. Heinze относит: повышенную чувствительность, отсутствие активности и инициативы, упрямство, капризность, колебания настроения, инфантилизм. Вслед за Августом Гомбургером (1926), он считает, что такие дети готовы противиться всякой новой ситуации, новой нагрузке, страшатся перемены обстановки. Это, наряду с инфантилизмом, способствует возникновению проявлений «добровольного» мутизма.

      Большая заслуга в изучении проблемы мутизма принадлежит выдающемуся швейцарскому детскому психиатру Морицу Трамеру (1882-1963). В 1934 году он проанализировал избирательный мутизм, возникавшего у нормально развивавшегося 7-летнего ребенка в ответ на помещение его в школу. Трамер одним из первых использовал термин «тотальный» и «элективный» мутизм, последним он предложил заменить термин «добровольный» мутизм. В более поздних работах М. Трамер рассматривал мутизм как «Fremdangst» (страх перед чужими), но трактует его как задержанный, архаический, оборонительный рефлекс. Предрасполагающими к мутизму факторами он считал наследственную отягощенность психическими заболеваниями и своеобразие характерологических черт у родителей и детей, заболевших мутизмом: пугливость, ранимость, несамостоятельность. Ценным с современных позиций динамического подхода к пограничным нарушениям представляется мысль М. Трамера о возможности фиксации инфантильных и астенических черт характера у таких больных. Отрицательные аффекты у детей, больных мутизмом, могут усиливать преморбидные свойства личности и способствовать их закреплению в более старшем возрасте. М. Трамер подчеркивал, что элективный мутизм является расстройством, преимущественно встречающимся до 10-летнего возраста.

      Среди исследований, проведенных в середине XX столетия, заслуживают внимания работы М. В. Соловьевой (1939, 1951), наиболее полно и глубоко освещающие разные аспекты проблемы мутизма в детском возрасте. Элективный мутизм рассматривается автором как проявление своеобразного невроза. Мутизм возникает у детей под влиянием острой или подострой психической травмы или как особенность личностного реагирования у детей со своеобразным складом характера. Среди неблагоприятных факторов особое значение она придает интеллектуальной и речевой неполноценности. М. В. Соловьева подчеркивает роль воспитания и среды для возникновения мутизма у детей. Ею сформулирован ряд критериев дифференциальной диагностики с психотическим (шизофреническим) мутизмом. Решающее значение, по ее мнению, имеет характер мутизма и оценка динамики синдрома мутизма и личностных особенностей.

      Большое внимание уделяет описанию мутизма В. П. Кудрявцева (1956). Она считала, что при сильных психических переживаниях у ребенка может произойти полное торможение уже развившейся речи. Ею приводятся наблюдение случаев мутизма у детей, переживших психические потрясения в военные годы.

      Обращает на себя внимание работа А. Вебера (1950) об элективном мутизме, рассматривающая мутизм как регресс на более раннем этапе социально-психологических связей под влиянием неспособности личности установить нужный контакт. А. Вебер трактует мутизм как «сверхнормальную», сильную симбиотическую привязанность к матери и склонность к оральному торможению. Он выделяет «простой реактивный» и «психоневротический» мутизм. Под «простым реактивным» понимается непосредственная ступорозная реакция на актуальные переживания испуга или тревоги. В основе «психоневротического мутизма» лежит аномальная переработка пережитого. Но в обоих случаях автор видит регрессивную невротическую динамику (парциальный механизм «мнимой смерти»). По мнению А. Вебера, психика детей со склонностью к мутизму характеризуется в большинстве случаев депрессивным настроением, робостью, впечатлительностью, склонностью к разнообразной повышенной тормозимости. Частичная или общая интеллектуальная и психомоторная отсталость могут явиться предпосылкой для этой формы невротической реакции.

      В конце 50-х годов в Чехословакии был опубликован ряд работ, обобщающих результаты изучения непсихотического мутизма в детском возрасте. Речь идет о статье Р. Неснидаловой (1957), обсуждающей 7 случаев избирательного мутизма, и о статье Л. Черны и Я. Мечиржа (1957). Они изучили 35 больных, находившихся на стационарном лечении. Это были 19 мальчиков и 16 девочек в возрасте от 4-х до 11 лет, в основном городские дети, большинство из которых родились от родителей, имевших многочисленные нарушения поведения, речи, интеллекта. У 3-х больных была диагностирована олигофрения в степени дебильности, у 10 имелось незначительное снижение интеллекта, не достигавшее степени дебильности. Остальные дети были интеллектуально полноценны. Типичным для большинства детей были тревожность, пугливость, нерешительность, заторможенность в незнакомой обстановке, часто отмечались реакции протеста, нарушение сна и аппетита и т. д. Основная масса обследуемых больных заболела в возрасте от 5 до 8 лет.

      Авторы приводят катамнестические данные, согласно которым через 2-3 года после выписки из стационара 27 бывших пациентов говорили без явных затруднений и были практически здоровы, состояние 3-х больных осталось без изменений, а об остальных не удалось получить сведений (примерно такие же катамнестические данные приводит и В. Lorand (1960): из 11 пациентов с мутизмом через 5-8 лет здоровыми были 7, а у остальных констатировалось явное улучшение). Л. Черны и И. Мечирж отмечают, что доля медикаментов в общем комплексе лечения пациентов была невелика, главное внимание уделялось различным вариантам психотерапии и в первую очередь игровой психотерапии, коллективным занятиям в школе.

      Авторы пытались классифицировать мутизм по разным признакам. По интенсивности появления мутизма они подразделяют его: на ситуационный (кратковременный) и постоянный элективный (в условиях какой-либо ситуации), а также тотальный. По длительности проявлений выделяются транзиторный и континуальный мутизм. Механизмы неэндогенного мутизма, по L. Сегпу и J. Mecir, могут быть невротические и психотические (в рамках реактивных психозов): авторы считают, что лучшим способом профилактики непсихотического мутизма является ознакомление педагогов и воспитателей с существом этой проблемы. С такими детьми следует заниматься еще с 4-5-летнего возраста, для того чтобы ко времени поступления в школу ликвидировать некоторые из их личностных особенностей («боязнь всего нового и парализацию речевых центров в присутствии незнакомых людей»).

      Кучера-Мудр (цит. по Т. П. Симеон, 1958) на основании изучения 5 детей с психогенным мутизмом выделяет 3 клинических варианта элективного мутизма:
      1) элективный мутизм как примитивная реакция защиты у интеллектуально сниженного ребенка с чертами повышенной тормозимости;
      2) элективный мутизм как переходная стадия от тотального истерического мутизма к полному выздоровлению;
      3) элективный мутизм как «частный случай истерии страха, т. е. фобического избегания слов, в границах которого концентрируется конфликт».

      Т. П. Симеон (1958) рассматривает мутизм как «нечасто» встречающееся затяжное невротическое состояние, возникающее под влиянием сверхсильных для ребенка психогенных раздражителей. Важное значение она придает органически измененной почве, на которой часто возникает мутизм у детей. Подходя к неврозам с позиций нейрофизиологического учения И. П. Павлова, Т. П. Симеон подчеркивает роль патологического торможения, развивающегося в коре больших полушарий под влиянием психической травмы и захватывающего речевой анализатор. Распространением торможения и его инертностью она объясняет наличие в клинической картине мутизма других психопатологических проявлений: общей двигательной заторможенности, боязливости, длительной фиксации мутизма.

      Психиатр Г. Е. Сухарева (1959) рассматривает мутизм в разделе острых психогенных реакций шокового и субшокового характера. По ее мнению, мутизм может возникнуть при умеренно интенсивном шоковом психогенном воздействии, при котором наблюдается «парциальное торможение». Типичным, по Г. Е. Сухаревой, является то, что торможению подвергаются филогенетически наиболее молодые системы и функции, прежде всего функция речи. Она подчеркивает разницу в проявлениях психогенного мутизма у детей младшего и более старшего возраста. У детей школьного возраста и подростков клиническая картина будет значительно сложнее и разнообразнее. У них могут наблюдаться различные реакции личности в связи с затяжным характером мутизма.

      В работах Н. Kehrer (1968, 1974) сделана попытка обобщить сведения о психогенном мутизме у детей. Эти сообщения могут быть сведены к следующим положениям:
      1) мутизм встречается у девочек примерно в 2 раза чаще, чем у мальчиков;
      2) он обычно возникает в тех семьях, в которых уже имеется массивная наследственная отягощенность речевыми расстройствами;
      3) у тех, кто в дальнейшем заболевает психогенным мутизмом, имеются задержки речевого развития и различные другие дефекты речевой функции;
      4) в семьях таких детей обнаруживаются длительные и напряженные конфликты, отрицательный психологический климат;
      5) у большинства детей с психогенным мутизмом имеется органическая церебральная патология, чаще всего резидуальная. R. M. Rauschen (1966) проанализировала данные о 16 пациентах, страдавших элективным мутизмом за период с 1949 по 1965 гг. Автор подтверждает мнение других исследователей о том, что мутизм является редким синдромом, встречающимся преимущественно в детском возрасте. Наиболее подвержены мутизму дети дошкольного и младшего школьного возраста. После 9-летнего возраста, по ее мнению, выраженный мутизм, как относительно самостоятельный клинический синдром, почти не встречается. R. M. Rauschen выделяет «простой реактивный мутизм» и «невротический мутизм». Трактовка и клиническое описание синдрома и пре-морбидных свойств личности мало отличаются от взглядов А. Вебера и других исследователей. Для невротического мутизма, по R. M. Rauschen, характерны:
      1) возникновение нарушения речевой коммуникации после периода нормального общения с окружающими;
      2) отсутствие глобальных нарушений поведения, моторики и мимики (ребенок пытается выражать взглядом и жестом свои желания);
      3) преимущественно избирательный характер мутизма, тесно связанный с определенной ситуацией или лицом;
      4) частое сочетание с задержкой интеллектуального развития и дефектами речи.

      A. Anzien, M. Dugas (1968) считают, что тотальный или элективный мутизм могут быть первыми проявлениями психоза, на которое поневоле обращают внимание родители ребенка. Дети с психотическим мутизмом не разговаривают с самого раннего детства, их поведение отличается оторванностью от окружающего мира, ребенок одинок и кажется совершенно безразличным. Наряду с этим он может проявлять агрессию по отношению к матери или направлять ее на себя. Его поведение таково, будто он находится среди неодушевленных предметов. Попытки контакта ведут к негативизму или состоянию выраженной тревоги, отличающейся от реакции тревоги у детей с психогенным мутизмом в незнакомой обстановке.

      В 70-е годы более углубленно изучаются клинические аспекты психогенных форм мутизма, затрагивающие вопросы дифференциальной диагностики, уделяется внимание тем формам мутизма, которые описывались французскими авторами как реакции оппозиции и протеста. Проанализировав 15 детей дошкольного и школьного возраста с психогенным мутизмом, Кириченко Е. И. и Кдганская Л. А. (1974, 1976) показали зависимость клиники и динамики психогенного мутизма от характера психогении и почвы, на которой он развивается. В соответствии с этим рассматривались две группы больных.

      У детей первой группы, у которых мутизм развивался на фоне нормального интеллектуального и речевого развития, преимущественное значение в возникновении мутизма приобретали острые и подострые психические шоковые травмы, индивидуально значимые для детей младшего возраста (разлука с близкими, помещение детей в лечебное учреждение, поступление в школу, наказание и др.). Почти у всех детей этой группы отмечались тормозимые или инфантильные черты характера (повышенная впечатлительность, ранимость, чрезмерная привязанность к матери, избирательная общительность). Типичным являлось сочетание черт сенситивности с выраженной тенденцией к негативистическим реакциям. У детей этой группы мутизм часто возникал по типу тотального и только постепенно приобретал избирательный характер, ограничиваясь нарушениями речевой коммуникацией только в психотравмирующей ситуации или с группой отдельных лиц. Течение мутизма в этой группе носило часто континуальный характер и было тесно связано с дополнительными психотравмирующими факторами.

      У больных второй группы мутизм возникал на почве резидуальной недостаточности нервной системы. В отличие от больных первой группы причинными факторами были хронические психотравмирующие ситуации, чаще всего связанные с осознанием своего дефекта. Элективный мутизм у этих больных с самого начала приобретал затяжной характер. Как и у больных первой группы, имели место характерологические особенности, чаще всего сводившиеся к выраженной тормозимости, негативизму, упрямству, инертности и ригидности. С психологической точки зрения мутизм у детей первой группы может быть, по мнению Е. И. Кириченко и Л. А. Каганской, расценен как истерические или фобические реакции, а у детей второй группы как реакция протеста и оппозиции.

      В. И. Гарбузов, А. И. Захаров, Д. Н. Исаев (1977) обнаружили элективный мутизм у 5% из 1000 изученных ими детей с неврозами и другими пограничными расстройствами. Авторы не дифференцируют формы мутизма, они рассматривают его как нарушение, всегда имеющее истерические механизмы.

      О том, что элективный мутизм у детей так или иначе связан с социо-культуральными факторами, считали почти все исследователи этой проблемы. В таком аспекте были предприняты попытки изучения элективного мутизма у детей иммигрантов. Переезд в новую страну — всегда большой психический стресс для иммигрантов, у них часты в связи с этим депрессия, тревога, упорное стремление сохранить прежние стереотипы, иногда враждебность к окружающим людям. Особенно часты такие расстройства у пожилых иммигрантов и у детей. С целью уточнения частоты элективного мутизма у детей иммигрантов и неиммигрантов в Канаде S. Bradley, H. Sloman (1975) изучили две школы и девять детских садов. В одной школе и в пяти садах число детей иммигрантов колебалось от 64 до 76%, а в другой школе и четырех детских садах число таких детей не превышало 5%. Общее число обследованных детей около 7000. Среди обследованных обнаружено 23 ребенка с элективным мутизмом, развившимся после переезда в Канаду, тогда как местных детей с элективным мутизмом было только трое. Эти данные подтверждают, что у детей-иммигрантов намного чаще развивается мутизм. Авторы исследования связывают это не столько с самим фактом переезда в новую страну и языковым барьером, который затрудняет общение детей, сколько с реакцией самих иммигрантов на свою новую жизнь.

      Изложение литературных данных построено таким образом, чтобы показать, что многие авторы давно уже понимали: мутизм мутизму рознь, это разнородные расстройства, их все нельзя относить только к логоневрозам или к каким-то другим расстройствам.

      Клинические варианты мутизма
      Представления отечественных психиатров и неврологов о систематике мутизма отражены в следующей его классификации.
      I. Психогенный мутизм: 1) Мутизм в рамках психогенного психоза (в первую очередь истерического). 2) Невротический мутизм: а) истерический; б)логофобический; в) смешанный. 3) Патохарактерологический мутизм.
      II. Психопатический мутизм.
      III. Эндогенно-психотический мутизм: а) кататонический; б) галлюцинаторный; в) бредовый; г) на высоте депрессивных и маниакальных состояний; д) смешанный.

      Наиболее частым является психогенный мутизм, который ни в коем случае не исчерпывается невротическим мутизмом, а имеет несколько клинических видов.

      Клинический пример.
      16-летняя девушка случайно оказалась свидетельницей автомобильной катастрофы, повлекшей за собой человеческие жертвы. Все события разворачивались очень быстро и словно парализовали нашу пациентку: подкосились ноги, она упала, отнялась речь, больная стала неадекватно улыбаться, куда-то бежать, показывать что-то руками. Когда ее привезли в психиатрическую больницу, она выглядела внезапно поглупевшей, потерявшей представления о реальности. У больной диагностировали истерический психоз с синдромом псевдодеменции. Одним из проявлений психогенного (реактивного) психоза был мутизм (шифр 300.12).
      После массивного психотерапевтического воздействия в сочетании с приемом транквилизаторов и нейролептиков состояние больной выправилось и от психогенного психоза не осталось и следа.

      Психическое потрясение может и не быть таким сильным и протекать с психотической симптоматикой — нередко все ограничивается невротическим уровнем поражения. Как уже отмечалось выше, мы выделяем 3 основных варианта невротического мутизма — истерический, логофобический, истеро-логофобический.

      Логофобический мутизм (шифр 300.2) всегда элективен (избирателен), появляется он на высоте страха речи (логофобии), бывает по-разному выражен, большей частью сочетается с логофобическим заиканием, вызывается подострой или хронической травматизацией. Встречается этот вид невротического мутизма в основном в школьном и подростковом возрасте. У взрослых пациентов он бывает редко. Истерический вариант невротического мутизма вызывается психической травмой субшокового или шокового характера. Он длится от нескольких секунд до нескольких недель и большей частью носит тотальный характер: больной молчит во всех ситуациях, он не говорит не от страха речи, как при логофобическом мутизме, а потому, что его речь как бы парализована, она отнялась у него вследствие сильного душевного потрясения. Большей частью подобный истерический мутизм сочетается с другими истерическими расстройствами невротического уровня: энурезом, энкопрезом, амаврозом и т. д. В некоторых случаях истерические и логофобические механизмы сложно переплетаются в картине невротического мутизма.

      Лица, склонные к истерическому варианту невротического мутизма (шифр 300.11), обычно отличаются чрезмерной эмоциональностью, экстравертированностью, лабильностью нервных процессов — именно поэтому этот вид мутизма чаще всего встречается у детей и у лиц женского пола. Чем старше человек, тем реже у него бывает подобный вид мутизма.

      Что касается логофобического мутизма, то среди подобных пациентов преобладают лица с тревожно-мнительными, астеническими и шизоидными личностными радикалами (не обязательно психопатическими или грубо-акцентуированными), которые в свою очередь, как правило, усиливаются под влиянием длительного течения логофобического мутизма. Возникает порочный круг, способствующий патологическому формированию личности, в первую очередь тормозимого круга. Патологическое формирование личности истерического типа на почве перенесенного истерического (невротического) мутизма регистрируется крайне редко.

      Таким образом, если прогноз истерического вида невротического мутизма — за малым исключением — всегда благоприятный как в отношении самого мутизма, так и в отношении возможности патологического формирования личности, то прогноз логофобического мутизма несколько хуже, хотя внешне этот вид мутизма протекает легче, чем истерический (невротический) мутизм. От невротического мутизма следует отличать патохарактерологический мутизм (терминология наша), столь частый в дошкольном и в младшем школьном возрасте. Описанные в 30-е годы карикатурно-заостренные личностные реакции на неблагоприятные внешние воздействия (A. Freud, M. Klein и др.) в 50-е годы наполнились отчетливым клиническим содержанием (Т. П. Симеон, Г. Е. Сухарева, L. Michaux и др.) и в 60-е годы были выделены в качестве более или менее самостоятельных психопатологических образований, получивших название патохарактерологических реакций (О. В. Кербиков, 1962; В. В. Ковалев, 1968 и др.).

      Клинический пример.
      Четырехлетняя девочка — робкая, чрезмерно привязанная к матери и к своему дому — была насильно помещена в детский сад, который вызвал у нее лишь антипатию. Пока девочка находилась в детском саду, к матери переселился ее фактический муж, который не смог найти с девочкой общий язык. Через некоторое время воспитатели пожаловались матери, что в детском саду девочка молчит или говорит едва слышным шепотом. Мать в свою очередь отметила, что и дома девочка стала говорить очень мало и очень тихо. Если девочка оставалась вдвоем с матерью, она говорила нормально. Стоило ее отвести в детский сад или если приходил домой ее отчим, речь затихала или вообще исчезала. Мать предположила, что девочка так ведет себя назло отчиму и назло воспитателям — несколько раз она принималась ее бить и ругать, но чем больше она это делала, тем хуже говорила дочь. По совету врача мать перевела девочку в другой детский сад, там у девочки речь стала абсолютно правильной. 8 присутствии же отчима она по-прежнему говорила очень тихо, никогда не улыбалась, капризничала, сторонилась отчима, никогда не вступала с ним в контакт.
      С 7 лет больная пошла в школу, там говорила хорошо, никаких жалоб на нее не поступало. Когда девочке было 9 лет, отчим покинул семью, и мать стала жить вдвоем с девочкой. Узнав об уходе отчима, девочка стала веселой, разговорчивой и в дальнейшем ничем не отличалась от своих здоровых сверстниц.
      Едва девочке исполнилось 13 лет, мать еще раз вышла замуж. У девочки, которая давно уже была совершенно здоровой, вновь появилось прежнее заболевание: в присутствии отчима она либо вообще молчала, либо произносила слова едва слышным шепотом. Матери она много раз предъявляла решительное требование, чтобы та «выгнала» отчима. Шли годы, больной было уже 15 лет, она продолжала молчать в присутствии отчима — во всех же остальных ситуациях вела себя безукоризненно. Никакие уговоры родных и близких, никакие беседы и увещевания не могли изменить ее стойкого нежелания признавать отчима: в знак протеста против его присутствия она молчала. Стала дерзить матери, не выполняла ее просьб, часто делала ей назло, старалась проводить время вне дома. Потом поступила в техникум, переселилась в общежитие и там уже ничем не отличалась от своих сверстниц. Мать навещала редко. Мутизм прекратился, но характер девушки, как говорили ее однокурсницы, был «не мед»: обидчивая, прямолинейная, упрямая, неотходчивая, злопамятная, мнительная, она с трудом сближалась с людьми, так как предъявляла к ним повышенные требования, не умела прощать.
      Таким образом, у пациентки были признаки патохарактерологического формирования личности псевдошизоидного типа (М. И. Буянов, 1974), одним из механизмов которого были пассивные реакции протеста в виде избирательного мутизма. Данный вид мутизма хотя и является психогенным, но по своим механизмам никак не связан с неврозом.

      Патохарактерологический мутизм (шифр 309.8) может быть отнесен к адаптационным реакциям пассивного протеста. Он возникает при отрыве ребенка от привычной обстановки: при госпитализации, определении его в детский коллектив, перемене места жительства, вследствие отсутствия кого-то из родных, к которым ребенок чрезмерно привязан. Обычно патохарактерологический мутизм появляется у повышенно-пугливых детей, робких, болезненно привязанных к матери и к собственному дому, боящихся всего нового. Оказавшись в новой, непривычной или неприятной ему обстановке, подобный ребенок как бы в знак протеста замолкает. Его мутизм всегда элективный, он распространяется лишь на неприятное окружение. Вернувшись а привычную обстановку, такие дети говорят как ни в чем не бывало. Некоторые родители и особенно воспитатели ошибочно рассматривают таких детей, как невыносимых упрямцев, которых нужно любой ценой заставить говорить: как правило, из таких попыток ничего хорошего не получается — в результате ребенок еще больше ожесточается и еще упорнее молчит вне дома. Более того, у него формируются и другие реакции протеста (нередко и активного), они закрепляются, генерализуются, проявляются в тех ситуациях, которые по существу не являются патогенными. У многих таких пациентов постепенно обнаруживаются ситуационно-обусловленные изменения характера, относимые к патологическим формированиям личности. Среди последних преобладают псевдошизоидный, тревожно-мнительный, астенический, истерический и смешанный варианты. Возбудимый вариант обнаруживается весьма редко.

      Клинический пример.
      Ребенок родился от тяжелых родов, развивался с некоторой задержкой. Речь сформировалась к 2,5 годам, была очень быстрой, многие звуки мальчик произносил нечетко. Речь не менялась до 5-летнего возраста, когда ребенка отдали в детский сад. Для мальчика это было катастрофой: он всегда был привязан к матери, к своему дому, отличался пугливостью, робостью, все новое вызывало в нем страх и раздражение. С детства он плохо переносил жару, духоту, езду в транспорте, был очень невынослив к громкому звуку, длительному шуму, плохо переносил непривычные запахи.
      Определение мальчика в детский сад совпало с конфликтами в семье: мать рвалась на работу и не хотела больше сидеть с сыном. Место в детском саду подвернулось случайно, и мать очень быстро оформила ребенка в сад, не проведя соответствующей подготовки мальчика. Когда его привели в детский сад, и мать сразу же покинула его, мальчик громко расплакался. Он просил, чтобы его забрали домой, но воспитательница, заявив, что «и не таких обламывали», поставила мальчика в угол и пригрозила, что если мальчик будет кричать, ему сделают операцию, после которой у него пропадет речь. Мальчик еле дождался конца дня. Когда мать взяла его из сада, он радовался, просил мать, чтобы та дала ему честное слово, что никогда более не поведет его в детский сад. Мать это слово дала и на следующий день мальчика не повела в детский сад. Его поведение не вызывало никаких нареканий. Через день она все же отвела сына в детский сад. Тот сопротивлялся, просил его оставить дома.
      В детском саду он замолкал, если к нему обращались педагоги — с детьми же говорил нормально. Через 7-8 дней он стал с детьми говорить шепотом, с педагогами вообще не разговаривал — дома же говорил хорошо. Воспитатели прозвали его гордецом и откровенно посмеивались над ребенком да к тому же пытались восстановить против него других детей. «Не берите с него пример, он гордец, из него вырастет плохой мальчик», — говорили они детям. Те стали подсмеиваться над мальчиком — он еще больше замкнулся. Дома же речь была прекрасная. У мальчика не было страха речи, он молчал в детском саду (или говорил шепотом) сознательно, а потом это уже вошло в привычку (не зря народная мудрость предупреждает: посеешь поступок, пожнешь привычку; посеешь привычку — пожнешь характер; посеешь характер — пожнешь судьбу).
      Когда ребенку было 6 лет, он был проконсультирован по поводу вышеуказанных жалоб. Пациенту было назначено лечение, направленное на ликвидацию церебрастенического синдрома резидуально-органического генеза. Что касается коррекции мутизма как сверхценной реакции пассивного протеста, то матери было рекомендовано забрать ребенка из детского сада и держать его дома либо у бабушки, которую он очень любил. Когда мать выполнила эти несложные рекомендации, все признаки патохарактерологического мутизма у ребенка прошли.

      Эндогенно-психотические формы мутизма встречаются куда реже, чем о них говорят, так как во всех случаях мутизма приходится проводить дифференциальный диагноз между психогенными и не-психогенными формами мутизма. Под влиянием галлюцинаторных голосов, бредовых идей, в результате кататонических нарушений (чаще всего соседствующих друг с другом) пациенты ведут себя так, словно у них отнялась речь, Обилие странностей, разлаженность поведения, выраженность иной психотической симптоматики — все это быстро приводит таких пациентов к врачу.

      Мутизм при аутизме
      R. M. Rauschen подчеркивает, что при раннем детском аутизме мутизм чаще выступает как проявление сниженной потребности в общении с окружающими, сочетаясь с соответствующими расстройствами поведения. Наряду с мутизмом имеются другие расстройства коммуникации: погруженность в мир собственных переживаний, отсутствие адекватных эмоциональных связей со сверстниками и близкими, наличие вычурных движений, эхолалий, употребление применительно к себе местоимений и глагольных форм во втором и третьем лице. При раннем детском аутизме, по мнению R. M. Rauschen, мутизм проявляется очень рано и не обнаруживает столь выраженной зависимости от ситуации. Особое сходство невротический мутизм обнаруживает с ранним детским аутизмом в тех случаях, когда последний связан с резидуально органической церебральной недостаточностью.

      Сурдомутизм
      Сурдомутизм (от лат. surdus — глухой, mutus — немой) — глухонемота. Она может быть врожденным, генетически обусловленным дефектом (глухонемые), однако этот термин обычно применяется для характеристики глухонемоты, развившейся у больного при отсутствии органических поражений слухового аппарата и речевых корковых отделов и имеющей в своей основе невротический (истерический) механизм.

      Сурдомутизм относится к острым расстройствам психической деятельности. Встречающийся очень часто в военное время как следствие контузии. Он чаще возникает при баротравме (например, в момент сильного взрыва). В этом случае черепно-мозговая травма вызывается воздействием воздушной волны, сильного звука, колебаниями атмосферного давления (баротравмы), эмоциональным стрессом (испуг).

      В отличие от глухонемоты, обусловленной стойким органическим нарушением слуха, сурдомутизм носит временный характер. Речь и слух при сурдомутизме обычно быстро восстанавливаются под влиянием растормаживающей терапии, а иногда — и без специального лечения. В отдельных случаях заболевание принимает затяжной характер и требует комплексного воздействия врачей (психоневрологов и оториноларингологов) и педагогов (логопедов, сурдопедагогов).

      Лечение мутизма
      Существует много методов и способов лечения мутизма и сурдоиутизма. Но главное в лечении — это комплекс мер: психиатрическое, неврологическое, логопедическое и психологическое воздействие. Ведущим является психоневрологическое и психологическое лечение. В лечении союзником врача должны стать и родители, и учителя, и воспитатели!

      Приведу несколько способов и методов лечения, как ознакомительный материал, но ни в коем случае не руководство к самолечению.

      1. Лечение аппаратом «Ультрафон АМП- 2 М» проводят на фоне психотерапии. Осуществляют ультратонотерапию области ушей, при этом ушной электрод при оттягивании вверх и назад ушной раковины осторожно вводят в наружный слуховой проход на глубину 1 см., где оставляют в течение всей процедуры, фиксируя рукой, мощность слабая, продолжительность процедуры по 3 — 5 мин. на каждое ухо, ежедневно, курс до 12 процедур.

      2. Лечение мутизма, вызванного какими-либо психологическими причинами, в настоящее время имеет различные подходы, например, с помощью модификации поведения (особенно с помощью побуждения): люди, к которым больной не хочет обращаться, медленно вводятся в те ситуации, в которых пациент ведет разговор. Данный метод может применяться в одиночку или в сочетании с традиционными методами психотерапии.

      3. Часто назначают лечение травами, способствующими успокоению нервной системы (валериана, пустырник). Также назначают соли брома, мебриум, андоксин, малые дозы аминазина и резерпина.

      4. Хороший эффект при лечении мутизма, сурдомутизма оказывает применение амиталкофеиновых растормаживаний. Для этого вводят подкожно 1 мл 20% раствора кофеина и через 5 минут внутривенно вливают 3-6 мл свежеприготовленного раствора 5% раствора амитал-натрия от 3 до 6 мл. Во время проведения процедуры необходимо давать больному разъяснения, которые направлены на ликвидацию болезненных нарушений. Амитал-кофеиновые растормаживания применяют 5-10 сеансов. В этих же целях могут быть использованы внутривенные введения 30% раствора спирта 50-60 мл.

      5. Нетрадиционные методы воздействия при аутизме.
      Сильное интенсивное раздражающее нажатие на БАТ
      1. Цзя-че находится на один поперечный палец выше и кпереди угла нижней челюсти.
      2. Ся-гуань расположена спереди и книзу от суставного отростка нижней челюсти, под дугой скуловой кости.
      3. И-фэн расположена в углублении, сзади мочки уха, у заднего края ушной раковины, на одном уровне с отверстием наружного слухового прохода.
      4. Фэн-чи расположена на 4 см ниже верхнего края затылочного бугра, под затылочным бугром.

      Мои рекомендации
      Важно помнить то, что с каждым повторяющимся разом болезненная молчаливость усугубляется, становясь более продолжительной. И если не начать лечение, она может принять стойкий характер. Запущенные формы требуют длительного лечения. Также напомню прописную истину: легче мутизм предупредить, чем лечить. Поэтому в профилактических целях советую:
      1. Создать спокойную, доброжелательную обстановку вокруг ребенка, подростка или взрослого человека.
      2. Дети особенно нуждаются в понимании, чутком, ласковом отношении. Не наказывайте детей сурово. Ведь наказание — тоже психическая травма.
      3. Не предъявляйте жестких, непосильных требований. Не лишайте обещанных удовольствий.

      Ели все-таки ребенку поставлен диагноз «мутизм», то помните:
      1. Обратите особое внимание на режим сна. Страдающие мутизмом с трудом засыпают, сон у них поверхностный, не приносящий бодрости.
      2. Не надо на ночь много употреблять жидкости, есть острую пищу.
      3. Погуляйте часок перед сном на свежем воздухе — пусть это будет неизменной полезной привычкой на всю жизнь не только больным, но и здоровым людям.

      Прогноз
      Прогноз мутизма зависит от прогноза основного заболевания. Как правило, он хуже прогноза психогенного мутизма — последний почти всегда бесследно проходит к препубертатному и пубертатному периоду, если своевременно начато лечение. Однако опасность психогенного мутизма зависит не от самого мутизма, а от личностных свойств подобного пациента и от того, насколько длительное течение мутизма сможет деформировать характер больного, уже, как правило, имеющего свои заметные особенности. Психогенный мутизм может возникнуть как у дисгармоничной, так и у гармоничной личности, он может сочетаться также и с эндогенно-психотическими формами мутизма.

      Социологи и демографы отмечают, что сейчас в индустриально-развитых районах нашей страны имеется отчетливое понижение рождаемости. Большинство детей в европейской части России — это единственные дети со всеми вытекающими отсюда особенностями воспитания (гиперопека, инфантилизация и т. д.), нередко доходящими до крайности. У многих из них имеются те личностные особенности, которые предрасполагают к возникновению патохарактерологического мутизма, особенно при определении в детский коллектив. К таким детям следует относиться особенно осторожно, чутко, не торопиться с направлением их в детский сад, а если и направлять, то только после соответствующей психотерапевтической подготовки.

      Почитать
      1. Лэндрет Г. Л. Игровая терапия: искусство отношений: Пер. с англ./Предисл. А. Я. Варга. — М.: Международная педагогическая академия, 1994. — 368 с.

      2. Когда немой заговорит
      (советы педагога)

      Восьмилетняя девочка молча стоит перед учителем. Несколько минут назад, на перемене, она беззаботно играла со сверстницами, а теперь вот молчит. Может, она в чем-то провинилась? Не поняла вопроса или не знает на него ответа? Нет. Девочка физически, а точнее, психологически, не может говорить. У нее необычное отклонение в развитии, называемое мутизмом. Мутизм — это отказ от речевого общения при сохранном речевом аппарате, возникающий, в частности, после сильного эмоционального воздействия. В зависимости от фона, на котором развивается мутизм, его определяют как депрессивный, истерический, органический и др. Один из признаков мутизма — неспособность к формированию общения.
      Очень часто родители не подозревают об имеющемся у ребенка отклонении. Дома он разговаривает, в детском саду мутизм выявить достаточно сложно. Поэтому проблемы, как правило, начинаются в школе. При сохранном интеллекте в условиях массовой школы такие дети обречены на абсолютную неуспешность. Если учитель не поставит сердобольные тройки, если ученик не «разговорится сам по себе», ему предстоит переход из общеобразовательной школы во вспомогательную, тем более что и родители часто готовы к подобному обороту событий. Судьба такого ребенка во многом уже будет предопределена.
      В экспериментальной начальной школе Комплекса социально-педагогической реабилитации детей и подростков (г. Москва) с детьми, имеющими различные отклонения в развитии, вместе с педагогами работают специалисты самого различного профиля: дефектологи, психологи, психотерапевты. Совместные действия, стратегия которых вырабатывается на медико-психолого-педагогических консилиумах, создают дополнительные предпосылки для успешного процесса реабилитации детей с мутизмом. Однако в большинстве российских (и не только российских) школ количество таких детей намного превышает количество психиатров, психотерапевтов, психологов и других специалистов. Поэтому нам хотелось бы показать, какую коррекционную работу с детьми с элективным мутизмом могут осуществлять педагоги.
      В середине прошлого учебного года в первый класс школы поступила девочка с диагнозом «элективный мутизм». (Знание диагноза облегчило работу преподавателя). С первых же дней учитель школы комплекса столкнулся с тем, что Света в присутствии взрослых переставала разговаривать (независимо от того, урок ли это или перемена). Общение с одноклассниками при этом сохранялось.
      Еще одной проблемой при организации работы со Светой стало ее упрямство. Дети с мутизмом часто бывают очень упрямы, хотя сами больше, чем кто бы то ни было, страдают от этого. Они и хотели бы выполнить просьбу или требование взрослого, да не могут себя преодолеть, и это не издержки воспитания, а проявление болезненного состояния. Любые увещевания или наказания бесполезны. Надо отметить, что при неумении общаться с помощью речи такой ребенок требует постоянного внимания и тесного (иногда даже телесного) контакта с избранным взрослым.
      Вот достаточно характерная ситуация, в которой может оказаться учитель, работающий с детьми с мутизмом. Педагог закончил обьяснение очередного материала, и класс приступает к выполнению письменного задания. Вдруг по всему классу начинает разноситься монотонное постукивание, шарканье, причмокивание. Они прекратятся, если учитель подойдет и сядет рядом с ребенком-мутистом. Любая попытка отойти или помочь кому-то другому приводит к возобновлению шума. Это происходит потому, что такой ребенок в большей степени нуждается в дополнительной психологической поддержке, в ощущении, что его любят, что ему готовы помочь. Парадокс, как ни странно, состоит в том, что ребенок, который не может разговаривать, создает гораздо больше шума, чем все остальные дети.
      Обязанностью каждого настоящего Учителя является достижение «зоны ближайшего развития» каждого ученика, раскрытие его потенциала. Для этого необходимо понять истоки заболевания ребенка.
      В нашем случае история развития ребенка была такова: девочка родилась восьмимесячной при помощи кесарева сечения, в возрасте четырех месяцев была госпитализирована и в последовавшие два месяца находилась в больнице без матери. Ситуация в семье сложилась неблагоприятно, и, когда ребенку исполнилось два года, ее отправили в деревню к бабушке. Подробный анализ дошкольной жизни поможет педагогу понять причины особенностей развития и подскажет путь работы с ребенком. (В данном случае это было недостаточное общение с матерью).
      В идеале педагогу необходима консультация детского психолога или психоневролога. Столкнувшись с этой проблемой и не имея возможности обратиться к специалистам, педагог может получить необходимую для дальнейшей работы информацию, узнав у родителей о всех травмах и заболеваниях ребенка до 3-4 лет, выяснив круг его общения, привычки и привязанности.
      Существует ряд шагов, которые необходимо предпринять, если у вас возникают подозрения, что ребенок страдает элективным мутизмом.
      Ученика необходимо посадить поближе к учительскому столу. Это даст ему возможность, обращаясь к педагогу за помощью, создавать меньше шума.
      Для неформального контакта, который особенно необходим такому ребенку, учителю нужно проводить с ним много времени на прогулках, вне школы. Хорошо, если удастся выехать за город, посетить зоопарк — такие дети испытывают особую привязанность к животным.
      Не стоит просить такого ученика отвечать у доски или даже с места — лучше предложить ему безречевые методы общения с учителем (карточки, схемы, рисунки или даже жесты). Необходимо суметь создать ситуации, в которых ученик будет наиболее успешен. При этом надо обратить внимание других детей на его успехи. Такому ребенку нужно все время показывать, что он не хуже, а в чем-то даже лучше других. При благоприятном стечении обстоятельств эти нехитрые на первый взгляд методы будут способствовать тому, что ученик начнет общаться при помощи речи.
      Еще одна существенная деталь: начиная разговаривать, ребенок с элективным мутизмом нередко старается повернуться спиной к тому, с кем говорит. К этому нужно быть готовым и не стремиться сразу его «развернуть».
      Еще несколько советов. Помня об «упрямстве» таких детей, нельзя настаивать на выполнении какого-либо задания, если ребенок от него отказался, и фиксировать на этом внимание других. Чтобы разрядить ситуацию, опытный педагог, как правило, может ненавязчиво перевести разговор в нужное ему русло.
      Таким образом, психолого-педагогическая работа с детьми, страдающими мутизмом, должна строиться, опираясь, в частности, на такие направления деятельности:
      — установление контакта и формирование активного взаимодействия ребенка с педагогом;
      — коррекция специфического недоразвития восприятия, моторики, внимания, речи; составление совместной с родителями индивидуальной программы обучения.
      В нашем случае девочка, проучившись в школе год, начала разговаривать с относительно широким кругом людей. И даже ее логопедические трудности вызвали определенный оптимизм, так как подобные трудности могли возникнуть только у ребенка, который МОЖЕТ ГОВОРИТЬ. Если сначала «упрямство» мешало ей усваивать учебный материал, то теперь она лишь незначительно отстает от сверстников.

      3. Как быть с избирательным мутизмом
      (статья из журнала «Твое здоровье», издательство «Знание» 2/95)

      На первый взгляд, мутисты — это сверхзастенчивые дети. Такие, что дальше некуда. И распространенные в нашем языке идиомы — «От робости язык проглотил», «От страха слова из головы вылетели», «Онемел от ужаса» и т.п. — лишь подтверждают это мнение. Но наши наблюдения во время работы с «немыми» дают нам основания утверждать, что это не совсем так. Конечно, патологическая застенчивость здесь тоже имеет место, но мы думаем, что не она определяет характер мутиста. Во всяком случае, мы ни разу не видели робкого по натуре (а не по внешней линии поведения) юного молчальника. Как правило, это дети с очень сильным, а не с робким характером. С ЖЕЛЕЗНОЙ ВОЛЕЙ И ОСЛИНЫМ УПРЯМСТВОМ. Сами посудите, какой недетской выдержкой надо обладать, чтобы никогда, ни при каких обстоятельствах не раскрывать рта на людях! Их уговаривают, умоляют, им сулят щедрые подарки и угрожают суровыми наказаниями, даже бьют! Но результат нулевой, мутист молчит, как партизан.
      При этом они прекрасно все слышат и понимают. Они очень внимательны, гораздо внимательнее других детей следят за происходящим. Но это не напряженное вглядывание близорукого или недослышащего человека, а оценивающий взгляд стратега и тактика, который умеет манипулировать людьми.
      Что же нам представляется доминирующим в этом сильном характере? На языке психологии — «скрытое стремление к лидерству», на языке религии — «гордыня». Да-да, именно гордыня, а не робость лежит в основе отказа от речи!
      * * *
      Конечно, бывают случаи, когда упорное молчание на людях происходит не от гордыни, а от уязвленной гордости, то есть имеет вполне реальное основание.
      Четырехлетний Дима ни в какую не желал разговаривать. На предложение ответить на самый простой вопрос реагировал агрессивно: хмурился, плакал, а мог и стукнуть. Когда же, увлеченный показом театрального этюда, он забылся и все-таки произнес несколько слов, мы сразу разгадали секрет его молчания. Дима страдал дизартрией и испытывал серьезные речевые трудности в связи с плохой подвижностью речевого аппарата. Обычно в его возрасте еще не стесняются дефектов речи. Но Дима был мальчиком с очень высоким интеллектом, а следовательно, уже мог сопоставить свою затрудненную речь с нормальной. И это сопоставление не в его пользу было для маленького гордеца настолько травмирующим, что он предпочитал молчать. После цикла занятий с опытным логопедом и он разговорился так, что возникла другая проблема: как его остановить?
      Нередко мутизм связан (по тем же причинам) с заиканием.
      Но весьма часто бывает, что объективных причин для мутизма нет: говорить ребенок может нормально, да и все его неречевое поведение свидетельствует об адекватном восприятии мира, то есть ни об аутизме (болезненной погруженности в себя), ни об умственной отсталости, ни о глубоком психическом шоке речи не идет. И тогда возникает мысль о патологическом стремлении к лидерству. Такому ребенку хочется «царить». Но, трезво оценивая свои силы, он понимает, что может владеть лишь несколькими «подданными» — своей семьей. Впрочем, и другие взрослые нередко обращают на него повышенное внимание. У кого-то он вызывает жалость, а кто-то задевает за живое: хочется во что бы то ни стало разговорить маленького упрямца, продемонстрировав себе и окружающим свои педагогические способности.
      Что же до детей, то мутист худо-бедно может прожить без их компании, ведь это отклонение обычно наблюдается в дошкольном и младшем школьном возрасте, когда общение со сверстниками еще не так актуально.
      * * *
      Вообще, в мутизме много загадочного. Например, мы не раз наблюдали проявления тайного садизма у таких тихонь.
      Пятилетний Саша, казалось, мухи не обидит. Медлительный, несколько женственный, он никогда не задирал других детей. Молчал Саша упорно, но, как бы извиняясь за свое молчание, кротко, ангельски улыбался. Потом мы стали играть «в страхи». Саша ни в какую не желал изображать человека, который боится. Зато с удовольствием согласился сыграть образ страха. Он подскочил к своему партнеру по этюду и. начал его душить. Причем вошел в такой раж, что мы, двое взрослых, не сразу смогли оттащить Сашу, а крупный, сильный шестилетний мальчик, на которого наткнулся «тихоня», отчаяннo заревел от ужаса. Саша же еще долго не мог прийти в себя, и его перекошенное, напоминающее зловещую маску, лицо поистине было воплощением страха.
      Семилетняя Лена — хрупкое, безобидное на первый взгляд существо с тощими косичками, любила до синяков щипать свою маму, и что особенно потрясало всю семью — глаза ее светились в этот момент злорадным торжеством.
      Часто такие дети мучают животных.
      Мы не утверждаем, что у всех мутистов присутствуют те или другие садистские импульсы, но, судя по нашей практике, именно у этой группы нервных детей чаще всего встречаются подобные малоприятные свойства. Но если про патологическую жестокость далеко еще не все ясно (является ли она, в частности, органически присущим такому складу характера свойством, или это следствие «добровольного обета молчания»), то про другое мы можем сказать более определенно. Это другое — особенные отношения ребенка-мутиста с матерью.
      * * *
      Начнем с того, что мать вынуждена быть при нем неотступно. Без нее ребенок не имеет связи с миром внешним. Мать — его переводчик, ходатай. Это осложняет ей жизнь, она фактически прикована к своему «господину», лишена личного пространства, элементарной независимости. Такого ребенка не оставишь с няней, не отдашь в детский сад, а затем и в школу. Даже с отцом, бабушкой и дедушкой многие мутисты остаются неохотно или вообще не остаются. Короче говоря, такая женщина связана по рукам и ногам.
      На наших занятиях бывает, что дети-мутисты почти до самого конца отказываются сидеть с остальными ребятами, а остаются рядом с матерью, тесно прижимаются к ней, в перерыве не отходят ни на шаг.
      Мать это, казалось бы, угнетает, она жалуется, мечтает, чтобы ребенок стал более самостоятельным, скорее заговорил. Но вот странность! Когда ей предлагаешь изменить линию поведения и даешь вполне конкретные советы, как именно это сделать, — наталкиваешься на отказ. Одно трудновыполнимо, другое не выходит, а третье и вовсе невозможно. Довольно скоро понимаешь, что тебе оказывают устойчивое внутреннее сопротивление. И невольно задаешь себе вопрос: а так ли уж ее беспокоит молчание ребенка, как она рассказывает? И полная зависимость, привязанность. Может, все не так уж однозначно, и мы имеем дело со своего рода «заговором молчания»?
      Начинаешь глубже вникать в семейную ситуацию, и практически всегда выясняется одно и то же: мать ребенка, страдающего избирательным мутизмом, по тем или иным причинам не удовлетворена своей личной жизнью. Либо у нее нет мужа, либо она, будучи замужем, чувствует себя одинокой. Поэтому на уровне сознания она, конечно, очень переживает странность своего ребенка, но бессознательно этому потворствует, ибо не только она зависит от ребенка, но и ребенок не может без нее жить. Она нужна. Мало сказать, нужна — необходима. А главное — НЕЗАМЕНИМА.
      Это типичный пример того, что мы называем «психологическим браком». С мальчиком это, как правило, самозабвенная, доходящая до обожания любовь; с девочкой — чаще всего любовь-ненависть.
      Работа с избирательным мутизмом очень тяжела, тут важно сочетать терпение и понимание с определенной жесткостью. И не перегнуть палку ни в ту, ни в другую сторону.
      Мы видели родителей (да и психотерапевтов), которые угодливо лебезили перед малышами, тогда как надо было поставить их в ситуацию выбора: либо ты поучаствуешь в чем-то захватывающе интересном, но при этом скажешь хоть одно слово, либо будешь молчать и будешь лишен права участия в игре.
      Встречали мы и противоположную крайность: болезнь ребенка объявлялась блажью, избалованностью. Ну и, разумеется, к нему применялись соответствующие «карательные меры». Такое отношение бывает свойственно в первую очередь отцам. И тут надо начинать с «ликбеза», объяснять, что мутизм — это очень сложная форма невроза, а вовсе не каприз. Мы уверены, что успешнее всего можно справиться с этим нарушением в условиях группы (причем в такой группе может быть один, максимум два мутиста). Занимаясь индивидуально, специалист может установить словесный контакт с ребенком, но это еще ничего не значит. Слишком часто бывает, что с появлением нового человека все возвращается на «круги своя». В группе же, особенно в «разомкнутой», куда могут прийти незнакомые люди (родственники других ребят, будущие пациенты и т.д.), незаметно для ребенка происходит столь необходимый ему тренинг общения.
      Увлеченный игрой, театральным действием, он в конце концов перестает быть царственным сфинксом и нарушает обет молчания. Этот момент — переломный, и его совершенно необходимо зафиксировать. При этом помнить, что «царю» (а мутист по натуре царь) полагается воздавать соответствующее. Мы обычно устраиваем немыслимое ликование, называем такого ребенка героем, величайшим артистом всех времен и народов и всячески даем ему понять, что с произнесением первого слова его «трон» не пал, а напротив — только укрепился! Одержанная и по заслугам оцененная победа должна врезаться в память гордеца, он должен гордиться ею больше, чем своим упорным молчанием.
      Лечение мутизма — напряженный поединок, и взрослый его обязан выиграть, но ребенок должен быть уверен, что это он выиграл, заговорив. А он ведь и вправду выиграл, научившись полноценно общаться с людьми!
      Только не надо требовать слишком многого и сразу. Здесь очень важен «период последействия».
      * * *
      Андрюша молчал вплоть до конца последнего занятия. И лишь «под занавес» произнес «Гав-гав!» Но уже через неделю, как нам сообщила по телефону обрадованная мама, он изменился до неузнаваемости и болтал без умолку.
      Маша была не таким крепким орешком: она довольно скоро начала говорить за ширмой. Вернувшись же за стол к ребятам, умолкала. Мы решили, что это максимум, которого нам удалось добиться, и на прощанье посоветовали маме привести девочку на повторный цикл занятий через полгода. Но уже стоя в дверях, Маша вдруг разговорилась с незнакомой женщиной, случайно оказавшейся в нашем помещении, а через месяц у нее уже не было проблем словесного контакта ни с детьми, ни со взрослыми. И вместо повторения первого цикла мы пригласили Машу принять участие во втором — в лечебном спектакле, где она получила заглавную роль. В этой роли было столько слов!
      Но что же делать тем, у кого нет возможности посещать лечебную группу?
      Прежде всего, дать себе труд честно разобраться в той двусторонней зависимости, о которой мы написали. Мы прекрасно понимаем: «психологический брак» — явление, в котором трудно признаться самой себе, но без этого мало надежды справиться с мутизмом. (Впрочем, с возрастом он рано или поздно пройдет и сам. Трудно встретить взрослого человека, который, находясь «в здравом уме и твердой памяти», обладая нормальным слухом и сохранным речевым аппаратом, не произносил бы ни слова. Но к тому времени, когда мутист сам «дозреет» до словесного общения с людьми, его психика может быть уже очень серьезно и необратимо деформирована.)
      Разобравшись, придется совершить еще одно усилие — перестроить свои отношения с ребенком.
      Во-первых, надо не только на словах, но и реально захотеть сделать его самостоятельным, а для этого мягко, но неуклонно ставить в такие условия, когда он, стремясь, что называется, к заветной цели, вынужден сказать посторонним несколько слов. Например, не покупайте ему жвачку или мороженое, а предлагайте самому подойти к ларьку и купить. Только не уговаривайте! Не хочет — не надо, останется без мороженого. Не старайтесь срочно — и завтра, и послезавтра — создать аналогичную ситуацию.
      Во-вторых, надо по возможности трезво оценить характер ребенка. Это тоже нелегко. Каждому родителю, наверно, хочется, чтобы его сын (или дочь) был добрым, отзывчивым, чутким. В данном случае картина, скорее всего, будет не столь радужной. Но не надо ребенку колоть этим глаза. Не надо и разочаровываться в нем. Постепенно умным воспитанием можно смягчить и черствое сердце. Только учтите: упреки, слезы, апелляции к совести тут вряд ли помогут. Обида, злорадство и угрозы тоже. Вам необходимо, как бы это ни было трудно, сохранять спокойствие. И добиться того, чтобы ваша воля превосходила, «огибала» волю ребенка. Вы должны ставить его в положение, аналогичное тому, в какое он ставит окружающих. Что-что, а интеллект у детей с избирательным мутизмом обычно высокий, и они быстро и правильно оценивают соотношение сил.
      Одна из наших пациенток неохотно разговаривала даже с матерью, вместо словесной просьбы указывая на то, что ей нужно, кивком головы. Мать страшно переживала, плакала, потом срывалась на крик и даже била дочь. Никакого толку! Потом, собравшись с духом, применила, по нашему совету, к Насте ее же оружие. Причем так, что это не выглядело местью (иначе Настина гордость была бы уязвлена, и она могла бы назло вести себя еще более негативно). Нет, мать сказала дочери, что ее молчание заразительно. И она, мама, наконец заразилась. Поэтому теперь тоже будет молчать. И хотя мать уверяла нас, что Настю ничем пронять невозможно, та выдержала лишь полдня обоюдного молчания.
      Если ребенок причиняет кому-то боль, довольно наивно объяснять ему, что это нехорошо. Он умен, он и без вас такие вещи знает. Ему неведомо другое: что с ним можно проделать то же самое. Лене, которая щипала свою маму, не приходило в голову, что мама вместо ахов, охов, нотаций и шлепков может ущипнуть ее в ответ. Урок был усвоен с первого раза. Но, повторяем, ни в коем случае нельзя впадать в истерику («Ах, ты так?! Ну, тогда и я тебе так!»). Подтекст должен быть следующий: «Друг мой, мне очень жаль, но что поделаешь? Раз ты так, то и мне приходится. »
      * * *
      А вот несколько театральных этюдов, которые полезно разыгрывать с детьми, страдающими избирательным мутизмом. Нам представляется целесообразным в этих этюдах наделять «ведущим» недостатком не ребенка, а куклу-собаку.
      Хозяин в предлагаемых сюжетах очень хороший, совсем не такой, как его собака, но бедняга вынужден страдать из-за ее дурного характера.

      Этюд 1. «СОБАКА ПОТЕРЯЛАСЬ»
      Однажды на прогулке собака отстала от хозяина и потерялась. Стемнело, стало холодно, собаке было страшно и хотелось есть. Ее заметил прохожий и спросил:
      — Собака, ты чья?
      Собака ничего не ответила.
      — Раз молчишь, значит ничья, — сказал прохожий и пошел дальше.
      А собака осталась на пустынной улице дрожать от холода и страха. Наконец появилась девочка. Она сказала:
      — Песик, бедненький, давай я отведу тебя домой, к хозяину, а то ты совсем продрог.
      Собаке очень хотелось рассказать девочке, кто ее хозяин и по какому адресу он живет, но она все-таки промолчала. И девочка ушла, так и не дождавшись ответа. Тем временем наступила ночь, пошел снег (или дождь), собака заскулила от ужаса. (что было дальше?)

      Этюд 2. «ХОЗЯИН ЗАБОЛЕЛ»
      Хозяин заболел. Это случилось совершенно внезапно, и — надо же, как нарочно! — никого, кроме собаки, дома не было. Хозяину нужно было срочно купить лекарства, а у него не было сил дойти до аптеки. Он послал собаку, но та, поскольку с посторонними людьми не разговаривала, отказалась наотрез: не пойду — и все. (Продолжение надо придумать самостоятельно. Но исключить вариант, когда в качестве «палочки-выручалочки» приходят мама или другие родственники. Драматизм ситуации должен нарастать!)

      Этюд 3. «НА ХОЗЯИНА НАПАЛ ХУЛИГАН»
      Как-то раз, когда хозяин вышел с собакой погулять, из-за куста выскочил хулиган и ударил хозяина по голове. Хозяин потерял сознание и упал, а хулиган бросился наутек. Собака хотела его догнать, но побоялась оставить лежащего на земле хозяина одного. Какая-то женщина шла мимо, увидела мальчика без сознания и вызвала «скорую помощь». В больнице хозяин пришел в себя, стал поправляться. Вскоре его навестил милиционер. Он сказал:
      — Ты должен помочь следствию. Опиши, как выглядел хулиган.
      Но хозяин ничего не мог на это ответить, ведь хулиган подкрался к нему сзади, а потом он потерял сознание.
      — Тогда ты, песик, вспомни, как выглядел хулиган, — попросил милиционер.
      Собака, конечно, же, прекрасно помнила, как выгля дел хулиган, но, как всегда, не хотела общаться с чужими.
      — Послушай, — стал уговаривать ее хозяин, — если ты не заговоришь, милиция не сможет поймать хулигана, а может, даже опасного преступника. Все зависит от тебя. Пожалуйста, расскажи! . (что было дальше?)

      Последовательность этюдов нужно выстраивать по степени нарастания драматизма, причем ситуации, как видно из приведенных примеров, могут быть достаточно жесткими. Гораздо более жесткими, чем для застенчивых детей или детей со страхами. Но, разумеется, не превышающими запас психической прочности ребенка.

      Куда обратиться за помощью?
      1. Медицинский центр «Кортекс»
      Москва. ул. Нежинского, 5
      Сайт центра: http://www.cortexmed.ru/?nev_afaz

      2. Институт гармоничного развития и адаптации
      Тел.(495) 650-52-91,(495) 629-46-29

      3. Детская психиатрическая больница №6
      Государственное учреждение здравоохранения г. Москвы
      Департамент здравоохранения г. Москвы
      119334, г. Москва, 5-й Донской проезд, д. 21а
      Тел./факс: 954-36-53
      Сайт больницы: http://www.dpb6.ru/

      Литература
      1. Плам Ф. и Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы, пер. с англ., с. 24, М., 1986.
      2. Шевченко Ю. С., Кириллина Н. К., Захаров Н. П. «Элективный мутизм. Красноречивое молчание. Клиника, диагностика, терапия и др.»

      Оксана Макерова,
      логопед-дефектолог,
      специально для детского портала «Солнышко».
      Опубликовано 15 октября 2008 г.

      solnet.ee