Патологическая депрессия сегмента st

ЭКГ при патологии: инфаркт миокарда

ЭКГ — один из основных методов диагностики ишемии и инфаркта миокарда. Характер изменений ЭКГ зависит от ряда факторов:

— обратимость поражения (например, ишемия или инфаркт миокарда);

— давность заболевания (инфаркт миокарда или постинфарктный кардиосклероз);

— глубина поражения (трансмуральный или субэндокардиальный инфаркт миокарда);

— локализация (передний или нижний инфаркт миокарда);

— сопутствующие нарушения (гипертрофия миокарда, нарушения проводимости).

При развитии инфаркта к нарушениям реполяризации (изменения сегмента ST и зубца Т ) добавляются нарушения деполяризации (изменения комплекса QRS ). Обширный некроз миокарда приводит к снижению амплитуды зубца R и появлению патологических зубцов Q (больше 0,05 с в III отведении, больше 0,04 с в других отведениях). Эти изменения представлены на рис. 228.14 .

Раньше считалось, что патологические зубцы Q — признак трансмурального инфаркта , а субэндокардиальные инфаркты их не вызывают. Однако исследования, в которых сопоставлялись данные аутопсии и ЭКГ, показали, что трансмуральные инфаркты могут протекать без патологических зубцов Q , и наоборот, субэндокардиальные (нетрансмуральные) инфаркты — с патологическими зубцами Q . Поэтому правильнее разделять инфаркты миокарда на инфаркты миокарда с патологическими зубцами Q и инфаркты миокарда без патологических зубцов Q.

При инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q можно точнее установить локализацию поражения, чем при преходящей ишемии миокарда и инфаркте миокарда без патологических зубцов Q. Так, инфаркт передней стенки с патологическими зубцами Q проявляется глубокими зубцами Q , подъемом сегмента ST и высокими зубцами Т ( рис. 228.15 ) в одном или нескольких грудных отведениях, в I отведении и в aVL. При передне-перегородочном инфаркте описанные изменения возникают в отведениях V1-V3, при поражении верхушки или боковой стенки — в V4-V6, при поражении нижней стенки — во II, III отведениях и в aVF. При инфаркте миокарда задней стенки подъема сегмента ST часто нет, но в реципрокных отведениях V1-V3 появляется депрессия сегмента ST . Инфаркт правого желудочка вызывает подъем сегмента ST в дополнительных правых грудных отведениях ( рис. 228.7 ).

Обычная динамика ЭКГ при инфаркте миокарда такова: сегмент ST через несколько часов или дней возвращается на изолинию, в тех же отведениях появляются отрицательные зубцы Т и патологические зубцы Q . Отрицательные зубцы Т при длительной ИБС обусловлены замедленной реполяризацией кардиомиоцитов и поэтому часто сочетаются с удлинением интервала QT .

Преходящая трансмуральная ишемия миокарда , например при вазоспастической стенокардии , сопровождается подъемом сегмента ST без патологических зубцов Q ; в зависимости от тяжести и длительности ишемии подъем сегмента ST может бесследно исчезнуть в течение нескольких минут или смениться отрицательными зубцами Т , которые сохраняются несколько часов и даже дней. Если во время приступа стенокардии напряжения появляются глубокие зубцы Т во многих грудных отведениях (например, в V1-V4), можно с большой долей уверенности заподозрить тяжелый стеноз передней нисходящей артерии ( рис. 228.16 ). Если же вне приступа зубцы Т уже были отрицательными, то они могут стать положительными (псевдонормализация зубцов Т ).

Основные изменения ЭКГ при ИБС представлены на рис. 228.17 . Следует добавить, что при инфаркте задней и боковой стенок левого желудочка единственной находкой может быть увеличение амплитуды зубцов R в реципрокных отведениях V1 и V2. Инфаркт предсердий может проявляться подъемом или депрессией сегмента PQ , изменениями зубца Р и предсердными аритмиями . С течением времени (недели-месяцы) изменения ЭКГ постепенно исчезают. Возвращение ЭКГ к полной норме при инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q встречается крайне редко — только при очень небольших инфарктах. Длительное сохранение подъема сегмента ST («застывшая кривая») обычно сочетается с выраженными нарушениями локальной сократимости ( акинезия или дискинезия ), но не всегда указывает на аневризму .

Чувствительность ЭКГ в диагностике ишемии и инфаркта миокарда ограничена. Приступ ишемии миокарда может протекать без изменений на ЭКГ. Более того, однократно зарегистрированная ЭКГ может быть нормальной даже при инфаркте миокарда, хотя при повторных записях динамика ЭКГ, как правило, видна (ее отсутствие должно побудить к поиску других причин длительной боли в груди ; см. гл. » Боль в груди «). При исходно измененной ЭКГ (вчастности, при блокаде левой ножки пучка Гиса , синдроме WPW , на фоне ЭКС ) распознать ишемию и инфаркт миокарда иногда невозможно.

Специфичность электрокардиографических признаков ишемии и инфаркта миокарда тоже не стопроцентная. В связи с этим нередки случаи гипердиагностики инфаркта миокарда при выявлении подъема или депрессии сегмента ST , отрицательных или, наоборот, остроконечных положительных зубцов Т , зубцов Q неишемического происхождения (псевдоинфарктная ЭКГ). Подъем сегмента ST , в частности, наблюдается при остром перикардите ( рис. 228.18 ), миокардите и даже в норме ( синдром ранней реполяризации желудочков ); остроконечные зубцы Т — в норме, при гиперкалиемии , нарушениях мозгового кровообращения и перегрузке левого желудочка объемом ( митральная недостаточность и аортальная недостаточность ); подъем сегмента ST вместе в остроконечными зубцами Т в отведениях V1 и V2 — при блокаде левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка . Неишемические глубокие зубцы Q встречаются при изменениях положения сердца, при гипертрофии левого желудочка , миокардитах , кардиомиопатиях , нарушениях проводимости . Сердечные гликозиды , гипертрофия левого желудочка , гипокалиемия и множество других факторов могут вызвать депрессию сегмента ST , имитирующую субэндокардиальную ишемию миокарда. Глубокие зубцы Т встречаются при гипертрофии левого желудочка , кардиомиопатиях , миокардитах , нарушениях мозгового кровообращения ( рис. 228.19 ) и многих других заболеваниях.

humbio.ru

Зачем проводить ЭКГ

Анализ состояния сегмента СТ на картине электрокардиограммы остается очень актуальным методом современной диагностики. С помощью ЭКГ можно на ранних этапах обнаружить кардиологические патологии и начать их терапию. Терапевтическая практика показывает, что лечение и прогноз многих из этих заболеваний зависят от того, на какой стадии патологии они диагностированы.

Своевременная диагностика сердечных патологий убережет от серьезных осложнений

Оценивать, насколько сильно произошло смещение сегмента СТ, можно только комплексно с другими параметрами кардиогарммы. Депрессия или элевация сама по себе необязательно свидетельствует о патологии, это может быть частью нормы.

Общая информация о смещении сегмента

Депрессия st допустима в отведениях от конечностей до 0,5 мм. Показатели большие или равные 0,5 в отведениях V1-V2, 0,5 считаются отклонением.

Эффективно применять тест на тропонин при подозрении на инфаркт. Когда происходит значимое смещение сегмента СТ, последний анализ позволяет уточнить диагноз. Если тест отрицательный, у пациента не произошел инфаркт, а лечения требует острая ишемическая болезнь.

Рекомендации по расшифровке электрокардиограмм

Чтобы правильно установить диагноз и назначить эффективное лечение, кардиологу важно внимательно читать электрокардиограмму. Есть некоторые правила, учитывая которые, можно качественно помочь пациенту.

От опытности кардиолога зависит то, как он прочтет ЭКГ и какое лечение выберет

После проведения этих исследований кардиолог оценивает положение электрической оси, рассматривает повороты сердца вокруг продольной, поперечной и переднезадней оси. На этом же этапе проходит оценка зубца Р.

Форма дуги, которую образует точка J до конца сегмента ST, определяет наличие патологии. Если она вогнутая, то отклонение имеет доброкачественный характер. Выпуклая – признак ишемии миокарда.

Инфаркт миокарда и другие серьезные сердечно-сосудистые патологии не развиваются за один день. Возможно, человек в течение какого-то времени пренебрегал тревожными симптомами, или не соблюдал рекомендации лечащего врача. Некоторые несерьезно относились к такому диагнозу, как ишемическая болезнь, недооценивая риски патологии.

На результатах электрокардиограммы отклонения от нормы могут появиться по разным причинам. Чаще всего данное исследование дает достоверное представление о работе сердечной мышцы. Хотя ошибки имеют место, это большая редкость.

Важно! Депрессионные признаки сегмента ST иногда появляются даже у здоровых людей. Если, помимо изменений на ЭКГ, негативных симптомов нет, можно говорить о физиологической норме. Хотя периодическим посещением кардиолога и мониторингом состояния сердца не стоит пренебрегать.

Другие несердечные причины отклонений на ЭКГ:

  • электролитные нарушения;
  • гипервентиляция легких;
  • злоупотребление медикаментами, в том числе наркотического действия;

Развитие любой патологии можно приостановить при условии своевременного диагностирования и грамотного лечения. Для этого при появлении малейших неприятных симптомов в области сердца рекомендуется посетить терапевта, чтобы получить направление на обследование. Так можно предотвратить развитие серьезных и опасных патологий.

Из-за чего происходит развитие элевации или депрессии сегмента st на ЭКГ?

Когда начинаются проблемы с сердечно-сосудистой системой, самое разумное решение – обращение кардиологу. В условиях отделения больницы врачи могут оказать квалифицированную помощь и провести соответствующую диагностику. Что происходит с сердцем, если электрокардиограмма показывает депрессию сегмента st на ЭКГ? Каковы причины отклонения от нормы? Нужна ли какая-то терапия? Есть ли риск для жизни и здоровья человека?

Рассматривая результаты электрокардиографии, нельзя не обращать внимание на проявляющиеся симптомы. Смещение сегмента СТ может быть связано с некоронарогенными изменениями миокарда.

Важно! В редких случаях смещение сегмента может стать признаком острого коронарного синдрома. Это требует неотложной скорой помощи.

Когда человек здоров, его ЭКГ в норме. Элевация сегмента st (подъем) или снижение, могут свидетельствовать о патологиях внутри организма. В норме сегмент st расположен на изолинии, хотя отмечается и некоторый диапазон допустимых показателей.

Элевация сегмента st на отведениях от конечностей должна составлять менее 1 мм. Для отведений V1-V2 нормой считается показатель до 3 мм, а для V5-V6 – до 2 мм.

Где применяется эта информация

Знание нормы подъема сегмента st на ЭКГ помогает при диагностировании некоторых серьезных сердечных патологий: инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда, аневризмы ЛЖ, перикардита, миокардита, ТЭЛА и др.

Так, при инфарктах не наблюдается снижения сегмента st. Этот показатель может возрасти до 2-3 мм при норме до 1. Помимо роста сегмента СТ, на картине электрокардиограммы может появиться патологический зубец Q.

В первую очередь, анализируется способность сердца к проводимости электрических импульсов. Вычисляется частота и ритмичность пульса, оценивается регулярность сердечных сокращений. Затем кардиолог обращает внимание на работу водителя ритма и определяет, насколько хорошо импульсы проходят по проводящим путям сердца.

Следующий этап расшифровки электрокардиограммы заключается в рассмотрении состояния комплекса QRS-T. При оценке сегмента ST важна точка J (момент перехода зубца S в сегмент ST).

Причины кардиологических изменений

Отклонения от нормы на картине электрокардиограммы могут появиться при неправильном выполнении процедуры. Такая ситуация возможна при неправильном наложении электродов. При этом нет достаточного контакта, и аппарат снимает недостоверные данные.

  • часто употребление алкоголя;
  • питье холодной воды.
  • lechiserdce.ru

    ЭКГ-признаки острой ишемии миокарда — причины и заболевания

    ЭКГ-признаки ишемии миокарда или ИМ определяют в сегменте PR, комплексе QRS, сегменте ST или зубце Т. Наиболее ранними проявлениями ИМ являются изменения сегмента ST и зубца Т. Перед изменениями сегмента ST появляется повышение амплитуды зубца Т, – он становится более выпуклым в двух отведениях.

    Повышение амплитуды зубца R и его ширины (гигантская волна R со снижением зубца S) часто наблюдается при элевации сегмента ST и высоких зубцах Т, что характеризует задержку проведения импульса в ишемизированный миокард. Периодическое появление патологических зубцов Q может прослеживаться во время острой ишемии и очень редко при остром миокарде, после проведения адекватной реперфузии.

    Точка J используется для определения величины элевации сегмента ST. Подъем точки J у мужчин, в отличие от женщин, с возрастом снижается. Существуют передние (V1-6), задние (ІІ, ІІІ, aVF) и боковые верхушечные (І, aVL) отведения. Используют также способ Кабрера – анализируют отведения aVL, I, aVR, II, aVF, III.

    Дополнительные отведения V3R и V4R отображают состояние стенки правого желудочка (ПЖ). Изменения сегмента ST должны прослеживаться в двух отведениях. Иногда при острой ишемии миокарда может быть достаточно изменения сегмента ST в одном отведении. Изменения сегмента ST в меньшей степени или инверсия зубца Т в отведениях без выпуклых зубцов R не исключает острой ишемии миокарда или развивающегося ИМ.

    Элевация сегмента ST или наличие патологических зубцов Q в региональных отведениях более специфичны, чем депрессия сегмента ST в месте ИМ и некроза. Депрессия сегмента ST в отведениях V1-3 предполагает ишемию миокарда, особенно если зубец Т позитивный и может подтверждаться элевацией сегмента ST в отведениях V7-9. Чтобы охарактеризовать инфаркт стенки ЛЖ, прилежащей к диафрагме, вместо термина «задний» следует использовать термин «нижнебазальный инфаркт». У пациентов с нижним ИМ следует записывать отведения правого предсердия для обнаружения элевации сегмента ST с целью выявления инфаркта ПЖ.

    ЭКГ-проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии гипертрофии ЛЖ и блокады \ левой ножки пучка Гиса). Подъем сегмента ST. Новый подъем в точке J в двух прилегающих отведениях приводит к выпрямлению > 0,2 мВ у мужчин или > 0,15 мВ у женщин в отведениях V2 и V3 и/или > 0,1 мВ в других отведениях. Депрессия ST и изменение зубца Т.

    Новый горизонтальный или нисходящий уклон депрессии ST > 0,05 мВ в двух прилегающих отведениях, и/или инверсия Т > 0,1 мВ в двух прилегающих отведениях с выступающим зубцом R или отношением R/S > 1. Во время острого эпизода дискомфорта в груди возможна ложная нормализация инвертированного зубца Т, что указывает на острую ишемию миокарда. Изменение сегмента ST также наблюдаются при тромбоэмболии легочной артерии, внутричерепных процессах, при пери- или миокардите.

    Очень трудно установить диагноз ИМ при наличии блокады левой ножки пучка Гиса, изменений сегмента ST и зубца Т или элевации сегмента ST. Для определения ОИМ может быть полезным наличие записей предыдущих ЭКГ. У пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса наблюдаются изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях V1-3, в которых очень трудно определить наличие инфаркта.

    Элевация сегмента ST и патологические зубцы Q указывают на ИМ. В некоторых случаях, если пациент внезапно умер, отмечается элевация сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса, однако биомаркеры в крови еще не появились и нет никаких морфологических изменений согласно данным аутопсии. В таких случаях ставят диагноз – фатальный ИМ.

    www.diagnos-online.ru

    Критерии_ЭКГ

    • Патологическая форма комплекса QRS без его уширения

    Запомните: Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости могут встречаться при:

    ► Передозировка антиаритмиками (особенно класса IA и IC)

    ► Гипертрофия левого желудочка

    ► Тяжелые расстройства обмена веществ

    50. Функциональное (связанное с ЧСС) аберрантное внутрижелудочковое проведение

    • Ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 сек) из-за наджелудочковой аритмии, таких как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, другие суправентрикулярные тахикардии. Запомните: Так как у правой ножки пучка Гиса более длинный рефрактерный период, чем у левой ножки, аберрантное (добавочное) проведение обычно проходит сначала по левой ножке, заканчиваясь морфологией БПНПГ.

    Запомните: Может напоминать желудочковую тахикардию.

    Запомните: Возвращение к нормальному внутрижелудочковому проведению может сопровождаться изменениями зубца T.

    Инфаркт миокарда с зубцом Q

    МИОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ, ИНФАРКТ

    ► Ишемия : депрессия сегмента ST; зубец T обычно отрицательный; зубец Q отсутствует

    ► Повреждение : элевация сегмента ST; зубец Q отсутствует

    ► Инфаркт : патологический зубец Q; элевация или депрессия сегмента ST; зубец T отрицательный, нормальный или положительный «коронарный»

    ► Вновь возникшая элевация сегмента ST от точки J (точка перехода комплекса QRS в сегмент ST) в > 2 смежных отведениях

    ► Элевация ST > 2 мм в отведениях V 1 , V 2 , или V 3

    ► Элевация ST > 1 мм в других отведениях

    ► Обычно с косовосходящая (выпуклая) конфигурация

    ► Может сохраняться от 48 часов до 4 недель от начала ОИМ

    Запомните: Сохранение элевации сегмента ST более 4 недель предполагает наличие желудочковой аневризмы

    ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА T обычно появляется ещѐ при сохраняющейся элевации сегмента ST (в отличие от перикардита) и может сохраняться длительный период

    Запомните: ОИМ может встречаться без значительной элевации или депрессии сегмента ST: у 40% пациентов с окклюзией левой огибающей артерии и у 10-15% пациентов с окклюзией правой коронарной или левой нисходящей артерий могут отсутствовать значимые изменения ЭКГ.

    ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q

    ► Любой зубец Q в отведениях V1 — V 3

    ► Зубец Q > 0,03 сек в отведениях I, II, aVL, aVF, V 4 , V 5 , или V 6

    ► Изменения зубца Q должны присутствовать по крайней мере в 2-х смежных отведениях, глубина зубца Q должна быть более 1 мм

    Запомните: Наличие зубца Q не может использоваться, чтобы достоверно разграничить трансмуральный и субэндокардиальный ИМ.

    Запомните: Патологические зубцы Q регрессируют или исчезают через несколько месяцев или лет у 20% пациентов с Q-ИМ.

    ДАВНОСТЬ ОИМ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНА ПО ЭКГ:

    ► Недавний или острый: Нарушения реполяризации при ОИМ, как правило, развиваются относительно предсказуемым образом. Обычно самый ранний признак – изменение зубца T (― коронарный зубец T ‖) в области инфаркта; эти изменения часто пропускаются, так как они регистрируются очень рано ( 1 мм в высоту. Элевация сегмента ST при ОИМ обычно имеет выпуклость вверх (в отличие от острого перикардита или синдрома ранней реполяризации, при которых элевация сегмента ST имеет вогнутую форму ) . По мере дальнейшего развития ОИМ, уменьшается элевация сегмента ST и зубец Т становится отрицательным. Зубец T обычно прогрессивно углубляется с уменьшением элевации сегмента ST. Патологический зубец Q появляется в течение первых часов или дней от начала развития ОИМ.

    • Острый ИМ: Патологический зубец Q, элевация сегмента ST (в сочетании с депрессией ST в реципрокных отведениях). Коронарный (высокий, остроконечный) зубец T на ранней стадии (преходящий)

    • Недавний ИМ: Патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, ишемический (обычно отрицательный) зубец T

    ► Неизвестной давности или старый: Патологический зубец Q, изоэлектрический сегмент ST, неспецифические изменения или норма зубца T

    Запомните : При перенесѐнных ИМ могут отсутствовать зубцы Q: (1) Передний ИМ: может

    только наблюдаться уменьшение прогрессии зубца R в отведениях V 2 -V 5 ; и (2) Задний ИМ: доминирование зубца R в отведении V1 и/или V 2 , обычно в сочетании с нижним ИМ. Часто присутствует депрессия сегмента ST в отведениях V 1 -V 3

    ДИАГНОСТИКА Q-ИМ ПРИ БЛОКАДАХ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

    ► БПНПГ : Не затрудняет диагностику Q-ИМ

    ► БЛНПГ : Затруднена любая диагностика при наличии БЛНПГ. Однако, признаки острого повреждения иногда очевидны.

    51. Переднебоковой ИМ (недавний или острый)

    • Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях V 4 — V 6

    52. Переднебоковой ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Патологический зубец Q в отведениях V 4 — V 6 без элевации сегмента ST

    53. Переднеперегородочный ИМ (недавний или острый)

    • Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в 2-х смежных отведениях

    Запомните: Большинство ЭКГ показывают уменьшение прогрессии вольтажа зубца R в отведениях V 2 — V 5 при перенесѐнных ИМ даже при отсутствии патологических зубцов Q.

    54. Передний или переднеперегородочный ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Патологический зубец Q не менее чем в 2-х смежных отведениях между V1 — V 4 без элевации сегмента ST

    55. Боковой ИМ (недавний или острый)

    • Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях I и aVL

    Запомните: Изолированный зубец Q в отведении aVL не квалифицируется, как боковой ИМ.

    56. Боковой ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Патологический зубец Q в отведениях I и aVL без элевации сегмента ST

    57. Нижний ИМ (недавний или острый)

    • Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF

    Запомните: Сочетается с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V 1 -V 3 .

    58. Нижний ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Патологический зубец Q в не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF без элевации сегмента ST

    59. Задний ИМ (недавний или острый)

    • Начальный зубец R > 0,04 сек в V1 или V 2 с его амплитудой больше, чем амплитуда зубца S (R/S > 1) и депрессией сегмента ST (обычно > 2 мм)

    ► Высокие зубцы T обычно регистрируются в тех же отведениях, где доминирует зубец R Запомните: Задняя стенка левого желудочка отличается от передней, нижней и боковой стенок тем, что не имеет электродов, располагающихся непосредственно над ней. Вместо зубца Q и элевации сегмента ST, острый задний ИМ представлен зеркальным отображением на передних прекардиальных отведениях (V 1 -V 3 ), включая высокий зубец R (зеркальное отображение патологического зубца Q), и горизонтальной депрессией сегмента ST (зеркальное отображение элевации ST). Острый задний ИМ часто сочетается с нижним или нидне-боковым ИМ, но может быть изолированным.

    Запомните: ГПЖ, синдром WPW и БПНПГ могут мешать диагностике заднего ИМ.

    60. Задний ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Высокий зубец R (R/S > 1) в отведениях V1 или V 2 без депрессии сегмента ST

    Запомните: Возможны другие причины высоких зубцов R в отведениях V 1 или V 2 , включая ГПЖ, синдром WPW, БПНПГ, некорректное расположение грудных электродов.

    Запомните: Часто присутствуют признаки ишемии или инфаркта нижней стенки.

    61. Вариант нормы, ранняя реполяризация

    • Элевация начальной части сегмента ST в точке между комплексом QRS и сегментом ST (точка J)

    • Вогнутая элевация сегмента ST заканчивается симметричным положительным зубцом T (часто увеличенной амплитуды)

    Запомните: Элевация сегмента ST должна быть менее чем 25% от высоты зубца T в отведении V 6

    • Вырезка или зазубрина на нисходящей части зубца R

    • Наиболее часто изменения в V 2 -V 5 ; иногда в II, III, aVF

    • Нет реципрокной депрессии сегмента ST

    Запомните: Определѐнная элевация сегмента ST присутствует у большинства молодых здоровых людей, особенно в грудных отведениях.

    62. Вариант нормы, ювенильный зубец T

    • Постоянный отрицательный зубец T (обычно несимметричный и неглубокий) в отведениях V 1 -V 3 в подростковом периоде

    • Зубец T всѐ же положительный в отведениях I, II, V 5 , V 6

    Запомните: Ювенильный зубец T – вариант нормальной ЭКГ среди детей, изредка встречается как вариант нормы у взрослых женщин, и очень редко у взрослых мужчин.

    63. Неспецифические изменения ST и/или T

    • Небольшая ( 10% от высоты зубца R Запомните: Может наблюдаться при:

    ► Органические поражения миокарда

    ► Приѐм медикаментов (например, хинидин)

    ► Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокалиемия)

    ► Недавний обильный приѐм пищи

    ► Персистирующие ювенильные изменения: инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 3 у молодых людей

    64. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемию миокарда

    • Ишемические изменения сегмента ST:

    ► Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST с (или без) отрицательными зубцами T

    Запомните: Волны трепетания или предсердные волны реполяризации (которые могут быть заметны при дилатации предсердий, перикардите, инфаркте предсердий) могут деформировать сегмент ST и создать эффект ―псевдодепресии‖

    • Ишемические изменения зубца T:

    ► Бифазный зубец T с (или без) депрессией сегмента ST

    ► Симметричный или глубокий отрицательный зубец T; часто удлинен интервал QT Запомните: Могут быть заметны реципрокные изменения зубца T (например, высокие положительные T в нижних отведениях с глубокими отрицательными T в передних отведениях). Запомните: Зубцы T могут стать менее отрицательными или положительными во время острой ишемии (―псевдонормализация‖).

    Запомните: Часто регистрируется зубец U (положительный или отрицательный). Запомните: Высокий положительный зубец T также может определяться при:

    ► Вариант нормы у взрослых

    65. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемическое повреждение

    • Острая косовосходящая элевация сегмента ST > 1 мм (в начале может быть вогнутость) в отведениях, представляющих область повреждения/инфаркта миокарда

    • Динамика изменений сегмента ST и зубца T: зубец T становится отрицательным перед возвращением сегмента ST на изолинию

    • Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных области инфаркта

    • Острое повреждение задней стенки часто сопровождается горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST с положительными зубцами T в отведениях V1 и/или V 2 с высоким зубцом R в этих же отведениях

    Запомните: Важно учитывать клинические данные, так как элевация сегмента ST может также регистрироваться при:

    ► Синдром ранней реполяризации

    ► Блокада ножек пучка Гиса

    ► Вариант нормы (элевация ST до 3 мм может быть заметна в отведениях V1-V 3 )

    66. Изменения ST и/или T, предполагающие электролитные нарушения

    • Некоторые изменения предполагают гиперкалиемию, гипокалиемию, гиперкальциемию, гипокальциемию Запомните: Гипомагниемия – частая причина имитации гипокальциемии (удлинение интервала QT)

    Запомните: Почечная недостаточность часто сопровождается множественными электролитными нарушениями с изменениями на ЭКГ.

    67. Вторичные изменения ST и/или T при гипертрофии камер сердца

    • ГЛЖ: смещение сегмента ST и зубца T в направлении дискордантном основному отклонению комплекса QRS:

    ► депрессия сегмента ST (косонисходящая) и отрицательный зубец T, когда комплекс QRS в основном положительный (отведения I, V 5 , V 6 )

    ► незначительная ( 0,44 сек, где QTc = QT при ЧСС 60/мин = интевал

    QT, разделѐнный на квадратный корень предшествующего интервала RR

    Запомните: Обязательно измерять интервал QT в отведении с самым крупным зубцом Т и его чѐтким окончанием. Также ищите отведение с самым длинным QT.

    • Простейший способ определения интервала QT:

    ► 0,40 сек – норма интервала QT при ЧСС 70/мин. На каждые 10 уд/мин выше (или ниже) 70, отнимите (или добавьте) 0,02 сек к длине QT. (Измеренное значение должно быть в пределах ± 0,04 сек от расчѐтного нормального). Пример: Для ЧСС – 100/мин расчѐтный нормальный интервал QT = 0,40 сек — (3 x 0,02 сек) = 0,34 ± 0,04 сек. Для ЧСС – 50/мин расчѐтный нормальный QT = 0,40 сек + (2 x 0,02 сек) = 0,44 ± 0,04 сек.

    ► В общем, нормальный интервал QT должен составить менее 50% от интервала RR. Запомните: Интервал QT представляет период электрической систолы (т.е., время необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков), он варьирует обратно пропорционально с ЧСС, удлиняется во время сна (по-видимому, из-за повышения вагусного тонуса). Запомните: Состояния, сочетающиеся с удлинением интервала QT:

    ► Прием медикаментов (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, дофетилид, фенотиазин, литий, трициклические антидепрессанты)

    ► Пролапс митрального клапана

    ► Синдром Jervell и Lange-Nielson (врождѐнная глухота)

    69. Значимый зубец U

    • Амплитуда > 1,5 мм

    Запомните: Зубец U в норме составляет 5-25% от высоты зубца T, и имеет наибольшую величину в отведениях V 2 и V 3

    Запомните: Основные причины:

    ► Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, амиодарон, изопротеренол).

    Различные клинические состояния

    70. Эффект дигоксина

    • Депрессия сегмента ST (вогнутая)

    • Зубец T сглажен, отрицательный или бифазный

    • Укорочение интервала QT

    • Увеличение амплитуды зубца U

    • Удлинение интервала PR

    Запомните: Изменения ST трудно интерпретировать при ГЛЖ, ГПЖ, блокадах ножек пучка Гиса. Однако, если имеется типичное провисание сегмента ST и укорочение интервала QT, эффект дигоксина высоковероятен.

    71. Дигиталисная интоксикация

    • Дигиталисная интоксикация может вызвать почти любой тип нарушений ритма и проведения, кроме межжелудочковой блокады. Типичные расстройства включают:

    ► Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения

    ► Фибрилляция предсердий с полной АВ-блокадой (регулярные интервалы RR)

    ► АВ-блокада II и III степени

    ► Полная АВ-блокада с ускоренный узловым или идиовентрикулярным ритмом

    ► Суправентрикулярная тахикардия с абберацией

    Запомните: Дигиталисная интоксикация может усиливаться гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкальциемией.

    Запомните: Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий противопоказана при признаках дигиталисной интоксикации из-за опасности асистолии и фибрилляции желудочков.

    72. Эффект антиаритмических препаратов

    • Умеренное удлинение интервала QT

    • Увеличение зубца U (один из ранних признаков)

    • Неспецифические изменения ST и/или T

    • Уменьшение частоты при трепетании предсердий

    73. Интоксикация антиаритмическими препаратами

    Возможны следующие эффекты:

    • Значимое удлинение интервала QT

    • Желудочковые аритмии, включая ―Torsade de Pointes‖

    • Уширение комплексов QRS

    • Различные степени АВ-блокад

    • Значимая синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада.

    Изменения ЭКГ зависит от уровня ионов K + в крови и скорости его повышения:

    • K + = 5,5 – 6,5 mEq/L

    ► Высокие, остроконечные, узкие в основании зубцы T

    Запомните: Обычно такие зубцы Т имеют > 10 мм в грудных отведениях и > 6 мм в отведениях от конечностей. Могут также отмечаться при ОИМ, ГЛЖ, БЛНПГ

    ► Укорочение интервала QT

    ► Обратимый передний или задний гемиблок

    • K + = 6,5 – 7,5 mEq/L

    ► АВ-блокада I степени

    ► Сглаженные и уширенные зубцы P

    ► Широкие комплексы QRS

    ► Исчезновение зубцов P, причиной которой может быть:

    • Остановка синусового узла, или

    • ―Синовентрикулярное проведение‖ (синусовые импульсы проводятся к желудочкам через специализированные предсердные волокна без деполяризации предсердий)

    ► БЛНПГ, БПНПГ или значительное диффузное нарушение внутрижелудочкового проведения

    ► Элевация сегмента ST

    ► Аритмии и нарушения проведения, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, идиовентрикулярный ритм, асистолию

    Возможны следующие изменения:

    • Увеличение зубца U

    • Депрессия сегмента ST и сглаженность зубца T

    Запомните: Изменения сегмента ST-T и зубца U при гипокалиемии наблюдаются у 80% пациентов с уровнем ионов калия 3,0 mEq/L.

    • Увеличение амплитуды и ширины зубца P

    • Иногда заметное увеличение QT

    Запомните: Если терапия гипокалиемии не нормализует интервал QT, исключите гипомагниемию.

    • Аритмии и нарушения проведения, включая пароксизмальную предсердную тахикардию с блокадой проведения, АВ-блокады I-II степени, АВ-диссоциацию, ЖЭ, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

    studfiles.net