Проблема умственной отсталости на современном этапе

Содержание:

Проблема умственной отсталости и особенности развития психики учащихся коррекционной вспомогательной школы

Люди с отставанием в умственном развитии были во все времена. Социальная история – это также история различных положений, которое общество отводило этим людям, считая либо их необычными и достойными внимания, либо бесполезными и недостойными жить.

Психология умственно отсталых детей – одно из направлений специальной психологии, рассматривающее динамику познавательной деятельности и личности умственно отсталых детей дошкольного и школьного возрастов.

Под умственной отсталостью отечественные специалисты понимают стойкие нарушения психического развития определенной качественной структуры. При умственной отсталости имеет место ведущая недостаточность познавательной деятельности и, в первую очередь, недоразвитие абстрактного мышления, процессов обобщения и отвлечения в сочетании с малой подвижностью и инертностью психических процессов.

В соответствии с основными направлениями реформы общеобразовательной и профессиональной школы проведено совершенствование структуры и учебного плана специальной общеобразовательной школы для умственно отсталых детей (вспомогательная школа).

Базовая учебная помощь глубоко умственно отсталым не является делом какой-либо определенной дисциплины, а представляет собой общую задачу, решаемую определенными усилиями различных специалистов.

1. Предмет и задачи психологии умственно отсталых детей

Умственно отсталым называют такого ребенка, у которого имеется стойкое нарушение познавательной деятельности вследствие органических повреждений головного мозга.

Умственная отсталость — задержка или неполное развитие психики, которое обнаруживается в возрасте до 3 лет, но нередко к младшему школьному возрасту. Проявляется в когнитивной сфере, речи, моторике (синкинезии), социальном функционировании, способности к обучению. Носит чаще непрогредиентный характер. Однако при отсутствии специального обучения, депривации и болезнях обмена её прогредиентность может нарастать. На фоне умственной отсталости может наблюдаться весь диапазон психических расстройств.

Задача психологии умственной отсталости — определение своеобразия общих, особых и индивидуальных черт, присущих психике умственно отсталых детей, выявление характерных для них недостатков и имеющихся положительных возможностей, обуславливающих развитие ребенка и его способность социально адаптироваться. Психология умственной отсталости непосредственно связана с решением проблемы дифференциальной диагностики, а также с вопросами коррекционно-направленного воспитания и обучения, предусматривающими последовательную подготовку умственно отсталого ученика к интеграции в окружающую среду.

2. Причины умственной отсталости. Особенности развития познавательной, эмоционально-волевой сферы, деятельности.

Умственно отсталые дети — одна из наиболее многочисленных категорий детей, отклоняющихся в своем развитии от нормы.

Выделяют две основные формы умственной отсталости: олигофрению и деменцию.

Термин «олигофрения» был введен в 19в. психиатром Э.Крипивином.

Олигофрения – это форма умственного и психического недоразвития, возникающая в результате поражения головного мозга в пренотальный (внутриутробный период), нотальный (при родах) и постнатальный (после родов в первые годы жизни).

Можно выделить ряд признаков, которые говорят об олигофрении:

  • вялость, пассивность;
  • дети поздно начинают держать головку, ползать, ходить;
  • у них тотальное (полное) недоразвитие психики в целом;
  • неспособность к интеллектуальной деятельности;
  • неспособны логически запомнить, а механически возможно;
  • неспособны фиксировать внимание на одном предмете;
  • плохо развита речь, во рту каша;
  • нарушение координации рук и ног;
  • выражение лица тупое, мимика не выразительная;
  • не способны подавлять физические влечения (обжорство …)
  • свойственна повышенная внушаемость;
  • полное отсутствие самостоятельности;
  • врожденные аномалии внутренних органов.

Этиология эндогенная или экзогенная. Эндогенные олигофрении обусловлены генетическими причинами, в частности хромосомными: болезнь Шерешевского-Тернера с кариотипом ХО, полисомия по Xхромосоме (XXX), Клейнфелътера с кариотипом XXY, фрагильностью X хромосомы, трисомией по 21-й хромосоме (болезнь Дауна), трисомией по 18-й хромосоме (синдром Эдвардса), трисомией по 13-й хромосоме (синдром Патау). Возможны олигофрении, обусловленные локальными дефектами хромосом, например синдром крика кошки (-5р), синдром Вольфа-Киршхорна ( -4р), синдром рта карпа (-18 pq), синдром кошачьих глаз (+22pq). Однако олигофрении могут развиваться и при поражении отдельных генов, например фенилкетонурия, гистидинемия, лейциноз и болезнь Хартнупа, или нескольких генов (амавротическая идиотия, гаргоиличм, болезнь Реклингаузена и т. д.). Обычно моногснныс олигофрении связаны с нарушением обмена аминокислот, углеводов, микроэлементов, полигенные, с нарушением обмена пептидов, мукополисахаридов. Нарушения обмена приводят к прогредиентному течению дефекта при умственной отсталости, а также к присоединению таких симптомов, как припадки, соматическая патология.

Экзогенными причинами являются тератогенные воздействия вирусов, психоактивных и нейротоксических веществ в период беременности, травмы в родах, болезни обмена у матери, черепно-мозговые травмы, энцефалиты в возрасте до 3 лет. Они приводят к клинике олигофрении, сочетающейся с симптомами парезов, параплегии или гемиплегии (детский церебральный паралич), хотя часто сами по себе параличи не означают развития умственной отсталости.

В основе патогенеза лежит механизм дизонтогенетической задержки, который проявляется в задержке развития интеллекта, структуре эмоций и поведения. Важным звеном является вторичная депривация, связанная с тем, что пациенты с умственной отсталостью дистанцируются и изолируются.

Степень выраженности дефекта существенно зависит от тяжести постигшей ребенка вредности, от ее преимущественной локализации, а также от времени приобретения. Чем в более ранние сроки ребенка постигло заболевание, тем тяжелее оказываются его последствия.

Умственная отсталость, возникшая в более позднем возрасте, встречается относительно редко. Она входит в ряд понятий, среди которых определенное место занимает деменция (слабоумие). При деменции нарушение мозга возникает после довольно длительно протекавшего нормального развития ребенка (5-7 и более лет). Деменция может являться следствием органических заболеваний мозга или травм. Как правило, интеллектуальный дефект при деменции носит необратимый характер. При этом отмечается прогрессирование заболевания.

В клинике выделяют психопатологическую оценку умственной отсталости — от легкой до глубокой отсталости; неврологические нарушения, в частности очаговые нарушения и дискинезии, например нарушение способности к тонким моторным действиям; нарушения поведения от расторможенности до аномальной реакции на стресс; высокую степень имитативности и внушаемости при отсутствии или невыраженной гипнабельности. При генетически обусловленных олегофрениях характерны также поражения других органов или систем (зрения, печени, кожи) и часто особый фенотип. Например при фенилпировироградной олигофрении характерна мраморность кожи, мышиный запах, при нарушении обмена меди (болезнь Менкеса) — низкий порог судорожной активности и курчавость волос, при болезни Марфана — глубоко сидящие глаза, паучьи пальцы и выступающие надбровные дуги и так далее.

На фоне умственной отсталости возможно развитие психозов, напоминающих гефреническую или параноидную шизофрению, аффективных расстройств, напоминающих депрессивные и маниакальные эпизоды. В этом случае они относятся к органическим аффективным или шизофреноподобным расстройствам, поскольку олигофрения вызвана всегда органическими причинами.

Умственно отсталые дети различаются степенью выраженности дефекта, измеряемой по тесту интеллекта Векслера в условных единицах. Если известна этиология, например конкретная генетическая, системная, обменная и так далее, она шифруется как + дополнительный код МКБ 10. Шкалы социальной зрелости и адаптированности, а также развития интеллекта, должны учитывать культуральные нормы, коэффициенты интеллектуальности (КИ) также должны учитывать эти нормы. Если дефектологической стандартизации КИ и социальной зрелости нет, диагноз установлен неточно. Рассматривается как синоним олигофрении. Фенотип многих пациентов с олигофрениями сходен, хотя каждый синдром имеет особые черты (например, типичное лицо при болезни Дауна или аутизм при фрагильной X хромосоме).

Дети с легкими степенями умственной отсталости (дебильность F70) составляют 75-80%. Уровень когнитивных способностей КИ 50-69 соответствует возрасту 9-12 лет. Социальное функционирование ограничено, но возможно в любой общественной группе. Речь развивается с задержкой, но она используется в повседневной жизни. Дебилы обладают большим запасом слов, а при легкой дебильности речь довольно развита.

Возможно достижение полной независимости в уходе за собой (прием пищи, комфортное поведение), домашних навыках. Основные затруднения — в школьной успеваемости, задержка обучаемости чтению и письму. Возможна частичная компенсация благодаря социальному окружению. Дебилы могут овладеть несложными трудовыми навыками. Возможно обучение неквалифицированному ручному труду.

Мышление предметно-конкретное, повышена имитативность. Абстрактное мышление недостаточно развито. Они не способны вырабатывать сложные понятия, не могут отделить главное от второстепенного. Им трудно охватывать ситуацию целиком, они способны уловить лишь внешнюю сторону события.

Некоторые дебилы компенсируют недостаток поведения подражанием.

Эмоциональная и социальная незрелость. Соответствует дебильности. После обучения в специальных школах или классах, находящихся при массовых школах, или после обучения и воспитания в домашних условиях многие из них социально адаптируются и трудоустраиваются.

Дети со средней выраженностью отсталости (имбицильность F71) составляют примерно 15% случаев. Уровень когнитивных способностей (КИ) 35-49, соответствует возрасту 6-9 лет. Уровень социального функционирования ограничен пределами семьи и специальной группы. Это недоразвитие средней тяжести.

Отставание в развитии понимания и использовании речи, навыков самообслуживания и моторики, заметное с раннего возраста. В школе развиваются только базисные навыки при постоянном специальном педагогическом внимании (специальные школы). В зрелом возрасте также нуждаются в надзоре. Речевой запас достаточен для сообщения о своих потребностях. Фразовая речь слабо развита. Они усваивают небольшое количество слов. При недоразвитии речи может быть достаточным ее понимание при невербальном сопровождении. Часто сочетается с аутизмом, эпилепсией, неврологической патологией.

Мышление на низком уровне. Отличается непоследовательностью.

Внимание не устойчиво. Возможна хорошая механическая память.

Некоторые из них посещают специальную школу для имбицилов или учатся в специальных классах школы для умственно отсталых или воспитываются и обучаются в домашних условиях родителями или приглашенными педагогами. Овладевают порядковым счетом, знают буквы, но не способны писать и читать. Есть небольшие сведения об окружающем мире. Способны овладеть простыми трудовыми навыками. Они безынициативны и не самостоятельны. Эмоции развиты. Их интересы примитивны, связанные с физическими потребностями. Они обычно живут в семьях. Их трудоустройство затруднено.

Другая группа, с выраженной умственной отсталостью, овладевает лишь навыками самообслуживания и простейшими трудовыми операциями, эти дети часто направляются в интернатные учреждения Министерства социальной защиты населения. Уровень когнитивных способностей (КИ) 20-34, соответствует возрасту 3-6 лет. Уровень социального функционирования низкий. Причины в основном органические. Сочетается с выраженными моторными нарушениями. Сходно с умеренной умственной отсталостью. Возможно развитие коммуникативных навыков. Соответствует глубокой имбецильности.(F72)

Глубоко умственно отсталые дети (идиотия F73) в большинстве своем пожизненно находятся в интернатах Министерства социальной защиты населения. Некоторые, по желанию родителей, живут в семьях. Их общее количество — примерно 5% от всех умственно отсталых детей. Уровень когнитивных способностей (КИ) до 20, соответствует возрасту до 3 лет. Не способны к пониманию и выполнению требований или инструкций. Часто недержание мочи и кала. Моторика грубо нарушена. Тяжелые неврологические нарушения. Мышление таких детей практически полностью не развито, возможна избирательная эмоциональная привязанность таких детей к близким взрослым. Речь отсутствует или ограничена нечленораздельными звуками. Речь других не понимают. Способность ходить формируется только к 10 годам. Отсутствует познавательная деятельность не умеют плакать и смеяться, не реагируют на боль.

При идиотии легкой и средней степени узнают родителей

При глубокой идиотии реакции на окружающий мир извращены (не реагируют на окружающую обстановку). Не различают горячего и холодного, съедобного от несъедобного. У них нет понятия о глубине, высоте, опасности.

F78 Другая умственная отсталость

Соматические (тяжелые соматические заболевания) или сенсорные проблемы (глухота, слепота) препятствуют оценке интеллектуального уровня.

F79 Неуточненная умственная отсталость Нет достаточной информации для установления интеллектуального уровня.

Деменция представляет собой распад более или менее сформированных интеллектуальных и других психических функций, то есть при деменции имеет место приобретенный после рождения интеллектуальный дефект.

Характерными признаками деменции являются выраженные нарушения умственной работоспособности, памяти, внимания, регуляции поведения, мотивации.

3. Изучение умственной отсталости в России

Изучение специфики умственной отсталости при олигофрении интенсивно велось в 50-70_е гг. ХХ в. прежде всего такими известными отечественными клиницистами, как Г.Е.Сухарева, М.С.Певзнер, Д.Н.Исаев, В.В.Ковалев и др.

Психология умственно отсталых детей в России развивалась в ходе постоянного общения с зарубежными коллегами. В отечественной науке рассмотрение различных проявлений умственной отсталости, отграничение от олигофрении как формы врожденного психического недоразвития от душевных заболеваний прогрессирующего характера началось в начале ХХ в. и стало предметом широкого изучения не только в медицине (И.П.Кащенко, Г.И.Россолимо и др.), но и в дефектологии, возникшей в 20-е годы 20в. усилиями Л.С.Выготского.

Вопрос о том, что среди учащихся общеобразовательных школ встречаются дети, нервно-психические особенности которых являются причиной отставания в учении, затрагивал в своих трудах К.Д.Выготский. Педагоги и психологи придавали большое значение анализу причин этой неуспеваемости. Достаточно часто она объяснялась умственной отсталостью, что сопровождалось направлением таких детей во вспомогательные школы, которые появились в России в 1908-1910 гг.

Важной вехой следует считать открытие в 1929г. в Москве научно-практического института детских домов и специальных школ и создание при нем лаборатории специальной психологии, объединившей усилия молодых талантливых ученых. Среди них был Л.С.Выготский, оказавший большое влияние на развитие и общей специальной психологии в России.

В начале 1930-х гг. Л.В.Занков разрабатывал теоретические основы специальной психологии и предпринял разноплановое изучение памяти у умственно отсталых детей. Он охарактеризовал общее направление, этапы развития их памяти условия этому способствующие. Позднее ученый осуществил исследование мышления и речи этих детей, а также провел лонгитюдинальное изучение индивидуальных и типологических особенностей учащихся специальной школы и остро поставил вопрос о необходимости разработки проблемы дифференциальной диагностики.

Л.В.Занковым была написана первая в истории России книга, в которой были широко использованы материалы, добытые сотрудниками новой лаборатории. Это «Очерки психологии умственно отсталого ребенка». Несколько позднее им был опубликован первый оригинальный учебник по психологии умственно отсталых детей для студентов дефектологических факультетов педагогических институтов. Он написал также статью о памяти в сборник «Умственно отсталый ребенок», изданный под редакцией Л.С.Выготского и И.И.Данюшевского и сыгравшей большую роль в становлении в России специальной психологии.

Г.Е.Сухарева, преследуя задачи выявления клинических особенностей умственной отсталости и разработки критериев отграничения ее сходных состояний, в частности от слабо выраженных отклонений интеллектуального развития при задержке психического развития, при тяжелых нарушениях речи, при локальной патологии головного мозга, определила основные клинические проявления олигофрении. К ним она отнесла: преобладание интеллектуального дефекта и отсутствие прогредиентности состояния. Сходное определение дает В.В.Ковалев, определяя олигофрению как «сборную группу различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям непрогредиентных психических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3х лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей»

4. Классификация детей с общим психическим недоразвитием

Наиболее распространенной классификацией детей с общим психическим недоразвитием (олигофренов) в нашей стране является классификация, предложенная М.С.Певзнер, в соответствии с которой выделяют пять форм.

При неосложненной форме ребенок характеризуется уравновешенностью основных нервных процессов. Отклонение в познавательной деятельности не сопровождаются у него грубыми нарушениями анализаторов. Эмоционально-волевая сфера относительно сохранна. Ребенок способен к целенаправленной деятельности, однако лишь в тех случаях, когда задание ему понятно и доступно. В привычной ситуации его поведение не имеет резких отклонений.

При олигофрении, характеризующейся неустойчивостью эмоционально-волевой сферы по типу возбудимости или заторможенности, присущие ребенку нарушения отчетливо проявляются в изменениях поведения и снижении работоспособности.

У олигофренов с нарушением функции анализаторов диффузное поражение коры сочетается с более глубокими поражениями той или иной мозговой системы. Эти дети дополнительно имеют локальные дефекты речи, слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата.

При олигофрении с психоподобным поведением у ребенка отмечается резкое нарушение эмоционально-волевой сферы. На первом плане у него оказывается недоразвитие личностных компонентов, снижение критичности относительно себя и окружающих людей, расторможенность влечений. Ребенок склонен к неоправданным аффектам.

При олигофрении с выраженной лобной недостаточностью нарушения познавательной деятельности сочетаются у ребенка с изменениями личности по лобному типу с резкими нарушениями моторики. Эти дети вялы, безынициативны и беспомощны. Их речь многословна, бессодержательна, имеет подражательный характер. Дети не способны к психическому напряжению, целенаправленности, активности, слабо учитывают ситуацию.

Дети-олигофрены характеризуются стойкими нарушениями всей психической деятельности, отчетливо обнаруживающимися в снижении активности познавательных процессов, особенно — словесно-логического мышления. Причем имеет место не только отставание от норм, но и глубокое своеобразие личностных проявлений и всей познавательной сферы. Таким образом, умственно отсталые дети ни в коей мере не могут быть приравнены к нормально развивающимся детям более младшего возраста. Они иные по своим проявлениям.

Умственная отсталость дифференцируется с другими расстройствами в детском возрасте, которые могут внешне затруднять оценку интеллекта, например синдром Ретта, симбиотический психоз. Дефект при шизофрении, развивающейся в детском возрасте, также может быть похож на олигофрению. Кроме того, с психической депривацией в детстве, связанной с принадлежностью родителей ребенка к тоталитарной секте, дефектами зрения и слуха родителей, пребыванием их в хроническом психозе.

5. Коррекционные программы и методы коррекции умственной отсталости.

Терапия умственной отсталости является комплексной и включает медикаментозную, медико-педагогическую работу как с ребенком, так и с его родителями. Последовательно назначают стимуляторы нейрональных процессов, к которым относятся мегадозы витаминов, глютаминовая кислота, пирацетам (ноотропил), энцефабол, пантогам, церебролизин, аминалон. При нарушении поведения — малые и средние дозы нейролептиков.

Изменения, внесенные в структуру и учебный план вспомогательной школы (увеличение срока обучения на 1 год, сокращение недельной нагрузки по всем классам, введение новых видов коррекционных занятий), обусловили необходимость пересмотра действующих программ.

Во все программы внесены изменения в соответствии с данными проведенных за последние годы исследований по специальной психологии и специальной педагогике, учтены изменения в программах массовой школы, замечания практических работников и преподавателей диффектологических факультетов педагогических институтов.

На основе типового учебного плана подготовлены программы для 1-10 классов по общеобразовательным предметам (1 сборник) и профессионально-трудовому обучению (2 сборник).

Программы составлены с учетом особенностей познавательной деятельности умственно отсталых детей, направленно на всестороннее развитие личности учащихся, способствуют их умственному развитию, обеспечивают идейно-нравственное, трудовое, эстетическое и физическое воспитание.

Программы содержат материал, помогающий учащимся достичь того уровня общеобразовательных знаний и умений, трудовых навыков, который необходим им для социальной адаптации.

Специальной задачей вспомогательной школы является исправление дефектов развития умственно отсталого ребенка.

Наполняемость класса во вспомогательных школах не должно превышать 12 человек.

Школы-интернаты имеют штат медицинских работников, необходимых для проведения лечебно-профилактической и санитарно-гигиенической работы.

Лечебно-профилактическая и санитарно-гигиеническая работа осуществляется врачами – психиатром и педиатром и медицинскими сестрами.

Врачи, помимо лечебно-профилактической работы, осуществляют методическое руководство работой педагогического коллектива и оказывают консультативную помощь учителям и родителям по вопросам рационального осуществления режимных моментов, дифференцированного подхода при дозировке учебной и физической нагрузки, индивидуального учета психических особенностей каждого ребенка в процессе обучения и воспитания.

Приему во вспомогательные школы-интернаты подлежат умственно отсталые дети в возрасте 7-9 лет (старше в порядке исключения), как обучавшиеся в 1-2 классах общеобразовательных школ, так и не обучавшиеся.

Направление во вспомогательные школы-интернаты производится органами народного образования на основании заключения медико-педагогической комиссии. Школа предоставляет комиссии документы и данные клинико-педагогической обследования ребенка в процессе обучения, доказывающие целесообразность перевода.

Вспомогательная школа готовит своих воспитанников к непосредственному включению их в жизнь, в трудовую деятельность в условиях современного производства.

Помощь, необходимая людям с умственной о

тсталостью, как адекватный и обязательный ответ на их индивидуальные и социальные нужды в соответствии с нормами гуманности требует упорядоченных форм и функционирующих систем.

Многочисленные учреждения, возникшие за короткий период времени, развивались из различных областей помощи лицам с ограниченными возможностями, то есть из таких областей, как педагогика, медицина, правопорядок, трудовые отношения, религии. Они в своих целях ориентируются как на специфические нужды умственно отсталых людей, так и на их общность с другими членами общества.

Дети-олигофрены – преобладающий контингент учащихся так называемой специальной коррекционной школы 8 вида. Они являются наиболее изученными в педагогическом и психологическом планах.

Умственно отсталые дети ни в коем случае не могут быть приравнены к нормально развивающимся детям более младшего возраста. Они иные по своим проявлениям.

Психология умственно отсталых детей находится на стыке многих наук и в значительной мере зависит от степени разработанности теоретических проблем философии, детской неврологии и психиатрии, физиологии, высшей нервной деятельности, детской, возрастной и специальной психологии, общей и специальной педагогики, социологии.

Люди с умственной отсталостью, будучи взрослыми, тоже нуждаются в жизненном сопровождении, которое ориентировалось бы на их образовательные возможности и интересы.

Не только умственно отсталому ребенку, но и его родителям требуется помощь.

История людей с отставанием в умственном развитии на протяжении столетий была историей их преследования и пренебрежительного отношения к ним. Только с начала 19 столетия появились суждения о возможности их обучения и воспитанию.

  1. В помощь директору специальной школы. Под ред. Г.Д.Кузнецова – М.: Просвещение, 1982г. – 406с.
  2. Е.М.Мастюкова Лечебная педагогика. – М.: ВЛАДОС, 1997г. — 303с.
  3. Основы специальной психологии под ред. Л.В.Кузнецовой – М.: Академия,2003г. – 479с.
  4. Отто Шпек Люди с умственной отсталостью. — М.: Академия, 2003г. -427с.
  5. Программы специализированных общеобразовательных школ для умственно отсталых детей. Под ред. Г.Н.Воскресенского – М.: Просвящение,1986г.-363с.

xn--i1abbnckbmcl9fb.xn--p1ai

Проблема умственной отсталости современном этапе. Клинический метод диагностики на современном этапе развития

На современном этапе развития психиатрии нейрохимические, нейроморфологические, нейрофизио­логические и нейроиммунологические исследования существенно уточнили биологические аспекты этиологии и патогенеза психических расстройств, что позволило создать эффективные методы психофармакотерапии. Однако биологические тесты в диагностике психических расстройств выполняют лишь вспомогательную роль и не могут использоваться для скрининга психических заболеваний.

Унифицированные методы клинико­статистического исследования и операциональной диагностики, включая клинические интервью и оценочные шкалы, ориентированы на статическую оценку психопатологических симптомокомплексов без учета закономерностей динамики и коморбидности. Это не дает возможности правильно и всесторонне оценить прогноз и реабилитационный потенциал.

В силу этого клинико­психопатологическое исследование с качественной оценкой симптоматики во взаимосвязи и динамике остается ведущим методом диагностики в психиатрии.

Статья посвящена методологическим аспектам и технологическим особенностям клинико­психопатологического изучения симптоматики психических расстройств в соответствии с современными классификационными схемами и возможностями лечения и реабилитации.

Изложенные данные представляют интерес как для психиатров, наркологов, психотерапевтов и неврологов, так и для широкого круга врачей общей практики — семейной медицины и врачей­интернистов различных специальностей.

Методологические проблемы клинической психиатрии на современном этапе развития

Анализируя диагностический процесс в целом, можно условно выделить три аспекта распознавания болезни: логический — отражающий фило­софские методологические взгляды, доминирующие в данной отрасли медицины, технический — включающий технологические приемы и методы исследования, и семиотический — отражающий взаимосвязь симптомов в соответствии с биологическими механизмами этиологии и патогенеза, закономерностями клинической динамики и действующей таксономией патологических состояний.

Соответственно, в клинической медицине можно условно выделить отрасли, где в диагностическом процессе продолжает доминировать клиническое исследование, и отрасли, где ведущими стали параклинические (лабораторные и инструментальные) методы исследования.

В психиатрии ведущим остается клинический метод исследования, основанный на методологических принципах направленного расспроса в клинической беседе и осмотра с клинической оценкой поведения больного.

Вследствие доминирования эклектического направления в современной психиатрии имеет место одновременное использование синдромологических подходов к оценке психопатологической симптоматики и психодинамического анализа связи симптомов с действием психогенных и социальных факторов.

В условиях феномена глобализации в рамках Маастрихтского процесса клиническое синдромологическое и психотерапевтически ориентированное психоаналитическое и психодинамическое исследование пациента проводится с использованием единых критериев, алгоритмов, стандартов и протоколов диагностики, лечения и реабилитации, преимуществом которых является унифицированность и общедоступность, а недостатком — несомненная упрощенность.

В философски­методологических предпосылках диагностики психических расстройств отмечается неоправданная экспансия концепций психо­анализа, при этом психодинамические категории в диагностике психических расстройств становятся альтернативой клинико­синдромологическим понятиям.

Диагностические системы международных статистических классификаций и диагностических руководств основаны на принципе многоосевой диагностики с отдельной оценкой рубрик психических расстройств, рубрик нарушений развития, неврологических и соматических патологических состояний, влияния психотравмирующих факторов, уровня снижения социальных возможностей.

Операциональная диагностика рубрик международных статистических классификаций и диагностических руководств проводится на основании простых стандартных критериев, обоснованных в ходе полевых клинико­эпидемиологических исследований. Этот принцип диагностики декларируется как атеоретический.

С использованием исследовательских диагностических критериев проводится диагностика этих рубрик для установления корреляции с результатами биологических исследований. В то же время понятие «коморбидность» определяется в первую очередь частотой сочетания рубрик.

Вопрос о динамике рубрик психических расстройств и их прогноз подробно не анализируются. Таксономия типов течения носит упрощенный характер, анализ динамики ограничивается оценкой длительности достигнутых ремиссий.

Создается впечатление о снижении значимости метода качественной клинико­психопатологической оценки симптоматики с изучением синдромологической структуры и динамики психических расстройств.

Философские методологические предпосылки клинического метода исследования в психиатрии

Философскими основами клинического (синдромологического) метода исследования в психиатрии являются концепции материализма и диалектики о сознании (психической деятельности) как о продукте функциональной деятельности мозга по отражению действительности.

Клинический (синдромологический) метод основан на патофизиологических теориях возникновения психических расстройств в результате нарушения структуры и функции мозга.

Причиной психических расстройств являются нейрохимические, нейроморфологические, нейрофизиологические и нейроиммунные нарушения в определенных структурах мозга с нарушением взаимодействия между церебральными отделами.

Клинический метод психопатологического исследования основан на получении информации, субъективно опосредованной умением врача провести опрос и наблюдение и способностью больного подробно описать свои переживания.

Однако психопатологическая симптоматика отражает не столько переживания пациента, сколько нарушения психических функций (в широком смысле отражательной деятельности мозга). Эти нарушения имеют биологическую природу и носят достаточно определенный (клинически очерченный) характер. В целом психопатология как наука ближе к нейробиологии, чем к общей психологии.

Психопатологическое исследование, направленное на верификацию конкретных психопатологических симптомов, включает закономерные этапы (стадии познавательного процесса в теориях отражательной деятельности). Вначале это непосредственное изучение пациента, затем сопоставление полученных данных с индивидуальной диагностической системой врача и констатацией определенных симптомов. Сделанные выводы уточняются и проверяются на основании анализа всех компонентов клинической картины во взаимосвязи, статике и в динамике, включая терапевтическую динамику под влиянием проводимого лечения.

Таким образом, клиническое психопатологическое исследование является объективным методом исследования, информативность которого зависит от уровня практического овладения врачом этим методом.

Основным недостатком метода является сложность его освоения — необходимость обширных знаний в области психопатологии и достаточного опыта клинико­психопатологического изучения больных.

В связи с этим существенно разнится как объем диагностически значимой информации, полученной разными врачами у одного пациента, так и диагностическая трактовка выявленной симптоматики.

Это создает значимую проблему в использовании метода — сравнимость результатов, полученных разными исследователями. Для ее решения требуется унификация процедур клинико­психопатологического исследования и создание единых глоссариев трактовки выявленной симптоматики.

Структура клинического метода исследования в современной психиатрии

На современном этапе развития психиатрии клиническое исследование больных с психическими расстройствами включает три группы методов.

Клинико­-психопатологическое исследование — качественная описательная характеристика психопатологической симптоматики.

Клинико­-статистическое исследование — количественная оценка выраженности психопатологических симптомов и синдромов в условных баллах с помощью унифицированных, стандартизованных оценочных систем (шкал).

Операциональная диагностика рубрик психических расстройств международных статистических классификаций и диагностических руководств с использованием единых стандартных критериев диагностики.

Ведущим методом является клинико-­психопатологическое исследование, направленное на выявление всех имеющихся психопатологических симптомов и синдромов.

В ходе изучения больного, как правило, сочетаются два подхода к исследованию.

Во­первых, это гибкий, не имеющий шаблона индивидуально­ориентированный опрос и осмотр. Такой подход к изучению симптоматики применяется в начале исследования для получения предварительной характеристики состояния. Уточняется тип психического расстройства (психоз, непсихотическое расстройство, слабоумие), оценивается установка пациента на сотрудничество с врачом, выясняется наличие опасных тенденций (суицидальные тенденции, агрессивность, склонность к уходам из дома или лечебного учреждения). На завершающем этапе исследования такой принцип используется для уточнения особенностей выявленных симптомокомплексов, их более детальной характеристики.

Во­вторых, обязательно проводится направленное структурированное изучение психопатологической симптоматики. Признаки психического расстройства анализируются по сферам психической деятельности (перцептивные, когнитивные, эмоциональные, личностные и бихевиоральные нарушения) и по ведущим кластерам психопатологических симптомов и синдромов (нарушения сознания, галлюцинаторно­параноидные, шизоаффективные, аффективные, соматоформные, обсессивно­компульсивные, тревожно­фобические, аномалии личности, деменция и умственная отсталость, нарушения психологического развития, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами).

Направленное психопатологическое исследование осуществляется по определенным, описанным в клинических руководствах алгоритмам изучения симптоматики. Для унификации этой процедуры разработаны схемы клинических интервью. С целью выявления симптоматики тех или иных кластеров психопатологической симптоматики созданы диагностические опросники.

Требования к работе и личности врача, проводящего клинико­психопатологическое обследование

Клиническое изучение больных психическими расстройствами предъявляет определенные требования к профессиональной компетентности врача, его отношению к работе, поведению, мировоззренческим установкам и личностным особенностям.

Врач должен иметь глубокие систематические знания о структуре и динамике психопатологической симптоматики. Эти знания в сочетании с клиническим опытом формируют индивидуальную диагностическую систему врача.

Важной является способность последовательно и логично мыслить, умение диалектически, разносторонне оценить закономерности структуры и динамики психопатологической симптоматики у больного.

В связи с тем, что в значительном числе случаев наибольшее диагностическое значение имеет симптоматика, о которой больной говорит мало, как бы вскользь, это требует от врача наблюдательности, последовательности и скрупулезной точности в выявлении фактов. Описание симптоматики должно быть максимально подробным.

Для достижения комплайенса (эффективного взаимодействия с больным) важное значение имеет развитие у врача эмпатии — способности интуитивно оценивать эмоциональное состояние собеседника, сопереживать ему.

Важным будет стремление врача к достижению эмоционального резонанса со способностью умело отображать эмоциональные переживания пациента.

Доктор должен уметь поддерживать положительное отношение к пациенту, удерживаться от негативных оценочных характеристик больного, понимать психопатологический характер нарушений личности и поведения пациента.

В связи с распространенностью антипсихиатрических настроений среди населения врачу важно подчеркнуть, что он не разделяет негативной социальной оценки психических расстройств и считает психопатологическую симптоматику такой же медицинской проблемой, как и признаки любого другого заболевания.

Важно стремиться преодолеть взгляды больных на психические расстройства как неизученные. Занимая позицию сочувственного понимания и сопереживания, врач должен подчеркнуть, что проблемы и страдания больного, связанные с психическим расстройством, ему хорошо известны и понятны.

С самого начала нужно суметь преодолеть пессимистическую оценку больным своего состояния, указав на положительные аспекты в прогнозе заболевания.

Тактика проведения опроса и особенности контакта с больным

Квалифицированное проведение опроса предполагает подчеркивание врачом заинтересованного внимания к высказываниям пациента.

Целесообразно начать беседу с простых вопросов, оценив в первую очередь соматоформную симптоматику у пациента, нарушения сна и аппетита. В дальнейшем детализируются аффективные, обсессивно­компульсивные и тревожно­фобические расстройства и когнитивные нарушения. Только после этого можно начинать изучение галлюцинаторно­бредовой симптоматики.

Больному следует дать возможность подробно высказаться, если он характеризует симптоматику. Однако большую часть времени опрос будет носить направленный характер «в режиме интервью».

В беседе с пациентом следует категорически избегать любых негативных оценочных характеристик его состояния и поведения.

Крайне важной является характеристика особенностей контакта врача с пациентом.

Можно привести хорошо известные примеры обстоятельности и инертности речи больного с эпилепсией; панибратское сокращение дистанции с собеседником у больного хроническим алкоголизмом; подчеркивание тяжести состояния, демонстрацию симптоматики с признаками манипулятивного поведения у больных с конверсионными и диссоциативными нарушениями. Больным с шизофренией свойственны эмоциональная холодность, эксквизитность поведения, рассуждательство и парадоксальность суждений.

Больным с эпизодами параноидной шизофрении свойственна гипоноическая позиция недоверия с уклончивыми ответами, угрюмая злобность или параноидный сарказм при попытке врача детализировать симптоматику.

При эпизодах шизоаффективного расстройства характерно сочетание тревожной растерянности с экзальтацией и патетикой, больные охотно и подробно излагают фантастические переживания, проявляя несомненную демонстративность в изложении жалоб и поведении.

Диагностически значимым признаком является диссимуляция симптоматики. Врачу не целесообразно обвинять пациента в попытке скрыть симптомы.

При этом псевдорационалистический тип диссимуляции с попытками пояснить правдоподобными причинами психотическое поведение характерен для больных с интерпретативным бредом.

Негативистический тип диссимуляции со стереотипным угрюмо­злобным отрицанием наличия симптоматики характерен для больных со сложной галлюцинаторной и бредовой симптоматикой.

Больные с психастеническими расстройствами (тревожная мнительность, перфекционизм, ананкастные черты) нередко приходят на беседу с врачом с записочкой, в которой излагают свои жалобы, «чтобы ничего не забыть».

Наблюдение в клинико­психопатологическом исследовании. Диагностическое значение нарушений невербального поведения

В ходе клинико­психопатологического исследования до трети диагностически значимой информации врач получает в результате наблюдения.

Оцениваются особенности мимики, пантомимики, моторики, модуляция речи, одежда. Существует понятие так называемого невербального поведения, условно анализируемого вне смыслового содержания речи.

В соответствии с систематикой кафедры психиатрии Крымского медицинского университета выделяют следующие симптомокомплексы нарушений невербального поведения.

Элементарные признаки невербального поведения включают позу, моторику, речь. Эти признаки формируют простые комплексы поведения: индивидуальное расстояние в момент контакта, мимические комплексы, глазной контакт, жестикуляцию, грумминг (прихорашивание). Наконец, анализируются нарушения сложных комплексов поведения, включающих сон, поддержание чистоты тела и одежды, агонистическое поведение в период конфликта.

Нарушения невербального поведения формируют комплексы признаков, коррелирующие с определенной психопатологической симптоматикой, что дает основания говорить о синдромах нарушения невербального поведения. Соответственно выделяют: негативный, гебефренический, галлюцинаторно­бредовый, депрессивный и нейролептический синдромы, микрокататонические ступор и возбуждение.

Изучение анамнеза в ходе клинико-­психопатологического исследования

Существенным компонентом клинико­-психопатологического исследования является изучение и анализ анамнестических сведений.

Анамнестические исследования вклю­чают два подхода, которые дополняют друг друга. Сбор субъективного анамнеза позволяет получить подробные сведения от пациентов, которые охотно говорят о своих переживаниях и способны анализировать свое состояние. Однако полученные данные отражают самооценку пациента, которая носит недостаточно полный и точный характер.

Объективный анамнез основан на информации, полученной из медицинской документации и со слов информаторов, близко знавших пациента. Эти сведения позволяют получить более всестороннюю характеристику пациента, дополнив данные самоанализа.

Так, психиатры московских клиник подчеркивали целесообразность начала психопатологического исследования с оценки психического состояния, что, вероятно, более оправданно у пациентов, которые правильно оценивают и охотно излагают болезненные переживания. Последующее изучение анамнеза (в первую очередь субъективного) позволит более полно изучить динамику психопатологических симптомов и синдромов.

В то же время санкт­петербургские психиатры считали более оправданным начинать изучение пациента с получения анамнестических сведений с последующим, уже направленным, анализом психопатологических феноменов в структуре настоящего психического состояния. Следует отметить целесообразность такой последовательности у больных, которые не раскрывают симптоматику. В этом случае данные объективного анамнеза позволят выявить наличие психопатологических симптомов и синдромов, о которых пациент не хочет информировать врача.

Сбор и анализ анамнестических сведений должен выявить определенные аспекты в истории жизни пациента для обнаружения различных факторов, способствовавших возникновению и развитию психических расстройств.

Для оценки роли генетического фактора анализируется наличие и структура психических расстройств у родственников пациента. Наследуются, как правило, ведущий психопатологический синдром и тип течения заболевания.

Дифференциально­диагностическое значение имеет тип личности родителей пациента. Так, для больных с эпизодами параноидной шизофрении более характерно наличие шизоидных черт у ближайших родственников. В то же время при шизоаффективных расстройствах в генеалогическом древе пациента чаще встречаются тимопатические (циклоидные, гипотимные и гипертимные) и тревожно­мнительные черты.

Отдельно анализируется динамика личностно­типологических особенностей пациента на этапах возрастного развития. Так, преморбидные тимопатические черты личности более характерны для больных с биполярным аффективным расстройством. Тревожно­мнительные особенности личности чаще встречаются при рекуррентном депрессивном расстройстве.

Важным представляется изучение особенностей развития речи и моторных функций в раннем детском возрасте, формирования школьных навыков и успешность усвоения школьной программы.

Отдельно анализируется наличие факторов, вызывающих органическое поражение мозга: перинатальной патологии, нейроинфекции, черепно­мозговых травм, малярии и ревматизма, сосудистых заболеваний головного мозга.

Анамнез заболевания должен включать характеристику развития психического расстройства. Оценивается тип течения заболевания, структура эпизодов и ремиссий, закономерности динамики позитивной и негативной симптоматики.

Анализ психопатологической симптоматики в категориях общей психопатологии

В ходе клинико­психопатологического исследования проводится анализ полученных данных с использованием категориального аппарата общей психопатологии.

В первую очередь выделяются и квалифицируются психопатологические симптомы как признаки патологического состояния.

В связи с многозначностью симптома (может входить в структуру разных синдромов, отражать поражение разных сфер психической деятельности, иметь различную нозологическую принадлежность) и практическим отсутствием в психиатрии патогномоничных симптомов психопатологический анализ состояния опирается на выделение и диагностику психопатологических синдромов.

Под синдромом в общей патологии понимается комплекс симптомов, объединенных общим патогенезом и имеющих совместное закономерное развитие. Соответственно, развитие синдрома определяют как синдромокинез, а закономерную смену синдромов — как синдромотаксис.

В общей психопатологии существенными являются понятия позитивных психопатологических симптомов и синдромов как качественно новых, собственно психопатологических феноменов, которые появляются только во время болезни, и негативных психопатологических симптомов и синдромов как признаков снижения, угнетения, недостаточности, дефекта психических функций и сфер психической деятельности.

Между позитивными и негативными психопатологическими синдромами существуют закономерные связи. В частности, позитивные симптомы возникают только на фоне негативных.

Диагностика психопатологических синдромов осуществляется с использованием разработанных по единым принципам и утвержденных, вошедших в официальные руководства и синопсисы глоссариев позитивных и негативных психопатологических симптомов и синдромов. В них дается подробная описательная характеристика различных клинических вариантов психопатологических феноменов.

Развитие психического расстройства осуществляется по закономерным стадиям, или этапам. Эти этапы (стадии) характеризуются определенными регистрами тяжести позитивных и негативных психопатологических синдромов. Такой регистр представляет собой группу позитивных или негативных синдромов, характеризующих определенный этап развития психического расстройства.

Регистры тяжести позитивных и негативных синдромов объединяются в более крупные таксономические единицы, определяемые как круги тяжести позитивных и негативных психопатологических синдромов. Диапазон этих кругов, их тяжесть и размах возрастают последовательно для непсихотических психогенных, аффективных, эндогенно­процессуальных и органических расстройств.

Отдельно анализируется течение расстройства с определением активности течения (темпы нарастания и диапазон колебаний регистров тяжести позитивной симптоматики) и прогредиентности течения (темпы нарастания регистров тяжести негативной симптоматики).

Клинико­психопатологическое исследование направлено на диагностику нозологических единиц. Соответственно, характеристиками нозологической единицы являются этиология, патогенез, клиническая картина, течение, особенности лечения, реабилитации, профилактики, варианты решения экспертных вопросов.

Конечной задачей клинико­психопатологического исследования является установление функционального диагноза, формулировка которого будет включать нозологическую принадлежность, характеристику позитивных и негативных психопатологических синдромов, типа течения, уровня активности и прогредиентности.

Унифицированная количественная оценка симптоматики в клиническом исследовании психических расстройств

Процедуру количественной оценки в условных баллах с помощью стандартизованных оценочных систем (градуированных шкал) выраженности проявлений психического расстройства традиционно определяют как шкалирование психопатологической симптоматики.

Используются как шкалы, предполагающие объективное исследование и оценку состояния пациента исследователем (врачом или психологом), так и диагностические системы, основанные на количественной оценке результатов самонаблюдения больного.

Применение данного методологического подхода оценки симптоматики позволяет провести направленное исследование определенных психопатологических феноменов в стандартном объеме по унифицированной методике, доступной любому специалисту, независимо от уровня знаний, практической подготовки и клинического опыта. Полученные результаты стандартизированы, легко сравнимы и воспроизводимы.

Существует обширная группа шкал, разработанных для экспресс­диагностики и скрининга психических расстройств и психопатологических синдромов.

Клинические шкалы позволяют количественно оценить определенные компоненты сложных психопатологических симптомокомплексов, что дает возможность рельефно и наглядно отобразить степень тяжести и генерализации клинических синдромов для назначения индивидуально адекватной психофармакологической терапии.

Наконец, процедура шкалирования может эффективно использоваться для мониторинга редукции психопатологической симптоматики на этапе обратного развития эпизода психического расстройства под влиянием терапии.

Терминологическое определение изучаемых симптомокомплексов в стандартизованных диагностических оценочных системах не всегда идентично значению этих терминов в общей психопатологии. Так, понятие «негативные синдромы» в клинических шкалах для оценки симптоматики психоза носит интегральный характер и скорее отражает общее снижение когнитивной продуктивности и социальной активности под влиянием комплекса факторов (загруженность позитивной психотической симптоматикой, проявления эмоционально­волевого дефекта, побочные явления психофармакологической терапии).

В то же время термин «регистр тяжести негативных синдромов» в клинико­психопатологических исследованиях определяет уровень стабильного и принципиально необратимого снижения эмоционального реагирования, личностно­характерологического своеобразия пациента, его волевых качеств, коммуникативной и общей социальной активности и компетентности.

Отдельную группу шкал составляют унифицированные системы количественной оценки снижения социальной активности пациента: шкалы качества жизни и общей оценки функционирования.

Эти системы оценивают общее снижение активности и продуктивности больного под влиянием сложного комплекса причин (регистр тяжести негативных синдромов, наличие позитивной психотической симптоматики, побочные эффекты биологической терапии, социальные установки пациента).

Оценивается только текущее состояние больного без указания на возможности повышения социальной активности и компетентности пациента в ходе лечебно­реабилитационных мероприятий на этапах становления и стабилизации ремиссии.

В целом клинико­статистическая количественная оценка психопатологических феноменов существенно дополняет и уточняет данные клинико­психопатологического исследования, однако не может быть альтернативным направлением клинического изучения психических расстройств.

Операциональная диагностика в клиническом исследовании психических расстройств

Операциональная диагностика рубрик психических расстройств международных статистических классификаций и диагностических руководств осуществляется с использованием стандартных диагностических критериев.

Соответственно, рубрика психического расстройства определяется как комплекс симптомов, имеющий четкие критерии операциональной диагностики. Эти критерии разработаны на основании результатов мультицентровых полевых клинико­эпидемиологических исследований по единой стандартной программе, утвержденных путем консенсуса.

Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (ICD­10) включает раздел F «Психические расстройства и нарушения поведения», объединяющий рубрики этих расстройств, близкие к рубрикам Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам и нарушениям поведения (DSM­IVR).

Существует две версии характеристик рубрик раздела F: «Клинические описания и диагностические указания» содержат более подробную качественную описательную характеристику, «Исследовательские диагностические критерии» — критерии операциональной диагностики рубрик для научных исследований.

Используется так называемый многоосевой принцип диагностики.

Так, система DSM­IVR включает следующие диагностические клинические оси.

ОсьI.Клинические синдромы и V­коды.

ОсьII.Расстройства, связанные с развитием, личностные расстройства.

ОсьIII.Соматические расстройства и состояния.

ОсьIV.Выраженность психосоциального стресс­фактора.

ОсьV.Общая оценка функционирования.

Использование этих систем операциональной диагностики позволяет оценить настоящее состояние пациента. Как правило, диагностируют несколько рубрик психических расстройств, соматическую патологию, оценивают психотравмирующие социальные воздействия и общий уровень социальной активности и компетентности.

Единые системы операциональной диагностики рубрик психических расстройств основаны на методологических принципах Американского синопсиса по психиатрии.

Использование этих диагностических систем в Украине регламентировано законом о психиатрической помощи, критериями диагностики и лечения психических расстройств, клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия».

Диагностические системы международных статистических классификаций и диагностических руководств унифицированы, стандартизованы, легко осваиваются, позволяют получить сравнимые и воспроизводимые результаты.

Данные операциональной много­осевой диагностики позволяют назначить лечебно­реабилитационную программу в соответствии с едиными критериями, алгоритмами, стандартами и протоколами. Этот объем помощи предусмотрен критериями диагностики и лечения и клиническими протоколами оказания медицинской помощи как минимально необходимый.

В то же время не менее чем у 40 % пациентов стандартная протокольная терапия не позволяет достичь ожидаемого результата, что требует назначения более сложных лечебно­реабилитационных схем по принципу индивидуально адекватной терапии.

Диагностические системы международных статистических классификаций и руководств и концептуальная диагностика психических расстройств

Применение в клинических исследованиях только операциональной диагностики рубрик международных статистических классификаций и диагностических руководств с использованием этих диагностических систем не позволяло решить ряд проблем.

Рубрики психических расстройств не дают всесторонней характеристики нарушений нейромедиаторно­нейрорецепторного взаимодействия в нейрохимических системах, которые лежат в основе патогенеза психопатологической симптоматики.

Ограничив диагностический анализ психопатологических расстройств только констатацией рубрик международных статистических классификаций, трудно в достаточной мере оценить особенности нейродинамических нарушений в этиологии и патогенезе психопатологических феноменов (угнетение активности одних структур мозга, наличие патологической активности других и нарушение взаимодействия между отделами мозга).

Диагностические системы международных статистических классификаций и диагностических руководств не содержат подробной характеристики закономерностей сочетания рубрик психических расстройств. Коморбидность рубрик анализируется только по частоте их сочетания у изученных в клинико­эпидемиологических исследованиях пациентов. Присутствуют лишь указания на недопустимость сочетанной констатации некоторых рубрик разных классов раздела F.

В клинических описаниях и критериях операциональной диагностики рубрик психических расстройств международных классификаций отсутствует характеристика закономерностей динамики этих психопатологических феноменов (сочетание экзацербаций с ремиссиями), что делает проблематичным прогнозирование дальнейшего развития экзацербаций (обострений, эпизодов, декомпенсаций) и ремиссий этих расстройств.

Констатация только рубрик психических расстройств в соответствии с диагностическими системами международных статистических классификаций и руководств не дает подробной характеристики закономерностей развития необратимых когнитивных, эмоционально­волевых и личностных расстройств, темпов становления когнитивного снижения и эмоционально­волевого дефекта. Это затрудняет оценку прогноза психического расстройства.

Интегральная количественная оценка снижения уровня социальной активности и компетентности в этих диагностических системах не содержит достаточной информации о степени обратимости таких нарушений, что было бы крайне важно для оценки реабилитационного потенциала больного.

В то же время необходимость проведения лечебно­реабилитационных мероприятий по дифференцированной, индивидуально адекватной программе предъявляет следующие требования к результатам клинического исследования:

-предварительная оценка особенностей нарушений функции нейрохимических систем (для назначения препаратов с направленным действием на нейромедиаторно­нейрорецепторное взаимодействие);

-предварительные данные о нейродинамических нарушениях в патогенезе психопатологической симптоматики (в связи с наличием методов лечения, оказывающих закономерное влияние на активность и взаимодействие определенных структур мозга);

-подробная характеристика структуры психопатологической симптоматики и ее динамики для назначения индивидуально адекватной психофармакологической терапии с соответствующим этой структуре спектром психотропной активности и возможностью предикции (прогнозирования клинического эффекта) назначенной лечебно­реабилитационной программы;

-оценка прогноза психического расстройства и реабилитационного потенциала пациента.

В проведенных клинико­социальных исследованиях не было установлено статистически достоверных и убедительных корреляций между полученными с использованием диагностических систем международных статистических классификаций и диагностических руководств клиническими и социальными характеристиками психопатологических феноменов, с одной стороны, и эффективностью реабилитации — с другой. Это легло в основу тезиса о «мифах реабилитации», в соответствии с которым эффективность реабилитационных мероприятий определяется только наличием положительных трудовых и социальных установок пациента.

В пособиях по использованию диагностических систем международных статистических классификаций и диагностических руководств отмечалось, что эти диагностические подходы не должны заменять методов клинического исследования концептуального характера, принятых в национальных систематиках психических расстройств.

Таким образом, применение только операциональной диагностики рубрик психических расстройств существенно ограничит возможности клинического исследования в психиатрии.

Это свидетельствует о целесообразности сочетания операциональной, многоосевой диагностики рубрик психических расстройств международных статистических классификаций и руководств с углубленным клинико­психопатологическим изучением структуры и динамики психопатологических синдромов. При этом код рубрики будет дополнен функциональным диагнозом.

Клинико-­психопатологическое исследование и изучение патогенеза психических расстройств

Изучение нейрохимических нарушений в патогенезе психических расстройств проводилось с использованием результатов исследования концентрации метаболитов моноаминов в плазме, моче, ликворе. Мембрана тромбоцитов содержит полный набор нейрорецепторов. Нейромедиаторно­нейрорецепторное взаимодействие в структурах мозга изучалось путем нанесения радиоактивной метки и проведения эмиссионно­позитронной томографии. Эти технически сложные исследования носили научный характер, их результаты не использовались в диагностике психических расстройств. Однако было уточнено значение нейрохимических нарушений в патогенезе различных психопатологических синдромов.

Направленное воздействие на различные компоненты нейромедиаторно­нейрорецепторного взаимодействия сопровождается закономерными изменениями выраженности тех или иных психопатологических синдромов.

Так, галлюцинаторно­бредовая симптоматика связана с повышенной чувствительностью D2­дофаминового рецептора. Негативные и дискордантные когнитивные и эмоционально­волевые расстройства при эндогенно­процессуальных психозах связаны с нарушением функции 5НТ2А серотониновых рецепторов.

Депрессивная симптоматика коррелирует со снижением концентрации норадреналина, серотонина и дофамина в синаптической щели. Симптоматика тоскливой депрессии связана с нарушениями норадреналиновой нейротрансмиссии. Тревожные, фобические и обсессивно­компульсивные расстройства коррелируют с нарушениями серотониновой нейротрансмиссии.

Астеническая и тревожно­фобическая симптоматика связана с расстройствами ГАМКергической системы. Нарушения биоритмов, деперсонализационные и дереализационные расстройства коррелируют с нарушениями функций мелатонинергической системы.

На основании анализа выделенных в ходе клинико­психопатологического исследования синдромов мы можем судить о характере нарушений нейромедиаторно­нейрорецепторного взаимодействия, лежащих в основе патогенеза психопатологических феноменов у больного, что будет иметь значение при выборе психотропных препаратов с направленным действием на те или иные нарушения нейрохимических систем.

Нейроморфологические исследования включали преимущественно томографические методы изучения структуры мозга (аксиальная компьютерная, магнитно­резонансная, позитронно­эмиссионная томографии). Прижизненное нейроморфологическое исследование в соответствии с синопсисом по психиатрии США должно включаться в протоколы оказания медицинской помощи как обязательный метод обследования при психических расстройствах.

Диагностическое значение могут иметь отчетливые признаки морфологического поражения мозга, локализация которого соответствовала структуре и динамике психопатологической симптоматики.

Эти методы исследования важны для диагностики объемных поражений мозга (в первую очередь опухолей мозга), при которых встречаются фактически все уровни тяжести как позитивных, так и негативных синдромов, при этом специфические особенности психопатологических феноменов практически отсутствуют.

Однако даже при этой патологии диагностика локализации опухоли мозга по характеру психопатологической симптоматики может осуществляться раньше, чем ее выявление путем нейроморфологического исследования.

Нейроморфологические изменения структуры мозга при большинстве психических расстройств имеют малоспецифический характер. В качестве примеров можно упомянуть расширение боковых желудочков мозга с явлениями внутренней гидроцефалии при шизо­френии, признаки неспецифического арахноидита при эпилепсии, атрофию участков коры с развитием наружной гидроцефалии при сенильно­атрофических заболеваниях.

Эти нейроморфологические нарушения в большинстве случаев диффузны, полиморфны и имеют сложную мультифакториальную природу (влияние генетических факторов, перинатальная патология, нарушение развития структур мозга в онтогенезе, аутоиммунное, воспалительное, сосудистое поражение).

Как правило, имеет место очень слабая корреляция локализации нейроморфологических нарушений со структурой психопатологической симптоматики.

Изучение нейрофизиологических нарушений в патогенезе психического расстройства включает электроэнцефалографическое исследование (с визуальным и компьютерным анализом электроэнцефалограммы — нейрокартографией), изучение тонуса сосудов мозга (реоэнцефалографию) и множество методов функционального исследования мозга.

Электроэнцефалографическое исследование позволяет выявить только специфические признаки пароксизмальной активности мозга. Большинство так называемых патологических форм электрической активности мозга имеет неспецифический характер. Поэтому у больных с психическими расстройствами электроэнцефалографическое исследование чаще проводится не для выявления патологических форм электрической активности мозга, а для мониторинга их динамики под влиянием психофармакологической терапии.

При психических расстройствах локализация патологической электрической активности мозга очень слабо коррелирует со структурой и динамикой психопатологической симптоматики.

Нейропсихиатрические аспекты патогенеза психических расстройств определяются связью психопатологической симптоматики с нарушением деятельности определенных структур мозга (снижение активности, патологическая активация, нарушение взаимодействия структур мозга).

На основании сложных комплексных исследований (клинические исследования больных с органическими поражениями определенных отделов мозга, электроэнцефалографические исследования, томографическое изучение отдельных церебральных структур, использование методов вызванных потенциалов, вживленных электродов, локальная стимуляция отдельных структур мозга, изучение сенсомоторных показателей) были установлены убедительные корреляции между психопатологическими синдромами и нарушением активности определенных структур мозга.

Так, поражение лобных долей сопровождается аспонтанностью, отсутствием инициативы, неспособностью планировать, прогнозировать, проявлять последовательность, завершать сложные действия, расторможенностью влечений.

Для органического поражения левого полушария свойственны вязкость мышления, инертность психической деятельности, снижение когнитивной продуктивности, аффективная взрывчатость, полярность, склонность к дисфориям с угрюмостью и злобой.

Поражение структур правого полушария сопровождается благодушием, гипонозогнозией, явлениями корсаковского синдрома.

Нарушения межполушарно­диэнцефального взаимодействия являются значимым компонентом в патогенезе психопатологических феноменов. При этом имеет место межполушарная асимметрия в локализации патологических детерминантных структур, дисфункция одного из полушарий и сдвиг градиента межполушарного взаимодействия в сторону преимущественной активации одного из полушарий.

При этом сдвиг градиента межполушарно­диэнцефального взаимодействия в сторону преимущественной активации левополушарных и лимбико­ретикулярных структур имеет место при таких симптомокомплексах: гиперстеничный, эксплозивный, тревога, мания, пресомнические, интрасомнические расстройства, гебоидный синдром и импульсивные нарушения влечений, паранойяльный синдром, вербальный галлюциноз, чувственный, образный и интерпретативный бред, псевдогаллюцинации и психические автоматизмы.

Сдвиг межполушарного взаимодействия в направлении активации правополушарных и диэнцефальных структур является компонентом патогенеза иного ряда симптомокомплексов: гипостенический синдром, тоска и апатия, постсомнические расстройства, деперсонализация и дереализация, сенестопатические, ипохондрические, дисморфоманические, истероформные расстройства, нервная анорексия, обсессивные, компульсивные, фобические синдромы, кататонические симптомокомплексы.

Патологическая активация левовисочных структур характерна для патогенеза сумеречного расстройства сознания.

Онейроидный синдром и делириозный симптомокомплекс коррелируют с активацией структур правой височной доли.

Изучение патологической активации определенных структур головного мозга проводится методами электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, магнитно­резонансной и позитронно­эмиссионной томографии. Анализировались характеристики электрической активности, кровоснабжение, метаболизм глюкозы, нейромедиаторно­нейрорецепторное взаимодействие.

Эти сложные методологии применялись только в научных исследованиях, полученные результаты носили неоднозначный характер. Использование данных методов для уточнения нейродинамических патогенетических механизмов психопатологической симптоматики у конкретного больного представляется проблематичным.

Клинико­психопатологическое исследование позволяет выделить психопатологические синдромы, связанные с закономерными изменениями активности определенных структур мозга. Это дает информацию для анализа особенностей патологической активации церебральных структур и угнетения их функциональной активности в патогенезе психопатологических феноменов.

Эти данные необходимы для назначения психотропных препаратов, обладающих селективным действием на определенные структуры мозга (например, карбамазепин селективно влияет на пароксизмальную активность преимущественно левой височной доли, а клоназепам — правой височной доли).

Изучение иммунологических нарушений в патогенезе психических расстройств позволило выявить определенные закономерности (образование аутоантител к клеткам мозга, снижение иммунологической реактивности). Однако эти нарушения не носят специфического характера, их обнаружение не может использоваться для диагностики психических расстройств.

Иммунологические исследования необходимы для назначения иммунотропной терапии психических расстройств.

Представляется значимым использование иммунологических методов для диагностики инфекционных заболеваний как причины симптоматических психических расстройств (психические расстройства при нейросифилисе, СПИДе, сыпном и брюшном тифе, малярии).

Таким образом, клинико­психопатологические исследования важны при уточнении особенностей патогенетических механизмов психопатологических феноменов для последующего назначения патогенетически ориентированной терапии.

Экспериментально-­психологическое исследование в клиническом изучении психических расстройств

Экспериментально­-психологические исследования в клиническом изучении больного используются для уточнения ряда характеристик состояния пациента.

Важным представляется изучение личностно­характерологических особенностей пациента, что является дифференциально­диагностически значимым компонентом преморбидной характеристики больного.

Патопсихологические исследования направлены на выявление диагностически значимых нарушений психических процессов. В некоторых случаях эти пато­психологические нарушения достаточно специфичны (например, дискордантные нарушения мышления при эндогенно­процессуальных расстройствах).

Клиническое психологическое исследование характерных нарушений сфер психической деятельности позволяет выделить так называемые пато­психологические регистр­синдромы, имеющие определенную нозологическую специфичность:

Нейропсихологические исследования направлены на выявление психических функций, характерных для поражения определенных структур головного мозга (локальных систем).

Объектом психологического исследования должны стать социальные установки пациента, в частности на труд, наличие конструктивных планов на будущее, что значимо для правильной оценки реабилитационного потенциала больного.

Количественная характеристика состояния определенных психических функций в динамике (например, показатели когнитивной продуктивности в ходе лечения нейрометаболическими препаратами) может являться дополнительным средством мониторинга эффективности лечебно­реабилитационных мероприятий.

В целом экспериментально­психологическое исследование является существенным дополнительным методом изучения психических

unwit.moy.su