Паническое расстройство клиника

Паническое расстройство клиника

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потеря самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично. Частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

Диагностические указания:

В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F 40.-.

Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:

а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;

б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;

в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

Дифференциальный диагноз:

Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак. Возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Включаются:

Исключается:

паническое расстройство с агорафобией (F 40.01).

www.psychiatry.ru

Панические атаки

Что это такое?

Вегетативный криз, нейроциркулярная дистония, астено-невротический синдром – все это разные именования одного из нарушений нервной системы, в психотерапии известного как “паническое расстройство”. Заболевание проявляется в форме неожиданных панических атак – острых приступов неконтролируемого страха (паник, тревог), сопровождающихся неприятными психическими переживаниями и физическими ощущениями. Это может быть боль, напряжение, дискомфорт в отдельных органах или общий упадок сил, головокружение, нехватка воздуха.

Статистика заболеваемости

Панические атаки возникают с разной периодичностью – от нескольких раз в день до раза в несколько месяцев и, как правило, проходят серийно. В США этим недугом страдает от 2 до 6% взрослых людей. В Европе, где по частоте обращения к врачу неврозы занимают второе место после депрессий, «тревожная» симптоматика беспокоит до 4,3% — 5,9% взрослых пациентов. Паническое расстройство обычно манифестирует в молодом возрасте (20 – 30 лет) и у женщин возникает в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Точную статистику заболеваемости определить трудно, так как не все обращаются к психотерапевту.

Трудности диагноза

Распространенное проявление панических атак – кардионевроз (дискомфорт в области сердца, страх сердечного приступа, инфаркта). В России пациентам, жалующимся на «сосуды и сердце», часто ставят диагноз вегетососудистая дистония (ВСД), не совсем эквивалентный понятию паническое расстройство. Под аббревиатурами ВСД и НЦД (нейроциркулярная дистония) могут скрываться такие вегетативные симптомы как сердцебиение, головокружение, онемение конечностей, слабость, нестабильное давление, характерные для многих неврологических и физиологических состояний. Дифференциальная диагностика панических атак проводится врачом психотерапевтом на основании опроса пациентов и сбора клинического анамнеза.

Страдающие паническими атаками обычно жалуются на нарушения в сердечнососудистой и дыхательной деятельности – «остановку сердца», состояния удушья, параличи, потерю координации. Специфическими проявлениями могут быть:

К сожалению, не каждый обращается с симптомами панического расстройства к психотерапевту, надеясь на самолечение или помощь врачей других специальностей. Хотя медициной официально признается влияние стресса, тревоги и страхов на состояние здоровья и качество жизни пациентов.

Особенности лечения панического расстройства

Панические атаки включены в международную классификацию МКБ-10 под кодом F41.0 (эпизодическая пароксизмальная тревожность). В DSM-IV (руководстве Американской психиатрической ассоциации) они определяются как симптом в составе других диагнозов.

Лечение панических атак предполагает комплексный подход с наличием психотерапевтического компонента. В клиники неврозов пациенты нередко обращаются спустя значительное время после начала заболевания, но это незначительно влияет на прогноз излечения заболевания, который, как правило, остается благоприятным.

Страдающих паническими атаками нередко беспокоят причины возникновения их болезни. Ряд ответов можно найти на сайте Института им. В.М. Бехтерева, но за подробной консультацией лучше обращаться к ведущим специалистам девятого отделения (клиники неврозов и психотерапии), контакты которых указаны в соответствующем разделе.

Теории возникновения панических атак

За общей тревожностью обычно стоят вытесненные психологические конфликты, проблемы, трудности, переживания. Однозначного ответа на вопрос о природе конкретно панических атак пока нет. В современной медицине «рабочими» являются несколько теорий. Считается, что приступы интенсивной паники могут вызываться:

Провоцировать возникновение панических атак и обострять их симптомы могут: стрессы, переутомление, переживания утраты, перемены в социальном статусе и окружении, перенесенные заболевания, инфекции, злоупотребление алкоголем, прием некоторых медикаментов, повышенная физическая нагрузка, метеозависимость.

Методы лечения

Зависят от клинической картины, для полноты которой обычно назначают медицинское обследование (анализы крови, ЭКГ, исследования активности мозга). Основными методами остаются медикаментозное лечение и психотерапия. Наиболее эффективно их сочетанное применение. В фармакологии могут использоваться некоторые группы антидепрессантов и транквилизаторы. Препараты выписывает и контролирует длительность приема, коррекцию дозировок врач.

Лечение без психотерапии малоэффективно. Наиболее высокую результативность показывают методы личностно-ориентированного и когнитивно-поведенческого направлений, например, техники «десенсибилизации» или намеренной конфронтации с фобиями. Поскольку главными причинами панического расстройства зачастую оказываются вытесненные психологические конфликты, важно, чтобы проблема осознавалась самим пациентом и была проработана им с помощью квалифицированного терапевта.

СТОИМОСТЬ ПЕРВИЧНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
для диагностики и выбора тактики лечения

www.bekhterev.ru

паническое расстройство

Лечение симптомов панических расстройств

Между тревогой и депрессией существуют тесные клинические связи. К их общим проявлениям наши специалисты относят: необъяснимую физическую слабость и чувство дискомфорта, позднее засыпание по ночам, отсутствие чувства удовольствия от чего-либо, постоянное обращение к неприятным мыслям и образам, упорные боли или иные неприятные ощущения в голове, теле; трудности концентрации внимания, ипохондрические идеи.

Можно выделить разные варианты патологической тревоги: ситуационная патологическая тревога (непосредственный страх перед определенным явлением, объектом), тревожные навязчивости, фобии; свободноплавающая тревога (генерализация тревоги, сменяемость и увеличение числа объектов, вызывающих тревогу); беспредметная тревога (безотчетная, «жизненная», депрессивная).

Как проявляет себя паническое расстройство? Человек испытывает волнение, внутреннее беспокойство, напряженность, тревожную экзальтацию. У него появляются признаки вегетативного дисбаланса, внезапные вегетативно-сосудистые нарушения. Беспокойство проявляется в мимике, жестах, темпе речи вплоть до общего тревожного возбуждения. Непоследовательность действий, сужение круга интересов, колебание аппетита, снижение либидо.

При паническом расстройстве возникают нарушения внимания, памяти, неравномерность темпа мышления, склонность к ипохондрии, озабоченность своим здоровьем. Появляются растерянность, и даже дезориентировка во времени и пространстве.

В нашей клинике накоплен большой опыт лечения панического расстройства. Оно в руках опытного психотерапевта легко поддается лечению. Здесь эффективны иглорефлексотерапия, разные виды психотерапии: индивидуальная, патогенетическая, эмотивно-рациональная и другие в сочетании с назначением седативных препаратов, антидепрессантов, транквилизаторов и препаратов других групп.

Для каждого пациента подбирается индивидуальная программа лечения. Приходите к нам, и вы удивитесь тем изменениям, которые произойдут с Вами.

Терапия панических расстройств

Целями терапии панических расстройств являются:

• Облегчение тревожного состояния пациента и улучшение его качества жизни.

• Мобилизация адаптационных механизмов пациента для борьбы со стрессом.

• Предотвращение перехода расстройства адаптации в хроническое тревожное состояние.

Основные принципы терапии панических расстройств.

• Индивидуальность — терапия не болезни, а больного.

• Обоснованность — использование методов лечения, наиболее подходящих в конкретной ситуации.

• Комплексность — сочетание разнообразных методов терапии.

Основные методы терапии панических расстройств

При использовании адекватных методов панические расстройства излечиваются хорошо. Для их терапии используют специальные методики:

1. Социально-средовые методы (обучение пациента):

• педагогические, дидактические методы;

• литература для пациентов;

• средства массовой информации.

2. Методы психотерапии:

• биологическая обратная связь;

• другие виды психотерапии.

• селективные ингибиторы моноаминооксидазы;

• ингибиторы обратного захвата серотонина;

• блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов;

При назначении анксиолитических препаратов необходимо отли­чать «нормальное» тревожное состояние от клинически значимого, что — зависит от тяжести эмоциональной реакции, уровня адаптации, а также от степени соответствия значимости стрессового стимула и ответа.

В клинике психотерапии при кафедре наркологии и психотерапии уже более 20 лет успешно используется в лечении панических расстройств особая комбинация методов психотерапии, иглорефлексотерапии, фитотерапии, и фармакотерапии.

Панические расстройства, симптомы

Паническая атака характеризуется следующими признаками:

· это временный, но повторяющийся эпизод интенсивного страха или дискомфорта;

· у этого эпизода, как правило, внезапное начало;

· наблюдается максимум симптомов в течение нескольких минут и продолжительностью несколько минут;

· в клинической картине присутствуют симптомы 4 разных групп.

Вегетативные симптомы: усиленное или учащенное сердцебиение, потливость, дрожание и тремор, сухость во рту.

Симптомы из области груди и живота: затруднения дыхания, чувство удушья, боли и дискомфорт в груди, тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: чувство головокружения, неустойчивости, обморочности, ощущения, что предметы выглядят нереально или что собственное «Я» отдалилось, находится «не здесь», страх потери контроля над собой, сумасшествия или наступающей смерти.

Общие симптомы: приливы или чувство озноба, онемение в разных частях тела или ощущение покалывания.

При использовании адекватных лечебных программ панические расстройства излечиваются. Для их терапии используются следующие методики:

1. Социально-средовые методы: педагогические, дидактические, семейная терапия, лечение в группах самопомощи, информирование пациентов (снабжение специальной литературой).

2. Методы психотерапии: дыхательно-релаксационный тренинг, биологическая обратная связь, когнитивная психотерапия, поведенческая психотерапия, другие виды психотерапии.

3. Фармакотерапия: препараты из группы транквилизаторов с анксиолитическим эффектом, небензодиазепиновые анксиолитики, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы моноаминооксидазы, ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики, блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов, β-адреноблокаторы.

Наиболее эффективно сочетание разных видов психотерапии с фармакотерапией в рамках лечебных амбулаторных программ разной длительности.

Статью подготовил профессор Никифоров Игорь Анатольевич. Клиника при кафедре наркологии и психотерапии осуществляет лечение панического расстройства.

Паническое расстройство, лечение

Паническое расстройство характеризуется спонтанными приступами паники и может сочетаться с агорафобией т.е. боязнью оказаться в открытом пространстве, в одиночестве вне дома или в толпе. Агорафобия обычно сопровождается паникой, хотя может и возникать как самостоятельное расстройство. Тревога ожидания характеризуется ощущением опасности, которое связано с ожиданием панического приступа, а также с возможностью попасть в бессильное и унизительное положение при его наступлении. Больные Агорафобией могут быть настолько привязаны к дому, что никогда не покидают его или делают это в сопровождении кого-то.

В современных классификациях расстройств паническое расстройство определено в группе «другие тревожные расстройства».

Помимо панического расстройства в группе тревожных расстройств психики встречаются:

Генерализованное тревожное расстройство. Характеризуется хронической генерализованной тревогой, сохраняющейся в течение по меньшей мере 1 мес. Включает повышенную тревожность в детстве.

Специфическая фобия. Иррациональный страх какого-либо объекта, например лошадей, или специфической ситуации, например высоты, и необходимость их избегать.

Социальная фобия. Иррациональный страх ситуаций, связанных с общением, например, страх публичного выступления.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Повторяющиеся навязчивые идеи, побуждения, мысли (обсессии) или модели поведения, которые являются чуждыми личности и при попытке сопротивляться им вызывают тревогу.

Посттравматическое стрессовое расстройство и острая реакция на стресс. Тревога, вызванная необычным и значительным жизненным стрессом. Событие чётко проявляется во сне или мыслях в состоянии бодрствования. Симптомы повторного переживания, избегания или крайнего возбуждения сохраняются в течение более 1 мес. Пациентам, у которых симптомы наблюдались менее 1 мес., может быть поставлен диагноз острой реакции на стресс.

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство — для обозначения состояний, когда в психическом статусе больного примерно в равной степени присутствуют симптомы тревоги и депрессии и не представляется возможным говорить о значимом преобладании тех или других.

В период приступа паники возникает сильный страх или чувство общего дискомфорта, в течение которого прослеживаются следующие симптомы:

3. Дрожание или сотрясения тела

4. Ощущение нехватки воздуха

6. Боль или дискомфорт за грудиной

7. Тошнота или желудочный дискомфорт

8. Головокружение, неустойчивость или слабость

9. Дереализация (ощущение нереальности) или деперсонализация (ощущение отчуждения собственно­го тела)

10. Страх потерять над собой контроль или сойти с ума

11. Страх умереть

13. Жар или озноб

Лечение панических расстройств проводится преимущественно амбулаторно. Эффективные методики психотерапии, иглорефлексо-терапии и индивидуально-подобранные для каждого отдельного пациента сочетание психофармакотерапии.

© Клиника при кафедре наркологии и психотерапии ГОУ Института повышения квалификации ФМБА России | г. Москва, ул. Годовикова, д. 7 | Заказ сайтов

doctornik.ru

Консультанты клиники «IsraClinic» будут рады ответить на любые вопросы по данной теме.

Описание заболевания

Лечение панических расстройств

Похожие новости

Эректильной дисфункцией называют расстройства, при которых возникают сложности с эрекцией либо эрекция не возникает. Считается, что проблемы с эрекцией возникают только у мужчин старшего и пожилого возрастов, однако, в действительности эректильная дисфункция может проявиться и у молодых мужчин в возрасте до 30 лет. Очень часто мужчины скрывают симптомы, стараются принимать стимулирующие препараты, затягивают поход к специалисту.

В состоявшихся парах часто встречаются ситуации, когда один из партнеров испытывает если не отвращение, то равнодушие к сексуальной стороне совместной жизни. При этом на эмоциональном уровне отношения остаются доверительными и близкими. Отсутствие полноценной половой жизни сказывается на отношениях партнеров – в частности, мужчина в такой ситуации чувствует свою непривлекательность, неполноценность, тогда как женщина закрывается в себе, подозревает мужчину в изменах.

Женщины часто занимаются сексом не ради достижения оргазма – высшей точки наслаждения, а по другим причинам – чтобы получить психологическое удовлетворение, чтобы улучшить свое самочувствие, чтобы привлечь мужчину. Также существует разница в партнерских отношениях – если они продолжаются длительный период, то женщина нечасто испытывает желание половой близости, однако с каждым новым партнером сексуальное влечение увеличивается.

Гиполибидемия – это потеря влечения к сексуальной жизни, низкий порог чувственности, проблемы с возбуждением, аноргазмия (отсутствие оргазмов). Другие названия – анафродизия, фригидность. Это одна из разновидностей сексуальной дисфункции, при которой отсутствуют физиологические причины для нежелания вести половую жизнь. Пациент, даже занимаясь сексом на регулярной основе, не испытывает удовольствие, не получает оргазм и удовлетворение.

Специалисты «IsraClinic» будут рады оперативно ответить на Ваши вопросы, связанные с диагностикой и лечением в Израиле. Заполните форму заявки, мы свяжемся с Вами в самое ближайшее время.

www.israclinic.com

Паническое расстройство

Общая часть

Паническое расстройство представляет собой вариант тревожных расстройств, который связан с активацией надсегментарных (центральных) вегетативных структур и проявляется паническими атаками, доминирующим признаком которых являются повторяющиеся приступы выраженной тревоги, страха, паники, сопровождающиеся пароксизмальными полиморфными вегетативными нарушениями. По мере повторения пароксизмов, в результате вторичной аффективной и когнитивной переработки у больных появляется тревога ожидания новых приступов, фобические расстройства (агорафобия — страх оказаться в ситуации, из которой трудно выбраться, ограничительное поведение, социофобия) и депрессивные нарушения, которые нередко и определяют тяжесть панического расстройства. Доказана биологическая (нейромедиаторная) предрасположенность к развитию панических приступов.

Паническое расстройство является нозологически неспецифическим синдромом, т.е. панические атаки могут быть вторичными по отношению к невротическим расстройствам, аффективным расстройствам (депрессиям), различным формам шизофрении. Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств.

В отечественной литературе по вегетологии и психиатрии паническое расстройство описывалось (обычно при неврозах) в качестве «вегетативных кризов» (чаще симпатикотонических, реже смешанных, и редко вагоинсулярных), в структуру которых включались состояния тревоги и страха. Тем не менее, по видимому не все состояния, которые традиционно относят к вегетативному кризу, следует относить к паническим атакам и тем более к паническому расстройству. Подробнее о вегетативных кризах смотрите соответствующую статью «Вегетативные кризы».

Клинически паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения средней продолжительностью 15-30 минут, и сопровождается несколькими дополнительными (паникоассоциированными) симптомами, такими как:

  • Ощущение пульсации, сильного сердцебиения, учащенного пульса. Потливость.
  • Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
  • Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
  • Позывы на мочеиспускание.
  • Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.
  • Страх смерти.
  • Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
  • Однократно возникшая паническая атака не расценивается в качестве заболевания, может наблюдаться при определенных обстоятельствах у большинства людей и рассматривается как физиологический ответ на эмоциональный стресс.

    Паническому расстройству часто сопутствуют (коморбидны, в зарубежной терминологии) агорафобия, депрессия, алкоголизм, генерализованная тревога, социальная фобия, злоупотребление лекарствами, личностные расстройства, пролапс митрального клапана.

    Диагностика панического расстройства базируется на оценке клинической картины заболевания. Отсутствуют лабораторные и инструментальные методы диагностики.

    Для лечения и последующей профилактики панических расстройств применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в качестве препаратов выбора, трициклические антидепрессанты или ингибиторы МАО при непереносимости или в рефрактерных случаях, а также т. н. атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины (альпразолам и клоназепам) в сочетании с поведенческой и когнитивной психотерапией и дыхательной гимнастикой.

    Эпидемиология

    Распространенность панического расстройства составляет 2 — 5% в популяции. В 2-4 раза чаще оно наблюдается у женщин, чем у мужчин. Симптоматика панического расстройства и острого гипервентиляционного синдрома во многом совпадает но, тем не менее, около 50% пациентов с паническими атаками и 60% с агорафобией имеют гипервентиляционный синдром в качестве одного из проявлений заболевания, тогда как только у 25% пациентов с гипервентиляционным синдромом наблюдается панические нарушения.

  • Классификация
    • По представленности симптомов выделяют большие и малые панические приступы.
      • Для большого панического приступа характерно развитие пароксизмального страха или тревоги и/или ощущения внутреннего напряжения в сочетании с 5 или более дополнительными симптомами.
      • Для малого панического приступа характерно развитие тревожных расстройств в сочетании с 4 или менее дополнительными симптомами.
      • По выраженности тех или иных клинических составляющих пароксизма выделяют:
        • Вегетативные» (типичные) панические приступы (с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий).
        • Гипервентиляционные приступы — с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом.
        • Фобические приступы — при преобладании фобий в структуре пароксизма над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов.
        • Аффективные приступы — при выраженных депрессивных или дисфорических проявлениях.
        • Конверсионные приступы — при преобладании истеро-конверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами, при этом характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги.
        • Сенестопатические приступы — при высокой представленности сенестопатий (ощущения щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.) в структуре пароксизма.
        • Деперсонализационно-дереализационные приступы – при выраженных проявлениях дереализации (чувствf нереальности происходящего) или/и деперсонализации (чувствf отчуждения собственных мыслей и действий).
        • Легкое паническое расстройство. До 4 атак в месяц с мягкой симптоматикой, умеренная тревога ожидания, умеренная агорафобия.
        • Среднеq тяжести паническое расстройство. От 4 до 10 атак в месяц со средне выраженной симптоматикой, очевидная тревога ожидания, очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию, депрессивное расстройство средней выраженности или коморбидный мягкий депрессивный эпизод
        • Тяжелое паническое расстройство. Высокая частота атак (более 10 в месяц) с тяжелой симптоматикой, выраженная агорафобия, приводящая к социальной дезадаптации (потеря работы), коморбидные состояния с тяжелым депрессивным расстройством, алкогольным и/или медикаментозным абузусом, социальной фобией, генерализованной тревогой, личностными расстройствами.
        • Код по МКБ-10
          • F41.0 Паническое расстройство (без агорафобии).
          • F40.0 Паническое расстройство (c агорафобией).
          • Этиология и патогенез

          • Наиболее распространенной причиной панического расстройства являются психогенные (психофизические) факторы:
            • Конституциональные психические особенности личности.
            • Детские психологические травмы.
            • Повторяющиеся психотравмирующие и провоцирующие ситуации (конфликты, перегревание, физическое перенапряжение, недосыпание, инсоляция, гипервентиляция, злоупотребление алкоголем, кофе, чаем).
            • В подавляющем большинстве случаев панические атаки возникают в отсутствие симптоматики первичного психического, неврологического или соматического заболевания. Тем не менее, они могут возникать в острой стадии тяжелой черепно-мозговой травмы, внутричерепного кровоизлияния, гипоксической энцефалопатии, при опухолях III желудочка мозга, быть отсроченным проявлением инфаркта гиппокампа или диффузного аксонального повреждения головного мозга. Причинами кризов также могут быть соматические факторы и заболевания, эндокринно-метаболические нарушения, побочные действия симпатомиметиков и психостимуляторов, психические заболевания.
            • Существует повышенный наследственно-генетический риск развития панического расстройства (заболеванием страдает 15—17 % родственников больных первой степени родства). Большинство случаев заболевания, по-видимому, связанно с наследственной дисфункцией биохимических процессов мозга (катехоламинэргических систем, нейромедиаторных процессов лимбической системы, нарушения продукции нейропептидов), что обеспечивает высокую терапевтическую эффективность психотропных препаратов, как раз влияющих на нейромедиаторные процессы.
            • Предполагают, что панические атаки возникают у людей с гиперактивностью (повышенной возбудимостью) системы головного мозга (включающей миндалину, гиппокамп, височную и лобную доли, таламус, гипоталамус и стволовые центры), которая является фактором генерации пароксизмов страха, тревоги и ряда вегетативных расстройств в ответ на стрессовые, угрожающие ситуации.
            • Имеется несколько теорий происхождения панического расстройства:
              • Катехоламиновая теория предполагает важную роль т.н. «синего пятна» — ядра ствола мозга, которое содержит около 50 % всех норадренергических нейронов ЦНС. Его стимуляция приводит к симпатической активации и выбросу катехоламинов, что и обусловливает проявления заболевания.
              • Теория связи панических атак с бензодиазепиновыми рецепторами, регулирующими метаболизм гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) – одного из основных нейротрансмиттеров мозга, который открывает йонные каналы мембраны нервных клеток, снижая их возбудимость и уменьшая тревогу. Предполагается, что у больных паническим расстройством выделяются метаболиты, блокирующие бензодиазепиновые рецепторы, что приводит к появлению тревоги.
              • Серотонинэргическая модель. Имеется предположение о роли повышенного выброса серотонина в появлении панического расстройства, в связи с получением хорошего клинического эффекта от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина .
              • Также предполагается наличие гиперсенситивности хеморецепторов вентромедулярного центра головного мозга, в связи с чем эти рецепторы неадекватно интенсивно реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата, с чем связывают сниженную переносимость физических нагрузок у больных паническим расстройством.
              • В психоанализе развивающиеся при паническом расстройстве фобии связывают со страхом появления панического приступа в специфической и, с точки зрения больного, безвыходной ситуации. При этом существенная роль в развитии фобий отводится паническим реакциям детей на расставание с родителями.
              • Поведенческие теории происхождения панического расстройства основное значение в развитии заболевания придают фиксации пациентом когнитивной ошибки — предположения о том, что вегетативные ощущения являются предвестником смерти от соматической патологии.
              • Клиника и осложнения

              • Основные проявления
                • Панические атаки обычно развиваются под воздействием провоцирующих факторов (психогении, физические нагрузки, инсоляция, гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств, алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков и др), однако, могут возникнуть неспровоцированно, на фоне повседневной деятельности больного.
                • Панический приступ характеризуется пароксизмальным развитием вегетативных и психических расстройств.
                • Вегетативные расстройства могут быть представлены следующими признаками:
                  • В дыхательной системе отмечается затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией (возможно рефлекторное апноэ, что является еще одним фактором усиления стресса).
                  • Нарушения в сердечно-сосудистой системе представлены дискомфортом и болями в грудной клетке, сердцебиением, пульсацией, ощущением перебоев, «замиранием» сердца.
                  • Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.
                  • В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или частый жидкий стул.
                  • Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.
                • Психические расстойства включают в себя:
                  • Эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации).
                  • Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные проявления с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе. В то же время наблюдаются приступы, при которых отсутствуют отчетливые эмоциональные нарушения.
                  • Могут наблюдаться преходящие истеро-конверсионные расстройства, которые представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией (потеря звучности голоса при сохранности речи в виде шепота), амаврозом (потерей зрения), мутизмом (утрата речи), онемением или слабостью в конечностях. Также может наблюдаться атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.
                  • Нередко отмечается ощущение дереализации (чувство нереальности происходящего) или деперсонализации (чувство отчуждения собственных мыслей и действий) в виде таких состояний, как: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (т. н. «невротическая» или «истерическая» деперсонализация).
                  • Для приступа панической атаки характерны нарастающие в течение нескольких минут (достигая своего пика примерно за 10 минут) тревога, страх, ощущение внутреннего напряжения в сочетании с несколькими признаками, такими как:
                    • Чувство нехватки воздуха.
                    • Учащенное поверхностное дыхание (гипервентиляция).
                    • Головокружение.
                    • Учащенные сердцебиения.
                    • Ознобоподобный тремор.
                    • Гипергидроз (потливость).
                    • Волнообразные приливы жара или холода.
                    • Ощущение ползанья мурашек.
                    • Дурнота, липотимическое (предобморочное) состояние.
                    • Дискомфорт или боли в животе, тошнота, возможна рвота.
                    • Учащенное мочеиспускание.
                    • Ощущение дереализации или деперсонализации.
                    • Тревога во время приступа бывает выраженной и чаще безотчетной (немотивированной), трудно поддающейся описанию. Тем не менее, в ряде случаев присутствует страх смерти или утраты самоконтроля.
                    • Во время приступа некоторые больные мечутся, кричат, зовут на помощь, стонут, выбегают на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелить рукой и ногой. Часто пациенты бесконтрольно принимают всевозможные лекарства и в поисках спасения вызывают «скорую помощь».
                    • В некоторых случаях наблюдаются так называемые «атипичные» панические атаки, которые могут проявляться:
                      • Истерическими симптомами (ком в горле, мутизм, потеря зрения и слуха) или.
                      • Судорогами, слабостью и онемением в конечностях, головной болью, болью в позвоночнике или.
                      • Сенестопатическими ощущениями (чувством щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.).
                      • Симптомы панической атаки развиваются внезапно, достигают своего пика в среднем в течение 10 минут, и продолжаются не более 20–40 минут. После приступа часто развивается общая слабость, разбитость.
                      • Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2-4 приступа за неделю.
                      • Первая атака обычно дебютирует в возрасте 20-40 лет, часто возникает на фоне полного здоровья, и оставляет неизгладимый след в памяти больного. В результате у пациента в сходных ситуациях (езда на общественном транспорте (особенно в метро), пребывание в толпе, на улице, необходимость выйти из дома и т.д.) нередко развивается агорафобия – страх, тревога по поводу возможного развития атаки с избеганием потенциально опасных для развития приступа мест и ситуаций, что в свою очередь закрепляет повторяемость атак, и по мере нарастания агорафобии приводит к социальной дезадаптации пациента. Термин агорафобия применяется для описания любых фобий, связанных с пространством и передвижением: демофобия (страх скопления людей), страх открытого пространства, амаксофобия (страх нахождения в транспорте), агиофобия (страх улиц), базифобия (боязнь прогулок), клаустрофобия (страх закрытых пространств), ходофобия (страх путешествий). Следствием агорафобии является ограничительное поведение и ограничение жизненного пространства больного. Он начинает избегать общественного транспорта, а в тяжелых случаях не решается выйти из дома.
                      • Паническое расстройство может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро в течение дней или недель. Характер течения панических атак вариабелен:
                        • Возможно развитие нескольких приступов, спровоцированных травмирующей ситуацией, за всю жизнь.
                        • Повторение приступов с частотой от нескольких в год до практически ежедневных, с ослаблением симптоматики по мере повторения или, наоборот, с развитием тревоги ожидания новых кризов и агорафобии, а позднее депрессии.
                        • Большинство атак возникает в период бодрствования, но в некоторых случаях, помимо дневных атак наблюдаются и возникающие во сне, и крайне редко встречаются только панические атаки сна.
                        • По мере развития панические атаки нередко осложняются коморбидными (сосуществующими совместно) состояниями и расстройствами: агорафобией, депрессией, генерализованной тревогой, социальной фобией, истерией, ипохондрией, алкоголизмом, злоупотреблением лекарствами, личностными расстройствами, которые, как правило, отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии. Наличие или появление «атипичных» атак может указывать на присутствие коморбидных расстройств.
                        • Течение и динамика панического расстройства
                          • В динамике развития развития панического расстройства в «общем» случае достаточно условно можно выделить ряд последовательных стадий:
                            • Симптоматические бедные приступы. На этой стадии наблюдаются малые панические приступы, для которых характерно пароксизмальное развитие тревожных расстройств в сочетании с 4 или менее дополнительными симптомами.
                            • Развернутые приступы паники. Эта стадия характеризуется развитием больших панических приступов, при которых пароксизмы страха или тревоги сочетаются с 5 или более дополнительными симптомами.
                            • Ипохондрия. На этой стадии больные, не находя каких бы ни было причин для возникших у них панических пароксизмов, часто приходят к выводу о наличии у них серьезного заболевания – болезни сердца, инсульта, опухоли мозга, психического заболевания. Эти выводы, как правило, стойко сохраняются, несмотря на попытки врача переубедить больного.
                            • Ограниченное фобическое избегание. По мере развития пароксизмов они могут связываться больным с различными жизненными ситуациями, которые становятся как бы условными фобическими раздражителями. При этом панические приступы закрепляются и повторяются в сходных ситуациях, и у больных развивается тревога ожидания (в связи с опасением повторения приступов). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (открытое пространство, метро, автобус, толпа, у себя дома). Это способствует формированию так называемого поведения избегания (или фобического поведения), которое относится к обстоятельствам развития предыдущих приступов и способствует возникновению агорафобии. Помимо агорафобии примерно в половине случаев у пациентов наблюдается социальная фобия (социофобия или антропофобия) – боязнь оказаться в центре внимания окружающих и получить их негативную оценку. Появление фобий в течение заболевания свидетельствует о наступлении значительной социальной дезадаптации и инвалидизации больных.
                            • Обширное фобическое избегание. На этой стадии в связи с выраженным фобическим избеганием и агорафобией больные не могут самостоятельно передвигаться по городу, оставаться одни дома, не могут даже в сопровождении родных выйти из дома.
                            • Депрессия. На этой стадии происходит формирование или углубление депрессивных расстройств.
                            • Примерно в половине случаев заболевание начинается с первой стадии, и в половине случаев со второй. Возможны различные варианты развития заболевания, например:
                              • При отсутствии стадии ипохондрии.
                              • При быстром развитии депрессии, минуя стадию фобического избегания.
                              • При развитии панических приступов на фоне уже существующей депрессии или фобических расстройств.
                              • Паническое расстройство может протекать как с агорафобией, так и без нее, в связи с чем в МКБ-10 и DSM-4 выделяют три варианта течения: паническое расстройство с агорафобией, паническое расстройство без агорафобии, агорафобия без панического расстройства.
                                • При варианте течение «паническое расстройство с агорафобией» симптоматика представлена только паническими приступами, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По прошествии острого периода и редукции панических атак происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств.
                                • При варианте течения «паническое расстройство без агорафобии» панические атаки развиваются на фоне ипохондрических фобий. По редукции панических приступов на первый план выходят фобические нарушения (кардио-, инсульто-, танатофобия и другие), ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет, при этом агорафобии и избегающего поведения не наблюдается.
                                • При варианте «агорафобия без панического расстройства» в начале панического расстройства к паническим атакам рано присоединяется стойкая агорафобия. Быстро формируется фобофобия (т.е. в данном случае страх перед агорафобией) и избегающее поведение. По мере регресса панических приступов агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и не зависимый от панических атак характер.
                                • Степени тяжести панического расстройства
                                  • В зависимости от выраженности клинической картины выделяют три степени тяжести панического расстройства:
                                    • Легкое паническое расстройство. До 4 атак в месяц с мягкой симптоматикой, умеренная тревога ожидания, умеренная агорафобия
                                    • Среднее паническое расстройство. От 4 до 10 атак в месяц со средне выраженной симптоматикой, очевидная тревога ожидания, очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию, депрессивное расстройство средней выраженности или коморбидный мягкий депрессивный эпизод
                                    • Диагностика

                                    • Основные положения
                                      • Клиническая оценка панического расстройства должна включать следующие составляющие:
                                        • Анализ симптомов, составляющих паническую атаку.
                                        • Выявление наличия или отсутствия продромальных симптомов и симптомов послеприступного периода.
                                        • Оценка длительности пароксизма.
                                        • Анализ ситуаций и факторов, провоцирующих пароксизм.
                                        • Выявление психопатологических расстройств (агорафобия, ипохондрические фобии, депрессия и др.) и коморбидных состояний (генерализованная тревога,социальная фобия, алкоголизм, злоупотребление лекарствами, личностные расстройства) и динамики их развития.
                                        • Диагностика панического расстройства базируется на выявлении характерной клинической картины панической атаки: пароксизмы внезапно, быстро нарастающих тревоги, страха на фоне полиморфных вегетативных расстройств, продолжительностью 15– 40 минут, чаще спровоцированные стереотипными ситуациями, но которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.
                                        • При диагностике важно исключить серьезные соматические, неврологические, эндокринные и психиатрические заболевания, как причину панического расстройства, а также диагностировать степень тяжести атак для подбора адекватной терапии.
                                        • Не существует специфических инструментальных или лабораторных методов диагностики панических атак, хотя ряд методов применяется при дифференциальной диагностике, например ЭЭГ при дифференциации с эпилепсией.
                                        • Ряд клинических особенностей могут оказать помощь в диагностике:
                                          • Характерна спровоцированность атаки в сходных ситуациях.
                                          • Для панической атаки не характерен продромальный период (аура).
                                          • Наличие спутанности и сна после приступа делает диагноз панической атаки сомнительным.
                                          • Для панической атаки не характерна кратковременность пароксизма (ее средняя длительность 20 – 40 минут).
                                          • Единожды возникшая паническая атака, не повлекшая за собой никаких последствий, не рассматривается как заболевание.
                                          • Диагностические критерии панического расстройства (МКБ-10)
                                            • Повторное возникновение панических атак.
                                            • Панические атаки в течение 1 месяца или более сопровождаются следующими симптомами:
                                              • Постоянной озабоченностью по поводу повторения атак.
                                              • Беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология).
                                              • Значительными изменениями поведения, связанными с атаками.
                                              • Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями.
                                              • Диагностические критерии панической атаки (классификации DSM-4 Американской психиатрической ассоциации)
                                                • Критериями диагностики панической атаки считается развитие пароксизмального страха или тревоги и/или ощущения внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более перечисленных, внезапно (в течение 10 минут) развившихся, признаков:
                                                  • Ощущение пульсации, сильного сердцебиения, учащенного пульса.
                                                  • Потливость.
                                                  • Ощущение нехватки воздуха, одышка.
                                                  • Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
                                                  • Ощущение дереализации, деперсонализации.
                                                  • Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
                                                  • Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
                                                  • При выявлении в атаке менее 4 признаков диагностируется малая паническая атака.
                                                  • Диагностические критерии паническое расстройство без агорафобии
                                                    1. Должны присутствовать оба признака (1.1) и (1.2):
                                                      1. Рекуррентные неожиданные панические атаки.
                                                      2. По крайней мере, после одной из атак в течение месяца появляется один и более из следующих признаков:
                                                        1. Постоянная озабоченность возможностью развития дополнительных атак;
                                                        2. Беспокойство по поводу последствий атаки (например, потери контроля над собой, возможности «сойти с ума» или развития сердечного приступа);
                                                        3. Отсутствие агорафобии.
                                                        4. Панические атаки не являются следствием прямых физиологических эффектов, вызванных какими- либо веществами (например, лекарственными или наркотическими) или общим медицинским расстройством (например, гипертиреоидизм).
                                                        5. Диагностические критерии панического расстройства с агорафобией
                                                          1. Существенное изменение поведения в связи с атаками.
                                                        6. Наличие агорафобии.
                                                        7. Панические атаки не удовлетворяют другим критериям психических расстройств как, например, социальная фобия (например, избегание определенных социальных ситуаций по причине страха или стеснения), специфическая фобия (например, избегание таких конкретных ситуаций, как поездка в лифте), обсессивно-компульсивное расстройство (например, избегание грязи в случае страха загрязнения), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание ситуаций, напоминающих о стрессовом событии) или тревожное расстройство разлуки (например, избегание расставания с домом и родственниками).
                                                          • Диагностические критерии агорафобии
                                                            • Наличие тревоги по поводу попадания в места или ситуации, из которых может быть затруднительно выбраться или в которых помощь не может быть оказана вовремя в случае неожиданного или ситуационно спровоцированного развития панических симптомов.
                                                            • Агорафобические страхи обычно происходят в типичных ситуациях, которые включают в себя страх выходить из дома одному, страх толпы или очередей, страх мостов, поездок в автобусе, поезде или автомобиле. При избегании какой-либо одной ситуации диагностируется специфическая (простая) фобия, при избегании социальных ситуаций — социальная фобия.
                                                            • Ситуации избегаются (например, поездки ограничиваются) или сопровождаются значительными переживаниями и тревогой по поводу возможности развития симптомов паники. Ситуации могут преодолеваться в присутствии кого-либо.
                                                            • Тревога или фобическое избегание не соответствуют больше критериям другого психического расстройства, как, например, социальная фобия (например, избегание определенных социальных ситуаций по причине страха или стеснения), специфическая фобия (например, избегание таких конкретных ситуаций, как поездка в лифте), обсессивно-компульсивное расстройство (например, избегание грязи в случае страха загрязнения), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание ситуаций, напоминающих о стрессовом событии) или тревожное расстройство разлуки (например, избегание расставания с домом и родственниками).
                                                            • Дифференциальный диагноз
                                                              • Парциальные эпилептические припадки
                                                              • Ночные страхи и кошмары
                                                              • Пароксизмальные нарушения ритма сердца
                                                              • Бронхиальная астма
                                                              • Гипервентиляционный синдром
                                                              • Синдром респираторного дистресса
                                                              • Обмороки
                                                              • Мигрень
                                                              • Пароксизмальные вестибулопатии
                                                              • Тиреотоксикоз
                                                              • Гипертонический криз
                                                              • Феохромоцитома
                                                              • Стенокардия
                                                              • Идиопатическая реактивная гипогликемия
                                                              • Шизофрения
                                                              • Эндогенная депрессия
                                                              • Специфическая, социальная фобия
                                                              • Карциноидный синдром
                                                              • Передозировка амфетаминов
                                                              • Передозировка антихолинергических препаратов
                                                              • Общие принципы
                                                                • Лечение панического расстройства включает в себя фармакотерапию с применением антидепрессантов (из групп СИОЗС, или трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО) и высокопотентных бензодиазепинов (алпразолам, клоназепам) в сочетании с поведенческой и, реже, когнитивной психотерапией и дыхательной гимнастикой.
                                                                • Для панического расстройства характерны следующие особенности реагирования больных на терапию:
                                                                  • Высокая эффективность лечения антидепрессантами.
                                                                  • Недостаточность эффекта применения традиционных бензодиазепиновых транквилизаторов (таких как диазепам, хлордиазепоксид, феназепам), либо их сочетаний с малыми дозами антидепрессантов (таких как амитриптилин, азафен) или малыми дозами нейролептиков (таких как терален, сонапакс).
                                                                  • Недостаточная эффективность психотерапии (в виде монотерапии).
                                                                  • Выделяют три ряда препаратов, используемых при паническом расстройстве:
                                                                    • К препаратам выбора (первого ряда) относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, пароксетин. В ряде исследований показана эффективность при паническом расстройстве антидепрессанта III поколения венлафаксина – ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина.
                                                                    • При непереносимости или при побочных эффектах СИОЗС стандартная терапия второго ряда включает в себя применение одного из трициклических антидепрессантов, таких как: имипрамин, кломипрамин, дезимипрамин, амитриптилин, доксепин, мапротилин, тианептин.
                                                                    • К препаратам терапии третьего ряда относят высокопотентные бензодиазепины (алпразолам и клоназепам) и ингибиторы моноаминооксидазы МАО (моклобемид, пиразидол). В ряде исследований показана эффективность при паническом расстройстве тимоаналептика, ингибитора обратного захвата норадреналина ребоксетина. Также, при лечении устойчивых к терапии панических расстройств назначают препараты из группы противосудорожных средств габапентин и вальпроат натрия.
                                                                    • Можно выделить (достаточно условно) несколько этапов терапии панического расстройства:
                                                                      • Оказание первой помощи при развитии панического приступа.
                                                                      • Купирование панических приступов вплоть до установления ремиссии. На этом этапе проводится терапия антидепрессантами. По достижении определенного начального эффекта лечения (как правило, через 4-6 недель) можно добавить к фармакотерапии когнитивно-поведенческую терапию и дыхательную гимнастику. Длительность лечения от 4-6 недель до 2-3 месяцев. На этом этапе необходимо пытаться достичь полного прекращения панических приступов и снижения уровня сопутствующих психических расстройств (тревоги, агорафобии, ограничительного поведения и др).
                                                                      • Стабилизирующая терапия для закрепления результатов, восстановления уровня социальной адаптации, преодоления тревоги ожидания, избегающего поведения и ранних рецидивов. Продолжается фармакотерапия, по достижении определенного эффекта от которой необходимо начать адекватную поведенческую или когнитивную психотерапию. Проводится дыхательная гимнастика. Средняя продолжительность лечения 4-6 месяцев.
                                                                      • Профилактическая терапия, продолжительностью до 1-2 лет, направленная на предотвращение развития рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии. На этом этапе продолжают поддерживающую фармакотерапию, постепенно снижая дозы препаратов до минимально эффективных, а затем постепенно отменяют препараты на фоне продолжения психотерапевтического лечения и дыхательной гимнастики.
                                                                      • Паническое расстройство в большинстве случаев протекает с рецидивами. Поэтому по достижении ремиссии, т.е. по прекращении панических атак и редукции психических нарушений, фармакотерапию необходимо продолжать, по меньшей мере, ещё несколько месяцев. Общая продолжительность применения лекарственных средств должна составлять 12 – 24 мес.
                                                                      • Оценка эффективности терапии опирается на такие параметры как частота панических приступов, уровень агорафобии и тревоги. Пациент, который принимал стандартное лечение как минимум в течение 6 недель и не получил улучшения или наблюдалось частичное улучшение, рассматривается как резистентный или частично резистентный к терапии. Для объективной оценки эффективности лечения могут быть использованы шкала «Паники и агорафобии» или шкала «Тяжести панического расстройства». Больной расценивается как нормально отвечающий на лечение при снижении баллов по этим шкалам на 30% и более. Частичное улучшение предполагает, что частота панических атак, выраженность паники и агорафобии снизились менее чем на 15%.
                                                                      • Первая помощь при развитии панического приступа
                                                                        • Необходимо стараться научить больного самостоятельно купировать приступы, что значительно снижает страх ожидания новых атак и общее самочувствие. Для самостоятельного купирования криза обычно достаточно:
                                                                          • Начать медленное глубокое дыхание или/и применение пакета для вдыхания и выдыхания для предупреждения гипокапнии при гипервентиляции.
                                                                          • Принять под язык 1 – 2 таблетки (10-20 мг) реланиума (диазепама).
                                                                          • Можно применять реланиум в сочетании с 20-40 мг пропранолола внутрь и/или с 20–30 каплями валокордина или корвалола.
                                                                          • Терапия пациента, доставленного в стационар во время или после приступа, должна включать следующие составляющие:
                                                                            • Необходимо придать больному лежачее или полу сидячее положение.
                                                                            • Больной может нуждаться в подбадривании и в разъяснении происходящего с ним. Необходимо объяснить больному, что симптоматика приступа не является следствием тяжелого соматического или психического заболевания, а возникает в результате дисбаланса нейромедиаторов.
                                                                            • Можно ввести 0,5 мг лоразепама внутривенно (или 1-2,5 мг парентерально), или алпразолам 0,5-2 мг парентерально.
                                                                            • Необходима консультация и, желательно, дальнейшее ведение больного психиатром.
                                                                            • Купирование повторных панических приступов и стабилизирующая терапия
                                                                              • В настоящее время для купирования повторных панических приступов применяются следующие психофармакологические препараты:
                                                                                • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):
                                                                                  • Флуоксетин (прозак, профлузак, портал, продеп) 20–60 мг/сут в один прием, начальная доза 5 мг, или.
                                                                                  • Флувоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс) 100–300 мг/сут в один прием, начальная доза 50 мг, или.
                                                                                  • Циталопрам (ципрамил) 20–40 мг/сут в один прием, начальная доза 20 мг, или.
                                                                                  • Эсциталопрам (ципралекс) 10-20 мг/сут в один прием, начальная доза 5 мг, или.
                                                                                  • Пароксетин (паксил) 20-40 мг/сут в один прием, начальная доза 20 мг, или.
                                                                                  • Сертралин (золофт, серлифт) 50–200 мг/сут в один прием, начальная доза 25 мг.
                                                                                  • Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина:
                                                                                    • Венлафаксин (эффексор) 75-225 мг/сут.
                                                                                    • Трициклические антидепрессанты:
                                                                                      • Имипрамин (мелипрамин) 75–250 мг/сут или.
                                                                                      • Кломипрамин (анафранил) 75-250 мг/сут или.
                                                                                      • Дезимипрамин (петилил, пертофран) 75–200 мг/сут или.
                                                                                      • Амитриптилин 150-200 мг/сут или.
                                                                                      • Доксепин 50-200 мг/сут или.
                                                                                      • Мапротилин (людиомил) 25-225 мг/сут или.
                                                                                      • Тианептин (коаксил, стаблон) 37,5 мг/сут.
                                                                                      • Ингибиторы МАО (моноаминооксидазы):
                                                                                        • Моклобемид (аурорикс) 450-600 мг/сут, начальная доза 25-50 мг/сут.
                                                                                        • Пиразидол (перлиндол) 50–200 мг/сут.
                                                                                        • Атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины:
                                                                                          • Алпразолам (ксанакс, кассадан) 1,5-8 мг/сут, предпочтительнее назначение пролонгированной формы алпразолама – ксанакс-ретард, или.
                                                                                          • Клоназепам (антелепсин, ривотрил) 2–4 мг/сут, начальная доза 0,5 мг (на два приема в день) или.
                                                                                          • Антиконвульсанты:
                                                                                            • Вальпроат натрия (депакин, апилепсин) 300-1500 мг/сут в 2-3 приема.
                                                                                            • Габапентин (нейронтин, габагамма) 300-1600 мг/сут.
                                                                                            • Препаратами первого ряда являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). По эффективности они, видимо, сопоставимы с трициклическими антидепрессантами, но имеют меньше побочных эффектов и применяются один раз в сутки. Примерно 75% пациентов имеют хороший клинический ответ на начальные (низкие) дозы СИОЗС. Лечение СИОЗС начинают с минимальных доз (5 мг/сут флуоксетина, 50 мг/сут флувоксамина, 25 мг/сут сертралина, 20 мг/сут циталопрама, 5–10 мг/сут эсциталопрама, 10-20 мг/сут пароксетина). В дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня. В течение 2-х недель доза препарата доводится до средней терапевтической, а затем, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза, как правило, не изменяется. Для препаратов этой группы возможно появление в течение первых 2-3 недель терапии раздражительности, бессонницы, нервозности, и усиление тревоги и панической симптоматики. В связи с этим в первые две-три недели лечения, при появлении симптоматики гиперстимуляции, к СИОЗС можно добавить препарат бензодиазепинового ряда (алпразолам 0,5-4 мг/сут, или клоназепам 1-3 мг/сут, или диазепам 5-10 мг/сут, или феназепам 0,5-1 мг/сут), и альфа-адреноблокатор (анаприлин 20-40 мг/сут или пиндолол 5-40 мг/сут).
                                                                                            • В качестве препаратов второго ряда, при непереносимости побочных эффектов СИОЗС или резистентном паническом расстройстве используют трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты и, особенно, кломипрамин обыкновенно эффективны у больных с быстрым присоединением к паническому расстройству депрессии, с высокой представленностью фобических и деперсонализационно-дереализационных расстройств, и менее эффективны и хуже переносятся при высокой представленности соматовегетативных проявлений. Терапию начинают с малых доз (в среднем 12,5-25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5-25 мг в течение 3-5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150-200 мг/сут, реже достигает максимального уровня 300 мг. Антипаническое действие трициаклических антидепрессантов является отставленным, с латентным периодом обычно около двух недель. У половины больных с первых дней лечения и в течение латентного периода наблюдается усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что может участить панические приступы. В связи с этим в первые две-три недели лечения, при усилении симптоматики, можно добавить препарат бензодиазепинового ряда (алпразолам 0,5-4 мг/сут, или клоназепам 1-3 мг/сут, или диазепам 5-10 мг/сут, или феназепам 0,5-1 мг/сут), и альфа-адреноблокатор (анаприлин 20-40 мг/сут или пиндолол 5-40 мг/сут). Ощутимое урежение или блокада панических приступов, снижение или уменьшение интенсивности агорафобии наблюдаются, как правило, к 5-6 неделе лечения. Лечение трициклическими антидепрессантами продолжают 4-6 мес и, если состояние стабильное, начинают постепенное снижение уровня доз, обычно в течение 1-2 мес, и далее проводят профилактическую терапию минимальными дозами сроком до года.
                                                                                            • При неэффективности или непереносимости СИОЗС или трициклических антидепрессантов выбирают препарат третьего ряда – из группы атипичных бензодиазепинов (алпразолам или клоназепам) или ингибиторов МАО (моклобемид или пиразидол).
                                                                                              • Ингибиторы МАО, по-видимому, уступают по эффективности СИОЗС, трициклическим антидепрессантам и высокопотентным бензодиазепинам, однако значительно лучше переносятся и не вызывают зависимости. Моклобемид особенно эффективен при сочетании панического расстройства с социальной фобией. Лечение начинают с 25- 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сут до эффективной суточной дозы 450-600 мг/сут.
                                                                                              • Атипичные (высокопотентные) бензодиазепины имеют сродство к бензодиазепиновым рецепторам в 3 раза выше, чем типичные бензодиазепины. Они действуют без латентного периода (т.е. сразу после начала лечения), эффективно подавляют тревогу ожидания и агорафобическое избегание, а также купируют психопатологические и соматовегетативные проявления приступа и предотвращают его развитие. Наиболее эффективно назначение атипичных бензодиазепинов в случаях преимущественно соматовегетативных приступов без отчетливой агорафобии и при не очень высокой частоте приступов. Серьезным недостатком алпразолама и клоназепама является возможность развития зависимости и «синдрома отмены», что значительно ограничивает возможности применения. Их используют при непереносимости или неэффективности антидепрессантов, назначают с целью коррекции гиперстимуляции в начальной фазе лечения антидепрессантами, или в составе комбинированной терапии с СИОЗС или вальпроатом натрия. Монотерапию алпразоламом начинают с дозы 0,25-0,5 мг/сут с повышением на 0,25-0,5 мг каждые 3 дня до полного прекращения панических приступов. Лечение средними дозами алпразолама в 4-6 мг/сут продолжают 4-6 мес, по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу медленно снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.
                                                                                              • Психотерапия
                                                                                                • Для эффективной терапии панического расстройства необходимо (особенно при сочетании с агорафобией) применение психотерапии. Результативными методами являются поведенческая и когнитивная психотерапия. Эти методики, как правило, назначают на этапе стабилизирующей (долечивающей) терапии, т.е. по купировании панических приступов, или на этапе значительного снижения частоты атак. Длительность проведения психотерапии составляет не менее 1-2 лет, причем лечение продолжается некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая их отмену.
                                                                                                • Основными эффектами психотерапии является снижение уровня тревоги в фобических ситуациях и уменьшение страха ожидания приступа.
                                                                                                • Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию фиксированных ошибочных представлений пациентов с помощью специально разработанных когнитивных стратегий, и применима в случаях, когда больные дают утрированные, неадекватно преувеличенные реакции на не угрожающие жизни соматические ощущения.
                                                                                                • Одним из эффективных методов поведенческой терапии является так называемая экспозиционная терапия, т. е. систематическое погружение в ситуацию фобии (воображаемое или реальное) с целью формирования психологической устойчивости. При воображаемом погружении в ситуацию пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее тягостных до наиболее угнетающих. Пациент использует приемы прогрессивной мышечной релаксации и учится расслабляться, воображая все более тяжелые сцены, после чего сеансы погружения переносятся из кабинета психотерапевта в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.
                                                                                                • Другие методы поведенческой терапии предполагает неоднократное непосредственное погружение в фобическую ситуацию реальной жизни, провоцирующую тревогу, после чего многие пациенты чувствуют себя свободнее в ранее избегаемых ситуациях. Слагаемыми терапевтического успеха является продолжительность сеансов терапии не менее 2-3 часов, частое их повторение, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни, групповое проведение тренинга с воображаемыми ситуациями.
                                                                                                • Другие психотерапевтические методы малоэффективны при паническом расстройстве.
                                                                                                • Как правило, отсутствии психотерапевтической поддержки при сохранении агорафобии во время прекращение лекарственной терапии приводит к быстрому рецидивированию панических атак. С другой стороны, целый ряд больных выздоравливает на фоне исключительно фармакотерапии.
                                                                                                • Дыхательная гимнастика

                                                                                                  В терапии панического расстройства перспективным направлением является использование дыхательной гимнастики. Эффективность её воздействия на стабилизацию психовегетативного статуса может быть объяснена системной ролью нарушения паттерна дыхания в патогенезе вегетативных расстройств. Отсутствуют разработанные рекомендации относительно времени начала гимнастики, но, по видимому, она может быть назначена с самого начала лечения, либо после получения первичного положительного отклика на начальную терапию СИОЗС, т.е. через 4-6 недель от начала лечения. Лечение должно быть длительным, не менее 1-2 лет.

                                                                                                  Основными принципами выполнения дыхательных упражнений являются:

                                                                                                • Переход на диафрагмальное дыхание.
                                                                                                • Формирование правильного соотношения длительности вдоха и выдоха (соответственно 1:2).
                                                                                                • Урежение и (или) углубление дыхания.
                                                                                                • Проведение дыхательной гимнастики на фоне эмоционально-стабильных положительно окрашенных состояний.
                                                                                                • Техника выполнения дыхательной гимнастики (А.М. Вейн и соавт., 2003)

                                                                                                  Необходимые условия: в помещении не должно быть шума; температура воздуха комфортная для организма. Предварительно помещение проветривают. Одежда свободная, не стесняющая движений. Заниматься надо по возможности в одно и то же время, лучше ранним утром или непосредственно перед сном. Перед занятиями необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. К занятиям приступают спустя 2-3 ч после еды. Перед началом занятий допускается прием стакана воды. Запрещается заниматься дыхательными упражнениями после длительного пребывания на солнце или после тяжелой физической работы: в этих случаях возможны занятия только через 6-8 ч.

                                                                                                  Противопоказания к проведению дыхательных упражнений: тяжелые заболевания сердца, сосудов, легких, органов брюшной полости, выраженный церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания крови, психические (психиатрические), инфекционные, простудные заболевания, менструация, беременность. Важным противопоказанием является глаукома.

                                                                                                  При освоения дыхательных упражнений запрещается прием табака, алкоголя и препаратов, стимулирующих психическую деятельность.

                                                                                                • Техника
                                                                                                  • Принять горизонтальное положение на спине, закрыть глаза (если светло, то на глаза накладывают специальную повязку или полотенце) и в течение 5-7 мин попытаться максимально психически и физически расслабиться. При этом можно применять приемы аутогенной тренировки, вызывая ощущение теплоты и тяжести в конечностях.
                                                                                                  • Дыхание начинают с обычного полного выдоха. Вдох совершается медленно, при этом брюшная стенка выпячивается кнаружи (а не наоборот!). В это время заполняется воздухом нижняя часть легких. Грудная клетка одновременно расширяется (происходит заполнение воздухом средних долей легких). Важно подчеркнуть, что по продолжительности вдоха брюшной компонент должен преобладать. Выдох: сначала медленно опускается живот, а потом сужается грудная клетка. Выдох, так же как и вдох, должен быть плавным и ровным.
                                                                                                  • Во время дыхания должен постоянно издаваться (для себя) легкий внутренний гортанный звук, необходимый для контроля длительности и регулярности дыхательных движений.
                                                                                                  • Во время упражнений все фазы дыхания довести примерно до 90 % от максимально возможного во избежание растяжения легочной ткани.
                                                                                                  • Необходимо, особенно в начальные периоды (недели, месяцы) занятий, вести постоянный счет в уме длительности каждого вдоха и выдоха. Отмечать количество выполненных дыхательных циклов можно посредством легкого сгибания пальцев.
                                                                                                  • Начинать с 4 с вдоха и 8 с выдоха; осуществить таким образом 10-15 циклов с учетом указанных выше рекомендаций. Если при этом отсутствуют одышка, общее напряжение, возбуждение, беспокойство, головокружение, выраженная утомляемость, то уменьшать длительность фаз дыхания не следует; если же при указанных параметрах такие ощущения появляются, следует перейти на режим 3:6. В последующем постепенно увеличивают длительность вдоха и выдоха, соблюдая их соотношение 1 : 2. После того как исходные условия подобраны (они могут быть и 5-10 или 6-12 с), необходимо придерживаться их в течение месяца, чтобы организм привык к новому режиму дыхательных упражнений. Количество первоначальных циклов должно быть не более 20 в сутки. Через месяц можно начинать прибавлять по одному дыхательному циклу через каждые 3-5 дней до 40-50 циклов. В последующем, через 1-2 мес, постепенно следует удлинять время одного цикла, соблюдая указанные соотношения. Длительность цикла увеличивается из расчета 1 с для вдоха (и соответственно 2 с для выдоха) в течение 2 нед. Самая большая длительность цикла — одно дыхание в 1,5 мин (т. е. вдох — 30 с, выдох — 60 с). Дальнейшее удлинение времени цикла у больных с вегетативной дисфункцией и даже у здоровых без занятия со специалистом нецелесообразно. При правильном проведении дыхательных упражнений не должно быть сердцебиения, одышки, зевоты, головокружения, головной боли, онемения в пальцах рук и ног, напряжения мышц. В начале занятий у ряда больных могут ощущаться удары сердца; со временем это ощущение проходит.
                                                                                                  • Правильное выполнение упражнений вызывает через определенное время ощущение внутреннего комфорта и покоя, дремоту, приятное ощущение «погружения» и т. д.
                                                                                                  • При легком паническом расстройстве отсутствует выработанное мнение, начинать ли лечение с психотерапии или с назначения СИОЗС.
                                                                                                    • Если имеется возможность проведения когнитивно-поведенческой терапии начинать лечение можно с нее, добавив к ней дыхательную гимнастику и, при необходимости, препараты растительного происхождения с умеренным седативным (персен) или антидепрессивным (деприм) действием. При отсутствии положительной динамики в течение 3-6 месяцев лечения переходят на стандартную терапию СИОЗС.
                                                                                                    • Лечение начинают с минимальных доз СИОЗС постепенно доводя их до средних терапевтических, в сочетании с психотерапией и дыхательной гимнастикой. При отсутствии улучшения в течение 6 недель терапии используют тактики лечения резистентных панических расстройств.
                                                                                                    • При среднем паническом расстройстве лечение начинают с СИОЗС (с минимальных доз постепенно доводя их до средних терапевтических), психотерапии и дыхательной гимнастики. При отсутствии улучшения в течение 6 недель терапии используют тактики лечения резистентных панических расстройств.
                                                                                                    • При тяжелом паническом расстройстве начинают с СИОЗС (с минимальных доз постепенно доводя их до средних терапевтических, а при необходимости до высоких), психотерапии и дыхательной гимнастики.
                                                                                                    • Больной, который принимал стандартное лечение как минимум в течение 6 недель и не получил улучшения или наблюдалось частичное улучшение, рассматривается как резистентный к терапии. Частичное улучшение предполагает, что частота панических атак, выраженность паники и агорафобии снизились (примерно) менее чем на 15%.

                                                                                                      Основными причинами неэффективного лечения панических расстройств являются отсутствие ответа на адекватную терапию в течение срока не менее 5-6 недель, развитие выраженных побочных эффектов препаратов, не исполнение больным предписаний врача. Таким образом, прежде чем рассматривать паническое расстройство как резистентное к терапии, необходимо исключить, а при необходимости скорректировать возможные причины резистентности:

                                                                                                      • Необходимо убедиться в корректности постановки диагноза.
                                                                                                      • Необходимо убедиться, что пациент корректно выполняет все назначения. Для подтверждения ваших подозрений, что больной совсем не принимает лекарств, можно использовать определение уровня препараты в сыворотке крови.
                                                                                                      • Препараты должны быть назначены в адекватных терапевтических дозах, и длительность их приема должна превышать латентный период начала их действия.
                                                                                                      • Необходимо исключить воздействие иного лечения, или химических веществ, или продуктов питания.
                                                                                                      • У некоторых больных может быть повышенный уровень метаболизма и, соответственно, выведения препаратов, что также необходимо учитывать. Для исключения этой особенности вашего пациента можно использовать определение уровня препарата в сыворотке крови.
                                                                                                      • Необходимо исключить психосоциальные причины резистентности (сохранение и поддержание психотравмирующей ситуации), сопутствующие пограничные психические расстройства, депрессию, шизофрению, злоупотребление лекарственными средствами.
                                                                                                      • В случае неудачи начальной терапии врач должен решить, когда необходимо изменить лечение. В случае частичного улучшения (менее, чем на 15%) в течение первых 4-6 недель остается возможность дальнейшего развития положительной динамики в течение последующих 4-6 недель на фоне увеличения дозировок лекарства. Тем не менее, если наблюдается полная устойчивость к адекватной терапии в течение 4-6 недель, необходимо менять препараты.

                                                                                                        При наличии резистентности к стандартной терапии одним из СИОЗС в течение 6 недель, его меняют на один из препаратов той же группы или назначают ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин.

                                                                                                        В случае дальнейшего отсутствия улучшения используют препарат второго ряда из группы трициклических антидепрессантов, например кломипрамин (анафранил).

                                                                                                        В случае отсутствия улучшения назначают один из препаратов третьего ряда: из группы бензодиазепинов (алпразолам или клоназепам) или ингибиторов МАО (моклобемид или пиразидол).

                                                                                                        При дальнейшем сохранении резистентности к лечению можно назначить сочетанную фармакотерапию одним из следующих сочетаний лекарственных средств:

                                                                                                      • Стандартный прием препарата группы СИОЗС в сочетании с высокопотентным бензодиазепином (например, пароксетин в сочетании с клоназепамом).
                                                                                                      • Флуоксетин в сочетании с бета-адреноблокатором пиндололом.
                                                                                                      • Препарат из группы трициклических антидепрессантов плюс СИОЗС.
                                                                                                      • Кломипрамин плюс препарат лития.
                                                                                                      • Вальпроат натрия плюс клоназепам.
                                                                                                      • Стандартный прием препарата группы СИОЗС плюс оланзапин.
                                                                                                      • Стандартный прием препарата группы СИОЗС плюс клоназепам, плюс малый нейролептик (эглонил (сульпирид) 200-400 мг/сут, сонапакс (тиоридазин) 30–75 мг/сут), или препарат вальпроевой кислоты (депакин), или габапентин.
                                                                                                      • Или, в качестве альтернативы комбинированной терапии, можно назначить один из препаратов, не получивших консенсусного одобрения в качестве антипанических, но дающих перспективные результаты при клинических исследованиях, такой как: венфалаксин, ребоксетин 4-6 мг/сут, вальпроат натрия, габапентин, миртазапин (ремерон) 15–30 мг/сут, нефазодон 300—600 мг/сут.

                                                                                                        www.smed.ru