Писчий спазм у кого-то

Энциклопедия обо всем на свете. Роль знаний в жизни людей. Энциклопедия знаний.

«Писчий спазм» (невроз навязчивых состояний).

Виктор Иванович — молодой, 32-летний фрезеровщик. К невропатологу его привели боли в сердце, утомляемость, раздражительность. В процессе беседы выяснилось, что у него раньше был «писчий спазм» правой руки. Когда он начал учиться писать левой рукой и в ней возникла такая же картина.

«Писчий спазм» — своеобразное состояние, сопровождающееся необычным напряжением мышц кисти и пальцев, возникающее только в момент выполнения строго определенных функций, главным образом во время письма. Во всех других случаях движения в пальцах, в том числе и довольно тонкие, свободны и безболезненны. Издавна это состояние относится к разряду профессиональных неврозов, подобно спазму пальцев рук у музыкантов, спазму мышц глаза у часовщиков и ювелиров. Чаще всего его описывают как невроз навязчивых состояний по аналогии с тиками и другими избыточными движениями.

А каков же психогенез в данном случае? Оказалось, что Виктор Иванович несколько лет назад расторг брак с женой. Совместная жизнь с ней была столь тягостна, оставила столь сильное неприятное впечатление, что он долго не мог спокойно об этом вспоминать. Он встретил другую женщину, которая спустя год или несколько больше после начала совместной жизни поставила вопрос ребром: «Либо в загс, либо. »

С одной стороны, женщина была мила, по всем статьям лучше бывшей жены Виктора Ивановича. С другой стороны, воспоминания о первой женитьбе почти полностью отбили охоту обзаводиться новой семьей. И еще один вопрос: сколько можно жить с женщиной, которая надеется на замужество, и обманывать ее в ожиданиях?

Виктор Иванович дал согласие на поход в загс. Именно к этому периоду и относится появление «писчего спазма» в правой руке. Болезнь практически не мешала основной работе, так как много писать Виктору Ивановичу не приходилось. Но все-таки ручку в руках приходится держать каждому. Виктор Иванович стал учиться писать левой рукой. Только стал более или менее сносно выводить буквы — опять прежняя история. Снова спазмы в пальцах кисти, но уже в левой руке!

Откуда же эти спазмы? Почему. Или, может быть, зачем. Ларчик открывался просто. Жених не хотел идти в загс. Его согласие в тот период времени было чисто формальным, очередным обещанием, от которого он уже не мог отказаться, но еще не хотел выполнять. Нужно было, говоря языком спортсменов, «потянуть время». Но просто «тянуть время» он уже не мог. Нужны были веские аргументы, нужно было оправдание. И это оправдание, своеобразная защита в ситуации неопределенности, защита по невротическому типу сработала в самый нужный момент и самым «целесообразным» способом. Виктор Иванович хотел до конца остаться честным перед женщиной и в то же время еще не готов к тому, чтобы идти в загс. А если писать, расписаться человек не может, то какой же смысл идти в это заведение? Ведь не ставить же человеку со средним образованием крест вместо подписи, не просить же другого заполнить все необходимые документы!

Самое интересное в этом наблюдении — финал. После того как жених стал мужем (сказалась настойчивость дамы сердца), явления «писчего спазма» сами собой ликвидировались в течение короткого времени. Кстати, сам больной очень смутно догадывался о причине болезни, но никогда даже самому себе в ней не признавался. Не напрасно он не тяготился заболеванием и не обращался в то время к врачам. Ему тогда помощь была абсолютно не нужна, он не был заинтересован в выздоровлении.

Было над чем подумать и пациенту и врачу. Вопросы больного, его трудности мы уже обсудили. А врачу и до настоящего времени еще непонятно, к какому типу невроза отнести этот случай: то ли к неврозу навязчивых состояний, то ли к истерии. Слишком выгоден, слишком удачен симптом болезни для той ситуации, в которой оказался Виктор Иванович. Помимо механизма «условной приятности», «нужности» болезни, обращает внимание удивительная целесообразность истерических симптомов, которые, как ключ к замку, подходят к сложившейся в данный момент ситуации. Так, неудачи на музыкальном поприще привели к таким симптомам у юной пианистки и молодого скрипача, которые освобождали их от необходимости играть именно на их инструментах, а если и не освобождали, то весьма удачно объясняли и оправдывали неудачи. Желание уехать из Приморского края «по состоянию здоровья» привело у В. к появлению симптомов со стороны сердца, которые больной упорно связывал с изменением погодных условий. Виктора Ивановича «писчий спазм» до поры до времени освобождал от женитьбы, хотя и оставил ему возможность продолжать работу фрезеровщика.

Один из больных, которому по роду своей работы приходилось часто выступать перед аудиторией, заболел истерической афонией, когда ему дали понять, что его выступления слабы и несодержательны (а лучше он их подготовить не мог). У него развился истерический парез голосовых связок. Говорить он мог только шепотом. Болезнь дала ему возможность сменить работу не потому, что он не справлялся с предыдущей, а именно в связи с невозможностью говорить.

Уж коль речь идет об истерии, то нельзя не упомянуть об истерических припадках, несмотря на то, что они в настоящее время исключительная редкость. Внешне истерический припадок напоминает эпилепсию, однако имеются и существенные отличия: истерик падает на пол, но делает это так ловко, что никогда не получает ушибов; судорожные сокращения мышц не имеют определенной последовательности, а скорее носят хаотический характер; во время припадка больные плачут, Кричат, зовут на помощь, просят вызвать врача, пьют воду, если им подносят стакан, и т. д. Демонстративность очевидна — припадки никогда не бывают, когда больной остается один и неоткуда прибежать свидетелям; в картине припадка есть фаза «страстных поз», во время которой мимика больного выражает то гнев, то мольбу, то необыкновенную страстность, то угнетенность, то печаль. Припадок длится значительно дольше, чем эпилептический, длится столько, «сколько нужно». Обычно он ограничивается временем в 10—20 минут.

Встречаются особые состояния, когда больные могут в постели выполнять любые движения ногами, а при попытке идти ноги подгибаются, становятся «ватными». Этот истерический симптом носит название «астазии-абазии» («астазия» — неспособность стоять, «абазия» — неспособность ходить).

Как-то в неврологическое отделение поступила Надя К., 15-летняя ученица 8-го класса. В поликлинике подозревалось серьезное органическое заболевание головного мозга, обсуждался вопрос о возможности опухоли мозжечка. Надя жаловалась, что не может ходить из-за слабости ног. В коридоре ее бросало от стены к стене, в палате она могла ходить, держась за стены, спинки кроватей, подоконник. Собственно, это была не ходьба, а передвижение.

Заболела Надя за несколько дней до поступления в больницу. Как будто появлению такой необычной симптоматики предшествовала температура, но точно об этом никто ничего не знал. Вдруг совершенно неожиданно появилась неустойчивость походки, которая за несколько часов переросла в такое состояние, что ходьба была уже практически невозможной.

Осмотр. Ничего особенного. Ожидавшихся расстройств координации движений нет, так же как и нет никакой органической патологии со стороны центральной нервной системы. Отсутствует и патология внутренних органов. А что же есть? Астазия-абазия. Надя в постели совершает полный объем движений, сила мышц достаточная. Как только она пытается встать и идти, ноги не слушаются ее, подгибаются. При этом Надя все-таки передвигается, ни разу не упав.

Глазное дно, рентгенограмма черепа, электр-оэнцефалограмма, эхо-энцефалограмма — без отклонений от нормы. Истерия?! Отлично! Значит, будет здорова!

На следующий день в коридоре отделения послышался стук каблучков, раздраженный женский голос: «Какая истерия?! Откуда истерия?! У моей дочери истерия?! Это же абсурдно!»

«А вот и мама пожаловала, — подумалось мне. — Нужно знакомиться».

Хотя уже понятно, откуда у Нади истерия. На встречу с мамой Нади возложена теперь лишь одна задача: провести психотерапевтическую беседу с. мамой и оградить от нее дочь на время лечения. Обидно, но факт.

Продолжая возмущаться «нелепым диагнозом», Надина мама входит в кабинет и долго рассказывает о том, какая Надя талантливая и толковая, сколько энергии потрачено, чтобы привить Наде любовь к искусству, чтобы научить ее со вкусом одеваться, быть вежливой, послушной и т. д. Все это, по мнению Надиной мамы, не вяжется с диагнозом истерии. Она продолжает возмущаться, высказывает надежду, даже уверенность, что это случайная ошибка, что диагноз будет изменен. Следует требование показать Надю профессору.

Наконец посетительница умолкла. Она ждала доказательств, споров по поводу диагностики. Мне лишь пришлось показать ей направление из поликлиники, где значился диагноз: «Опухоль мозжечка». Рядом с диагнозом стоял вопросительный знак, подчеркивающий некоторую неуверенность врача поликлиники. Простая бумажка с диагнозом ошеломила посетительницу. Она перестала возмущаться и превратилась в обычную маму, интересующуюся сутью болезни, ее прогнозом, а не внешними атрибутами, названием, якобы оскорбляющим достоинства дочери и, естественно, семьи.

Мама ретировалась, а Надю продолжали успешно лечить. Через месяц она уже посещала школу, была совершенно здоровой.

Почему же заболела девочка?

Выросшая в условиях эгоцентрического воспитания, став капризной, эгоистичной и жестокой, Надя недоброжелательно относилась к бабушке (матери отца). Лишь папу она побаивалась, поскольку он был единственный человек в семье, который не давал бабушку в обиду. В день, когда Надя заболела, бабушка попросила ее сходить в магазин, на что внучка ответила категорическим отказом и оскорблением. Бабушка пригрозила отцом, однако Надя не прореагировала. Тем не менее по мере приближения времени, когда отец должен был вернуться с работы, чувство тревоги и смутного страха поднималось и росло в груди избалованной внучки. К приходу отца Надя уже с трудом передвигалась по квартире, ноги не слушались ее. Надя заболела! Она не пошла в магазин не потому, что «не хотела», а потому, что «не могла» из-за болезни. За это не наказывают! Оправдание было готово!

«Кто, исследуя истериков, не восклицал сотни раз, что перед ним большое дитя», — говорил Пьер Жане, большой знаток истерии. Действительно, как часто больные истерией поражают своей детской непосредственностью, эмоциональностью, капризностью. Их желания, как у детей, должны тотчас же исполняться. В противном случае — слезы, надутые губы, обиды, капризы. Вспомните плачущего ребенка, который быстро переходит к веселью, как только его чем-нибудь задобрят, поласкают, что-то пообещают.

При всей детскости и, казалось бы, наивности поражает необычная жестокость приемов, применяемых истериками. «Сегодня смертельно больная, она бьется в судорогах, для того чтобы с дьявольской планомерностью оскандалить супруга, завтра беззаботно танцует на балу, а в следующую четверть года, чтоб наказать его снова, опираясь на палку, тащится в санаторий — таким образом скачет вверх и вниз кривая между целесообразнейшей, полной интриг дипломатией и гипобулическими (слабовольными. — А. Р.) мгновенными импульсами», — писал об истериках Э. Кречмер.

Нередко истерик с наивной откровенностью заявляет: «Да, я заболел! Но тем, кто виноват в этом, будет наука на всю жизнь!» В этом и инфантилизм истериков в эмоциональной и волевой сферах, и незрелость чувств.

«В течение многих столетий истерию сравнивали с хамелеоном, Протеем, называли обезьяной всех болезней — так удачно истерики могут имитировать симптомы органических заболеваний. Трудно себе представить какой-либо орган или систему органов, болезни которых не повторялись бы в картине истерии.

Интересно, что истерия, как и другие неврозы, за последние десятилетия претерпела существеннейшие изменения. Сейчас уже нет истеричек, в которых «поселился дьявол», исключительно редко бывают истерические припадки, параличи. На первый план в клинической картине истерии выходят другие симптомы: головные боли и различные болезненные ощущения в области сердца, разнообразные вегетативно-сосудистые расстройства. Как часто пациент недоволен диагнозом неврастении или психастении, не говоря уже об истерии. Его больше устраивает вегетативно-сосудистая дистония, или «вегетоз», «диэнцефальный синдром». Очень мудрено, не очень понятно и не обидно.

На приеме у терапевта до 40 процентов больных неврозами, неосознанно повторяющих симптомы различных заболеваний сердечно-сосудистой, легочной или желудочно-кишечной систем. После обследования выясняется, что они нуждаются в лечении у специалистов по неврозам — психотерапевтов.

Довольно показательным в этом плане может быть больной Т., 37 лет, у которого наблюдались подъемы температуры до 38—39° без каких-либо существенных перемен в общем состоянии. Терапевты сбились с ног, пытаясь объяснить столь высокую температуру. При этом ни пульс, ни картина крови не претерпевали никаких отклонений от нормы. Симуляция, набивание температуры исключались тщательным контролем. Больной чувствовал себя вполне удовлетворительно, много читал, с улыбкой встречал докторов, не проявляя ни малейшего интереса к их заботам. Создавалось впечатление, что он «тянет» время. Так оно и оказалось. Т. предстоял бракоразводный процесс по инициативе жены, на который он не давал согласие и не хотел идти в суд. Нужно было оправдание неявки, которое и дала ему болезнь. А что толку? Ведь суд все равно состоялся.

Куда более часто, чем истерические припадки, бывают обычные истерики в виде приступов гнева или рыданий, переходящих в громкий хохот, с театральными, патетическими жестами, соответствующей мимикой. Больные могут царапать себе (и обидчику) лицо, рвать волосы, одежду, бить посуду и т. д. Нередко приступы напоминают симпатоадреналовые кризы: сопровождаются побледнением или покраснением лица и груди, обильным потоотделением, сердцебиениями, учащением дыхания и пульса, ознобоподобным дрожанием. Часто в этот момент больные говорят о «коме в горле», который подкатывается снизу и не дает дышать, говорить. Во время таких приступов может быть некоторый подъем артериального давления, что легко объясняется состоянием аффекта, эмоционального взрыва у больного, чувством страха. Больные нередко плачут, взывают о помощи..

Описанную выше картину врачам многих специальностей приходится видеть довольно часто. Мне вспоминается больной, поступивший с аналогичной клинической картиной после необычно бурного собрания, где он выступал с отчетом о своей работе. Работа была признана неудовлетворительной. Нужно ли объяснять, чего стремился добиться этот человек своей болезнью.

Подведем предварительные итоги. Болеет ли невротик или «прикидывается», страдает или симулирует? Мы почти не комментировали описанные выше клинические случаи. Может сложиться впечатление, что невротик умышленно заболевает, чтобы не заниматься конфликтной ситуацией. Во всяком случае, такие мысли, вероятно, у читателя были, когда он знакомился с историями моих пациентов. Действительно, болезнь в определенной степени освобождает невротика от конфликтной ситуации, но. до поры, до времени. Ведь конфликт не разрешается, а псевдо разрешается. Так или иначе больному еще предстоит его решать. Не сейчас, так позже. И еще. Не следует считать, что невротик заболевает умышленно. Невротик — не симулянт, а больной. Может быть, в это трудно поверить, особенно когда познакомишься с «уловками» истериков.

С психастениками и неврастениками как будто все ясно. Первые не привыкли принимать решения, вечно сомневаются, недооценивают себя, ждут каких-то неприятностей, оглядываются на свой прошлый негативный опыт, боятся его повторения. Чаще всего они вызывают чувство жалости, их болезни верят, хотя многие пожимают плечами, глядя на несуразные симптомы болезни — страхи и навязчивости. Вторые — люди, переоценившие свои возможности, долго и добросовестно, но тщетно тянущие (не ведая того) не свой воз. Выбиваясь из сил, тщательно скрывают неудачи, свое болезненное состояние. Их болезнь вызывает сочувствие, а настойчивые попытки решить свои проблемы — уважение.

Ну а истерики? С ними все шиворот-навыворот. С одной стороны, многие симптомы истерии, возникшие вслед за психотравмой, вызывают у окружающих сочувствие и жалость, желание защитить их или помочь в беде. Но когда это повторяется часто, когда четко проявляется демонстративность и гипосоциальность истерика, ему уже никто не хочет идти навстречу. Он вызывает раздражение окружающих, а столь «своевременные» периоды обострения заболевания заставляют вообще усомниться в наличии болезни.

Целесообразно привести здесь цитату из книги В. Гарбузова с соавторами «Неврозы у детей и их лечение», которая очень образно показывает отношение разных невротиков к трудностям: «Для этого представим его (невротика. — А. Р.) перед некой вершиной, которую следует покорить. При неврастении субъект в одном случае, превозмогая себя, пытается это сделать, выбивается из сил, скатывается вниз и переживания его заканчиваются неврозом. В другом случае он под влиянием внешних стимулов пытается одолеть вершину, может это совершить, но переживания его при виде следующей, еще более трудной вершины для него — также путь в невроз. При неврозе навязчивых состояний субъект тревожно преувеличивает трудности ее достижения, не может оторваться от страховочной веревки и путь его мучителен. При истерическом неврозе субъект добивается, чтобы его доставили к вершине на носилках».

«Ладно, — может согласиться читатель, — неврастеник и психастеник — больные, а вот истерик скорее всего не больной, а симулянт. Так у него все получается складно, так удачно и вовремя он заболевает, что лучше и придумать нельзя».

А, собственно, чего добивается своей болезнью истерик? Ровным счетом ничего, кроме. сохранения своего «доброго имени», ложной престижности. Ведь если вдуматься, то истерик даже больше теряет, чем приобретает. Сиюминутный псевдовыигрыш оборачивается потом крупным проигрышем. Разве можно расценивать клинические симптомы истерии, неосознанно внушенные себе больным, удачным выходом из ситуации? Их можно расцепить только как признание полного фиаско, но это признание завуалировано, прикрыто симптомами истерии. Не говоря уже о том, что заболевание выбивает их из жизни, мешает нормальному ритму ее. Ведь они действительно себя плохо чувствуют, действительно страдают. Истерия не выход из конфликта, не решение его, а убегание от решения. Это положение равносильно тому, что делают маленькие дети: закрывают ладошками глаза и считают, что их никто не видит.

Все три вида неврозов — болезненные состояния, а не симуляция, и в их происхождении существенную роль играют не только сознательные, но и бессознательные психические процессы. Отсюда и непонимание больными их заболевания, и трудности диагностики, и сложности во взаимоотношениях больных с окружающими. Вероятней всего именно с этим можно связать и трудности становления психотерапии как основного, ведущего направления в лечении неврозов, претерпевшего столь же сложные метаморфозы, как и само учение о неврозах.

smalltalks.ru

Писчий спазм

Писчий спазм — это дискинезия профессионального типа, которая чаще всего возникает у учителей, студентов и всех тех, кому приходится много писать ручкой. Нарушение двигательной активности при этом касается только тех манипуляций, которые рука выполняет при письме. Все другие движения люди могут выполнять без каких-либо затруднений. Так же известно, что писчий спазм часто появляется у людей преклонного возраста.

Невозможно указать на причины. Они в самой потребности совершать мелкие движения кистью руки, которые необходимы для письма, и содержатся. Однако известны определённые условия или факторы, которые способствуют возникновению дискинезии:

  • наличие у человека каких-то неврозов или неврастении;
  • истерическое расстройство личности;
  • негативное воздействие на эмоциональную сферу. Это отдельный стресс или общая стрессовость среды;
  • какие-то заболевания, связанные с шейным отделом позвоночника. В частности, остеохондроз;
  • воспалительные заболевания руки, не обязательно её кисти;
  • алкоголизм;
  • атеросклероз сосудов головного мозга;
  • осложнения после инфекционных болезней.
  • В большинстве случаев писчий спазм возникает у людей в силу наличия не одного, но множества факторов.

    Писчий спазм: симптомы

    1. В области пальцев возникает боль. Чаще всего она носит резкий, режущий или ломящий характер. Постепенно боль охватывает всю руку.
    2. Тремор фаланг, слабость пальцев. Это затрудняет удержание пишущего предмета.
    3. Мышечный спазм и контактура пальцев. Так же как и боль, может охватить всю руку, перейти на плечо, иногда даже шею и лицо.

    Какой-то из симптомов оказывается главенствующим. В связи с этим принято деление на:

  • судорожную;
  • паретическую;
  • неврологическую;
  • дрожательную

форму этого нарушения.

При написании затруднения особенно заметны в конце строк. Чем быстрее нужно писать, тем острее проявляются признаки писчего спазма. Это нарушение не мешает выполнять другие действия, связанные с мелкой моторикой — застёгивание пуговиц, держание вилок и ложек. Правда, по наблюдению автора, имеются трудности с шитьём. В частности, одна из пациенток жаловалась на то, что ей пришлось оставить своё хобби — вышивание. Скорее всего это связано с тем, что спазм возникает при необходимости совершать монотонные, повторяющиеся движения.

При возникновении расстройства в ходе письма люди пытаются это как-то компенсировать. Нестандартно охватывают ручку или помогают себе другой рукой, меняют руки. Следует отличать данный вид дискинезии от появляющихся при органических изменениях в силу возникновения болезней Альцгеймера, Паркинсона.

Писчий спазм: лечение

На начальном этапе помогает обычный отдых от письма. Правда, это не всегда возможно осуществить на практике тем, у кого написание каких-то текстов связано с профессиональными обязанностями. Включая, кстати, и врачей, которым тоже приходится много писать.

В первую очередь нужно уделить внимание лечению основного заболевания, которое провоцирует данное отклонение. В плане медикаментозной терапии используют миорелаксанты, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности. Разумеется, в самых мягких дозировках. Антидепрессанты, если это нужно, и нарушение возникло на фоне депрессии. Почему-то ещё и транквилизаторы, которые мы никогда ещё не рекомендовали использовать без особой, крайней надобности. Так что транквилизаторы — упомянуты просто по той причине, что их зачем-то некоторые врачи назначают.

Упражнения

В основном они направлены на то, чтобы пациент смог выработать новый стиль письма. В первую очередь люди учатся создавать на бумаге ровные линии, окружности, закругления очень медленно, лишь постепенно наращивая темп. При этом снижается уровень нажима на ручку. Упражнения нужно выполнять регулярно. Завершается курс написанием слов и предложений в новом стиле.

Важную роль играют упражнения на сведение и разведение пальцев, их сгибание и разгибание. При этом не следует сводить всё только к проблемным участкам. Нужно развивать ещё и здоровую группы мышц. Так же полезно не ограничиваться одной кистью, но разрабатывать всю руку.

Полезные книги и видео

Йосиро Цуцуми — «Исцеляющие пальцы» и «Упрощенная методика сохранения здоровья пальцевыми упражнениями». Книги выходили ещё в самом начале 90-ых годов. Их печатали многие издания стран СНГ, в частности российское издательство того времени «Анфас». Можно подумать, что они не совсем о том, но про восстановление общего здоровья с помощью массажа пальцев и упражнений для рук. Тем не менее, предложенные упражнения оказывают замечательное терапевтическое воздействие и на саму кисть руки. В любом случае — время, затраченное на освоение материала, будет потрачено не зря.

С. Г. Пучков — «Кинжалы». Это серия из двух книг. Впервые появилась в 1992 году и выпущена издательством «Клан» из Санкт-Петербурга. Полезны все приёмы работы с кинжалами и боевыми ножами, которые расписаны в книгах. В конце второй приведены редкие приёмы и упражнения особого боевого искусства Куай-цзы. Это фехтование китайским палочками для еды. Сами палочки можно приобрести в любом магазине восточной кухни. В книге имеются достаточно понятные схемы хватов, переводов и перехватов. Изучение упражнений может и не сделает вас мастером боевых искусств, но будет очень полезно в плане терапии заболеваний суставов и мышц руки.

Для того же, чтобы не забывать обо всём теле, не сводить все усилия к работе с руками, можно рекомендовать изучить и регулярно практиковать упражнения, которые показаны на этих видео. Это разминка из системы китайских боевых искусств тайцзицюань. Само искусство по видео изучить невозможно, даже самую простую форму, для этого нужно заниматься в группе, а вот с разминкой всё гораздо проще.

И ещё — очень полезные штучки…

Это китайские шары для рук, которые известны под самыми разными названиями. Их называют шарами здоровья, шарами для медитаций, а так же Баодин шарами. Это современное название, в честь городского округа в провинции Хэбэй, что в 140 км от Пекина. Там что только не делают, в частности и эти шары. Они могут быть с вставками-бубенчиками, без всего, делаются из самых разных материалов. В ходе лечения рассматриваемой нами дискинезии просто незаменимы. Совершенно не обязательно пытаться достигать какого-то мастерства. Это уже по желанию. Однако пять минут вращения шаров, когда рука устала от письма, и около 15-20 минут просто так, к примеру, в ходе просмотра кино или слушания музыки, оказывают прекрасный терапевтический эффект.

Начинать нужно с простого вращения двух шаров в руке и постепенно переходить к более сложным приёмам вращения.

Это вам не глупый спиннер, а по-настоящему полезное и развивающее занятие.

Существуют и специальные приспособления для письма людей с таким нарушением. В основном это разновидности ручек, которые крепятся к указательному пальцу посредством специального отверстия.

Физиопроцедуры и работа с психотерапевтом

Возможное применение множества процедур самой разной направленности. Среди них массаж, водолечение, дарсонваль, магнитотерапия, рефлексотерапия. Что касается психотерапии, то схема должна предусматривать обретение навыков расслабления, снятия стресса и вытеснение убеждения в том, что письмо непременно вызовет проблемы и физический дискомфорт.

Как видно из текста, мы стремимся к тому, чтобы каждую проблему превратить в способ самосовершенствования. Многие предлагаемые в этой статье методы могут показаться слишком сложными и требующими больших затрат времени. Это далеко не так… Многое только кажется сложным. Так, настоящие сложности при изучении тайцзицюань начинаются тогда, когда начинается само изучение. Предлагаемое же нами доступно всем и, без сомнения, принесёт пользу тем, кто решится практиковать методы лично, а не ждать эффекта от каких-то чудо-процедур или таблеток и ничего самостоятельно не предпринимать.

psycholekar.ru

Писчий спазм и другие формы профессиональных дискинезий

Авторы: Косарев В.В. Бабанов С.А. (ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара)

Для цитирования: Косарев В.В., Бабанов С.А. Писчий спазм и другие формы профессиональных дискинезий // РМЖ. 2014. №27. С. 1974

Профессиональные дискинезии – координаторные неврозы (писчий спазм) – профессиональное заболевание, встречающееся преимущественно у обладателей профессий, осуществляющих высококоординированные движения кистью, рукой в целом, со значительным превышением количества стереотипных движений за смену по сравнению с нормальными показателями (программисты, музыканты, машинистки и др.) [1–7].

Термин «писчий спазм» используют для описания неврологического синдрома, характеризующегося своеобразным избирательным расстройством моторики руки, при котором нарушается преимущественно акт письма и часто затруднено выполнение других тонких движений пальцами. Писчий спазм принято считать фокальной формой дистонии руки (focal hand dystonia), его определяют как безболезненное расстройство движения, связанное с выполнением определенного действия.

К фокальным дистониям кисти, нарушающим выполнение определенных действий, помимо писчего спазма, относят профессиональный спазм кисти, спазм машинисток, спазмы музыкантов, игроков в гольф и др. Сегодня фокальная дистония рассматривается как неврологическое заболевание, возникающее в результате нарушений процессов торможения и возбуждения, циркуляции или интеграции, вовлекающих базальные ганглии, сенсорный таламус, соматосенсорную или сенсомоторную кору. Пациенты с фокальными дистониями кисти испытывают неловкость, нарушение координации в пальцах рук при выполнении определенных заданий («пальцы не слушаются»), напряжение мышц или непроизвольное скручивание кисти при попытке инициировать действие [6, 7].
Клинические проявления фокальных дистоний: тоническое напряжение в сгибателях 1–3 пальцев, в пронаторах кисти, повышение утомляемости руки, неточность движений пальцев, размашистость в написании букв, изменение почерка.

Не вызывает сомнений существование следующих разновидностей профессиональных дискинезий:
1) дискинезии при письме, а также при черчении – заболевание лиц, занятых конторским и умственным трудом («писчая судорога», «писчий спазм»);
2) дискинезии при работе на клавиатуре. Эта разновидность наблюдается у пианистов, машинисток пишущих машин, линотипистов, перфораторщиков;
3) дискинезия скрипачей и других музыкантов, играющих на струнных инструментах;
4) дискинезия «клопферистов» – телеграфистов и радистов, работающих на аппарате системы Морзе («клопфере»).
Наконец, не подлежит сомнению существование своеобразной дискинезии губ у музыкантов, играющих на духовых инструментах. При этом надо заметить, что у представителей некоторых профессий могут отмечаться 2 разновидности профессиональной дискинезии. В таком положении находятся, например, телеграфисты, которые при передаче работают на аппарате той или иной системы, а при приеме вынуждены писать с большой быстротой. Поэтому у телеграфиста может наблюдаться не специальная «дискинезия телеграфиста», а шаблонная «писчая судорога». В таком же положении находятся стенографистки, которые, расшифровывая свои стенограммы, обычно печатают их на машинке. У них также могут возникнуть «писчая судорога» и «дискинезия машинистки». Нарушения тонких движений кистью, которые возникают при ежедневном монотонном выполнении определенных действий (в данном случае печатании), могут проявляться симптомами фокальной дистонии кисти – спазма машинисток (keyboarder’s cramp, typists syndrome), или синдромом перетруживания (overuse syndrome), или профессиональными спазмами кисти (occupational hand cramp), или туннельными нейропатиями (синдром карпального или кубитального канала).

Наиболее типичный симптом профессиональной дискинезии рук – специфичность поражения, заключающаяся в нарушении только одной функции, лежащей в основе профессиональной деятельности: письма у конторских работников, игры на музыкальном инструменте у музыкантов, операторов компьютерной техники. В основе развития дискинезии лежит нарушение функционального состояния ЦНС [8].
Чаще координаторные неврозы развиваются в результате длительной монотонной работы на фоне эмоционального напряжения. Развитию дискинезии также способствуют определенные преморбидные черты: неполноценность опорно-двигательного аппарата (недостаточное развитие мышц плечевого пояса, сколиоз грудного отдела позвоночника), личностные особенности, возрастные изменения и другие дополнительные факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние нервной системы (психические травмы, инфекции и др.).
В классификации Govers выделяются следующие клинические формы: судорожная, паретическая, дрожательная и невральная.
Для судорожной формы характерно повышение тонуса в мелких мышцах кисти при выполнении строго дифференцированных профессиональных движений. При этом появляется чувство неловкости и тяжести в рабочей руке, изменяется почерк у лиц, работа которых связана с письмом.
При паретической форме во время работы наступает резкая слабость в мышцах кисти, при письме выпадает из рук карандаш или ручка. Дрожательная форма координаторного невроза проявляется тремором в рабочей руке, который возникает только при выполнении профессиональных операций. При невральной форме боль в мышцах рабочей руки возникает только во время работы. Боли имеют тянущий, ломящий характер, в процессе трудовой деятельности резко усиливаются, что нередко делает невозможным продолжение работы. Локализуются они в мышцах кисти, предплечья, реже – плеча. Мышцы при пальпации нормальной консистенции, без болезненных уплотнений.

При профессиональной дискинезии органических изменений в ЦНС не наблюдается. Все другие двигательные акты при участии тех же самых мышечных групп больные выполняют свободно. Особенностью профессиональной дискинезии является нарушение только одной функции, лежащей в основе профессиональной деятельности. Этот характерный признак выступает особенно отчетливо в начальных стадиях заболевания.
Например, больные, испытывающие значительное затруднение при письме, продолжают с успехом играть на рояле, гитаре, шить. По мере прогрессирования заболевания указанная специфичность утрачивается, начинают страдать другие двигательные функции, особенно сложные, требующие высокого уровня координации движений, причем нарушения часто носят смешанный характер: судорожная форма может сочетаться с невральной, паретическая – с дрожательной.

О.А. Шавловской, О.Р. Орловой, В.Л. Голубевым (2005) при наблюдении больных с писчим спазмом отмечены феномен парадоксальных кинезий и его разновидности, оказывающие положительное влияние на выраженность проявлений дистонии. При этом наиболее часто среди профессиональных кинезий встречались письмо крупными печатными буквами (100%), письмо при вовлечении проксимальных групп мышц руки (82,5%), письмо при помощи индивидуально подобранного писчего инструмента (67,5–80%), письмо необычными способами (67,5–75%), имитация акта письма предметом, не похожим на ручку (70%), письмо на размеченной бумаге (52,5%).
Доказано, что пациенты с фокальными дистониями кисти испытывают неловкость, нарушение координации в пальцах рук при выполнении определенных заданий, напряжение мышц или непроизвольное скручивание кисти при попытке инициировать действие. Одна из основных характеристик писчего спазма – этапность развития, когда первые симптомы кажутся не столь очевидными, а зачастую попросту игнорируются.
Дифференциальная диагностика проводится с локальной формой кинезигенного гиперкинеза («дистонии действия»), который рассматривается как локальная форма дистонии при центральном поражении экстрапирамидной системы. Иногда в определение гиперкинеза включается слово «безболевой», что имеет значение при дифференциальной диагностике. При предварительном медицинском осмотре необходимо предупреждать действие факторов риска при профвредностях. Для диагностики мышечных изменений, как изолированных, так и при сочетанной, в т. ч. и вертеброгенной патологии, используют электромиографию (ЭМГ).
ЭМГ определяет биоэлектрическую активность мышц в покое, при произвольных сокращениях, синергиях и позволяет определить степень двигательных расстройств и уровень поражения.
Глобальная миография позволяет выявить уровень поражения: супрасегментарный, сегментарный, субсегментарный.

При начальной стадии патологии периферической нервной системы от физических перегрузок, проявляющейся повышением порогов поверхностных видов чувствительности, оживлением сухожильных рефлексов, происходит усиление биоэлектрической активности. Для лиц с постоянным физическим напряжением плечевого пояса, верхних конечностей характерными являются изменения биоэлектрической активности в мышцах предплечий с отчетливой асимметрией и локальностью изменений. У людей, занятых на работах со значительными физическими нагрузками и имеющих клинические и субклинические изменения в мышечном аппарате, на ЭМГ отмечается усиление биоэлектрической активности мышц в покое, в то время как при произвольных движениях выявляется снижение амплитуд, особенно в сгибателях кистей, возникают извращенные соотношения между антагонистами и агонистами. Такие изменения связаны с отсутствием полного расслабления мышц в покое и быстрой их истощаемостью при напряжении. При этом нарушается структура электромиограммы, и изменяются координационные отношения. У лиц с выполнением в процессе труда высокодифференцированных мелких стереотипных движений руками изменения биоэлектрической активности отмечаются преимущественно в мелких мышцах кистей и выражаются прежде всего в нарушении структуры электромиограммы без существенной разницы между правой и левой руками.
При болевом синдроме изменяется ритм колебаний потенциала, при синергии появляются редкие и более длительные импульсы, чередующиеся «залпами». При произвольных сокращениях эти изменения сменяются частыми, беспорядочными колебаниями биопотенциалов мышц.

Стимуляционной ЭМГ изучается скорость проведения импульса с 2-х сторон в дистальных и проксимальных сегментах, в т. ч. по латенции F-волны – состояние корешкового проведения. При этом оцениваются форма, амплитуда и латентный период М- и F-волн. Анализируется период молчания в мышцах кисти в ответ на раздражение одиночным импульсом прямоугольной формы эфферентных волокон периферических нервов при произвольном напряжении мышц. Оцениваются амплитуда максимального и минимального М-ответов, количество двигательных единиц, длительность М-ответа, т. е. показатели, характеризующие степень выраженности аксональной дегенерации и демиелинизации.

Скорость проведения возбуждения и вызванных потенциалов действия нерва и мышцы следует определять при исследовании как двигательных, так и чувствительных волокон. Скорость проведения отражает функцию только быстропроводящих волокон нерва. Для определения скорости проведения вначале измеряется время наступления потенциала действия мышцы (в мс), при стимуляции двигательного нерва – возле самой мышцы (латентное время ответа в дистальной точке) и на некотором расстоянии в проксимальной точке. Из разницы латентного времени между двумя точками стимуляции вычисляется скорость проведения. Для большинства нервов скорость проведения в норме составляет 45–60 м/с. При аксональных дегенерациях скорость проведения снижается незначительно, хотя амплитуда потенциалов действия нервов и мышц прогрессивно уменьшается по мере того, как одно за другим полностью поражаются волокна. При сегментарной демиелинизации скорость проведения снижается в гораздо большей степени – до 60% и более от нормы.

С электрофизиологической точки зрения демиелинизация характеризуется другими особенностями: десинхронизацией (дисперсией) вызванных потенциалов действия мышцы, непропорциональным увеличением латентного времени ответа в дистальной точке, замедлением F-ответов (потенциалов действия, направляющихся к спинному мозгу и возвращающихся назад к мышце) и блокадой проводимости. Блокада проводимости определяется по внезапному резкому падению амплитуды вызванного потенциала действия мышцы при стимуляции в точках на все большем отведении (в проксимальном направлении) от регистрирующего электрода.
При отведении игольчатым электродом в здоровой мышце в состоянии покоя электрическая активность не регистрируется, а в случаях миотонических заболеваний, когда больной совершает произвольное мышечное сокращение, регистрируется возрастающее число двигательных единиц.

При первичных заболеваниях мышц амплитуда двигательных единиц снижена, при миопатии возникает диссоциация между низкой силой мышечного сокращения при произвольном сокращении и выраженной электрической активностью на электромиограмме. При патологии периферического нерва и задних корешков снижается амплитуда сенсорных потенциалов действия. Сенсорный потенциал действия при отведении поверхностными электродами несет информацию о состоянии толстых миелинизированных волокон. В случае денервации при произвольном сокращении число потенциалов двигательных единиц уменьшено, а амплитуда нормальная; в результате спонтанных разрядов отдельных мышечных волокон в покое возникают потенциалы фибрилляции. Возникновение спонтанной активности двигательных единиц в покое (фасцикуляций) является показателем поражения клеток передних рогов. При радикулоишемии поясничного уровня при электронейромиографии наблюдаются снижение скорости проведения по корешку (более 50% от нормы) и признаки пирамидного синдрома с усилением интернейрональных тормозных механизмов.

Лечение
Заболевшему писчим спазмом прежде всего необходимы строгое соблюдение режима, укрепление нервной системы и в первую очередь хороший сон. Врач назначает курсы общеукрепляющей терапии. В комплексном лечении используются специальная гимнастика, рефлексотерапия, тепловые процедуры. Специалисты зачастую рекомендуют больным научиться писать другой – здоровой рукой или советуют обучиться работать на компьютере. Во всех этих случаях происходит изменение стереотипа, при котором возникло заболевание. Помогает преодолеть писчий спазм некоторым больным тренировка в письме. В медленном, размеренном темпе пишут сначала черточки с интервалами, затем кружочки и, наконец, буквы. Одновременно врач может назначить препараты, расслабляющие мышечный тонус.
Больной должен помнить, что усложнять упражнения, убыстрять их темп необходимо с осторожностью, постепенно. В преодолении писчего спазма требуются упорство, последовательность. Очень важно обрести уверенность в своих силах, поверить в возможность выздоровления.

Наиболее прогрессивной является двигательная терапия, основанная на системной модели двигательного контроля. Для анализа выполнения специфического действия (задания) важно определить, какие движения остаются сохраненными, почти такими же, как в норме. Сохраненные (даже единичные) движения могут послужить стартовым моментом для восстановления контроля избирательных тонких движений.
Описаны моторные стратегии для пациентов с писчим спазмом – с успешным применением термопластических ортезов, которые имеют индивидуальную для каждого пациента конструкцию и снабжены общим механизмом для удержания ручки. Ортез позволяет «закрепить» пальцы в положении флексии, а запястье – в положении экстензии. В таком положении кисти при помощи ортеза пациенты обучаются писать. Как оказалось, все использовавшие это приспособление могли писать без какого-либо дискомфорта, при этом письмо становилось разборчивым. Длительность непрерывного написания могла достигать 1 ч (тогда как без этого приспособления длительность письма составляла не-сколько минут).

Немаловажное значение имеет то, чем (и в каком темпе) пишет пациент. Облегчение больным приносит такой писчий инструмент, который в момент письма почти не вызывает напряжения мышц кисти: письмо карандашом, фломастером или кистью, письмо в замедленном темпе (65–80%). Использование таких писчих инструментов не требует нажима и сжатия для воспроизведения текста – достаточно прикоснуться ими к листу бумаги.
Нередко больным приносит облегчение письмо на бумаге в клетку или крупную полоску. Пациенты отмечают, что разметка бумаги упорядочивает написание букв – надо «вписать» их в определенное пространство.
Также возможно использование компенсаторных поз, которые вырабатываются у каждого пациента индивидуально и способствуют уменьшению напряжения, боли или дрожания в руке, увеличению темпа письма. Благодаря им пациент долгие годы сохраняет трудоспособность, разборчивость почерка, компенсирует скорость письма.

Базовые принципы терапии фокальной дистонии у музыкантов базируются на следующем: необходимо определить палец с наиболее выраженными проявлениями дистонии, при этом не ограничивать движения в этом пальце. Следует определить те пальцы, которые не вовлечены в дистонию, и те, которые ограничивают самостоятельную двигательную активность дистонического пальца. Здоровые пальцы необходимо зафиксировать в положении, сходном с тем, в котором они согнуты в состоянии покоя, для того чтобы подобрать упражнения, выполняемые только дистоническим пальцем. Цель метода – увеличить по нарастающей скорость движения дистоническим пальцем при игре на инструменте до уровня, сопоставимого со скоростью движения других (здоровых) пальцев, а затем прогрессивно уменьшить скорость игры (при этом повышенные требования к точности исполнения исключаются). Методика иммобилизации оказалась актуальной с учетом идеи нейропластичности и получила положительный отклик при восстановлении функции кисти в случае фокальной дистонии.
Также при дистонии музыкантов используется техника повторных движений пальцами дистонической кисти в условиях иммобилизации одного или нескольких здоровых, не вовлеченных в дистонию пальцев. После терапии управление движениями дистонических пальцев существенно улучшается, а в ряде случаев достигает нормального стереотипа движений. Наряду с улучшением моторного поведения восстанавливается топография соматосенсорного представительства пальцев.

Немаловажное значение имеют профилактика и лечение профессиональных дискинезий, связанных с работой на компьютере (клавиатуре). Необходимы следующие мероприятия для ранней профилактики дискинезий и их своевременной коррекции:
1) использовать специальные вспомогательные приспособления для работы на компьютере (коврик для компьютерной мыши с гелевой подушкой; гелевая подушка под запястье для клавиатуры); мягкие гелевые валики приподнимают область сгиба запястного сустава над поверхностью стола и нивелируют влияние дополнительных провоцирующих факторов, способствующих изменению мышечного тонуса в заинтересованной области;
2) менять моторный стереотип (вид деятельности) в течение рабочего дня – каждые 30–40 мин делать короткие (3–5 мин) перерывы в работе за компьютером; необходимо вставать со своего рабочего места и совершать в свободном ритме вращающие движения и наклоны тела, чтобы снять нагрузку с поясничного отдела позвоночника, позволять глазам немного передохнуть, также в течение рабочего дня проводить самомассаж пальцев и использовать ладонный массажер – шарик с шипами для массажа ладонной поверхности кисти и эластичное пружинное колечко для массажа пальцев;
3) соблюдать здоровьесберегающий режим – «моторные каникулы» для рук в выходные дни: минимизировать нагрузку на кисть и пальцы (исключить, по возможности, рукоделие, игру на музыкальном инструменте), особенно в период повышенной нагрузки на работе; избегать ношения тяжелых сумок; надевать теплые перчатки и варежки в холодное время года;
4) правильно организовать рабочее пространство (эргономика – минимизация затрат): ставить клавиатуру на край стола прямо под экраном монитора; набирая текст, сгибать локти под прямым углом, держать руки параллельно друг другу; использовать коврик с оптимальной степенью скольжения; отрегулировать глубину установки, высоту и наклон монитора;
5) контролировать рабочую позу при выполнении заданий (положение головы, туловища, бедер, голеней, ступней, плеч, локтей, предплечий, кистей); сохранять правильную осанку; отрегулировать наклон спинки кресла и высоту сидения.

Добившись успеха, следует не допускать новых срывов, для чего нужно по-прежнему строго чередовать труд и отдых, правильно держать ручку, удобно сидеть во время работы и, главное, не писать очень быстро. Комплексная терапия помогает ликвидировать проявления координаторного невроза, однако полностью навыки письма восстанавливаются не у всех. Другие виды деятельности таким людям доступны.

Литература
1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни. М.: Медицина, 2004. 432 с.
2. Вейн А.М., Голубев В.Л., Орлова О.Р., Шавловская О.А. Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение). Пособие для врачей. МЗ РФ, 2003. 39 с.
3. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников. Самара: Офорт, 2009. 232 с.
4. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. Руководство для врачей. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011. 422 с.
5. Шустов В.Я., Королев В.В., Ольховская А.Г. Профессиональные болезни. Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1991. 205 с.
6. Шавловская О.А., Орлова О.Р., Голубев В.Л. Феномен парадоксальных кинезий при фокальной форме дистонии – писчем спазме // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. № 9. С. 10–13.
7. Шавловская О.А. Пластичность корковых структур в условиях неврологического дефицита, сопровождающегося расстройством движения в руке. Современные подходы в реабилитации // Физиология человека. 2006. Т. 32. № 6. С. 119–126.
8. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 496 с.

В последние годы все большее число наших соотечественников отправляются на отдых в дальние.

www.rmj.ru