Поведение при расстройстве личности

Расстройство личности

Нередко можно услышать, что особенно эксцентричных и эмоциональных личностей называют психопатами. Но что обозначает данный термин, обычно никто не задумывается. Психопатия является серьезным нарушением, которое определяется тем, что некоторые черты личности слишком выражены, а другие, наоборот, недоразвиты. Если возникает стрессовая ситуация, имеющая стадию декомпенсации, то клиническая картина личностных расстройств похожа на психотические расстройства. Современная западная классификация вместо термина психопатия применяет определение «расстройство личности». Данный диагноз подразумевает множество не похожих друг на друга расстройств.

Для расстройства личности характерны стойкие нарушения в мышлении, действиях и чувствах. У каждого пациента свои особенности, в некоторых случаях личностные характеристики человека и его поведение настолько отличны от общепринятых норм, что вызывают явное раздражение. В связи с этим возникают проблемы, которые заставляют страдать как и людей с расстройствами личности, так и окружающих. Иногда расстройство личности столь сильное, что негативно влияет на образ жизни, поэтому необходимо получение квалифицированной помощи психолога.

Классификация расстройства личности

Личностные расстройства имеют различные классификации. Одной из главных считается когнитивная классификация, также имеется психоаналитическая. В ней выделено девять когнитивных профилей, и представлены соответствующие расстройства. Но наиболее характерными являются следующие:

Известно, что расстройство личности представляет собой лишенную гибкости модель восприятия окружающих, и реагирование на происходящие события, из-за которых человек теряет способность адаптации в социальном плане. Особенность в том, что лекарственные препараты не могут изменить черты личности. В то же время, применение психотерапевтических методик помогает пациентам разобраться в их проблемах и изменить свое поведение.

Причины возникновения расстройства личности

Возникновение расстройства личности типично для подросткового возраста, но нередко оно обнаруживается и у детей. Для каждого типа расстройства характерен возраст, когда оно формируется. Уже в самом начале своего возникновения подобные дезадаптивные черты личности лишены конкретной очерченности по временным показателям, и ими пронизана вся взрослая жизнь. К тому же, их признаки не ограничены конкретным пунктом функционирования, затронуты все сферы деятельности индивидуума – мышление, эмоционально-волевая сфера, а также стиль поведения в межличностном плане.

Основные диагностические критерии расстройства личности:

  • Тотальные патологические черты характера. Их проявление наблюдается независимо от обстановки.
  • Стабильные патологические черты, выявляемые в детстве и сохраненные до зрелого возраста.
  • Социальная адаптация, обусловленная наличием патологических черт в характере, не связанная с неблагоприятным воздействием внешней среды.
  • Расстройствами личности страдают до девяти процентов населения нашей планеты. Ученые утверждают, что происхождение заболевания имеет самые различные причины. Среди наиболее часто встречающихся названые следующие:

  • Патологическая наследственность – алкоголизм и наличие психических заболеваний у родителей.
  • Экзогенно-органические воздействия.
  • Наличие черепно-мозговых травм, и другие повреждения мозга в детстве, до четырехлетнего возраста.
  • Перинатальные нарушения.
  • Социальные факторы
  • Помимо этого, часто встречается ряд особенностей, имеющих отношение к нейробиохимическому и нейрофизиологическому функционированию. Это присутствие на ЭЭГ такого фактора, как биполярно-симметричные тета-волны, подтверждающие, что созревание головного мозга задерживается.
    Если пациент имеет высокий уровень импульсивности, то обнаруживается повышенный уровень определенных гормонов, обычно это эстрон, тестостерон, 17-эстрадиол. Имеет место снижение уровня социальной активности, преобладает повышенный уровень моноаминоксидазы.

    Как лечится расстройство личности

    К выбору терапии расстройства личности отношение специалистов очень индивидуальное. Обычно, учитываются не только типологические и диагностические характеристики, в данном случае, принимаются во внимание возможности самоанализа, особенности поведения и реакции, структура расстройства личности. Имеет значение коморбидная психическая и личностная психология, готовность пациента сотрудничать с врачом. Последнее условие имеет особую важность для диссоциальных личностей, жаждущих признания.

    Многочисленные исследования указывают на то, что психотерапия очень эффективна при расстройстве личности. Также отлично себя зарекомендовали педагогические и социально-средовые воздействия, благодаря которым достигается возможность гармонизировать поведение пациента, получить стабильную адаптацию. Относительно новой концепцией является использование психофармакологических средств, корректирующих расстройство личности. В данном случае, психофармакотерапия не обеспечивает полное купирование симптомов, возникающих в рамках динамики данного расстройства. Задача ограничена коррекционным воздействием психопатологических образований и патохарактерологических явлений. Это значит, что лечение личностного расстройства в условиях амбулатории ограничено поддерживающим характером.

    Если фармакологическое и психотерапевтическое лечение начато своевременно, и грамотно подобрано, качество жизни больного значительно повышается, и прогноз лечения благоприятный.

    psyplaneta.ru

    Как проявляется истерическое расстройство личности

    Истерическое расстройство личности (психопатия, психоз, театральное или демонстративное поведение) – такой тип заболевания психики, при котором у человека возникает патологическая потребность постоянно находиться в центре внимания.

    Расстройство является психосоматическим и многофакторным: важная роль в его этиологии отводится наследственной (генетической) предрасположенности, органическому поражению головного мозга, черепно-мозговым травмам, неправильному воспитанию. Если в период детства закладывается истерический тип личности, проявления театрального поведения могут сохраняться на протяжении всей жизни.

    Истерический синдром – заболевание психогенной природы, характеризующееся инфантильным, неадекватным (театральным) поведением, склонностью к эгоцентризму и патологической потребностью в постоянном восхищении.

    По статистическим данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, заболеванию подвержены около 4% населения земного шара. Истерическим расстройством личности страдают как мужчины, так и женщины, однако у последних патология встречается немного чаще.

    Истероидное расстройство не во всех случаях приводит к проблемам социального и профессионального плана. Часто люди с таким заболеванием добиваются больших успехов, чем психически здоровые. Однако неадекватная потребность в повышенном внимании окружающих нередко приводит к неудачам как в карьерном росте, так и в личной жизни. Часто истерики теряют уважение в глазах товарищей, друзей и коллег, от них уходят мужья и жены.

    Считается, что психопатия такого рода не подлежит излечению, однако при своевременном обращении пациента к специалисту-психотерапевту или врачу-психиатру удается скорректировать поведение человека, снизить риск социальной дезадаптации и конфликтных ситуаций.

    Истерическое расстройство личности на сегодняшний день полностью не изучено. Однако в качестве причин этой патологии специалисты выделяют влияние следующих факторов:

    Фактор

    Описание

    Истерический тип личности одного из родителей, впечатлительность, чрезмерная эмоциональность передаются по наследству детям

    Органическое повреждение головного мозга, черепно-мозговые травмы

    На развитие расстройства могут повлиять токсикоз беременной, проблемные роды, перенесенные инфекционные заболевания, травмы головы

    Дети, избалованные вниманием и подарками с самого рождения, довольно часто становятся истериками. Девочкам нередко внушают, что окружающие люди обязаны вести себя как их подданные. Мальчики могут принимать патриархальную модель поведения

    Черты истерика могут сформироваться в пубертатный период (полового созревания).

    Часто родители своим поведением показывают некорректное отношение к представителям противоположного пола, в силу чего у ребенка формируется ошибочное мнение о семейных ценностях. Дети могут быть убеждены взрослыми, что они могут быть опасными. Ребенок ошибочно формирует систему представления о гендерных отношениях, выработав определенный защитный механизм. Такое патологическое восприятие картины окружающего мира нередко приводит к тому, что индивид желает контролировать представителя противоположного пола, при этом всячески избегает контактов c женщинами или мужчинами, так как чувствует страх и непредсказуемость ситуации.

    Истерики с раннего детства отличаются от сверстников. Они отгорожены от полноценного контакта с социумом, поскольку предпочитают находиться рядом с родными и добиваться их внимания и похвалы. С этой целью они усиленно начинают заниматься творческой деятельностью или учебой. Как только окружающие перестают признавать уникальность такого ребенка, он резко теряет интерес к этой активности и усиленно начинает искать новые способы привлечь к себе внимание.

    Переходный период для ребенка с истерическим расстройством личности протекает более ярко, чем у сверстников без аналогичной патологии. Подросток старается добиться уважения других путем экстравагантного и вычурного поведения, мелкого хулиганства, курения и употребления алкоголя, раннего вступления в половую жизнь. В крайних случаях подростки привлекают к себе внимание с помощью демонстративных попыток самоубийства. Суицидальное поведение такого характера не несет опасности для жизни больного, поскольку ребенок не стремится к летальному исходу. В некоторых случаях аналогичные попытки заканчивались гибелью подростков.

    Ребенок с истерическим типом личности склонен к демонстративным побегам из дома и бродяжничеству. Подобное поведение наблюдается только в том случае, когда у подростка есть «жертва». Именно с этой целью он оставляет конкретные указания, где его искать, какие условия нужно выполнить, чтобы он вернулся домой, и тому подобные моменты. Такое поведение возникает как неадекватный ответ на критику или наказание, порой при отсутствии восхищения в глазах близких людей. Нередко подростки, предпринимая попытки стать лидером в определенной компании, меняют свой круг общения. Разочаровываясь, они устраивают конфликтную ситуацию и демонстративно покидают своих товарищей ради другой группы сверстников.

    Для истериков зрелого возраста характерны следующие симптомы:

  • излишняя сексуальность в поведении и внешнем виде;
  • «театр одного актера» — возникающие прилюдно истерики, конфликтные ситуации с агрессивным контекстом;
  • отсутствие критического отношения к своему поведению, поступкам, протесты и обиды;
  • стремление любыми способами завоевать внимание и уважение в определенной группе людей;
  • отсутствие настоящих дружественных отношений с товарищами, коллегами и сослуживцами, частая смена половых партнеров.
  • У детей младшего возраста расстройство нередко проявляется так называемой истерической дугой. Ребенок, не добиваясь похвалы или восхищения, падает на пол и выгибается «мостиком», опорой которому служат затылок и пятки.

    Ha фоне лабильной психики и других расстройств личности у таких людей часто возникает стойкое ощущение дискомфорта в горле. Чаще всего «синдром комка» встречается у женщин, склонных к истерикам и другим эмоциональным нарушениям.

    Если человек с лабильной психикой подвергается сильному воздействию (экстремальные стрессовые ситуации, сексуальное насилие, эпизоды унижения), существует вероятность возникновения расстройства памяти. Оно называется истерической амнезией. Потеря памяти представляет собой защитный механизм, связанный с бессознательным вытеснением неприятных воспоминаний. В особо тяжелых случаях пострадавший испытывает проблемы с самоидентификацией, затрудняясь вспомнить собственную личность и близких ему людей.

    neurofob.com

    Специфическое расстройство личности у взрослых

    • Российское общество психиатров
    • Оглавление

      Ключевые слова

      диагностика расстройств личности

      динамика расстройства личности

      декомпенсация расстройства личности

      психофармакотерапия при расстройствах личности

      Список сокращений

      МКБ-10 – Международная классификация болезней (10-й пересмотр)

      РЛ – расстройство личности

      РОП – Российское общество психиатров

      СРЛ – специфическое расстройство личности

      ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им В.П. Сербского»

      Термины и определения

      Декомпенсация – это период, характеризующийся явным заострением основных патологических свойств личности, временным или длительным нарушением социальной адаптации. Клинические проявления декомпенсации могут выходить за рамки собственно личностных расстройств и достигать уровня болезненных состояний (реакции, фазы).

      Клиническое интервью (расспрос) – основной метод исследования, позволяет собрать субъективный анамнез и выявить клинические факты, определяющее психическое состояние.

      Компенсация – это тип динамики расстройства личности (РЛ), когда в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных особенностей, обеспечиваются временная адаптация личности к микросреде. Состояние компенсации отличается минимальными проявлениями и удовлетворительными показателями социальной приспособляемости. В эти периоды нет необходимости в медицинской помощи.

      Объективный анамнез – важнейший этап диагностики личностного расстройства. С целью получения объективных сведений производят расспрос лиц его ближайшего окружения – родственников, знакомых, сослуживцев. Важные сведения могут быть получены также из характеристик с места учебы или работы, проживания.

      Расстройства личности (РЛ) – ряд клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму с детства стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Это дисгармония всех сфер личности с нарушением преимущественно эмоций и воли, своеобразным мышлением. Аномалии личности мало изменяются в течение жизни, в результате этих нарушений может изменяться адаптация индивидуума в социуме.

      1. Краткая информация

      1.1. Определение

      Специфическое расстройство личности (СРЛ) – состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройствам и удовлетворяющие следующим критериям:

      1) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;

      2) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

      3) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

      4) указанные проявления всегда возникают в детстве и подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

      5) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу;

      6) как правило, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

      1.2 Этиология и патогенез

      РЛ возникают на основе взаимодействия двух факторов – рано приобретенной биологической неполноценности головного мозга и влияния внешней среды.

      Общим механизмом динамики РЛ являются компенсация и декомпенсация патологического состояния. Они отражают преимущественно количественные степени выраженности нарушений в пределах одного типа РЛ.

      1.3 Эпидемиология

      Средний суммарный показатель распространенности всех типов РЛ среди населения составляет 5-10%. Для каждого конкретного типа РЛ показатель колеблется от 0,5% до 7,8%.

      1.4 Кодирование по МКБ-10

      Специфические расстройства личности (F60):

      F60.0 – Параноидное (параноическое) РЛ

      F60.1 – Шизоидное РЛ

      F60.2 – Диссоциальное РЛ

      F60.3 – Эмоционально неустойчивое РЛ

      F60.30 – импульсивный тип

      F60.31 – пограничный тип

      F60.4 – Истерическое РЛ

      F60.5 – Ананкастное РЛ

      F60.6 – Тревожное (уклоняющееся) РЛ

      F60.7 – Расстройство типа зависимой личности

      F60.8 – Другие СРЛ

      F60.9 – РЛ неуточненное

      Смешанные и другие расстройства личности (F61)

      В МКБ-10 под СРЛ понимают тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, включающее обычно несколько сфер психики и сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Расстройства, возникшие в детстве или подростковом возрасте, проявляются в периоде зрелости, представляют собой существенные отклонения от образа жизни обычного человека со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, эмоций и интерперсональных отношений.

      1.5 Клиническая картина

      При диагностике необходимо учитывать, что для параноидного РЛ характерны враждебность, подозрительность, раздражительность, односторонность и стойкость аффекта. Могут отмечаться патологическая ревность, критическая настроенность к другим людям, неспособность сотрудничать, сутяжная деятельность. Такие личности могут развивать нереалистичные фантастические идеи. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума. Выявляются аффективные колебания (психогенные и спонтанные). В ответ на стресс, индивидуумы могут испытывать кратковременные психотические эпизоды (от нескольких минут до нескольких часов). У них часто возникает зависимость от психоактивных веществ.

      При шизоидном РЛ с ранних лет постепенно формируется замкнутость (аутизм), дискомфорт в области человеческих общений, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими. Основой шизоидного темперамента является сочетание чрезмерной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия). Обращает на себя внимание дисгармоничность, парадоксальность внешнего облика и поведения. Мимика лишена живости, голос маломодулирован. Увлечения нередко своеобразные, оригинальные.

      Для диссоциального РЛ характерны грубое несоответствие между поведением и социальными нормами, поведение, при котором социальные нормы и законы нарушаются. Это люди импульсивные, лишенные чувства ответственности, они не способны извлечь уроки из негативного опыта. В детстве часто отмечаются синдром дефицита внимания и гиперактивности, поведенческие нарушения, оппозиционное отношение и враждебность к окружающим. Рано обнаруживаются склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, патологическое влечение к азартным играм.

      При эмоционально неустойчивом РЛ отмечается импульсивность с тенденцией действовать без учета последствий и самоконтроля, неустойчивость настроения с аффективными вспышками. Личностям с импульсивным типом свойственна выраженная возбудимость, ограничения и запреты вызывают бурные реакции протеста с агрессией, двигательным возбуждением. Дисфории перемежаются периодами страха, паники или отчаяния. Длительные периоды повышенного настроения могут смениться дистимическими фазами, спровоцированными психогенными или соматическими нарушениями.

      При истерическом РЛ отмечаются чрезмерная эмоциональность и особенности поведения, которые направлены исключительно для привлечения внимания к себе. Внешний вид и поведение эксцентричны, они склонны преувеличивать свои возможности и способности, фантазируют на эту тему. Особенность психики — отсутствие четких границ между воображаемым и действительным. Лица с этим расстройством могут совершить попытку самоубийства с целью привлечения внимания к себе.

      При ананкастном РЛ выявляются чрезмерная озабоченность порядком, перфекционизм, упрямство, ригидность сочетающиеся с неуверенностью и чрезвычайной осторожностью. Обнаруживаются впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям. Внимание к правилам выражено столь значительно, что теряется цель деятельности. Патологическая динамика наблюдается в инволюционном возрасте, нарастают тревожность, ограничение личных потребностей, патологическая скупость. Обсессивно-фобическая симптоматика носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. Навязчивости являются эгосинтонными.

      При тревожном РЛ можно выявить гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, ограничение контактов, нерешительность. Эти лица с детства робки, боязливы, не могут оставаться в одиночестве. В коллективе они чувствуют себя неуютно, в референтной группе выбирают тех, с кем чувствуют себя уверенно. Низкая самооценка и гиперчувствительность к отвержению сочетаются с ограничением межличностных контактов. Основные проблемы проявляются в социальной и профессиональной сферах функционирования.

      При зависимом РЛ выявляются пассивность, подчиняемость, внушаемость, постоянная потребность в заботе. В повседневной жизни они малоактивны, утомляемы, им недостает инициативы, способности противостоять чужим желаниям, у них отсутствует уверенность в своих силах. Потребность поддерживать значимую связь часто приводит к искаженным взаимоотношениям. В семье они находятся на положении «взрослых детей».

      Диагностические критерии параноидного (параноического) РЛ (F60.0):

    • чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
    • тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;
    • подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;
    • воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;
    • возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;
    • тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;
    • охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.
    • Диагностические критерии шизоидного РЛ (F60.1):

    • мало, что доставляет удовольствие или вообще ничто;
    • эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;
    • неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;
    • слабая ответная реакция, как на похвалу, так и на критику;
    • незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);
    • повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;
    • почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
    • непреднамеренное заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей;
    • отсутствие близких друзей и доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.
    • Диагностические критерии диссоциального РЛ (F60.2):

      Б. Должны присутствовать, по меньшей мере, три признака из числа следующих:

      1. бессердечное равнодушие к чувствам других людей;
      2. грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
      3. неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их;
      4. крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;
      5. неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;
      6. выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом.
      7. Диагностические критерии эмоционально неустойчивого РЛ (F60.3):

        F60.30 Импульсивный тип.

        Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих:

      8. выраженная тенденция действовать неожиданно, не принимая в расчет последствия;
      9. выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;
      10. склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатом этих эмоций;
      11. трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;
      12. нестабильное и капризное настроение.
      13. F60.31 Пограничный тип.

        Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:

      14. расстройство и неопределенность образа «Я», целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);
      15. склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;
      16. чрезмерные усилия избегать уединения;
      17. периодические угрозы и акты самоповреждения;
      18. хроническое чувство пустоты.
      19. Диагностические критерии истерического РЛ (F60.4):

        А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60 (п.1.4).

      20. самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций;
      21. внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств);
      22. неглубокая и лабильная эмоциональность;
      23. постоянное стремление к деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания;
      24. неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;
      25. чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.
      26. Диагностические критерии ананкастного РЛ (F60.5):

      27. чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
      28. озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;
      29. перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;
      30. чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;
      31. повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
      32. ригидность и упрямство;
      33. необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружающие поступали таким же образом, как и он или необоснованное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;
      34. появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
      35. Диагностические критерии тревожного (уклоняющегося, избегающего) РЛ (F60.6):

        Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

      36. постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;
      37. представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
      38. излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в социальных ситуациях;
      39. нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них;
      40. ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
      41. уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межперсональными контактами, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.
      42. Диагностические критерии зависимого РЛ (F60.7):

      43. стремление переложить на других ответственности в важнейших решениях своей жизни;
      44. подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям;
      45. нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;
      46. чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе;
      47. страх остаться покинутым и предоставленным самому себе;
      48. ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

      Отграничение РЛ от основных психических расстройств может представлять затруднения. В некоторых случаях возникает необходимость в тщательном клиническом и инструментальном (электроэнцефалография, энцефалография, реоэнцефалография, компьютерная томография, ядерный магнитный резонанс, рентгенологическое, биохимическое и т.д.) исследовании. Для диагностики важны закономерности развития и динамики. Формирование аномального склада происходит постепенно, годами. Не характерна значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинических проявлений с падением психической продуктивности и длительной социальной дезадаптацией.

      2. Диагностика

      2.1 Жалобы и анамнез

      Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – психодиагностическое интервью. Его принципы: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, что является важным как для дифференциальной диагностики, так и установления сопутствующих патологических состояний.

      Сбор жалоб и анамнеза, визуальное обследование, психопатологическое исследование, наблюдение за больным позволяют выявить в психическом статусе пациента признаки преходящих реакций, которые возникают в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Они характеризуются усугублением основных патохарактерологических проявлений, нарушением поведения, появлением аффективных (депрессивные, гипоманиакальные, сдвоенные-биполярные) расстройств, а также астенических, истерических, обсессивных и соматоформных симптомокомплексов.

    • Рекомендован сбор объективного анамнеза. [3,9]
    • Комментарий: Объективный анамнез включает:

      А) данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами; личностных особенностях ближайшего окружения;

      Б) данные о личности пациента, характерологических особенностях, особенностях его развития, поведения в детстве, изменения склада личности в течение жизни под влиянием возрастных кризов; данные о семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования напатогенные воздействия внешней среды.

      Сведения о психических расстройствах, особенностях их проявлений, динамике развития, терапевтический анамнез собираются при изучении и анализе медицинской документации.

    • Рекомендован сбор субъективного анамнеза (методология). [2,4]
    • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

      Комментарий: Приступая к расспросу, следует учитывать отношение пациента к собеседованию. Часто по отношению к психиатру существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Расспрос должен проводиться врачом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости.

      Врач должен исключить демонстрацию собственной личностной позиции и не допускать оценивающих, комментирующих и назидательных высказываний.

      Предпочтительными считаются вопросы, стимулирующие опрашиваемого к самостоятельному рассказу, который следует деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью).

    • Рекомендуется начинать беседу с получения фактических сведений, переходя от нейтральных тем – к эмоционально значимым. [5,6]
    • Комментарий: Вопросы должны быть по возможности простыми и понятными пациенту. Их доступность определяется совпадением их лексики с речевой практикой пациента, что зависит от образовательного, культурного уровня, национальных и этнических факторов.

      Анамнестические сведения собирают от прошлого больного к настоящему. При РЛ удается установить, что уже в детском возрасте у пациента проявляются черты характера, которые достигают крайности и влияют на его адаптацию в обществе.

      Схема опроса – хронологическая последовательность, она включает школьный, семейный, трудовой, сексуальный, социальный анамнез и анамнез болезни.

      Расспрос должен выявлять:

      А) психические расстройства с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни пациента;

      Б) личностные особенности и характерологические изменения;

      В) особенности реагирования на психические травмы;

      Г) влияние перенесенных экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ) на психическое состояние пациента;

      Д) особенности протекания критических возрастных периодов;

      Е) эффективность лечения.

    • Рекомендовано клиническое (психопатологическое) исследование. [19]
    • Комментарий: Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида пациента, его мимику, движения, речь.

      Во время беседы с пациентом выявляются:

      А) степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности;

      Б) особенности мышления, памяти, интеллекта, внимания и их нарушения;

      В) особенности эмоционально-волевой сферы, настроения;

      Г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования.

      При изложении психического состояния применяется описательный метод. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его переживания, их следует приводить как прямую речь.

      Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, нозологической диагностики и выбора терапии.

      При интерпретации полученных данных психиатр должен руководствоваться клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу.

      2.2 Лабораторная диагностика

      Лабораторных показателей, позволяющих выявить симптомы РЛ, не существует. Некоторые лабораторные данные могут использоваться для дифференциальной диагностики РЛ и состояний, обусловленных эндокринной патологией и употреблением психоактивных веществ.

      2.3 Инструментальная диагностика

      Возможно проведение электрофизиологического, реоэнцефалографического исследований и других исследований, направленных на уточнение диагноза.

    • Электроэнцефалографическое исследование рекомендовано для констатирования снижение порога судорожной готовности, наличие эпилептической активности, а также регистрировать признаки внутричерепной гипертензии, размеры желудочков мозга. [10]
  • При обнаружении психических расстройств, вызванных теми или иными соматическими или неврологическими заболеваниями, рекомендовано привлечение врачей-специалистов в той области медицины, к которой относится выявленное заболевание. [12]
  • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

    2.4 Иная диагностика

  • Рекомендовано экспериментально-психологическое исследование[16]
  • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарий: Экспериментальное-психологическое (психодиагностическое) исследование является методикой для диагностики СРЛ. Используются экспериментально-психологические методики-тесты, с помощью которых возможна оценка типа темперамента, особенностей характера, личностных качеств. Исследование направлено на изучение психической деятельности личности, дает возможность выявить внутреннюю структуру познавательных и эмоционально-волевых процессов, сохранные стороны личности, установить индивидуальные особенности личности.

    Минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности:

  • Для исследования умственной работоспособности и внимания рекомендовано проведение не мене одной из следующих методик: отсчитывание, таблицы Шульте (черно-белые и цветные), счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона. [7,17]
  • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Для исследования оценки памяти рекомендовано проведение не менее двух методик: узнавание предметов, запоминание 10 слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов. [1,2,18]
    • Для исследования ассоциативной сферы рекомендовано проведение не менее двух методик: ответные, свободные и тематические ассоциации, пиктограмма. [1,2]
    • Для исследование мыслительной деятельности рекомендовано проведение не менее двух методик: исключение предметов и понятий, сравнение и признаки понятий, простые и сложные аналогии, объяснение пословиц и метафор, последовательные картинки, сюжетные картины, проба Эббингауза, незаконченные предложения, проба на чувствительность к логическим противоречиям. [1,2]
    • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достовернгости доказательств – 4)

    • Для исследование индивидуально-психологических особенностей рекомендовано проведение не менее двух методик: шкалы самооценки (по Дембо-Рубенштейн, «Самочувствие-активность-настроение» — САН, «Подростковый диагностический опросник» — ПДО и др.); проективные тесты («Тематический апперцептивнй тест» — ТАТ, тесты Роршаха, Розенцвейга, Вагнера, рисуночные методики), опросники (ММРI – «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела, Спилбергера). [12,13]
    • Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

      Условия лечения – преимущественно амбулаторное (1-2 месяца). Показаниями для амбулаторного лечения являются невротические, связанные со стрессом расстройства, соматоформные расстройства: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, диссоциативные; аффективные расстройства настроения без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций: легкий депрессивный эпизод, расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения.

      Стационарное лечение показано лишь в случае выраженной декомпенсации, лечение в условиях психиатрического стационара должно быть непродолжительным (до 30 дней). Показаниями для стационарного лечения являются аф­фективные расстройства настроения, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ауто- и гетероагрессивным поведением, не купирующиеся в амбулаторных условиях, а также обследование для решения диагностических и экспертных вопросов.

      3.1 Психотерапия

      Рекомендована психотерапия. [9,10]

      Комментарий: Прием врача-психотерапевта первичный желательно осуществлять на более ранних сроках начала амбулаторного лечения, при этом необходимо учитывать психическое состояние пациента, позволяющее установить психотерапевтический контакт. Проводится диагностика и определяется нуждаемость в различных видах психотерапевтической работы (как индивидуальной, так и групповой).

      Целью психотерапии является гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациентов. При СРЛ наиболее эффективны:

      — долгосрочная психоаналитическая психотерапия;

      — долгосрочная когнитивная психотерапия.

      Цель — гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Применяются методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от типа РЛ и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающие между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов.

      К основным методам индивидуальной психотерапии относятся психодинамический метод, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия.

      3.2 Медикаментозное лечение

      Этиопатогенетического лечения не существует. Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

      Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клиническими признаками декомпенсации личностных расстройств и типом реакции. При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства, антидепрессанты, антипсихотические препараты (нейролептики), нормотимики, психостимуляторы. Используются средние и высокие дозы психотропных препаратов, вводимых при необходимости парентерально.

      В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, необходимо с большой осторожностью назначать транквилизаторы.

      Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи.

      Этиопатогенетического медикаментозного лечения СРЛ не существует. Медикаментозная терапия проводится в рамках динамических сдвигов, определяющих декомпенсацию РЛ (длительные декомпенсации собственно патохарактерологических проявлений, манифестные картины в пределах фаз и реакций) и зависит от структуры синдрома. При терапии используются препараты основных психофармакологических групп: антипсихотические препараты (типичные и атипичные), антидепрессанты, анксиолитики (транквилизаторы), снотворные средства, психостимуляторы, противосудорожные средства в качестве нормотимиков. Лекарственную терапию предпочтительно начинать с низких и средних доз препаратов, вводимых при необходимости парентерально, проводить непродолжительными курсами, со строго индивидуализированным подходом.

      При параноидном и диссоциальном РЛ рекомендовано назначение антипсихотиков. [15, 17-19]

      Комментарий: Хлорпромазин**# (средняя суточная доза – 110 мг/сутки), галоперидол**# (до 6 мг/сутки), флупентиксол**# назначается с низкой дозы 3 мг/сутки повышая в среднем до 10 мг/сутки (высокие дозы – 40-150 мг/сутки), зуклопентиксол**# (10 мг/сутки), рисперидон**# — начальная доза по 1 мг два раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличивать до 4 мг/сутки (назначать не чаще, чем через день), оланзапин**# – назначается 1-2 раза в день – в низкой дозе – 5 мг/сутки (средняя доза 10-15 мг/сутки, высокие – 15-20 мг/сутки).

      При шизоидном РЛ рекомендовано атипичные антипсихотики (рисперидон**#, оланзапин**#) в вышеуказанных дозах. [12, 17-19]

      При терапии истерического РЛ рекомендовано использование следующих нейролептиков. [8, 17-19]

      Комментарий: Тиоридазин**# (до 100 мг/сутки), перициазин**# назначается 2-3 раза в день в дозе 30 мг/сутки (высокие дозы – 75-100 мг/сутки), левомепромазин**# (50 мг/сутки), сульпирид (100-200мг/сутки). Из транквилизаторов: диазепам**# (10мг/сутки), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**# (1 мг/сутки). Препараты бензодиазепиновой группы следует назначать с осторожностью, короткими курсами. При наличии депрессивной симптоматики можно назначать антидепрессанты всех известных групп, предпочтительны трициклические антидепрессанты – амитриптилин** # (в дозе 100 мг/сутки).

      При эмоционально-неустойчивом РЛ рекомендовано использование антидепрессантов всех групп. [8. 17-19]

      При терапии ананкастного РЛ рекомендованы транквилизаторы. [10, 17]

      Комментарии: Клоназепам**# (4 мг/сутки), алпразолам# (1 мг/сутки); нейролептики с преимущественно анксиолитическим действием – сульпирид# (200мг/сутки), хлорпротиксен (75 мг/сутки), тиоридазин**# (100 мг/сутки); атипичные антипсихотики – рисперидон**#, оланзапин**#, кветиапин# (50 мг/сутки); антидепрессанты: трициклические# (ТЦА) — наиболее предпочтителен кломипрамин**# (100 мг/сутки); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – пароксетин**# (40 мг/сутки.), сертралин**#– 50 мг/сутки, флувоксамин# – 100-150 мг/сутки.

      При тревожном (уклоняющееся, избегающее) РЛ рекомендованы транквилизаторы (алпразолам#); антидепрессанты с преимущественно седативным эффектом: амитриптилин**#, миансерин# (30 мг/сутки); нейролептики – тиоридазин**#, алимемазин# (10 мг/сутки). [11, 18]

      При зависимом РЛ рекомендовано назначение транквилизаторов; трициклических антидепрессантов в небольших суточных дозах; нейролептиков – тиоридазин**# и др. [10, 19]

      С целью стабилизации аффективного дисбаланса при всех типах РЛ рекомендуются нормотимики (карбамазепин**# – 400 мг/сутки, ламотриджин# – 100 мг/сутки, лития карбонат# – 600 мг/сутки.). [14]

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

      4. Реабилитация

      Рекомендована долгосрочная психоаналитическая психотерапия. [5]

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 2)

      Комментарии: Цель – решение бессознательного психологического конфликта. Существует два вида терапии: ориентированная на адекватную самооценку (экспрессивная психотерапия) и поддерживающая психотерапия (психотерапия отношений). Пациенты посещают психиатра 1-2 раза в неделю.

      Рекомендована долгосрочная когнитивная психотерапия. [19]

      Комментарии: Цель – достижение понимания бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия требует от врача большой активности для постоянного направления ассоциаций и мыслей пациента в конфликтные сферы. Курс терапии – 10-40 сеансов.

      Критерии оценки качества медицинской помощи

      Критерии качества

      Уровень убедительности

      рекомендаций

      Уровень достоверности доказательств

      Этап постановки диагноза

      Выполнено установление синдромальной структуры расстройства

      medi.ru