Особенности ведения и наблюдения больных шизофренией

Особенности ведения и наблюдения больных шизофренией

Социально-реадаптационные задачи подростковой психиатрии лежат в основе неослабевающего интереса к изучению шизофренических психозов, клинике ремиссий и типологии дефекта у лиц этой возрастной группы (2, 3, 8, 10, И, 12, 16, 19).

Основной задачей настоящего исследования явилось сравнительное клинико-катамнестическое изучение характера становления ремиссий у подростков, больных рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией, а также выявление взаимосвязи между клинико-динамической структурой ремиссий и психопатологической картиной приступов, доманифестным периодом и преморбидом.

В соответствии с поставленной задачей клинико-катамнестически было обследовано 12 больных (И женского и 1 мужского пола) рекуррентной шизофренией подростков, переносивших 22 аффективно-онейроидных приступа и 33 больных (21 женского и 12 мужского пола) приступообразно-прогредиентной шизофренией подростков, переносивших 54 кататоно-онейроидных приступа болезни.

Возраст больных в период манифестации заболевания от 12 до 17 лет. Длительность катамнеза — 4—8 лет. В период последнего катамнестического обследования больные были в возрасте 17— 23 лет.

Аффективно-онейроидные приступы рекуррентной шизофрении возникали остро, спонтанно, почти в 2/3 наблюдений с соматизированных симптомов, в 1/3 — с усиления предшествовавших приступу аффективных расстройств. Затем развивалось состояние тревоги и острого чувственного бреда, в изменчивой фабуле которого отражался ведущий аффект. Иногда отмечались элементарные галлюцинаторные расстройства. На следующем этапе приступа устанавливалась аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация с ложными узнаваниями, иллюзиями отрицательного и положительного двойника. Далее формировался обыденный, примитивный бред значения и инсценировки, вскоре принимавший фантастический характер. Вслед за этим наступало онейроидное помрачение сознания с фантастическими представлениями, полным отрешением от окружающего мира, ступорозными симптомами. Состояние заторможенности временами прерывалось импульсивными поступками и было кратковременным. В 1/3 наблюдений имело место дальнейшее утяжеление состояния с нарастанием кататонического возбуждения со спутанностью и последующей амнезией. Выход из аффективно-онейроидных приступов критический с полным сознанием болезни. Продолжительность приступов от 1,5 до 3,5 недель.

Кататоно-онейроидные приступы приступообразно-прогредиентной шизофрении, несмотря на сходство в своем развитии, отличались следующими особенностями. Возникали они в равной мере остро и подостро, спонтанно и спровоцировано с появления или усиления атипичных субдепрессивных расстройств (вялости, психической и физической утомляемости с раздражительной слабостью, потерей интереса к учебе). На следующем этапе болезни формировался изменчивый чувственный бред с наплывами образных представлений, явлениями открытости, элементарными галлюцинаторными обманами. Затем устанавливалась бредовая дереализация и деперсонализация, бред значения и в редких случаях кратковременные, рудиментарные явления бреда инсценировки. Онейроидные проявления были стертыми, кратковременными и носили обычно ориентированный характер. Предпочтительным для этого типа приступов оказался затяжной (от 2 до 12 недель) развернутый кататонический этап с преобладанием по времени ступорозных расстройств. На фоне кататонических расстройств у большинства больных периодически возникали элементы бреда значения, ложные узнавания, наплывы образных представлений. В трети наблюдений кататонический этап протекал по типу люцидной кататонии. Завершались приступы кататоно-гебефренным состоянием, когда наряду с субкататоническими симптомами в поведении больных появлялись черты дурашливости. В то же время наступал временный регресс поведенческих навыков и у отдельных больных — навыков опрятности. Выход из кататоно-онейроидных приступов был литическим, на протяжении 2—4 недель, во время которого вновь возникали аффективные расстройства по типу аффективной лабильности. В гипоманиях растормаживались низшие влечения и инстинкты (прожорливость, сексуальность). Возникали примитивные стереотипизированные навязчивости (больные обкусывали ногти., царапали кожу рук, лица, почесывались, широко раскрывали глаза, поводили плечами и др.). Субдепрессии характеризовала вялость, сонливость, физическая утомляемость, безразличие к окружающему. Критика к перенесенному психотическому состоянию не формировалась. Продолжительность кататоно-онейроидных приступов от 8 до 24 недель.

Завершив описание типов приступов, соответственно рассмотрим формирование ремиссий у больных обеих групп. У больных, переносивших аффективно-онейроидные приступы рекуррентной шизофрении ремиссия формировалась постепенно. На первых этапах ее становления обнаруживались континуальные аффективные расстройства. По времени преобладали гипомании. Их характеризовало веселое настроение, жизнерадостность, подъем идеаторной и моторной активности. Больные становились чрезвычайно энергичными, брались сразу за много дел, строили «грандиозные» планы на ближайшее будущее, стремились в общество сверстников, влюблялись. В занятиях они отличались высокой продуктивностью, быстро выполняли задания, усваивали материал со слов преподавателя, получали высокие оценки, были уверенными в своих знаниях. Уже на этом этапе они с критикой относились к перенесенному психозу, охотно рассказывали о нем врачу. Эти состояния прерывались кратковременными, от нескольких дней до 1—2 недель, субдепрессиями. К. особенностям последних следует отнести отсутствие явлений витальности, идей вины. В депрессиях преобладали астенические расстройства с вялостью, сонливостью, повышенной утомляемостью, слезливостью, гиперестезией. У отдельных больных после сомато- и психогений, в периоде менструаций возникали субдепрессии с сенестоалгиями, вербальными иллюзиями, сенситивными идеями отношения, опасениями за здоровье свое и близких людей. В единичных случаях обнаруживались идеи значения. Эти состояния обходились без дополнительного лечения, после восстановления соматического благополучия, по миновании психогенной ситуации.

По прошествии в среднем 8—12 месяцев от начала становления ремиссии аффективные расстройства утрачивали континуальный характер. Начинало преобладать ровное настроение. Аффективные расстройства возникали преимущественно сезонно в весенние и осенние периоды в виде монополярных или биполярных состояний. А еще позднее сходные состояния возникали только в связи с соматическими и психическими провокациями. Далее сглаживалась выраженность аффективных расстройств, длительность их проявлений укорачивалась. И, наконец, аффективные расстройства исчезали вовсе. На этом этапе соматические изменения, возникавшие у больных к концу развернутых манифестных приступов психоза, сходили на нет, спадала излишняя полнота, чертам лица возвращалась прежняя живость, тонкость. Наступало, так называемое, «дозревание ремиссии» (4, 8).

К этому времени становились заметными негрубые личностные изменения. Больные частично утрачивали свойственную им в преморбиде стеничность, напористость, легче отступали от своих взглядов, прежних жизненных позиций. При достаточно сохранной общительности круг знакомых и друзей сужался, появлялась рациональность в подходе к ним. Отмечалась легкая эмоциональная нивелировка, подростки спокойнее относились как к неудачам, так и к успеху. Большинство больных оставались привязанными к близким, прислушивались к их мнению, советам, но становились посуше в чувствах. К тому же некоторые ощущали свою несостоятельность, у них появлялась большая зависимость от родных. Некоторые из них становились сенситивными. Им доступнее было понимание чужих неудач, они начинали сопереживать другим в невзгодах, беде. Опасаясь возможности возврата болезни, вырабатывали щадящий режим, остерегались вредных привычек, следили за здоровьем. Активность, оставаясь высокой, все-таки не достигала прежнего преморбидного уровня. Подростки продолжали хорошо учиться, однако теперь на приготовление уроков тратили больше времени. Не имея возможности приготовить все домашние задания, как раньше, они начинали выборочно готовить уроки, переносили их выполнение на последующие дни недели. В работе, интересах становились разбросаннее, быстрее уставали, нуждались в дополнительном отдыхе.

В отличие от больных предыдущей группы, почти у всех подростков, больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с кататоно-онейроидными приступами, на первых этапах становления ремиссии отчетливо обнаруживались астеноадинамические расстройства. Большинство больных поднимались с постели только для принятия пищи, рано ложились спать, поздно просыпались, на протяжении всего дня у них сохранялась сонливость. Подростки ничем не заинтересовывались, не читали, не смотрели телепередачи. Их почти невозможно было заставить заниматься, они не могли сосредоточиться на прочитанном. К окружающему и своему состоянию относились с безразличием. Минимальные нагрузки вызывали у них выраженное, умственное и физическое истощение. На этом этапе ремиссии у больных сохранялся повышенный аппетит и наблюдалась значительная прибавка в весе (до 10—15 кг).

В среднем спустя 6—8 месяцев от начала становления ремиссии у больных начинала восстанавливаться активность в вечерние часы. Тогда они брались за выполнение домашних заданий, смотрели телепередачи, обращали внимание на реакции близких. Еще через 5—10 месяцев постепенно исчезала сонливость по утрам, затем пропадала необходимость в дневном сне, появлялся интерес к окружающему, первые признаки восстановления внимания, работоспособности. Больные начинали помогать родным по хозяйству, стремились заниматься. К этому периоду у большинства из них исчезала наметившаяся в приступе и на первых этапах ремиссии полнота, снижался до нормы ранее набранный вес.

Только спустя 18—24 месяцев после завершения приступа болезни наступало «окончательное дозревание ремиссии» (19). Несмотря на то, что к этому времени астенические проявления болезни значительно редуцировались, активность больных не достигала преморбидного уровня, сохранялась пассивность, потребность в постоянной стимуляции извне, низкая успеваемость. Подростки обнаруживали сухость в чувствах, становились более зависимыми от близких, нежели привязанными к ним. Замкнутые в преморбиде, после приступа психоза они становились еще более отчужденными, не тяготились утратой друзей, предпочитали поддерживать взаимоотношения со знакомыми больными, досуг проводили в кругу семьи.

В связи с наличием континуальных аффективных расстройств с превалированием гипоманиакальных фаз, всем больным, перенесшим аффективно-онейроидные приступы рекуррентной шизофрении, проводили лечение углекислым литием в дозах от 300 до 1200 мг/сутки. При этом контролировался уровень солей лития в крови (0,4—0,8 мэкв/литр). Лечение углекислым литием в периоде становления ремиссии сочетали с небольшими дозами нейролептиков (стелазин, трифтазин 10—15 мг/сутки; неулептил 10—20 мг/сутки; меллерил 30—60 мг/сутки; эглонил 50—150 мг/сутки), транквилизаторов (седуксен, реланиум, валиум 10—15 мг/сутки; тазепам 10—30 мг/сутки), антидепрессантов (пиразидол, амитриптилин 25—50 мг/сутки). На протяжении последующих 2—4 лет больные получали превентивное лечение небольшими дозами углекислого лития (до 600 мг/сутки) с поддержанием уровня в крови не менее 0,33 мэкв/литр. В периоде становления ремиссии больные нуждались также в предоставлении им дополнительного свободного дня в учебной неделе, ограждении от поездок в стройотряды, трудовые лагеря, загородные экскурсии.

Больные, перенесшие кататоно-онейроидные приступы приступообразно-прогредиентной шизофрении, в лечении углекислым литием не нуждались. В связи с низкой активностью, сочетающейся с примитивными влечениями и стереотипизированными навязчивостями, на выходе из приступа и в периоде становления ремиссии, они продолжали получать небольшие дозы нейролептиков (неулептил 10—30 мг/сутки; меллерил 20—60 мг/сутки) в сочетании с ноотропами (пирацетам, ноотропил 400—1200 мг/сутки). Наряду с медикаментозной терапией, проводились психокоррекционные мероприятия (снижался уровень предъявляемых требований, индивидуальное обучение).

Сравнивая течение болезни в целом у больных вышеописанных групп, следует отметить различия в доманифестном и преморбидном периодах болезни.

У большинства больных рекуррентной шизофренией подростков за 0,5—3 года до манифестного аффективно-онейроидного приступа возникали близкие к циркулярным аффективные расстройства. Субдепрессии протекали с идеаторной и моторной заторможенностью, суточными колебаниями настроения, соматовегетативными расстройствами; гипомании — с радостным мироощущением, высокой активностью, продуктивностью в занятиях, общительностью. А у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией за 0,5—3 года до манифестного кататоно-онейроидного приступа отмечались атипичные аффективные расстройства. Субдепрессии протекали с вялостью, пассивностью, безразличием к окружающему, утратой интереса к занятиям или с раздражительной слабостью, суетливостью. Больные легко утомлялись, испытывали затруднения в усвоении нового материала, жаловались на головную боль, мышечную слабость, головокружение. Несмотря на продолжительный ночной сон, просыпались они поздно, ощущали разбитость в утренние часы, отказывались от еды. В течение суток состояние колебалось, в вечерние часы уменьшалась вялость, пассивность, утомляемость, повышались аппетит и работоспособность. Гипомании протекали как «плоские», без веселости, жизнерадостности с взбудораженностью, гневливостью, сексуальными влечениями, утратой интереса к учебе, прежним увлечением.

В преморбиде больных рекуррентной шизофренией, перенесших аффективно-онейроидные приступы, можно было определить как гипертимных стеничных шизоидов с высокими интеллектуальными способностями. У отдельных больных женского пола в периоды менструаций отмечалась раздражительность. В преморбиде больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, переносивших кататоно-онейроидные приступы, можно было определить как пассивных и сенситивных шизоидов со средними интеллектуальными способностями. Причем, у всех больных женского пола в периоды менструаций отмечались вялость, раздражительность, нарушения сна, аппетита («астенические вкрапления», по М. В. Коркиной, 5).

Клинико-катамнестическое наблюдение обнаружило у 5 из 12 больных рекуррентной шизофренией, через 18—24 месяцев после завершения манифестных аффективно-онейроидных приступов, повторные (вторые, третьи) приступы болезни. Они наблюдались в большинстве своем после соматических и психических провокаций (инфекций, травм, работы в трудовых лагерях, стройотрядах, перемены места жительства, школы и т. д.). Повторные приступы в основном были кратковременными аффективно-онейроидными, в половине наблюдений — транзиторными, редуцированными аффективно-бредовыми. По миновании повторного приступа психоза во время ремиссии наблюдались континуальные аффективные расстройства с преобладанием (по времени) гипоманий. Однако, гипомании протекали с апродуктивностью, элементами дурашливости в поведении, гневливостью, субдепрессии — с выраженным астеническим компонентом: повышенной утомляемостью, сонливостью, легко возникавшей раздражительностью, слезливостью. На этом фоне периодически возникала кратковременная тревога, навязчивые опасения возможности возврата болезненного состояния, отрывочные идеи отношения. Аффективные расстройства после повторных приступов болезни редуцировались в более короткие сроки (7— 8 месяцев). Хотя у большинства больных после повторных приступов рекуррентной шизофрении не удалось обнаружить дальнейшего углубления дефекта, все же одни подростки становились более практичными, другие — инфантильными с симбиотической зависимостью от матери.

У 12 из 33 подростков, больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, также отмечались повторные приступы. Психопатологическая картина в них утяжелялась в сторону преобладания кататонических расстройств, онейроидный радикал в приступах утрачивался. После повторных приступов болезни выявлена сходная с ранее описанной динамика становления ремиссии. В структуре личностного дефекта более отчетливо обнаруживалась редукция энергетического потенциала и нарастало эмоциональное оскудение.

Катамнестическое обследование больных рекуррентной шизофренией (12 человек), в возрасте 18—23 лет, показало, что 6 из них учились в высших учебных заведениях, 4 — в техникумах, 2 — заканчивали обучение в школе общего типа.

Катамнестическое обследование 33 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, перенесших кататоно-онейроидные приступы, в возрасте 18—23 лет, показало, что 2 из них учились в высших учебных заведениях, 4 — в техникумах, 5 — заканчивали среднюю школу, 11 — после окончания школы и ПТУ работали на производстве, 8 — в лечебно-трудовых мастерских, 3 — имели II группу инвалидности.

Итак, проведенное сравнительное клинико-катамнестическое исследование группы подростков (45 человек), больных рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией, показало, что после аффективно-онейроидных, как и после кататоно-онейроидных приступов, ремиссии формировались поэтапно в течение длительного времени. Ранее ряд авторов (6, 20) писали о так называемой «инактивной» шизофрении во время литического выхода из острого периода приступообразно текущего процесса, который продолжается месяцами, нередко годами, и определяли его как переходный период наступающей стабилизации процесса, становления ремиссии, формирования и компенсации дефекта.

На нашем материале период становления ремиссии после аффективно-онейроидных приступов затягивался на 1 —1,5 года. I этап продолжительностью в 8—12 месяцев характеризовался фазными континуальными аффективными расстройствами. По времени преобладали близкие к циркулярным гипоманиакальные фазы. Кратковременные субдепрессии протекали преимущественно с астеническими расстройствами. На II этапе, продолжительностью от 4 до 6 мес., аффективные биполярные и монополярные расстройства возникали только сезонно, а еще позднее наблюдались лишь в связи с соматическими и психическими провокациями. Наступало так называемое «дозревание ремиссии». Тогда же начинали обнаруживаться проявления психического дефекта в виде легкой утраты прежней стеничности, сужения круга интересов, контактов, нарастания сенситивности, эмоциональной нивелировки и незначительного снижения активности.

Период становления ремиссии после кататоно-онейроидных приступов затягивался еще больше — на 1,5—2 года. I этап продолжительностью в 6—8 месяцев протекал с тотальным падением энергии и проявлениями психической астении с сонливостью, истощаемостью без явлений раздражительной слабости и аффективной лабильности. Одни авторы рассматривают описанное состояние всецело в круге астенических расстройств «чистого дефекта» и считают его почти необратимым (18). Другие связывают эту симптоматику не столько с выпадением, сколько с торможением, подавлением, диссоциацией функций и предполагают возможность их частичной обратимости (7). Третьи определяют подобные состояния как «временную защиту», «терапевтическое поведение», «состояние истощения и переутомления после психоза» и считают их полностью обратимыми (16, 19). Наши исследования динамики становления ремиссий у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией подростков показали частичную обратимость обнаруженных расстройств. Уже на втором этапе ремиссии начинали восстанавливаться активность и работоспособность больных. На III этапе почти полностью редуцировались проявления психической астении. Тогда начинали выявляться такие симптомы психического дефекта как падение активности, эмоциональное потускнение и в меньшей мере аутизация.

Попытаемся высказать некоторые предположения в отношении факторов, обусловливающих разную динамику становления ремиссий после аффективно-онейроидных и кататоно-онейроидных приступов шизофрении у подростков.

Одним из основных факторов, влияющих па разную динамику становления ремиссий, является тип течения болезни и структура приступов. Аффективные расстройства в приступе можно рассматривать как благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о регредиентном течении заболевания на отдалением этапе, кататонические — как неблагоприятный, указывающий на тенденцию к прогредиентному течению болезни. Онейроидные расстройства, создающие похожесть аффективно-онейроидных и кататоно-онейроидных приступов скорее свидетельствуют об остроте развития болезни и не несут в себе прогностически значимых критериев.

Как оказалось, структура ремиссии находится в довольно тесной связи с характером эпизодических психопатологических расстройств в доманифестном периоде болезни. Так, если аффективно-онейроидным приступам рекуррентной шизофрении в доманифестном периоде предшествуют близкие к циркулярным аффективные расстройства, то кататоно-онейроидным приступам приступообразно-прогредиентной шизофрении — атипичные аффективные расстройства, к тому же с явным астеническим компонентом и сомато-вегетативными нарушениями. Уже на доманифестном этапе в депрессивно-астенических эпизодах обнаруживался эндогенный радикал, который заключался в суточных колебаниях состояния с уменьшением астении в вечерние часы, либо в повышенной утомляемости с безразличием к окружающему и вялостью побуждений. Перечисленные особенности доманифестных астенических расстройств напоминали «юношескую астеническую несостоятельность» (17) или «юношескую психическую несостоятельность» (13). Указанные расстройства в доманифестном периоде приступообразно-прогредиентной шизофрении, по-видимому, свидетельствуют о «дефицитарной почве» (6), которая, возможно, и обусловливает развитие тяжелых кататоно-онейроидных приступов с выраженным кататоническим этапом, затяжным становлением ремиссии и падением активности.

Наши исследования подтвердили определенную взаимосвязь между типом преморбида и типом ремиссии у больных. Если аффективно-онейроидные приступы и последующие ремиссии с преобладанием циркулярных аффективных расстройств наблюдались в основном у гипертимных стеничных шизоидов с высокими интеллектуальными способностями, то кататоно-онейроидные приступы и последующие ремиссии с преобладанием в них астеноадинамических расстройств развивались преимущественно у пассивных и сенситивных шизоидов со средними интеллектуальными способностями. Зависимость формы ремиссии от преморбидного склада личности больных согласуется с наблюдениями на эпидемиологическом материале (15).

В группе подростков больных приступообразно-прогредиентной шизофренией отмечено значительное утяжеление 2 и 3 приступов с нарастанием в них кататонической симптоматики и утратой онейроидного радикала, тогда как в группе больных рекуррентной шизофренией наблюдается, в основном, сохранение аффективно-онейроидного характера наряду с тенденцией к транзиторности повторных приступов. Это еще раз подтверждает ранее высказанное предположение ряда авторов (14) об увеличении доли тяжелых приступов по мере углубления дефекта личности.

Присутствие астенических расстройств в преморбиде, доманифестном периоде, структуре приступа и ремиссии у больных шизофренией подростков является прогностически неблагоприятным признаком, что совпадает с высказываниями ряда авторов (1, 7, 9, 10, 18) о их дефицитарной природе.

Проведенное нами клинико-катамнестическое исследование 2 групп больных оказало высокое социальное приспособление больных в группе рекуррентной шизофрении, переносивших аффективно-онейроидные приступы, и менее благоприятное в группе приступообразно-прогредиентной шизофрении, переносивших кататоно-онейроидные приступы.

1. Бамдас Б. С. Астенические состояния. М., 1961.

2. Башина В. М., Козлова И. А., Симашкова Н. В. К особенностям становления ремиссий у детей школьного возраста, страдающих приступообразной и приступообразно-прогредиентной шизофренией. В сб.: «Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии детского возраста». Ташкент, 1984, с. 212— 213.

3. Вроно М. Ш. Шизофрения у детей и подростков. (Особенности клиники и течения.) М.: Медицина, 1971.

4. 3елева М. С. Клинические особенности ремиссий у больных циркулярной шизофренией при лечении аминазином. Журн. невропатол. и психиатр., 1961, № 4.

5. Коркина М. В., Цивилько М. А., Карева М. А., Довгии А. В. Об особенностях кататоно-онейроидных приступов шизофрении, манифестирующей в послеродовом периоде. Ж- невропат, и психиатр., 1983, № 11, с. 1702—1707.

6. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963.

7. Мелехов Д. Е. К проблеме резидуальных и дефектных состояний при шизофрении (в связи с задачами клинического и социально-трудового прогноза). Обзор. Журн. невропатол. и психиатр., 1981, № 1, с. 128—138.

8. Михайлова В. А. Разновидности течения и прогноз приступообразной шизофрении. Дисс. канд. М., 1978.

9. Морозов В. М., Тарасов Ю. К. Некоторые типы спонтанной ремиссии при шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1951, 20, № 4, 44.

10. Наджаров Р. А., Цуцульковская М. Я., Концевой В. А., Шахматов А.Н., Павлова И. В. К проблеме систематики шизофрении в свете современных клинико-катамнестических, эпидемиологических и клинико-генеалогических данных. Журн. невропатол. и психиатр., 1985, № 1, с. 66—78.

11. Симашкова Н. В. Клинические особенности подростковой шизофрении с острыми полиморфными приступам. Дисс. канд. М., 1984.

12. Сухарева Г. Е. Клиника шизофрении у детей и подростков. Харьков, 1937, ч. I.

13. Цуцульковская М. Я., Орлова В. А. К вопросу о дифференциации состояний, так называемой, юношеской психической несостоятельности.— В кн.: Материалы I съезда невропатологов, психиатров и нейрохирургов Армении.—Ереван, 1980, с. 431—435.

14. Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Хохлова Т. В. Динамика негативных расстройств и проблема дифференциации приступообразной шизофрении (эпидемиологическое исследование). Журн. невропатол. и психиатр., 1984, в. 8, с. 1177—1188.

15. Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Xохлов Е. Н. Популяционные закономерности динамики приступов и ремиссий у больных эндогенными психозами Ж. невропат, и психиатр., 1985, в. 5, с. 730—736.

16. Еggers С h. Verlaufsweisen kindlicher und prapubiraler Schizophrenien.— Berlin—Heidelberg—New York: Springer-Verlag, 1973, 250 s.

17. Glatzel J., Huber G. Psychiat. clin (Basel), 1968, 6, 15—24.

18. Huber G., Gross G., Schuttler R. Schizophrenic. Eine verlaufsund sozialpsychiatrische Langzeitstudie.— Berlin—Heidelberg—New York 1979.— 399 S.

19. Кayton L. Good outcome in young adult schizophrenia.— Arch. Gen. Psychiat, 1973, vol. 29, I, p. 103—110.

20. Mauz F. Die Prognostik der endogenen Psychosen. Leipzig, 1930.

Работа посвящена сравнительному клинико-катамнестическому изучению становления ремиссий, уточнению структуры дефекта, определению места астенических расстройств у 12 больных рекуррентной шизофренией подростков, переносивших аффективно-онейроидные приступы, и 33 больных шубообразной шизофренией подростков, переносивших кататоно-онейроидные приступы. За период катамнеза (4—8 лет) было проанализировано 22 аффективно-онейроидных и 54 кататоно-онейроидных приступов, прослежена судьба больных в возрасте 17—23 лет. Проведено сравнение особенностей психопатологических расстройств в преморбиде, доманифестном периоде, структуре приступов и ремиссий в указанных группах больных, определена их значимость в прогнозировании болезни. Разработан ряд лечебно-адаптационных рекомендаций по ведению больных рекуррентной и шубообразной шизофренией подростков в периоде становления ремиссии.

www.psychiatry.ru

СТАНДАРТЫ И ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ: КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Транскрипт

1 СТАНДАРТЫ И ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ: КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б. Московский НИИ психиатрии

2 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р 200 ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Шизофрения Издание официальное Москва Стандартинформ 2008

3 Содержание 1 Область применения 2 Нормативные ссылки 3 Общие положения 3.1 Распространенность шизофрении 3.2 Этиология и патогенез 3.3 Диагностика и условия оказания помощи 3.4 Лечение Психофармакотерапия Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация Этапы психосоциальной реабилитации больных шизофренией Отдельные виды психосоциальных воздействий Организация психиатрической помощи больным шизофренией Скорая психиатрическая помощь Психоневрологический диспансер (психиатрический кабинет) Психиатрический стационар (психиатрические больницы, стационарные отделения при психоневрологический диспансерах, психиатрические отделения при центральных районных больницах, психосоматические отделения при многопрофильных больницах) Дневной стационар Бремя шизофрении и экономически обоснованное оказание помощи этим больным

4 МОДЕЛИ ПАЦИЕНТА 4.1. Амбулаторная диагностика 4.2. Стационарная диагностика 4.3. Стационарное лечение шизофрении в острой фазе (из расчета 75 дней) 4.4. Стационарное лечение шизофрении в подострой фазе (из расчета 75 дней) 4.5. Стационарное лечение шизофрении с затяжным течением (из расчета 120 дней) 4.6. Стационарное лечение шизофрении с резистентностью/интолерантностью к терапии (из расчета 180 дней) 4.7. Стационарное лечение шизофрении с затяжным течением и преобладанием социально-реабилитационных проблем (из расчета 360 дней) 4.8. Стационарное лечение обострения (приступа) амбулаторного уровня (из расчета 45 дней) 4.9. Стационарное лечение обострения (приступа) амбулаторного уровня с затяжным течением (из расчета 60 дней) Амбулаторное лечение обострения (приступа) амбулаторного уровня (из расчета 42 дней) Амбулаторное лечение обострения (приступа) амбулаторного уровня с затяжным течением (из расчета 56 дней) Амбулаторное наблюдение и лечение больных в ремиссии (из расчета 365 дней) Лечение в дневном стационаре шизофрении в подострой фазе (из расчета 56 дней)

5 4. Модель пациента Критерии и признаки, определяющие модель пациента Требования к диагностике Требования к лечению

6 4.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА. Обострение (приступ) шизофрении КРИТЕРИИ И ПРИЗНАКИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА Клинические проявления: манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, сопровождающихся страхом, тревогой, нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренной симптоматикой. Характерна выраженность и острота психопатологических расстройств, грубое нарушение социально приемлемых форм поведения, нередко опасность для себя (суициды наблюдаются 9-13% больных) или окружающих. Данное состояние требует госпитализации.

7 МОДЕЛЬ 4.3: ТРЕБОВАНИЯ К СТАЦИОНАРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ (из расчета 75 дней) Код Наименование Частота предоставления А А А D А А D Сбор жалоб и анамнеза (объективного и субъективного) в психиатрии Ср. кол-во 1 27 Психопатологическое обследование 1 27 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы Выдача лекарственных средств пациентам в медицинских учреждениях Исследование уровня лейкоцитов крови 1 3 Исследование уровня пролактина в крови Оформление и подготовка выписок из документов 0,

8 ГРАФИК МОНИТОРИРОВАНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИПСИХОТИКОВ Личный и семейный соматический анамнез До леч. Х 4 нед. 8 нед. 12 нед. 3 мес. ежегодно Вес Х Х Х Х Х Х Х Артериальное давление Х Х Х Х Содержание сахара крови натощак Х Х Х Содержание липидов крови натощак Х Х Х Формула крови Х Х Х Х ЭКГ Х Х Х

9 ТРЕБОВАНИЯ К СТАЦИОНАРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ (продолжение) Код Наименование Частота предоставления В Прием (осмотр, консультация) врача психотерапевта Обследование специалистов по социальной работе/социальным работником Взаимодействие специалистов терапевтической бригады по выработке тактики комплексного ведения больного Групповая психообразовательная работа с больным Групповая психообразовательная работа с родственниками больного Ср. кол-во 0,3 10 0,5 10 0,5 10 0,5 10 0,3 10 Тренинг социальных навыков 0,05 10

10 ЦЕЛЕВЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ И ЗАДАЧИ КОМПЛЕКСНОЙ ПОЛИПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ Проблема (количество больных) Вид вмешательства Частые и длительные госпитализации (10-15%) специальные Частые и длительные поступления в ДС (5-10%) программы Некомплаентность: частичная или полная (до 75%) психообразование Проблемы семейного взаимодействия (50-70%) семейная терапия Самообслуживание / социальные навыки (50%) тренинг социальных навыков Узкие социальные сети, одинокие больные Группы само- и (10-16%) взаимопомощи Трудовая дезадаптация безработные (8-11%) трудоустройство как инвалиды в специально созданных условиях, так и на общем производстве Бедственное материальное положение (2,5-5,5%) прямая социальная Юридические проблемы поддержка Шмуклер А.Б. и соавт.,

11 ХАРАКТЕРИСТИКА АЛГОРИТМОВ И ОСОБЕННОСТЕЙ ВЫПОЛНЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПОМОЩИ Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра Проводится для осуществления осмотра, назначения фармакотерапии и психосоциального лечения, а также для контроля эффективности лечебных мероприятий. При этом обращается внимание на наличие характера сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния больного после проведенной терапии, отношение пациента к ней, соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов. В стационаре осмотр / беседа с пациентом с записью в истории болезни проводится ежедневно в течение первых трех дней после госпитализации, далее дневниковые записи делаются не реже 1 раза в 3 дня. Осмотр врача-психотерапевта Осмотр социального работника (специалиста по социальной работе)

12 Требования к лекарственной помощи Международное непатентовонное название % б-ных, которым назначается данное лечение Ср. сут. доза Ср. курсовая доза

13 ХАРАКТЕРИСТИКА АЛГОРИТМОВ И ОСОБЕННОСТЕЙ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ Опорные пункты при выборе отдельного препарата и алгоритма терапии в целом в зависимости от психического и соматического состояния больного Рекомендуемые дозы, способ введения препарата и длительности его назначения Критерии эффективности проводимой терапии

14 ПРОБЛЕМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ РЕШЕНИЯ Вопросы классификации (диагностика) Обоснованный выбор фармакотерапии Внедрение психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации Организационные проблемы (внедрение новых форм оказания психиатрической помощи)

15 СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ШИЗОФРЕНИИ (1) Не рассматривает этиологию и патогенез заболевания В проекте DSM-V отсутствует указание на формы болезни В МКБ-10 и DSM-IV не отражен ряд существенных проявлений заболевания: не учитывается депрессивная симптоматика, которая рассматривается как коморбидная, хотя признается, что депрессия является типичным проявлением болезни и частота ее встречаемости значимо превышает вероятность простого сочетания двух расстройств; не учтена динамика синдрома, в результате одно и то же состояние на разных этапах развития может быть диагностировано в различных рубриках (например, аффективное расстройство шизоаффективное расстройство кататоническая шизофрения)

16 СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ШИЗОФРЕНИИ (2) Не диагностируется тяжесть расстройств Не рассматривается течение болезни, в частности, не учитываются ремиссии; согласно предложенным критериям, ремиссиями считаются только наиболее стойкие состояния (более 6 мес.), а относительно непродолжительные и неполные послабления (более 60 баллов по PANSS) остаются вне рассмотрения В результате шизофрения рассматривается только как прогредиентное заболевание с неблагоприятным исходом (игнорируется возможность полного выздоровления, которое после первого приступа наблюдается в 20% случаев, а малоприступные варианты течения встречаются у 1/3 больных)

docplayer.ru