Особенности психических расстройств у детей

Менеджмент

Особенности психических расстройств в детском возрасте.

Нарушение психического развития — универсальная форма реакции детей на любое внешнее негативное воздействие и в широком смысле отражающая изменения в психике как соотношение между социальным и биологическим. Течение, исход и прогноз психических заболеваний у детей и подростков, по сравнению со взрослыми, имеют свои особенности (А. И. Селецкий). Это обуславливает важность того, что при изучении психических расстройств у детей необходимо придерживаться онтогенетического подхода. На это указывали такие исследователи, как: М.С. Зеленский, В.А. Мурашов, а также М.О. Гуревич, Г.Е. Сухарева, Г.К. Ушаков, В.В. Ковалев, К.С. Лебединская, А.И. Личко и др.

По мнению В.В. Ковалева, дизонтогенез выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Причинами психического дизонтогенеза являются биологические (генетические и пр.) патогенные факторы, а также неблагоприятные социально-средовые воздействия. Основными механизмами психического дизонтогенеза, по мнению многих авторов, являются ретардация и асинхрония (В.В. Ковалев, Г.Е.Сухарева, Г.К. Ушаков). Наряду с указанными механизмами нарушенного психического развития, главным образом в детской психиатрии, рассматриваются также регресс и акселерация.

Исходя из биогенетической теории этапности развития, В.В. Ковалев высказал предположение, что патогенетическую основу проявлений психических расстройств в детском и подростковом возрасте составляют качественной различные уровни патологического нервно-психического реагирования, закономерно сменяющие друг друга:

1. Соматовегетативный уровень (0-3 года). Этому уровню свойственны различные варианты неврастенического синдрома: повышенная общая и нервная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, нарушениям питания, расстройствам сна, нарушениям навыков опрятности.

2. Психомоторный уровень (4-7 лет). К нему относятся синдром гиперактивности, системные неврастенические и неврозоподобные двигательные расстройства; также заикание, мутизм.

3. Аффективный (5-10 лет). Для него характерны синдром страхов, повышенной аффективной возбудимости.

4. Эмоционально-идеаторный (11-17 лет). Этому уровню свойственны расстройства на основе сверхценных образований (сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной анорексии, синдром метафизической интоксикации), а также патологические реакции пубертатного возраста (протеста, эмансипации и др.).

В.В. Ковалев подчеркивает, что симптоматика, свойственная каждому уровню нервно-психического реагирования, не исключает проявлений предшествующих уровней, однако отодвигает их на второй план и видоизменяет.

lartdoll.net

Особенности психических расстройств у детей

В этом разделе мы рассмотрим особенности применения антипсихотических препаратов, антидепрессантов, стабилизаторов настроения, анксиолитиков и психостимуляторов у детей и подростков. Эта область является самой многообещающей и одновременно самой малоизученной во всей клинической психофармакологии. Раннее и эффективное терапевтическое вмешательство позволяет смягчить отдаленные последствия болезненного процесса. Нераспознанные и недостаточно леченные психопатологические состояния в детском и подростковом возрасте даже после разрешения острого состояния могут сказываться на процессе дальнейшего психологического развития и социального функционирования человека на протяжении всей его жизни. Их влияние будет сказываться на становлении самооценки больного, особенностях взаимоотношений с окружающими, школьной успеваемости и дальнейшей трудовой деятельности. Неадекватность терапии психических расстройств в детском возрасте может вести к следующему:
— Устойчивой низкой самооценке больного.
— Снижению межличностных взаимоотношений.
— Школьной неуспеваемости.
— Исключению из школы.
Злоупотреблению психоактивными веществами.
Правонарушениям.

Исследования в области детской психофармакотерапии, несмотря на очевидную приоритетность биологической терапии в лечении подобных состояний, до настоящего времени не получают достаточной материальной поддержки. Поэтому объем и качество научных исследований в популяции детей и подростков с точки зрения стандартов исследований взрослого населения минимальны и весьма отрывочны.

С учетом этих обстоятельств в 1989 г. был опубликован отчет Национального института здравоохранения о научных исследованиях в области психических заболеваний и нарушений характерологического развития у детей и подростков, за которым в 1991 г. последовал проект Национального института охраны пси хического здоровья об исследованиях в области психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Этот план предусматривал поддержку широкого спектра клинических исследований, в том числе и психофармакологических, в этой области. Достигнутый прогресс, несмотря на это, оказался незначительным. Со времени 1-го издания нашей книги было опубликовано всего несколько работ, достойных внимания, в том числе и исследование Emsile и сотр. о лечении депрессивного расстройства у детей и подростков, которое особенно примечательно качеством проекта и его исполнения.

Одной из основных методологических проблем в этой области является стремление исследователей переходить от клинических описаний и открытых испытаний непосредственно к испытаниям с использованием двойного слепого метода и плацебо контроля. Такие исследования зачастую проводятся без необходимого предварительного изучения фармакокинетических особенностей изучаемых препаратов у детей и подростков для того, чтобы иметь возможность выбрать предположительно наиболее эффективные дозировки препарата и режим его приема. Именно поэтому мы стали поддерживать, планировать и выполнять такие исследования в области особенностей фармакокинетики новых поколений антидепрессантов в детском возрасте. Недостаток подобных работ дополнительно осложняется тем, что в большинстве двойных слепых исследований в этой области можно отметить неадекватность величины выборки целям, поставленным в рамках проверки первичной гипотезы.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВОПРОСАМИ ТЕРАПИИ

Существует множество сложных вопросов, связанных с применением медикаментозной терапии в этом возрасте, которые заслуживают внимания по двум основным причинам. Во-первых, психически неблагополучных детей приводят к врачу не столько для лечения, сколько потому, что родители или, например, учителя обеспокоены или недовольны их поведением. Поэтому подобные пациенты, как правило, являются пассивными участниками лечебного процесса или даже активно ему сопротивляются. Во-вторых, у детей существует большая вероятность того, что клинически необходимое медикаментозное лечение может оказать пагубное влияние на процесс дальнейшего роста и психического развития. Таким образом, практический врач должен, назначая лекарственные средства, учитывать следующие вопросы:
Показана ли медикаментозная терапия ребенку или подростку при данном психопатологическом синдроме и наблюдаемой степени его выраженности?
— Совпадет ли отношение ребенка и его родителей к болезни и предлагаемому лечению?
— В какой социальной ситуации находится больной, и как она может повлиять на результаты лечения?
— Будут ли родители или опекуны ребенка в состоянии обеспечить выполнение терапевтических рекомендаций и наблюдать за регулярностью приема и действием лекарственных препаратов?
— Существует ли необходимость в других способах терапии (обучение родителей условиям и способам воспитания, семейная психотерапия, индивидуальная психотерапия)?
— Как сам больной относится к своему состоянию, необходимости лечения и особенностям рекомендуемого способа терапии?
— Каким образом лечение может повлиять на представление больного о самом себе и его отношение к окружающим?
— Какова успеваемость больного в школе и почему? (При изменениях уровня социального функционирования необходимо оценить степень этих изменений и время, в течение которого они наступили.)
— Были ли обсуждены все существующие возможности в отношении психического состояния ребенка, а также их преимущества и недостатки?
— Какие параметры можно было бы использовать для оценки результатов лечения?
— Существует ли необходимость дополнительного назначения второго или третьего препарата (Не лучше ли при отрицательных результатах первичного лечения отказаться от терапии вообще, чем обращаться к схемам комбинированного лечения?).

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВОПРОСАМИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВ

Величина дозировки лекарственных препаратов у детей и подростков в идеале должна определяться на основе систематических исследований в этой возрастной группе. Но чаще всего дозировка препарата рассчитывается эмпирически после изучения результатов испытаний лекарства у больных зрелого возраста. К сожалению, целый ряд отличий в процессах фармакокинетики у детей и взрослых делает такой подход спорным.

У детей процесс метаболизма и выведения лекарств происходит намного быстрее, чем у взрослых, и к тому же они могут быть более чувствительны к терапевтическому и побочному действию медикаментозных препаратов. Два этих взаимозависимых фактора затрудняют процесс подбора дозировки, особенно если он основан на данных, полученных в результате применения препарата у взрослых. Конечно, разумнее всего будет начинать лечение с наименьших доз препарата и стремиться к достижению минимальной эффективной дозировки, однако это легче сказать, чем сделать. Другой возможностью является контроль концентрации препарата в крови с целью достижения того уровня, который был принят за терапевтически эффективный у взрослых. В конечном счете для достижения желаемой концентрации препарата требуемые дозировки могут оказаться выше из расчета миллиграмм на килограмм веса. В связи с этим, может быть, у детей для того, чтобы избежать возникновения чрезмерно высоких пиков концентрации препарата в крови, требуется более дробное назначение суточной дозировки, чем это принято у больных зрелого возраста.

Большинство психотропных препаратов отличается высокой липофильностью. Относительная величина жировой ткани — основного места накопления этих жирорастворимых веществ — достаточно значительна в первые годы жизни, а затем резко уменьшается вплоть до периода полового созревания. Поэтому дети в различном возрасте будут иметь различный объем места накопления лекарств, что может отражаться на продолжительности пребывания вещества в организме после прекращения лечения. К концу первого года жизни уровень клубочковой фильтрации и интенсивность процесса выведения жидкости почками может достичь уровня взрослого человека, однако количество потребляемой детьми жидкости значительно больше. Поэтому у детей в сравнении со взрослыми период полувыведения лития короче, а его клиренс более быстрый.

К концу первого года жизни окончательно формируется функциональная активность системы ферментов печени, однако интенсивность метаболизма лекарственных веществ частично зависит и от массы печени. Масса печени грудного ребенка относительно общего веса тела составляет 40-50%, а у б-летнего ребенка — 30%. Таким образом, у детей обмен лекарственных веществ происходит быстрее, чем у взрослых, что чаще всего требует более высоких дозировок в пересчете на килограмм веса для достижения такого же уровня концентрации в крови и вечичины клинического эффекта.

В настоящее время данные исследований особенностей фармакокинетики антипсихотических препаратов, стабилизаторов настроения и анксиолитиков у детей и подростков явно недостаточны. Клиренс этих препаратов у детей в соответствии с приведенным рассуждением должен быть немного выше, чем у взрослых. Следовательно, врач должен использовать при лечении детей несколько большие дозировки из расчета на килограмм веса. Однако в конечном счете доза препарата должна осторожно подбираться путем постепенного наращивания до достижения нанболее безопасного и клинически эффективного уровня. Существенно больше было проведено исследований по оценке фармакокинетических особенностей антидепрессантов, в основном трициклических, у детей и подростков. У них были обнаружены такие же индивидуальные различия в клиренсе этих препаратов, как и у взрослых, и, возможно, по тем же самым причинам (наследственный дефицит 2D6 CYP — основного фермента, ответственного за обмен трициклических антидепрессантов). Так же, как у взрослых, у 4-6% детей индоевропейской расы обнаруживается наследственная недостаточность этого фермента, что приводит к формированию уровня концентрации препарата в 4-6 раз выше, чем у больных с достаточным наличием этого фермента, при одних и тех же дозировках. Соответственно так же, как у взрослых, при назначении этих препаратов детям и подросткам следует проводить хотя бы однократный контроль уровня концентрации лекарственного вещества в крови в начале курса терапии. Процесс трансформации третичных аминов (например, имипрамина) в деметилированные метаболиты (например, дезипрамин) у детей происходит быстрее, чем у взрослых.

Недавно проводились исследования по изучению фармакокинетики, безопасности и переносимости нефазодона, сертралина и венлафаксина у детей и подростков. Клиренс этих препаратов, так же как и в случае с трициклическими антидепрессантами, у детей происходит быстрее, чем у взрослых, а индивидуальные различия в уровнях концентрации в крови у детей и взрослых одинаковы. Лекарственный мониторинг при назначении этих препаратов детям, подросткам или взрослым, в связи с тем, что они обладают более широким терапевтическим индексом, не обязателен, однако он позволяет убедиться в достижении терапевтически эффективного уровня концентрации, установленного при их применении у взрослых.

Фармакокинетические особенности психостимуляторов при их назначении детям и подросткам были изучены лучше, чем у каких-либо других психотропных препаратов (см. табл.). У детей они, так же как и другие рассмотренные выше препараты, выводятся из организма быстрее, а период их полувыведения короче, чем у взрослых.

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Известны только единичные исследования с применением плацебо контроля, связанные с изучением психотических расстройств у детей и подростков. Несколько больше было проведено контролированных испытаний с использованием активного лекарственного вещества в качестве контроля. Хотя последние и не идеальны по своей схеме, они все же лучше, чем открытые неконтролированные испытания.

Применение галоперидола у больных этой возрастной категории изучено лучше всего. В двойном слепом исследовании с применением в качестве контроля плацебо и активного лекарственного препарата было показано, что галоперидол и локсапин были одинаково эффективны и обладали несомненным преимуществом по сравнению с плацебо. Эти данные были подтверждены в ходе перекрестного исследования галоперидола (0,5-3,5 мг/сут или 0,02-0,12 мг/кг в сутки) с плацебо контролем у детей в возрасте от 5,5 до 12 лет. В этом исследовании галоперидол был более эффективен, чем плацебо, в редуцировании идей отношения и преследования, галлюцинаций и расстройств мышления по форме.

Данные о применении новых атипичных антипсихотических препаратов в этом возрасте весьма ограничены. Известно предварительное сообщение о сравнительном изучении эффективности клозапина и галоперидола в ходе исследования с использованием метода параллельных групп. Средняя суточная дозировка клозапина к концу 6-й недели в этом исследовании составила 366,7 мг/сут. Интересно, что у одного больного с выраженной длительно существующей кататонической симптоматикой и признаками дефекта применение клозапина в течение трех месяцев вызвало полное исчезновение психотических симптомов (хотя в данном случае трудно рассуждать о причинно-следственных взаимоотношениях). Ни у одного больного при катамнестическом наблюдении до 2,5 лет не обнаруживалось существенного снижения количества гранулоцитов. До сих пор не было опубликовано сообщений об испытаниях рисперидона, оланзапина или сертиндола в этой возрастной группе.

Среди врачей достаточно распространенным является мнение, что больные юного возраста хуже реагируют на фармакотерапию, чем больные зрелого возраста. Даже в тех случаях, когда применение антипсихотических препаратов позволяет подавить такие яркие симптомы, как галлюцинации и бредовые идеи. у больных продолжает проявляться существенное снижение уровня социального функционирования и страдает способность к обучению. Среди классических психотических симптомов наиболее устойчивыми к антипсихотической терапии являются расстройства мышления.

Для детей галоперидол рекомендуется применять в дозировке от 0,5 до 16,0 мг/сут (0,02-0,2 мг/кг в сутки), однако начальные дозировки должны быть как можно более низкими с постепенным увеличением до необходимого или переносимого уровня. Повышение дозировки не должно проводиться чаще, чем два раза в неделю. Подросткам старшего возраста можно назначать такие же дозировки, как и взрослым, а для подростков более молодого возраста величина дозировки находится в промежуточном положении между величиной дозировок для детей и для взрослых. Так же, как и у взрослых, окончательная дозировка для детей устанавливается эмпирически на основе терапевтической целесообразности и переносимости. Наиболее общие побочные эффекты антипсихотических препаратов с низкой потенцией (например, хлорпромазин, тиоридазаин), наблюдаемые у взрослых, также проявляются и у детей, включая: седацию, периферическое антихолинергическое действие, замедление сердечной проводимости и ортостатические явления. Дети и подростки более толерантны к гипотензивному действию препаратов, поэтому у них клинические проявления этого эффекта могут появиться намного позже, чем начнет колебаться давление. По этой причине у детей следует проводить регулярное измерение артериального давления в период подбора дозировки препарата.

Понятие «психической токсичности» было введено в детской психиатрии для того, чтобы описать некоторые осложнения применения антипсихотических средств, в частности:
— Снижение активности.
— Апатию.
— Замкнутость и недоступность.
— Интеллектуальное снижение.
— Седацию.

Эти осложнения возникают чаще всего при применении низкопотенцированных антипсихотических препаратов.

Эти эффекты, которые могут возникать также у больных зрелого возраста, требуют особого внимания при появлении у детей п подростков по трем причинам:
— Дети и подростки в большей степени, чем взрослые, подвержены седативному действию препаратов.
— Дети и подростки в меньшей степени склонны предъявлять жалобы на подобные осложнения, что предполагает особое внимание врача в отношении их возможного появления.
— Позднее обнаружение этих осложнений может иметь отдаленные последствия, связанные со снижением способности к обучению и с влиянием на психологическое развитие больного, особенно в критические возрастные периоды.

Эти последствия могут свести на нет результаты эффективного лечения психотической симптоматики, которые должны были отразиться на повышении качества успеваемости социально-психологического функционирования.

Экстрапирамидные осложнения (такие как дистонические реакции, акатизия, паркинсонизм) проявляются у детей и подростков с такой же частотой, как и у взрослых, особенно при применении высокопотенцированных нейролептиков. У клиницистов существует мнение, что мальчики подросткового возраста более подвержены острым дистоническим реакциям, чем больные зрелого возраста. Первым шагом в лечении этих осложнений является снижение дозировок препарата, несмотря на то, что они могут быть купированы назначением антихолинергических препаратов. При возникновении острых дистонических реакций может быть назначен перорально или в/м дифенгидрамин (25-50 мг) или бензтропин в эквивалентной дозировке. Дифенгидрамин обладает как антихолинергическими, так и седативными свойствами.

Основным опасением, которое вызывает применение нейролептиков у детей и подростков, является возможное развитие поздней дискинезии. Вероятность приема нейролептиков на протяжении нескольких лет и то, что эти лекарства применяются в период продолжающегося формирования мозговых функций, делают эту проблему особенно острой. Признаки поздней дискинезии и транзиторной дискинезии при отмене нейролептиков наблюдаются у 8-51% детей и подростков, леченных нейролептиками. Существуют сообщения о том, что признаки поздней дискинезии могут возникать у детей спустя 5 месяцев после начала терапии. Возможноо, в этих публикациях не было учтено то, что в этой возрастной популяции существует высокий риск спонтанного возникновения дискинетических расстройств, которые могут сопровождаться явлениями аутизма и тиками. Тем не менее у больных в детском возрасте существует высокий риск развития различных двигательных расстройств просто в связи с их возрастом и продолжающимся развитием мозга. По этой причине перед началом лечения нейролептиками детей следует тщательно обследовать на предмет возможного существования отклонений в двигательной сфере. При этом может быть использован ряд измерительных шкал (например, Шкала непроизвольных двигательных отклонений — Abnormal Involuntary Movement Scale — AIMS), которые позволяют схематизировать обследование и провести количественную оценку расстройств.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Депрессивное расстройство может возникать у детей шестилетнего возраста. При этом применяются те же диагностические критерии, что и у взрослых. Для этих больных характерна значительная наследственная отягощенность психическими заболеваниями. У 70% больных матери страдают депрессивным расстройством в чистом виде или отягощенным сопутствующими психическими заболеваниями. Отцы таких больных чаще страдают алкоголизмом и токсикоманиями.

Существует явно недостаточно исследований, которые бы могли убедительно свидетельствовать об эффективности действия антидепрессантов на детей и подростков. Многие принимают эти результаты как свидетельство неэффективности антидепрессивных препаратов у детей и подростков, однако проблема состоит в выраженной реакции на плацебо и в выраженной неспецифической терапевтической реакции. Например, Puig-Antich и др. (1987) сообщают о положительной терапевтической реакции на плацебо у 68% больных. Такой высокий уровень делает практически невозможным определение эффектвности лекарственного препарата. При этом понятие «плацебо» является, по существу, неверным, поскольку все больные были госпитализированы, находились в терапевтической обстановке и в дополнение к экспериментальному препарату получали интенсивное психотерапевтическое лечение.

Несмотря на это, в двух исследованиях было показано преимущество трициклических антидепрессантов по сравнению с плацебо при лечении депрессивного расстройства у детей и подростков. В исследовании Kashani, проведенном только на девяти больных в основной группе, максимально назначаемая доза амитриптилина была низкая (1,5 мг/кг в сутки), а статистические показатели были весьма умеренными (р

med-stud.narod.ru

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

Транскрипт

1 ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. Психиатрия детского возраста. В детской психиатрии есть ряд особенностей, отличающих ее от психиатрии взрослого возраста. 1. Значение возраста ребенка. То, что в 3х летнем возрасте считается вариантом нормы (ночное недержание мочи), является патологией в 7 лет. 2. Ребенок чаще всего неспособен выразить свои переживания, ощущения, настроение в словесной форме. Поэтому данные о психическом состоянии базируются в основном на сведениях, получаемых от родителей, родственников, учителей или на результатах наблюдения за ребенком. 3. В лечении детей гораздо меньшее место занимает лекарственная терапия. Упор делается на то, чтобы изменить отношение родителей, успокоить ребенка, помочь ему восстановить необходимые знания и умения. Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста. 1. Умственная отсталость. 2. Общие расстройства развития (психозы детского возраста) 3. Специфические расстройства развития (расстройства развития речи, расстройства чтения, счета, других школьных навыков). Расстройства развития двигательных функций. 4. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте (гиперкинетические расстройства, расстройства поведения, тревожные расстройства, фобические расстройства, тикозные расстройства, неорганический энурез, заикание). Этиология. Значение имеет наследственность, соматические заболевания (психические нарушения были выявлены у 12% физически больных детей). Особое значение имеет мозговые расстройства распространенность психических нарушений достигает 34%. Минимальная мозговая дисфункция частая причина психических расстройств. При этом не наблюдается структурных нарушений в головном мозге, присутствуют гиперактивность, расстройства внимания, поведения, снижение способности к усвоению новых знаний. Причиной ММД являются патология беременности и родов ( преждевременные роды, асфиксия при рождении). Факторы окружающей среды. Семья. Неблагоприятные взаимоотношения в семье, утрата родителей, длительная разлука, дисгармоничное воспитание, наличие определенных заболеваний или расстройств личности у одного из родителей. Социальные и культуральные факторы. Обзор основных синдромов. 1. Эмоциональные расстройства. 1

2 Диагноз эмоционального расстройства в деткой психиатрии употребляется в том же значении, что и диагноз невротическое расстройство во взрослой психиатрии. Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные расстройства по распространенности уступают только поведенческим расстройствам и составляют 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков. Тревожное расстройство в связи с разлукой. Как правило характеризуется повышенной тревогой на повседневные стрессоры. Предполагается, что такая склонность к тревоге часто генетически обусловлена. В других случаях тревога у детей возникает как реакция на постоянно тревожащихся или гиперопекающих родителей. Такие дети патологически пугливы, цепляются за своих родителей, находится в чрезмерной зависимости от них. С другими детьми они робки и застенчивы. У многих отмечаются ночные страхи. Могут присутствовать и соматические симптомы: головные боли, тошнота, рвота, боли в животе. Ребенок постоянно стремится удержать около себя родителей, требует внимания. Часто боится, что с родителями, что-нибудь случится. Часто отказываются посещать школу. Фобические расстройства. Как правило, страхи у детей относятся к животным, насекомым, темноте, к школе, к смерти. У некоторых детей вызывают страх социальные ситуации, особенно когда приходится встречаться с малознакомыми людьми. Большинство детских фобий проходят самостоятельно без лечения. Иногда используется поведенческая психотерапия. Соматизированные расстройства. Жалобы на соматические симптомы (боли в животе, головную боль, кашель). В основном эти жалобы являются проявлениями тревоги, иногда реакция на стресс, реже является проявлением депрессивного расстройства. Обсессивно-компульсивные расстройства в детском возрасте встречаются редко. Обычно проявляется в соблюдении ритуалов (мытье рук, многократная перепроверка домашнего задания). Поведенческие расстройства. Расстройства поведения является достаточно частым нарушением в детском и подростковом возрасте. Оно встречается у 9% мальчиков и 2% девочек до 18 лет. Расстройство чаще встречается у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями или алкоголиками. Важным этиологическим фактором является борьба родителей между собой. Среди других фактором органическое поражение ЦНС, отвергнутость родителями, раннее помещение в интернаты, неправильное воспитание с очень жесткой дисциплиной. Характеризуются асоциальным поведением. Проявляется у детей старшего школьного возраста и у подростков. Первые проявления наблюдаются в домашней обстановку в виде воровства, лжи, непослушания, агрессии. В дальнейшем нарушения поведения проявляются вне дома прогулы, плохая успеваемость, правонарушения, акты вандализма, злоупотребление алкоголем и наркотиками, жестокость по отношению к другим людам и животным. Хулиганство. Обычно нарушения поведения обнаруживаются у детей из нестабиль- 2

3 ных, непрочных семей, неполных семей. Особую роль имеют генетические факторы, поражения мозга, эпилепсия. Прогноз — в половине случаев асоциальное поведение сохраняется во взрослом возрасте. Гиперкинетическое расстройство. Гиперактивность проявляется в дошкольном возрасте, когда ребенок начинает ходить. Этиологию связывают с минимальной мозговой дисфункцией. Существенную роль играют генетические факторы Распространенность от 2 до 8 % детей. Основным признаком этого расстройство относят резко выраженное и упорное беспокойство, непрерывная двигательная активность, неустойчивость внимания. Дети импульсивны, склонны к безрассудным поступкам, особенно подвержены несчастным случаям. Затруднения в учебе связаны с нарушенной способностью к концентрации внимания. Ребенок часто теребит руками и ногами, испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, легко отвлекается, часто слишком много говорит, часто перебивает и не слушает других, часто занимается опасной деятельностью не задумываясь над последствиями. Прогноз как правило благоприятный. Гиперактивность идет на убыль по мере того как ребенок подрастает и поведение нормализуется к годам. В пубертатном возрасте она как правило проходит. При тяжелой форме гипреактивности, сопровождающейся неспособностью к учебе или низким интеллектом прогноз плохой. Для лечения используется психотерапия, ноотропы (парицетам, энцефабол, фенибут, пантогам). У большинства пациентов улучшение наступает при приеме психостимуляторов. Расстройства речи и языка. У 1% детей к моменту поступления в школу наблюдается серьезное отставание в развитие речевых навыков, 5% детей испытывают трудности, пытаясь сформулировать свои высказывания. Причины задержки развития речи: 1. умственная отсталость. 2. Глухота и церебральный паралич. 3. Социальная депривация. 4. Детский аутизм. 5. Отсутствие причины. Возможны 2 типа расстройства речи: Расстройства рецептивной функции речи нарушено понимание речи. Расстройство экспрессивной функции речи нарушено воспроизведение речи из-за нарушения словообразования. Значительное отставание в развитии речи часто сопровождается другими нарушениями развития. В лечении используются специальные программы обучения речевым навыкам. Заикание возникает довольно часто, чаще у мальчиков. Преходящее заикание встречается у 4% детей, стойкое — у 1%. Обычно заикание возникает в возрасте 4-5 лет на фоне нормального психического развития. У 17% больных отмечается наследственная отягощенность заиканием. Выделяют невротические вариан- 3

4 ты заикания с психогенным началом (испуг, тяжелые внутрисемейные конфликты), и органические (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невротическом заикании более благоприятен, после пубертатного возраста заикание проходит у 90% пациентов. Невротическое заикание тесно связано с психотравмирующими ситуациями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревожно-мнительные черты характера). Часто при невротическом заикании присутствуют и другие признаки невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений. Органическое заикание развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций и при этом присутствуют признаки органической патологии (неврологическая симптоматика. ЭЭГ). Лечение проводится совместно с логопедом. Релаксирующая терапия, миорелаксанты (мидокалм). Функциональный энурез. Большинство детей к 3м 4м годам способно регулировать функцию мочевого пузыря. Ночной энурез может быть первичным — если ему не предшествовал период, когда ребенок контролировал мочеиспускание, и вторичным. Распространенность — среди 5летних детей 10%, среди 8летних — 4%, среди 14 летних подростков 1%. Чаще встречается у мальчиков. Ребенок может испытывать значительный дисстресс, особенно когда его ругают или наказывают. Это усугубляется определенными ограничениями, связанными с энурезом (невозможность поехать к друзьям или на каникулы). Этиология. 1. Соматические нарушения (анатомическая или функциональная патология мочевого пузыря, инфекции мочевого пузыря, диабет, эпилепсия) 2. Задержка созревания нервной системы. 3. Генетические факторы 70% детей имею родственников с таким же расстройством. 4. Стрессы у ребенка, приводящие к развитию тревоги. Лечение: Ограничение жидкости на ночь, поднимать ребенка в течение ночи, антидепрессанты (амитриптилин), гипноз. Тикозные расстройства. Тик непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (как правило в ограниченной группе мышц), или голосовая продукция. Тики начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики переживаются пациентом как непреодолимые, но могут подавляться в различные периоды времени. Обычные двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, кивки, пожимания плечами, гримасы. Вокальные тики включают в себя откашливания, фырканья, шмыганья, шипение. Моторные тики поколачивание себя, подпрыгивание и скакание. Стрессы или тревожное ожидание могут усиливать тики. 4

5 С другой стороны поглощенность какой-либо деятельностью ослабляет тики. Невротические тики как правило проходят во время сна, в отличие от органических тиков и синдрома Жиля-де-Туретта. Этиология. Основным этиологическим фактором является нарушение нейрохимической регуляции ЦНС, травмы головы. Временные тики у детей встречаются часто и имеют психогенное происхождение. Начинаются в возрасте 6 7 лет. От 5 до 24% детей школьного возраста переносили временные тики. Как правило проходят самостоятельно. Специфические (изолирование) нарушения развития. Отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи, чтения, письма, счета, двигательных функций. 1. Расстройство навыков чтения (дизлексия). Определяется тем, что степень овладения навыками чтения гораздо ниже уровня, соответствующего возрасту и умственному развитию ребенка. Расстройство навыков чтения обычно не связано с низким интеллектом. Также присутствуют нарушения навыков письма и спеллингования, но в остальном развитие идет нормально. Этим расстройством в основном страдают мальчики. Этиология неизвестна. Часто аналогичные проблемы наблюдаются у других членов семьи, что наводит на мысль о генетической природе заболевания. Наиболее вероятной причиной является нарушение процессов созревания мозга, при котором поражаются некоторые языковые навыки, необходимые при чтении. Среди этой группы детей наблюдается высокая частота поведенческих расстройств. Прогноз как правило благоприятный. 2. Специфическое расстройство навыков счета. Встречается довольно часто. Этиология неизвестна. 3. Специфическое двигательное расстройство. Проявляется неуклюжестью ребенка, расстройствами координации. Дети поздно начинают ходить, самостоятельно есть, одеваться. Часто ломают вещи, плохо справляются с ручным трудом. При определении интеллекта хороший вербальный интеллект. Такие дети часто попадают к психиатру в связи с развитием вторичных эмоциональных расстройств. Особенности психозов в детском возрасте. Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается более злокачественным течением и преобладанием негативной симптоматики. Ранние дебюты чаще наблюдаются у мальчиков. Бредовые идеи и галлюцинации бывают редко.преобладают расстройства двигательной сферы и поведения: кататоническая и гебефренная симптоматика, расторможенность влечений, или, наоборот пассивность и равнодушие. Нередко дети подбирают для игр неподходящие предметы (провода, ложки, обувь), пренебрегают игрушками. Изредка отмечаются формы заболевания, при которых предшествующее манифестации шизофрении 5

6 психическое развитие происходит ускоренными темпами: дети рано начинают говорить, читать интересуются книгами, не соответствующими их возрасту. В пубертатном возрасте часто в дебюте шизофрении наблюдается дисморфоманический синдром и деперсонализация. МДП в раннем детском возрасте не возникает. Аффективные приступы появляются впервые в возрасте лет. Дети редко жалуются на чувство тоски. Чаще наблюдаются соматовегетативные расстройства, нарушения сна, аппетита, запоры. Дети становятся вялыми, медлительными, отказываются от игр. Маниакальные состояния более заметны для окружающих. Проявляются активностью, непоседливостью, непослушностью. Гериатрическая психиатрия. Вопросы оказания психиатрической помощи людям пожилого возраста привлекли к себе внимание в последние 40 лет. Это происходит вследствие роста пожилых людей в популяции. В начале 20 века в Западной Европе лица старше 65 лет составляли 5% населения. В настоящее время этот показатель достиг почти 15%,причем около трети этой цифры составляют лица старше 75 лет. Ожидается, что доля пожилых людей будет повышаться и далее, в основном за счет возрастания численности людей старше 85 лет. В связи с этим возрастает распространенность деменций и потребность в психиатрической помощи пожилым людям. В отношении возрастных рубежей принято считать возраст средним, пожилым, 75 и выше — старческим. Исходя из укоренившихся в психиатрии представлений, условно выделяют возраст лет как климактерический, предшествующий пожилому. Известно, что масса головного мозга в промежутке между годами уменьшается на 5%, к 80 годам на 10%. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. По мере старения наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна, более важно ухудшение качества нервных процессов. По мере старения все более распространенным явлением становятся сенильные бляшки, они присутствуют у 80% здоровых людей в возрасте 70 лет и старше. Ишемические повреждения в головном мозгу имеются примерно у половины нормальных людей в возрасте старше 65 лет. Психология стареющих людей. Ларошфуко говорил, что в старости люди становятся более глупыми и более мудрыми. Стареть надо уметь, но немногие это умеют. У старых людей снижено самочувствие, самооценка, усиливается чувство малоценности, неуверенности в себе, недовольство собой. Настроение как правило снижено, преобладают тревожные опасения: одиночества, беспомощности, обнищания, смерти. Старики становятся угрюмыми, раздражительными, пессимистами. Интерес к внешнему миру, к новому снижается. Все им не нравится, отсюда брюзжание, ворчливость. Они становятся эгоистичными и эгоцентричными, круг интересов суживается, появляется повышенный интерес к переживаниям прошлого. Наряду с этим повышается интерес к собственному телу, различным неприятным ощущениям, происходит ипохондризация. 6

7 Ослабляется у стариков контроль над своими реакциями, они недостаточно хорошо владеют собой. В интеллектуальной деятельности в большей степени страдают внимание и память. Ослабевает способность к концентрации внимания, суживается объем внимания. Самыми характерными являются жалобы на снижение памяти. В основном страдает кратковременная память, касающаяся недавних событий. Все эти изменения делают всех стариков в какой-то степени похожими друг на друга. Но было бы неправильным думать, что данные изменения в одинаковой степени имеют место у всех людей в старости. Известно, что многие люди до глубокой старости сохраняют свои личностные особенности и творческие возможности. Следует учитывать, что степень выраженности регрессии памяти и интеллекта зависит от исходного качества этих функций в молодом возрасте, а также от упражнений в течение жизни. Основные психопатологические синдромы. 1. аффективные расстройства. 2. Бредовые расстройства. 3. Состояния слабоумия. 4. Расстройства сознания. Депрессивное расстройство в поздние годы жизни представляет собой распространенное явление. Частота депрессий составляет около 10% у людей старше 65 лет, а 2-3% страдают тяжелой депрессией. Наиболее высокая первичная заболеваемость тяжелыми депрессивными расстройствами отмечается в возрасте от 50 до 65 лет. С возрастом постоянно повышается частота самоубийств, причем у пожилых людей суицид обычно связан с депрессивным расстройством. Клинические особенности депрессий. В пожилом возрасте чаще наблюдается депрессия с преобладанием тревожной тоски, тревожных ожиданий, беспокойства. Часто сопровождается бредом вины, самообвинения, разорения, обнищания. Больные тревожны. Не могут сидеть на месте, считают, что окружающие осуждают их, обвиняют во многих преступлениях, что им грозит суд, наказание. Утверждают, что не зря считают преступниками, они действительно виноваты и заслуживают наказания. Затем по мере усугубления депрессии, считают, что наказание коснется не только их, но и родных, просят наказать их, не трогать семью. Часто наблюдаются ипохондрический бред, доходящий до уровня бреда Котара, считают, что у них неоперабельный рак, опухоль. Утверждают, что желудок, кишечник атрофировался, не работает, внутренних органов нет совсем, пища поступает прямо в грудную полость, стула нет, и не будет, что они все иссохли, от них осталась одна оболочка. Часто отказываются от еды, склонны к членовредительству. Суицидные тенденции таких больных очень опасны, так как отсутствует психомоторная заторможенность, больные тщательно продумывают способ самоубийства, который оказывается затем совершенно неожиданным для окружающих. Больные с бредом отрицательного могущества утверждают, что они самые страшные преступники, которым нет прощения, все страдают из-за них, гибнут только от их взгляда. 7

8 Довольно часто наблюдаются множественные сенестопатии, что приводит к ипохондризации. Депрессии часто носят затяжной характер и длятся годами и плохо поддаются лечения антидепрессантами. Иногда требуется применение ЭСТ. Бредовые расстройства довольно часто наблюдаются у больных пожилого возраста. Инволюционный параноид характеризуется бредом «бытовых отношений» (бред малого размаха). Возникает после лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тенденции к усложнению. Больные утверждают, что соседи приносят им материальный ущерб (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятным запахом, стараются избавиться от них. Либо в бредовые переживания включают сослуживцев по работе, которые досаждают и преследуют их во главе с начальником. Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Могут наблюдаться иллюзии и галлюцинации, (больные чувствуют запах газа, слышат в посторонних разговорах оскорбления в свои адрес, ощущают в теле признаки нездоровья). К заболеванию предрасполагает одиночество в старости, слепота, глухота. Типичными являются высказывания, что соседи проникают в комнату без их ведома, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд, пытаются отправить их специально в психиатрическую больницу, чтобы завладеть их комнатой. При оценке служебной ситуации больные утверждают что начальник и часть сослуживцев настроены к ним враждебно, намеренно поручают им самую трудную работу, чтобы доказать их несостоятельность, уволить. Обычно больные стараются защититься от преследования дополнительными замками, прячут продукты в специальных тайниках, часто проветривают комнату «от газов». Некоторые высказывания выглядят правдоподобно и вводят в заблуждение окружающих. Часто родственники вместе с больным обращаются в милицию, пока наконец высказывания не становятся нелепыми и болезнь становится очевидной. Прогноз неблагоприятен. Бредовые идеи носят инертный стойкий характер, этому способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга Часто бред сохраняется в течение многих лет, иногда пожизненно. Обращает на себя внимание, что при такой устойчивости бреда, не тенденции к расширению круга включенных в него лиц, бред однообразен. Больные эмоционально сохранны, остаются живыми, теплыми и заботливыми по отношению к близким. Состояние слабоумия (деменции). В соответствие с этиологией и патологией деменции делятся на 3 группы: 1. Деменция типа Альцгеймера. Это самый распространенный тип деменции. 2. Мультиинфарктная деменция. Обусловлена множественным инфарктами в головном мозге. 3. Деменции, вызванные другими причинами (инфекции, нарушения обмена веществ). Болезнь Альцгеймера. 8

9 Впервые описана Альцгеймером в 1906 году. Распространенность 15% лиц старше 65 лет. Чаще болеют женщины. В основе диффузная атрофия коры головного мозга, c преимущественным поражением височных и теменных долей. Наследственная предрасположенность (наследование по аутосомнодоминантному типу), избыток алюминия, снижение синтеза ацетилхолина. Выделяют 1. БА с ранним началом (45-65 лет) с быстро прогрессирующим течением. (2 типа). 2. БА с поздним началом (старше 65 лет) с более доброкачественным течением ( 1 тип). Начало постепенно с нарушений памяти, перестают справляться с обязанностями, повседневными делами. Нарушается пространственная ориентация, в результате чего больные оказываются беспомощными в родном городе, теряют дорогу домой, блуждают. На ранних стадиях у больных присутствует критика, осознают свою несостоятельность. Очень быстро возникает апраксия (алексия, аграфия, акалькулия). Постепенно происходит нарушение всех психических функций: памяти, интеллекта, расстройства влечений, эмоций. Тотальное слабоумие. Эмоциональное оскудение, утрата высших эмоций и растормаживание низших. Могут быть бредовые идеи преследования, ущерба. Нивелировка личностных черт. Расстройства памяти нарастают в соответствии с законом Рибо. Амнестическая дезориентировка, амнестическая афазия. «Сдвиг жизни в прошлое». Днем сонливы и пассивны. К вечеру становятся суетливы, собирают вещи, пытаются выйти. На терминальной стадии больные не способны самостоятельно вставать, садиться, из-за повышенного мышечного тонуса находятся в эмбриональной позе. Смерть через 5-8 лет от сопутствующих заболеваний. Мультиинфарктная деменция. Развивается при церебральном атеросклерозе. Чаще встречается у мужчин. Средний возраст лет. В начале жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Затем нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, Корсаковский синдром. Формируется лакунарная деменция, сохраняется ядро личности (т.е. высшие эмоции морально-этические, чувство такта, стыда, дистанции), критическое отношение к болезни. Становятся тревожны, подавлены, пытаются скрыть свой дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типично эмоциональное слабодушие, слезливость, сентиментальность. Мышление становится тугоподвижным, торпидным, конкретным. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погоды и геомагнитным колебаниям. На фоне резкого снижения мозгового кровообращения, неожиданного подъема или спада артериального давления наблюдаются эпизоды нарушенного сознания по тиру острой сосудистой спутанности. 9

10 Быстрому развития слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Выявляется выраженная органическая патология. Расширение желудочков с областями инфарктов мозга. Лечение деменций. Нейролептики, антидепрессанты. Холинэргические препараты (глиатилин), стимуляторы синтеза ацетилхолина (пирацетам), ноотропы, сосудистые препараты, антиагреганты (аспирин, трентал). При нарушениях мозгового кровообращения (церебролизин). Расстройства сознания. Делирий. Обусловлен физическими причинами (пневмония, сердечная недостаточность, инфекции мочевых путей, гипокалиемия). Старческий (ложный) делирий, состояния сосудистой спутанности. 10

docplayer.ru