Примеры больных шизофренией

Примеры больных шизофренией

Больной Г, 30 лет

Поступил в ГПБ №6 18.03.2005, выписан 01.06.2005

Анамнез: Родился в Ленинграде. Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Мать врач-терапевт. Имеет 2-х сестер. В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 9 классов, ПТУ по специальности наладчик станков. Всегда учился средне. В ВС не служил (язва желудка). Судим не был. Работал водителем грузовика в частных фирмах, достаточно часто менял места работы. Последние 2 года не работает, с работы уволился по болезненным переживаниям. Женат не был, детей не имеет. Проживает с младшей сестрой и матерью в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Ампутация большого пальца левой ноги осенью 2004г. ЧМТ не было. Эпиданамнез спокойный.

Прежде у психиатров не лечился. Себя характеризует в меру общительным, однако отмечает, что внутренние переживания всегда предпочитал держать при себе. Считает, что его психическое состояние изменилось 2 года назад, тогда «началась психологическая атака». Стал ощущать, что за ним следят, «собирают компромат». Замечал, что информация интимного характера о нем становится известной другим людям и они «используют ее для психологического давления». Так в раздевалке на работе в разговорах коллег слышал упоминания, «намеки» на то, что и как у него находится дома, что он делал вчера, на подробности его интимной жизни. На улице стал ощущать особые взгляды людей, казалось, что они тоже все знают о нем. В то время этажом ниже него проживала семья кавказцев. Решил, что им нравится квартира его семьи, они хотят её получить, заставить их съехать. Стал связывать свои переживания с преследованием со стороны этих людей. Уволился с работы, «сидел дома, охранял квартиру», т.к. считал, что соседи могут к ним проникнуть устанавливать «жучки», часть из которых они, по его мнению, все же успели поставить. Находил в туалете предметы (например, пуговицу), которые принимал за замаскированные подслушивающие устройства. Большую часть времени проводил дома, при этом чувствовал постоянное воздействие на него: «давили, доводили, искали слабое место», «вынуждали пойти на контакт». Около года назад соседи переехали, больше их в реальности никогда не видел, не общался и не имел с ними общих знакомых. Но ощущение преследования сохранялось, поэтому появилась уверенность, что они продолжают «тайно» жить в своей квартире. В добавок стал чувствовать влияние извне на свои мысли, тело. «Узнал», что соседи ходили с его фотографией к колдуну, который «изучил» все его мысли, его слабости, приобрел способность воздействовать на него, путать, изменять ход мыслей, заставлять думать то или иное, вкладывать чужие мысли. Замечал измененность своей психики, относя это к воздействию колдуна. Считал, что стал «хуже», «раздражительнее», что «они могут менять настроение». На высоте переживаний чувствовал себя «как радиоуправляемым», казалось, что «колдун вселился» в него. Со стороны семьи кавказцев, по мнению больного, было особое отношение – считал, что они отнюдь не хотят причинить ему вред, хотят лишь только заставить их переехать. При этом глава семьи, очень уважаемый, по мнению больного, человек, выказывал своеобразные знаки уважения ему. Так больному «стало известно», что он специально ездил на Кавказ «снять (отрезать) палец». Больной был убежден, что это специальный, традиционный для Кавказа, знак очень большого уважения в его адрес, просьба не противиться и переехать. Так как больной был против съезда с квартиры, он стал чувствовать (хотя он не мог исключить и то, что это был приказ со стороны его визави), что в ответ он также должен лишить себя какой-либо части тела, чтобы сохранить паритет и разрешить их конфликт. С этой целью в октябре 2004 года он перевязал ниткой большой палец левой стопы, несколько дней терпел боли, затем обратился в больницу с гангреной пальца, произведена ампутация. Родным объяснял, что запустил рану и палец нагноился. Считал, что после этого воздействие на него должно прекратиться. Однако воздействие не уменьшилось. Решил, что оказал «недостаточный акт уважения», надо было «снять» 2 пальца, потом понял, что и 2 пальца будет мало, надо «снять» правую кисть. Долго обдумывал, решался, брал в руки топор. Чувство воздействия сохранялось. За день до госпитализации больной ниткой перетянул себе кисть. Родные это заметили, и т.к. больной давал бредовые объяснения своему поведению, была вызвана СПП. Дал согласие на госпитализацию и лечение в ПБ.

При поступлении ориентирован всесторонне верно, напряжен. На правой кисти странгуляционная борозда. Контакту доступен, в доверительной беседе подробно рассказывает о своих переживаниях. Жалуется на «нервный срыв», ставший результатом двухлетнего воздействия со стороны преследователей. Высказывает бредовые идеи преследования, воздействия со стороны соседа-кавказца, описывает чувство открытости мыслей, вкладывания мыслей, остановки и неуправляемого течения мыслей. Рассказывает, что иногда ощущает чуждость совершаемых им поступков, считает, что управляется «колдуном», проникшим в его «биополе». «Колдун» также может вызывать в его теле неприятные ощущения. Звучание внутри головы голосов отрицает, однако, можно предполагать, что диссимулирует. Считает, что должен «отплатить кавказцу», «принести жертву». Без критики говорит, что у него есть только 2 пути: отрезать себе кисть руки или, что для него хуже, поменять квартиру. Мышление резонерское. На отделении первое время оставался напряженным, к происходящему вокруг безучастным, эмоционально отгороженным. Формально отрицал намерение нанести себе самоповреждения, однако, на первой неделе в стационаре был замечен персоналом в попытке перетянуть себе руку веревкой. Постоянно говорил о необходимости встречи с кавказцем, считал, что должен с ним «договориться». Рассказывал, что ведет со своим визави «внутренние, мысленные диалоги». Тревога, напряжение купированы в/м введением р-ра зипрекса. Постепенно состояние улучшилось. Чувство воздействия стал отрицать, психические автоматизмы не выявлялись. Некоторое время продолжал быть убежденным в реальности психотических переживаний, однако в последующем сформировалась критика к перенесенному психозу. Высказывал сожаление, что, под воздействием болезненных переживаний, обращался к мнимым преследователям с нелепыми претензиями. На отделении оставался достаточно отгорожен, к труду и общению активно не стремился. В беседе проявлял достаточную эмоциональную синтонность, переживал факт болезни, социальную неустроенность. Родными практически не навещался. Мать демонстрировала малую заинтересованность в судьбе больного, что являлось дополнительным травмирующим фактором, т.к. он рассчитывал на ее поддержку. С начала мая в клинической картине стала преобладать депрессиваня симптоматика, ипохондрическая фиксация на внутренних ощущениях. К терапии добавлен антидпрессант. Постепенно настроение выровнялось, стал больше общаться, смотрел ТВ. От оформления инвалидности отказался. Строил вполне реальные планы, касающиеся жизни после выписки, хотел со временем устроиться на работу. Лечение переносил хорошо. Настроен принимать лекарства и дома. Без бреда и обманов чувств. Депрессии, тревоги нет. Суицидных, агрессивных и аутоагрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Стал тяготиться пребыванием в больнице, просился на выписку. В удовлетворительном состоянии выписывается домой, выписка согласована с матерью больного по телефону.

Соматический статус: без видимой патологии

Невропатолог: без очаговой с-ки

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА

Психолог от 25.03.05.: выявляются структурные нарушения мышления в виде неадекватных ассоциациативных связей, соскальзываний, разноплановости и паралогичности суждений, рассуждательства, актуализации латентных признаков. Профиль личности характеризуется существенным подъемом по параноидной шкале, а также по шкалам тревоги, депрессии, шизофрении. Отмечается симптоматика психопатологического регистра.

Анализы крови и мочи в норме. Ф50, микрореакция, HAVAg , HbsAg , HCVAb отрицательны.

Лечение: зипрекса ВСД 20 мг, феназепам ВСД 2 мг, пиразидол ВСД 75 мг.

Рекомендовано: динамическое наблюдение ПНД. Прием т. зипрекса 10 мг/день, пиразидол 25 мг 3 р/день.

Катамнез: после выписки лекарств дома не принимал, некоторое время работал водителем, держался обособленно близких отношений ни с кем не имел. Через 6 месяцев вновь поступил в ПБ с обострением галлюцинаторно-бредовой симптоматики.

Диагноз: Шизофрения параноидная форма непрерывный тип течения. С-м Кандинского-Клерамбо F 20.0

Клинический пример №2.

Больной Б., 51 год.

Инвалид 2 гр по психическому заболеванию, б/с.

Поступил: 13.09.05., выписан: 10.01.06.

Анамнез : наследственность отягощена по линии матери. Родился в СПб. Единственный ребенок в семье. В школе учился плохо. Окончил 8 классов. До 1987 года работал настройщиком музыкальных инструментов, грузчиком. С 1992 г является инвалидом 2 гр. Женат не был. Проживает с матерью в комнате коммунальной квартиры.

В возрасте 15 лет задерживался милицией за агрессивное поведение, тогда же впервые лечился в ПБ. С 1980 по 1995 гг проживал в Москве, где неоднократно стационировался в ПБ. С 1995 г наблюдается психиатрами СПб. В клинической картине – стойкие слуховые псевдогаллюцинации, психические автоматизмы, бредовые идеи персекуторного характера, выраженные расстройства мышления по шизофреническому типу. С годами сформировался выраженный апато-абулический дефект. Госпитализации в ПБ частые, длительные, ремиссии нестойкие, лекарственные, неполные. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика своим содержанием относится к событиям 80 годов прошлого века, в переживаниях превалирует тема противостояния США-СССР, события последних лет своего отражения в бредовой системе не получили. Отмечается парафренизация симптоматики, постепенное разрушение стройности бредовой системы на фоне выраженных расстройств мышления, нарастания явлений нейрокогнитивного дефицита. Полной редукции переживаний не происходит, выписывается обычно по настоянию матери, которая имеет особые взгляды на лечение больного, отдавая предпочтение нетрадиционным средствам, тем самым не обеспечивая для больного дома нейролептическую терапию.

Предыдущая госпитализация с 17.11.04. — 20.01.05. После выписки проживал дома с матерью, от приема лекарств отказывался. Состояние первое время оставалось достаточно стабильным, затем начал разговаривать без собеседника, последние несколько месяцев практически не ел, отказывался от еды, был раздражителен, груб с матерью, уходил из дома, говорил, что должен «ехать в Америку», ходил в управление ФСБ, хотел попасть на прием. 13.09.05 был задержан сотрудниками милиции в Эрмитаже в состоянии психомоторного возбуждения, анаменстических сведений не давал, доставлен в п/п ПБ№6 по бригадой СП как неизвестный. Был опознан персоналом. Согласие на госпитализацию и лечение дал, понимая, что находится в ПБ№6. При поступлении: продуктивному контакту недоступен. Напряжен, тревожен, на месте не удерживается, подвижен. Погружен в переживания, негативистичен, беседовать с врачом отказывается. Мышление разорванное. Постоянно разговаривает без собеседника. Создается впечатление о галлюцинаторной загруженности. Понятно лишь, что говорит что-то об американцах. Истощен, астенизирован, санитарно запущен.

На отделении: первое время оставался подвижным, раздражительным, практически недоступным контакту из-за негативизма и выраженных расстройств мышления, разговаривал без собеседника, говорил о том, что его «давно уже должны были отправить в Америку… Кемпт-Дэвид над вами смеется…». На фоне лечения традиционными нейролептиками отмечались выраженные нейролептические расстройства, сохранялся негативизм и прежняя выраженность расстройств мышления. В дальнейшем, учитывая терапевтическую резистентность, выраженность ЭПС и негативных расстройств, больной был переведен на монотерапию азалептином с постепенным наращиванием дозы. Получал дополнительное питание. На фоне лечения состояние больного постепенно улучшилось, стал спокойнее, мышление стало носить заметно более упорядоченный характер, однако при этом суждения оставались примитивными, поверхностными, стереотипными. Стали более доступными переживания больного. Так говорил, о том, что американцы нуждаются в его помощи «с политической жизнью», рассказывал, что в слышит «голоса» членов политбюро, ЦК КПСС, американского правительства, которые ждут его помощи. Через форточку разговаривал с членом политбюро Медведевым, который просил его «помочь по политическим вопросам», считал, что тот с его помощью станет генеральным секретарем. Среди больных узнавал генералов КГБ, политиков. Считал, что в ПБ его «проверяют спецслужбы». В дальнейшем эти переживания отошли на второй план, галлюцинаторные расстройства не выявлялись, стал проявлять повышенный интерес к лицам противоположного пола, заявлял, что хочет жениться, но «три бабы» (Долина, Алферова и Ротару) сговорились и поспорили между собой кто раньше с ним «переспит» и «теперь не подпускают» к нему других женщин. Обещал увести свою избранницу в Лондон, где у него миллионы фунтов на счету. Врачам обещал подарить по мерседесу, говорил, что получил 3 Нобелевские премии. При этом оставался неопрятным, безразличным к бытовым условиям, продуктивных занятий на отделении не имел, ни с кем не общался. Регулярно навещался матерью. Физически окреп, набрал вес. Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Галлюцинаторных расстройств не выявляется. Бредовые идеи парафренного круга носят малосистематизированный характер и не отражаются на поведении больного. Проявления дефицитарной симптоматики занимают основное место в клинической картине. Депрессии, тревоги нет. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. В удовлетворительном состоянии выписывается домой по просьбе матери.

Соматически: токсическая миокардиодистрофия.

Неврологически: без очаговой с-ки.

Анализы крови и мочи без патологии, БХ анализ крови-без патологии, РВ, ф50, маркеры на гепатиты «В», «С» отрицательны

Лечение: аминазин всд 250 мг, галоперидол всд 20 мг, циклодол всд 8 мг, феназепам всд 2 мг.

Рекомендовано: динамическое наблюдение ПНД, азалептин 200 мг 3 р/сут

Диагноз: шизофрения параноидная форма непрерывный тип течения. Парафренный синдром. Апато-абулический дефект F 20.00

Клинический пример №3

Больной М. 22 года.

Поступил в ПБ№6 впервые 03.11.05., прежде у психиатров не наблюдался. Наследственность отягощена болезнью матери (мать больного страдала шизофренией, покончила с собой когда сыну было 2 года). Отец умер от онкологического заболевания за месяц до госпитализации больного в ПБ. Имеет двух старших сестер. С детства отличался замкнутостью, никогда не имел друзей, личных отношений. Воспитывался под гиперопекой отца. В школу пошел в 7 лет. В 3 классе – перелом позвоночника, несмотря на полное выздоровление, в дальнейшем учился на дому по индивидуальной программе, успевал посредственно. С возраста 12-13 лет появились эмоциональные расстройства (холодность к родным, жестокость, мучил животных, вешал птиц), нарастание аутизации, редукция энергетического потенциала (время проводил дома в бездеятельности, общения избегал). В подростковом возрасте не смог установить личные и социальные связи, отношения, после 11 классов учебу не продолжал, никогда нигде не работал и не пробовал найти работу. Инвалидности не имел. Жил на иждивении у отца. В ВС не служил. На протяжении многих лет состояние определялось эмоционально-волевыми расстройствами, обуславливающими полную дезадаптацию больного в обществе, зависимость от родных. Дома обслуживал себя лишь элементарно, хозяйственные работы не освоил, комнату захламил, жил в антисанитарных условиях, сопротивлялся любой попытке что-либо изменить в его жизни, легко доходил до физической агрессии. Около 4 лет назад появились сперва сверхценные увлечения религией, затем присоединилась галлюцинаторно-бредовая симптоматика (разговаривал без собеседника, увлекся эзотерикой, говорил, что общается с духами, богами, обращался к ним, исписывал целые тетради неразборчивыми знаками, которые выдавал за особый эзотерический язык). Сохранялось грубое, жестокое отношение к родным, однако, отец больного категорически возражал против обращения к психиатрам. Течение заболевания непрерывное, послабления симптоматики не отмечалось. После смерти отца в сентябре 2005 года, проявил агрессию к сестре, которая была вынуждена обслуживать больного в связи с отсутствием у него навыков ведения хозяйства, высказывал идеи переоценки собственной личности, отношения, ущерба в адрес сестры, выгнал сестру из дома. Направлен по СПП. В стационаре отмечается малая доступность контакту, высказывает бредовые идеи переоценки собственно личности (он единственный наследник миллионов отца, продолжатель фамилии, талантливый ученый), идеи отношения, ущерба в адрес сестры (оскорбляет, не уважает, прячет документы и деньги отца, тратит его деньги и пр.), говорит о чувстве воздействия (чувство воздействия, управления со стороны «эзотерических божеств»), расстройства мышления по шизофреническому типу (клинически и по данным экспериментально-психологического обследования), эмоциональная измененность, отгороженность, апатия, аутизм, инфантилизм. В стационаре на фоне лечения отмечается положительная динамика в плане галлюцинаторно-бредовой симптоматики, обращает на себя внимание выраженность дефекта эмоционально-волевой сферы (на отделении залеживается в постели, общения и какой-либо деятельности избегает, ничем не занят, на прогулки не выходит, за собой не следит, неопрятен, нуждается в постоянном контроле со стороны персонала).

Диагноз: Шизофрения параноидная форма непрерывное течение. Галлюцинаторно-бредовой с-м. Апато-абулический дефект. F 20.00

В стационаре больному была оформлена группа инвалидности. Т.к. отношения с родными у больного оставались конфликтные, а сестры отказались ухаживать за больным после его выписки, в связи с его выраженной социальной дезадаптацией, больной был оформлен для дальнейшено проживания в психоневрологический интернат (с его согласия).

Клинический пример №4

Пациент Д, 19 лет.

Поступил в ГПБ №6 11.09.2005, выписан 03.11.2005

Анамнез: Родился в Ленинграде. Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Родился недоношенным, 7ми месячным. Со слов матери ставился диагноз энцефалопатия с синдромом двигательных расстройств. В детстве был болезненным ребенком, ДДУ не посещал. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Окончил 11 классов, в настоящее время учится в колледже по специальности информационное обеспечение, программирование. Работает по договору сборщиком мебели. Женат не был, детей не имеет. Проживает с родительской семьей в отдельной квартире. Судим не был. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Перенес несколько ЧМТ (1987, 2000, 2004, август 2005), стационарно не лечился. Оперирован по поводу отслойки сетчатки после травмы глаза в 2004. Имеет медотвод от службы в ВС по зрению. Эпиданамнез спокойный.

Поступает впервые, прежде у психиатров не наблюдался. С первых лет жизни отмечалось дисгармоническое развитие – отставал в физическом развитии, не отставая в психическом. Рос послушным, прилежным ребенком. Проявления пубертатного криза были сглажены, отмечалась нестойкость интересов, пассивность. Последний год стал более активен, самостоятелен, успешно учился, преуспел на работе. Был назначен бригадиром, к чему отнесся очень серьезно, с воодушевлением. Взял к себе на работу сестер, организовывал рабочий процесс. Родители стали доверять семейную машину. В компании дворовых друзей стал часто пить пиво. Употребление крепких алкогольных напитков, которые плохо переносит, и наркотиков отрицает. Летом 2005 года сохранялась повышенная деятельность, неутомимость в работе и общении, планировал все новые и новые проекты, хвастал своими успехами перед товарищами. В августе 2005 года был избит своим дворовым приятелем, который избил больного и в 2004 году, нанеся ему травму глаза. В настоящее время по этому факту возбуждено уголовное дело. Больной получил перелом нижней челюсти, легкую ЧМТ (со слов). Лечился амбулаторно, на челюсть наложена шина. После травмы поведение больного стало обращать внимание родных своим болезненным характером: отказывался отдыхать, восстановить здоровье, стремился на работу, говорил, что без него не справятся. Планировал все новые и новые дела, несколько раз обращался в приемную мэра города Колпино с идеями обустройства общественной жизни, праздников, народных гуляний. Последнюю неделю до госпитализации поведение потеряло всякую продуктивность, не спал ночами, практически не ел, был возбужденным, нервным, раздражительным, «бешенным», ходил по улицам, раздавал какие-то листовки, приглашал прохожих прийти на день города. 09.09.05 поехал в Петербург на машине отца, по дороге что-то покупал в магазине, расплатиться было нечем, оставил в залог документы на машину. В городе был задержан ГАИ за то, что ехал по встречной полосе по Московскому проспекту, документов с собой не было. На такси вернулся домой, взял деньги, «выкупил» права, затем и машину, которую где-то бросил, вернулся домой под утро босиком, шел пешком из города. Объяснить, что происходит, родителям не мог, говорил, что за ним следит ФСБ. Двое суток провел за компьютером, подключал к нему телефонную трубку, разговаривал по ней, говорил, что через компьютер к нему приходят сигналы. Мать вызвала бригаду психиатрической СП. Дал согласие на госпитализацию и лечение. При поступлении дезориентирован во времени в пределах нескольких дней, многоречив, подвижен, держится без дистанции, легко раздражается, грубит матери и персоналу. Рассказывает, что «работает на ФСБ», выполняет их задания, перегоняет машины с деньгами для ФСБ, за что получает свою долю. Информацию ему передают разными способами, через компьютер, телефон, вчера его показывали по телевизору. Влечения расторможены, говорит, что хочет «идти гулять с девочками», настроение повышенное. Мышление ускоренное, часто перескакивает с темы на тему. На отделении первое время сохранялись симптомы психомоторного возбуждения, повышенный фон настроения, был подвижен, раздражителен, дурашлив, режиму подчинялся с трудом. На фоне лечения психомоторное возбуждение было купировано, настроение выровнялось. При этом на первый план вышли галлюцинаторно-бредовые расстройства, расстройства мышления в виде резонерства, символизма. В беседах строил иерархическую цепочку «от Бога до бомжа», себя считал находящимся на уровне министра, своей функцией называл «присмотр» за людьми, рисовал какие-то графики, символы. Говорил, что способен общаться с Богом, слышит его «головой и сердцем». Считал, что в ПБ он находится со специальной целью, за ним постоянно наблюдают, проверяют, казалось, что в лампах установлены камеры слежения, за ним наблюдают с образа, висящего в палате, следят другие больные. Цель испытаний не называл, говорил, что следят «спецслужбы, а может что-то и выше», его руководители связываются с ним, общаются «через стены». Жалоб, которые можно было бы расценить, как проявления резидуальной органической симптоматики не предъявлял. Со временем стал залеживаться в постели, ничем не занимался, общения, продуктивной деятельности избегал, в контакте был формален, эмоционально несколько однообразен. При этом длительное время сохранялись идеи персекуторного характера, ощущение слежки, наблюдения, без критики рассказывал, что во время поступления в ПБ казалось, что его проверяют компьютером, по изменению цвета заставки определяют его состояние и пр. О своем поведении перед поступлением говорил, что «летал туда-сюда», «хотел всего сразу». На терапии галоперидолом наблюдалось развитие лекарственного паркинсонизма, переведен на лечение т зипрекса. В режим укладывался, на отделении был пассивен, бездеятелен, эмоционально отгорожен. Настроение было ровное. Со временем появилась критика к переживаниям, на вербальном уровне характеризовал их как болезненные. Перед выпиской состояние стабильное. Депрессии, тревоги нет. Бредовых идей не высказывает, обманы чувств отрицает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Стал тяготиться пребыванием в больнице, просился на выписку. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении родителей.

Соматический статус: токсический гепатит

Психолог от 20.09.: на первый план выступают структурные нарушения мышления в виде нецеленаправленности, разноплановости, актуализиции латентных признаков.

Анализы крови и мочи в норме. Ф50, микрореакция, HbsAg , HCVAb , HAVIgM отрицательны.

Лечение: галоперидол ВСД 15 мг, циклодол ВСД 4 мг, феназепам ВСД 6 мг, зипрекса ВСД 10 мг.

Рекомендовано: динамическое наблюдение ПНД. Прием т. зипрекса 10 мг н/н

Диагноз: Шизоаффективное расстройство. Аффективно-бредовой синдром. F25.01

www.s-psy.ru

У подростков и юношей влияние возрастного фактора на клиническую картину шизофрении выражено меньше, чем у детей в до-пубертатном возрасте. Психопатологическая картина шизофрении у них более сложна и разнообразна и более сходна с той, которая наблюдается у взрослых.

Но все же бредовая симптоматика у подростков имеет ряд особенностей, характерных для данного возрастного периода. Так, бредовые симптомы у подростков в отличие от взрослых редко появляются как первый признак заболевания. В большинстве случаев можно отметить более или менее продолжительный предбредовой период, в клинической картине которого преобладают негативные симптомы: изменения личности, снижение активности, аффективные колебания и расстройства мышления.

При медленном начале болезненного процесса у подростков и юношей, как и у больных зрелого возраста, чаще наблюдаются паранойяльные бредовые идеи, но возрастной фактор имеет большое значение в их формировании. В клинических проявлениях паранойяльных синдромов, в фабуле бреда часто отражаются психические особенности пубертатного возраста: особое мировоззрение подростка, его односторонние и нередко необычные увлечения, его чрезмерный интерес к своему «я», невыносливость опеки и замечаний. Поэтому у подростков и юношей существует особая тематика бреда, которая более или менее отличается от бредовой фабулы у людей, заболевших в зрелом возрасте.

Так, у подростков, страдающих шизофренией, наряду со склонностью к резонерству, бесплодному мудрствованию, рассуждениями о смысле жизни и попытками создания своего мировоззрения отмечается фабула бреда, в которой находят отражение эти психические особенности,

Боря, 15 лет. Мать больна шизофренией. Развивался правильно. Перенес корь и скарлатину в легкой форме. До 13 лет был послушным, ласковым, но малообщительным. Близких товарищей не имел, не принимал участия в подвижных играх. Был очень медлительным, неловким. Учился хорошо. В 13 лет стал много рассуждать о том, что такое жизнь и каково его назначение в ней. Пришел к выводу, что жизнь — это движение, поэтому он будет полезным родине, если станет сильным. Заявил родителям, что в школе учиться не может, так как должен заниматься физической тренировкой. Много времени посвящал гимнастике, часами ходил по комнате. Старался ходить еще и потому, чтобы выделить излишнюю энергию, которую ощущал по появлению жара в голове. Чтобы похудеть, иногда отказывался от еды. Не мог сосредоточиться на занятиях, так как все время думал о физкультуре. Подолгу рассматривал себя в зеркало, иногда произнося: «Страшный человек». Временами возникали тревога, беспокойство, хватался за голову и выкрикивал: «Умираю, лечите меня».

Со временем становился все более отгороженным от окружающих. Изменилось отношение к родителям — стал с ними грубым. Резко снизилась успеваемость. Сам отмечал трудности в учебе. Через год после начала болезни совсем перестал посещать школу. Был консультирован в психиатрическом диспансере, где диагностировали шизофрению.

В данном случае речь идет о подростке, у которого рано проявились шизоидные черты характера. С началом пубертатного возраста появились бесплодное мудрствование и сверхценная идея о смысле и цели жизни. Возможно, что сюжет сверхценной идеи был не случайным, а связанным с тем, что малоподвижный мальчик тяжело переживал свою моторную недостаточность. Сверхценная идея относительно быстро трансформировалась в бредовую, с особой фабулой, отражающей миросозерцание больного.

Выше уже отмечалось, что у подростков, заболевших в пубертатном периоде, нередко в фабуле бреда отражаются особая чувствительность к оценке своей внешности и ложные идеи о своем физическом недостатке. Они проявляют беспокойство, правильно ли формируется их телосложение, не отстают ли они в росте и физической силе от товарищей, боятся быть уродливыми, тяжело переживают мнимый физический дефект. Таким образом возникает дисморфофобия.

Дисморфофобический синдром нельзя считать патогномоничным для того или другого заболевания. Он более характерен для возрастной фазы развития, чем для определенной нозологической формы.

Однако, согласно литературным данным и нашим клиническим наблюдениям, чаще всего дисморфофобический синдром наблюдается у подростков, страдающих шизофренией, и особенно часто, как указывалось выше, когда процесс развивается на фоне бурного дисгармонического полового созревания. Клинические проявления этого синдрома у подростков и юношей подробно описаны М. В. Коркиной, а в нашей клинике— К- А. Новлянской.

Дисморфофобические бредовые идеи в инициальной стадии медленно начинающейся в пубертатном возрасте шизофрении обычно развиваются постепенно. На ранних этапах болезни их можно рассматривать еще как сверхценную идею. Подростки становятся более замкнутыми, застенчивыми, тяжело переживают свой мнимый (или же нерезко выраженный) физический дефект, предпринимают все возможное, чтобы его не заметили окружающие. По мере снижения психической активности дисморфофобический синдром становится преобладающим в сознании больного, не поддающимся критике. На этом этапе речь идет уже о бредовом паранойяльном состоянии. Дисморфофобические идеи становятся стойкими, систематизированными, с течением времени нередко генерализуются, сопровождаются выраженными идеями отношения.

Гриша, 15 лет, рос послушным, спокойным, общительным, хорошо учился. С 12 лет стал замкнутым, тревожным. Возникла мысль о своем физическом уродстве — чрезмерном отложении жира на бедрах. Чтобы избавиться от ожирения, резко ограничивал прием пищи, временами ничего не ел в течение 2—3 дней. Беспокоила также слабость мышц. Понял, что у него слабо развиты связки между голенями и ступнями, поэтому перестал посещать школу и целыми днями занимался гимнастикой. Год спустя появились жалобы на переполнение кишечника газами. Боялся возможности их недержания. Из страха перед этим перестал общаться с товарищами. Через 2 года начал переживать появление растительности на лице. Постоянно рассматривал себя в зеркало, выщипывал на лице волосы. Выходил на улицу только поздно вечером, так как стыдился своей «волосатости». Одновременно появились колебания настроения: часто становился тоскливым, тревожным. Снизилась работоспособность. Потерял интерес к окружающему. Отказывался от занятий. Стал грубым с матерью, которую раньше очень любил. Был помещен в психиатрическую больницу, где часами лежал в кровати, разговаривал сам с собой. Все время осматривал свое тело, разглядывал себя в зеркало.

При утяжелении болезненного процесса к дисморфофобическим идеям часто присоединяются выраженные аффективные расстройства и идеи воздействия. Содержание бреда становится нелепым.

Федя, 15 лет, развивался правильно, был спокойным, ласковым, хорошо учился. После перенесенного гриппа стал молчаливым, избегал родителей, часто уходил из дома. Однажды взял дома деньги и уехал в Москву. Там обратился в Институт хирургии с жалобами, что он низкорослый и ожиревший, похож на девочку. Просил сделать ему операцию, потому что он не может так больше жить, все над ним смеются. Был направлен в психиатрическую больницу.

В отделении тосклив, высказывает суицидальные мысли: «Такому человеку нечего жить». Несмотря на хороший интеллект, бездеятелен. Временами же напряжен, злобен, агрессивен в отношении больных. Высказывает идеи воздействия. Считает, что родители хотят специальными методами переделать его в девочку, смеются над ним.

У девочек, больных шизофренией, Дисморфофобические идеи чаще проявляются в боязни быть толстой. Возникает синдром «нервной анорексии». Чтобы похудеть, они отказываются от еды, и нередко доводят себя до состояния тяжелой дистрофии. В пределах шизофрении и этому дисморфофобическому синдрому нередко предшествуют изменения личности больного, колебания настроения. Снижение психической активности на начальных этапах нервной анорексии шизофренического генеза наблюдается реже.

Клиническая картина «нервной анорексии» у больных шизофренией отличается от сходной реакции, наблюдающейся у здоровых подростков, стремящихся похудеть. При шизофрении эти дисморфофобические проявления часто сопровождаются многочисленными сенестопатиями и симптомами деперсонализации. Больные ощущают, как руки у них «наливаются жиром», тело «раздувается после приема пищи». Манипуляции с едой, контроль за собственным весом часто носят нелепый характер: больные составляют сложнейшие, математически выверенные рационы, взвешиваются до и после приема пищи, вызывают рвоту и измеряют затем вес рвотных масс и т. д. Также нелепы ухищрения скрыть свою мнимую полноту: появляются вычурные платья, странные прически и т. д. Нередко имеются хотя и нерезко выраженные, но характерные для шизофрении расстройства мышления: наплывы мыслей, ощущение пустоты в голове и т. д. Возникают бредовые идеи отношения, иногда наблюдаются единичные слуховые галлюцинации.

Характерной особенностью бредовых расстройств у подростков является также распространенность их бредовой настроенности главным образом на членов семьи, на самых любимых и близких людей (чаще всего на мать). Привязанность к близким обычно утрачивается задолго до возникновения явных бредовых идей. Нарастает враждебное отношение к ним. Больной не может оставаться с матерью в одной комнате, его раздражает ее присутствие, он ненавидит ее. Эта враждебность часто сочетается с бредовыми идеями отравления. Больные отказываются есть пищу, приготовленную матерью, нередко сами начинают готовить себе еду. У многих появляются идеи отношения. Больному кажется, что мать смеется над ним, презирает. Некоторые убеждены в том, что мать сама изменилась и потому так плохо относится к нему.

Мальчик 15 лет утверждает, что мать стала неискренней, ее отношение — наигранным, она хочет его отравить или «переделать в шпану». Другой мальчик 12 лет считает, что мать начала гримасничать, а когда разговаривает с ним, то «как будто своим взором что-то требует». Поэтому он решил, что это не мать, а мачеха.

Возникновению и этих бредовых идей предшествует обычно нарастание аутизма, снижение работоспособности.

Клиническим примером может служить история болезни 14-летнего Вани.

Мальчик отказывается от еды, не говорит с родными, избегает матери, в ее присутствии уходит из дома. До болезни был спокойным, послушным. Всегда был привязан к матери. Охотно играл с детьми, хорошо учился в школе. С 13-летнего возраста снизилась успеваемость, не хотел общаться со сверстниками. Появилось враждебное отношение к матери. В ее присутствии нервничал, стучал ногами, требовал, чтобы она ушла из комнаты, из дома. Отказывался есть приготовленную пищу. Сам готовил еду. Иногда не ел по нескольку дней.

Особая фабула фантастического парафренного бреда, характерная для периода полового созревания, как указывалось выше, была описана в нашей клинике В. Н. Мамцевой. В преморбидной личности этих больных отмечалась чрезмерная живость воображения, склонность к фантазированию. Половое созревание у всех больных протекало ускоренно, дисгармонично. В начальной стадии шизофрении подростки становились более грубыми, раздражительными, снижалась их работоспособность, утрачивалась привязанность к близким. Возникали патологические влечения (повышенная сексуальность, склонность к бродяжничеству), больные отказывались посещать школу. Появлялись и бредовые идеи отношения («все над ними смеются»). В отличие от других больных шизофренией с гебоидным синдромом патологические влечения у этих больных проявлялись сначала только в патологическом фантазировании, в бредоподобных фантазиях, которые в дальнейшем трансформировались в фантастический бред. Они объявляли себя активными членами какой-то шайки, рассказывали, как участвовали в тех или других злодеяниях. Так, один больной специально разрезал себе на руке кожу, и, придя домой окровавленным, объявил родителям, что он только что убил человека. Многие стремятся сообщить о существовании такой банды, подробно описывают главарей, предлагают свою помощь в раскрытии преступления.

Со временем параллельно со снижением психической активности бредоподобные фантазии трансформируются в фантастический бред преследования с определенной фабулой: их преследует шайка, в которой они состояли ранее; главарь банды их разыскивает, чтобы убить. На последнем этапе развития болезни у большинства больных к бреду преследования присоединяются идеи величия: убежденность в своей силе, мужестве, превосходстве над другими. Одни готовили себя для деятельности разведчика, чтобы помогать в борьбе со шпионажем, другие были убеждены, что способны к перестройке мира. Один из больных собирался объездить весь мир для пропаганды демократических идей. На этом этапе заболеваний настроение уже обычно носит выраженный эйфорический характер. В дальнейшем же у большинства больных наблюдаются психопатоподобные проявления.

Клиническим примером может служить история болезни Юры, 15 лет.

Психопатологическая отягощенность отрицается. Беременность и роды у матери, а также раннее развитие ребенка нормальные. В возрасте 1 года 4 месяцев мальчик перенес очень тяжелую пневмонию, в возрасте 5 лет — какую-то инфекцию с высокой температурой и помрачением сознания. До 7 лет посещал детский сад, там считался одаренным ребенком. В школе учился хорошо, всегда много читал, особенно книги с фантастическими приключениями. Много фантазировал сам. Товарищей никогда не имел. С началом пубертатного периода, который протекал бурно и дисгармонично, стал дерзким, непослушным. Был грубым с матерью, избивал брата. Хуже стал учиться, часто отказывался посещать школу. Жаловался на головные боли, беспокойный сон.

За несколько месяцев до поступления в клинику рассказал родным, что был связан с шайкой, знает ее шифр. За голову главаря шайки Валерия обещано 2 млрд. рублей. Сейчас считает себя обреченным, так как, изобретя особый «дар», предал шайку и Валерий хочет его убить. Ему осталось жить всего 2—3 года. На разубеждения матери зло сказал: «Больше ты от меня ничего не узнаешь». Становился все более раздражительным, злобным, бездеятельным. Был направлен в клинику.

При обследовании: по росту и половому развитию соответствует взрослому мужчине. Со стороны внутренних органов и при неврологическом исследовании отклонений не выявлено.

В беседе с врачом сразу объявил о желании поделиться своими мыслями. Рассказал, что является членом организации «Черная кошка». После смерти отца, когда ему было 8 лет, почувствовал, что за ним следит какой-то человек. Испытал «мгновенный испуг», но никому об этом не рассказал. Вскоре семья переехала в Москву. В течение 3 лет чувствовал себя спокойно, а затем встретился с мальчиком, который прежде жил в Заполярье. Сразу понял, что тот из «Черной кошки». Но почувствовал также, что и сам он принадлежит к ней. Целью организации была власть над всем миром. Для этого необходимы убийства. Говорит, что сам убил 18 человек. Сообщает, что многие участники организации погибли, он — из последних могикан. Теперь он имеет шпионские задачи, но знает, что главарь шайки его ищет, чтобы убить. Рассказывает шепотом, оглядываясь. Здесь, в больнице он чувствует себя более спокойно. В отделении ведет себя правильно, но держится в стороне от детей. Считает себя выше их: «Они глупые, с ними не о чем говорить». Временами злобен, избивает слабых.

Был выписан в более спокойном состоянии. Стал менее напряжен, хотя идеи преследования полностью не исчезли. Собирался вновь пойти учиться в школу. По катамнестическим данным через год после выписки: психопатоподобное поведение остается, очень труден в домашних условиях, но бредовых идей не высказывает.

Дальнейшая динамика клинических проявлений вяло текущей шизофрении с паранойяльными расстройствами неодинакова у разных больных. Течение бывает благоприятным в том случае, когда сохраняется вялый, малопрогредиентный тип развития болезненного процесса. Постепенно уменьшается эмоциональная напряженность, и бредовые паранойяльные идеи с течением времени, как бы затухая, теряют свою актуальность. Болезненный процесс стабилизируется. Больные продолжают рассуждать о своих недостатках и преимуществах, много резонерствуют о планах на будущее, но для реализации этих планов ничего не предпринимают. При наличии благоприятной семейной обстановки и при своевременном включении больных в трудовую деятельность становится возможной их социально-трудовая адаптация.

Но такой относительно благоприятный исход не является правилом. В большей части случаев наблюдается обострение болезненного процесса, которому предшествуют какие-либо внешние или внутренние вредные факторы. Таковым часто является ускоренное половое созревание. При обострении возникает микроприступ, клинические проявления которого часто ограничиваются триадой аффективных симптомов — страхом, тревогой, растерянностью. Нередко тревога сопровождается подозрительностью.

После обострения нарастают негативные симптомы: снижаются психическая активность, работоспособность. Больные становятся все более замкнутыми, утрачивается эмоциональная привязанность к близким. Враждебное отношение к окружающим нередко возникает и у тех больных, у которых его раньше не наблюдалось. Таким образом, создается почва для появления новых, более сложных психопатологических проявлений. Возникают галлюцинации, псевдогаллюцинации. Меняется и характер бредовых расстройств. При обострении болезненного процесса вместе с усложнением клинических проявлений возникают параноидные состояния.

В отличие от паранойяльного бреда, который справедливо называют «бредом толкования», параноидный бред носит чувственный характер. Он часто сочетается с галлюцинациями, а при снижении психической активности — с признаками психического автоматизма. Нередко фабула бреда определяется содержанием галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. Такие состояния называются галлюцинаторно-бредовыми.

Можно предположить, что бредообразующие механизмы при этих двух вариантах бредовых расстройств — паранойяльном и параноидном — неодинаковы. Паранойяльные бредовые идеи обычно систематизированы. Больные стремятся доказать их достоверность логическим путем. Параноидный бред находится в большой зависимости от самоощущения и мироощущения больного. Он не объясняется больным путем логических доказательств.

Вопрос о сущности бредообразования изучали многие отечественные и зарубежные психиатры. Но и в настоящее время единая общепринятая точка зрения отсутствует. Большинство исследователей различают два варианта бредовых расстройств. Первый вариант — психологически понятные бредовые идеи, связанные с аффективными или сенсорными расстройствами. Ко второму варианту относятся бредовые идеи, психологически непонятные—так называемый первичный бред, который считают характерным для шизофрении. К. Яс-перс утверждает, что первичный бред возникает на основе первичных бредовых процессов: бредового восприятия, бредового представления и бредового сознания. Он не исключает также бредового настроения, являющегося, по его мнению, материнской почвой, на которой вырастают более оформленные разновидности первичных бредовых переживаний. Бредовое настроение характеризуется Г. Груле как тягостное, непонятное, тяжелое, эмоционально напряженное, неразрывно связанное с особым, новым значением вещей и явлений. Оно отличается от других расстройств настроения тем, что здесь есть нечто завуалированное, имеющее особое символическое значение. Это особое символическое значение всего окружающего Г. Груле считает стержневым механизмом первичного бреда. Больной знает, что есть нечто, скрывающееся за обычным явлением, но не знает, что именно и в чем это изменение значения явлений и вещей. К. Яс-перс пишет, что бредовая система понятна в ее взаимосвязи, но истоки ее непостижимы.

Французские психиатры при изучении происхождения бредовых расстройств большое внимание уделяли вопросам психического автоматизма. Клерамбо, как известно, выделяет три формы психического автоматизма: моторную, сенсорную и идеословесную. Он подчеркивает, что в возникновении псевдогаллюцинаций большая роль принадлежит чувству отчуждения собственного «я». Слуховые, вербальные псевдогаллюцинации Клерамбо расценивает как близкие к бредовым состояниям.

Наиболее близки к нашей точке зрения на сущность бредообразования данные клинических исследований отечественного психиатра В. X. Кандинского. Он подчеркивает чувственный характер параноидного бреда, считает, что в возникновении бредовых расстройств участвуют обе сферы познания—чувственная и познавательная. Эта точка зрения подтверждается и наблюдениями детской клиники. Результаты изучения различных форм бреда у детей и подростков также дают основание предположить, что для возникновения той или другой формы бреда всегда необходимо участие обеих сфер познания — чувственной и интеллектуальной. Чем более остро начинается болезненный процесс, тем более резко нарушение чувственной сферы познания и бредовые расстройства имеют выраженный чувственный характер. Однако механизм возникновения чувственного бреда не может быть объяснен лишь изменениями самоощущения. Патологическая бредовая убежденность всегда возникает только при нарушении критики. Эти бредовые идеи являются сложным расстройством и в большей мере результатом искаженной оценки собственной личности и ее взаимоотношений с окружающей средой.

При медленном, вялом течении процесса нет такого большого возбуждения чувственной сферы. Выступающие на первый план бредовые расстройства более связаны с нарушением познавательной сферы, критики, но и здесь изменения чувственной сферы, нарушения само- и мироощущения всегда играют определенную роль.

Параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния наблюдаются не только при обострении вяло текущего процесса. Нередко они появляются в начальной стадии шизофрении в препубертатном или пубертатном периоде. Часто манифестации заболевания предшествуют какие-либо вредности (психогения, инфекция, травмы головы). Иногда первые болезненные проявления совпадают с началом менструального цикла. Сюжет параноидных переживаний большей частью также связан с измененным отношением к близким. Вскоре возникают симптомы психического автоматизма. Появляются слуховые псевдогаллюцинации. Формируются отчетливые параноидные или галлюцинаторно-параноидные состояния.

Но и в этих случаях формированию параноидных состояний обычно предшествуют более или менее резко выраженные эмоциональные расстройства, снижение психической активности, изменение отношения к близким.

Лена, 14 лет. Дед по линии отца кончил жизнь самоубийством. Тетка по линии матери находится в психиатрической больнице. Брат страдает шизофренией. Раннее развитие девочки нормальное. В 10 месяцев была травма головы, после чего выявилось косоглазие. В возрасте 12 лет перенесла повторную травму головы. Росла спокойной, скромной, малообщительной. Плохо сходилась с детьми. До 5-го класса училась хорошо, затем успеваемость постепенно начала снижаться. С 13 лет стала грубой со взрослыми. Считала, что отец «соперничает» с ней. Пришла к выводу, что все в жизни построено по принципу «человек человеку волк». Говорила, что в школе все обращают на нее внимание, считают особенной. Перестала посещать школу. Стала говорить, что она некрасивая: слишком большие лоб и рот и маленькие глазки. Построила на столе пирамиду из спичек, положила туда свою фотографию и подожгла.

При поступлении в больницу охотно вступает в беседу. Рассказала, что за последний год изменилась: все стало скучным и ненужным. Называла себя «Геленой», хотела быть иностранкой. В отделении держится несколько манерно, отказывается надевать больничное белье. Сексуальна: увидев врача-мужчину, зовет его, кокетничает. Говорит, что родителей не любит.

После выписки оставалась бездеятельной, школу не посещала.

Перед повторным поступлением через год состояние ухудшилось: стала тревожной, растерянной, боялась черных кошек, говорила, что сходит с ума. В отделении неряшлива. Жалуется, что все к ней плохо относятся, ненавидят. Настроение понижено, «плохие мысли». Говорит непоследовательно. Иногда возбуждена, бьется головой о стену. При лечении инсулином появились неприятные ощущения в голове, горле, руках. Сообщила, что слышит свои мысли в животе, слышит также мысли врача. Ночью слышала голос бога, который велел ей краситься. Заявила, что ее родители — не родные. Настоящие родители живут в Германии. Настроение неустойчивое: то груба, негативистична, то несколько экзальтирована, чрезмерно ласкова, целует детей.

Была выписана без существенного улучшения. Через 2 года вновь поступила в больницу. В отделении недоступна, негативистична. Речь с элементами разорванности. Считает, что ее стационировали, чтобы проводить над ней эксперименты. Врач ее уродует, кастрирует, прививает ей сифилис, а она заражает других.

Ощущает действие каких-то облучающих аппаратов, которые стягивают ее тело и нервы, расслабляют кости. Слышит голоса, приказывающие ей вымыть голову и поехать в Америку, к президенту. Слышала голос другого врача, который предлагал спасти ее, забрать из больницы и жениться. Видела, как этот врач ночью прошел по палате. Потом голоса сообщили, что этого врача убили, а ее скоро закопают. Временами молила о помощи. Позднее начала слышать голос повелителя вселенной, который выше бога и которому она подчиняется. Она же в свою очередь может воздействовать на других людей с помощь э «Умбриота», который подчиняется ей. Он сказал ей, что она «королева всего», она скоро поедет в королевство в Женеву, откуда будет всеми управлять.

Приведенное наблюдение отражает динамику непрерывной, неблагоприятно текущей параноидной шизофрении у подростка. Сначала болезнь выражалась типичными для возраста паранойяльными расстройствами: бредовыми идеями мировоззренческого и дисморфофобического характера, а также аффективными расстройствами. Нарастание бездеятельности, изменения личности указывали на неблагоприятное течение болезни. После обострения в виде тревожно-боязливого состояния возникла выраженная галлюцинаторно-параноидная симптоматика, которая в дальнейшем приобрела парафренный характер.

У некоторых больных на более поздних этапах развития болезни к бредовым расстройствам присоединяются кататонические. Возникновению кататонического ступора нередко предшествует обострение болезненного процесса, вызванное экзогенными факторами (инфекция, интоксикация, психическая травма).

Приведем клинический пример.

Леня, 13 лет. Происходит из семьи, отягощенной шизофренией по обеим линиям. Развитие статических навыков своевременное. По интеллектуальному развитию опережал сверстников. Был склонен к страхам. Боялся оставаться дома один, забирался под кровать. В детский сад ходить не хотел, капризничал, плакал. Отнимал у детей игрушки. Был эгоцентричен, долго помнил обиду, стремился отомстить. Школу начал посещать в возрасте 7,5 лет, занимался охотно, добросовестно, хорошо учился, но с товарищами сходился плохо. Дома был ласковым, привязанным к родным, тревожился за мать, но требовал ото всех большого внимания.

С 12 лет появились затруднения в учебе: жаловался, что с головой что-то не в порядке, не может сосредоточиться, что в школе к нему плохо относятся. Перестал ходить на занятия. Начал также жаловаться на боли в горле, жжение в желудке, затрудненное дыхание. Чувствовал, что не проходит пища, боялся смерти, были слуховые галлюцинации, слышал оклики. Изменилось отношение к родным: стал грубым, непослушным, лживым. Враждебно относился к матери. Утверждал, что она хочет его отравить, бросает в его пищу иголки. Требовал, чтобы она пробовала пищу до него. Был направлен в клинику.

Физически инфантилен, питание пониженное, знаков органического поражения центральной нервной системы нет.

Психический статус: в беседе подозрителен, напряжен. Считает себя больным соматически. Предъявляет много жалоб. Считает, что дома его хотят отравить.

В отделении держится в стороне от детей. Бездеятелен. Продолжает жаловаться на боли в различных частях тела. Настроение пониженное, просит о выписке. По требованию родителей был выписан преждевременно, без больших изменений в состоянии.

Дома все делал назло родителям, отказывался ходить в школу, бесцельно бродил по улицам. Вновь был направлен в больницу. В отделении по-прежнему утверждал, что мать его отравляет. Нарушал режим, ругал персонал, учил этому других больных.

Лечение — трифтазин в комбинации с аминазином. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Возобновил занятия в школе, неплохо успевал. Был холоден к домашним, но бредовых идей не высказывал. Через 2 недели заболел тяжелой ангиной, после которой состояние резко ухудшилось. Был вновь стационирован в состоянии кататонического ступора: лежал с закрытыми глазами, не говорил, отказывался от еды. Отмечалась задержка стула и мочи. В последующие дни к вечеру заторможенность обычно несколько уменьшалась, начинал жаловаться на неприятные ощущения в теле, чего-то боялся, говорил, что его «тащат веревками в могилу». В окружающем не ориентировался. Эхолалически повторял задаваемые ему вопросы. Через 2 недели двигательная заторможенность уменьшилась, но стали более выраженными тревога, страх, идеи преследования.

В процессе лечения инсулином состояние постепенно улучшилось, исчезли кататонические явления, дольше не проходили бредовые и галлюцинаторные переживания.

К концу лечения инсулином расторможен, эйфоричен, сексуален, некритичен к прежним бредовым переживаниям.

По катамнестическим сведениям, полученным через 6 лет: появилась наклонность к воровству, установил связи с антисоциальными личностями, требовал от родных денег, когда ему отказывали, был агрессивным, бранил их, воровал вещи. Вновь был направлен в психиатрическую больницу. После выписки из больницы не учился. Неоднократно больного устраивали на работу, но он удерживался не более 2 дней. Вернулся в компанию антисоциальных личностей, воровал вместе с ними По решению судебно-психиатрической экспертизы был направлен на принудительное лечение. Там отмечались выраженное эмоциональное опустошение, жестокость, расторможенность других влечений. Был эйфоричен, многоречив, держался, развязно, говорил, что работать не хочет.

В данном наблюдении шизофренический процесс дебютировал ипохондрическим синдромом, к которому быстро присоединились идеи преследования. В дальнейшем под влиянием инфекции возникло обострение, проявившееся в кататоническом ступорозном состоянии. По катамнестическим данным, отмечается выраженный дефект, проявляющийся в психопатоподобном поведении.

Диагностика шизофрении при наличии галлюцинаторных, параноидных проявлений и типичной негативной симптоматики не вызывает затруднений. Но в начальной стадии шизофрении, когда в фабуле бреда преобладает симптоматика, более, характерная для пубертатной фазы развития, чем для определенной нозологической формы, нередко возникают диагностические затруднения. В таких случаях часто нужно проводить дифференциальный диагноз между шизофренией и патологической реакцией у подростка с дисгармоническим половым созреванием. Дифференциальный диагноз становится более сложным, когда ведущим в клинической картине болезни является дисморфофобический синдром. Особенно часто диагностические ошибки возникают, когда дисморфофобический синдром проявляется в «нервной анорексии».

Во избежание диагностических ошибок в каждом отдельном случае при дифференциальном диагнозе необходимо провести очень тщательный анализ клинической картины болезни.

Правильная оценка настоящего состояния больного невозможна без знания его преморбидных особенностей и соблюдения основных принципов психиатрической диагностики. В отличие от больных шизофренией подростки с затяжной патологической реакцией (в большинстве случаев девочки) в своем преморбидном состоянии и непосредственно перед появлением нервной анорексии (а часто и во время нее) были стеничными, активными, целенаправленными. Отказ от еды в связи с боязнью потолстеть у них часто возникал под влиянием психогенных факторов — «кто-то посмеялся, назвал толстушкой». У больных шизофренией еще задолго до манифестного проявления дисморфофобий отмечались те или другие изменения психики. Внимательные родители отмечали, что подростки постепенно становились все более отгороженными от окружающих, замкнутыми, скрытными, у некоторых пропадал интерес к учебе, снижалась работоспособность. У отдельных больных наблюдались слуховые галлюцинации. Один из наших больных, мальчик 13 лет, рассказал, что он перестал есть под влиянием голоса, который ему запрещал это.

В каждом отдельном случае необходимо определить, какова связь дисморфофобического синдрома с другими клиническими проявлениями.

Дисморфофобический синдром обычно в пределах различных нозологических форм сочетается с депрессивным настроением, сенсорными расстройствами, идеями отношения. Тем не менее, как показали данные, полученные в нашей клинике К. А. Новлянской и исследования Н. С. Ротинян, можно установить различие клинических проявлений у больных с затяжной возрастной патологической реакцией и у подростков, страдающих шизофренией.

У больных шизофренией идеи отношения носят значительно более стойкий характер. Больные уверены, что все над ними смеются, издеваются, много говорят о них. У некоторых наблюдаются и слуховые галлюцинации. Сенсорные расстройства принимают более грубый характер: больные жалуются на неприятное ощущение в желудке, во всем теле, особенно после еды, «руки наливаются жиром», «чувствую, как вся распухаю» и т. д. У многих отмечаются расстройство мышления: невозможность сосредоточить внимание, насильственные мысли.

Наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеет динамика клинических проявлений. У больных с возрастной патологической реакцией работоспособность не снижается, большинство из них продолжают занятия и хорошо успевают, тогда как у больных шизофренией с течением времени снижается психическая активность и работоспособность страдает даже при высоком уровне интеллекта. Многие становятся вялыми, апатичными, иногда раздражительными и озлобленными.

Таким образом, дифференциальный диагноз затяжной патологической реакции пубертатного возраста и начальной стадии шизофрении с дисморфофобическим синдромом очень сложен, но все же при соблюдении основных принципов психиатрической диагностики вполне возможен.

ncpz.ru