Психиатр больной шизофренией

Врач-психиатр обнаружил в России 4,3 миллиона больных шизофренией

Около трех процентов населения России, или 4,3 миллиона человек, страдают шизофренией. Об этом «Русской службе новостей» заявил врач-психиатр высшей категории Александр Федорович.

«Есть совершенно четкий процент, он практически не меняется не только у нас, но и вообще на планете. Эта цифра между 2,3 и 3,1 процента населения», — сказал он.

По его словам, шизофрения — генетически обусловленная болезнь, однако «шизофренное поведение могут демонстрировать люди, выросшие в семье, где есть страдающие этим заболеванием».

Согласно статистическим данным, общая численность населения России на 1 января 2015 года составляет более 146,2 миллиона человек, включая граждан страны, проживающих в Крыму.

Между тем, как сообщала «Русская планета» в январе 2014-го, общее количество больных шизофренией в России оценивалось примерно в 550 тысяч человек. Издание со ссылкой на данные Всемирной организации здравоохранения отмечало, что в мире живут около 24 миллионов человек, страдающих от этого заболевания.

Шизофрения — тяжелое психическое расстройство, связанное с распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. Чаще всего спутниками болезни являются слуховые галлюцинации, параноидный или фантастический бред, дезорганизованность речи и мышления на фоне значительной социальной дисфункции и нарушения работоспособности.

Врач-психиатр Александр Федорович окончил лечебный факультет второго Московского медицинского института имени Пирогова. Он был заведующим отделения в московской наркологической больнице №17, а с 1997 года — научным сотрудником в Научном центре психического здоровья РАМН и ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» РАМН. Там Федорович принимал участие в разработке и внедрении федеральных программ по оказанию психологической и психотерапевтической помощи населению.

m.lenta.ru

Психиатр: шизофрения не причина гениальности, она — ее спутник

Психиатрическая больница – одно только название этого учреждения у многих вызывает неподдельный ужас.

Сумасшедший дом… Психушка… Какими только названиями не нарекают лечебное учреждение, профиль которого предполагает лечение людей с расстройствами психики.

Воображение многих людей подстегивают художественные фильмы, страшные истории давно ушедших времен, когда фармакологического лечения психически больных людей толком не существовало, а также разнообразные байки, которые и по сей день активно гуляют в обществе.

В интервью Ким Натальи Владимировны, заведующей мужским психиатрическим отделением Якутского Психоневрологического Диспансера, вы узнаете о том, каково это — быть психиатром, откуда берутся психические расстройства, и о том, какие утверждения народа о психиатрии верны.

— Наталья Владимировна расскажите, как Вы решили связать свою жизнь с медициной, стать психиатром?

— Ещё с детства я знала, что буду врачом, уверенно об этом всем заявляла.
После школы поступила в Жатайский медицинский лицей, по окончанию — стала работать медсестрой.

Чем больше я работала, тем больше понимала, что хочу стать врачом. Осознано и целенаправленно поступала в Мединститут четыре года подряд, и наконец, в 2002 году поступила.
Училась с удовольствием, все давалось очень легко, благодаря уже имевшемуся медицинскому опыту. Во время учебы продолжала работать, время летело незаметно.
Психиатрию на заметку я взяла, будучи студенткой училища — на третьем курсе нас привели на практику в психоневрологический диспансер. Тогда наш преподаватель привёл нам больного, который рассказал о своей жизни. Было очень интересно, историю этого больного я не забуду никогда.

В институте, как это часто бывает у многих студентов – медиков, сто раз менялось мнение — кем же я все-таки хочу стать? Хотела быть и хирургом, и реаниматологом, и гинекологом, но на пятом курсе началась психиатрия, и всё, все мои ранние интересы отошли на последний план, я записалась на кружок по психиатрии.

Мне было очень интересно, что, от чего и как все происходит. Именно тогда я для себя сделала вывод, поняла, — психиатрия это нечто совершенно иное, что как минимум нельзя потрогать, посмотреть или послушать, как например, в работе терапевта, хирурга или гинеколога.
В 2008 году, успешно окончив мединститут СВФУ, прошла интернатуру по психиатрии, поступила на работу в ЯРПНД, и с тех пор никуда отсюда не уходила.

Начав работу участковым психиатром в поликлинике, затем в 2010 году перешла в стационар, и в 2016 году была назначена заведующей мужским отделением.

— В чем заключается работа врача – психиатра, какие особенности имеются в профессии?

Мы занимаемся расстройствами нервной системы, которые отражаются на поведении человека.
Слушая больного, психиатр должен отслеживать сложные пируэты и узоры течения жизни и болезни пациента — эмоции, мысли, ощущения. Это требует от врача еще более сложных, утонченно-изощренных, своеобразных и специфических, в каждом случае индивидуально-неповторимых виражей восприятия и анализа информации от больного.

Если у терапевта контакт с больным уже естественен сам по себе, то психиатру приходится постепенно и осторожно, деликатно и длительно устанавливать его. После чего бережно и тактично сохранять, как залог успешного лечения.
Психиатр лечит болезни мозга не как органа, а страдания человеческой души, симптомы которых скрыты, но по форме очевидны для опытного взгляда врача. Депрессия, например, часто маскируется под различные соматические заболевания или же болезненные идеи и галлюцинации, о которых больной сам рассказывает далеко не сразу.

В психиатрии не получится ничего потрогать и посмотреть — слушая больного, психиатр должен уметь отслеживать сложные пируэты и узоры течения жизни и болезни пациента — эмоции, мысли, ощущения.

— В мире существует огромное количество стереотипов касаемо психиатрии, можно сказать, обществом давно негласно принято правило бояться людей с особенностями психического развития, бояться обратиться за помощью, с чем это связано?

— Большинство стереотипов, касающихся психиатрии, имеют исторические корни.
Лечение во времена средневековья было жестоким — во многих развитых и просвещенных странах тысячи душевнобольных горели на кострах — сжигались как вместилище нечистой силы, якобы порождающей болезнь.
В России, в 1800-ых годах, душевнобольным одежды и белья не полагалось, постелью служила солома на кирпичном полу, а весь лечебный инвентарь состоял из ремней, «капельных» машин» — считалось, что это излечит больного от навязчивых мыслей и галлюцинаций, также как и электросудорожная терапия — пропускание электрического тока через тело больного.

«Примеры лечения того времени можно перечислять бесконечно, — что и делает большинство СМИ, и ярко экранизирует кинематограф. Человеку такая информация гораздо «удобней» для восприятия — таким образом и рождаются мифы о том, лечение в психиатрии до сих пор представляет собой нечто страшное, и обращаться к психиатру будет себе дороже».

В настоящее время в лечении наших пациентов применяется психофармакотерапия. Существует достаточное количество различных препаратов нового поколения, которые отлично переносятся больными. Наряду с фармтерапией, в лечении наших пациентов мы используем различные психотерапевтические техники, самый простой и доступный — это арт-терапия. Пациенту предлагается рисовать тематические картины или создавать рисунки по своему желанию, таким образом, для нас становится возможным оценить степень тяжести заболевания, контролировать его течение, и в то же время, это дает больному возможность сконцентрироваться на процессе – что в свою очередь является естественной формой коррекции эмоционального состояния.

По поводу страха перед людьми с психическими расстройствами — душевнобольных всегда боялись, потому что так устроен человек — ото всего, что ему непонятно и страшно, он старается отгородиться.

— Расскажите о психических болезнях, их природе, причинах возникновения

— Психические заболевания возникают в результате разлада взаимодействия человека с окружающей средой — с природой и обществом. То есть, если человек легко контактирует с обществом, легко переживает трудности, — он считается психически здоровым.

О природе — чтобы мой рассказ не был похож на лекцию по психиатрии, условно разделю психические болезни на три группы.

Экзогенная группа психозов, возникшие в результате каких-либо внешних воздействий — к ним относятся психозы, вызванные травмами, острыми инфекционными заболеваниями, токсическими веществами — например, отравлением, в том числе алкоголем и наркотиками, заболеваниями внутренних органов, послеродовые психозы, психозы на фоне отрыва от алкоголя больных алкоголизмом.

Эндогенные психозы — это шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, старческие психозы. Эти психозы имеют, как правило, наследственные корни. По какой причине возникают эндогенные психозы, точного объяснения медицина не дает.

Эндогенная депрессия – если психогенная депрессия возникает после травмирующего психику события, то эндогенная может появиться даже при полном благополучии или из-за мелкой неприятности. Расстройство часто постигает людей с определенными чертами характера: добросовестностью, обостренным чувством долга и ответственности наряду с неуверенностью в себе и тревожностью. Лечение такой депрессии заключается в правильном подборе лекарственных препаратов, длительном приеме антидепрессантов и коррекционной психотерапии, в ходе которой сглаживаются черты характера больного, провоцирующие развитие депрессии.

Пограничные состояния — это понятие используется для объединения не резко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от патологических, более серьезных психических расстройств.

Нестабильность — ключевая черта пограничного расстройства личности. Настроение у таких людей нестабильно, причем приступы сильной депрессии, тревожности или гнева возникают у них часто и, как правило, без видимой причины. У таких людей понятие о «Я» нестабильно, с периодами крайней неуверенности в себе и самовозвеличивания. Межличностные отношения этих людей неустойчивы и могут переключаться от идеализации других людей до презрения к ним без всякой причины. Люди с пограничным расстройством личности часто чувствуют безнадежную пустоту и поначалу стремятся к новому знакомому или врачу в надежде, что этот человек заполнит тот огромный вакуум, который они в себе ощущают. Они испытывают почти паранойяльное чувство отверженности и неверно принимают невинные действия других за желание покинуть их или отвергнуть. Например, если врачу приходится по болезни отменить назначенный прием, человек с пограничным расстройством личности может воспринять это как неприязнь с его стороны и прийти в состояние крайней подавленности или гнева. Наряду с перепадами настроения, нестабильностью и напряженностью межличностных отношений у них имеется тенденция к импульсивному и наносящему себе ущерб поведению, включая причинение себе увечий и суицидное поведение. Наконец, люди с пограничным расстройством личности склонны к трансу, во время которого они испытывают нереальность происходящего, теряют чувство времени и могут даже забыть, кто они.

Расстройства данной группы нарушают лишь определенные сферы психической деятельности. Люди с этим нарушением имеют достаточно хорошее чувство реальности, позволяющее им устоять в окружающем мире, но, встречаясь с конфликтами, они полагаются на примитивные механизмы защиты (такие, как отрицание) вместо овладения более совершенными способами. В возникновении и течении значительную роль играют социальные факторы, что с определенной долей условности позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации.

По данным Международной Ассоциации Психиатров, около 500 миллионов человек во всем мире поражены психическими расстройствами. Из них не менее 60 миллионов страдают эндогенными заболеваниями шизофренического спектра. Распространенность этих заболеваний в различных странах и регионах всегда примерно одинакова, и достигает 1% с определенным колебанием в ту или иную сторону. Частота депрессивных расстройств, среди населения Земли составляет 3 – 9%, то есть, каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина, раз в жизни переносит депрессивный эпизод. 6 – 9 % взрослого населения страдают расстройствами личности. Среди причин преждевременной смерти, психические расстройства составляют 12,3%.

— Есть ли «возраст» у психических расстройств?
Если говорить именно о возрасте, то психическим расстройствам больше подвержены молодые люди. Ведь мы живем в хроническом стрессе: кредиты, ипотеки, низкие зарплаты, конфликты в семье и на работе — все это приводит к депрессивным, тревожным расстройствам. Пластичность психики у молодых мужчин и женщин зачастую оказывается недостаточной для быстрого и адекватного приспособления к сложным и быстро меняющимся условиям окружающей среды.

— Насколько часто люди самостоятельно обращаются за помощью?

— Часто, при городских поликлиниках работают антикризисные кабинеты, в среднем за неделю обращаются от 6 до 14 пациентов. Причиной обращения чаще являются реактивные депрессии – вид психического расстройства, появляющегося на фоне стресса, — семейные драмы, потеря близких людей, бытовые трудности.

Как правило, для многих пациентов мы оказываемся самыми последними в списке «обойденных» врачей. Бывает так, что человек долго болеет, появляется одна болезнь за другой, или отсутствует точный диагноз на протяжении длительного лечения, — больные сначала обходят всех специалистов, и только тогда, когда ни один врач не смог установить причину, люди вспоминают о психиатрах, и идут к нам.

Встречаются расстройства, которые взаимосвязаны с вегетативными дисфункциями со стороны различных органов – такое состояние называется соматоформным расстройством, когда психическое заболевание маскируется под различные заболевания других органов и систем.

«В моей практике был случай – женщина жаловалась на острые режущие боли в животе, на протяжении длительного времени. Врачи не могли найти причину, и даже провели лапароскопию – диагностическую операцию, но так и не обнаружили причину болей. И только после безрезультатной операции женщина обратилась в психиатрию, диагноз был установлен, лечение получено – боли исчезли».

С более тяжелыми заболеваниями, конечно, самообращения встречаются редко. За пациентов с болезнями из категории эндогенных расстройств чаще обращаются обеспокоенные родственники.

— По поводу анонимности и психиатрического учета, люди чаще всего бояться того, что обратившись один раз за помощью, их сразу поставят на психиатрический учет, так ли это?

— Нет, это не так. Диспансерному учету психиатра подлежат далеко не все обратившиеся за помощью. На учет мы ставим лишь в том случае, если выявили эндогенное заболевание или же тяжелое органическое заболевание головного мозга с психотическими нарушениями, потому что, как правило, они имеют хроническое течение, без наблюдения врача в таком случае нельзя находиться, иначе все закончится плачевно.

— Можно ли сказать, что в деревнях люди болеют реже, чем в городах? В селах ведь все-таки более спокойное течение жизни, хорошее питание…

— С одной стороны – да, однако… Ритм жизни в деревнях не только спокойный, но еще и ленивый. От того, что особо нечем себя занять, развлечь, жители начинают злоупотреблять алкоголем, и зачастую становятся нашими пациентами. Бывает и так, что пройдя курс лечения, вернувшись в деревню, больной прекращает лечение, и через некоторое время вновь становится нашим пациентом.

— Бытует мнение, что мужская психика слабее женской, верно ли оно?

— Женская психика более пластичнее мужской, но не сильнее. Женщинам свойственна многофункциональность, — совершать несколько дел одновременно, мужчины же мыслят гораздо обстоятельней, изучают проблему от и до, не отвлекаясь, не рассеивая внимание. Также и с поведением после стресса – со стороны можно подумать, что мужчина слишком тяжело переживает, к примеру, сокращение на работе. На самом деле – мужчине требуется разобраться в ситуации досконально, пережив сложившиеся обстоятельства не отвлекаясь. Женщине в свою очередь, гораздо легче отвлечься, переключится, забыть о проблеме.

— Говорят, что шизофрения – болезнь великих людей, правда ли это?

— То утверждение, что только высокоинтеллектуальные люди заболевают шизофренией – самое правдивое.

«Я очень люблю разговаривать с некоторыми пациентами, больными шизофренией, — их мозгу неведомы границы, он не стеснен рамками сознания и потому способен выдавать абсолютно новые, нестандартные идеи, находясь в состоянии измененного, расширенного сознания».

Повышенная впечатлительность, чрезмерная ранимость наряду с неспособностью и нежеланием окружающих понять устремления таланта, часто создают очень высокую нагрузку на нервную систему одаренного человека, заставляя ее работать в аварийном режиме, в результате которого перегрузки приводят к психическим срывам. Как говорится, многие знания – многие печали.

Тем не менее, ошибочно будет полагать, что если здоровый человек заболеет шизофренией, то он непременно станет гением. Шизофрения не причина гениальности, а ее спутник.

— Отражается ли Ваша профессия на повседневной жизни?

Сказывается она на моем окружении, — многие из моих друзей и родственников часто просят о личной консультации, порой за помощью обращается даже очень далекая родня.
Если говорить об усталости – у меня ее не появилось за все 10 лет работы, я очень люблю свою профессию, и с удовольствием совмещаю работу в ЯРПНД с частным приемом в других клиниках.
Отпуск у нас самый длинный среди всех работников здравоохранения – три месяца, их вполне хватает, чтобы оградить себя от профессионального выгорания.

— И напоследок, посоветуйте, как сохранить психическое здоровье нерушимым?

— Мыслите позитивно, всегда верьте в лучшее, настраивайте себя только на хорошее. Учитесь радоваться простым вещам, улыбайтесь, не смотря ни на что. Неспроста про нас психиатров говорят, что мы все время улыбаемся – так оно и есть, мы всегда радуемся жизни, редко кто из нас мрачен. Все это вовсе не потому, что «мы со своими пациентами заодно», мы не повторяем их нелегкого опыта, мы следуем золотому правилу в психиатрии – всегда улыбаться, быть добрее и любить жизнь.

Алла Клецко

Круглосуточный номер «горячей линии» по вопросам качества психиатрической помощи: 8-914-297-2016.

sakhaday.ru

Настоящих буйных много

Максим Малявин о том, почему психиатры не могут обезопасить общество от опасных больных

Организация медпомощи психически больным станет основным вопросом ближайшего общественного совета при Минздраве. Требования экспертов срочно обсудить положение дел в психиатрии связаны с жуткой трагедией, случившейся в Нижнем Новгороде, где, по версии следствия, страдающий шизофренией мужчина убил своих шестерых детей, жену и мать. Что могло сделать общество, чтобы предотвратить случившееся, размышляет психиатр и писатель Максим Малявин.

— Ничего. Общество радостно приветствовало развал советской психиатрии, общество ни слова не сказало, когда сотрудников психиатрических учреждений приравняли по заработку к работникам, исполняющим различные виды неквалифицированного физического труда, общество радостно скандировало: «Не нравится — валите», сейчас у нас отбирают еще и льготы по вредным условиям труда, видно, чтоб остатки персонала разбежались, — и тишина.

Давайте исходить из того, что есть. Есть — работать некому. На почти миллионный Тольятти, где я живу и работаю, — 12 участковых психиатров. Двенадцать.

Обычно минус один-два в отпуске, одна в декрет ушла, кто-то на учебе, в командировке или на больничном, но не будем мелочиться, пусть 12. Толковая медсестра — на вес золота. У нас сестринский состав сильный, поэтому мы на них молимся, чтоб только не ушли.

Больной шизофренией, являющийся инвалидом, должен быть на диспансерном наблюдении. Что это значит? Это значит, что участковый психиатр, обслуживающий территорию, на которой проживает подобный пациент, организует его амбулаторное наблюдение, назначает ему лечение, определяет периодичность, с которой он должен появляться на прием, организует при надобности госпитализацию, решает сам или с помощью других сотрудников диспансера его социальные проблемы и т.д. Это в теории, к которой мы стремимся. Что в реальности?

Следователи обыскивают общину адвентистов, куда ходил с детьми Олег Белов

Вопрос первый: а что, если такой больной не хочет ходить на прием? Что мы делали раньше? Посылали медсестру, проведать и пригласить. Если больной опасный — просили с ней съездить спецбригаду для страховки. К больным посложнее никаких медсестер не посылали, ездили сами, с той же спецбригадой. У больных был льготный проезд на общественном транспорте (а они обычно очень небогаты, и это важно), и наши уговоры приезжать и показываться не разбивались о вполне логичное «да у меня денег нет до вас добраться».

Если же больной активно упорствовал в своем нежелании регулярно видеться с психиатром, а имеющаяся симптоматика не позволяла махнуть на него рукой, то мы имели право получать сведения о нем у того же участкового милиционера или у старшего по дому и соответственно реагировать.

Сейчас — боже упаси, тайна личности, и милиционер, то бишь полицейский, пошлет, он теперь нам ничем не обязан.

Машину у амбулаторной службы отобрали в конце 90-х. У диспансера есть одна, но она то в аптеку, то анализы повезла, то начальство на совещание. То есть нету.

Медсестру послать? Ну во-первых, ей давно уже проездной не выдают, а мотаться за свои очень небольшие деньги она желанием не горит. К опасному не пошлешь — нельзя так подставлять человека, а спецбригаду у нас тоже забрали, и подстраховать некому. Самому поехать? Проездного тоже нет, езжай на свои. Приехали, дверь закрыта, соседи знать ничего не знают. Что делать? Раньше запрос в адресный стол слали, куда человек пропал, нужен очень. Уже лет десять денег на это не дают.

Ладно, приехали и осмотрели. Видим, что плохой. Преодолев сопротивление больного и родни, уболтали чудом на госпитализацию. Уложили. Через месяц — здравствуйте, меня выписали. Потому что койкооборот, страховая штрафует, и вообще он больше лечиться не хочет. Понимаешь, что больной стал немного упорядоченнее на лекарствах, которые он тут же после выписки пить бросит, кроме циклодола, и все опять вернется к тому, что было. И через неделю снова к нему ехать? Снова на свои? Расчетку еще раз показать?

Как заставить принимать лекарства дома? Никак. Иногда, проявив чудеса убеждения и подключив адекватных родственников, мы с этой задачей справляемся. Иногда нет.

Либо сил на убеждение уже нет, либо родня такая, что госпитализировать надо всех скопом, но по закону никак, либо просто время для чудес кончилось.

Жертвами убийцы в Нижнем Новгороде стали шесть детей, их мать и ее свекровь

Как пропасть из поля зрения психиатров вообще? Да переехать хотя бы в соседний город и там за помощью не обращаться. Все. Единой базы нет, врач понятия не имеет, что на его территории появилась такая мина замедленного действия, и больной остается безо всякой помощи и присмотра.

Действующий закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан очень хорош. Он замечательно бы работал in vitro. In vivo он справляется так себе, благодаря энтузиазму недобитых с советских времен психиатров. И пока мы есть, мы на самом деле очень стараемся, чтобы ничего подобного на подотчетной нам территории не случалось. Но мы заканчиваемся, извините. И здоровье уже не то, и сил нет, так что мы еще немного поскрипим, а дальше не знаем.

Возникает вполне закономерный вопрос: а что делать?

Такое впечатление, что никто ничего делать не собирается, но если вдруг. Как там у Михаила Щербакова?

Расчесть хотя бы азы карьеры
Монарх обязан уметь вслепую.
Бросаем всё, принимаем меры.
Садись, записывай. Я диктую.

Первое. Ликвидировать кадровый голод. Это база, без этого никуда. Если работать будет некому, то и говорить просто не о чем. Меры по ликвидации сами знаете, не дети.

Второе. Прямо сейчас. Оставьте врачу его специализированную лечебную и профилактическую работу. Все. Не надо психиатра грузить проверкой флюорографии и завшивленности, пусть лечит свое.

Третье. Уберите эту чертову диспансеризацию и профосмотры. Мы лечить не успеваем. Отдайте обратно Минздравсоцразвию его приказ 302н, по которому мы теперь должны смотреть всех устраивающихся на работу, включая дворников. Некому смотреть! Вы врачей всех выжили, дайте тем, кто остался, своей работой заняться. Кто придумал смотреть всех деток перед школой и детским садом? В чью голову взбрела гениальная идея о диспансеризации годовалых детей? У нас четыре детских психиатра на весь город! За сколько лет они вчетвером сумеют их всех осмотреть?

Четвертое. Найдите отчетные формы, которые врачи заполняли в 80-х годах. Нашли?

А вот теперь все, что вы напридумывали сверху за последние десятилетия, вычеркните пожалуйста.

Пенсионерку из Петербурга подозревают более чем в десяти жестоких убийствах

Не можете? Тогда приходите и сами считайте, заполняйте, ворошите карточки и прочее, это же вам отчет нужен, не нам.

Пятое. То же самое по льготам. Верните наш отпуск в 62 дня. Я понимаю, что вам жалко. Я понимаю, что нас не осталось, и работать мы должны интенсивнее, чтобы хоть как-то справиться. Но отпуск — это то, что позволяло нам сохранить хотя бы остатки здоровой психики. Без него мы закончимся намного быстрее. Ах, это будут уже проблемы следующего министра? Был наивен, извините.

Шестое. Уберите от нас страховые компании. Забудьте эти сроки госпитализации как страшный сон.

Это насморк проходит за неделю. А приступ шизофрении может длиться месяц, а может и полгода. И от того, что мы выпишем человека недолеченным, хорошо будет только вашему отчету.

Седьмое. Дайте законодательный рычаг, позволяющий в достаточной мере наблюдать за человеком, представляющим не только непосредственную, сиюминутную, но и потенциальную опасность. Да, это поле для злоупотреблений, так контролируйте его. Действующий закон в настоящей ситуации отлично защищает больных, но очень плохо — окружающих.

Восьмое. Дайте нам реальную возможность помочь больному человеку не только лекарствами. Им нужна юридическая поддержка (вы же наплодили тьму юристов, им все равно работать негде), им нужны прикрепленные социальные работники, им нужны группы психологической поддержки. Им нужна помощь при трудоустройстве, ой, извините, опять закон 302н вспомнился, чтоб его.

Девятое. Обучение. Не надо вот этих курсов повышения квалификации и пр. Компьютеры вы нам поставили, сделайте онлайн-рассылку, лекции по скайпу — соберите врачей в пересменку раз в неделю, пусть послушают, что-то в голове да останется.

А потом, когда появятся новые врачи, когда можно будет уделить хоть какое-то внимание больному человеку, а не бумажкам, — требуйте. Требуйте обязательно. Проверяйте карты, смотрите, как с человеком работают, все ли делают для того, чтобы помочь. Без контроля никак. Но прежде чем требовать — дайте врачу возможность выполнять свою работу.

Автор — участковый врач-психиатр с двадцатилетним стажем, писатель, автор книг «Записки психиатра, или Всем галоперидолу за счет заведения», «Новые записки психиатра, или Барбухайка, на выезд», популярного учебника «Психиатрию — народу! Доктору — коньяк!», а также новой книги из серии «Записки психиатра», которая ожидается к выходу в сентябре. Вместе с женой Оксаной (тоже участковым психиатром) ведет популярный в Livejournal «Блог добрых психиатров».

m.gazeta.ru

Взгляды на шизофрению психиатров разных стран

В истории становления зарубежной психиатрии были и свои трения. Учения психиатров разных стран и разных школ имели свои принципиальные различия.

Концепции шизофрении E. Kraepelin, Е. Bleuler и С. Schneider заметно отличались друг от друга. Попытки интегрировать взгляды этих психиатров приводила к чрезмерному расширению границ шизофрении. В зависимости от того, к какой клинической школе принадлежал тот или иной психиатр, он сам и очерчивал эти границы.

По прежнему литература по психиатрии была наполнена детальными описаниями отдельных, особенно часто встречающихся при шизофрении психопатологических феноменов, например таких, как галлюцинаторно-параноидный синдром, по прежнему велись поиски причин возникновения и изучались механизмы патогенеза шизофрении, но и по-прежнему не смолкали споры о ее диагностических критериях и эффективности тех или иных методов терапии.

Психиатры разных стран, по меткому выражению М. Bleuler (1930), говоря о шизофрении, не больше понимали друг друга, чем люди, говорящие на разных языках.

На протяжении первой половины ХХ столетия исследования шизофрении во многом носили описательно-феноменологический характер. Однако полиморфизм и многообразие клинических проявлений шизофрении требовали систематизации, определения основных синдромов болезни, разработки четких критериев ее диагностики.

Зарубежные психиатры первой четверти ХХ века по-разному отнеслись к выделению шизофрении как самостоятельной нозологической формы. Отдельные психиатры даже стремились отграничить «преждевременное слабоумие» от шизофрении, считая последнюю своего рода «психоневрозом взрыва невротической личности» (Abely).

Встречались исследователи, которые рассматривали шизофрению в нозологическом и симптоматическом смысле одновременно, выделяя в ней «ядерную группу», «процессуальную», «истинную» шизофрению и группу шизофреноподобных психозов и «псевдошизофренией» с различным прогнозом.

Многие психиатры понимая, что шизофрения не является ни заболеванием, ни группой болезней, предлагали закрепить за этим словом лишь совокупность признаков, встречающихся при различной патологии. Писали, что шизофрения представляет собой не болезнь, не синдром, а реакцию личности или даже различные типы личностных реакций. Последние рассматривались как результат взаимодействия всего, что было возможно: соматических, психогенных, конституциональных и социальных факторов. Дошло до того, что в шизофрении стали видеть выражение хронических процессов дезинтеграции личности, включая невроз и особое расстройство адаптации. Термин «шизофрения» только возникнув, стал стремительно «растворяться», быстро теряя свой первоначальный смысл.

Перед Второй мировой войной в области клиники шизофрении наблюдался определенный застой, поскольку под влиянием психиатров экзистенциалистов и психоаналитиков в психопатологии стали доминировать тенденции функционального истолкования симптомов психического расстройства (Jung R., 1960). Однако и в эти годы большое внимание уделялось вопросам лечения шизофрении, особенно активными методами.

Можно отметить, что в середине ХХ века диагноз «шизофрения» ставился, по меньшей мере, в два раза чаще, чем в начале столетия.

В то время те, кто изучал шизофрению, все чаще приходили к мысли о необходимости проведения развернутых и системных исследований каждой из ее форм в отдельности.

Анализ истории учения о шизофрении в ХХ веке, свидетельствует, что попытки дихотомического разделения шизофрении на две самостоятельные болезни (две группы болезней) имеют историю, немногим уступающую в длительности самой истории шизофрении. Речь, в частности, идет об истинной шизофрении и псевдошизофрении (Rumke H.). При этом основным критерием разделения оставался исход или прогноз течения заболевания. Если болезнь заканчивалась выздоровлением говорили о ложной шизофрении, если исход был печальным — об истинной. Высказывалась даже мысль, что шизофреноподобные психозы лишь похожи на шизофрению, имеют психологические причины заболевания и могут быть излечены одной психотерапией.

Психиатр-экзистенциалист — К. Ясперс (К. Jaspers) (1883-1969) рассматривал шизофрению, как «чистый психический процесс», познание которого нуждается лишь в методе «понимающей психологии». В 1922 г., стирая границы шизофрении, он писал: «Шизофрения есть не ясно очерченное, а бесконечно богатое понятие . огромная действительность, которая познается не в простых, осязаемых, объективных признаках, а как некая душевная совокупность».

Согласно К. Jaspers, на начальных стадиях шизофрении психическое расстройство в большинстве случаев принимает «космическую форму религиозного или метафизического откровения». Здесь открывается первоисточник фактического существования человека — «удивительный факт тончайшего и глубочайшего понимания, выход за пределы возможного, сопровождающийся исключительной творческой продуктивностью в сочетании с блистательным мастерством». При этом, по его мнению, несмотря на дезинтеграцию бытия и души, возникает новый мир.

Представления о шизофрении психиатров-экзистенциалистов (К. Jaspers, М. Boss)

  • Шизофрения — процесс, «душевная совокупность», которую можно понять с точки зрения особой психологии
  • Шизофрения не имеет четких границ
  • На начальном этапе развития шизофрения приобретает космическую форму религиозного или метафизического откровения
  • Больного шизофренией отличает творческая активность
  • Для больного шизофренией открыто то, что недоступно другим людям
  • M. Boss — идеолог экзистенциализма в психиатрии, полагал, что шизофреник способен открыть какое-то недоступное большинству людей измерение бытия и стать при этом в высшей степени чувствительным к «сокрытому». Если человек способен выразить это состояние в творчестве он пользуется признанием, если нет — то становится больным (Белорусов С., 2007).

    Психиатров — экзистенциалистов ХХ века отличало мистическое отношение к шизофрении, стремление подчеркнуть необычность состояния души и бытия человека, страдающего этим психическим расстройством.

    В 60-е годы ХХ столетия в Европе и США особой популярностью пользовалась «антипсихиатрия», проповедуемая харизматичным экзистенциалистом R. Laing. Основные положения «антипсихитрии» были отражены R. Laing в его книге «Разделенное Я», вышедшей в свет в 1960 г. По сути дела, R. Laing перенес свои экзистенциальные воззрения на социалогические теории своего времени.

    Шизофрению R. Laing рассматривал как «процесс роста», а сам термин считал условным и пригодным лишь для обозначения некоторых способов поведения. По его мнению, шизофрения — конструктивный процесс, который есть не что иное, как выражение отклоняющегося или альтернативного стиля жизни, лишнее доказательство болезни общества. Для лечения шизофрении, согласно R. Laing (1964), важно сформировать у пациента стремление к правде и стимулировать процесс поиска самого себя («важно не устранить симптомы шизофрении, а научиться управлять ими»). R. Laing также считал, что можно оставить больного шизофренией в покое, чтобы «он обрел самого себя сам».

    Несмотря на определенный вклад психиатров — экзистенциалистов в учение о шизофрении, нельзя не согласиться со словами К. Conrad (1959), что путь экзистенциализма манил своей таинственностью, но уводил из области медицины. Термин «антипсихиатрия» впервые появился в заглавии книги психиатра, семейного психотерапевта D. Cooper (1967), который полагал, что семья играет важную роль в отчуждении, потому что заставляет человека направлять вовнутрь социальное отчуждение. По его мнению, семья шизофреника обнаруживает проявления отчуждения и странность в особенно яркой форме. Будучи сторонником экзистенциализма Ж. Сартра, D. Cooper представил феноменологическую интерпретацию опыта больного шизофренией.

    Популярность «антипсихиатрии» заметно ослабла в 70-х годах, когда попытки ее теоретического обоснования неибежно разбивались о реальность практики.

    В конце 60-х годов, несмотря на то, что критерии диагностики шизофрении в разных странах существенно отличались друг от друга, многие психиатры стали обращать внимание на негативное последствие навешивания на пациента ярлыка шизофрении. Было обнаружено, что пациенты, считающие себя больными шизофренией, демонстрируют более выраженные проявления болезни, чем те, кто не знает о своем диагнозе (Sсheff О., 1966). В исследовании S. Rosenheim (1973) «эффекта наклеивания ярлыков» в психиатрическую больницу были помещены 12 здоровых людей, которые были направлены в стационар с диагнозом «шизофрения». Оказалось, что персонал клиники вел себя с ними как с больными людьми, вынуждая пациентов ограничить свою активность и стереотипно реагировать на замечания работников клиники. Нормальное поведение «псевдобольных» многими сотрудниками больницы, интерпретировалось как «шизофреническое». Более того, через какое — то время сами пациенты стремились соответствовать ожиданиям персонала.

    В 70-е годы ХХ столетия ВОЗ предложила следующую формулировку: «. точное определение шизофрении вряд ли теперь возможно, но имеется характерная клиническая картина, психопатологическая сущность которой лучше всего определяется понятием шизофрения. Вопрос о том, является ли шизофрения единой болезнью или речь идет о синдроме различного происхождения с общей психопатологической структурой, не может быть решен, пока не будет более точных знаний об этиологии и патогенезе. Критерии диагностики должны быть Крепелин — Блейлеровский, а в области этиологии — мультифакториальный подход».

    В Англии, как и в других странах континентальной Европы, психиатры в процессе диагностики шизофрении опирались на критерии K. Schneider.

    В 80-е годы ХХ века в клинической концепции шизофрении популярностью пользовалась дихотомическая гипотеза английского психолога Т. Кроу (T. Crow), согласно которой существует два варианта симптомов этого психического расстройства: негативные и позитивные. Согласно T. Crow (1980), можно выделить два типа шизофрении. Первый тип обнаруживается у 30%, второй — у 70% больных. Шизофрения первого типа в основном проявляется позитивной симптоматикой: бредом и галлюцинациями. Этот вариант болезни чаще всего начинается остро, но его симптоматика обратима и сравнительно легко купируется нейролептиками. Здесь не отмечается выраженных когнитивных нарушений. По мнению T. Crow, в основе данного типа шизофрении лежит нарушение нейрохимических процессов. Второй тип T. Crow назвал хронической шизофренией. В клинической картине этого типа болезни доминировала негативная симптоматика: расстройство побуждений, сниженная аффективность и когнитивные нарушения. Симптомы второго типа, по мнению автора, резистенты к терапии нейролептиками, а интеллект необратимо снижен. T. Crow предположил, что стойкость негативной симптоматики обусловлена необратимыми изменениями определенных структур мозга, прежде всего поражением нейронов височной доли мозга. В последние годы T. Crow стал уделять внимание изучению распространения шизофрении среди разных культур. Его заинтересовали вопросы: почему шизофрения, при которой отмечается сниженная репродуктивность, постепенно не исчезает? Существует ли какое-либо эволюционное преимущество, связанное с риском заболеваемости шизофренией? Ученый отмечает особое значение при шизофрении развития речи, которое дает эволюционное преимущество и одновременно требует значительной специализации полушарий мозга, которая, в свою очередь, повышает степень риска возникновения шизофрении.

    В 1987 г. P. Liddle провел факторный анализ симптоматики 40 случаев хронической шизофрении, на основании которого предложил выделить три синдрома: психомоторной бедности («psychomotor poverty syndrome»), синдром искажения реальности («reality distortion syndrome») и дезорганизации («disorganisation syndrome»).

    Синдромы шизофрении, выделенные на основе факторного анализа симптоматики хронической шизофрении (Liddle P., 1987)

    1. Синдром психомоторной бедности:

  • бедность речи;
  • уменьшение спонтанных движений;
  • застывшее выражение лица;
  • ограниченное количество экспрессивных жестов;
  • отсутствие изменения аффективной сферы в ответ на действие различных стимулов;
  • слабая модуляция голоса.
  • 2. Синдром дезорганизации

  • неадекватный аффект;
  • бедность содержания речи;
  • ответы по касательной («тангенциальность»);
  • соскальзывание («схождение с рельсов»);
  • «зажатость речи»;
  • рассеянность.
  • 3. Синдром искажения реальности

  • «голоса», разговаривающие с пациентом;
  • персекуторный бред;
  • бред отношения;
  • соматический бред.
  • Если первые два синдрома представляли собой негативную и позитивную симптоматику, то последний синдром сложно было однозначно отнести к одной из двух основных групп симптомов шизофрении. Попытки других авторов выявить большее число факторов, определяющих структуру симптоматики шизофрении, обычно приводили к тому, что оставшуюся симптоматику можно было отнести либо к депрессии, либо к мании (Bell M., et al., 1994).

    В Германии, как и в других странах мира XX века, были свои взгляды на проблему развития шизофрении.

    В начале ХХ века сомнения в том, что «раннее слабоумие» является отдельным заболеванием, высказывал O. Bumke. В своей работе «Растворение шизофрении» он писал, что шизофрения представляет собой симптомокомплекс или группу симптомокомплексов преимущественно экзогенной этиологии. O. Bumke (1919) полагал, что нельзя говорить о специфичности даже конечных состояний шизофрении. В то же время он был согласен с тем, что встречается узкая группа наследственно обусловленной шизофрении (ядро) с обязательным исходом в «слабоумие».

    K. Kleist (1913), ученик невропатолога C. Werniсke, пытался объяснить шизофрению расстройством таких, по его мнению, основных функций мозга, как аффективность, мышление, самосознание и психомоторика. K. Kleist, позже сотрудничающий с K. Leonhard (совместная работа, посвященная гебефрении), полагал, что подобное подразделение обусловлено локализаций этих функций в мозгу. Подтипы шизофрении K. Kleist пытался соотнести с определенными видами патологии мозга (1928, 1930). Однако, по словам А. Кронфельда (1941), в действительности такое подразделение соотвествовало психологической точке зрения, той же самой, с которой старые психиатры отграничивали клинические картины психозов.

    Расчленение шизофрении на множество самостоятельных болезней особенно активно пропагандировалось психоморфологической школой (Восточная Германия), берущей свои истоки в работах венских психиатров С. Wernicke и T. Мeinert. Наиболее ярким представителем этого течения был К. Леонгард (К. Leongard) — последователь K. Kleist. В книге К. Leongard (1979) «Разделение эндогенных психозов» выделялось более 20 подгрупп шизофрении, более 10 форм фазных психозов и три формы циклоидных психозов, не относящихся ни к группе маниакально-депрессивных, ни к группе шизофренических психозов. Выделение субтипа шизофрении строилось на основе какого-либо одного ведущего синдрома, например, аффективной уплощенности или феномена кататонии.

    Всю шизофрению K. Leongard разделил на два группы психических расстройств. Первая — «систематизированная группа», характеризовалась прогредиентным течением и включала в себя кататонию, гебефрению и парафрению. Вторая — «несистематизированная», подразделялась на аффективную парафрению, шизофазию и периодическую кататонию. K. Leongard, полагал, что для аффективной парафрении характерен параноидный бред и яркая эмоциональная реакция, обусловленная его содержанием. Шизофазия отличается выраженными нарушениями речи, периодическая кататония — регулярными ремиссиями, причем во время приступа акинетические симптомы могут прерываться гиперкинетическими. Отметим, что взгляды K. Leongard на циркулярные психозы, вызвали интерес у многих психиатров, работавших за пределами Германии.

    Классификация шизофрении (K. Leongard)

    • «Систематизированная группа»: кататония, гебефрения, парафрения
    • «Несистематизированная группа»: аффективная парафрения, шизофазия, периодическая кататония
    • Отметим, что для подобной концепции К. Leongard был характерен возврат к особой значимости синдромов в противовес конкретной болезни.

      H. Prinzhorn (1922) врач из Гейдельбергской клинике в своей знаменитой книге «Художества душевнобольных», высказал мысль, что понятие «шизофрения» из патологического термина превращается в термин психологический. H. Prinzhorn при этом подчеркивал, что шизофреническое искусство спонтанно и аналогично творчеству детей, произведениям примитивного искусства и авангардизма.

      В теории Э. Кретчмера (Е. Kretschmer) (1888 — 1964) проблема клинической дифференциации шизофрении не занимала заметного места в связи с конституциональной направленностью учения этого психиатра. Однако он обратил внимание, что худые люди, которых он относил к лептосомному или астеническому типу, более поддвержены заболеванию шизофренией, чем люди другой конституции.

      Проблема нозологического единства шизофрении неоднократно поднималась на протяжении двадцатого столетия. При этом нозологическая общность шизофрении традиционно выводилась, исходя из критериев E. Kraepelin. Исход болезни нередко считался отправной точкой для диагноза шизофрении и лишь в дальнейшем, в известной степени ретроспективно, обращали внимание на этиологию и патогенез этого психического расстройства. Этиологическая общность в ряде случаев приравнивалась к нозологической и аргументировалась результатами транскультуральных исследований. С другой стороны, генетическое единство шизофрении также выглядело сомнительным, поскольку противоречило основным положения генетики (полигенная теория).

      Америка в своих исследованиях шла по своему особому пути развития шизофренических концепций, в некотором смысле отличавшихся от европейских психиатрических школ.

      В 1938 г. американский психиатр Kallman опубликовал данные статистических исследований более 13000 родственников почти 1700 больных шизофренией. На основе полученных результатов автор выделил две группы шизофрении: «краевую» с меньшей и «ядерную» с большей вероятностью заболевания.

      Schilder (1939), как и многие американские психиатры его времени, своеобразно соединял психоанализ и нейрофизиологическую интерпретацию шизофрении. Он писал, что «шизофренических образований нельзя понять, если представлять их себе покоящимися, статистически законченными, как первичные симптомы, которые загадочным образом перекочевали из мозга в психику». По его мнению, если «психология шизофрении» и определялась органическим процессом, то вместе с тем могла существовать и «психогенная шизофрения». Согласно Schilder (1939), «шизофрения представляет собой болезненный процесс», в котором все же выражается измененная позиция в отношении жизненных систуаций. «Психологическая ситуация формирует процесс, делает его часто как раз возможным и, может быть, приводит к его остановке и исчезновению» (цит. из докт. дисс. А.С. Чистовича, 1939). Психоаналитическая теория шизофрении Schilder предполагала, что при этой болезни происходит регрессия к нарцистической ступени развития либидо, к той ступени, когда влечения «Я» еще не объединены посредством идентификаций и поэтому собственный организм и внешний мир тесно переплетены друг с другом. Нарцистическая регрессия, писал Schilder, дана тогда, когда элементы «Я-идеала» разрушены и только лишь более примитивные из них сохраняют свою насыщенность. Schilder пытался объяснить «магическое мировоззрение» больных шизофренией тем, что «Я» воздействует на окружающий мир посредством воли, при этом полагая, что во многих случаях шизофрении, после разрушения «Я-идеала», структуры личности воссоздаются вновь, приводя к новому насыщению внешнего мира. По мнению Schilder, шизофрения возникает тогда, когда вследствие актуального повода образовалась «запруда либидо».

      На психиатрию США значительное влияние оказали врачи, эмигрировавшие в эту страну из Европы во время Второй мировой войны. Биологические аспекты шизофрении у многих врачей — эмигрантов (Freud S., Alexander F., Meyer A., et al. ) занимали второй план по сравнению с психологическими и социальными факторами. Согласно взглядам этих психиатров, шизофрения считалась «психозом переживаний», а в ее этиологии подчеркивалось значение внешних обстоятельств: семейных и общественных.

      A. Meyer (1866-1950) — швейцарский психиатр, эмигрировавший в Америку, утверждал, что диагностические критерии шизофрении произвольны. Он представлял эту болезнь как «скопление неправильных привычек» и рекомендовал чаще ставить диагноз аффективного расстройства там, где отчетливо звучат симптомы измененного настроения. Отметим, что A. Meyer считается историками психиатрии основоположником «биопсихосоциальной концепции».

      В США начиная с 1950-х годов большой популярностью стала пользоваться концепция «псевдоневротической шизофрении». В последнюю включали случаи психического расстройства с широким спектром невротических симптомов (фобии, навязчивые идеи, личностные расстройства с признаками ощущения отстранения от себя и превращением в своего рода автомат). Отмечали, что эти симптомы могут сопровождаться выраженной тревогой и приступами психоза, которые могут длиться дни, часы и даже минуты.

      В 50-е годы ХХ века среди американских психиатров активно обсуждалась семейная теория возникновения шизофрении. Эту теорию поддерживали такие психиатры, как L. Wynne, M. Bowen. Согласно крайней позиции психиатров этого направления, решить проблему шизофрении можно было только в результате разрушения семьи капиталистического общества.

      В середине 60-х годов на 54 конференции Американской психиатрической ассоциации P. Hoch (1964) разделил взгляды зарубежных психиатров того времени на семь точек зрения на шизофрению: «болезнь или группа болезней; «своеобразная реакция»; «одна из форм недостаточной адаптации»; «результат особой структуры личности»; «синдром»; «одна из форм невроза»; «производное наследственных и конституциональных факторов».

      С точки зрения многих американских психиатров, в случае шизофрении сложно провести грань между нормой и патологией. Диагностика шизофрении, фиксируя крайние формы поведения человека, в этом случае строится на основе тестирования, набора реакций и различных схемах этиологии данного психического расстройства (Wolman B., 1979).

      В качестве примера эволюции взглядов на диагностические критерии шизофрении приведем критерии, предложенные в американских классификациях (DSM — 111 и DSM-1V). (таблица 3).

      Сравнительные критерии диагностики шизофрении по DSM — 111 и DSM — 1V

      psyclinic-center.ru