Посттравматический стресс синдромы

Посттравматический стресс синдромы

Острое течение: если симптомы присутствуют меньше 3 месяцев
Хроническое течение: если симптомы присутствуют 3 месяца или больше.
Встречается также:
Задержанное начало: если симптомы появляются, по меньшей мере, через 6 месяцев после воздействия стрессогенного фактора.

Психологический стресс все чаще стал связываться с профессиональным риском. Связь между производственными опасностями и посттравматическим стрессом была впервые выявлена в 70-х годах, когда обнаружился высокий уровень PTSD у работников правоохранительных органов, медицинского персонала, спасателей и пожарных. Были предприняты специальные меры по профилактике PTSD у людей, чья профессия связана с травмирующими стрессогенными факторами типа угрозы серьезных телесных повреждений, смерти или насилия. Эти меры акцентируют внимание на обеспечение работников информацией о нормальных реакциях на травмирующий стресс и о возможности открыто проявлять свои чувства и реакции перед коллегами. Эти методы получили широкое распространение в Соединенных Штатах, Австралии и многих европейских странах. Производственный травматический стресс, однако, не ограничивается профессиями с высокой степенью риска. Многие из принципов профилактики, разработанных для этих профессий, могут быть использованы в программах по ослаблению или предотвращению травматических стресс-реакций на обычных производствах.

Вопросы диагностики и лечения

Диагностика
Ключ к дифференциальной диагностике PTSD и связанных с травматическим стрессом состояний — присутствие травмирующего стрессогенного фактора. Несмотря на то, что вызвавшее стресс событие должно удовлетворять критерию А — то есть представлять собой событие или ситуацию, выходящую за рамки нормальной жизни — люди по-разному реагируют на подобные события. Явление, которое вызывает клиническую стрессовую реакцию у одного человека, может не оказать существенного воздействия на другого. Поэтому отсутствие симптомов у других подвергнувшихся такому же воздействию работников не должно заставлять врача исключать возможности развития посттравматического синдрома у данного пациента. Индивидуальная восприимчивость к PTSD имеет такое же значение в части эмоционального и когнитивного влияния на жертву, как и сама интенсивность стрессогенного фактора.

Первостепенный фактор уязвимости — история психологической травмы в смысле предшествовавших травм или каких-либо существенных личных утрат. При наблюдении картины PTSD важно установить, имело ли место событие, удовлетворяющее критерию травмы. Это особенно важно потому, что сама жертва не в состоянии установить связь между симптомами и травмирующим событием. Эта неспособность связать симптомы с причиной обусловлена обычной реакцией “оцепенения”, которая может привести к тому, что воспоминания о событии станут отрывочными или будут отсутствовать вовсе, а также тем обстоятельством, что симптомы нередко появляются с задержкой на несколько недель или даже месяцев. Хроническая и часто сильная депрессия, тревога и телесные недомогания часто являются результатом неспособности диагностировать и устранить причину расстройства. Таким образом, ранняя диагностика особенно важна из-за часто скрытой природы данного состояния — даже для самого пострадавшего — а также из-за ее значения для лечения болезни.

Лечение
Хотя депрессия и симптомы тревоги при PTSD могут устраняться обычными методами, например, при помощи лекарственных препаратов, эффективное лечение отличается от того, что обычно рекомендуют для этих состояний. Среди всех расстройств психики PTSD в наибольшей степени поддается профилактике, а что касается охраны труда, это, возможно, наиболее предотвратимое из всех профессиональных заболеваний. Поскольку его появление прямо связано с определенным стрессогенным фактором, имеется возможность сфокусировать внимание на профилактических мерах. Если необходимые сведения и рекомендации предоставляются сразу же после травмирующего события, последующие стрессовые реакции могут быть ослаблены или предотвращены.

Методологии профилактики и лечения существенно не отличаются друг от друга. Первый шаг успешного лечения или профилактики состоит в том, чтобы помочь жертве установить связь между стрессогенным фактором и наблюдаемыми симптомами. Эта идентификация и “нормализация” того, что обычно пугает и вызывает замешательство, очень важна для ослабления или предотвращения симптомов. После окончания нормализации стресс-реакции лечение направляется на управление эмоциональным и когнитивным воздействием пережитого.

PTSD или связанные с травматическим стрессом состояния обусловлены блокированием непереносимых или слишком сильных эмоциональных и когнитивных реакций на травмирующие стрессогенные факторы. Обычно считается, что стресс-синдром может быть предотвращен путем предоставления возможности управляемого воздействия на связанные с травмой реакции, прежде чем произойдет их блокировка. Таким образом, предотвращение посредством своевременного и квалифицированного вмешательства — ключ к лечению PTSD. Эти принципы лечения могут отличаться от традиционного подхода ко многим психиатрическим состояниям. Поэтому важно, чтобы работники, подверженные риску возникновения посттравматических реакций, направлялись к квалифицированному психиатру, специализирующемуся на лечении посттравматических состояний. Длительность лечения может быть разной в зависимости от времени начала лечения, серьезности стрессогенного фактора, серьезности симптомов и вероятности того, что травмирующее событие может форсировать эмоциональный кризис, связанный с более ранними событиями. Дальнейший успех лечения связан с групповыми методиками. Жертвы травмы могут получить огромную поддержку от других, кто уже пережил такую же или подобную травму. Это имеет особое значение в производственных условиях, когда группы сотрудников или целые организационные структуры пережили трагический инцидент, насилие или травмирующую потерю.

Предотвращение посттравматических стрессовых реакций после аварий или производственных травм
Различные события и ситуации на рабочем месте чреваты развитием у работников посттравматических стрессовых реакций. К ним относится насилие или угроза насилия, включая самоубийство, насилие со стороны сослуживцев и преступление, например вооруженное ограбление; смертельное или тяжелое ранение; внезапную смерть или приступ болезни, например, сердечный приступ. Если не принять должных мер, такие ситуации могут вызвать разнообразные негативные последствия, в том числе и посттравматические стрессовые реакции, которые способны достигнуть клинически серьезных уровней. Возможны также другие последствия стресса, влияющие на здоровье и производительность, в том числе прогулы, трудность с концентрацией внимания, колебания настроения, социальное отчуждение, органические расстройства и проблемы в семье. Эти проблемы могут воздействовать не только на рабочих, но и на административный персонал. Менеджеры подвергаются особенно сильному риску из-за конфликта между их служебными обязанностями, чувством персональной ответственности за подчиненных и собственным ощущением шока и несчастья. В отсутствии четкой политики компании и помощи со стороны медицинского персонала в отношении устранения последствий травмы менеджеры всех уровней могут страдать от чувства беспомощности, которое усиливает их посттравматические стрессовые реакции.

Травмирующие события на рабочем месте требуют определенной реакции от высшего руководства компании совместно со службами охраны труда, безопасности, связи и другими подразделениями. Кризисный план преследует три основные цели:

(1) предотвращение посттравматических стрессовых реакций посредством индивидуального и группового воздействия до момента их блокировки
(2) открытое сообщение связанной с кризисом информации, чтобы снять опасения и предотвратить распространение слухов
(3) поддержание уверенности, что администрация контролирует кризис, и заботится о благополучии работников.

Методология реализации подобного плана была полностью описана в других работах (Braverman 1992a, b; 1993b). В ней подчеркивается адекватная связь между администрацией и работниками, объединение пострадавших в группы и быстрая профилактическая помощь тем, у кого риск возникновения посттравматического стресса особенно велик из-за силы воздействия или индивидуальной восприимчивости.

Менеджеры и служба охраны труда компании должны действовать единой командой, чтобы реагировать на признаки длительного или задержанного во времени посттравматического стресса в течение нескольких недель или месяцев после травмирующего события. Эти симптомы бывает трудно различить и руководителю, и медицинскому персоналу, поскольку посттравматические стрессовые реакции часто проявляются не сразу и могут быть приняты за другие явления. Для начальника, сиделки или консультанта любые проявления эмоционального напряжения: беспокойство, отрешенность или снижение производительности, — могут свидетельствовать о реакции на травмирующий стрессогенный фактор. Любое изменение поведения, включая увеличение прогулов или заметное увеличение количества проведенного на работе времени (“трудоголизм”), могут служить тревожным сигналом. Признаки злоупотребления медикаментами или алкоголем или перемены настроения тоже могут быть связаны с посттравматическим стрессом. Антикризисный план должен включать в себя обучение менеджеров и службы охраны труда быть внимательными к подобным признакам, чтобы необходимое вмешательство могло быть произведено на самой ранней стадии.

Связанные со стрессом осложнения производственной травмы
При анализе исков о компенсации ущерба, поданных работниками в течение пяти лет после травмы, было установлено, что посттравматический стресс-синдром — распространенный результат производственных травм, включая опасное для жизни или калечащее ранение, физическое насилие или иное преступление. Это состояние обычно остается не выявленным в течение нескольких лет, и его причины неизвестны врачам, тем, кто имеет дело с исками, менеджерам по кадрам и даже самому работнику. Оставаясь нераспознанным, посттравматический стресс может замедлить или даже помешать физическому выздоровлению.

Потеря трудоспособности и травмы, связанные с психологическим стрессом, являются одними из самых дорогостоящих производственных травм, и с ними очень трудно бороться. В “стрессовых исках” работник настаивает, что ему нанесен эмоциональный урон вследствие какого-либо события или условий труда. Дорогостоящие стрессовые иски, с которыми трудно бороться, обычно приводят к судебным тяжбам и психологической изоляции работника. Тем не менее, существует гораздо более распространенная, но редко распознаваемая причина связанных со стрессом исков. В этих случаях серьезная травма или воздействие опасных для жизни ситуаций приводит к нераспознанному и не подвергавшемуся лечению состоянию психологического стресса, которое существенно влияет на исход производственных травм.

На основе анализа травматических несчастных случаев на производстве и случаев насилия было установлено, что в основе, по меньшей мере, половины исков работников о возмещении ущерба лежит не выявленное и не вылеченное посттравматическое стрессовое состояние или другие психосоциальные компоненты. В стремлении разрешить медицинские проблемы и определить статус занятости работника, а также из-за общего страха и неверия в психологическую помощь, эмоциональный стресс и психосоциальные проблемы оказываются на последнем месте. Если никто им не занимается, стресс может принять форму одного из клинических состояний, не распознанных работодателем, менеджером по рискам, работником службы охраны труда и самим пациентом. Обусловленный травмой стресс обычно ведет к прогулам, что повышает риск конфликтов и споров, связанных с возвращением на работу и исками по поводу потери трудоспособности.

Многие работодатели и страховые компании считают, что обращение к психиатру — прямая дорога к иску, которому трудно противостоять. К сожалению, так бывает довольно часто. Статистика подтверждает факт, что иски по поводу психологического стресса дороже исков, связанных с другими видами травм. Более того, их суммы растут быстрее, чем в остальных случаях. В типичном сценарии иска по поводу физической и психологической травмы психиатр или психолог появляется только в тот момент — обычно спустя месяцы или даже годы после события — когда для разрешения спора требуется экспертиза. К этому времени ущерб психике уже нанесен. Обусловленная травмой стрессовая реакция может помешать пациенту вернуться к работе даже в том случае, если он или она выглядят внешне здоровыми. Во время не вылеченная стрессовая реакция на травму ведет к хроническому тревожному состоянию или депрессии, физическим недомоганиям или органическим расстройствам. Действительно, вмешательство психиатра редко случается в тот момент, когда оно может предотвратить посттравматическую стрессовую реакцию и таким образом помочь работнику полностью оправиться от травмы, связанной с серьезным ранением или нападением.

При минимальном планировании и своевременном вмешательстве материальные затраты и страдания, обусловленные посттравматическим стрессом, оказываются одними из наиболее предотвратимых среди всех возможных травм. Ниже представлены составляющие эффективного посттравматического плана (Braverman 1993a).

Раннее вмешательство
Компании должны требовать быстрого вмешательства психиатра всякий раз, когда работник оказался жертвой серьезной аварии, нападения или другого травмирующего события. Это обследование должно быть скорее профилактическим, а не связанным со стандартной исковой процедурой. Оно должно проводиться даже в том случае, даже если нет потерь рабочего времени, травмы или необходимости в медицинской помощи. Вмешательство должно делать упор на информационный и профилактический аспект, а не демонстрировать чисто клинический подход, чтобы не вызвать у работника чувства ущербности. Работодатель — возможно, совместно со страховой компанией — должен позаботиться об относительно низких затратах на эту процедуру. Обследование может выполняться только профессиональным психиатром, специализирующимся на посттравматических стрессовых состояниях.

Возвращение на работу
Любые консультации или обследования должны быть согласованы с планом возвращения на работу. Работники, перенесшие травму, часто боятся или не решаются вновь приступить к работе. Совмещение краткой информации и консультаций с посещениями рабочего места на протяжении реабилитационного периода показало свое преимущество в ускорении этого процесса. Сотрудники службы охраны труда могут действовать совместно с администрацией, проводя в жизнь процесс постепенного возвращения работника на свое место. Даже в том случае, когда не осталось никаких физических ограничений, эмоциональные факторы могут требовать аккомодации, например разрешения банковской служащей, которая была ограблена, работать часть дня в другом помещении, пока она постепенно не подготовиться к работе у окошка с клиентами.

Контроль
Посттравматические реакции часто проявляются не сразу. Очень важен контроль с одно- и шестимесячными интервалами за вернувшимися на работу пациентами. Администрация также должна снабжаться информацией о том, как распознать задержанные во времени или долговременные проблемы, связанные с посттравматическим стрессом.

Резюме: связь между изучением посттравматического стресса и охраной труда
Производственная медицина, возможно, чаще, чем другие разделы медицинской науки обращается к связи между стрессом и заболеваниями. Действительно, многие работы по изучению стрессов в этом столетии выполнялись в области производственной медицины. Поскольку медицина в целом все больше усилий направляет на профилактику заболеваний, рабочее место становится все более важным как арена для исследований влияния психических и психосоциальных факторов на заболеваемость и другие последствия для здоровья, а также отработки методов предотвращения посттравматических стрессовых состояний. В то же самое время, начиная с 1980 года, революция в изучении посттравматического стресса привела к значительному прогрессу в понимании стрессовых реакций человека. Специалист по производственной медицине находится на пересечении этих приобретающих все большее значение областей исследования.

По мере того, как рынок труда подвергается революционным преобразованиям, и мы больше узнаем о влиянии этих непрерывных изменений на производительность, психологическую адаптацию и об их стрессогенном воздействии, граница между хроническим и острым травматическим стрессом становится все более размытой. Клиническая теория травматического стресса может многое сообщить нам по поводу того, как предотвратить и лечить производственный психологический стресс. Как во всех областях медицины, знание причин синдрома может помочь в его профилактике. Что касается травматического стресса, то рабочее место само по себе может быть превосходным местом для выздоровления и укрепления здоровья. Будучи хорошо знакомы с симптомами и причинами посттравматических стрессовых реакций, специалисты производственной медицины могут повысить эффективность своих действий по их предотвращению.

base.safework.ru

Посттравматический стресс — причины, симптомы, последствия и лечение

Многие считают, что последствия психологических травм можно компенсировать физическими нагрузками, плотным рабочим графиком, расширением кругозора. К сожалению, подобные способы реабилитации обладают временным эффектом. Мы недооцениваем влияние любого психического воздействия на наше подсознание. Ведь эмоциональное насилие может причинить куда больше вреда, чем проявление фактической агрессии.

В качестве примера приведем следующее: ребенок, в детстве получивший серьезную душевную травму, будет блокировать не только чувства и воспоминания, связанные с ней, но и заложенный в нем личностный потенциал. Защитный рефлекс, который он выработал, будет провоцировать возникновение различных комплексов, страхов, неуверенности в себе. Если эту проблему не решить в самом начале сознательного жизненного пути, то в дальнейшем она станет полностью контролировать подсознание ребенка, его отношение к людям, событиям, а также к самому себе.

Суть посттравматического стресса заключается в отсутствии готовности к непредвиденным или неизвестным проявлениям психологического насилия. Человеческая психика способна оперативно адаптироваться к изменениям окружающего мира, но травмы, затрагивающие элементы индивидуального мировоззрения, могут повлечь за собой развитие устойчивой стрессовой среды обитания.

Давайте попытаемся составить список тех психологических травм, которые могут поспособствовать появлению посттравматических симптомов.

1. Смерть близкого человека.
2. Физическое и сексуальное насилие, преднамеренное унижение и оскорбление.
3. Физические травмы, тяжелые (неизлечимые) болезни.
4. Развод, измена.
5. Разочарование в выбранном жизненном пути, целях, приоритетах, ценностях.

Перечень факторов-агрессоров может пополняться в зависимости от индивидуальной предрасположенности и особенностей восприятия человеком тех или иных этапов личностного становления (например, многие панически боятся одиночества, контактов с людьми).

Для того чтобы знать, с чем мы имеем дело, предлагаю ознакомиться с наиболее распространенными симптомами посттравматического расстройства:

— постоянное пребывание в состоянии депрессии из-за случившегося, прокручивание в голове деталей инцидента;
— душевный и физический дискомфорт, чувство беззащитности;
— обида, злость, непонимание, тревога, страх;
— отсутствие желания что-либо делать в принципе;
— мысли о самоубийстве по причине ощущения безысходности и обреченности.

На практике также встречаются и другие признаки посттравматического стресса. Они менее заметны, однако их влияние может быть весьма плачевным:

1. Мания преследования. Психологическая травма может развить в человеке ощущение постоянной опасности, угрозы.
2. Резкие смены настроения.
3. Отсутствие эмоций. Довольно часто психологическая угроза служит толчком к блокированию эмоциональных проявлений.
4. Неконтролируемые приступы агрессии.
5. Проблемы с концентрацией внимания, продуктивностью деятельности, памятью.
6. Депрессия.
7. Попытки искоренить эмоционально-психологическую боль посредством алкоголя, наркотиков.
8. Нарушения сна, кошмары.

Лечение посттравматического стресса зависит от степени психической выносливости человека. Как показывает практика, лечение основывается на анализе, оценке и проработке первоначальных причин и факторов, которые повлияли на возникновение неблагоприятных условий жизнедеятельности. Самый эффективный способ реабилитации – когнитивно-поведенческая терапия. Благодаря ей пострадавший научится:
— расслабляться, абстрагироваться от произошедшего, контролировать свои мысли и действия;
— жить дальше, гармонично сосуществовать с обществом;
— работать со своими страхами, управлять подсознанием, формулировать правильные установки для развития позитивного мышления.

www.mosmedic.com

Посттравматический стрессовый синдром: способы лечения

Автор: Джон Кристалл, младший профессор психиатрии и профессор нейробиологии

О психопатологических репереживаниях, биологической составляющей психологической травмы и способах лечения посттравматического расстройства.

Когда после тяжелых переживаний у людей наблюдаются связанные с ними трудности, мы говорим о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Люди могут обращать внимание на то, что мысли или воспоминания о травматическом событии врываются в их мысли, влияют на их концентрацию в течение дня и появляются как сны в ночное время.

Возможны также сны наяву, причем они могут казаться настолько реальными, что человек может почувствовать, будто снова переживает тот самый травматический опыт. Иногда такое повторное переживание называется психопатологическим репереживанием.

Психопатологические репереживания

Психопатологические репереживания отличаются друг от друга и зависят от природы психологической травмы. Люди с такими репереживаниями обычно имеют самые острые симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Одна из особенностей этих переживаний — навязчивые воспоминания и мысли о полученной травме. Больные обычно вспоминают печальные события, с которыми они сталкивались в прошлом, например смерть других людей.

Кроме того, это могут быть пугающие воспоминания, потому что во время получения психологической травмы человек обычно испытывает сильный страх.

Иногда воспоминания прошлого заставляют человека чувствовать вину, грусть или страх. Даже если человек не вспоминает специально, а просто сталкивается с чем-то, что напоминает ему о травме, он начинает чувствовать напряжение, тревогу и незащищенность.

Например, мы часто замечаем, что солдаты, приезжающие домой из точек военных действий, постоянно волнуются и чувствуют себя неуютно в ситуациях, в которых чувствуют себя уязвимыми. Они постоянно следят за открывающимися и закрывающимися дверями и ведут себя осторожно в людных местах.

Кроме того, их система возбуждения быстро активируется, они часто бывают напряжены, раздражительны, у них случаются приступы тревоги. Они могут сталкиваться с этим, даже когда не думают о травме.

Обычно психопатологические репереживания бывают кратковременными и длятся одну или две минуты. Но когда человек испытывает психопатологическое репереживание, они плохо реагируют на воздействие внешних раздражителей.

Однако если вы говорите с человеком с психопатологическим репереживанием и можете вовлечь его в разговор, вы можете сделать это репереживание короче. Кроме того, есть медикаменты, такие как «Валиум», которые помогают людям расслабиться в подобных ситуациях.

Симптомы и диагностика

Основные симптомы посттравматического стрессового расстройства — это навязчивые мысли о полученной травме, гипервозбуждение, а иногда стыд, вина. Иногда люди не могут испытывать эмоции и ведут себя как роботы в повседневной жизни.

Другими словами, люди не испытывают никаких эмоций или не испытывают каких-то определенных эмоций вроде удовольствия.

Кроме того, им постоянно кажется, что они должны защищаться, они пребывают в состоянии тревоги, у них наблюдаются некоторые симптомы депрессии. Это основные группы симптомов посттравматического стрессового расстройства.

Было бы хорошо, если бы существовал некий биологический тест, который говорил бы нам, есть ли у человека ПТСР, без проверки симптомов. Но в целом ПТСР диагностируется путем получения от пациента всех подробностей истории, которая с ним произошла, и затем исследования истории каждого симптома.

Есть несколько критериев диагностики, и если вы наблюдаете достаточное количество симптомов, то вы можете диагностировать ПТСР. Однако есть люди, чьи расстройства не отвечают критериям диагностики, потому что у них есть не все симптомы, но тем не менее есть симптомы, связанные с ПТСР.

Иногда, даже если вы не полностью отвечаете критериям диагностики, вам все равно нужна помощь, чтобы справиться с имеющимися симптомами.

История исследований

Интересно, что исследователи, опираясь на литературу, обращаясь к «Илиаде» и другим историческим источникам, доказали, что люди во все времена осознавали, что на страшный опыт человек всегда будет отвечать сильной эмоциональной реакцией.

Тем не менее в качестве формального диагноза термин «посттравматическое стрессовое расстройство» появился только в 1980 году, то есть достаточно недавно с точки зрения истории психиатрии.

Во время Гражданской войны в США, Крымской войны, Первой и Второй мировых войн, корейской войны, вьетнамской войны — во всех этих событиях в начале конфликта физики, психологи или специалисты в области душевного здоровья вели себя так, как если бы они забыли весь предшествующий опыт предыдущих войн.

И каждый раз по окончании одной из них проводилась клиническая экспертиза на уровне, высоком для данного исторического периода.

Солдаты во время Битвы на Сомме в Первой мировой войне, многие из которых пережили «окопный шок»
Во время Первой мировой войны проводилось много работ с тем, что тогда называлось окопным шоком, или травматическим неврозом.

В США психиатр Абрам Кардинер много писал на эту тему, а Зигмунд Фрейд писал об этом в конце Первой мировой войны и во время Второй. Когда люди видят столько травм, начинается серьезное осмысление феномена, но, с другой стороны, кажется, что существует тенденция, что в обществе после основных травматических периодов знание о травме и ее важности постепенно утрачивается.

Тем не менее после Второй мировой войны появилось классическое исследование докторов Гринкера и Шпигеля о пилотах, которое можно считать замечательным описанием посттравматического стрессового расстройства.

В конце 1950-х и в начале 1960-х годов группа психиатров занималась изучением ПТСР. Роберт Дж. Лифтон был одним из них, а также мой отец, Генри Кристал. После этого была целая группа людей, включая Мэтта Фридмана, Терри Кина, Денниса Черни и др., которая работала с ветеранами вьетнамской войны, а также многие другие исследователи со всего мира, как, например, Лео Эйтингер и Ларс Вейсет. Это поле исследований, эта проблема актуальна во всех странах, и в каждой стране есть люди, которые занимаются изучением данного феномена и вносят свой вклад в общий труд.

Одним из важных исследователей ПТСР был мой отец, Генри Кристал, который ушел из жизни в прошлом году. Он был одним из выживших в Аушвице, прошел также через другие лагеря. Когда он был освобожден из лагерей, он решил попробовать пойти в медицинскую школу.

В конце концов он переехал в США со своей тетей, окончил медицинское училище, стал заниматься психиатрией и начал работать с другими выжившими в нацистских лагерях смерти. Осматривая других выживших, претендующих на пособие по инвалидности, он тщательно изучал их случаи, что и стало одним из самых ранних описаний синдрома посттравматического стрессового расстройства.

Он был психоаналитиком, поэтому пытался развивать психотерапевтические подходы с психоаналитической точки зрения, которые включали в себя элементы бихевиоральной психологии, когнитивной неврологии и других дисциплинарных полей, его интересовавших.

Таким образом он разработал некоторые улучшения терапии, помогающей людям с ПТСР, у которых часто наблюдались сложности с выражением эмоций и чувств.

Классификация травмы

Одним из важных результатов таких культурных опытов, как война, и других основных потрясений явилось то, что мы начали расширять оценку тех ситуаций, которые могут привести к травме (травма у взрослых, травма у детей, физическое или сексуальное насилие), или ситуаций, когда пациент является свидетелем ужасных событий и так далее.

Такие образом, ПТСР охватывает в обществе не только такие социальные группы, как солдаты, для которых ПТСР является заметной проблемой.

Что часто недопонимается насчет ПТСР, так это то, что не так важно, насколько тяжелыми были произошедшие события с точки зрения другого человека. Несмотря на то, что существуют попытки классифицировать или в некотором смысле сузить тот набор событий, которые считались бы действительно травматическими, для отдельных людей причиной травмы является не столько объективная опасность события, сколько его субъективное значение.

К примеру, есть ситуации, когда люди остро реагируют на то, что представляется совсем безобидным. Такое происходит, как правило, потому, что люди считают, что жизнь в том виде, в котором они ее знали, закончилась; что-то глубоко трагическое и разрушительное произошло с ними, и это воспринимается ими именно так, даже если для других все выглядит иначе.

Легко запутаться в обозначениях, поэтому целесообразно развести понятие ПТСР и другие типы реакций на стресс. Но вы можете представить, к примеру, что некоторыми людьми разрыв в романтических отношениях переживается как конец жизни в привычном для них виде.

Так что, даже если событие в итоге не вызывает ПТСР, врачи научились серьезно относиться к воздействию такого рода событий на жизнь людей, и они пытаются помочь им вне зависимости от того, через какой процесс приспособления к новой ситуации они проходят.

Лечение психотерапией

Самым распространенным видом лечения ПТСР является, с одной стороны, либо психотерапия, либо психологическое консультирование, с другой стороны, применение специальных лекарств.

Сегодня больше никто не принуждает людей, которые расстроены и озабочены травмой, рассказывать травматическую историю снова и снова сразу же после травматического опыта. Раньше, однако, такое практиковалось: использовалась техника «облегчения травмы» (traumatic debriefing), поскольку считалось, что если получится сделать так, чтобы люди рассказали свою историю, то последние почувствуют себя лучше.

Но впоследствии было открыто, что слишком сильное настаивание и подталкивание к рассказыванию истории, как правило, лишь усиливали воспоминания и негативные реакции на травму.

В наше время существует ряд техник, использующихся для того, чтобы очень осторожно подвести людей к их воспоминаниям и разговору о них, — консультативные или психотерапевтические техники, которые очень полезны.

Среди них наиболее надежными и практикуемыми являются прогрессивная экспозиционная терапия (progressive exposure therapy), коррекция когнитивных искажений (cognitive processing therapy) и десенсибилизация движением глаз (eye movement desensitization).

Эти терапии имеют много общего: все они начинают с того, что приучают людей расслабляться, поскольку, чтобы эти терапии были эффективными, необходимо уметь расслабиться и быть расслабленным, когда работают с травмой.

Каждая из них по-своему касается связанных с травмой воспоминаний, воспроизведения травмы и анализа тех аспектов травматической ситуации, которые люди находят наиболее трудными.

При прогрессивной экспозиционной терапии начинают с воспоминания, которое связано с травмой и при этом является наименее болезненным, и учатся расслабляться и не расстраиваться.

Затем переходят к следующему моменту, который болезненнее, и так далее. В коррекции когнитивных искажений есть аналогичные процедуры, но, помимо этого, осуществляется работа, при которой пациент пытается скорректировать неверные идеи, предположения или заключения, извлеченные из травматического опыта.

Например, женщина, которая подверглась сексуальному насилию, может думать, что все мужчины представляют опасность. На самом деле только некоторые мужчины опасны, и вписывание травматических идей в более адаптированный контекст является важной составляющей коррекции когнитивных искажений.

Десенсибилизация движением глаз, в свою очередь, включает элементы двух других видов терапии, а также третий компонент, при котором терапевт отвлекает пациента, заставляя его двигать пальцем из одной стороны в другую и фокусироваться на движении пальца назад и вперед. Это фокусирование на пальце, который не имеет отношения к травме, — техника, помогающая некоторым людям расслабиться во время травматического воспоминания.

Есть также и другие техники, которые начинают исследоваться. Например, есть терапии, основанные на осознанности. Они представляют собой различные практики, с помощью которых люди могут научиться расслабляться и можно управлять их эмоциональными реакциями, а также многие другие терапии. При этом люди считают это и приятным, и полезным. Еще один общий аспект всех этих терапий заключается в том, что все они содержат дидактический/образовательный компонент.

В дни, когда посттравматическое стрессовое расстройство еще не было понятно, люди приходили на лечение, но совсем не понимали, что происходит, и думали, что что-то не так с их сердцем, кишечным трактом либо головой или что-то плохое происходит с ними, но они не понимали, что это. Отсутствие понимания было источником тревог и проблем. Так что когда доктора объяснили этим людям, что такое посттравматическое стрессовое расстройство и что симптомы, которые наблюдались у них, были вполне распространенными и излечимыми, то это понимание помогло людям почувствовать себя лучше.

Лечение медикаментами

В настоящее время доказательства в пользу психотерапии более убедительны, чем те, которые поддерживают медикаментозное лечение. Однако существует несколько протестированных медикаментов, показавших свою эффективность.

Оба препарата, утвержденные для лечения в Соединенных Штатах, являются антидепрессантами и имеют схожий механизм действия. Они относятся к cелективным ингибиторам обратного захвата серотонина, и один из них называется «Сертралин», а другой — «Пароксетин».

Это стандартные лекарства-антидепрессанты, разработанные для лечения депрессии. Они в какой-то мере воздействуют на пациентов с ПТСР и помогают многим из них. Существует также множество других родственных препаратов с относительно доказанной эффективностью.

К ним относятся ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, примером которого является препарат «Венлафаксин». «Венлафаксин» исследовался для лечения ПТСР, а также проводилось несколько исследований антидепрессантов более ранних поколений, таких как «Дезипрамин», «Имипрамин», «Амитриптилин», и ингибиторов моноаминоксидазы, которые часто прописываются в Европе и других частях света.

Некоторые медикаменты, применяемые в клинической практике, не имеют достаточного количества теоретических обоснований для использования. В их число входят антипсихотические препараты второго поколения, бензодиазепины, например «Валиум», антиконвульсанты, такие как «Ламотригнин», и типичный антидепрессант «Тразодон», который нередко прописывается как снотворное.

Такие лекарства служат для облегчения тревожности, повышенной возбудимости и обычно помогают пациентам лучше контролировать свои эмоции и нормализовать сон. В общем плане лекарства и психотерапия показывают одинаковую эффективность. В клинической практике зачастую можно наблюдать случаи, когда для лечения пациентов с тяжелой симптоматикой ПТСР используют и психотерапию, и медикаменты.

Банк мозговой ткани и SGK1

В последнее время наблюдалось много прорывов в исследованиях ПТСР. Один из самых волнующих среди них принадлежит доктору Рональду Думану из Йельского университета, который работал с первой коллекцией тканей мозга в области ПТСР.

С медицинской точки зрения, если у пациента есть какие-то проблемы с почками, высока вероятность того, что лечащий врач хорошо в этом разбирается, так как ранее он изучал биологию почек в контексте всех возможных почечных заболеваний. Врач посмотрит на почечные клетки под микроскопом и определит, что с ними происходит.

Такой же подход был крайне эффективен и в некоторых случаях нейропсихиатрии: ученым удалось многое выяснить о биологии болезни Альцгеймера, шизофрении и депрессии в результате изучения тканей, полученных при вскрытии. Однако образцы мозговой ткани пациентов с ПТСР никогда не коллекционировали, так как это достаточно узкая область исследований.

При поддержке Департамента по делам ветеранов в 2016 году начались первые попытки сбора коллекции мозговых тканей ПТСР, а также было опубликовано первое исследование на ее основе, которое, как и ожидалось, показало, что только часть наших представлений о ПТСР верна, в то время как другая ошибочна.

Мозговая ткань ПТСР рассказывает о многих интересных вещах, и есть история, которая прекрасно это иллюстрирует.

При посттравматическом стрессовом расстройстве нарушается исполнительный контроль эмоций, то есть наша способность успокаиваться после столкновения с чем-то пугающим во внешней среде. Некоторые из способов, которые мы применяем, для того чтобы успокоить себя, заключаются в отвлечении внимания.

Например, когда мы говорим: «Все в порядке, не волнуйся», фронтальная кора нашего мозга отвечает за этот успокаивающий эффект. В «мозговом банке» теперь присутствует ткань из фронтальной коры ПТСР, и доктор Думан изучал уровни мРНК в этой ткани. МРНК — это продукты генов, кодирующие белки, из которых сделан наш мозг.

Оказалось, что уровень мРНК под названием SGK1 был особенно низким во фронтальной коре. SGK1 никогда раньше не изучался в области ПТСР, но он в небольшой степени связан с кортизолом — гормоном стресса, который выделяется у людей во время стрессовых ситуаций.

Структура белка SGK1

Чтобы понять, что может означать низкий уровень SGK1, мы решили изучить стресс, и первым, что мы обнаружили, стало наблюдение, что в мозге животных, подвергаемых стрессу, понижается уровень SGK1. Вторым нашим шагом, особенно интересным, стала постановка вопроса: «Что происходит, если уровень SGK1 сам по себе низкий?

Имеет ли низкий уровень SGK1 какое-то значение?» Мы вывели животных с низким уровнем SGK1 в мозге, и они оказались очень чувствительны к стрессу, как будто у них уже есть ПТСР, хотя они никогда до этого не подвергались стрессовому воздействию.

Таким образом, наблюдение низкого уровня SGK1 при ПТСР и низкого уровня SGK1 у животных под воздействием стресса означает, что низкий SGK1 делает человека более тревожным.

Что же произойдет, если повысить уровень SGK1? Доктор Думан использовал специальную технику, чтобы создать такие условия и затем поддерживать высокий уровень SGK1. Оказывается, что в этом случае у животных не развивается ПТСР. Другими словами, они становятся устойчивыми к стрессу.

Это дает возможность предполагать, что, возможно, одна из стратегий, которой должны придерживаться исследования ПТСР, — это поиск лекарств или других методов, например физических упражнений, которые смогут повышать уровень SGK1.

Альтернативные области исследований

Эта совершенно новая стратегия перехода от молекулярных сигналов в ткани мозга к новому лекарству никогда раньше не применялась в ПТСР, но сейчас стала осуществимой. Существует также много других захватывающих областей.

Из результатов сканирования мозга мы узнаем о возможных контурах мозга, вовлеченных в ПТСР: как эти контуры искажаются, как они связаны с симптомами ПТСР (это узнается с помощью функционального нейросканирования). Из генетических исследований мы узнаем о вариациях генов, которые влияют на повышенную чувствительность к стрессу.

Например, ранее исследование предполагало, что ген серотонинового транспортера способствовал большей чувствительности детей к плохому обращению в раннем детстве и повышал шансы развития у них симптомов ПТСР и депрессии.

Исследования такого типа сейчас активно проводятся на детях и взрослых, и недавно был обнаружен еще один ген, связанный с кортизолом, FKBP5, изменения в котором могут иметь отношение к ПТСР.

В частности, есть один интересный пример того, как биология переходит в новое лечение. В данный момент, в 2016 году, мы тестируем новое лекарство для ПТСР, которое использовалось для лечения депрессии и болевых синдромов, — препарат для анестезии кетамин.

Пятнадцать или даже двадцать лет исследований показали, что, когда животные подвержены неконтролируемому продолжительному стрессу, со временем они начинают терять синаптические связи (соединения между нервными клетками в мозге) в мозговом контуре, отвечающем за регуляцию настроения, а также в некоторых областях, отвечающих за мышление и высшие когнитивные функции.

Один из стоящих перед учеными вопросов — как можно разработать лечение, нацеленное не только на облегчение симптомов ПТСР, но и на то, чтобы помочь мозгу восстановить синаптические связи между нервными клетками, чтобы контуры эффективнее регулировали настроение?

И, что достаточно интересно, лаборатория доктора Думана обнаружила, что при применении однократной дозы кетамина на животных контуры действительно восстанавливают эти синапсы.

Это невероятная вещь — смотреть в микроскоп и в действительности видеть, как эти новые «дендритные шипики» вырастают в течение часа или двух после одной дозы кетамина. Впоследствии кетамин давали людям с ПТСР, и у них наблюдались клинические улучшения.

Это еще одна увлекательная область, где лекарства разрабатываются не только на основании видимых симптомов заболевания, но и в контексте работы мозговых контуров. Это рациональный, научный подход.

Таким образом, с точки зрения биологии сейчас ведется очень много интересных исследований, идет работа по изучению и распространению психотерапии, продолжаются исследования по генетике, и делаются попытки разработать медицинские препараты. Многое из того, что происходит, несет в себе потенциал изменить наши представления о вещах, касающихся ПТСР.

psyhologytoday.ru