Особенности психических расстройств у детей и подростков

Часть третья. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Глава 11. ПРИНЦИПЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Диагностика психических заболеваний у детей и подростков, с одной стороны, подчиняется общим принципам клинической диагностики, а с другой — имеет ряд особенностей, связанных как со спецификой психиатрии, так и с влиянием возрастного фактора.

В соответствии с общими принципами диагностики [Василенко В. X., Алексеев Г. И. и др., 1977] психиатрическая диагностика складывается из: 1) выявления, анализа и систематизации отдельных психопатологических и соматоневрологических симптомов (этап симптоматологической диагностики); 2) распознавания психопатологических синдромов с установлением ведущего синдрома (этап синдромологической диагностики); 3) формулировки диагностических гипотез (этап вероятностной диагностики); 4) проведения дифференциальной диагностики; 5) формулировки нозологического диагноза (т. е. диагноза болезни); 6) установления клинической формы и типа течения заболевания.

Клинический диагноз дополняется функциональным диагнозом, который характеризует компенсаторные возможности и способность данного больного к социальной адаптации.

Сложность выявления психопатологических симптомов особенно возрастает при стертых, пограничных формах психических расстройств (невротические и неврозоподобные расстройства, психопатические и психопатоподобные состояния, субпсихотические аффективные, перцепторные и идеаторные нарушения и некоторые другие), что связано с определенной условностью разграничения нормы и патологии в психиатрии вообще и в пограничной психиатрии в частности [Ганнушкин П. Б., 1964; Зеневич Г. В., 1979; Роговин М., 1979; Семичов С. Б., 1979]. Трудность идентификации психических расстройств у детей увеличивается влиянием возрастного фактора, поскольку незрелость самосознания и психики в целом, несформированность личности ребенка обусловливают незавершенность, рудиментарность многих психических нарушений не только пограничного, но и психотического уровня (например, преобладание галлюциноидов над истинными галлюцинациями, рудиментов бреда — бредовой настроенности, бредовых страхов, сверхценных бредоподобных фантазий у детей до 10— 11 лет; подробно см. в первой части). В связи с этим особо важное значение приобретают позитивные признаки отграничения рудиментарных психопатологических нарушений от внешне сходных с ними проявлений психологического реагирования. Так, например, патологические страхи отличаются от столь частых у детей младшего возраста психологических страхов беспричинностью, особым сверхценным отношением к объектам и явлениям, вызвавшим их, стойкостью и неотступностью, склонностью к генерализации, сопутствующими соматовегетативными нарушениями. Патологические фантазии в отличие от психологических оторваны от реальности, причудливы, относительно стойки, ребенок «охвачен» процессом фантазирования. Признаки отграничения от сходных непатологических форм поведения описывались выше (см. вторую часть) и в отношении ряда других преимущественных симптомов у детей и подростков: гиперактивности, уходов, дисморфофобических расстройств, сверхценных интересов и увлечений и др. Важной задачей этапа симптоматологической диагностики является систематизация выявленных психопатологических нарушений с отнесением их, с одной стороны, к числу негативных или позитивных (продуктивных) симптомов в классическом понимании (согласно Джексону), а с другой — к негативнои продуктивно-дизонтогенетическим в нашем понимании [Ковалев В. В., 1979] (см. главу 1).

pedlib.ru

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИКИ ДЕТЕЙ

Формирование психопатологических расстройств находится в прямой зависимости от возрастных особенностей психики детей. В этой связи без знаний закономерностей развития психики не­возможно ни диагностировать, ни понять симптоматику детских нервно-психических расстройств.

Психика детей в процессе развития постоянно меняется, при­обретая в каждом возрасте свои характерные черты. Возрастное развитие характеризуется метрическим и топологическим свой­ствами [Ананьев Б. Г.].

Метригеское свойство — длительность протекания тех или иных процессов или состояний, а также временная характеристика изменений в психике. При этом установлено, что развитие проис­ходит неравномерно. Отдельные психические функции и качества формируются разными темпами, то ускоряясь в своем развитии, то замедляясь. В определенный период времени ребенок может отставать в развитии (ретардация), затем под влиянием стимуля­ции в процессе обучения или спонтанно развитие ускоряется. Воз­можно также и ускорение развития (акселерация), которое не обя­зательно будет продолжаться весь период детства или подростни- чества. С другой стороны, развитие гетерохронно, т. е. разные психические функции проходят одни и те же этапы возрастного развития в разное время. Более часто гетерохрония наблюдается у детей раннего возраста или у подростков. У тех детей, у которых она особенно выражена, диагностируют асинхронию развития.

Топологигеское свойство — определенность того или иного со­стояния, фазы или периода развития.

При составлении периодизаций используются оба свойства развития: метрическое и топологическое. Классификации психиче­ского развития — большое подспорье для диагностики психиче­ских расстройств. Так, например, классификация развития интел­лекта Ж. Пиаже (1969) должна использоваться для суждения о нормальном или отклоняющемся формировании интеллектуаль­ных функций ребенка.

Ведущие типы деятельности являются критерием классифика­ции Д. Б. Эльконина. Они являются ориентиром для оценки пред- метно-манипулятивной, игровой, учебной или профессиональной деятельности детей и подростков и выявления отклонений при различных формах патологии психики.

Выявлению патологических отклонений в процессе развития личности способствует классификация Э. Эриксона (1996). Анали­зируя формирование «Я» у ребенка или подростка, можно в соот­ветствии с этой классификацией оценить характер нарушений, время возникших отклонений и наметить пути коррекции.

Другие классификации (Ш. Бюллер, 1924, А. Гезелла, А. Валло-

3 Зак, 4344
на и др.), квалифицирующие развитие по нескольким параметрам, дают материал для многосторонней оценки формирующейся пси­хики. Так, например, в классификации А. Валлона (1967), кото­рый концентрируется на формировании поведения и личности, используются четыре критерия развития: 1) двигательная дея­тельность; 2) речь; 3) приспособительные реакции; 4) личностно­социальное поведение. Хотя А. Валлон утверждает, что не сущест­вует единого ритма развития у всех детей, но и он констатирует существование периодов, характеризующихся «своими признака­ми, своей специфической ориентацией и представляющих собой своеобразный этап в развитии ребенка». Им выделяется семь ста­дий. Импульсивная стадия (до 6 мес.) — стадия рефлексов, автома­тически возникающих в ответ на стимул. Эмоциональная стадия (6—10 мес.) — накопление репертуара эмоций. Сенсомоторная стадия (10—14 мес.) — появление практического мышления. Про­ективная стадия (14 мес.—3 года) — появление способности ис­следовать мир и воздействовать на объекты. Персоналистская стадия (3—6 лет) — развитие независимости и обогащение «Я». Угебная стадия (от 6 до 12—14 лет) — мышление становится бо­лее объективным, возрастает независимость. Стадия полового со­зревания — сосредоточение на своей персоне и потребностях соб­ственного «Я». Из концепции автора следует, что весь ход разви­тия обусловлен взаимодействием между индивидом и социальной средой. Именно это делает полезной классификацию для использо­вания в диагностических целях.

Наряду с психологами детские психиатры [Ушаков Г. К., 1973, Ковалев В. В., 1984] внесли свою лепту в создание периодизации развития психики; Они исходили из наблюдений, что выделенные ранее периоды формирования психики детей отличаются преиму­щественными для определенного возраста формами реакций и особенностями поведения.

По мнению В. В. Ковалева, существуют гетыре основных возра­стных уровня реагирования: 1) соматовегетативный (0—3 года);

2) психомоторный (4-10 лет); 3) аффективный (7-12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12-16 лет).

Для первого уровня характерны повышенная общая и ве­гетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеваре­ния, питания, сна, навыков управления сфинктерами мочевого пу­зыря и прямой кишки. В связи с этим преобладающей клиниче­ской формой в этом возрасте является невропатия. Более того, и при других нервно-психических заболеваниях на первом плане оказывается неспецифическая для них соматовегетативная симпто­матика.

Второму уровню свойственны общие или локальные дви­гательные расстройства в форме гиперкинезов, тиков, заикания, мутизма. Частая форма психопатологии в этом возрасте гиперди- намический синдром. Но даже и при других заболеваниях (напри­мер, невроз) двигательная расторможенность или суетливость скрывают менее выраженную симптоматику, свойственную основ­ной болезни.

Для третьего уровня наиболее типичны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, уходы, бродяжничество. У детей в этом возрасте обычно встречающиеся нарушения пове­дения, как правило, сочетаются с выраженными эмоциональными расстройствами и т. д.

Основная форма реагирования, присущая четвертому уровню,—склонность к возникновению сверхценных образова­ний (реакций протеста, эмансипации, ипохондрических пережива­ний, психической анорексии, дисморфомании). Обычно эта, при­сущая возрасту психопатология и является характерной для по­дростков, даже если она и несвойственна основному заболеванию. Знание возрастных особенностей реагирования психики и преоб­ладающих в соответствующем возрастном периоде симптомов по­зволяет увидеть за ними симптоматику, патогномоничную основ­ному заболеванию.

Кризисы развития. В определенных возрастах, судя по ста­тистическим данным, дети чаще заболевают нервно-психическими расстройствами. Эти возрасты суть кризисы развития психики. Возрастные кризисы встречаются в момент смены одного возраст­ного периода другим. Они могут происходить достаточно бурно, сопровождаться трудностями и эмоциональными переживаниями, сопутствующими возникновению качественных перемен в жизне­деятельности человека. Сущность этих кризисов — переход коли­чества в новое качество: происходящие изменения в психических и личностных образованиях порождают новое качество. Этот пе­реход может происходить резко, скачкообразно, что затрудняет благополучное его завершение. Основной трудностью детства яв­ляется несамостоятельность, зависимость от взрослых. Трудности подросткового возраста — противоречие между потребностью быть взрослым, происходящим самоопределением, формирующейся концепцией взрослого «Я» и несоответствующими им потенциала­ми подростка. Типичные психологические кризисы в этих возраст­ных периодах возникают именно вокруг этих проблем. Если труд­ности переходного возраста сочетаются с переживанием неприят­ной жизненной ситуации, то появляется высокий риск возникно­вения тех или иных нервно-психических расстройств.

Периодизация возрастных кризисов Э. Эриксона (1996) рас­сматривает кризис как поворотный момент в жизни, возникающий вследствие достижения определенного уровня психологической зрелости и предъявляемых к индивиду социальных требований. На каждом возрастном этапе возникает своя специфическая, тре­бующая решения проблема. Успешное разрешение кризиса — залог дальнейшего развития здоровой личности и необходимый фактор эффективного проживания последующих стадий.

Во время первого кризиса (от рождения до 1 года) жиз­ни формируется чувство доверия. Препятствия, встречающиеся на пути благополучного ее завершения, например материнская депри­вация, почти всегда приводят к болезненным формам отклонения развития. Причем от степени тяжести препятствий обычно зависит выраженность патологии (от тревожного состояния до отставания в развитии).

Во втором кризисе (от 1 до 3 лет) если не удовлетворя­ется потребность ребенка в получении самостоятельности, автоно­мии, то в дальнейшем ребенок становится неуверенным, конформ­ным.

В третьем кризисе (от 3 до 6 лет) центральным ста­новится конфликт предоставления возможности проявлять соб­ственную инициативу. Если ребенок своевременно не получил разрешения для проявления своих интересов и отстаивания их перед другими, то недостаток инициативы в последующем мо­жет стать основой для формирования зависимого расстройства личности.

В четвертом кризисе (8—12 лет), когда должно сформи­роваться чувство трудолюбия, активного отношения к работе, обу­чению, применению знаний и навыков, препятствия, возникшие на этом пути, могут привести к чувству собственной несостоятель­ности.

В пятом кризисе (подростковый возраст) происходит са­моопределение, формируется чувство тождественности «Я», своего целостного и ценного «Я». Неспособность благополучно разре­шить этот кризис может привести к нарушению процесса иденти­фикации (в рамках невроза или даже психоза).

Поведение человека не может развиваться вне связи с другими людьми. Взаимоотношения с другими определяются потребностью в общении. Эта потребность прежде всего реализуется в стремле­нии играть с детьми своего возраста. Общаясь друг с другом, дети создают свою субкультуру, которая является очень важной и в значительной степени незаменимой. Группы детей, действуя в сто­роне от взрослых, обучаются определенной самостоятельности, независимости от постоянно их опекающих и лишающих инициа­тивы взрослых. В процессе общения дети облегчают сверстнику восприятие новой информации, расширяют свое представление о мире. Начиная с самого младшего возраста, ребенок понимает «инакость» других людей. Тольке в игре со сверстниками удается удовлетворить потребности развивающейся личности. Детям уда­ется создать организацию и выразить свои коллективные интере­сы. Они обучают друг друга поведению в трудных жизненных си-

туациях. Для этой цели они используют либо фольклор, либо об­разцы поведения, передающиеся из поколения в поколения. Уже дети 5—10 лет осваивают необходимые образцы поведения, позво­ляющие им быстрее действовать и избегать излишнего эмоцио­нального напряжения. Им удается улучшить свои навыки комму­никации за счет тренировки стандартных ситуаций, которые они создают в игре. Они получают навык управления своим эмоцио­нальным состоянием, защищаясь от обид и обзываний. Происхо­дит испытание на психологическую прочность, во время которого ребенок приобретает навыки эффективной защиты. Как констати­рует М. Осорина (1999), «в детской субкультуре можно наблюдать последовательные фазы знакомства с чувством страха, прожива­ния его в разных обстоятельствах и попытки совладания с ним в ситуациях возрастающей трудности, фактически это спонтанно складывающаяся тренинговая программа, которая разворачивается в игровых формах, характерных для детской традиции». Анализ детской субкультуры позволяет сделать следующие выводы. Ребе­нок, лишенный детского общества, в меньшей степени подготов­лен к встрече с трудностями жизни, и, таким образом, у него выше риск возникновения нервно-психических расстройств. При оценке детских переживаний следует учитывать, что сюжеты дет­ского фольклора и ритуальные игры не проявления психопатоло­гии, а элемент детской субкультуры. •

В завершение этого раздела можно сказать, что детский психо­патолог основывает диагностику нервно-психических расстройств, оценку их развития, исхода и возможные вмешательства через призму возрастной психологии. Особенно большое значение при­обретает последняя при анализе того, какую роль играют возраст­ные особенности личности ребенка в формировании симптомати­ки нервно-психических расстройств. Не менее существенно учиты­вать своеобразие возрастных кризов, как правило, ослабляющих защитные силы организма и личности.

[?] Темы для самостоятельной работы

1. Психическая норма. 2. Нормоцентрический подход. 3. Нозоцент- рический подход. 4. Критерии психического здоровья. 5. Психиче­ское состояние. 6. Темперамент. 7. Периодизация психического раз­вития. 8. Асинхрония. 9. Акселерация. 10. Ретардация. 11. Психиче­ский дизонтогенез. 12. Возрастной криз. 13. Природно-психическое. 14. Социально-психическое. 15. Эволютивный дизонтогенез. 16. Про­цессуальный дизонтогенез. 17. Психическая болезнь. 18. Детская психопатология.

Валлон А. Психическое развитие ребенка.— М.: Просвещение, 1967. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологиче- ской диагностики.- СПб., 1997.

Выготский Л. С. Проблемы дефектологии,— М., 1994.

Детская патопсихология. Хрестоматия.— М.: Когито-Центр, 2000. Зейгарник Б. В. Очерки по психологии аномального развития лично­сти,- М.: МГУ, 1980.

Карвасарский Б. Д. Медицинская психология,- Л.: Медицина, 1982.

Кляйн М. и др. Воспитание детей и психоанализ,— М.: Рефл-бук, 2000. Лакосина Н. Д., Ушаков Т. К. Медицинская психология,-М.: Медицина

1984. ’ Лангмейер К, Матейгек 3. Психическая депривация в детском возрасте. —

Прага.: Авиценум, 1984. ‘

Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей,— М • МГУ

1985. ’ ОсоринаМ.В. Секретный мир детей в пространстве мира взрослых. —

Пожар Л. Психология аномальных детей и подростков — патопсихоло­гия.- М.: Воронеж, 1996.

Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофре­нии- М., 1974.

Пиаже Ж. Избранные психологические произведения,- М., 1969. Психология/ Под ред. А. А. Крылова — М.: Проспект, 1998.

Психология подростка/ Под ред. Ю. И. Фролова — М.: РПА, 1997. Психотерапия детей и подростков/Под ред. X. Ремшмидт — М.: Мот 2000.

Психическое здоровье детей и подростков/ Под ред. И. В. Дубровиной — Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

Раттер М. Помощь трудным детям.- М.: Прогресс, 1987.

Ремшмидт X. Подростковый и юношеский возраст,— М., 1994.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового воз­раста/ Под ред. С. Ю. Циркина — СПб.: Питер, 1999.

СтреляуЯ. Роль темперамента в психическом развитии,-М.: Ппогпесс 1982. г*’

Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы,— М.: Педагогика, 1993. ЭйдемиллерЭ.Г., ЮстицкисВ.В. Психология и психотерапия семьи — СПб.: Питер, 1999.

Элъконин Д. Б. Детская психология,- М.: Учпедгиз, 1960.

Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис,- М.: Прогресс, 1996.

Эриксон Э. Детство и общество.— СПб.: Университетская книга, 1996.

bib.social

Особенности психофармакотерапии у детей и подростков

Родители, дети и окружающие их лица часто с недоверием и настороженностью относятся к назначению психотропных средств. Прежде всего существуют распространенные опасения, что психофармакотерапия может привести к задержке или искажению психофизического развития ребенка. Этот вопрос не может считаться окончательно решенным. К настоящему времени определен целый ряд особенностей и ограничений психофармакотерапии у детей и подростков.

  • Необходимо учитывать возраст назначения лекарственной терапии и возраст начала психических расстройств, возрастные кризы, особенности психического и физического развития.
  • Непрерывное, длительное лечение в значительных для данного возраста дозах может негативно отразиться на психическом и соматическом состоянии ребенка или подростка.
  • Желательно проведение более коротких курсов медикаментозного лечения с более частыми интервалами или временным сокращением доз.
  • Большая осторожность, осмотрительность в выборе более активных средств, более медленное увеличение дозы.
  • Предпочтительное использование более «мягких» психотропных препаратов, на практике показавших более приемлемую переносимость и удовлетворительную эффективность. В детской психиатрии особенно удобны капельные формы выпуска, позволяющие более тонко регулировать дозы (неулептил, галоперидол). Существует группа препаратов, которые дают основание для их особенно частого применения у детей и подростков. К ним относятся корректоры поведения (неулептил, сонапакс), учитывая частот) поведенческих нарушений, лучше переносимые антидепрессанты (пиразидол, азафен), в связи с распространенностью и стертостью депрессий (церебролизин, пантогам, фенибут) и другие средства, предназначенные для лечения церебральной, резидуально-органической недостаточности.
  • В детском и подростковом возрасте психофармакотерапия чаше, чем у взрослых, вызывает парадоксальные эффекты, побочные действия и осложнения.
  • Дети повышенно чувствительны к некоторым препаратам, например к галоперидрлу, трифтазину.
  • Следует проявлять особую осторожность при назначении препаратов, обладающих токсикоманическими свойствами (транквилизаторы, антипаркинсонические средства).
  • В связи с абортивностью детских и подростковых психозов следует иметь в виду, что нейролептики с невысокой антипсихотической активностью бывают достаточно эффективными.
  • Необходимо одновременно использовать возможно меньшее количество препаратов.
  • Важно определить минимально эффективную дозу препарата.

Вопросы, связанные с психофармакотерапией у детей и подростков, в разных странах решаются по-разному. В ряде стран (некоторые штаты США) психофармакотерапия в раннем возрасте ограничена в связи с предполагаемым отрицательным влиянием на психическое развитие детей и подростков.

Психотропные средства назначаются весьма широко. В первую очередь это касается препаратов, давно внедренных в практику и столь же давно применяемых, хотя специальных исследований с использованием двойного слепого метода, плацебо-контроля, других форм контроля в отношении части психофармакологических препаратов не проводилось в полном объеме. Недостаточно разработаны способы определения допустимых или оптимальных доз психотропных средств и максимально раннего возраста их возможного использования. Особенно это касается применения новых или относительно новых препаратов. Приведем лишь некоторые примеры. Нейролептики-антипсихотики разрешены к применению: оланзапин — с 18 лет, риспери-лон — с 15 лет, галоперидол — старше 3 лет 0,025-0,05 мг/сут., у подро¬стков — 0,5-1,5 мг 2-3 раза/сут.; неулептил 0,1-0,5 мг на кг массы тела. Антидепрессанты: мелипрамин 3-6 лет- 5 мг/сут., 7-12 лет — 25 мг/сут.; юлофт — с 12 лет при обсессивно-компульсивных расстройствах — до 20 мг/сут.; феварин, паксил — использование у детей не допускается.

У детей и подростков выбор препаратов, определение доз и их сочетаний должны быть особенно индивидуализированы и не противоречить утвержденной документации.

Определение доз значительно упрощается, если использование препарата разрешено в пубертатном возрасте. Суточные дозы психотропных средств у подростков могут соответствовать средним суточным лозам у взрослых или составлять 2/3 от них.

www.eurolab.ua

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

В детском возрасте могут проявляться самые различные заболевания — неврозы, шизофрения, эпилепсия, экзогенные поражения мозга. Хотя основные важнейшие для диагностики признаки данных заболеваний проявляются в любом возрасте, симптоматика у детей несколько отличается от той, которая наблюдается у взрослых. Вместе с тем существует ряд расстройств, характерных именно для детского возраста, хотя некоторые из них могут сохраняться на протяжении всей жизни человека. Данные расстройства отражают нарушения в естественном ходе развития организма, они относительно стойки, значительных колебаний состояния ребенка (ремиссий) обычно не наблюдается, как, впрочем, и резкого нарастания симптоматики. По мере развития часть аномалий может быть компенсирована или исчезает вовсе. Большинство из описанных ниже расстройств чаще возникает у мальчиков.

Детский аутизм

Детский аутизм [F84.0] (синдром Каннера) встречается с частотой 0,02—0,05 %. У мальчиков отмечается в 3—5 раз чаще, чем у девочек. Хотя аномалии развития можно выявить еще в младенчестве, диагностируют заболевание обычно в возрасте 2 года — 5 лет, когда формируются навыки социального общения. Классическое описание данного расстройства [Кан-нер Л., 1943] включает чрезвычайную замкнутость, стремление к одиночеству, сложности в эмоциональном общении с окружающими, неадекватное использование жестов, интонации и мимики при выражении эмоций, отклонения в развитии речи со склонностью к повторам, эхолалии, неправильным употреблением местоимений («ты» вместо «я»), монотонное повторение шума и слов, снижение спонтанной активности, стереотипии, манерность. Указанные расстройства сочетаются с прекрасной механической памятью и навязчивым желанием поддерживать все в неизменном виде, страхом перед изменениями, стремлением достигнуть завершенности в любом действии, предпочтением общения с предметами общению с людьми. Опасность представляет склонность данных больных к самоповреждениям (кусание, вырывание волос, удары головой). В старшем школьном возрасте часто присоединяются эпилептические припадки. Сопутствующая задержка умственного развития наблюдается у 2 /3 пациентов. Отмечено, что нередко расстройство возникает после внутриутробной инфекции (краснухи). Эти факты свидетельствуют в пользу органической природы заболевания. Похожий синдром, но без нарушений интеллекта описан X. Аспергером (1944), который рассматривал его как наследственное заболевание (конкордантность у однояйцевых близнецо в до 35 %). Ди фференцировать данное расстройство приходится от олигофрений и детской шизофрении. Прогноз зависит от выраженности органического дефекта. У большинства пациентов с возрастом отмечается некоторое улучшение поведения. Для лечения применяются специальные методы обучения, психотерапия, небольшие дозы галоперидола.

Детское гиперкинетическое расстройство

Гиперкинетическое расстройство поведения (гипердинамический синдром) [F90] является относительно частым нарушением развития (от 3 до 8 % всех детей). Соотношение мальчиков и девочек 5:1. Характерны чрезвычайная активность, подвижность, нарушение внимания, препятствующее регулярным занятиям и усвоению школьного материала. Начатое дело, как правило, не завершается; при хороших умственных способностях дети быстро перестают интересоваться заданием, теряют и забывают вещи, ввязываются в драки, не могут усидеть у экрана телевизора, постоянно донимают окружающих вопросами, толкают, щиплют и дергают родителей и сверстников. Предполагается, что в основе расстройства лежит минимальная мозговая дисфункция, однако отчетливых признаков психоорганического синдрома почти никогда не отмечается. В большей части случаев поведение нормализуется в возрасте 12—20 лет, однако для предотвращения формирования стойких психопатических асоциальных черт следует начать лечение как можно раньше. Терапия основана на настойчивом, структурированном воспитании (строгий контроль со стороны родителей и воспитателей, регулярные занятия спортом). Кроме психотерапии, используются и психотропные средства. Широко используются ноотропные средства — пирацетам, пантогам, фенибут, энцефабол. У большинства пациентов отмечается парадоксальное улучшение поведения на фоне применения психостимулирующих средств (сиднокарб, кофеин, производные фенамина, стимулирующие антидепрессанты — имипрамин и сиднофен). При применении производных фенамина изредка наблюдаются временная задержка роста и снижение массы тела, возможно формирование зависимости.

Изолированные задержки в формировании навыков

Нередко у детей отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи [F80], чтения, письма или счета [F81], двигательных функций [F82]. В отличие от олигофрений, которые характеризуются равномерным отставанием в развитии всех психических функций, при перечисленных выше расстройствах обычно по мере взросления наблюдаются существенное улучшение состояния и сглаживание имеющегося отставания, хотя некоторые нарушения могут оставаться и у взрослых. Для коррекции применяются педагогические методы.

В МКБ-10 включено несколько редких синдромов, предположительно органической природы, возникающих в детском возрасте и сопровождающихся изолированным расстройством некоторых навыков.

Синдром Ландау—Клеффнера [F80.3] проявляется катастрофическим нарушением произношения и понимания речи в возрасте 3—7 лет после периода нормального развития. У большинства больных возникают эпилептиформные припадки, практически у всех наблюдаются нарушения на ЭЭГ с моно- или билатеральной височной патологической эпиактивностью. Выздоровление наблюдается в 1 /3 случаев.

Синдром Ретта [F84.2] встречается только у девочек. Он проявляется потерей мануальных навыков и речи, сочетающейся с задержкой роста головы, энурезом, энкопрезом и приступами одышки, иногда эпилептическими припадками. Возникает заболевание в возрасте 7—24 мес на фоне относительно благоприятного развития. В более позднем возрасте присоединяются атаксия, сколиоз и кифосколиоз. Заболевание приводит к тяжелой инвалидизации.

Расстройства некоторых физиологических функций у детей

Энурез [F98.0], энкопрез [F98.1], поедание несъедобного (пика) [F98.3], заикание [F98.5] могут возникать как самостоятельные расстройства или (чаще) являются симптомами детских неврозов и органических поражений мозга. Нередко у одного и того же ребенка в различные возрастные периоды можно наблюдать несколько из указанных расстройств или их сочетание с тиками.

Заикание у детей встречается довольно часто. Указывают, что преходящее заикание возникает у 4 %, а стойкое — у 1 % детей, чаще у мальчиков (в различных работах соотношение полов оценивается от 2:1 до 10:1). Обычно заикание возникает в возрасте 4 года — 5 лет на фоне нормального психического развития. У 17 % пациентов отмечается наследственная отя-гощенность заиканием. Выделяют невротические варианты заикания с психогенным началом (после испуга, на фоне тяжелых внутрисемейных конфликтов) и органически обусловленные (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невротическом заикании значительно более благоприятен, по миновании пубертатного возраста исчезновение симптоматики или сглаживание отмечается у 90 % пациентов. Невротическое заикание тесно связано с психотравмирующими событиями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревожно-мнительные черты). Характерны усиление симптоматики в ситуации большой ответственности, тяжелое переживание своей болезни. Довольно часто такому типу заикания сопутствуют и другие симптомы невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений (логофобия). Длительное существование симптоматики может приводить к патологическому развитию личности с нарастанием астенических и псевдошизоидных черт. Органически обусловленный (дизонтогенетический) вариант заикания постепенно развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций, меньше выражены психологические переживания по поводу имеющегося дефекта речи. Часто наблюдаются другие признаки органической патологии (рассеянная неврологическая симптоматика, изменения на ЭЭГ). Само заикание имеет более стереотипный, монотонный характер, напоминающий тикообразные гиперкинезы. Усиление симптоматики связано больше с дополнительными экзогенными вредностями (травмами, инфекциями, интоксикациями), чем с психоэмоциональным стрессом. Лечение заикания должно проводиться в сотрудничестве с логопедом. При невротическом варианте логопедическим занятиям должна предшествовать релаксирующая психотерапия («режим молчания», семейная психотерапия, гипноз, аутотренинг и другие варианты суггестии, групповая психотерапия). В лечении органических вариантов большое значение придается назначению ноотропов и средств, расслабляющих мускулатуру (мидокалм).

Энурез на различных этапах развития отмечается у 12 % мальчиков и 7 % девочек. Диагноз энуреза ставится детям старше 4 лет, у взрослых данное расстройство отмечается редко (до 18 лет энурез сохраняется только у 1 % юношей, у девушек не наблюдается). Некоторые исследователи отмечают участие наследственных факторов в возникновении данной патологии. Предлагается выделять первичный (дизонтогенетический) энурез, который проявляется тем, что нормальный ритм мочеиспускания не устанавливается с младенчества, и вторичный (невротический) энурез, который возникает у детей на фоне психотравм после нескольких лет нормальной регуляции мочеиспускания. Последний вариант энуреза протекает более благоприятно и к концу пубертата в большинстве случаев исчезает. Невротический (вторичный) энурез, как правило, сопровождается другими симптомами невроза — страхами, боязливостью. Данные больные часто остро эмоционально реагируют на имеющееся расстройство, дополнительные психические травмы провоцируют усиление симптоматики. Первичный (дизонтогенетический) энурез часто сочетается с мягкой неврологической симптоматикой и признаками дизон-тогенеза (spina bifida, прогнатия, эпикантус и пр.), нередко наблюдается парциальный психический инфантилизм. Отмечаются более спокойное отношение к своему дефекту, строгая периодичность, не связанная с сиюминутной психологической ситуацией. От неорганического энуреза следует отличать мочеиспускание во время ночных приступов эпилепсии. Для дифференциальной диагностики исследуют ЭЭГ. Некоторые авторы рассматривают первичный энурез как признак, предрасполагающий к возникновению эпилепсии [Шпрехер Б.Л., 1975]. Для лечения невротического (вторичного) энуреза применяются успокаивающая психотерапия, гипноз и аутотренинг. Больным с энурезом рекомендуется сокращать потребление жидкости перед сном, а также употреблять продукты, способствующие задержке воды в организме (соленые и сладкие блюда).

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитрипти-лин) при энурезе у детей оказывают хороший эффект в большинстве случаев. Часто энурез проходит без специального лечения.

Тики [F95] возникают у 4,5 % мальчиков и 2,6 % девочек, обычно в возрасте 7 лет и старше, обычно не прогрессируют и у части больных полностью исчезают по достижении зрелости. Тревога, страх, внимание окружающих, применение психостимуляторов усиливают тики и могут их спровоцировать у взрослого излечившегося от тиков человека. Нередко обнаруживают связь между тиками и неврозом навязчивых состояний у детей. Всегда следует тщательно дифференцировать тики от других двигательных нарушений (гиперкинезов), нередко являющихся симптомом тяжелых прогрессирующих нервных заболеваний (паркинсонизма, хореи Гентинггона, болезни Вильсона, синдрома Леша—Нихена, малой хореи и др.). В отличие от гиперкинезов тики можно подавить усилием воли. Сами дети относятся к ним как к дурной привычке. Для лечения невротических тиков используются семейная психотерапия, гипносуггестия и аутогенная тренировка. Рекомендуется вовлечение ребенка в интересную для него двигательную активность (например, занятия спортом). При безуспешности психотерапии назначаются мягкие нейролептики (сонапакс, этаперазин, галоттеридол в небольших дозах).

Тяжелым заболеванием, проявляющимся хроническими тиками, является синдром Жиля де ля Туретта [F95.2], Заболевание начинается в детском возрасте (обычно между 2 и 10 годами); у мальчиков в 3—4 раза чаще, чем у девочек. Вначале возникают тики в виде моргания, подергивания головой, гримас. Через несколько лет в подростковом возрасте присоединяются голосовые и сложные двигательные тики, часто меняющие локализацию, иногда имеющие агрессивный или сексуальный компонент. В 1 /3 случаев наблюдается копролалия (бранные слова). Для больных характерны сочетание импульсивности и навязчивостей, снижение способности концентрировать внимание. Заболевание имеет наследственную природу. Наблюдается накопление среди родственников больных пациентов с хроническими тиками и неврозом навязчивости. Отмечается высокая конкордантность у однояйцевых близнецов (50—90 %), у разнояйцевых — около 10 %. Лечение основано на применении нейролептиков (галоперидола, пимозида) и клофелина в минимальных дозах. Наличие обильных навязчивостей требует также назначения антидепрессантов (флюоксетина, кломипрамина). Фармакотерапия позволяет контролировать состояние больных, но не излечивает болезнь. Иногда эффективность лекарственного лечения со временем уменьшается.

Особенности проявления основных психических заболеваний у детей

Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается от типичных вариантов заболевания более злокачественным течением, значительным преобладанием негативной симптоматики над продуктивными расстройствами. Ранние дебюты заболевания чаще наблюдаются у мальчиков (соотношение полов составляет 3,5:1). У детей очень редко можно видеть такие типичные проявления шизофрении, как бред воздействия и псевдогаллюцинации. Преобладают расстройства двигательной сферы и поведения: кататоническая и гебефреническая симптоматика, расторможенность влечений или, наоборот, пассивность и равнодушие. Вся симптоматика характеризуется простотой и стереотипностью. Обращают на себя внимание монотонный характер игр, их стереотипность и схематизм. Нередко дети подбирают для игр особые предметы (провода, вилки, обувь), пренебрегают игрушками. Иногда отмечается удивительная односторонность интересов (см. клинический пример, иллюстрирующий дисморфоманический синдром, в разделе 5.3).

Хотя типичные признаки шизофренического дефекта (отсутствие инициативы, аутизм, безразличное или неприязненное отношение к родителям) можно наблюдать практически у всех больных, они нередко сочетаются со своеобразной задержкой психического развития, напоминающей олигофрению. Э. Крепелин (1913) выделял в качестве самостоятельной формы пфропфшизофрению , сочетающую в себе черты олигофрении и шизофрении с преобладанием гебефренической симптоматики. Изредка отмечаются формы заболевания, при которых предшествующее манифестации шизофрении психическое развитие происходит, наоборот, ускоренными темпами: дети рано начинают читать и считать, интересуются книгами, не соответствующими их возрасту. В частности, замечено, что параноидной форме шизофрении нередко предшествует преждевременное интеллектуальное развитие.

В пубертатном возрасте частыми признаками дебюта шизофрении является дисморфоманический синдром и симптомы деперсонализации. Медленное прогрессирование симптоматики, отсутствие очевидных галлюцинаций и бреда могут напоминать невроз. Однако в отличие от неврозов такая симптоматика никак не зависит от имеющихся стрессовых ситуаций, развивается аутохтонно. К типичной для неврозов симптоматике (страхам, навязчивостям) рано присоединяются ритуалы и сенестопатии.

Маниакально-депрессивный психоз в раннем детском возрасте не возникает. Отчетливые аффективные приступы можно наблюдать у детей не моложе 12—14 лет. Довольно редко дети могут пожаловаться на чувство тоски. Чаще депрессия проявляется соматовегетативными расстройствами, нарушениями сна и аппетита, запором. О депрессии могут свидетельствовать стойкая вялость, медлительность, неприятные ощущения в теле, капризность, плаксивость, отказ от игр и общения со сверстниками, чувство никчемности. Гипоманиакальные состояния более заметны для окружающих. Они проявляются неожиданной активностью, говорливостью, непоседливостью, непослушностью, снижением внимания, неспособностью соизмерить действия со своими силами и возможностями. У подростков чаще, чем у взрослых больных, наблюдается континуальное течение заболевания с постоянной сменой аффективных фаз.

У маленьких детей редко наблюдаются очерченные картины невроза . Чаще отмечаются кратковременные невротические реакции вследствие испуга, неприятного для ребенка запрета со стороны родителей. Вероятность таких реакций выше у детей с явлениями резидуальной органической недостаточности. Четко выделить характерные для взрослых варианты неврозов (неврастению, истерию, обсессивно-фобический невроз) у детей не всегда представляется возможным. Обращают на себя внимание незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание соматовегетативных и двигательных расстройств (энуреза, заикания, тиков). Г.Е. Сухарева (1955) подчеркивала, что закономерностью является то, что чем младше ребенок, тем однообразнее, монотоннее симптоматика невроза.

Довольно частым проявлением детских неврозов являются самые различные страхи. В раннем детстве это боязнь животных, сказочных персонажей, героев кинофильмов, в дошкольном и младшем школьном возрасте — страх темноты, одиночества, разлуки с родителями, смерти родителей, тревожное ожидание предстоящей учебы в школе, у подростков — ипохондрические и дисморфофобические мысли, иногда страх смерти. Фобии чаще возникают у детей с тревожно-мнительным характером и повышенной впечатлительностью, внушаемостью, боязливостью. Появлению страхов способствует гиперпротекция со стороны родителей, заключающаяся в постоянных тревожных опасениях за ребенка. В отличие от навязчивостей у взрослых детские фобии не сопровождаются сознанием чуждости, болезненности. Как правило, нет целенаправленного стремления избавиться от страхов. Навязчивые мысли, воспоминания, навязчивый счет для детей не характерны. Обильные идеаторные эмоционально не окрашенные навязчивости, сопровождающиеся ритуалами и замкнутостью, требуют проведения дифференциальной диагностики с шизофренией.

Развернутых картин истерического невроза у детей также не наблюдается. Чаще можно видеть аффект-респираторные приступы с громким плачем, на высоте которого развиваются остановка дыхания и цианоз. Иногда отмечается психогенный избирательный мутизм. Причиной таких реакций может быть запрет родителей. В отличие от истерии у взрослых детские истерические психогенные реакции возникают у мальчиков и девочек с одинаковой частотой.

Основные принципы лечения психических расстройств в детском возрасте существенно не отличаются от методов, применяемых у взрослых. Ведущим в лечении эндогенных заболеваний является психофармакотерапия. При лечении неврозов психотропные средства сочетают с психотерапией.

  • Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). — 2-е изд. — М.: Медицина, 1989. — 256 с.
  • Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. — Томск, 1994. — 310 с.
  • Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков: анамнез, этиология и патогенез. — JL: Медицина, 1988.
  • Каган В.Е. Аутизм у детей. — М.: Медицина, 1981. — 206 с.
  • Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. — Т. 2. — М.: Медицина, 1994. — 528 с.
  • Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1979. — 607 с.
  • Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. — М.: Медицина, 1985. — 288 с.
  • Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия: Пер. с нидер-ланд. / Под ред. И.Я. Гуровича. — М., 1993. — 319 с.
  • Психиатрия: Пер. с англ. / Под ред. Р. Шейдера. — М.: Практика, 1998. — 485 с.
  • Симеон Т.П. Шизофрения раннего детского возраста. — М.: Медгиз, 1948. — 134 с.
  • Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. — М.: Медицина, 1974. — 320 с.
  • Ушаков Т.К. Детская психиатрия. — М.: Медицина, 1973. — 392 с.
  • auno.kz