Принципы классификаций депрессий

Классификация депрессии

При классификации депрессии особо выделяется рекуррентное депрессивное расстройство с периодически повторяющимися депрессивными эпизодами.

При классификации депрессии выделяют также хроническое нарушение настроения, или устойчивые расстройства настроения, а именно дистимию.

Для дистимии характерно хроническое угнетение настроения на протя­жении нескольких лет, выраженность или длительность эпизодов которого не достаточны для постановки диагноза «рекуррентное расстройство».

Циклотимия, обычно возникающая в возрасте 15-25 лет, представляет собой более длительную, «мягкую» форму биполярной депрессии, при которой настроение постоянно меняется от легкой формы мании до про­явления легкой депрессии, и наоборот. При циклотимии приступы бывают короткими — всего несколько дней — и нерегулярными.

Кроме того, к расстройствам депрессивного спектра относят и различ­ные расстройства адаптации, а также депрессивные расстройства поведе­ния, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

Надо сказать, что многие состояния, которые можно было бы отнести к проявлениям невротической депрессии, теперь, согласно международ­ной классификации, переведены в отдельный «ранг» невротических рас­стройств. Российские исследователи видят в этом неоправданное сужение диагностических рамок депрессии.

В целом же, отечественная систематика, основанная на традиционной, подтвержденной богатым опытом классификации болезней, выделяет пре­жде всего эндогенный, то есть внутренний, и экзогенный, то есть внешний характер данных расстройств.

В настоящее время в большинстве стран мира, однако, отказались от этих терминов, ввиду их нечеткости. Действительно, что понимать под словом «эндогенный» — наследственную отягощенность, нейроэндокринные нарушения, изменения обмена веществ или иммунные сдвиги.

К эндогенной форме обычно относили депрессию при шизофрении, би­полярную, монополярную, рекуррентную и также инволюционную (то есть связанную с возрастом организма) депрессии.

К экзогенной форме, вызываемой внешними факторами, относили де­прессию невротическую, реактивную, а также астеническую, то есть связан­ную с нервно-психической слабостью организма, вызванной различными факторами, в т.ч. недостатками питания, переутомлением и пр.

Промежуточное место между экзогенной и психогенной формами зани­мали так называемые эндореактивные дистимии — затяжные депрессивные состояния, на первых этапах которых главную роль играют факторы внеш­ние, психотравмирующие, а на последующих — уже эндогенные, внутрен­ние.

Выделяли также соматогенные депрессии, вызванные органическими нарушениями в организме и различными болезнями — сосудистыми заболе­ваниями, травмами, эпилепсией, старческим слабоумием, интоксикациями, инфекционными и внутренними болезнями.

www.depressia.com

Классификация депрессивных расстройств

Классификация депрессивных расстройств

Единого мнения относительно наилучшего метода классификации депрессивных расстройств не существует. Предпринятые попытки в общих чертах можно свести к трем направлениям. В соответствии с первым из них классификация должна базироваться на этиологии; согласно второму в ее основу предлагалось положить симптоматику, а согласно третьему — течение расстройства. В данном разделе последовательно описываются все три подхода, затем будет показано, как классифицируются депрессивные расстройства в МКБ-10 и DSM-IIIR. В заключение в разделе высказывается мысль о том, что в клинической практике классификация депрессивных расстройств гораздо менее полезна, чем их систематизированное описание, и приводится схема для такого описания.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ЭТИОЛОГИИ

Реактивная и эндогенная депрессия

Согласно этой классификационной схеме, в основе которой лежит этиология, выделяют две группы депрессивных расстройств: эндогенные и реактивные (реже называемые экзогенными). При эндогенных расстройствах симптомы вызываются внутренними факторами и не зависят от внешних воздействий. При реактивных расстройствах симптомы являются реакцией на внешние стрессоры.

Разграничение эндогенных и реактивных расстройств в зависимости от характера причин неудовлетворительно, так как в результате в систему классификации вводятся категории, которые не являются взаимоисключающими, а, напротив, частично совпадают: ведь в конкретном случае депрессия нередко обусловливается сочетанием внешних и внутренних причин. Поэтому многие авторитеты в области психиатрии (Mapother 1926; Lewis 1934, 1936а, 1938; Curran 1937) расценили вышеуказанное разграничение как малопригодное для классификации. Например, Lewis (1934) писал: «любая болезнь представляет собой продукт двух факторов: окружающая среда воздействует на организм, реагирующий на это в соответствии со своими индивидуальными особенностями; что именно играет определяющую роль — конституциональная предрасположенность или внешнее воздействие — этот вопрос не относится к альтернативным проблемам и, разумеется, по принципу „или — или“ решаться не может».

В настоящее время среди психиатров преобладает мнение, что бессмысленно пытаться относить депрессивные синдромы либо к эндогенным, либо к реактивным, т. е. исключительно к одной из двух упомянутых выше категорий; стремясь понять этиологию каждого конкретного случая, необходимо тщательно оценить относительную роль эндогенных и реактивных факторов. Ни в МКБ-10, ни в DSM-IIIR категории реактивной или эндогенной депрессии не включены.

Реактивно-эндогенная классификация депрессивных расстройств влечет за собой и другое осложнение. Многие ее сторонники заявляют, что с этими двумя категориями депрессий связаны типичные наборы симптомов. Так, эндогенные расстройства, как утверждают, характеризуются потерей аппетита, снижением массы тела, запорами, пониженным либидо, аменореей и ранним пробуждением (теми «биологическими» симптомами, о которых говорилось ранее (см.). Реактивные же расстройства должны характеризоваться сочетанием тревоги, раздражительности и фобий. Последние три симптома используются и в другой системе классификации (см.) для различения невротических и психотических депрессивных расстройств. Таким образом, возникает путаница между двумя системами классификации — реактивноэндогенной (основанной на этиологии, но учитывающей также симптоматику) и невротически-психотической (базирующейся исключительно на симптоматике). Некоторые авторы (например, Kiloh et al. 1972) не проводят четкого различия между этими двумя системами.

В последнее время появился дополнительный повод для сомнений относительно обоснованности комбинированного этиологически-симптоматического подхода к классификации. Количественные исследования не выявили определенной взаимосвязи между стрессовыми жизненными событиями и характером симптоматики при депрессивном расстройстве (см., например, Paykel et al. 1984).

Первичная и вторичная депрессия

Эта схема, также основанная на этиологии, была предназначена главным образом для исследовательских целей. Ставилась задача исключить случаи депрессии, которые могли бы оказаться вызванными другим заболеванием. Предпринимались попытки проводить такое разделение, применяя термин «вторичная депрессия» по отношению ко всем случаям, когда в анамнезе присутствуют сведения о ранее перенесенном неаффективном психическом заболевании (таком как шизофрения или невроз тревоги), либо об алкоголизме, соматическом заболевании, либо о приеме определенных лекарств (например, стероидов). Поначалу было выдвинуто предположение (Guze et al. 1971), что первичные и вторичные депрессивные расстройства могут различаться между собой прогнозом и реакцией на лечение. Однако это не подтвердилось; не удалось также получить убедительных фактов, свидетельствующих о наличии каких-либо различий в наборе симптомов между этими двумя группами (см., например, Weissman et al. 1977). Поэтому данная классификация, хотя она и может быть полезной в исследовательской деятельности, не представляет особой ценности для клинициста.

Изредка клиницисты сталкиваются со вторичной манией, которая возникает, например, в послеоперационном периоде или как побочный эффект лечения стероидами. При вторичной мании средний возраст начала более поздний, чем при первичной; наследственная отягощенность биполярным расстройством менее вероятна. (См.: Krauthammer, Klerman 1978 — обзор данных.)

КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСНОВАННАЯ НА СИМПТОМАТИКЕ

Невротические и психотические депрессии

Как уже отмечалось, определенные симптомы при легких депрессивных расстройствах нередко могут проявляться более интенсивно, чем при тяжелых. Это различие в интенсивности проявления симптоматики дало основание предположить, что существуют две самостоятельные формы депрессивного расстройства — невротическая и психотическая. Не так давно проводилась проверка этой гипотезы статистическими методами. При этом стандартизированную информацию, собранную либо из историй болезни, либо из материалов опроса больных, подвергали одной из форм многомерного статистического анализа. Результаты оказались противоречивыми. В ряде своих работ Roth и его коллеги в Ньюкасле утверждали, что можно разграничить эти два отдельных синдрома (Kiloh, Garside 1963; Carney et al. 1965). Однако исследования, проведенные Kendell (1968), не подтвердили этого; полученные им данные свидетельствуют в пользу нормального распределения случаев.

Ситуация вокруг этих спорных вопросов еще более осложняется неточным употреблением термина «психотический». Обычно он относится к расстройствам, при которых наблюдается потеря контакта с реальностью, как правило, в форме галлюцинаций или бреда. Однако в литературе, посвященной депрессивным расстройствам, этот термин применяется и к случаям с так называемыми биологическими симптомами (раннее пробуждение по утрам, снижение массы тела, плохой аппетит, ослабление либидо и суточные колебания настроения).

Еще одна проблема связана с тем, что исключительно трудно собрать объективные данные, на которых не отразилось бы предвзятое мнение врачей, обследующих пациентов. Так, при проведении опроса больных врач, убежденный в существовании двух отдельных синдромов, будет более склонен выявлять симптомы, подтверждающие эту гипотезу, чем те, которые ее опровергают. И действительно, Kendell (1968) представил данные, свидетельствующие о том, что наличие подобных предубеждений косвенно оказывает существенное влияние на получаемые результаты. Пока не разрешена эта проблема, факты, приводимые в качестве доказательств в пользу разграничения невротического и психотического синдромов, не могут рассматриваться как вполне достоверные.

КЛАССИФИКАЦИЯ НА ОСНОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ВРЕМЕНИ ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Монопольные и биполярные расстройства

Когда Крепелин сделал вывод, что манию и депрессию следует рассматривать как единую нозологическую единицу, основанием для этого послужило течение заболевания: обнаружив, что оно по существу одинаково при маниакальном и при депрессивном расстройствах, он ввел для них обоих единую категорию маниакально-депрессивного психоза. Этот взгляд был широко распространен до 1962 года, когда Leonhard et al. предложили выделить три группы, включая в первую из них больных, страдающих только депрессивным расстройством (монополярная депрессия), во вторую — страдающих только манией (монополярная мания), в третью — тех, у кого присутствуют и депрессивное расстройство, и мания (биполярное расстройство). В настоящее время термин «монополярная мания» практически не употребляют, относя все случаи с манией к биполярной группе, поскольку почти каждый больной с манией раньше или позже переносит и депрессивное состояние.

В поддержку идеи о разграничении монополярных и биполярных расстройств Leonhard описал различия в наследственности и чертах личности между больными, относящимися к указанным группам. Ныне, однако, общепризнано, что эти две группы не различаются ни по симптомам, наблюдаемым при депрессивном состоянии, ни по реакции на лечение (исключение, возможно, составляет литиевая терапия (см.)). Очевидно, что рассматриваемые группы в какой-то степени должны частично совпадать, так как у человека, отнесенного к категории больных монополярной депрессией, в дальнейшем может развиться и маниакальное расстройство. Иными словами, монополярная группа неизбежно содержит какую-то долю биполярных случаев, которые еще не проявились. Невзирая на этот недостаток, разделение случаев на монополярные и биполярные, вероятно, следует признать наиболее приемлемым подходом из всех предложенных до того, поскольку подобная классификация имеет определенное значение для выбора лечения (см.).

Сезонные аффективные расстройства

У некоторых больных депрессивное расстройство регулярно повторяется в одно и то же время года. Нередко такая периодичность отражает чрезмерное повышение нагрузок на данное лицо в определенное время года, что может быть связано со спецификой его работы или с какими-либо иными аспектами его жизни. Во многих случаях, однако, подобная причина отсутствует; предполагается (см., например, Rosenthal et al. 1984), что они каким-то образом связаны с сезонными изменениями, например, длительности светового дня. Хотя такие сезонные аффективные расстройства главным образом характеризуются временем их возникновения, утверждают, что некоторые симптомы при них встречаются чаще, чем при других аффективных расстройствах. Это гиперсомния и повышенный аппетит, причем больной ощущает острую потребность в углеводах.

Как правило, расстройство начинается осенью или зимой, а выздоровление наступает весной или летом. Такая модель дала основание предположить, что здесь важную роль играет сокращение светового дня; были предприняты попытки использовать в лечебных целях облучение ярким искусственным светом по окончании светлого времени суток. Как сообщают, через три-четыре дня подобного лечения состояние больного улучшается, симптомы смягчаются, хотя после прекращения лечения они обычно вскоре возобновляются (Rosenthal et al. 1984). Положительный результат, по-видимому, обеспечен скорее дополнительным освещением, чем сопровождающим его снижением продолжительности сна (депривация сна может облегчать депрессивную симптоматику у некоторых больных (см.)). Указанные изменения могли бы объясняться плацебо-эффектом, но в данном случае это маловероятно, так как установлено, что яркий свет оказывает более сильное воздействие, чем тусклое освещение (Kripke et al. 1983; Rosenthal et al. 1984, 1985). Однако сообщалось также, что добавочное освещение в дневное время не менее эффективно, чем в темное время суток (Wehr et al. 1986). Такая информация заставляет усомниться в правильности представления о том, что рассматриваемые расстройства обусловлены сокращением светового дня и что посредством его продления можно корректировать состояние больного, нейтрализуя влияние данного фактора. Не подкреплено убедительными свидетельствами и предположение о том, что наблюдаемое улучшение связано с известным эффектом подавления светом секреции мелатонина в ночное время.

Инволюционная депрессия

В прошлом депрессивные расстройства, начинающиеся в среднем возрасте, считались самостоятельной группой, характеризующейся ажитацией и ипохондрическими симптомами. Предполагалось, что они имеют особую этиологию (например, обусловлены инволюцией половых желез) или каким-то образом связаны с шизофренией. Данные, полученные при исследовании семейного риска, не подтверждают идею об отдельной группе. Среди родственников больных с так называемой инволюционной депрессией отмечается повышенная частота аффективных расстройств, но при этом не выявлено особого увеличения частоты инволюционных расстройств (не реже встречаются и расстройства с ранним началом); не обнаружено также повышенной частоты шизофрении (см.: Slater, Cowie 1971, с. 86; Stenstedt 1952).

Сенильная депрессия

Прежде случаи депрессии, возникающей у пожилых, также рассматривались как самостоятельная группа. Однако оказалось, что использование классификации по возрасту начала заболевания не оправдывает себя ни в клинической практике, ни в исследовательской работе.

КЛАССИФИКАЦИЯ В МКБ И DSM

Основные категории, включенные в разделы по аффективным расстройствам в DSM-IIIR и в проекте МКБ-10, представлены в табл. 8.1. Очевидно, что здесь налицо и общее сходство, и некоторые различия. Сходство заключается, во-первых, в том, что в обеих системах содержатся категории как для единичных приступов аффективного расстройства, так и для рекуррентных форм. Во-вторых, обеими системами признается существование слабовыраженных, но стойких нарушений настроения, при которых наблюдаются либо повторяющиеся периоды чередования повышенного и пониженного настроения (циклотимия), либо сохраняющееся в течение длительного времени сниженное настроение, причем состояние не удовлетворяет критериям маниакального или депрессивного расстройства и более продолжительно, чем маниакально-депрессивный эпизод (дистимия или депрессивный невроз).

info.wikireading.ru

Классификация депрессий

Количество классификаций депрессивных расстройств статистике и учету не поддается. Здесь мы приведем классификацию, необходимую для целей нашего изложения.

I. Психогенные депрессии

Психогении – группа психических расстройств, возникающих как реакция на психотравмирующие события. Здесь необходимо отметить четыре аспекта психотравмы (сопряженных, впрочем, с особенностями психической организации субъекта, эту травму испытывающего):

· во-первых, психотравмирующее событие может быть различной интенсивности (тяжести), при этом, поскольку к числу психотравм должны быть отнесены все случаи фрустрации тех или иных потребностей человека, а последние могут быть неосознанны, не всегда удается «объективно» оценить тяжесть психотравмирующего события (событий, ситуаций, положений и т. д.);

· во-вторых, психотравмирующее событие специфично («индивидуально-стрессовые события»), то есть его тяжесть определяется индивидуально, вследствие специфической предуготованности психической системы данного человека именно к такого рода воздействию (наличие «слабых звеньев» нервной системы и т. п.);

· в-третьих, то или иное психотравмирующее событие может актуализировать те или иные личностные черты человека, сыграть на особенностях его психической организации (в том числе разбудить «латентную эндогенность»);

· в-четвертых, психотравмирующее событие может быть острым, а может быть растянутым во времени, продолжительным – «хроническая психотравматизация».

Совокупность приведенных аспектов психотравмы (сопряженных с особенностями психической организации человека, испытывающих ее воздействие) и создает полиморфную группу психогений.

В 1913 году знаменитый психиатр (правда, значительно менее знаменитый, чем он же, но как философ-экзистенциалист) Карл Ясперс сформулировал «триаду К. Ясперса» – клинические признаки психогений:

· совпадение начала заболевания с воздействием психотравмы;

· отражение психотравмы в структуре переживаний;

· выздоровление по мере дезактуализации психотравмы.

К сожалению, эти критерии действительны только для тех лиц, которые не склонны к развитию очерченного невроза вследствие наличия «слабых звеньев» в их психической организации, а также не отягощены «латентной эндогенностью», обещающей психическое расстройство более тяжелое, нежели невроз.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности, при отсутствии, однако, «латентной эндогенности» и «слабых звеньев» его психической организации возможно возникновение острой депрессивной реакции.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности в условиях наличия «слабых звеньев» его психической организации (включая высокую субъективную значимость травмы), но в отсутствие «латентной эндогенности» возможно возникновение пролонгированной депрессивной реакции.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности, при наличии «слабых звеньев» психической организации и «латентной эндогенности» возможно развитие так называемого реактивного психоза, или психогенной депрессии психотического уровня.

В условиях хронического стресса человек, психическая организация которого отягощена наличием «слабых звеньев», однако «латентная эндогенность» невелика, может отреагировать формированием невротического расстройства с преобладанием депрессивных черт – «депрессивным неврозом».

В условиях хронического стресса у человека, психическая организация которого несет и «латентную эндогенность», и «слабые звенья», возможно формирование дистимического или даже циклотимического расстройства, что зависит как от интенсивности психотравматизации, так и от превалирования «слабых звеньев» над «эдогенностью» (дистимия) или «эндогенности» над «слабыми звеньями» (циклотимия). В данных случаях расстройства не являются собственно реактивными, а эндореактивными. Психотравма может стать лишь пусковым звеном в развитии психотического расстройства, которое, будучи запущенным, развивается уже по своим собственным механизмам.

II. Эндогенные депрессии

Эндогении – совокупность психических расстройств, обусловленных внутренними, в первую очередь генетическими факторами.

Эндогенная депрессия – это депрессивное состояние, которое наблюдается при эндогенных психических заболеваниях – маниакально-депрессивном психозе и шизофрении (шизоаффективные расстройства).

Как уже указывалось, маниакально-депрессивный психоз – хроническое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями («светлыми промежутками»).

Течение маниакально-депрессивного психоза может быть унополярным, если в клинической картине заболевания наличествуют только депрессивные фазы, перемежающиеся «светлыми промежутками» (72 %), или только маниакальные фазы, перемежающиеся «светлыми промежутками» (8 %).

Течение заболевания может быть и биполярным, то есть в клинической картине наряду со «светлыми промежутками» наличествуют и депрессивные, и маниакальные фазы (20 %).

Типология аффективных фаз

Депрессивные и маниакальные фазы могут быть типичными, атипичными, смешанными и сдвоенными.

Типичные фазы – клинические проявления исчерпываются аффективной симптоматикой и вторичным бредом.

Атипичные фазы – к аффективной патологии присоединяются навязчивые, сенесто-ипохондрические и прочие (не аффективные) расстройства.

Смешанные фазы – в структуре аффективных расстройств сочетаются признаки как маниакального, так и депрессивного синдромов.

Сдвоенные фазы – в структуре аффективного расстройства отсутствует интермиссия, депрессивная фаза непосредственно сменяет маниакальную или наоборот.

При этом аффективная симптоматика может определять всю картину эндогенного заболевания, но возможны также и такие случаи, когда она сочетается с психотической симптоматикой (продуктивной и негативной) в разных пропорциях.

Аффективные расстройства психотического уровня (при хроническом течении заболевания) могут дополняться психотическими симптомами (бредом, галлюцинациями и др.), в этом случае говорят о циклофрении.

Аффективные расстройства могут наблюдаться и у больных, страдающих собственно шизофренией, в этих случаях аффективные расстройства не являются превалирующими.

Если же в клинической картине нельзя отдать предпочтение ни аффективной, ни собственно психотической симптоматике, то в этом случае используется диагноз – шизоаффективное расстройство.

Строго говоря, к эндогенным депрессиям относят упомянутые выше аффективные расстройства: дистимию и циклотимию, а также маскированную депрессию, о которой речь впереди.

III. Экзогенные депрессии

Экзогенные депрессии – депрессивные состояния, являющиеся следствием соматического заболевания, органического поражения головного мозга или употребления психоактивных веществ.

В этой рубрике, строго говоря, должны были бы идти названия соответствующих соматических заболеваний, в том числе неврологических, а также синдромов зависимости от психоактивных веществ.

Наибольшего внимания заслуживают:

· депрессивные расстройства при атрофических процессах и сосудистых заболеваниях головного мозга – инволюционная депрессия;

· депрессивные расстройства, связанные с последствиями черепно-мозговой травмы;

· депрессивные расстройства при опухолях головного мозга;

· депрессивные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях головного мозга;

· депрессивные расстройства при тяжелых формах соматических заболеваний;

· депрессивные расстройства у наркологических больных (алкоголизм, наркомании, токсикомании).

Соматическое страдание и депрессивные расстройства

Профессор Ю.М. Губачев приводит целый список соматических заболеваний, которые обнаруживают тесную связь с депрессией.

1. Ревматические: системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

2. Сердечные: пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия.

3. Эндокринные: гипертиреоидизм и гипотиреоидизм, сахарный диабет, гиперкальциемия, синдром Кушинга, состояние после родов.

4. Желудочно-кишечные: цирроз печени, колиты, панкреатит.

5. Гематологические: серповидно-клеточная анемия.

6. Нарушения питания: недостаточность витамина В12, фолатов, железа, тиамина, никотиновой кислоты.

7. Инфекции: энцефалит, гепатит, грипп, инфекционный мононуклеоз, пневмония, туберкулез.

8. Болезни почек: уремия, пересадка почки.

9. Опухоли: лейкемия, лимфома, рак поджелудочной железы, внутричерепные опухоли.

10. Болезни нервной системы: субдуральная гематома, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, эпилепсия.

11. Прочие: псориаз, саркаидоз и др.

12. Прием препаратов: амфетамины, другие стимуляторы ЦНС, барбитураты, бензодиазепины, циметидин, клофелин, адреноблокаторы, кортикостероиды, индометацин, оральные контрацептивы, эстрогены, резерпин, гуанетидин, сульфаниламиды.

Врач непсихиатрической специальности должен помнить, что психическое состояние пациента с соматическим заболеванием не должно игнорироваться. Предупреждение развития тревожных и депрессивных расстройств – дело наиважнейшее в общемедицинской практике, а потому даже профилактическое назначение растительных антидепрессантов (например, негрустина) нельзя считать излишним, а адекватным и даже необходимым.

IV. Скрытые депрессии

Скрытые депрессии, о которых речь у нас уже шла, проявляются в виде различных, как правило, алгически-сенестопатических «соматовегетативных масок» (здесь мы снова переходим к феноменологическим определениям).

Кардиалгический вариант – крайне мучительные, необычные или даже причудливые боли в области сердца («жжение», «мурашки», «вытягивающие» боли и т. п.), а также иная сопутствующая симптоматика в виде сердцебиений, общей слабости и т. п.

Цефалгический вариант – крайне тягостные, изнуряющие головные боли с неясной или странной локализацией, иррадиирующие, с сенестопатическим оттенком.

Абдоминальный вариант – сенестопатические боли в области живота – вычурные и причудливые, а также спазмы и парестезии, локализующиеся в любой части ЖКТ, дискинезии, тошнота, может наблюдаться снижение аппетита и массы тела и т. п.

Костно-мышечный и кожный варианты – сенестопатические, псевдоневрологические (не соответствующие зонам иннервации, а также не купирующиеся анальгетиками, хотя какое-то время может действовать плацебо-эффект) боли в костях и мышцах, покраснение и парастезии (например, по типу «перчаток» или «носков»), похолодание, гипергидроз, циклическая экзема и т. п.

Вазомоторно-аллергический вариант – проявляется затрудненным дыханием, заложенностью носа, жжением или зудом в носу, крайне неприятными, тягостными ощущениями в носоглотке; как правило, отмечается четкая сезонность данных расстройств.

Смешанный (неуточненный) алгически-сенестопатический вариант – локализация болей меняется по мере развития приступа и заболевания в целом, больные сами отмечают мигрирующий характер болей и неприятных ощущений, интенсивность которых усиливается обычно в ночные и предрассветные часы. Больные с трудом могут описать свои ощущения, подчеркивают их мучительный и невыносимый характер, используют слова и выражения: «тянет», «давит», «душит», «распирает», «пульсирует», «что-то стоит в груди», «впилось в сердце» и т. п. При болевом приступе у пациентов зачастую возникает страх смерти, чувство «остановки сердца», «нехватки воздуха» и т. п.

Возможен, кроме того, так называемый диссомнический вариант «соматовегетативных масок», который характеризуется расстройствами сна, в частности ранним пробуждением и сокращением продолжительности ночного сна. Наконец, нарушения в сексуальной сфере также могут являться одним из типов «соматовегетативных масок».

Дифференциально-диагностические критерии скрытых депрессий

1. Невозможно установить четкую связь между началом заболевания и влиянием каких-то психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов. (Влияние каких-то факторов может определяться, однако они неадекватны той тяжести расстройства, которая предъявляется пациентом.)

2. В клинике заболевания преобладают общесоматические и вегетативные жалобы, не укладывающиеся в клинику какого-либо соматического заболевания. (Любое соматическое заболевание проявляется определенным перечнем симптомов (синдромов), а также определенной соотнесенностью этих симптомов друг с другом. В случаях, когда подобной структуры симптомов (синдромов) не выявляется, следует думать о психической природе расстройства.)

3. Снижение настроения носит витальный оттенок («тяжесть на душе») с явлениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо, ощущением общего «упадка сил».

4. Наличие суицидальной готовности (пациенты сообщают о том, что «устали жить», что состояние их крайне тяжелое, что другого выхода, кроме самоубийства, они не видят).

5. Фазное течение с суточными колебаниями настроения и самочувствия.

6. Наследственная отягощенность аффективными расстройствами.

7. Положительный эффект от лечения антидепрессантами.

V. Депрессивная мимикрия психических расстройств

Данная рубрика ценна лишь в дифференциально-диагностическом смысле и не может быть напрямую отнесена к классификации собственно депрессивных расстройств. С другой стороны, поскольку современные классификации вследствие всеобщей технократизации медицины построены по феноменологическому принципу, эти пациенты зачастую получают диагноз депрессивного расстройства, что, по всей видимости, не вполне корректно.

Различные психические расстройства действительно сопровождаются подчас симптоматикой, которая может быть расценена как депрессивная, однако отдельные симптомы депрессии не укладываются здесь в депрессивный синдром, не дают очерченной картины депрессивного расстройства, не имеют, так сказать, необходимой природы. В этих случаях психические расстройства лишь мимикрируют под депрессию, но не являются собственно депрессивными. В целом данный феномен может наблюдаться при любом психическом расстройстве, но чаще всего «симулянтами» депрессии оказываются неврозы и психопатии.

Самыми сложными в дифференциально-диагностическом смысле являются депрессивные или псевдодепрессивные расстройства (проявления) у психопатических личностей. Сюда относятся различные типы «циклоидного», «лабильного» и «астенического» круга, а также истероидные психопаты (впрочем, нельзя исключать никакой из психопатий, включая психопатию конституционально-глупых). Во всех этих случаях, разумеется, наличествует генетическая отягощенность, без чего психопатии немыслимы, однако, по всей видимости, это отнюдь не та же генетическая отягощенность, что и при собственно аффективных эндогениях.

В случае циклоидных психопатов, по меткому выражению П.Б. Ганнушкина, мы имеем «прирожденных пессимистов», которые кроме прочего отличаются еще и выраженным «внутренним торможением». Эти черты, конечно, могут создать впечатление депрессивного расстройства. Однако, если цикличность состояний верифицируется без каких-либо натяжек, следует думать об аффективных эндогениях (циклотимия, маниакально-депрессивный психоз).

В случае лабильных психопатов, характеризующихся в первую очередь чрезвычайной вариабельностью настроения, эмоциональной неустойчивостью, также не следует сразу же думать о депрессивном расстройстве (хотя такие пациенты сами часто настаивают на подобном диагнозе). Особенность психической организации у лабильных психопатов делает их исключительно чувствительными к жизненным событиям (точнее, к некоему спектру жизненных событий), а потому кажущиеся беспричинными перемены в их настроении есть по сути «нормальная» реакция ненормальной структуры, но не депрессивное расстройство.

В случае астенических психопатов, которые отличаются «раздражительной слабостью» вследствие сочетания повышенной раздражительности и истощаемости, мы можем наблюдать картину, вполне согласующуюся с канвой депрессивного синдрома. Однако следует все-таки дифференцировать слабость нервной системы и депрессивные расстройства, вызванные изначально скорее избыточной ее активностью (которую пришлось угасить охранительным торможением), нежели природной пассивностью и бездеятельностью.

В случае же истероидной психопатии (истерии), которую испокон века называют «великой симулянткой», депрессивные симптомы, фабула депрессивного расстройства зачастую являются предметом «актерского мастерства» пациентов, а иногда – способом получить дополнительные переживания, впечатления, в которых эти пациенты всегда чувствуют жгучий недостаток. Отметим дополнительно, что и то и другое истероидный психопат делает ненамеренно, неосознанно, руководимый процессами своего неспокойного, вечно неудовлетворенного подсознания.

Невротические расстройства также могут мимикрировать под депрессию. Для того чтобы получить хотя бы некоторое представление об этой чрезвычайно сложной проблеме, нужно знать три существенных обстоятельства.

Во-первых, собственно невротическое расстройство лишь отчасти может быть названо реактивным, на самом деле оно должно рассматриваться как своего рода адаптационный синдром, хотя и патологический по форме, механизмам, результатам.

Во-вторых, поскольку невротический симптом всегда выполняет некую адаптационную, по задумке, функцию (понять адаптивность симптома можно, лишь анализируя несознательные движения психического аппарата пациента), то и депрессивные проявления здесь, вкупе с прочими, также зачастую играют некую невротически-адаптационную роль.

В-третьих, необходимо принять во внимание и функциональную изнашиваемость психического аппарата, которая вполне может выразиться и депрессивными симптомами. Следует ли думать в этих случаях о депрессии? Если дело касается фармакологического лечения, то конечно, хотя это и не избавит субъекта от невроза; если же речь идет о психотерапии, то это лишь отягощающий для нее фактор, но не точка ее приложения.

Только ли анти-депрессанты?

Само понятие «антидепрессант» может вводить в заблуждение. Кажется, что если препарат относится к группе антидепрессантов, то он непременно лечит депрессию, и только. Но это не совсем так или совсем не так. Как мы уже говорили, депрессия – это своего рода психический механизм, а не болезнь в чистом виде. За депрессией всегда скрывается тревога, вызванная актуализацией инстинкта самосохранения, а потому хороший антидепрессивный эффект можно наблюдать только у тех антидепрессантов, которые хорошо справляются с тревогой.

Вместе с тем, когда мы говорим о тревоге, нужно помнить, что тревога – это название, подходящее только для психологической (корковой) части цельной эмоции, включающей в себя еще и соматический, и вегетативный компоненты. Последние же всегда наблюдаются у пациентов с неврозом и доставляют им зачастую большее страдание, чем само психологическое переживание. Таковы, например, соматоформные расстройства (которые чаще ошибочно расцениваются как вегетососудистая дистония и диэнцефальные кризы), где в клинической картине преобладают – сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и удушье, гипергидроз, слабость, головные боли, головокружения, явления желудочной и кишечной диспепсии.

Именно поэтому особенно хороши те «антидепрессанты», которые дают не только антидепрессивный, но еще и анксиолитический (противотревожный), а также вегетостабилизирующий эффекты.

Нозологическая классификация неврозов, ныне, правда, потерявшая свою номенклатурную значимость, выделяет три классические формы: неврастению, невроз навязчивых состояний и истерический невроз. При неврастении решающее значение имеют процессы истощения, которые могут презентоваться как депрессивные расстройства. При неврозе навязчивых состояний его проявления утомляют пациента сами по себе, вызывая таким образом психологически понятное раздражение и подавленность. При истерическом неврозе обычно гипертрофируется любое проявление болезни, а потому и депрессия, может статься, более «желаема», нежели действительна. В любом случае депрессивное расстройство должно рассматриваться здесь как реактивное, но в том смысле, что психотравмой является сам невроз.

psy.wikireading.ru